为适应日益增多的血管疾病病人医疗需求,同济医院肝脏外科中心-血管外科于2019年10月在中法新城院区设立普外III-血管外科病区,为同济医院唯一专业诊治各类常见和疑难周围血管疾病的病区。科室学科带头人为陈孝平院士,医疗团队由科室血管外科专业组医疗团队组成。科室技术力量雄厚,在1960年代,已故中科院院士裘法祖教授即带领同济人开展了腹主动脉瘤切除并人工血管移植术,这在当时的中国是最为尖端的血管手术。在陈孝平院士带领下,科室也是湖北省最早系统开展血管外科开放及腔内手术业务的科室之一。近年来,我科成功治疗多例极端复杂的疑难动脉疾病,其手术难度及病情复杂程度均为国内罕见。目前主要治疗的动脉疾病包括胸、腹主动脉瘤、主动脉夹层/夹层动脉瘤、颈动脉瘤、内脏动脉瘤以及各种复杂难治的周围动脉瘤;肾血管性高血压;动脉硬化闭塞症,如:主髂动脉、颈动脉、肾动脉、锁骨下动脉及四肢动脉等处的狭窄和闭塞,以及糖尿病动脉硬化肢体缺血,血栓闭塞性脉管炎;各种动脉急性栓塞性疾病等等。收治的静脉疾病包括:布加氏综合征、肝前型门静脉高压症、静脉血栓栓塞,如急慢性下肢深静脉血栓;慢性静脉功能不全,如大隐静脉曲张,小隐静脉曲张、静脉瓣膜功能不全等;其他周围血管相关疾病包括:颈动脉体瘤、下腔静脉等大血管原发及继发肿瘤、动静脉瘘等。同时,进行原发性肝癌的介入化疗。我院中法新城院区拥有目前国内最先进的杂交手术室,装备有国际一流的GE730血管造影机,可精确显示血管的三维立体影像,并实现各种动静脉疾病腔内手术毫米级的精准测量及定位。同时,该设备采用新型的X射线发生及接受装置,手术病人及医务人员在施行腔内手术的过程中承受的X射线剂量远小于普通血管造影机。同时,肝脏外科中心-血管外科拥有angiojet机械血栓抽吸系统,rotarex等治疗静脉及动脉血栓的先进设备。在陈孝平院士带领下,我们在秉承传统血管外科开放手术优势的同时,大力开展了全身多部位的血管腔内治疗技术。并且,针对开放手术和单纯腔内手术各自的局限性与优势,我们设计了许多新型的杂交手术,形成了独特的技术优势。这些新式的杂交手术较好地结合了开放手术和腔内治疗的优点,即减少了手术风险与创伤,也取得了良好疗效。新式杂交手术主要针对血管疾病的疑难杂症,如髂动脉成型并覆膜支架植入治疗长段髂动脉闭塞;股动脉成型并腔内手术治疗长段股动脉闭塞;杂交手术切除巨大恶性颈动脉体瘤;杂交手术治疗急性肠系膜动脉缺血。注:周围动脉疾病(Peripheral arterial disease, PAD)通常指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病。附录:节选血管外科医疗团队近年来施行的部分疑难血管疾病手术。附录一:手术切除巨大多发内脏动脉瘤男,43岁,腹腔内脏多发巨大内脏动脉瘤,合并肝硬化及门静脉高压症,肝脏重度萎缩。曾被认为除了肝移植没有办法挽救肝脏,但腹腔内脏动脉多发巨大动脉瘤,手术风险极高,一度被医生判定为不治之症。病人于2018年春在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。陈孝平院士查看病人后认为病人肝硬化和内脏动脉瘤存在密切关系,肝硬化及脾功能亢进症可能由动脉瘤诱发,切除动脉瘤后肝功能恢复希望较大,不需要行肝移植手术。陈院士带领血管外科组的医疗团队精心为病人设计了手术方案,亲自开刀切除了腹腔内脏动脉瘤。随访一年余,病人肝功能恢复良好,门静脉高压症导致的脾功能亢进症消失,目前已经恢复正常工作及生活。(术者:陈孝平院士 助手:张必翔、王其) 图 A,内脏动脉瘤,脾脏淤血肿大;B,术后半年复查,动脉瘤被切除,脾脏恢复至正常大小。附录二:杂交手术切除巨大恶性颈动脉体瘤女,31岁,颈部巨大颈动脉体瘤,直径8cm。肿瘤侵犯颈总动脉,颈内动脉及颈外动脉。辗转多地就诊,因手术风险过大被婉拒。病人于2019年春在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)。医疗团队创造性地应用杂交手术方法为病人顺利切除肿瘤,术中出血量不足500毫升。术后恢复良好。该术式为湖北省首例应用杂交手术方法切除的巨大颈动脉体瘤,也为类似侵犯颈部大血管肿瘤的手术切除带来了新的希望。(术者:王其 指导:陈孝平院士)图A、B,术前CTA提示肿瘤侵犯颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉;C,手术切口设计;D,术中DSA提示肿瘤血供丰富,血管侵犯情况同CTA检查类似;E,用覆膜支架重建颈内动脉后切除肿瘤,肿瘤切除后造影提示颈总动脉及颈内动脉血供良好。ICA,颈内动脉;CCA,颈总动脉。附录三:局部麻醉下腹主动脉瘤腔内手术男,71岁,直径7cm腹主动脉瘤,瘤颈重度扭曲。病人合并有严重的慢性阻塞性肺病,无法进行全身麻醉。病人于2018年冬在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。医疗团队为病人设计了局部麻醉下腹主动脉瘤腔内隔绝的手术方案。随访至今,恢复良好。(术者:王其 指导:陈孝平院士)图 A,术前CTA检查,提示腹主动脉瘤;B,术中造影;C,支架植入术后造影,动脉瘤被隔绝。附录四:杂交手术治疗长段髂动脉病变男,56岁,客车司机,因左下肢间歇性跛行,跛行距离不足100米就诊。病人于2018年夏在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。CTA发现左侧髂动脉全程闭塞,病变长度18厘米。病人要求手术长期效果好,创伤小,费用低。经过术前评估,病人腹主动脉下端有多发钙化斑,髂总动脉有长约2.5厘米严重钙化段,堵塞整个管腔,远端髂动脉内可能为陈旧性血栓。如果施行单纯的微创腔内治疗手术治疗,髂动脉内的钙化斑块容易挤压血管支架导致支架变形,且病变段较长,需要植入两枚覆膜支架,费用较高且长期效果可能欠佳。如果施行传统的腹主动脉-股动脉人工血管搭桥手术则需要在腹部切开一个长约20cm的手术切口,手术创伤大,风险高;并且病人腹主动脉多发钙化,血管质量欠佳,腹主动脉与人工血管吻合处远期闭塞风险较高。我们为病人制定了杂交手术方案,在左侧下腹部切开一个长约8厘米的斜行切口,经过腹膜外途径解剖髂动脉,切除髂总动脉的严重钙化斑块,再植入覆膜支架覆盖原闭塞动脉。这样可以避免髂动脉内大钙化斑块对支架的挤压,避免在质量欠佳的动脉血管壁上进行血管吻合;同时,手术切口较开放手术小,无需进入腹腔,显著减小手术创伤。术中,我们在清理髂动脉的钙化斑块后发现髂动脉有超过十厘米长闭塞段主要为陈旧性血栓,动脉血管壁质量尚可,该段血管无需植入覆膜支架,结果仅需要植入一枚长10厘米覆膜支架。病人麻醉苏醒后3小时即恢复饮食,术后第二天可下床活动。病人术后两月恢复工作,原下肢动脉缺血症状消失。随访至今血管通畅良好。(术者:王其 张必翔) 图 A,术前CTA提示左侧髂动脉长段闭塞;B,术中造影提示左侧髂动脉闭塞长度为17厘米;C,术中从髂动脉清除的部分硬化斑块;D,覆膜支架植入术后,髂动脉恢复通畅。附录五:腔内手术治疗双侧肾动脉狭窄引发的高血压病男,68岁,双侧肾动脉重度狭窄。肾性高血压,血压高达226/119mmHg,肾功能损害。服用大量降压药无法有效控制高血压。多地就医均因手术风险太高被婉拒。病人于2019年初在同济医院中法新城院区肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)就诊。医疗团队邀请肾内科、心血管内科及麻醉科组成多学科医疗团队,研讨病情后认为病人目前为极度高危肾性高血压,解除肾动脉狭窄后可以有效缓解高血压。多学科团队为病人精心制订了治疗方案:用佩尔地平注射液控制血压梯度缓慢平稳下降,72小时后在全麻下对病人施行双侧肾动脉微创腔内手术。手术完成后当日病人血压恢复至正常水平,术后当日撤除降压药,血压恢复至正常水平,术后72小时复查肾功能恢复正常。随访至今,肾功能恢复良好,服用少量降压药,血压正常,已经恢复正常生活。(术者:王其 张必翔)A, 治疗前,腹腔动脉造影,双侧肾动脉显影浅淡,隐约可见,肾轮廓未显影;B左侧肾动脉近端重度狭窄,最窄处直径不足1毫米;C,左侧肾动脉支架植入后造影,显示左肾动脉狭窄解除;右肾动脉重度狭窄,最窄处直径1毫米;D,右侧肾动脉支架植入术后造影,双侧肾动脉狭窄解除,肾轮廓显影良好;E,术后10月复查CTA,提示双侧肾动脉通畅,肾灌注良好。 附录六:颈动脉狭窄合并左侧锁骨下动脉瘤杂交手术男,71岁,脑梗塞后三月内再发新的脑梗塞。每日频发头昏及视物模糊、变形症状,左侧肢体无力,走路易跌倒,病人因此长久卧床,情绪低落,自认命不久矣。病人合并有糖尿病,高血压病,并有心绞痛、慢性支气管炎病史。于2019年8月在同济医院中法新城院区就诊,CTA检查发现右侧颈内动脉及颈外动脉重度狭窄,接近闭塞,左侧颈内动脉狭窄超过70%,左侧锁骨下动脉起始部动脉夹层。经神经内科、血管外科、心内科及麻醉科医生多学科团队会诊后,认为病人大脑供血严重不足,右侧颈动脉狭窄及左侧锁骨下动脉夹层对病人生命健康威胁最大,需要优先治疗。建议分期治疗方案,一期行右侧颈动脉内膜剥脱术,同时行左侧锁骨下动脉支架植入术以治疗动脉夹层;病人恢复三月后再次手术治疗左侧颈动脉狭窄。病人在肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)手术治疗后一周出院。一月后复诊时诉头昏、视物模糊、变形及走路易跌倒等症状消失,已恢复正常生活。复查颈动脉彩超提示右侧颈动脉无狭窄,左侧颈动脉狭窄同前。(术者:王其 指导:陈孝平院士)图 A, 头部CTA提示右侧颈内动脉及颈外动脉重度狭窄,左侧颈内动脉中度狭窄;B,左侧锁骨下动脉夹层;C,左侧锁骨下动脉夹层经覆膜支架腔内隔绝后消失;D,手术切除的一部分颈内动脉斑块。附录七:手术切除下腔静脉平滑肌肉瘤女,44岁,工人,下腔静脉平滑肌肉瘤。病人于2018年底在肝脏-血管外科IV病区(普外I & 血管外科病区)手术治疗。随访至今。(术者:王其 指导:张必翔)图 A,术前CT片提示下腔静脉来源肿瘤;B,术中切除的肿瘤标本;C,切除被肿瘤侵犯的下腔静脉,以人工血管代替切除的下腔静脉。附录八:肠腔分流术治疗门静脉海绵样变性引起的门静脉高压症女,46岁,工人,门静脉海绵样变性,门静脉闭塞引起的门静脉高压症。多次上消化道出血,大量腹水,内科治疗效果欠佳。胃镜提示食管胃底静脉重度曲张。病人于2016年底在同济医院汉口院区治疗肝脏-血管外科Ⅱ病区接受肠肠系膜上静脉-下腔静脉分流术。术后随访至今未再发作上消化道出血。手术治疗。随访至今未再发作消化道出血,已经恢复正常工作。2019年夏复诊时胃镜检查提示仅残留轻度食管胃底静脉曲张。(术者:王其 指导:张必翔)图 A,术前CT提示肠系膜上静脉直径15毫米;B术后半年复查CT提示肠系膜上静脉直径回缩至8毫米,肠系膜上静脉-下腔静脉分流吻合口通畅附录九:急诊手术治疗肠系膜上动脉栓塞男,62岁,肠系膜上动脉栓塞,病史48小时。病人于2016年春夜间急诊入同济医院汉口院区就诊。当晚急诊手术治疗,发现小肠有约2.6米发生缺血性坏死肠系膜上动脉栓塞。行肠系膜上动脉切开取栓,坏死小肠切除,胃网膜右动脉-至回结肠动脉转流术。术后慢性腹泻3月,半年后基本恢复正常。随访至今,生活状况可。(术者:王其)图 A,肠系膜上动脉里面的血栓;B,将胃网膜右动脉转流至回结肠动脉上以增加小肠血供。
老王今年45岁。一天晚上与朋友聚餐,突然一下肚子痛得厉害,就赶紧到当地医院看病。医生说要做腹部增强CT检查,老王开始还不理解,以为医院乱开检查。CT结果出来后医生告诉他,这个病是“肠系膜上动脉夹层”,发生肠坏死的风险很高,甚至危及生命,需要急诊做支架手术。建议赶紧转院到同济医院阳军医生血管医学团队。来到同济医院主院区血管专业病房,阳军血管医学团队接诊后,让病人禁食水,卧床休息,监控血压,使用预防血栓和解除血管痉挛药物。老王和妻子心里很着急,老王的妻子找到医生,“我们什么时候手术啊?耽误了会有生命危险啊!”医生来到床边,拿出一张A4的白纸,一边耐心解释,一边在纸上画着示意图。“肠系膜上动脉是供应肠道血液的最主要血管,发生夹层就是血管壁内部裂开并且分层了,造成血管狭窄或堵塞,确实很危险。”“这种病是少见病,但是在我们这样有经验的医疗中心和专业团队,已经救治很多例了。现在国际上对这个病的认识和治疗还没有达成一致意见。我们大量的经验表明,多数病人可以保守治疗成功,约有70%-80%吧。国际权威著作也认同保守治疗是合适的选择之一。”医生继续补充道:“当然,什么情况下该手术?什么时机下手术?手术是开放手术,还是微创介入(支架)手术?这些都需要医生基于丰富的专业理论和经验来进行动态评估。手术要做明明白白的手术,要做得有充分道理。美国有个医学权威曾经说过,医生最难决策的其实不是如何手术,而是如何不手术。”老王和妻子将信将疑地度过了难捱的一天。腹痛渐渐好转了。又过了一天,腹痛完全消失了。几天后他们带着复杂而又欣喜的心情出院了。医生叮嘱老王要戒烟,避免过度疲劳,要控制好血压,防治动脉硬化,过6个月来复查一次血管的CT检查。病情有反复则立即来看急诊。老王的看病经历告诉我们1.肠系膜上动脉夹层是一种特殊的疾病,有生命危险,不仅仅要找好的医院,更要找有经验的专业医生团队治疗。2.肠系膜上动脉夹层多数可以保守治疗成功,多数病人并不需要接受支架手术。3.肠系膜上动脉夹层的治疗策略和手术时机对医生来说是一个挑战。4.发生急性腹痛的时候,做一个腹部增强CT,往往能够得到更为及时和安全的诊治,不要误解是乱开检查。下面和医生一起看一看专业的表述吧:肠系膜上动脉夹层是一种少见的急腹症,中年人多见,相关危险因素包括:高血压、动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、结缔组织疾病、血管炎等等。保守治疗:禁食水,血压和心电监测,抗凝和解除血管痉挛(预防动脉痉挛导致血管闭塞或血栓)、适量肠外营养。在治疗过程中,密切观察患者腹部体征,及时判断是否需要中转手术。手术治疗:支架植入为首选,动脉重建手术慎重权衡。保守治疗病例出院医嘱:抗血小板药物,改善微循环药物,调整血脂药物,控制血压,避免劳累,避免剧烈运动。定期随访,3个月复查彩超,6-12个月复查一次CT(1-2年内)。支架植入术后出院医嘱:抗血小板药物,改善微循环药物,调整血脂药物,控制血压。定期随访,3个月复查彩超,6-12个月复查一次CT(第一年),第二年起每年复查一次CT。
1.为什么会得静脉曲张2.什么是静脉瓣膜3.哪些人容易得静脉曲张?4.我女儿才12岁,为什么也得了静脉曲张?5.静脉曲张为什么会出现溃疡?6.我父亲患静脉曲张20多年,除了酸胀乏力外并无明显疼痛,昨天突然出现曲张部位硬结,红肿疼痛明显,不知道是怎么回事?7.我的姑姑患静脉曲张10余年,近一年发展明显,腿上还有皮肤发黑、搔痒、脱屑、糜烂,为什么会这样?8.我的小腿静脉曲张不很多,为什么走路久了以后或者站久了后小腿酸胀疼痛?9.静脉曲张一看就知,为什么还要做彩色超声?10.县里的医生建议我亲戚做下肢静脉造影,到省里医院只做了彩超就手术了,为什么?11.药店里和广告中看到有治疗静脉曲张的药物,为什么我吃了不少却没有效果? 12.很多广告中都推荐“打针”治疗静脉曲张,为什么大医院没有这样做?13.穿弹力袜有用吗?14.弹力绷带有用吗?15.循环驱动治疗时怎么回事16.为什么我每天坚持跑步锻炼不能预防静脉曲张?17.为什么手术是根治静脉曲张的唯一方法?18.我周围的很多静脉曲张患者很害怕手术,传统手术如何做的呢?19.微创点式剥脱术如何做?20.静脉曲张都去除了,下肢血液如何回流呢?21.一般住院时间有多长?22.双下肢都患有静脉曲张,为什么需要两条腿分次手术?23.术后弹力绷带包扎多长时间?为什么会足背和跟腱疼痛?如何处理?24.静脉曲张术后有局部少量渗血怎么办?局部皮下淤血又如何处理?25.为什么手术后我的腿还有一些水肿和酸胀?26.为什么手术后我的小腿下段内侧和足内侧麻木?而旁边病床的病友则没有?27.静脉曲张手术后是否应该早期下床活动?为什么有的医生说的相反?28.有人说静脉曲张手术后容易复发,最好不要做手术,是这样吗?29.激光治疗是怎样一种治疗方法,能够根治静脉曲张吗?30.什么是微波治疗和射频治疗?31.静脉曲张的内镜治疗是什么?32.有广告说有敷贴膏药、薰洗药物可以治疗静脉曲张,是否真的有效?33.微创点式剥脱术手术要点有哪些?1.为什么会得静脉曲张?答:人类是直立行的动物,站立姿势下会产生持续的静脉压力。正常情况下,小腿通肌肉不断收缩挤压(泵功能),下肢静脉有瓣膜发挥抗返流作用(单向阀门),另外胸腔负压也起一定作用。这样,静脉血就不断回流到心脏。在病理情况下,静脉瓣膜不能起到单项阀门的作用,静脉血返流到下肢,造成静脉淤血和持续高静脉压力,加上静脉壁弹性减退、小腿肌肉泵功能不足等原因,使得下肢浅表静脉逐渐扩大、迂曲,而成为静脉曲张。2.什么是静脉瓣膜答:静脉瓣膜是下肢静脉内存在的类似“单向阀门”一样的结构,正常情况静脉血可以从下肢向心脏方向回流,而不向下肢返流。图-01 静脉瓣膜的示意图。3.哪些人容易得静脉曲张?答:长久站立、长期负重物、重体力劳动、妊娠子宫压迫是引起静脉曲张的诱因,常见于老师、警察、建筑工人、护士等等。有些还有遗传因素,同样工作的人,或者同一家族的人,有些得静脉曲张,有些不得静脉曲张。4.我女儿才12岁,为什么也得了静脉曲张?答:静脉曲张是一种症状,可以发生于很多疾病,平常所说的静脉曲张是指单纯性大隐静脉曲张。其他引起静脉曲张的疾病还有很多,例如深静脉瓣膜功能不全、静脉畸形、静脉狭窄或阻塞等等。先天性的动静脉瘘很早就会出现静脉曲张。5.静脉曲张为什么会出现溃疡?答:静脉曲张的肢体长期淤血,皮下组织发生营养障碍性,逐渐出现色素沉着、皮肤脱屑、皮肤溃疡等多种病变。皮肤溃疡俗称“老烂腿”,往往长期不愈合。如果等待出现“老烂腿”再进行治疗,则会事倍功半。图-02 静脉曲张并溃疡6.我父亲患静脉曲张20多年,除了酸胀乏力外并无明显疼痛,昨天突然出现曲张部位硬结,红肿疼痛明显,不知道是怎么回事?答:静脉曲张容易造成局部浅静脉血栓形成,具体表现为条索硬结、红肿疼痛。大多数不需要抗生素治疗。主要治疗是局部理疗、消肿止痛、改善局部静脉回流,部分病例选择抗凝治疗。少数情况下需要手术。急性炎症消退后,硬结也不会消失。7.我的姑姑患静脉曲张10余年,近一年发展明显,腿上还有皮肤发黑、搔痒、脱屑、糜烂,为什么会这样?答:静脉曲张前期发展缓慢,后期发展迅速。皮肤会出现色素沉着(黑色、褐色)以及淤血性皮炎(搔痒、脱屑、糜烂)的表现,如果不及时治疗则会继续发展,出现溃疡(老烂腿)、破溃出血、局部血栓形成。8.我的小腿静脉曲张不很多,为什么走路久了以后或者站久了后小腿酸胀疼痛?答:这是下肢静脉淤血的表现,静脉由于淤血、扩张、膨胀而产生胀痛。这种症状不一定只发生于静脉曲张局部,主要也发生于小腿腓肠肌部(腿肚子)。如果休息和抬高下肢,则症状可以明显改善。9.静脉曲张一看就知,为什么还要做彩色超声?答:静脉曲张病因较多,做彩超的目的是检查有没有大隐静脉瓣膜返流、深静脉是否通畅、有无深静脉瓣膜返流、有无动静脉瘘等等,单纯通过体检不能做出全面准确诊断,也不能确定是否能够进行手术治疗。10.县里的医生建议我亲戚做下肢静脉造影,到省里医院检查只做了彩超就手术了,为什么?答:彩色超声检查非常成熟,提供信息较为全面,95%以上的病人不需要再做静脉造影。彩超费用低廉,没有痛苦,诊断率高,可反复检查,被常规作为首选检查方法。当然,即使设备完全相同,由于医生主观和技能因素,诊断结果有时会有差异。11.药店里和广告中看到有治疗静脉曲张的药物,为什么我吃了不少却没有效果?答:静脉曲张是无法通过药物根治的,这在国际医疗界是很明确的。有些药物可改善静脉张力、促进静脉回流,目的是消除水肿和酸胀症状,可以用于静脉曲张辅助治疗,而并不号称可以治疗或根治静脉曲张。其他诸如涂药、敷贴、薰洗、按摩、循环加压治疗等等均无消除静脉曲张作用。12.很多广告中都推荐“打针”治疗静脉曲张,为什么大医院没有常规采用?答:“打针”、“注射”治疗静脉曲张都是通过局部注射硬化剂来治疗,使局部静脉曲张产生粘连、闭塞。这种方法是一百多年前发明的方法,当时医学界并不认识静脉曲张的本质,也没有探索出有效根治性手术方法,是典型的“头痛医头”的权宜之计。好比是水缸里按葫芦,没有持久效果,其2年复发率高达80%。有些病人由于局部硬化剂注射治疗还造成静脉炎、局部溃烂、皮肤粘连等,甚至有肺部栓塞的报道。由于技术简单、成本低廉、赚钱迅速,成为“广告医疗”中的热门,为很多“老军医”、“祖传秘方”、“特色门诊”等所青睐。新一代的泡沫硬化剂治疗可以在手术中作为一项补充治疗,但不能代替根治性手术。现在主要用于部分复发性下肢静脉曲张。有些畏惧手术的病人可以作为临时性治疗。13.穿弹力袜有用吗?答:弹力袜也叫“医用弹力袜”、“循序加压治疗弹力袜”,根据人体生理学特点设计,通过腿部不同压力梯度,促进静脉血回流,改善水肿、酸胀症状,预防血流淤滞和血栓形成。可以预防静脉曲张加重,但是不能根治。医用弹力袜在有些病人也可以用弹力绷带代替。需要注意,一些号称弹力袜的产品由于没有符合生理的压力梯度设计,仅仅是有弹性,是没有治疗保健作用的。淘宝网上有数百家店销售,一般患者可购买国产医用弹力袜,选择1级或2级压力,膝下短筒,价格在130元到150元左右即可。注意按照商家提供的测量方法来选择尺寸。14.弹力绷带有用吗?答:按照正确的方法用弹力绷带包扎下肢也可以起到建立下肢压力梯度、促进静脉回流、消除肿胀酸胀、预防血栓的作用,而且费用比弹力袜低很多,包扎压力还可以随病情变化自主调整。不能接受穿弹力袜价格的病人可以使用弹力绷带。(参考附件中的弹力绷带用法。)15.循环驱动治疗时怎么回事答:循环驱动治疗也称循环加压治疗,是用多个囊包裹下肢,按照顺序,一个接一个充气加压,从而产生循序加压作用,促进静脉回流,消除水肿和酸胀症状。由于也属于非根治性方法,仅仅作为静脉疾病的辅助治疗。有经济条件的患者可以购买家庭型设备。没有资料表明对一般静脉曲张患者其效果和性价比优于弹力袜、弹力绷带。16.为什么我每天坚持跑步锻炼不能预防静脉曲张?答:静脉曲张主要与静脉瓣膜和静脉壁结构功能有关,适当锻炼可以促进下肢静脉回流,改善静脉弹性,增强小腿肌肉泵作用。“静脉操”有一定作用,跑步等锻炼缺乏针对性,效果不明确。(参考附件中的静脉体操简化版。)图:小腿肌肉泵作用示意图,血流沿着红色箭头的方向流动。17.为什么手术是根治静脉曲张的唯一方法?答:治疗静脉曲张有几个关键要求:(1)大隐静脉根部结扎消除静脉返流;(2)大隐静脉主干处理,消除与之相连的交通静脉和分支静脉所致的复发因素;(3)消除局部静脉曲张;(4)根据病情处理交通静脉;(5)酌情处理深静脉瓣膜病变。非手术治疗均无法达到上述要求,只能通过手术。手术主要分为传统手术和微创手术,微创手术包括曲张静脉点式剥脱术和腔内闭合术。腔内闭合术可以和点式剥脱术联合使用。(参考附件中的微创手术要点。)18.我周围的很多静脉曲张患者很害怕手术,传统手术如何做的呢?答:传统手术切口较大,术后疼痛明显,卧床时间较长,10~14天伤口拆线,病人感受较差,因而很多人害怕手术。而且由于切口创伤较大,只能有选择地处理几处主要的曲张静脉,治疗彻底性受到限制,术后复发率较高。19.微创点式剥脱术如何做答:微创点式剥脱术于90年代其开始在国内兴起,临床经验积累丰富,技术符合静脉曲张根治要求,治疗彻底,复发率很低,远期疗效肯定。其微创切口小,病人痛苦少,术后半天即可下床活动,术后3到5天即可出院,无需缝针拆线。由于创伤小,切口选择没有限制,可以处理所有需要治疗的曲张静脉,治疗更为彻底。由于不需要特殊设备,无需额外花费。20.静脉曲张都去除了,下肢血液如何回流呢?答:静脉曲张手术后下肢血液可以通过深静脉回流,不影响肢体血液循环,反而有利于减轻由于返流造成的深静脉负担,改善深静脉功能。21.一般住院时间有多长?答:术前1~2天进行必要的全身体检,术前1天送手术预约通知单,手术当天算一天,术后半天下床,术后3天出院。前后一共6天左右(工作日)。(单侧腿手术)22.双下肢都患有静脉曲张,为什么需要两条腿分次手术?答:在技术上两条腿可以同时手术,但是手术时间延长,术后病人下床活动延迟,静脉血流缓慢,发生下肢深静脉血栓的风险增高。一旦发生深静脉血栓,不但住院时间更长,治疗费用成倍增加,还有肺栓塞危险,危及生命。一般单侧下肢静脉曲张微创手术后2~3天,病人下床活动恢复良好,可接着安排另外一侧手术。23.术后弹力绷带包扎多长时间?为什么会足背和跟腱疼痛?如何处理?答:静脉曲张术后需要用弹力绷带加压包扎止血3天左右。有时包扎较紧,足背和跟腱部位会产生压痛,可以适当局部剪断部分弹力绷带纤维松解,避免皮肤压伤。但是手术当天不要松解弹力绷带,以免出血。出院后包扎弹力绑带1-2周有利于恢复。24.静脉曲张术后有局部少量渗血怎么办?局部皮下淤血又如何处理?答:由于下肢形状不均匀,且肢体包扎不宜过紧,有时包扎后有个别部位少量渗血,一般不需要特别处理。如果出血增加,可在其外面再适当增加弹力绷带包扎。有时加压包扎后还是会出现局部皮下淤血,一般2~4周可逐渐消退。局部适当热敷等理疗可以促进淤血吸收。25.为什么手术后我的腿还有一些水肿和酸胀?答:下肢静脉曲张手术目的是预防溃疡、出血、血栓,由于静脉返流和淤血改善,下肢水肿和酸胀会有所改善。有的患者如果不注意保护和预防,深静脉病变仍可发展,因而病人术后可以采取穿弹力袜、绑弹力绷带、口服药物、做静脉操等方法防治。原有的色素沉着和皮肤变性则较难完全改善。26.为什么手术后我的小腿下段内侧和足内侧麻木?而旁边病床的病友则没有?答:下肢内侧有一根感觉神经和大隐静脉主干伴行,在抽剥大隐静脉时很容易损坏,有的发生率高达20%~40%。主要症状就是小腿下段内侧和足内侧麻木,程度较轻,大约半年~2年后可部分改善。隐神经损伤不影响运动功能,所以有些人担心手术会造成“下肢瘫痪”是不必要的。27.静脉曲张手术后是否应该早期下床活动?为什么有的医生说的相反?答:静脉曲张术后患肢必须加压包扎止血,需要卧床休息12小时。12小时后鼓励下床活动,促进下肢静脉回流,减少深静脉血栓发生机会,也可以促进病人早期康复。活动时注意量力而行,以不疲劳为度。应以接近正常步态行走,不要一条腿拖着走。28.有人说静脉曲张手术后容易复发,最好不要做手术,是这样吗?答:这种说法是不正确的,手术是目前唯一确认可以根治静脉曲张的方法。术后复发的原因与以下几点有关:其一,小隐静脉和交通静脉再发瓣膜功能不全;其二,传统手术由于切口设计的局限性,不能完全处理所有静脉曲张;其三,静脉曲张患者的静脉结构本身有缺陷,也会表现在深静脉,如果术后不注意预防和保健,深静脉病变会继续发展;其四,合并原发性和继发性深静脉瓣膜功能不全;其五,静脉曲张是其他疾病所造成的,术前诊断不全面。29.激光治疗是怎样一种治疗方法,能够根治静脉曲张吗?答:激光治疗静脉曲张是1999年由美国放射科医生发明的,2001年开始在中国试用。其基本原理是通过激光的热损作用破坏大隐静脉内膜,造成静脉血栓,从而引起大隐静脉闭塞,达到消除大隐静脉瓣膜返流的目的。同时,也可以消除那些与大隐静脉主干直接相连的交通静脉的返流。激光治疗对于比较轻度的静脉曲张以及有美容要求的早期静脉曲张可以取得近期疗效,而对于比较明显的静脉曲张会造成较明显的血栓性静脉炎(疼痛硬结),在一定程度上抵消了其微创价值。激光治疗仅仅处理大隐静脉主干是无法根治静脉曲张的,远期疗效尚无结论。目前血管外科专业领域比较一致的观点是,对于比较明显的静脉曲张,主干可以采取抽剥、激光、微波、射频等方法处理,曲张静脉分支用点式切口抽剥,从而达到根治目的。临床实践中,高达83岁的患者采用主干抽剥的点式微创抽剥术一样可以取得术后12小时下床活动,术后3天出院的治疗效果,并没有造成有人想象中的痛苦。30.什么是微波治疗和射频治疗?答:这两种治疗都属于大隐静脉腔内闭合术,治疗原理与激光治疗相似,只是产热的物理介质不同而已。31.静脉曲张的内镜治疗是什么?答:所谓内镜治疗是通过小切口置入内镜,直视下显露小腿筋膜下交通静脉,予以结扎离断,以取得更好的根治效果。尤其适用于下肢静脉性溃疡的患者。此外,采取小切口筋膜下交通支离断术,虽然不是直视下操作,其效果也较肯定,创伤也没有描述的那样大,病人恢复也较快,而且不需要额外增加内镜手术的费用。32.有广告说有敷贴膏药、薰洗药物可以治疗静脉曲张,是否真的有效?答:药物无法根治静脉曲张是世界医学界的共识,药物治疗用于缓解下肢酸胀水肿、改善静脉功能。外用药治疗静脉曲张并未见可靠文献证实,从静脉曲张发病机理分析,外用药物不会有治愈效果。33.微创点式剥脱术手术要点有哪些?答:微创点式剥脱术手术操作包括以下内容:腹股沟根部皮纹内小切口:结扎大隐静脉根部和分支,术后疼痛轻,疤痕少,不需要拆线。大隐静脉主干改良抽剥:损伤减少,大腿淤血发生率降低,确切处理交通静脉。下肢曲张静脉多个微小切口抽剥:2-3毫米左右切口,无须缝针,切口无限制,彻底剥除曲张静脉,包括与其相连的交通静脉。筋膜下交通静脉处理:对于静脉性溃疡病人,行小切口筋膜下交通静脉离断。术后患侧下肢加压包扎。出后处理:12小时后下床早期活动,术后3到5天出院。积极预防深静脉血栓。远期保健:静脉操,弹力绷带加压包扎,或者穿医用弹力袜。A: 传统手术后下肢切口疤痕。 B:微创手术腹股沟顺着皮纹的隐蔽切口。 C:微创手术后切口疤痕。
(二)关于肺栓塞1.我的腿得了深静脉血栓,为什么医生查房总是询问心肺症状?答:深静脉血栓大多数发生在下肢,但是其最严重的影响不是“腿坏死”,而是发生“肺栓塞”。发生肺栓塞的病人会出现从咳嗽、胸闷、心慌等症状,直至呼吸困难和心跳停止等严重后果。一句话可以概括,深静脉血栓是“病在腿上,险在心肺”。
概念篇目录一、概念篇1、静脉血栓是一种什么病?2、什么是深静脉血栓3、什么是浅静脉血栓?4、深静脉血栓有哪些表现?5、浅静脉血栓有哪些表现?6、什么是急性血栓?什么是慢性血栓?7、诊断深静脉血栓首选哪项检查?一、概念篇1、静脉血栓是一种什么病?答:静脉血栓是指血液在静脉内凝固,不能正常流动。静脉回流障碍将造成组织肿胀、疼痛。血栓脱落造成肺动脉栓塞及相 关各种损害。有些部位的静脉血栓还会造成组织坏死等更为严 重的后果。2、什么是深静脉血栓答:静脉血栓可发生在深静脉,例如下肢的股静脉和腘静脉,腹腔内的髂静脉和下腔静脉,颈部的颈静脉,上肢的腋静脉和 肱静脉等等。还可涉及内脏静脉,例如门静脉、肠系膜静脉和 肾静脉等等。这种血栓叫深静脉血栓。深静脉血栓危害很大, 可造成致死性肺栓塞,危及生命,需要紧急治疗。3、什么是浅静脉血栓?答:静脉血栓也可以发生在浅静脉,例如下肢的大隐静脉和曲张的分支静脉,上肢浅表静脉,胸壁和腹壁浅表静脉等等。浅静脉血栓的危害比深静脉血栓小,两者治疗方法不同。深静脉血栓示意图4、深静脉血栓有哪些表现?答: 下肢和上肢的深静脉血栓主要表现是,肢体肿胀,肢体疼痛,皮温升高,静脉扩张。内脏静脉血栓的主要表现有腹痛、 腹胀、腹泻、便血、血尿等等。危重的病人会出现器官坏死的症状,或者出现危及生命的心肺症状(肺栓塞)。 图 -1右侧下肢深静脉血栓 图 -2 肺栓塞 ( 尸检图片)5、浅静脉血栓有哪些表现?答: 浅静脉血栓的主要表现是,浅表部位(皮下)会出现硬的条索、结节或肿块,并且红肿、疼痛。例如上肢静脉输液后浅表静脉局部红肿等等。6、什么是急性血栓?什么是慢性血栓?答:深静脉血栓发病 1 至 14 天为急性期,15 至 30天为亚急性期,大于 30 天为慢性期。急性期深静脉血栓有发生肺栓塞风险,需要急诊住院治疗。如果没有接受过规范抗凝治疗,血 栓有可能扩展或发新血栓,即便在时间上是亚急性期、慢性期,也有发生肺栓塞风险,根据实时检查结果酌情住院治疗。在有 医生指导条件下,酌情门诊治疗,病情有变化则赶紧住院治疗。7、诊断深静脉血栓首选哪项检查?答:20 世纪 90年代以前诊断深静脉血栓的所谓“金标准”是 静脉造影。静脉造影费用较高、操作较繁琐、病人有一定痛苦、有发生并发症风险,而且不能提供完整信息。在当代,静脉造 影已经很少应用。当代诊断深静脉血栓首选超声检查。其优点是:价格便宜,无痛苦,无创伤,无并发症,检查结果可反复验证。在有经验 的超声医生操作下,其诊断准确性高,可以提供多种完整信息。诊断困难的少部分病例可以采取CT静脉成像、MRI静脉成像检查。 图 -3超声诊断深静脉血栓病因篇目录二、病因篇1、哪些病人容易产生深静脉血栓?2、为什么生小孩后容易发生深静脉血栓?3、为什么手术后病人容易发生深静脉血栓?4、为什么肿瘤病人容易发生深静脉血栓?5、为什么深静脉血栓病人要做肿瘤筛查?6、为什么要做风湿免疫筛查?7、为什么要做抗凝物质筛查?8、住院做了很多检查,为什么查不出原因?9、深静脉血栓能不能预测?10、住院静脉输液为什么会发生静脉炎(浅静脉血 栓)?11、住院病人发生深静脉血栓,病人要不要抱怨医 生? 二、病因篇1、哪些病人容易产生深静脉血栓?答:深静脉血栓受多种因素综合影响,最常见的有如下几个方面:1)恶性肿瘤、妊娠和产后——血液高凝状态。2)长期卧床、长途旅行——血流缓慢。3)创伤、手术因素——麻醉及卧床(血流缓慢),组织破坏(活性物质释放,非手术区内皮细胞化学性损害),凝血 功能紊乱。4)高龄,口服避孕药,血液病。5)其它各种遗传及先天性因素。2、为什么生小孩后容易发生深静脉血栓?答: 孕育是一个自然过程,孕产妇面临着分娩时发生出血 /止血的变化。一些孕产妇体内止血的物质(例如纤维蛋白原)升高,则容易导致血栓形成。此外,增大的子宫压迫腹腔内的深静脉影响下肢静脉血回流,以及活动减少导致下肢静脉淤血等等,都是孕产妇容易产生深静脉血栓的原因。3、为什么手术后病人容易发生深静脉血栓?答: 手术后病人容易产生深静脉血栓,主要有以下原因。1)麻醉使病人肌肉松弛,静脉回流变慢,容易导致血栓。2)手术是用创伤的方法来治疗,切开皮肤、肌肉等各种组织会破坏细胞,释放或产生各种生物活性因子,这些因子可 损伤血管内皮细胞,随着一系列复杂的血栓 / 抗血栓过程,有些病人会产生深静脉血栓,这些血栓甚至可以产生在离手术部 位很远的部位。3)手术后病人活动减少,静脉回流减少,静脉淤血容易导致静脉血栓产生。4)有些手术后需要使用必要的止血药物,这只是产生深静脉血栓的次要因素。4、为什么肿瘤病人容易发生深静脉血栓?答: 恶性肿瘤病人体内容易发生血液容易凝固的高凝状态,此外手术刺激,化疗药物毒性损害、长期卧床、活动减少等等,这些因素都使得恶性肿瘤病人容易产生深静脉血栓。5、为什么深静脉血栓病人要做肿瘤筛查?答:恶性肿瘤病人容易产生深静脉血栓,同样,在深静脉血栓中常常会逆向检查出恶性肿瘤。有些病人甚至以深静脉血栓为恶性肿瘤的首发症状。筛查肿瘤的方法目前还没有完美方案,很多检查都有一定的“假结果”。筛查是一种在现有条件下努力地、尽可能早地 发现肿瘤的方法。常用的方法有:初步询问病史和体检,查血液中的肿瘤标 志物,必要的影像检查(超声、X线、CT 等等)。最好找内科医生或者肿瘤科医生系统咨询。6、为什么要做风湿免疫筛查?答: 一些免疫疾病会损害血管,改变血液成分,是产生深静脉血栓的危险因素。做风湿免疫筛查有利于尽早发现这些疾病,早期治疗,尽量延缓心、肾等内脏损害的发生。7、为什么要做抗凝物质筛查?答: 深静脉血栓的病因很多。有些抗凝物质缺乏的病人是先天性的,无法用药物来纠正。这类病人需要延长抗凝治疗时间,有的甚至要终身用药。8、住院做了很多检查,为什么查不出原因?答: 深静脉血栓的病因很复杂,受到当前医学科学发展水平的局限,目前临床中还不能查出所有病因。一般医生会根据临床表现做肿瘤、风湿免疫、先天性凝血异常等相关检查。根据具体情况,有时成套检查,有时分步检查。从科学的诊断规律出发,将所有检查都做一遍并不恰当,只能是有选择的检查。9、深静脉血栓能不能预测?答: 深静脉血栓不能预测。对具备血栓高风险的病人,可以在临床表现的提示下考虑到深静脉血栓是否可能发生,以帮助医生进一步做相关检查,有助于早期发现一部分深静脉血栓。10、住院静脉输液为什么会发生静脉炎(浅静脉血 栓)?答:任何药物都是化学物质,很多药物都有刺激性;各种穿刺、留置导管等等措施,对输液所用的静脉都是一种刺激,由此发生静脉炎(包括血栓性静脉炎)是容易理解的。全世界任何医 院都不能保证,接受输液的病人不发生静脉炎,也不可预测。 静脉炎应该被视为“医学的不良结果”,而不是“医生护士造 成的不良结果”。临床上有时会遇到存在疑虑和不满的病人,需要做充分解释,才能消除这种由于不信任社会环境造成的,“由怀疑心态 虚构的、并不存在的医疗事故”。11、住院病人发生深静脉血栓,病人要不要抱怨医 生?答:有些病人在住院期间发生深静脉血栓,会以怀疑的态度对 待自己的经管医生。实际上,深静脉血栓的发生是不可预测的,国内也没有一套公认和权威的官方指南或者通用诊疗规范,来指导临床医生预防住院病人深静脉血栓。并且,即使采取一些预防措施,也无法预知病人是否发生深静脉血栓,以及何时发生、哪个器官发生、有多严重等等。深静脉血栓的预防分为物理预防和药物预防,各有利弊。例如药物预防有发生大出血风险。具体如何规范深静脉血栓的预防,需要管理机构负责制定切实可行的方案,需要在医学学校教育和毕业后实践中落实深静脉血栓相关防治知识的培训和考核。针对这一点,国内还没有一种可操作措施。疾病是一种个人所面临的事件,任何人都不愿意发生在自己身上。但是,全世界没有任何一家医院,或者任何一个官方部门,能够以一种制度化的方式保证病人不发生疾病相关的不良事件。药物篇目录三、药物篇1. 抗血栓药物为什么会有出血风险?2. 单纯抗凝药物治疗能否有效?3. 治疗深静脉血栓为什么要查很多血?4. 溶栓治疗的优缺点有哪些?5. 哪些病人使用抗凝溶栓治疗风险大?6. 抗血小板药物能不能治疗深静脉血栓?7. 活血化瘀药物能不能治疗深静脉血栓?8. 华法林有哪些缺点?9. 普通肝素的有哪些缺点?10. 治疗血栓时发生出血是不是医疗差错?18. 为什么有些病人选择了便宜的华法林长期口服, 反而花钱更多了?19. 肿瘤病人合并深静脉血栓为什么首选低分子肝素(例如希弗全)?20. 新型口服抗凝药物(例如拜瑞妥)有哪些优点?21. 长期抗凝治疗过程中,采取希弗全 4250 单位 / 日,对比拜瑞妥 10 毫克 / 日,哪种方法更有效,更 安全?22. 在使用低分子肝素(例如希弗全)期间有哪些注 意事项?23. 在使用利伐沙班(拜瑞妥)期间有哪些注意事项?24. 在使用华法林期间有哪些注意事项?三、药物篇1. 抗血栓药物为什么会有出血风险?答:血栓病是血液凝固造成的,抗血栓药物要么是去融化血栓,要么是改变血液的凝血能力,使得血液不容易凝固。用通俗的 话来说,血栓是“凝血”,抗栓是“破血”,所以有出血风险。号称没有出血风险的药物,肯定不是抗血栓药物。2. 单纯抗凝药物治疗能否有效?答:抗凝治疗是所有治疗的前提。其目的是防止或减少血栓继续蔓延,给自身体内的溶栓系统提供溶栓机会,给血管再通和修复赢得时间,避免血栓复发。如果需要增强疗效,还需要配合溶栓治疗、血管腔内治疗或手术治疗。 图-5抗凝药物示例3. 治疗深静脉血栓为什么要查很多血?答: 深静脉血栓病因很复杂,有些病因决定了治疗时间的长短。此外,抗栓药物有出血风险,需要酌情检查凝血功能,减少出血发生。另外,一些血栓标志物还可以反应疾病的变化情况。所以治疗期间需要经常抽血检验。4. 溶栓治疗的优缺点有哪些?答: 溶栓治疗的优点是可以加快血栓溶解,减少血管损害,增强远期效果。并且,当代采取微创手术的方式,将导管直接进入血栓进行溶栓治疗效果更好。但是溶栓治疗也有一些缺点:(1)增加出血风险;(2)增加费用;(3)导管溶栓治疗下肢静脉血栓需要放下腔静脉滤器,必要时用支架解决髂静脉狭 窄,治疗费用高。5. 哪些病人使用抗凝溶栓治疗风险大?答:这些病人包括:(1)近期有大手术史或大的创伤病史;(2) 有出血性疾病;(3)近期有脑梗塞或者脑出血;(4)近期有中枢神经系统手术史;(5)近期有中枢神经系统外伤史;(6)高血压控制不稳定;(7)活动性消化性溃疡(胃溃疡和十二指肠溃疡);(8)严重的肝肾功能不良;(9)需要大剂量使用抗血小板药物。6. 抗血小板药物能不能治疗深静脉血栓?答:国内外深静脉血栓治疗相关指南均不推荐使用抗血小板药物。这类药物独立分类,不属于抗凝药物。因动脉血栓形成机理与深静脉血栓不同,抗血小板药物多用于动脉血栓性疾病的预防和治疗。7. 活血化瘀药物能不能治疗深静脉血栓?答: 活血化瘀药物没有明确的抗凝治疗作用,只有部分抗血小板作用和改善血粘度作用,与正规的抗凝治疗理念相差甚远, 更谈不上溶栓作用了。这些药物的疗效研究,绝大部分是采取 下肢水肿改善作为疗效标准,很不科学,不能反映血栓是否消 失和血管是否再通。8. 华法林有哪些缺点?答:目前在需要采用口服药物抗凝治疗的病例中,估计95% 以上会使用华法林。华法林的主要优点是价格便宜,药理研究 明确,有一定疗效。华法林的主要缺点是:(1)药物浓度不稳定;(2)疗效受到很多种药物和食物的影响;(3)华法林使用期间的“达标率”非常低,治疗效果受到影响,即便在西方医疗条件好的 发达国家也是如此;(4)出血风险相对较大;(5)需要定期抽血检查凝血指标,给患者带来不便。9. 普通肝素的有哪些缺点?答:普通肝素在历史上是使用最为广泛的抗血栓药物。它起效迅速、代谢较快、容易控制。在出血风险增高时,还可以用鱼精蛋白来对抗其药物作用。普通肝素的缺点:(1)药物作用靶点较多,出血风险相对较大,使用期间需要反复抽血,严密监测凝血指标;(2)有发生“肝素诱导的血小板减少”的风险,部分病例有严重后 果;(3)使用不方便,需要多次给药,或者持续静脉给药;(4)长期使用可导致骨质疏松。10. 治疗血栓时发生出血是不是医疗差错?答:即便按照药物说明书正确使用,或者使用时凝血指标在“理想范围”,抗凝药物治疗的出血风险依然始终存在。出血风险 高低可以初步评估,但不能预测出血事件。谁会发生出血?什么时候发生出血?哪个器官将发生出血?某一个病人会有多严重的出血?这些问题现代医学都不能 明确回答。“无出血风险的抗栓药物”是不存在的。出血风险的根源,首先是病人得了血栓病,血栓病需要用抗栓的药物,抗栓的药 物是对抗“凝血、止血”的。如果病人不得血栓相关的疾病, 就不需要面临抗栓药物带来的出血风险了。按照医疗原则进行抗血栓治疗,治疗过程中发生出血不是医疗差错。18. 为什么有些病人选择了便宜的华法林长期口服, 反而花钱更多了?答:华法林是目前最便宜的口服抗凝药物,同类化学药物在上 个世纪四十年代首先是作为灭鼠药而发明的。口服华法林抗凝 治疗每个月药品费用约 20-30 元,每个月 2-4次查血费用约100-200元。表面上看华法林治疗最为经济,但在部分病人实际上花钱更多。原因是华法林药效很不稳定,而且容易受到很多种药物和 食物的影响,在大多数病人不能始终维持理想抗凝水平。华法 林药效过高则可造成出血,过低则可造成血栓复发。这两种情 况轻则增加治疗复杂性,重则可危及病人生命。多数病人无法 就近找到专业医生每周指导调整华法林剂量,更是增加了用药 风险。频繁到大城市看病则必然增加各种负担,部分病人发生 出血而住院更是大幅度增加治疗费用。大多数病人治疗深静脉血栓的长期治疗在 3-6个月以内, 选择一些安全有效的新型抗凝药物在某种角度来看反而更为经 济。19. 肿瘤病人合并深静脉血栓为什么首选低分子肝素(例如希弗全)?答:低分子肝素(例如希弗全)不仅可以抗凝(抗血栓),还可以非特异性地增强免疫辅助抗肿瘤,在美国权威指南推荐 作为恶性肿瘤病人长期抗凝的首选。这类药物药效稳定,出血 风险低,注射方便(类似胰岛素注射),适合恶性肿瘤病人院 外在医生指导下长期使用。20. 新型口服抗凝药物(例如拜瑞妥)有哪些优点?答:新型口服抗凝药物(例如拜瑞妥,学名利伐沙班)具 有很多优点:方便地口服给药;药效稳定,无需反复查血监测;出血风险较小,长期服用安全性较高;不受食物的影响;较少 受药物影响。其缺点是拜瑞妥在中国大陆定价较高,10 毫克 /片规格 拜瑞妥价格约是80元,15毫克/片约99元。15毫克/片拜 瑞妥在德国,约 14 元人民币,在港澳台约 20-30元人民币。 有的病人采取熟人代购的方式降低治疗费用,医生在医疗原则 上不能推荐这种做法。21. 长期抗凝治疗过程中,采取希弗全 4250 单位 / 日,对比拜瑞妥 10 毫克 / 日,哪种方法更有效,更 安全?答:深静脉血栓长期抗凝治疗的目的是预防复发,此阶段采用拜瑞妥的推荐剂量是 15 毫克 /日,采用希弗全的推荐剂量是4250单位/日。10毫克/日的方案被推荐用于手术后深 静脉血栓的发生,疗效确切。出于费用考虑,有的病人接受拜 瑞妥10毫克/日的方案。在临床实践中观察到希弗全4250 单位 / 日的方案比拜瑞妥 10 毫克 /日的方案疗效更确切,这一现象需要更严谨的临床对照研究进一步证实。22. 在使用低分子肝素(例如希弗全)期间有哪些注 意事项?答:请参考附录中“低分子肝素(例如希弗全)使用注意事项”。23. 在使用利伐沙班(拜瑞妥)期间有哪些注意事项?答:请参考附录中“利伐沙班(拜瑞妥)使用注意事项”。24. 在使用华法林期间有哪些注意事项?答:请参考附录中“华法林使用注意事项”手术篇目录四、手术篇(一)下腔静脉滤器1. 我的叔叔得了深静脉血栓,医生说要放“滤器”(滤 网),什么是滤器?2. 滤器能够治疗下肢深静脉血栓吗?3. 急性下肢深静脉血栓一定要植入滤器吗?4. 哪些病人需要放滤器?5. 哪些病人不要放滤器?6. 滤器手术是微创吗?我刚做完其他病的手术,再 做血栓病的腔内手术能不能受得了?7. 滤器植入手术风险大不大?8. 滤器有没有害处?9. 滤器植入后,腹股沟穿刺部位为什么有硬结?10. 滤器有哪些种类?11. 可回收滤器是不是一定要回收?12. 可回收滤器在哪个时间段回收比较合适?13. 可回收滤器有哪些种类?如何选择?14. 滤器植入后对健康有影响吗?15. 滤器植入后还能参加体育运动吗?16. 临时性滤器为什么应用较少?17. 可转换滤器有哪些优势?18. 放置滤器前为什么要做彩超检查?19. 手术过程中如果发现血管有变异就不能放滤器, 术前超声能不能发现问题?可不可以事先做 CT 检 查?20. 我是左侧下肢深静脉血栓,为什么医生从右侧腹 股沟做穿刺?21. 滤器手术后为什么要用弹力绷带加压包扎腹股沟 处?22. 术后弹力绷带加压包扎腹股沟处要注意些什么?23 放完滤器后,手术伤口几天换一次药?24. 滤器植入需要终身抗凝治疗吗?25. 滤器植入后,血栓会增多吗?发生下腔静脉血栓 怎么办?26. 滤器植入后,远期血栓复发率会升高吗?27. 滤器植入后,能够做磁共振检查吗?28. 对滤器有哪些误解?(二)经导管直接溶栓1. 导管溶栓是如何治疗深静脉血栓的?2. 从四肢给药溶栓为什么效果不佳?3. 从下肢浅静脉给药溶栓真的会加强效果吗?4. 深静脉插管,经导管直接溶栓为什么治疗效果更 好?5. 哪些病人适合采取经导管溶栓?6. 哪些病人不适合导管溶栓?7. 导管溶栓微创手术是如何做的?8. 导管溶栓术中是否需要植入下腔静脉滤器?9. 导管溶栓期间是否可以下床活动?10. 溶栓导管可以留置多长时间?11. 溶栓导管周围有些渗血,要不要紧?12. 溶栓导管拔出后什么时候可以下床活动?13. 导管溶栓的时候为什么要多次查血?14. 溶栓导管拔除前为什么要做静脉造影?15. 为什么我做了导管溶栓手术,但是血栓还是没有 完全溶解?(三)髂静脉支架1. 为什么有些病人会出现髂静脉狭窄?2. 医生说我的髂静脉有狭窄,需不需要手术治疗? 何时治疗?如何治疗?3. 髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展?4. 哪些病人可以做髂静脉支架植入?5. 髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗?(四)其他1. 为什么手术取栓不是常规治疗方法?四、手术篇(一)下腔静脉滤器1. 我的叔叔得了深静脉血栓,医生说要放“滤器”(滤 网),什么是滤器?答:“滤器”的全称是“下腔静脉滤器”。下腔静脉是下肢静 脉血回流到心脏的主干道,滤器就像一把伞,罩在肾静脉下方 的下腔静脉,阻挡脱落的大块血栓,防止危及生命的肺栓塞。 滤器对直径小的血栓没有阻挡作用,小的血栓脱落到肺动脉后 没有生命危险。放了滤器后,病人可以安全地下床活动。可回收滤器捕捉栓子可转换滤器捕捉栓子2. 滤器能够治疗下肢深静脉血栓吗?答: 滤器本身对下肢深静脉血栓没有治疗作用。如果病人选择经导管直接溶栓手术的治疗措施,为了预防术中、术后发生严重肺栓塞,可以预先植入滤器。此时滤器植入可以作为为深静脉血栓治疗过程中的保护性预防措施。3. 急性下肢深静脉血栓一定要植入滤器吗?答:滤器作为体内植入物,应该仔细考虑后选择。不能“将滤器植入作为急性下肢深静脉血栓病人治疗过程中的必备措施”。国内外医学专业协会对滤器的使用范围有规范的指南。4. 哪些病人需要放滤器?答: 需要放滤器的情况有:(1)已经发生肺栓塞,或者抗凝治疗过程中发生肺栓塞,则再次发生危及生命的肺栓塞风险大 大提高;(2)由于各种原因无法接受抗凝治疗;(3)抗栓治疗期间出现出血;(4)近期需要做骨科、妇科、普外科、泌外等等手术,术中有肺栓塞危险;(4)重度创伤等病人,深静脉血栓和肺栓塞风险高者;(5)下肢深静脉血栓病人接受血管腔内治疗,术中有发生肺栓塞风险者。5. 哪些病人不要放滤器?答: 不应该放滤器的有:(1)病史大于一个月的慢性病人(再次急性发作者除外);(2)病人高热,不能排除血液内感染的病人;(3)不能理解和接受滤器手术并发症的病人。6. 滤器手术是微创吗?我刚做完其他病的手术,再 做血栓病的腔内手术能不能受得了?答:目前滤器植入等深静脉血栓的腔内治疗均采用微创的手术 方法。如果病人能够配合,在局麻下即可完成手术,手术创伤 小。除了严重衰竭、严重器官功能不全的病人,无需为耐受手 术能力担心。即便是脑外伤昏迷病人,车祸后全身多发伤病人,晚期消耗状态的恶性肿瘤病人,90岁以上病人等等,大多数都可以接受这类手术。7. 滤器植入手术风险大不大?答:滤器植入是微创手术,所有操作均在 DSA血管造影或者 超声引导下进行,术中有各种监护,是一种安全的手术。除了 解剖变异以外,术中发生重要器官损伤的机会微乎其微。当然,突发心脑血管意外、严重肺栓塞等情况不在医生技术掌控范围 之内。8. 滤器有没有害处?答: 滤器植入术中和术后可能出现的并发症有:(1)下腔静脉拦截血栓后阻塞;(2)下腔静脉血栓形成;(3)双侧下肢深静脉血栓形成;(4)下腔静脉损伤;(5)穿刺部位血肿;(6)滤器移位;(7)感染。现代新型滤器已经能够大大减少对下腔静脉损害,总体是安全的。必须强调的是,当代医学有局限 性,疾病发展有其规律,病人自身状况有复杂性。手术方式的 选择是治疗疾病所需要的,手术并发症是一种疾病治疗过程中 的不良后果,不能等同于医疗差错。9. 滤器植入后,腹股沟穿刺部位为什么有硬结?答:滤器植入虽然是微创手术,但毕竟有一个穿刺操作,局部会有一些小创伤后的炎症反应、修复反应,或者小范围的淤血。在这些情况下病人会摸到腹股沟穿刺部位有硬结,但无需过度 担心,经过一段时间即可缓解。10. 滤器有哪些种类?11. 可回收滤器是不是一定要回收?答: 可回收滤器植入后,有条件者建议尽量回收。下面情况可酌情考虑作为永久性滤器使用:(1)高龄病人;(2)恶性肿瘤病人;(3)预计 2周内不能控制血栓的病人;(4)深静脉血栓和肺栓塞再次复发机率高的病人;(5)不能继续进行抗凝治疗的病人。滤器回收的目的并不是因为体内有金属物,而是尽可能减 少下腔静脉血流速度受到的影响。目前世界上多数滤器没有回 收。12. 可回收滤器在哪个时间段回收比较合适?答:不同品牌可回收滤器在说明书中规定的回收时间大同小 异,一般是 12-14天。国外也有极端的例子,超过这个期限很多也回收了,但不主张这样操作。因为,超过时间过久而强 行回收,有损伤下腔静脉的风险。13. 可回收滤器有哪些种类?如何选择?答:可回收滤器有多种品牌。例如Cook品牌的Gunther Tulip和Celect滤器,以及Cordis品牌的Optease滤器。各种可回收滤器品牌都是经国家审核认可质量的,其选择 一般根据不同医院各自的供货情况,以及医生的个人经验。可回收滤器及其回收装置14. 滤器植入后对健康有影响吗?答:滤器植入后,如果没有发生并发症,则对健康没有影响。 贝朗永久滤器、可转化滤器,以及 Cordis可回收滤器形态稳定,侧面支撑杆状物与下腔静脉血管壁接触面较大,物理压强较低,对血管壁损伤可能性小。有些其他滤器发生并发症几率较高,我们不建议使用这些滤器。15. 滤器植入后还能参加体育运动吗?答:可回收滤器、永久滤器、可转化滤器植入后,在深静脉血栓康复期,病人可以参加运动。跑、跳、游泳、翻跟斗等运动都不影响滤器。16. 临时性滤器为什么应用较少?答:目前临时性滤器只有贝朗公司的一款 TempofilterⅡ,这 种滤器可以在体内保留 2-4周。缺点是容易移位,需要限制病 人运动。留置期限到了以后必须取出,不像可回收滤器,超期 后可以自动转变为永久滤器继续使用。17. 可转换滤器有哪些优势?答:要讲清楚可转换滤器的有点,先要看看可回收滤器的情况。设计可回收滤器的思路不是因为滤器植入后体内有金属物,而是回收后最大限度地降低下腔静脉内血流速度所受到的影响。可回收滤器的回收有时间限制是因为它有部分结构会和血管壁 “长”到一起,超期后回收有损伤血管壁风险。德国贝朗公司设计可转换滤器,无需回收,只需要将“伞 状物”顶端的钩子去掉,滤器展开成为“类似支架的结构”, 中间血流保持通畅。相类比,数十年的医学实践证明,下腔静 脉内的支架可以保持长期通畅,损伤血管壁的几率极小。可转换滤器的这种设计,使得“伞状物”顶端的钩子一般 不和血管壁相接触,绝大多数情况下不长在一起,理论上在更 长时间后去掉钩子时也不会损伤血管壁,从而给病人更多的选 择机会。此外,由于各种原因,例如下肢深静脉血栓残留及风险持 续等等,可回收滤器植入后超过回收时间者很常见,可回收滤 器往往没有实现回收。例如世界上权威的专著——卢瑟福血管外科学第8版(2014年)记载,美国可回收滤器的回收率在34%的平均水平。而国内报道回收率往往在90%或更高, 而且能够按时回收。两组数据如此大差距,不是回收技术水平 高低差异,也不是下肢 DVT消除快慢不同,真实原因值得深思。在前述情况下,可转换滤器在治疗时间延长后,依然可安 全转化,因而具有较大优势。 可转换滤器示意图可转换滤器的设计优点可转换滤器植入后血管保持通畅可转换滤器在体内安全转换18. 放置滤器前为什么要做彩超检查?答:放置滤器前需要做下肢静脉、腹部大血管(含下腔静脉、髂静脉)彩超,目的是了解手术路径上有没有血栓,减少手术 过程中发生肺栓塞的风险。此外,由于上一个问题(问题7)中的原因,手术前需要做颈静脉彩超,为可能需要的右侧颈静 脉穿刺做好准备。19. 手术过程中如果发现血管有变异就不能放滤器, 术前超声能不能发现问题?可不可以事先做 CT 检 查?答:术中静脉造影对判断解剖变异等情况是“金标准”,最为 准确。术前 CT 检查需要排队、出报告也要等待时间,而且准确性也与术中静脉造影有差距。术前超声容易受到多种因素影 响,可初步判断下腔静脉、双侧髂静脉、双侧股总静脉有没有 血栓和闭塞,信息提供不够全面,不能取代术中静脉造影。20. 我是左侧下肢深静脉血栓,为什么医生从右侧腹 股沟做穿刺?答:两侧下肢静脉最后都在腹部汇集到下腔静脉,下腔静脉是 共同通道,滤器放在这里才能有效预防下肢深静脉血栓脱落造 成严重的肺栓塞。一般从右侧腹股沟穿刺放置滤器更为方便,同时也避免了 一些病人左侧髂静脉狭窄的不利情况。右侧穿刺困难时,可以 选择左侧腹股沟穿刺。前两者穿刺都有困难时,或者双侧髂静 脉、下腔静脉下端都有血栓时,需要从右侧颈静脉穿刺。21. 滤器手术后为什么要用弹力绷带加压包扎腹股沟 处?答:植入滤器需要进行静脉穿刺,常见的穿刺点是腹股沟处, 此外还有颈静脉等。穿刺点需要适当压迫才能确切止血。如果是需要植入滤器后再做经导管溶栓,为了降低出血风险,局部适度加压包扎则更为重要。22. 术后弹力绷带加压包扎腹股沟处要注意些什么?答:腹股沟加压包扎的作用如上问所述。在包扎过程中因术中导鞘使用型号的不同,需要采取不同程度压力进行包扎。目 前国内常用的方法是凭医生手感和病人自主感觉判断松紧度。如果病人术后感觉包扎较紧,可请医生用刀片在绷带上做不规则的小切口,可以起到适度松解作用。一般包扎需要数小时至 二十小时不等,需要行导管溶栓的病人可酌情延长包扎时间。23 放完滤器后,手术伤口几天换一次药?答: 除了少数困难情况以外,绝大多数滤器植入采取微小伤口和静脉穿刺技术,伤口很容易愈合,无需强调伤口换药处理。24. 滤器植入需要终身抗凝治疗吗?答: 绝大多数病人和多数血管专业医生均担心滤器植入后需要终身抗凝治疗。但是,实际上终身抗凝带来的预防血栓复发的收益,远不能弥补它的出血风险。美国权威指南明确指出,不要因为滤器植入而延长抗凝治疗时间。深静脉血栓病人是否延长抗凝治疗时间,只取决于其病情本身所需。25. 滤器植入后,血栓会增多吗?发生下腔静脉血栓 怎么办?答:滤器拦截住下肢静脉脱落的血栓后,下腔静脉血流会发生 局部拥堵现象,有些还会发展成下腔静脉血栓、双侧下肢深静 脉血栓。但是,如果大的血栓不被滤器抓捕,则马上就有生命 危险。两者谁轻谁重一目了然。因为下腔静脉和下肢深静脉血 栓增多,即便有些不能完全溶解,还是会有一些办法治疗。发生下腔静脉血栓后,如果时间较短,血栓较新鲜,可以 酌情采取经导管直接溶栓。除非血栓一直向上蔓延,影响肾脏、肝脏的静脉血回流,甚而发展到心脏,否则多数不采取开腹手 术。除了前述两种方法,有些抗凝和溶栓药物也会起一定作用。26. 滤器植入后,远期血栓复发率会升高吗?答:深静脉血栓是一种容易复发的疾病,5-8年复发率大约 20%-30%。滤器植入后,虽然下腔静脉血流仍然可以通过,但毕竟会有所减慢。所以,其远期血栓复发率较没有植入滤器 的病人高大约8%左右。本质上,深静脉血栓复发与这种病的复杂性有关,与患者血液成分异常有关,尤其是一些易栓症患者。27. 滤器植入后,能够做磁共振检查吗?答:经过革新,当今滤器的材质多为镍钛合金。例如贝朗可转化滤器、Cordis 可回收滤器、Cook可回收滤器、贝朗永久滤器。按照说明书,这些滤器可以做 3.0T强度以下的磁共振检查。 目前磁共振检查强度一般为1.5T。28. 对滤器有哪些误解?答: 有些病人对滤器有些误解,应该消除:(1)放了滤器,以后活动、生活和工作会有影响;(2)放了滤器,以后隔几年就要更换;(3)放了滤器,要吃一辈子药。(二)经导管直接溶栓1. 导管溶栓是如何治疗深静脉血栓的?答: 导管溶栓是通过各种方式将导管放到血栓内部,局部注射溶栓药物增强溶栓效果。在置入导管之前,需要放下腔静脉滤 器保护,以避免肺栓塞。溶栓后复查 DSA造影,如果发现髂静脉有狭窄,还需要用球囊或支架解决。导管溶栓的缺点主要 是费用高。经植入的导管给药 超声引导下导管植入2. 从四肢给药溶栓为什么效果不佳?答:从周围静脉滴注溶栓药物效果有限。原因有:(1)药物经周围静脉到达心脏,然后到全身,部分到达下肢,局部药物 剂量有限;(2)病人深静脉被血栓充填,血液不流通,药物不能主动达到血栓内部。3. 从下肢浅静脉给药溶栓真的会加强效果吗?答:有的病人会认为从下肢浅静脉给药,例如从足背浅静脉注射溶栓药物会加强效果。实际上这只是想当然。下肢深静脉血栓形成后,病人深静脉血流不畅,下肢静脉血多数从浅静脉或者侧枝循环向上回流到下腔静脉,再回到心脏。从足背浅静脉注射药物,也会从前述这个通路回流,不会主动进入到深静脉的血栓中。就像城市主干道堵车,后面的车想往前开,就要从小路走,跨过阻塞段。正因为如此,医学界发明了“经导管直接溶栓”(参加下 一个问题)。4. 深静脉插管,经导管直接溶栓为什么治疗效果更 好?答:经皮肤穿刺到深静脉(常用的例如腘静脉),将溶栓导管 插到血栓内部,经导管给药后,溶栓药物直接进入到血栓内部,从而大大增强溶栓效果。并且,溶栓导管有多个侧孔,药物注 射后可以在血栓内部分布更为广泛,效果更好。而且,由于局 部有效药物多,全身就不需要一味增大药物剂量,从而降低出 血风险。5. 哪些病人适合采取经导管溶栓?答:在发病较早的病人,溶栓效果较好。一般起病 10-14天 以内的病人,适合采取经导管溶栓。因个体存在差异,也不排 除少数患病时间稍长的病人可以获得一定溶栓效果。此外,血栓位于髂静脉、股静脉的病人适合采取经导管溶 栓。腘静脉和小腿静脉血栓不采取经导管溶栓。6. 哪些病人不适合导管溶栓?答:(1)高热病人,有血液感染风险者;(2)有较高出血风险者;(3)年龄太大的病人(例如大于75岁)要慎重考虑;(4)穿刺置管部位附近有皮肤缺损、感染、溃疡者;(5)慢性深静脉血栓病人。7. 导管溶栓微创手术是如何做的?答: 为了减少副损伤,同济医院血管外科组常规采取超声引导下穿刺腘静脉,造影后插入溶栓导管,术中和术后均经导管给药。如果发现髂静脉狭窄,可初步做球囊扩张,以增加效果。后续根据病人经济能力,以及溶栓效果,酌情考虑是否做髂静脉支架植入。8. 导管溶栓术中是否需要植入下腔静脉滤器?答: 将导管插到血栓内部直接溶栓,效果明显增强。但是也有发生血栓崩解、脱落,导致肺栓塞的风险。尽管国内外有些专家的实践表明,术中致死性肺栓塞的几率不高;但如果一旦发生,后果难以挽回。所以,建议在导管溶栓术中植入下腔静脉滤器。9. 导管溶栓期间是否可以下床活动?答: 导管溶栓期间应卧床静养,以减少出血风险,也可尽量避免导管弯曲打折的情况发生。病人在卧床期间,可适当做踝关节运动促进水肿消退。10. 溶栓导管可以留置多长时间?答: 溶栓导管留置时间具体应根据血栓溶解情况来决定,一般可留置 5-7天。在没有感染的情况下,血栓溶解持续有效且需 要进一步治疗,可酌情延长留置时间。此外,留置导管数天后宜行静脉造影复查,评估效果,以助决定下一步治疗方案。11. 溶栓导管周围有些渗血,要不要紧?答: 溶栓导管周围常常会有一些渗血,是经导管周围从穿刺点渗出的,无需害怕。可局部适当用盐袋加压。使用较强溶栓药物时渗血会有所增加,可行换药等局部处理。病人需要特别注意,在做翻身等动作时不要将导管拉出,这样会造成较大出血。12. 溶栓导管拔出后什么时候可以下床活动?答:溶栓导管拔出后会适当加压包扎,一般 2小时后可下床适 度活动。第二天起可正常活动。13. 导管溶栓的时候为什么要多次查血?答:导管溶栓时会间隔数小时查一次血,目的是监测凝血指标和血栓标志物,一是警惕可能增加的出血风险,二是判断溶栓效果。14. 溶栓导管拔除前为什么要做静脉造影?答: 溶栓导管拔除前应做静脉造影,不仅可以判断溶栓效果,还可以发现和诊断髂静脉压迫综合征。髂静脉压迫综合征在正常人群中发生率约三分之一,在下肢深静脉血栓的病人中发生率较高。髂静脉压迫综合征一般发生在左侧,因为左侧髂静脉在生理上就位于右侧髂动脉和脊柱之间,很容易受压。这也是下肢深静脉血栓大多数发生在左侧下肢的原因。如果血栓没有完全溶解,且不准备接受髂静脉支架手术者,可以复查彩超后拔除导管。15. 为什么我做了导管溶栓手术,但是血栓还是没有 完全溶解?答:经导管溶栓会大为增强溶栓效果,但还是有一部分病人血 栓没有完全溶解。主要原因是:(1)不同病人对溶栓药物的反应不同;(2)有些病人左侧髂静脉受压很重,甚至闭塞,又缺少侧枝循环;(3)血栓发生时间较长。这一部分病人还是可以通过术后长期规范抗凝治疗得到进一步改善。(三)髂静脉支架1. 为什么有些病人会出现髂静脉狭窄?答:在人体正常解剖结构中,腹主动脉 -左右髂动脉和下腔静脉-左右髂静脉并行,右侧髂动脉发出后跨在左侧髂静脉前方, 左侧髂静脉后方是脊柱与骶骨。这样,左侧髂静脉经常会受压 形成狭窄,估计约三分之一的人会出现明显狭窄,称为髂静脉 压迫综合征。在静脉造影中可以表现为不同程度的狭窄,严重 者为静脉闭塞。它是下肢深静脉血栓发生的重要危险因素之一,也会明显影响远期下肢静脉功能。2. 医生说我的髂静脉有狭窄,需不需要手术治疗? 何时治疗?如何治疗?答:出现髂静脉狭窄的深静脉血栓病人,如果不解除狭窄,近 期血栓完全溶解率较低,远期血栓复发率较高。所以,如果病 人经济条件许可,医院技术条件许可,在这种情况宜采取球囊 扩张、支架植入、手术修复等方法治疗。手术的目的是减少深静脉血栓再次发生率,改善下肢静脉 回流,减少远期肢体水肿和溃烂的情况发生。一般在血栓溶解 后采取相关手术。没有条件进行这类手术的病人,在后续长期抗凝和随访中 应定期检查下腔静脉、髂静脉、下腔静脉的结构与功能。3. 髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展?答:髂静脉狭窄在导管溶栓术中可以根据具体情况,酌情 做球囊扩张术,有一定作用。但是单纯球囊扩张后髂静脉容易 回缩,再次狭窄。4. 哪些病人可以做髂静脉支架植入?答: 酌情考虑做髂静脉支架植入的病人有:(1)急性深静脉血栓病人,导管溶栓或切开取栓术后,髂静脉明显狭窄或闭塞,球囊扩张后残余狭窄超过 50%;(2)深静脉血栓远期形成较重的下肢肿胀溃疡,髂静脉狭窄或闭塞。5. 髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗?答:髂静脉支架植入后有些病人可能出现再次血栓形成,需要长期抗凝治疗。具体抗凝时间需要根据病人具体情况,在规范随访检查后,权衡抗凝治疗的利弊。是否终身抗凝治疗在医学界还没有定论。(四)其他1. 为什么手术取栓不是常规治疗方法?答: 手术取栓主要用于严重的下肢肿胀,以及不能使用抗凝溶栓药物的病人。如果不能同时解决髂静脉受压的问题,手术取栓后血栓很容易复发。这种情况下,手术取栓的远期效果并不比经导管溶栓优越,因而不作为常规治疗方法。而对于导管溶栓无效的慢性静脉血栓,手术取栓也无效。护理篇目录五、护理篇1. 深静脉血栓患者是否需要抬高患侧下肢?2. 深静脉血栓患者能否按摩下肢促进消肿?3. 深静脉血栓患者能够下床走路吗?4. 深静脉血栓患者能够用热水泡脚吗?6. 患者穿弹力袜用长筒的好还是短(中)筒的好?7. 注射部位发生皮下出血瘀斑怎么办? 五、护理篇1. 深静脉血栓患者是否需要抬高患侧下肢?答: 急性和慢性下肢静脉疾病出现下肢肿胀,抬高患侧下肢可以减轻症状。在急性深静脉血栓患者,这一措施可以实施,但 不是治疗关键。2. 深静脉血栓患者能否按摩下肢促进消肿?答:急性下肢深静脉血栓患者下肢禁止推拿按摩以及功能运动锻炼,以免增加肺栓塞风险。慢性下肢深静脉血栓患者按摩下肢对促进消肿没有明显作用。3. 深静脉血栓患者能够下床走路吗?答:国内绝大多数专著强调急性深静脉血栓患者要绝对卧床,禁止下床活动。国际上最新文献表明,早期下床活动不增加肺栓塞风险。临床中肺栓塞发生不可预测,笔者主张急性深静脉血栓患 者绝对卧床 7-10天较为稳妥。4. 深静脉血栓患者能够用热水泡脚吗?答: 用热水泡脚虽然增加皮肤和浅表组织静脉扩张,但对消除水肿功效不明显。肺栓塞是血栓内部崩解或者悬浮血栓根部溶解造成,不是血管扩张造成。从发病机理上,热水泡脚不增加肺栓塞风险。5. 急性期深静脉血栓患者是否需要穿医用弹力袜?答:除了高度肿胀的患者,急性期深静脉血栓患者可以穿压力适当的医用弹力袜或者抗栓袜。穿的过程中应轻柔,避免过度 挤压。笔者建议在急性期规范抗凝 7 日后穿,在此之前可以外 用弹力绷带适度加压包扎。6. 患者穿弹力袜用长筒的好还是短(中)筒的好?答:从治疗角度出发,急性深静脉血栓患者选择医用弹力袜主要考虑下肢粗细和水肿严重程度,以及病人的适应能力。应 该避免压力过大,以及勉强穿戴。不可一味强调长筒好还是短(中)筒好。从预防角度出发,外科手术病人穿长筒袜优于短筒袜,脑卒中病人两者效果相似。7. 注射部位发生皮下出血瘀斑怎么办?答:任何抗栓药物均有出血风险,没有出血风险的抗栓一定是无效药物或假药。皮下注射低分子肝素常常发生皮下瘀斑(出血),与抗凝药物的特性有关。只要范围不持续扩展,则不必担心,数周可吸收。早期不要热敷,以免皮下出血增多。数天后,对形成硬结,有疼痛感觉的可适当热敷。物理治疗篇目录六、物理治疗1. 什么是医用弹力袜?2. 如何鉴别仿冒弹力袜 ?3. 医用弹力袜有哪些功能 ?4. 哪些人适合穿医用弹力袜 ?5. 哪些人不适合穿医用弹力袜 ?6. 穿医用弹力袜应该注意哪些 ?7. 如何选用医用弹力袜?8. 穿医用弹力袜如何护理?9. 老年人使用医用弹力袜之前是否需要做下肢动脉 彩超?10. 什么是静脉体操?静脉体操如何做?11. 弹力绷带包扎有效吗?怎样绑才对? 六、物理治疗1. 什么是医用弹力袜?答:循序减压弹力袜(医用弹力袜)根据人体生理特点,在下肢不同的部位施加不同的压力。以踝部压力最高,然后从远端 向近端逐步减小,以促使静脉血液回流,有助于预防血栓的形成,并且使用方便,疗效可靠。符合上述原理设计的医用弹 力袜还可命名为,循序减压袜、静脉曲张袜、抗栓袜。2. 如何鉴别仿冒弹力袜 ?答:有一些产品盗用“弹力袜”的概念,只是提供“弹性”,却没有压力梯度,或者压力变化不符合生理要求,使用起来适得其反。由于这些所谓“弹力袜”无需特殊设计,用料也不是真正 的“莱卡棉”(必须进口),所以成本极低(几元钱),几十 元即可买到,却起不到治疗作用。而且,这些“弹力袜”没有 药械准字号,却违法宣传疗效。3. 医用弹力袜有哪些功能 ?答 : 医用弹力袜的功能有:1) 对长时间站立、坐立和重体力劳动者可减轻下肢酸胀不适,预防下肢静脉曲张。2)清除由于下肢静脉回流障碍引起的肿胀,酸痛,使变黑的皮肤改善,避免曲张加重。3)预防下肢静脉溃疡。4)减轻下肢淋巴水肿。5)预防下肢深静脉血栓形成。6)美腿塑形。4. 哪些人适合穿医用弹力袜 ?答:1)长时间站立者:教师、交警、导购、美容师、医生、护士等。2) 长时间静坐者:IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。3)孕妇、长期服用避孕药的人群。4)经常出差,乘坐飞机、长途车的人群、空姐。5)肥胖人群。6)已患下肢静脉疾病的人群。7)下肢深静脉血栓高发人群。5. 哪些人不适合穿医用弹力袜 ?答:1)腿部患有皮炎、湿疹、坏疽者。2)下肢有新鲜手术切口者。3)近期进行皮肤移植者。4)严重的下肢动脉硬化。5)糖尿病患者合并微血管病变者。6)下肢严重变形者。7)心功能不全者。6. 穿医用弹力袜应该注意哪些 ?答:1) 必须仔细测量腿部不同平面的周径,选用合适大小和压力的型号。“目测”选用的弹力袜不要买。2)医用弹力袜品牌很多,从现状看用料也是优劣不齐,并不是越便宜越好。3)对市面上不是根据医学原理设计的普通“弹力袜”,不要购买。4) 目前网络销售弹力袜的商家已经变得良莠不齐,请慎重选择。5)弹力袜如果穿戴不平整,尤其是袜口卡压,会影响静脉回流。6)皮肤对化纤过敏者不宜使用。7. 如何选用医用弹力袜?答:1)使用医用弹力袜须注意:一是选择合适的弹力袜。所谓“合适”,即穿上后感觉踝部压力最大,小腿次之,膝以上 最小,并且不影响膝关节活动,舒适贴身。二是根据病变部位 选择袜子的长短。2)根据穿者的腿部症状选择合适的弹力袜压力:(1)压力一级 (16 ~22mmHg)A、工作中长期站立或者静坐的人群,如:护士、教师、空姐、营业员、理发师等。B、孕妇、体型肥胖者、经常出差坐飞机易引起“经济舱 综合症”的人群。C、没有明显水肿的轻度静脉曲张。 D、术后或长期卧床病人,预防下肢深静脉血栓。(2)压力二级中压 (23 ~ 30mmHg)A、孕期中度静脉曲张。 B、轻度水肿的静脉曲张。 C、慢性静脉功能不全的静脉性溃疡愈合后。 D、深静脉血栓 患者。(3)压力二级高压 (31 ~ 36mmHg) A、明显水肿、突出的静脉曲张。 B、慢性静脉功能不全。(深静脉瓣膜功能不全。) C、严重的、反复发作的静脉性溃疡愈合后。 D、创伤性水肿。E、可逆的淋巴水肿。(4)压力三级(37 ~46mmHg) A、严重的深静脉血栓后综合症。 B、不可逆的淋巴水肿。 C、下肢高度肿胀者。3)根据病变部位选择弹力袜的长度: 中统袜(膝下)、长统袜(及大腿)、连裤袜。如果穿者只是膝盖以下的部位患有静脉曲张或水肿,穿中统弹力袜即可;如果穿者膝盖以上的部位也有症状,必要时可穿长统的或者连 裤型弹力袜。4)确定合适的号型:弹力袜分为小号 S、中号 M、大号 L、加大号XL,不同厂家相应数据和尺码有所不同。用软尺量出穿者腿部的三个主 要尺寸(厘米): 脚踝(脚脖子最细处)周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长,以确定合适的号码。8. 穿医用弹力袜如何护理?答:穿医用弹力袜应注意:1)勤剪手脚指甲,在穿着或脱卸治疗型静脉曲张袜时,不要让手脚指甲或者饰品等硬物刮伤袜体。2)若您选择了长筒袜,为保持袜口防滑带上硅胶的粘附力,请用 60% ~ 90%的酒精棉球经常洗擦。3)洗涤时要用中性洗涤剂在温水中(不要超过40℃)手洗,不要拧干,应该用手挤或者用干毛巾吸除多余的水分并于阴凉 处晾干,切勿置于阳光下或靠近人工热源曝晒、烘烤。9. 老年人使用医用弹力袜之前是否需要做下肢动脉 彩超?答:老年人使用医用弹力袜之前做下肢动脉彩超的目的主要 是了解下肢有没有动脉硬化、动脉血栓、动脉狭窄。如果小腿 有比较严重的动脉硬化,进一步检查下肢动脉测压(ABI),ABI 小于 0.8则不适合穿医用弹力袜。10. 什么是静脉体操?静脉体操如何做?答: 静脉体操主要是通过一系列足踝运动促进下肢静脉回流,预防静脉血栓,在有静脉血栓的患者促进消肿。还可以保护静 脉功能。静脉体操的做法请参见附录“静脉体操(简化版)”。11. 弹力绷带包扎有效吗?怎样绑才对?答:弹力绷带适当加压包扎下肢可以促进下肢静脉回流,加快消肿,对深静脉血栓的预防和治疗都有一定作用。弹力绷带包扎要起到预期的效果必须掌握正确的方法,请参见附录“弹力 绷带包扎下肢的用法”。深静脉置管后血栓目录七、深静脉置管后血栓1. 什么是静脉导管伴发的血栓?常发生在哪些部位?2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高?3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现?4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害?5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断?6. 静脉导管伴发的血栓能否预防?7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管?8. 出现静脉导管伴发的血栓后,什么情况下需要拔 出深静脉导管?9. 出现静脉导管伴发的血栓后,拔出深静脉导管有 哪些风险?10. 为了预防肺栓塞,拔管时应采取什么姿势?11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗?12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗?13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗?14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓,该怎么办?15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时, 适合用溶栓治疗吗?16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小,这种情况是否需要拔 管?17. 深静脉插管出了并发症,发生了医疗纠纷怎么 办?七、深静脉置管后血栓1. 什么是静脉导管伴发的血栓?常发生在哪些部位?答: 血栓是血液在血管内凝结成块,是血管病的一种急症。置入深静脉导管后常伴发血栓 , 一般发生在导管走行的血管及其 邻近血管,例如颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、股 静脉、头静脉、贵要静脉等等。图 -6导管周围血栓示意图图 -7静脉导管伴发的血 栓部位示意图2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高?答:深静脉插管有发生血栓的风险,发生率在5%~20%不等, 在恶性肿瘤病人发生率可达 30%。无症状的血栓发生率甚至可以达到 60%。保守分析,深静脉插管使用过程中,大约5% 会发生有症状的血栓。3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现?答: 大多数病人没有明显症状,所以难以立即发现。有症状的病人有的出现局部肿胀(上肢、颈部、下肢、头面部等等),有的合并红肿、疼痛。4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害?答: 静脉导管伴发的血栓有发生肺栓塞的风险,也就是血栓脱落后随着静脉血流回到心脏,然后到达肺部。大块的肺栓塞会造成病人死亡。静脉血栓病人远期还可出现肢体水肿、酸胀、甚至溃疡等静脉功能不全的表现。5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断?答:当怀疑有静脉导管伴发的血栓时可以做静脉彩超检查,部分疑难病例可做 CT 或 MRI 检查。实验室检查可做 D- 二聚体、 凝血功能全套、血小板计数等等。6. 静脉导管伴发的血栓能否预防?答: 尽管经过规范的常规维护,例如用肝素盐水封管,仍不能预防静脉导管伴发的血栓。是否采用预防性应用抗凝药物在医 学上还没有定论,在实践中需要医生和病人一起权衡出血风险,斟酌使用。7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管?答:只要深静脉导管通畅,90%的病人可以无需拔管,在规范抗凝治疗的同时继续使用导管,直到原发病的治疗结束,或 者到了导管维护规定需要更换的时间。8. 出现静脉导管伴发的血栓后,什么情况下需要拔 出深静脉导管?答:如果出现感染、严重危及肢体的血栓,则需要在充分抗凝 治疗的基础上拔出深静脉导管。9. 出现静脉导管伴发的血栓后,拔出深静脉导管有 哪些风险?答:出现静脉导管伴发的血栓拔出深静脉导管有发生致死性肺 栓塞的风险,临床上出现过拔管后猝死的病例。虽然发生率较 低,但需引起重视。具体拔管流程国内没有统一规定,拔管前 可考虑做超声检查进行评估,对疑难病例必要时做 CT 血管成像检查。10. 为了预防肺栓塞,拔管时应采取什么姿势?答: 拔管的时候可以垫高腰背部,使头部和颈部向后仰。拔管时可以让病人暂时闭气。拔管后保持姿势一段时间(例如15分钟),然后平卧一段时间(例如 2小时)。拔管时发生肺栓 塞难以明确预测,根据临床经验,大多数病人可以在病房内拔 管。11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗?答: 发生静脉导管伴发的血栓后应在血管外科和血管医学医生指导下系统治疗。抗凝治疗是基础治疗,根据具体情况,医生和病人一起权衡出血风险,酌情采取溶栓治疗。远期还需要长期抗凝治疗 3-9个月,有些病人需要更长时间。此外,还有一些增强溶栓效果、促进消肿等辅助药物。12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗?答: 即便血栓消失,静脉血栓仍然容易复发。需要继续在医生指导下采用抗凝治疗,减少血栓复发机率。13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗?答:出院后短期抗凝治疗血栓的复发率较高,一般需要 3个月以上抗凝治疗,有的酌情延长到 6-12个月,恶性肿瘤病人尤其如此。14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓,该怎么办?答:血小板减少本身有出血风险。血小板减少的同时发生深静脉血栓表明体内存在多种易栓因素,血小板数量虽然减少,但是仍有止血功能。这种情况下,需要医生权衡出血风险,酌情使用非肝素类抗凝药物。15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时, 适合用溶栓治疗吗?答:溶栓治疗本身并不增加肺栓塞的发生率。在排除溶栓禁忌,权衡出血风险后,可以酌情使用溶栓药物,并严密监测。16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小,这种情况是否需要拔 管?答:血栓存在、缩小、增大都不用担心。经抗凝治疗数天后, 肺栓塞的发生风险下降。此时血栓与血管壁有一定程度的粘附,脱落机会下降,拔管的风险下降。90%的病人不需要拔管,可以继续使用静脉导管。不要因为血栓而拔管,除非合并感染。17. 深静脉插管出了并发症,发生了医疗纠纷怎么 办?答:这个问题是病人、家属、医生、护士、医政部门都需要关 注的。医学实践中经常会遇到病人和家属提出这样的问题:“深静脉插管是必须的吗?”尤其在插管后出现并发症时更是提出 这样的疑问,病人和家属感到后悔,甚至对医生护士提出责难。还听过病人和家属抱怨,“我好好的人来你们医院,变成这样,你要负责”,诸如此类。在医生护士按照医学原则合法行医的基本前提上,这类问 题存在几个需要理清的要点:1)深静脉插管在现代医学水平上还没有更理想的方法来 取代,全世界都如此。2)静脉导管伴随的血栓目前还没有公认有效的预防方法。3)出现并发症不等同于“医疗事故”或“医疗不当”或“医疗责任”,只要不违背医疗原则,病人出现并发症就不是医生 护士个人造成的。4)病人来医院是因为患有疾病,甚至是复杂、严重的疾病,在治疗过程中出现并发症,所以,并不是“好好的人”来到医 院后出现了不好的结果;5)现代医学绝大多数是采用“侵入性”的方式来治疗,找不到没有副作用风险的治疗方法和药物,在医学伦理上又不 可能放弃治疗努力;6) 任何治疗选择都是一种医学选择,即便是通过医务人员的口向病人介绍,也并不是医务人员个人的选择。7)病人患有疾病实际上是他在人的一生中面临的个人不 幸,这种不幸本质上需要自己和家人来面对,而不是由社会和 他人来为他的不幸承担责任。8)病人面对疾病需要一种选择,社会和他人可以帮助他, 但不能代替他做出选择。如同一个有行为能力人必须为自己的 人生负责一样,病人遇到不幸,并非一定要找到其他人或机构 承担责任才感到公平。9)病人对医院、医生寄予希望,心情可以理解,但是在情理和法理上,都不能将自己“托付”给医院和医生。因为病 人是有行为能力的主体,仍然保留各种权力,并尽最大可能主 张自己的利益。医院和医生没有监护人的权力,也就没有监护 人的义务,更不能“被动”地“被托付”。10)医务人员在行医过程中的一切行为都是职务行为,不代表个人行为,医院是实施医疗的主体。医务人员可代表医院 来面对病人进行医疗专业的解释工作,但其他流程须由医院来 处理。手术后深静脉血栓八、手术后深静脉血栓1. 手术后发生深静脉血栓的风险有多大?2. 有没有官方制定的手术后深静脉血栓预防规范?3. 手术后发生深静脉血栓是不是医疗差错?5. 抗凝药物能不能完全预防手术后深静脉血栓?6. 哪些非药物方法可以预防手术后深静脉血栓? 八、手术后深静脉血栓1. 手术后发生深静脉血栓的风险有多大?答: 手术后发生深静脉血栓的风险在中国缺乏足够的研究。根据欧美资料,手术后发生血栓的风险与手术类型、病人身体状 况、原发病种类、合并症种类等多种因素有关。(1)小手术、病人可以活动者为低度风险,发生血栓的风险小于10%。(2)绝大多数普外手术、开放性妇产科手术、泌外手术为中度风险,发生血栓的风险约10%-40%。(3)髋关节或膝关节成形术、骨盆骨折手术、严重创伤、脊髓损伤为高度风险,发生血栓的风险约40%-80%。2. 有没有官方制定的手术后深静脉血栓预防规范?答: 在目前官方制定的诊疗规范中没有具体规定各科临床医生在医疗实践中必须采取何种方式预防深静脉血栓。更缺乏在具体某个病种诊疗过程中关于血栓预防的诊疗规范。个别专业有深静脉血栓防治的非官方的专家共识,但不是临床诊疗规范,没有约束力。目前一般深静脉血栓的防治知识主要通过医学文献、学术会议、学术讲座、医疗会诊等方式来沟通,缺乏系统性和长远的规划。3. 手术后发生深静脉血栓是不是医疗差错?答:医务人员根据官方制定的诊疗规范从事医疗实践,做规定中该做的事,不做规定中禁止的事。在各科临床医疗规范中,当没有制定明确的深静脉血栓防治规范时,手术后是否采取深静脉血栓的防治措施和宣教取决于各级医院的认知条件。在没有违反医疗规范的情况下,手术后病人发生深静脉血栓,这不是医疗差错。在缺乏官方规范的、有计划的、成体系的普及深静脉血栓 相关知识的情况下,由医务人员承担后果,这是“不教而诛”。深静脉血栓的复杂性、医学科学的局限性、病人自身的疾病风 险由医务人员来承担,这是典型的“转嫁风险、转嫁矛盾”。4. 手术后深静脉血栓问题是否应该写在手术谈话中?答:国内没有任何官方诊疗规范要求将手术后深静脉血栓问题写在手术谈话中,也没有规定手术后深静脉血栓问题是一种告知义务。目前的现状是,不同的医务人员根据自己的认知,非常规地、非系统地、非强制性地进行手术后深静脉血栓的医患沟通和宣教工作。5. 抗凝药物能不能完全预防手术后深静脉血栓?答: 国外文献表明,手术后应用抗凝药物可明显降低术后深静脉血栓的发生率,但是不能完全避免术后深静脉血栓的发生。抗凝药物均有出血风险,手术后出血风险要相对大一些。总体而言,在高危人群,术后使用抗凝药物的获益与出血带来的危害相比较,更支持使用抗凝药物。但是,在目前国内的医患关系现状下,一旦发生出血,或者使用抗凝药物应用后还是发生血栓,一些病人容易产生不理性思维,不愿意面对“倒霉”的 现实出现在自己身上的现实。因此,此类治疗规范的建立和推 广必须由官方层面来推动才有可行性。6. 哪些非药物方法可以预防手术后深静脉血栓?答:物理疗法可在一定程度上减少手术后深静脉血栓的发生率。例如,(1)穿医用弹力袜,详见“医用弹力袜病人指南”,一定不要使用仿冒的“弹力袜”;(2)弹力绷带加压包扎下肢;(3)做足踝关节运动;(4)足泵按摩;(5)使用循环驱动治疗仪(充气压力泵);(6)适当按摩小腿肌肉;(7) 电刺激疗法;(8)适当早期下床活动;等等。物理疗法预防血栓的效果比抗凝药物要差一些,并且不能 完全避免深静脉血栓形成。对抗凝药物出血有顾虑的病人可以 采用物理疗法。图 -8医用弹力袜 图 -9充气压力泵图 -10足泵肠系膜静脉血栓目录九、肠系膜静脉血栓1. 主要病因是什么?2. 有哪些危害?3. 死亡率有多高?4. 主要治疗方法有哪些?6. 为什么不采取开腹手术取栓?7. 有没有其他的治疗方法?8. 为什么要长期抗凝治疗?9. 合并有肝硬化、门静脉高压、胃底食道静脉曲张 的病人能否抗凝治疗?九、肠系膜静脉血栓1. 主要病因是什么?答:肠系膜静脉血栓最主要的病因是肝硬化、腹腔感染、腹腔恶性肿瘤等。此外,深静脉血栓的一些共同因素也是造成肠系膜血栓的病因,例如血液高凝状态、抗凝物质缺乏等等。2. 有哪些危害?答:肠系膜静脉血栓形成后可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等等表现。病情严重者会导致肠坏死、腹膜炎、感染中毒性休克、多器官衰竭、死亡。3. 死亡率有多高?答:以往肠系膜静脉血栓患者死亡率高达20-40%。经规范抗凝治疗的患者死亡率仍然达 13%左右。死亡原因主要是肠坏死、感染中毒性休克、多器官衰竭。4. 主要治疗方法有哪些?答: 肠系膜静脉血栓首要的治疗方法是抗凝治疗。辅助疗法有禁食水、扩管改善微循环、广谱抗生素防治感染、补充液体、 营养代谢支持、胃管引流等等。部分病人可酌情采取溶栓治疗。5. 肠系膜静脉血栓病人出现便血,还能否抗凝治疗?答:肠系膜静脉血栓病人出现便血,主要原因是血栓严重阻碍血液回流,肠管严重淤血,肠粘膜坏死出血。可根据血便的性 状部分判断出血严重情况。有些出血不严重的病人仍可采取抗 凝治疗,目的是控制血栓蔓延,改善肠管淤血,终止血液回流 受阻导致的肠坏死 - 出血这种恶性循环。用药期间需要严密监测,不排除有大出血可能性。严重出血的病人不能采取抗凝治 疗。6. 为什么不采取开腹手术取栓?答:肠系膜静脉血栓开腹手术取栓效果很差,往往很快复发。一般仅仅在出现腹膜炎,怀疑有肠坏死时开腹探查,切除坏死肠管。有些患者在不得不接受大段坏死肠管切除后,即便过了手术关,还会面临短肠综合征造成严重营养不良和代谢紊乱的问题。7. 有没有其他的治疗方法?答:血管腔内治疗有望改善部分患者的病情。例如,经肠系膜上动脉置管溶栓、经颈静脉肝静脉 - 门静脉穿刺置管溶栓、经皮肝穿刺门静脉插管溶栓等等。这些治疗方法并不能改善所有 患者的预后,需要权衡手术风险、出血风险,以及治疗费用性 价比。8. 为什么要长期抗凝治疗?答: 肠系膜静脉血栓病人闯过急性期后必须在医生指导下抗凝治疗 6-9个月,必要时还需要延长治疗时间。主要目的是避免 血栓复发。9. 合并有肝硬化、门静脉高压、胃底食道静脉曲张 的病人能否抗凝治疗?答:此类病人出血风险高。对于严重胃底食道静脉曲张的病人,特别是粘膜严重充血者,合并胃十二指肠炎溃疡者,不能采取 抗凝治疗。其他病人可行胃底食道静脉硬化注射,局部病变改 善后采取抗凝治疗,必要时同时采取抗酸治疗减少出血风险。肠系膜静脉血栓病人发生便血,是疾病严重的表现,预后很差,治疗结果不完全掌握在医生手里。是放弃治疗,还是面对出血风险继续治疗,需要根据病人和家属的意愿和选择来决定。肿瘤病人与深静脉血栓目录十、肿瘤病人与深静脉血栓1. 肿瘤病人治疗深静脉血栓有哪些注意事项?2. 我是肿瘤病人,化疗期间发现血栓。我这时过来治疗血栓岂不是会耽误化疗?十、肿瘤病人与深静脉血栓1. 肿瘤病人治疗深静脉血栓有哪些注意事项?答:(1)肿瘤病人容易发生深静脉血栓,得了血栓也容易复发。一定要坚持长期治疗。(2)肿瘤病人治疗血栓期间比其他病人更容易发生出血,建议采用较为安全的药物。(3)肿瘤病人长期治疗疗程最少 6个月,酌情可延长到9-12个月,或更长。(4)肿瘤化疗容易造成肝肾功能损害,血小板下降,这些情况会增加出血风险。(5)深静脉血栓直接增加肿瘤病人死亡率,其治疗紧迫性高于肿瘤放疗和化疗等措施。(6)肿瘤病人治疗深静脉血栓首选低分子肝素(例如希弗全),兼有抗凝和增强免疫抗肿瘤作用。希弗全与其他低分 子肝素相比,由于是肝肾双代谢途径,而非后者单一的肾排泄 途径,其安全性在理论上有一定优势。2.我是肿瘤病人,化疗期间发现血栓。我这时过来治疗血栓岂不是会耽误化疗?答:恶性肿瘤病人非常关心化疗的问题,因为事关生存期。深 静脉血栓是急性病变,也可以是慢性病变急性发作,有血栓蔓 延扩展以及发生肺栓塞的风险。没有控制深静脉血栓的情况下 病人甚至有生命危险,只有控制这种危险,病人才有机会继续 进行化疗。化疗和抗栓治疗谁轻谁重、谁先谁后显而易见。华法林使用注意事项【温馨提示】华法林药效不稳定,有一定出血风险。美国数据显示,因 为药物并发症导致急诊住院的病例中,华法林占首位。必须强调,指导华法林规范用药需要全面掌握病情。病人 找医生就诊时请注意:(1)请找专科医生指导;(2)最好找住院期间负责经管床位的医生团队指导。病人需要调整华法林用量和开药,欢迎来“慢性静脉疾病 患者接待日”。【目录】(一)华法林使用流程(二)华法林使用问答 哪些医生可以指导华法林的使用? 医生告诉你的剂量准确吗? 吃华法林为什么要反复抽血? 抽血化验前应如何口服华法林? 抽血要查哪些指标? 为什么验血指标这么高? 验血指标太高有什么危险? 验血指标控制在什么范围是安全的? 吃药后发生出血怎么办? 女性吃药后月经过多怎么办? 有没有更安全的药物替代华法林? 哪些药物对华法林有影响? 哪些食物对华法林有影响? 哪些病人要停止使用华法林?服用华法林有风险,能不能开始就少吃一点呢?可否更改不同品牌与剂量的华法林?、 华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么? 可否更改不同品牌与剂量的华法林? 华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么?(三)影响华法林作用的食物和药物(一)华法林使用流程【注意事项】华法林多吃容易导致出血,少吃不能达到治疗效果。必须 找医生指导,绝对不要自行增加剂量或者减少剂量。华法林没有固定服用剂量,必须周期性验血,根据“凝血 酶原时间和国际化标准比值”结果调整用药,根据检查结果是否稳定,由医生决定病人每周或者每 2周 复查一次。没有条件定期检查“凝血酶原时间和国际化标准比值”的 病人不要服用华法林。请参考附件中的“深静脉血栓病人随访表格模板”,填写 后便于医生分析。华法林的使用请以药物说明书为准。【服药方法】每日口服一次。 第一天、第二天、第三天服用华法林的同时,需要加用快速起效的抗凝药物,例如静脉注射低分子肝素(如希弗全等),口服利伐沙班,等等。初始用量:2.5毫克/片,第一天2至3片,第二天2片, 第三天 2片。(指南不主张对病人常规做华法林相关基因检测 来决定初始用量。)第一次查血:服药第4天,根据检查结果调整剂量后再继 续服药。第二次查血:服药第7天暂停,根据检查结果调整剂量后 再继续服药。第三次:根据第二次检查结果确定。 后续检查:每周查血一次,医生看结果,调整剂量,然后再服药。查血项目:凝血酶原时间(PT)和国际化标准比值(INR)。理想指标:控制国际化标准比值控制在 2 至 3之间。 剂量调整:一定要在在医生指导下调整。INR 小于 2则增加剂量,INR大于3则减少剂量,INR大于4则停止服用华法林。如何找医生:华法林为血管外科、心脏外科和心脏内科常 用药物,可在当地医院找相关医生咨询。或者通过电子邮件向 阳军医生咨询。并发症:主要为各种部位出血,常见为皮下淤血,消化道 出血,泌尿道出血等等,少见的有脑出血。禁忌症:有脑血管病变者,严重高血压控制不稳定者,严 重肝肾功能不良者,活动性消化道溃疡者,2周内大手术者等等。地区级医院去寻找。此外,也可以咨询从事血液内科的医生。2、医生告诉你的剂量准确吗?答:华法林至少需要连续服用几个月,在此期间医生告诉 病人一个固定不变的剂量肯定是不够的。“吃药~查血~找医 生指导~调整用药剂量”,这样一个过程,病人在服药期间每 周或每两周均需要复查一次。做不到这一点的病人千万不要吃 华法林。否则,要么白白吃药不起作用;要么会有出血风险。3、口服华法林为什么要反复抽血?答:华法林口服后吸收不稳定,还有很多食物、药物对华 法林的药效有干扰。由于这两个因素,服用华法林治疗过程中,它的药效经常会发生改变,有时药效不够,有时会过量。每周 或者每两周抽血化验可以几及时发现它的药效变化情况。4、抽血化验前应如何口服华法林?答:凝血功能检查不需要空腹。在抽血当天早晨不能服用 华法林药物,抽血后即可服用。(建议根据验血结果调整剂量。)如果病人每天华法林用量不同,比如:一天一片,一天一 片半。为了便于INR值偏高时减量,抽血前一天的华法林用量应为小剂量(即一片)。5、抽血化验要检查哪些指标?答:凝血酶原时间 (PT) 和国际化标准比值(INR),这两个 指标可以反应华法林的药效。它们在化验单上是连在一起出现 的。其中国际化标准比值(INR)更有参考价值,INR要控制在2~3之间。女性月经期受影响者,可酌情减量或停用华法林,改用查 血风险小的抗凝药物。出血的处理:立即停药,到医院急诊科就医,注射维生素 K20 毫克,1~2次。复查凝血功能正常后,在医生指导下重新开始口服华法林,并根据检查结果调整剂量。(二)华法林使用问答1、哪些医生可以指导华法林的使用?答:血管外科医生和心脏内科医生经常使用华法林,对这 个药物的了解是这两个专业医生的基本功。即便没有分出独立 的心脏内科,几乎所有县级、市级、省级医院都有从事心脏内 科的专科医生。从事血管外科的医生较少,一般要到省级或者6、为什么验血指标这么高?答:服用华法林后,凝血酶原时间 (PT)和国际化标准比 值 (INR) 这两个指标必须升高,否则就完全没有起到药效。一般要升高1~2倍。(具体情况要听从医生意见,切勿自行调整。)7、验血指标太高有什么危险?答:验血指标太高有出血风险。轻者:牙龈出血、皮下淤 斑;重者:泌尿系统出血、胃肠出血、咳血,罕见的有脑出血。8、验血指标控制在什么范围是安全的?答:国际化标准比值(INR)控制在2至3之间,则出血风 险较小,并且达到药效。如果小于 2则要增加剂量;如果高于3 则要减少剂量;如果高于 4则必须立即停药。(请找医生指导,不要自行增减药物。)9、吃药后发生出血怎么办?答:发生出血时应该立即停药就医。急诊就医时,遵医嘱 予以静脉滴注维生素K20毫克,急查凝血功能全套,住院密切观察。10、女性吃药后月经过多怎么办?答:女性吃药后月经过多可以找医生调整药量,酌情减量,或者在医生指导下换用出血风险小的药物。11、有没有更安全的药物替代华法林? 答:低分子肝素和口服抗 Xa因子药物可以替代华法林,但是必须找医生咨询,不能自行调整,否则会出现其他不良后 果。12、哪些药物对华法林有影响?答:很多药物对华法林产生影响。或者增强华法林作用, 则容易导致出血;或者减弱华法林作用,则削弱华法林的疗效。(详细资料参考附件中的章节“影响华法林的药物及食物”。)13、哪些食物对华法林有影响?答:一些食物会影响华法林的疗效,请参考问题 11和附 件中的章节“影响华法林的药物及食物”。14、哪些病人要停止使用华法林?答:下面一些病人要停止使用华法林:(1)不能定期到医院进行凝血功能检查;(2)发生出血,或者有出血性疾病;(3)近期有脑梗塞或者脑出血;(4)近期有中枢神经系统手术史;(5)近期有中枢神经系统外伤史;(6)高血压控制不稳定;(7)活动性消化性溃疡(胃溃疡和十二指肠溃疡);(8)严重的肝肾功能不良;(9)近期需要手术;(10)需要大剂量使用抗血小板药物;(11)女性月经过多。15、服用华法林有风险,能不能开始就少吃一点呢?答:不能。服用一定剂量的华法林要么起效,要么不起效。并不是想象中的,吃一半药物就起一半效果。吃任何固定剂量 的华法林,却不定期检查凝血功能,其做法都是错误的。16、可否更改不同品牌与剂量的华法林?答:没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌,每天应 在同一时间服药,如漏服了一次药物需尽快补上,但不应为了弥补而加大剂量。17、华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么?答:很多药物对华法林会产生影响,故在因其他疾病就医 时一定得表明自己正在接受华法林治疗,这样可以避免与其他 药物产生反应。(详细资料参考附件中的章节“影响华法林的 药物及食物”。)18、可否更改不同品牌与剂量的华法林?答:虽然理论上不同品牌的华法林药效相同,但仍然存在 一定差异。最好在征求医生的意见以后再更换品牌。华法林的 剂量调整应在医生指导下,每天在同一时间服药。如漏服了一 次应尽快补上,但不需要加大剂量。19、华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么?答:很多药物对华法林会产生影响,故在因其他疾病就医 时一定得表明自己正在接受华法林治疗,这样可以避免与其他 药物产生反应。(详细资料参考附件中的章节“影响华法林的 药物及食物”。)在准备接受手术治疗前,为减少手术中的出血风险,应该 停用华法林 5-7 天,换用低分子肝素等药物抗凝至手术前24 小时。(三)影响华法林作用的食物和药物【注意】增强华法林作用则容易导致出血。 减弱华法林作用将影响疗效。 重点不是完全停用必要的治疗药物,而是注意加强凝血功能检测,选择合适的剂量。【增强华法林抗凝作用的食物】柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。【减弱华法林抗凝作用的食物】菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、 西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋 葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红 茶、绿茶。【增强华法林抗凝作用的中草药】丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、两面针、龙 牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、山 金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番 莲、红三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍 草、龙牙草。【减弱华法林抗凝作用的中草药】人参、西洋参、圣约翰草。【增强华法林抗凝作用的药物】(按拼音字母顺序排序)A:阿加曲班、阿卡波糖、阿氯芬酸、阿米替林、阿莫沙平、阿奇霉素、阿司匹林、阿替普酶、阿西美辛、阿昔单抗、阿扎丙宗、安乃近、安泼那韦、氨基水杨酸、氨鲁米特、胺碘酮、奥美拉唑、奥沙拉秦、奥沙普秦;B:保泰松、苯妥英、苯溴马隆、苯乙双胍、比伐卢定、比卡鲁胺、吡拉西坦、吡罗昔康、吡洛芬、别嘌醇、丙戊酸、布洛芬;D:大环内酯类抗生素、达那肝素、达那唑、低分子肝素、地红霉素、地拉夫定、地美环素、地昔帕明、碘塞罗宁、丁苯羟酸、度硫平(二苯噻庚英)、对乙酰氨基酚、多虑平、多塞平、多西环素;E:鹅去氧胆酸、二氮嗪、二甲双胍;F:伐地考昔、非尔氨酯、非诺贝特、非诺洛芬、夫洛非宁、氟比洛芬、氟伐他汀、氟芬那酸、氟伏沙明、氟甲睾酮、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟烷、氟西喹南、氟西汀、复方新诺明;G:干扰素、甘菊、肝素、高血糖素、睾酮、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲、格帕沙星;H:红霉素、环丙沙星、环磷酰胺、磺胺吡啶、磺胺甲恶唑、磺胺异恶唑、磺吡酮、磺氯苯脲、磺脲类降糖药、灰黄霉素;J:吉西他滨、己酮可可碱、加替沙星、甲睾酮、甲基多巴、甲泼尼龙、甲羟孕酮、甲巯咪唑、甲硝唑、酒精;K:卡布洛芬、卡培他滨、克拉霉素、奎尼丁、奎宁、喹硫平;L:拉氧头孢、辣椒碱、雷尼替丁、链激酶、流感病毒疫苗、氯贝丁酯、氯吡格雷、氯胍、氯霉素、氯米帕明、氯诺昔康、氯唑西林、罗非昔布、罗红霉素、洛伐他汀;M:美洛昔康、咪康唑、米诺环素、米托坦、莫雷西嗪、莫西沙星;N:萘啶酸、萘普生、萘普酮、尼鲁米特、尼美舒利、尿激酶、诺氟沙星;P:帕罗西汀、哌甲酯、哌拉西林、泼尼松、普罗帕酮、普罗替林、普萘洛尔;Q:齐留通、羟甲烯龙、青霉素、曲格列酮、曲马多、曲妥单抗、屈恶昔康、去氢甲睾酮、炔雌醇、炔诺孕酮;R:瑞替普酶;S:塞来昔布、噻氯匹定、噻洛芬酸、沙奎那韦、舍曲林、舒林酸、舒洛芬、双氟尼酸、双硫仑、双氯芬酸、双氯西林、双香豆素、水合氯醛、水杨酸甲酯、司坦唑醇;T:他莫昔芬、替卡西林、替尼达普、替诺昔康、酮康唑、酮咯酸、酮洛芬、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢替坦、头孢西丁、头孢唑林、土霉素、托美丁、托瑞米芬、托特罗定;W:万古霉素、维生素A、维生素E;X:西咪替丁、西沙必利、辛伐他汀、新霉素、溴芬酸;Y:烟草、羊地高辛抗体Fab片段、氧氟沙星、氧甲氢龙、伊曲康唑、伊索昔康、依他尼酸、依替巴肽、异丙安替比林、异环磷酰胺、异烟肼、吲哚洛芬、吲哚美辛、右丙氧芬、右旋甲状腺素、右旋糖酐;Z:左甲状腺素、左旋咪唑、左氧氟沙星、佐美酸、佐替平。【减弱华法林抗凝作用的药物】(按拼音字母顺序排序)A:6-巯基嘌呤、阿普比妥、阿维A酯、氨基糖苷类抗生素;B:苯巴比妥、苯妥英、丙吡胺、波生坦、布他比妥;C:促皮质激素;D:地西泮;F:氟哌啶醇、辅酶Q10;G:格鲁米特、庚巴比妥;H:海索比妥、环孢素、环磷酰胺;J:己烯雌酚、甲丙氨酯、甲泼尼龙、甲巯咪唑、聚乙醛;K:卡马西平、考来烯胺、可的松;L:来匹卢定、利福平、利托那韦、硫糖铝、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、氯氮卓、氯米帕明、氯噻酮、氯烯雌醚、螺内酯;M:美沙拉秦、莫雷西嗪;N:萘夫西林;P:泼尼松、扑米酮;Q:炔雌醇、炔诺孕酮;S:司可巴比妥;T:替勃龙;W:维生素C(高剂量)、维生素K、戊巴比妥;Y:乙氯维诺、异戊巴比妥;Z:扎鲁司特、仲丁巴比妥;利伐沙班(拜瑞妥)使用注意事项阳军血管医学工作室http://yangjun69tongji.haodf.com/1.利伐沙班为什么安全有效?在血栓形成过程中,凝血因子 Xa是核心环节。它的地位好比是武汉长江大桥所在的位置,是公路、铁路、水运的枢纽。利伐沙班可以直接对抗Xa因子,高效地阻断凝血过程。更有利的是,利伐沙班不影响其他凝血因子,减少作用环节,减少 出血副作用,使用更为安全。2.为什么利伐沙班使用方便?利伐沙班可以口服给药,而且不需要反复查血进行常规凝 血监测。根据现有的资料,利伐沙班在使用过程中不需要进行 特别的饮食控制。与利伐沙班发生相互作用的药物也较少。3.肝肾功能不全的病人能够服用利伐沙班吗?利伐沙班经过肝脏和肾脏双重途径代谢及排泄。权威研究 表明,利伐沙班的使用不受年龄(18-83岁)、性别、体重(≤50kg,>120kg)以及轻度肝、肾功能异常的影响。 轻度肝、肾功能异常无需调整剂量;中度肝、肾功能异常的病人需要减量,必要时停用。4.华法林、普通肝素、低分子肝素如何转换为利伐沙班?华法林转换为利伐沙班:用于深静脉血栓的治疗时:停用华法林,监测凝血功能,当INR≤2.5时,开始利伐沙班治疗。 非口服抗凝药物转换为利伐沙班:普通肝素,停药后立即开始服用利伐沙班;低分子肝素,下次预定给药前 0-2小时开 始服用利伐沙班。5.如何从利伐沙班转换为华法林、普通肝素、低分子肝素?利伐沙班转换为华法林:华法林与利伐沙班合用直至INR ≥ 2.0 后停用利伐沙班。停用利伐沙班 24小时后再监测 一次 INR值。此后按照常规监测华法林用量。利伐沙班转换为非口服抗凝药物(如普通肝素、低分子肝 素):停用利伐沙班,并在利伐沙班下一次预定给药时给予首 剂非口服抗凝药物。6. 利伐沙班与哪些药物存在相互作用?是否可以合并使用?(1)不推荐合用的药物:全身应用的吡咯类抗真菌药,如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑;利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、圣约翰草;其他抗凝药物。(2)谨慎合用:非甾体类抗炎药(NSAIDs),如萘普生; 血小板聚集抑制剂,如氯吡格雷,乙酰水杨酸 (注:利伐沙班不建议与双联抗血小板药物合用)。(3)可以合用:大环内酯类抗生素,如克拉霉素、红霉素;氟康唑;其他常用药,如咪唑安定(CYP3A4底物)、地高辛(P-gp 底物 )、阿托伐他汀 ( CYP3A4 和 P-gp 底物)、奥美拉 唑 ( 质子泵抑制剂)、胺碘酮、维拉帕米。7.利伐沙班是否能够捣碎服用?利伐沙班片剂粉碎后药物能够保持稳定,药物性质不会改 变,药物疗效也不会减少。服药后最好立即进食。不能进食的 病人可以通过鼻胃管或胃饲管给药,然后给予适量的液态食物。但是,应避免在胃的远端给药,否则药物吸收比例会下降。9.深静脉血栓患者利伐沙班的用量是多大?深静脉血栓急性期推荐给予利伐沙班 15mg/ 次,每天2 次,共 3 周。后续采取利伐沙班 20mg/ 次,每天 1次,持续至少 月危险因素来决定长期治疗的时间。 在预防深静脉血栓时,可以采取利伐沙班 10mg/次的剂量。在经济条件不佳的病人,是否能够在深静脉血栓治疗后期 也采取10mg/天的剂量,需要具体权衡。临床上有成功的病例,但需要更多研究来证实。10.为什么15mg和20mg规格的利伐沙班服用后 需要立即进食?10mg规格的利伐沙班无论在空腹状态下还是随餐服用时,生物利用度为80%-100%。15mg 和 20mg规格的利伐沙班在空腹状态下,生物利用度仅有66%,而服药后立即进食可以使生物利用度提高至几乎完全吸收。11.深静脉血栓患者没有按照规定剂量服用利伐沙 班,如何处理?(1)漏服:如果在 15mg 每日两次治疗期间 ( 第1-21天 ) 发生漏服,患者应立即服用利伐沙班,以确保每日服用30mg 利伐沙班,这种情况下可能需一次服用两片 15mg片剂;之后, 应依照用药建议继续接受常规的 15mg每日两次给药复合物浓缩物 (PCC)、新鲜冷冻血浆 (FFP)等等。如果在 20mg 每日一次治疗期间 ( 第 22 天和以后 )发生 漏服,患者应立即服用利伐沙班,之后应依照推荐剂量继续接 受每日一次给药;不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂 量加倍(2)药物过量:利伐沙班用药过量后可考虑口服活性炭减少其吸收,并密切观察有无出血情况,酌情查血监测。12. 使用利伐沙班的患者如果发生呕吐,应该如何处理?给药 2 小时后呕吐:1) 无需给予额外的剂量;2)患者稳定后,按照原方案继续给药。给药 2 小时内呕吐: 1)呕吐物中发现药片:尽量补服一 片;2) 不确定呕吐物中是否有药片:上次给药 24小时后,服 用下一个剂量;3) 必要时,服用止吐剂14.利伐沙班禁用于哪些患者?1) 已知对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者2) 有临床明显活动性出血的患者3) 具有大出血显著风险的病灶或病情 a. 目前或近期患有胃肠道溃疡b. 存在出血风险较高的恶性肿瘤 c. 近期发生脑部或脊椎损伤d. 近期接受脑部、脊椎或眼科手术 e. 近期发生颅内出血f.已知或疑似的食管静脉曲张,动静脉畸形,血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形4)除了从其他治疗转换为利伐沙班或从利伐沙班转换为 其他治疗的情况,或给予维持中心静脉或动脉导管所需的普通 肝素 (UFH)剂量之外,禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗。5)伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者,包括达到 Child Pugh B 级和 C级的肝硬化患者。6) 孕妇及哺乳期妇女。15. 服用利伐沙班的患者如果发生出血,应该如何处理? 应立即找专科医生指导。(1)轻度出血或者局部出血:推迟下一次或暂停给药。可行的情况下行局部止血。(2)严重出血:停用利伐沙班;根据服药时间,酌情给予活性炭或洗胃,减少药物吸收。酌情采取措施局部止血,给 予补液、输血等支持治疗。必要时给予止血药品,如凝血酶原16.孕妇、分娩及哺乳期妇女能否使用利伐沙班?育龄妇女:需要抗凝治疗的育龄妇女必须咨询医师,在接 受利伐沙班治疗期间应避孕。妊娠期妇女:利伐沙班禁用于妊娠期妇女。 分娩:利伐沙班在分娩期间的安全性及有效性还缺乏研究,不推荐利伐沙班用于分娩的妇女。哺乳期妇女:利伐沙班禁用于哺乳期妇女,须权衡停止哺乳还是停止利伐沙班治疗。17.服用利伐沙班的患者能够接受手术吗?(1)术前:最好能在末次给药 24小时后进行;急诊手术时需要权衡出血风险和急诊手术必要性,根据实际条件酌情 检测抗Xa活性;在必要时给予凝血酶原复合物(PCC)。低出血风险手术,如体表脓肿切开或简单拔牙,无需停药;但应 避免在利伐沙班给药后 2-4小时内进行有创操作。(2)术后:深静脉血栓患者手术后,如果病情稳定、止血充分,应在术后 6-10小时恢复利伐沙班给药。18. 在哪些特殊情况下使用利伐沙班如何监测凝血指标?特殊情况包括:怀疑药物过量、急诊手术、发生严重出血、需要溶栓,以及怀疑患者没有按照医嘱用药。此时可以测定抗 Xa 因子活性,或者凝血功能检查。19.高血压患者能够服用利伐沙班吗?未控制的严重高血压,特别是收缩压 >160mmHg时不 要使用利伐沙班,此时容易出血。利伐沙班本身不影响患者血 压;20.服用利伐沙班片的患者能够接受麻醉吗?患者应至少停药 24 小时 , 才能接受椎管麻醉 /硬膜外麻 醉,否则发生局部血肿压迫脊髓的风险增加。全麻则不受影响。接受椎管麻醉 / 硬膜外麻醉的患者术后,应推迟 24小时给药。21.肝功能异常的患者能否服用利伐沙班吗?(1)轻度肝功能损害 (Child-Pugh A 级 )的肝硬化患者:无需调整剂量。(2)中度肝功能损害 (Child-Pugh B 级),且不伴有凝血功能障碍的肝硬化患者:无需调整剂量。(3)伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者,包括 Child Pugh B 和 C级的肝硬化患者禁用。22.肾功能不全的患者能够服用利伐沙班吗?(1)轻度肾功能不全 (CrCL: 50-80ml/min):无需调整 剂量。 (2)中度肾功能不全 (CrCL:30-49ml/min):急性期剂 量不调整。急性期后,如果出血风险高于静脉血栓栓塞 (VTE)复发风险,酌情考虑将 20mg/ 天剂量改为 15mg/天。 (3)重度肾功能不全 (CrCL: 15–29ml/min) :避免使用。(4)肾衰竭 (CrCL<15ml/min):避免使用。23.血小板减少的患者能够服用利伐沙班吗?血小板减少的患者服用利伐沙班,出血风险增加。血小板计数低于 50×109/L 的患者不要使用;血小板计数为50- 100×109/L者谨慎使用。低分子肝素使用注意事项【目录】1.肿瘤病人患有深静脉血栓为什么首选低分子肝素(希弗 全)?2.低分子肝素可以长期使用吗?3.低分子肝素如何在出院后继续使用?4.注射低分子肝素有哪些副反应?5.注射低分子肝素发生出血怎么处理?6.低分子肝素可以在哪些部位注射?7.注射部位发生瘀斑、硬结如何处理?8.极少数病人注射低分子肝素后出现血小板下降如何处理?9.肾功能不全病人如何使用抗凝治疗?1.肿瘤病人患有深静脉血栓为什么首选低分子肝素(希弗全)?答: 恶性肿瘤病人好发深静脉血栓,而且抗凝治疗过程中容易发生出血。多数低分子肝素为肾脏排泄途径,而希弗全(低分 子肝素)为肝脏代谢和肾脏排泄双途径,出血并发症少,安全 性较高。低分子肝素还有增强免疫抗肿瘤,以及非特异性抗炎 作用。美国权威 ACCP抗栓指南推荐将其作为恶心肿瘤患者的 首选。2.低分子肝素可以长期使用吗?答:深静脉血栓病人抗凝治疗需要持续 3-9个月,有些甚至更 长。低分子肝素长期使用较为安全,只要抗凝治疗疗程需要, 低分子肝素的使用没有特别时间限制。临床中使用低分子肝素 半年、1年的病例很多。3.低分子肝素如何在出院后继续使用?答: 低分子肝素出血风险较小。主要品牌产品为配套专用注射器的独立包装,注射方法简单,使用和保管均方便。低分子肝素可以在出院后继续使用。笔者常开具同济医院门诊注射单据数张给病人,病人将其交给当地医院、社区医院、诊所备案,基层医生、护士可安全使用。4.低分子肝素可以在哪些部位注射?答: 低分子肝素可以在脐周、两臂皮下注射,优选前者。禁止行肌肉注射、体腔内注射。此外,注射时尽量避开手术切口附近。5.注射低分子肝素有哪些副反应?答: 血栓是血液在血管内发生凝结,采取“抗栓破血”治疗必然有出血风险,没有出血风险的抗栓药物一定是假药。不同抗栓药物出血风险有差异。在这些药物中,低分子肝素出血风险较小,主要是皮下瘀斑、牙龈出血,少数病人有消化道、泌尿道出血,脑出血非常罕见。更罕见的情况下可能诱发血小板减少(参考下文)。6.注射低分子肝素发生出血怎么处理?答: 注射低分子肝素如果发生泌尿道、消化道等内脏出血,可立即停药。如果刚刚注射药物,出血量较大,可以注射鱼精蛋 白部分对抗低分子肝素的效果。如果注射超过 6小时,则无需 注射鱼精蛋白,停药后密切观察即可。7.注射部位发生瘀斑、硬结如何处理?答:注射部位发生瘀斑、硬结,范围不是持续扩大,则无需停药。发生瘀斑、硬结当时不要局部热敷和按摩,建议待其 稳定 24小时后热敷。8.极少数病人注射低分子肝素后出现血小板下降如 何处理?答:注射普通肝素有时会诱导发生血小板减少,发生率在千分 之 0.3 左右,一般发生在注射后 5-7天。低分子肝素较普通肝 素安全,血小板减少发生率更低。为了慎重,可以在注射低分 子肝素 5-7天左后查血小板计数,如果其数量不下降,则可继 续使用,也无需反复频繁复查血小板计数。9.肾功能不全病人如何使用抗凝治疗?答: 多数低分子肝素经肾脏排泄,肾功能不全病人使用低分子肝素因为其作用长效,有可能发生药物蓄积,出血风险增加。 所以,肾功能不全病人可以使用短效抗凝药物,例如普通肝素、阿加曲班等等。弹力绷带包扎下肢的用法作用 循序减压。 促进静脉回流。 消除肿胀。 预防静脉病变发展。 预防深静脉血栓。时间 白天活动时包扎。 晚上拆除。 静脉血栓急性期,全天。用法 第一卷包扎脚,趾尖外露,足背可加软垫保护。 第二卷和第三卷包扎小腿,每一圈重叠1/2 或者2/3。 必要时包裹大腿。 可外套普通长丝袜避免绷带散脱。注意 疗效与包扎手法直接相关 压力适当,松紧可自行调整。 骨质突出和肌腱部位避免压力过大。 温水轻柔洗涤,可反复使用。 下肢动脉硬化和心功能不全病人不要使用。 A.弹力绷带作用示意图 B.弹力绷带用法01 C.弹力绷带用法02 D.弹力绷带用法03 备注:弹力绷带可在同济医院门诊五楼“外科治疗室”购买。阳军血管外科专家门诊 : 武汉同济医院门诊 5楼外科门诊内,星期二下午,星期四下午。病人咨询:http://yangjun69tongji.haodf.com/同济官网:http://xueguan.tjh.com.cn/弹力绷带包扎下肢的用法(示范)阳军 周蜜刘畅静脉体操(简化版)(真人示范版待新版)促进静脉回流,预防静脉血栓。保护静脉功能,防治 静脉曲张。动作舒缓持续,体位可坐可立。动作 1足趾关节运动 弯曲并伸直足趾关节,两足可同时进行。 持续时间 30秒。动作 2足关节运动 两足交替向内和向外用足尖画圈。 持续时间 30秒。动作 3踝关节运动 交替伸直并弯曲两侧踝关节。 持续时间 30秒。 动作 4站立状态下踝关节和小腿肌肉运动 赤足,自然站立,两脚交替,尽可能抬高足跟,脚尖点地。重复 15次。阳军血管外科门诊l 武汉同济医院门诊 5楼外科门诊内。l 星期二下午,星期四下午。l病人咨询:http://yangjun69tongji.haodf.com/医用弹力袜选用指南中德医学会武汉 -汉堡血管医学交流项目 慢性下肢静脉疾病压力治疗多中心研究个人网站http://yangjun69tongji.haodf.com/武汉同济医院血管外科专业专业组负责人 阳军医用弹力袜/循序减压袜/静脉曲张袜/抗栓袜(√) 弹力袜 / 弹力护套 /弹力裤(?)——哪些是我们真正需要的?下肢数据测量 :治疗效果的前提保障一、循序减压弹力袜 ( 医用弹力袜)循序减压弹力袜(医用弹力袜)根据人体生理特点,在下 肢不同的部位施加不同的压力。以踝部压力最高,然后从远端 向近端逐步减小,以促使静脉血液回流,有助于预防血栓的形 成,并且使用方便,疗效可靠。符合上述原理设计的医用弹力 袜还可命名为,循序减压袜、静脉曲张袜、抗栓袜。二、鉴别仿冒弹力袜有一些产品盗用“弹力袜”的概念,只是提供“弹性”, 却没有压力梯度,或者压力变化不符合生理要求,使用起来适 得其反。由于这些所谓“弹力袜”无需特殊设计,用料也不是真正 的“莱卡棉”(必须进口),所以成本极低(几元钱),几十 元即可买到,却起不到治疗作用。而且,这些“弹力袜”没有 药械准字号,却违法宣传疗效。三、穿戴循序减压弹力袜注意事项1.必须仔细测量腿部不同平面的周径,选用合适大小和压 力的型号。“目测”选用的弹力袜不要买。2.医用弹力袜品牌很多,从现状看用料也是优劣不齐,并 不是越便宜越好。3.对市面上不是根据医学原理设计的普通“弹力袜”,不 要购买。4.目前网络销售弹力袜的商家已经变得良莠不齐,请慎重 选择。5.弹力袜如果穿戴不平整,尤其是袜口卡压,会影响静脉 回流。6.皮肤对化纤过敏者不宜使用。四、 循序减压弹力袜的主要功能1.对长时间站立、坐立和重体力劳动者可减轻下肢酸胀不 适,预防下肢静脉曲张。2.清除由于下肢静脉回流障碍引起的肿胀,酸痛,使变黑的皮肤改善,避免曲张加重。3.预防下肢静脉溃疡。4.减轻下肢淋巴水肿。5.预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成。6.美腿塑形。五、可选用医用弹力袜的人群1.长时间站立者:教师、交警、导购、美容师、医生、护 士等。2.长时间静坐者:IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。3.孕妇、长期服用避孕药的人群。4.经常出差,乘坐飞机、长途车的人群、空姐。5.肥胖人群。6.已患下肢静脉疾病的人群。7.下肢深静脉血栓高发人群。六、禁忌证1.腿部患有皮炎、湿疹、坏疽者。2.下肢有新鲜手术切口者。3.近期进行皮肤移植者。4.严重的下肢动脉硬化。5.糖尿病患者合并微血管病变者。6.下肢严重变形者。7.心功能不全者。【如何选用循序减压弹力袜】1.使用医用弹力袜须注意:一是选择合适的弹力袜。所谓 “合适”,即穿上后感觉踝部压力最大,小腿次之,膝以上最 小,并且不影响膝关节活动,舒适贴身。二是根据病变部位选 择袜子的长短。2.根据穿者的腿部症状选择合适的弹力袜压力:(1)压力一级 (16 ~22mmHg)A.工作中长期站立或者静坐的人群,如:护士、教师、空姐、营业员、理发师等。B. 孕妇、体型肥胖者、经常出差坐飞机易引起“经济舱 综合症”的人群。C.没有明显水肿的轻度静脉曲张。D.术后或长期卧床病人,预防下肢深静脉血栓。(2)压力二级中压 (23 ~ 30mmHg) A.孕期中度静脉曲张。B.轻度水肿的静脉曲张。C.慢性静脉功能不全的静脉性溃疡愈合后。 D.深静脉血栓患者。(3)压力二级高压 (31 ~ 36mmHg) A.明显水肿、突出的静脉曲张。B.慢性静脉功能不全。(深静脉瓣膜功能不全。) C.严重的、反复发作的静脉性溃疡愈合后。D.创伤性水肿。E.可逆的淋巴水肿。(4)压力三级(37 ~46mmHg) A.严重的深静脉血栓后综合症。B.不可逆的淋巴水肿。 C.下肢高度肿胀者。3.根据病变部位选择弹力袜的长度中统袜(膝下)、长统袜(及大腿)、连裤袜。如果穿者 只是膝盖以下的部位患有静脉曲张或水肿,穿中统弹力袜即可;如果穿者膝盖以上的部位也有症状,必要时可穿长统的或者连 裤型弹力袜。4.确定合适的号型弹力袜分为小号 S、中号 M、大号 L、加大号XL,不同厂家相应数据和尺码有所不同。用软尺量出穿者腿部的三个主 要尺寸(厘米): 脚踝(脚脖子最细处)周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长,以确定合适的号码。医用弹力袜穿戴示意图【循环减压弹力袜日常护理】1.勤剪手脚指甲,在穿着或脱卸治疗型静脉曲张袜时,不 要让手脚指甲或者饰品等硬物刮伤袜体。2.若您选择了长筒袜,为保持袜口防滑带上硅胶的粘附力,请用 60% ~ 90%的酒精棉球经常洗擦。3. 洗涤时要用中性洗涤剂在温水中(不要超过40℃)手洗,不要拧干,应该用手挤或者用干毛巾吸除多余的水分并于阴凉 处晾干,切勿置于阳光下或靠近人工热源曝晒、烘烤。中德医学协会 *武汉汉堡血管医学交流项目 WHVMAP同济专家协作组——群众服务岗血管医学多学科团队血管病绿色通道1.动脉瘤,动脉夹层;2.慢性动脉狭窄闭塞;3.急性动脉血栓;4.急性深静脉血栓;5.肢体缺血性溃疡。6.侵犯重要血管的肿瘤。血管病表现搏动性包块;肢体疼痛,肿胀,冰冷;静脉曲张;肢体溃烂。联系方式仅限于上述六类疾病,请将病人信息按照下列格式,发短信至手机:病人信息姓名,性别,年龄,手机号,主要病情,主要检查结果(50个字以内)。多学科协作1.门静脉高压症,肝血管瘤:梅斌,主任医师,星期二上午,星期四下午。 2.骨折合并静脉血栓:罗政强,副主任医师,星期四下午,星期五下午。 3. 腰腿痛 -腰椎病变:熊伟,主任医师,星期一上午,星期二下午。 4. 下肢疼痛 -慢性损伤:黄晖,副主任医师,星期四和星期五下午,星期六上午。 5.运动损伤,慢性溃疡:赵鸿,副主任医师,星期一上午,星期三下午。 6.慢性腹痛,腹部包块:冯永东,副主任医师,星期三下午,星期五下午,星期六上午。 7.静脉曲张微创治疗:罗剑,副主任医师。 8.PICC导管维护:冯丽娟,副主任护师,星期一到星期五,门诊二楼。 9.血管瘤、淋巴管瘤:吴敏,医学博士,周四下午,第二门诊五楼,整形美容门诊。 咨询地点同济医院(凭上述手机号回复短信,在指定时间和地点)快速诊疗通道血管疾病 “血管医学在同济”(肝脏外科中心 -血管外科)专家资料:(欢迎领取详细资料) 住院区:门诊一楼大厅前台,外科门诊(门诊五楼)前台,外科十二楼西病区;光谷院区、中法新城院区(外科门诊)2 移植德国汉堡大学医院血管医学部经验。2 领先技术与设备。(含:中南地区首家“血管杂交手术室”)2 国家级重点学科深度融合,多学科协作全新理念。2 中德医学协会*武汉-汉堡血管医学交流项目(WHVMAP)学术经验。全省最全血管医学多学科协作团队。19个学科, 70余名多学科协作专家。姚颖医生简介姓名:姚颖 性别:女职 称:主任医师 学会任职:湖北省医院协会血液净化管理专业委员会秘书。 门诊时间:星期一下午 ,星期四上午个人介绍:1991 年毕业于同济医科大学德语医学专业并留同济医院内科工作, 2000 年赴德在德国著名洪堡大学附属 Buch医院肾内科进修学习,2003 年获德国医学博士学位,现任同济医院肾内科副主任。曾在国内、外杂志发表论文 20 余篇并获湖北省自然基金资助项目和教育部留学人员回国启动基金。从事医疗工作 19年,基本功扎实,对各种原发性,继发性肾小球疾病和尿路感染的诊 治有较丰富的临床经验。袁刚医生简介姓名:袁刚 性别:男职 称:副教授、主任医师 学会任职:湖北省内分泌学会常务委员、武汉市内分泌学会委员兼秘书。 门诊时间:星期一上午 ,星期三上午个人介绍:硕士生导师,内分泌科副主任。湖北省内分泌学会常务委员,武汉市内分泌学会委员兼秘书,曾在德国海德堡大学和亚琛工业大学做博士后研究,主持并参与多项国家和湖北省基金研究,在《Diabetes》,《Endocrinology》发表研究论文。从事内科和内分泌专科临床、教学和科研工作十余年,擅长内分泌疾病的诊治,特别是糖尿病慢性并发症和疑难甲状腺疾病的诊疗。WHVMAP血管医学沙龙简介2017-07-25当代血管医学迅猛发展,血管疾病的诊疗技术日新月异。从事血管疾病临床实践的医生已经不能单纯用“血管外科”、“血管内科”来划分,掌握药物治疗、物理治疗、基因治疗、血管开放手术治疗、血管腔内(介入)手术治疗等综合技术的“血管医学医生”是未来发展的趋势。血管医学涉及广泛的多学科协作,是当代医学学科融合发展的典范之一。在美国和德国,专业化的血管医学科、血管中心、血管医学中心模式已成推广之势,德国血管外科协会已更名为“德国血管外科和血管医学协会”,协会的更名是该领 域发展的标志性事件之一。WHVMAP是“ 武汉 - 汉堡血管医学交流项目 ” 的德语缩写 ——“Wuhan-Hamburg VaskulreMedizinische Austauschprogramm”。中方发起人是华中科技大学同济医学院附属同济医院的三位中青年专家,他们分别是血管外科专业负责人阳军副主任医师,肾病内科副主任姚颖教授,内分泌科副主任袁刚教授。德方发起人是德国汉堡大学医院血管医学部主任, 德国血管外科和血管医学协会前主席、欧洲血管外科协会秘书长SebastianDebus教授。中方学术顾问为同济医院外科学系主任陈孝平院士、同济医院综合科主任张存泰教授。另 2 名德方顾问为汉堡大学医院血管医学部副主任、德国主动脉中心主任 TiloKlbel教授,德国Asklepios集团Harburg医院血管中心主任HaradDaum博士。该学术平台由中德医学协会批准建立,目标 是促进中德血管医学交流,推动和实践当代血管医学综合发展和多学科协作理念。WHVMAP 血管医学沙龙初期框架建立在“WHVMAP同济专家协作组”的基础上,逐步邀请湖北、上海、南京、北京等多地区专家学者参与。2013至2015年,“WHVMAP血管医学沙龙”在武汉及湖北省内各地市县举办32场,数十家医院数千名专业医务人员参加了学术活动。德国、意大利、美国等专家相继来访讲学。此外,省内外数名 WHVMAP血管医学工作者赴德访 问学习,国际交流和协作平台正在形成。WHVMAP 得到中德医学会相关负责领导肯定,相关工作被收录到“中德医学协会 30年纪念视频(2014)”。在前述发展基础上,WHVMAP还重点联合普通外科、骨科、内分泌科、神经内科、心内科等多学科,积极拓展以“WHVMAP医学沙龙”为形式的学术交流活动,以探索符合我省发展的新模式。我省血管外科专业多数建立于普通外科,部分医院成立了独立的血管外科。在与省内同行交流中发现,当下对血管外科专业发展模式认知存在普遍误解。典型的例子是,省内某地区中心医院成立血管外科,对其学科带头人所作的宣传中,将非单独挂牌的血管外科专业发展模式均视为“不成熟”。广泛参考国内及欧美相关学科发展模式不难发现,血管疾病诊疗相关专业的发展可以采取多种模式,均能得到实质性和高水平发展。例如德国,在高水平和具有悠久历史的血管外科中,有独立的血管外科、血管外科和腔内血管外科、血管中心、血管医学科等多种形式;也有与其他学科融合的形式,例如普外-血管外科,创外-血管外科,胸外-血管外科,心外-血管外科,介入血管病科等等。在血管疾病诊疗领域享有国际声望的著名团队,例如莱比锡大学医院、汉诺威大学医院、汉堡大学医院等,采 取的就不是单一挂牌、单一病区的血管外科发展模式。血管外科专业发展的实质是向病人提供具备全面技术保障的优质服务。为了这一目标,医生团队资源建设、多学科团队协作、多学科资源整合、血管医学学科融合才是发展的核心问题。血管外科专业是否优质,不取决于一块“血管外科”独立的牌子。挂牌容易,进行学科发展与创新则不容易。实际上,血管外科是普通外科中的重要分支。国家和省级卫计委进行重点学科评审和医院等级评定中,血管外科相关工作是普通外科重要的考察内容之一。同济医院血管外科发展在陈孝平院士指导下,立足于普通外科优势学科资源,充分发挥同济全面的多学科优质资源优势,加强多学科协作。同时,最为广泛地团结院内一切有利于血管疾病综合诊疗的医师团队,借鉴德国汉堡大学医院血管医学部经验,顺应未来血管医学相关学科融合大趋势,破除不同的学科单一行政架构的固有思维模式,构建了全省规模最大的血管医学多学科协作团队,创立了“血管医学在同济”的全新发展模式。我们期待WHVMAP能将这种全新理念予以推广,助益省内各地、各级医院的血管外科专业与多学科之间建立更为紧密的合作,尤其在急症血管疾病救治领域,以及血管外科技术应用领域获得高水平发展。www.whvmap.com
深静脉血栓形见问题及诊治概要编著 :王其华中科技大学附属同济医院肝脏-血管外科1.什么是深静脉,什么是浅静脉?答:简单的说,浅静脉是皮肤及皮下组织内的静脉,我们常常看到的所谓“青筋”即是浅静脉(图-1)。深静脉一般被肌肉或骨组织包裹,人体表面是看不到的。深静脉常常和动脉及神经伴行。浅静脉血管网络比深静脉发达,并且浅静脉及深静脉之间通过很多的血管互相交通。故浅静脉主干的堵塞一般不会造成严重的后果。而深静脉的血管网络没有浅静脉发达,其主干堵塞则有可能造成严重的后果。图-1,人体下肢浅静脉及深静脉2.什么是静脉血栓?答:简单的说,静脉血栓就是血液在静脉血管内凝固,不流通了;浅表静脉内发生的血栓是浅静脉血栓,深静脉内发生的血栓是深静脉血栓(图-2)。血液在静脉血管内不流通了,有可能给人体带来肿胀、疼痛等症状。具体的危害将在后面的问题中逐一解答。每个人体内大的血管是差不多类似的。但是小的血管分支多少及粗细都不一样。正如人有高矮胖瘦之分。同样一个部位的同一条静脉堵塞,不同的人症状是不一样的。有的人堵塞静脉两端有丰富的侧枝血管,一条血管堵了,血液可以从别的地方走,症状不明显;而有的人堵塞静脉两端侧枝血管较少,会有比较严重的症状。故同样一种病在不同的人中有不同的症状及预后。图-2,下肢深静脉血栓示意图3. 浅静脉堵塞了局部皮肤会发生坏死吗?答:人体皮肤的浅静脉是一个网状系统,一支或几支静脉堵了,其它的静脉可以代偿,一般不会发生坏死。但如果一个区域内浅静脉广泛栓塞则有可能造成局部皮肤及皮下组织坏死。4.浅静脉血栓有哪些表现?答:浅静脉血栓的主要表现是体表部位出现的条索状的硬块。在合并有炎症反应时会引起疼痛及肿胀。如果同时合并有感染,会引起发热。5.我得了浅静脉血栓,并且医生说它发炎了,需要用“消炎药”吗?答:如果医生判定你合并了细菌感染,会告诉你服用抗生素(老百姓所说的“消炎药”)。如果没有合并细菌感染,是不需要用抗生素的。轻症的浅静脉血栓可以不吃药。症状比较严重的需要适当的药物治疗,甚至要使用抗栓药。不要轻易使用抗栓药,抗栓药要在医生的指导下使用!6. 深静脉血栓对人体有哪些危害?答:人体的血管系统分为静脉系统和动脉系统。动脉血含有高浓度氧,经左心泵出来后供应机体氧等养分。静脉血则回收机体利用过的血通过右心---肺动脉泵入肺进行氧气和二氧化碳等的交换使血液重新变得富有营养。氧气对人极端重要,一般人缺氧5分钟就会发生脑死亡。深静脉血栓对人体最致命的危害是大块的血栓从静脉壁脱落,栓子经右心泵入肺动脉,以致堵塞肺动脉引起致命性的肺栓塞。大面积肺动脉栓塞一方面会使机体静脉血无法进入肺循环进行血氧交换,以致使人体缺氧而死亡;另一方面,右心内的血液无法进入肺动脉,会引起急性右心衰,导致低血压休克,进而引发死亡。这就是所谓病在肢体,危害在于肺(图-3)。其它危害如引起患病肢体肿胀、疼痛等不适一般不会造成致命性的危害。这也是为什么病人在看病时医生似乎不是特别关心肿胀的肢体,反而不断地问病人有无咳嗽,胸闷等不适的原因。图-3,肺栓塞示意图7.如何预防深静脉血栓?答:中医有一句名言:“良医治未病,中医治已病,下医治末病”。这句话很有哲理。治疗疾病最好的办法是预防,不让疾病发生。“生命在于运动”对预防血栓很有用。比如产妇生完孩子后要经常下床活动一下,如果不能下床活动,则应该让家人经常帮你活动一下腿部,每2小时左右活动1到5分钟就可以有效的预防下肢深静脉血栓的形成。对于因手术或其它原因长期卧床的病人同样如此。但是,有腿部或骨盆骨折、或其它原因需要下肢制动的病人应当严格遵循医生的指导进行活动,以免造成损伤。现代社会生活节奏高,人体运动量显著减少,使得一部分健康人也会发生深静脉血栓。当您坐飞机或火车等交通工具长途旅行时应该每隔2小时左右就起来活动一下。当您在电脑面前工作时,也不要忘了经常起来活动一下。笔者在门诊碰到相当一部分这类因长时间固定于一种姿势而患下肢深静脉血栓的健康人,有长途车司机,有旅行的人,还有IT族。8.什么是急性血栓,什么是慢性血栓?答:一般医学上将发病14天以内的血栓称为急性血栓;发病15到30天的血栓称为亚急性血栓;发病超过30天的血栓称为慢性血栓。9.哪些人容易产生深静脉血栓?(1)恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠和产后——这部分人通常处于血液高凝状态,易发生血栓。妊娠第三月和产后是孕产妇最容易发生血栓的时期,这两个时期患血栓较其他时候高数十倍。血栓相关的肺栓塞是产妇的主要死因之一。(2)长期卧床、长途旅行——血流缓慢。乘坐飞机及火车等交通工具时,每两小时左右要尽可能离开座位活动一下,以防止血栓形成。(3)创伤、手术因素——手术及车祸等造成的人体创伤会使人体生理机能短时间内处于一个非常紊乱的状态,容易出现深静脉血栓。(4)一些遗传性疾病。比如有些人先天性体内抗血栓的物质就少,已发生血栓,这部分病人通常很年轻时就会出现血栓。深静脉血栓通常是多种原因综合作用的结果。比如,刚生完孩子的产妇、中风及术后的病人长期卧床就容易产生血栓。10. 如何判断自己得了深静脉血栓?答:当一侧肢体突然发生了不明原因的肿胀时,有可能就发生了深静脉血栓,要及时就医。现在诊断肢体的深静脉血栓很容易,有经验的医生单从病人的表现就能判断。B超检查是诊断血栓最经济而准确的方法。11.得了深静脉血栓要及时治疗吗?答:深静脉血栓对人体危害比较大,需要及时治疗;越早治疗,效果越好。越晚治疗,效果越差。早期治疗效果较好,费用也相对较便宜。一旦血栓进入慢性期,治疗效果就难以理想了。一旦产生并发症,可能要终身治疗,对人体身心健康影响较大,同时也可能带来沉重的经济负担。而且,因为长期用药,药物的毒副作用也有可能会出现。常言道,是药三分毒,长期用药显然是不太好的。故要尽早医治。12.得了深静脉血栓要怎么治疗?答:深静脉血栓的治疗主要包括四个方面:(1)最主要的是防治血栓脱落引起肺栓塞,因为肺栓塞有致命的风险;(2)次要的是通过溶栓、抗凝药物尽可能疏通栓塞的血管,恢复肢体功能;(3)防治血栓后综合征;(4)预防血栓复发。13.深静脉血栓对人体危害大吗?答:堵塞的深静脉越粗,对人体危害越大。以下肢深静脉血栓为例,发生在股静脉及髂静脉的血栓危害就很大,因为股静脉的血管口径一般比一侧的肺动脉主干粗,其内脱落的栓子有可能导致严重的肺栓塞。在进入血栓的慢性期后,如果下肢的股静脉或髂静脉仍然堵塞,有可能引起严重的血栓后综合征。主要表现为下肢体位性肿胀,行走一段距离或站立一段时间后下肢即出现肿胀及疼痛。长时间后,部分病人会出现小腿皮肤久治不愈的溃疡,十分痛苦。而小腿腘静脉的堵塞对人体危害相对小一些。小腿肌肉组织内的肌间静脉血栓对人体危害就相对较小了,一般导致严重肺栓塞的机率不到1%。14.得了深静脉血栓,怎么预防肺栓塞?答:在血栓的急性期,有血栓的肢体一般要求制动,以防止血栓脱落。特别是下肢股静脉以上粗大静脉的急性血栓,要求患肢严格的制动。一般医生会要求这部分病人吃喝拉撒都在床上。很多患者对这个要求不以为然,认为在床上解决生理问题会让人很难堪。甚至一部分医务人员在得了深静脉血栓后也会犯同样的错误。要知道,这一个简单的处理方法是很多代的医生根据无数血的教训得来的,主要目的是防止血栓脱落引起致命的肺栓塞。在约10到14天后,血栓与静脉血管壁粘合得较为牢固,不容易脱落,这时可以下床活动了。15.肺栓塞是一种很严重的疾病吗?答:很多病友在听说自己得了肺栓塞后往往很紧张,认为这是非常严重的疾病。正常人肺的储备功能很充足,我们日常活动需要用到的肺功能仅约为肺储备功能的1/20,所以,一般肺动脉小分支的栓塞,不至于引起严重的后果。现代CT功能非常强大,可以检出很小的肺动脉分支的栓塞,而这些肺动脉小分支的栓塞以前是查不出来的。这就造成了大量无症状肺栓塞的检出。肺栓塞是否会引起严重的后果,取决于几个方面。首先,看肺动脉栓塞的部位,如果是肺动脉主干的栓塞,则有可能引起严重的症状,两侧的肺动脉主干完全栓塞,会造成人在短期内死亡。其次,要看栓子来源。股静脉等粗大静脉的血栓有可能发生小块的脱落,引起肺动脉小分支的栓塞,也可能大块脱落,引起严重肺栓塞。血栓一旦发生脱落,就说明血栓处于非稳定状态,需要严密观察,防止大块的血栓脱落;而小腿的肌间静脉血栓即使全部脱落,一般也不至于引起严重的肺栓塞。所以如果是股静脉血栓引起的肺动脉小分支的栓塞,其危险性远大于肌间静脉血栓引起的肺动脉小分支的栓塞。再次,看肺的储备功能。年轻人肺储备功能远较老年人大,对肺栓塞的耐受能力强。16.肺栓塞有什么症状?答:轻症的病人无症状。如果有深静脉血栓的病人突然出现不明原因的咳嗽及胸闷,很可能已经有肺栓塞发生了。应及时到医院检查。重的病因会出现严重的呼吸困难及低血压,严重时会直接导致死亡。17.肺栓塞该怎么治疗?答:肺栓塞的治疗包括治疗已经发生的肺栓塞和预防肺栓塞再次发生。大面积肺栓塞在急性期主要是引起低氧血症及低血压,需要及时溶栓治疗,疏通血栓。慢性期主要是防治肺动脉高压导致的肺心病。但发生大面积肺栓塞,要尽可能将肺动脉主干疏通。同时,要采取措施预防新的肺栓塞发生。18.怎么预防肺栓塞发生?答:人类早在19世纪中叶就已经认识到静脉血栓脱落会造成肺栓塞,并有可能导致生命危险。当时预防肺栓塞的方式很残忍,开腹将下腔静脉下端结扎。在当时的医疗条件下死亡率很高。在1950年代,慢慢出现了在下腔静脉里面放置类似渔网的网状物来拦截血栓的办法。约在1970年代,出现了通过微创手术在下腔静脉放置金属滤网的办法来预防肺栓塞,技术逐渐走向成熟,这就是我们今天熟知的下腔静脉滤器。到了今天,下腔静脉滤器已经相对比较成熟,其并发症远小于早期的产品。19.什么是静脉滤器?答:静脉滤器一般指腔静脉滤器,一般放在下腔静脉内(图-4)。是为了防止深静脉血栓栓子脱落引起致命性肺栓而放置在下腔静脉内的一种金属滤网,它放在体内唯一的作用是预防致命性的肺栓塞,并不能治疗静脉血栓。腔静脉滤器可以有效拦截较大的血栓团块,防止致命性的肺栓塞;但一些较小的栓子无法有效拦截。当然,小的血栓一般不会引起致命性的肺栓塞。国外的研究结果显示,下腔静脉滤器放置后并不能降低肺动脉小分支栓塞的发生率,但可以将致命性肺栓塞的发病率低60%以上。其疗效是肯定的。图-4,下腔静脉滤器20.下腔静脉滤器有些什么副作用?答:早期的滤器因为不成熟,并发症相对较多。现在的滤器并发症显著减少。滤器的主要并发症有:①滤器周围血栓形成,严重时会造成下腔静脉堵塞;②双侧下肢深静脉血栓形成;③下腔静脉损伤;④穿刺部位血肿;⑤滤器移位;⑥感染。其中滤器平面以下下腔静脉血栓栓塞是一种较严重的并发症,有可能引起下腹部及双下肢顽固性的肿胀,对生活质量造成较大影响。文献报道,下腔静脉滤器在体内留置5年以上这种并发症的发生率约在10%-20%左右(图-5)。图-5,下腔静脉滤器平面以下下腔静脉血栓形成21. 什么样的病人需要放静脉滤器?答:下腔静脉滤器使用时间只有数十年,一度应用量很大,后来随着临床经验的积累,发现它有一些副作用,总体使用量有下降趋势。下腔静脉滤器在西方国家的应用比例要低于东方国家。日本和我国用得较多,可能是因为人种和文化的原因。不同国家,不同专业医生制定的诊疗指南对放置下腔静脉滤器的适应证规定不尽一致。一般而言,以下几种情况放置静脉滤器受益大于风险:①已经发生了一侧肺动脉主干栓塞的病人,发生致命性肺栓塞风险成几何级数升高;②由于各种原因无法接受抗凝治疗,比如脑溢血急性期的病人;③抗凝治疗期间出现大出血的病人;④近期需要接受较大的手术治疗,而发生肺栓塞风险极高的病人:比如,正在接受抗凝治疗的深静脉血栓病人突然要接受大手术治疗,可放置临时性滤器。⑤股静脉及髂静脉的急性血栓,B超检查提示血栓近端在血管腔内漂浮,脱落风险极大。⑥接受导管溶栓的病人一般要先放置下腔静脉滤器,因为在导管溶栓手术操作过程中有可能引起大块血栓脱落。⑦在充分抗凝治疗过程中出现复发的肺栓塞。这种类型的肺栓塞致死率较高。除上述情况外,放置下腔静脉滤器并不能给病人带来更大的益处。肌间静脉血栓合并肺动脉小分支的栓塞一般是没有必要放置滤器的,除非在治疗过程中血栓迅速进展至粗大的股静脉,且有抗凝治疗禁忌证。22.滤器需要回收吗?答:下腔静脉滤器有三大类:永久性滤器、可回收滤器及临时滤器。永久性滤器一般不能回收。临时性滤器必须要回收。可回收滤器既可以回收,也可以永久放置。滤器毕竟是一个异物,鉴于滤器有可能出现上述的副作用,能回收的尽量回收。好的滤器可以在6月内回收。具体什么样的病人该回收滤器与病人的原发疾病,治疗过程中病情变化等相关,较为复杂。应由医生决定是否回收滤器。一般而言,年轻,预期生存时间较长的病人,应尽可能回收滤器;老年人或预期生存时间较短的癌症病人就不必要积极的回收滤器。例如:癌症病人肿瘤侵犯下腔静脉或髂静脉,这时放置的滤器一般就不能回收。有脑出血的病人,如果半年后下肢静脉血栓仍然存在,就不能回收滤器了。行导管溶栓治疗的病人,血栓消退后应积极回收滤器。23. 急性静脉血栓该如何进行抗栓治疗?答:急性静脉血栓抗栓治疗要看血栓发生的部位,及有无抗栓治疗的禁忌证。股总静脉及髂静脉的血栓应尽可能进行溶栓治疗,疏通堵塞的血管。其原因有二:一方面,这类血栓复发后易出现致命性的肺栓塞;另一方面,这样的血栓容易导致下肢出现顽固性淤血性肿胀乃至下肢溃烂,导致严重的血栓后综合征,严重影响生活质量。肌间静脉的血栓一般不需要溶栓治疗,仅抗凝治疗即可。上肢的静脉血栓要看具体情况。上肢静脉侧枝循环较为丰富,一般出现血栓后综合征的机率较小,如果有严重上肢肿胀,可以考虑溶栓治疗,没有肿胀,抗凝治疗即可。24.什么是导管溶栓,哪些病人应该进行导管溶栓治疗?答:导管溶栓主要适用于下肢股静脉、髂静脉或下腔静脉急性血栓的病人(图-6)。其原理是将具有多个侧孔的导管放入血栓内,通过导管在血栓内直接注入溶栓药。该治疗方法越早使用越好,3到5天内的血栓几乎都能融通,两周以内血栓融通机率80%以上。越晚效果越差,一般超过一个月的血栓就不建议使用了。主要适应证:①两周以内的股静脉以上的下肢大静脉血栓;②没有溶栓药物治疗禁忌证。相对适应证:①一月以内的血栓;②下肢静脉血栓超过一个月,但下腔静脉发现血栓,应由医生决定是否做导管溶栓治疗。有溶栓药物使用禁忌证的病人不能进行导管溶栓术。图-6,导管溶栓示意图25.深静脉血栓治疗的疗程有多长?答:现在一般推荐深静脉血栓短疗程疗法,一般为三到六个月,部分复发性血栓病人疗程要延长到1年以上甚至终身服药。肌间静脉血栓一般推荐不大于3个月的疗程。股静脉等较大静脉的血栓疗程要延长,如果经过导管溶栓后血栓融通,疗程可以控制在3月左右。26.深静脉血栓的抗凝药物该如何选择?答:在最新的治疗指南中,癌症病人合并的深静脉血栓推荐用低分子肝素类药物治疗;孕妇及哺乳期妇女推荐用低分子肝素类药物治疗;其它病人可以用低分子肝素类药物,也可以用口服的抗凝药物。口服的抗凝药物包括华法林,达比加群及利伐沙班等。总体而言,低分子肝素类药物疗效较为确切,出血性的并发症也较少,缺点是长期应用不方便,注射部位容易出现肿痛性硬结,超过三个月难以坚持。华法林的使用时间较长,全世界有超过五十年的使用经验,疗效及副作用都较为明确,疗效肯定,价格便宜,缺点是药物浓度不稳定,与其它食物及药物有较多的交叉反应,需要定期监测凝血功能,一旦过量容易导致出血性的并发症。利伐沙班及达比加群等新型抗凝药物问世时间较短,服用方便,也不需要定期监测凝血功能。新药的缺点是价格昂贵,普通家庭难以承受长期治疗;并且也有出血性的并发症发生。以利伐沙班为例,该药主要的临床实验结果源自于西方,非黄种人群;该药在西方的推荐应用剂量为20mg/天,这需要超过150元/天的费用。但是我国人民用这个剂量容易出现出血性的并发症,笔者就接诊过数例应用该药出现大出血的病人。而10mg/天剂量的利伐沙班抗凝效果欠理想。应用口服抗凝药物要根据自己的经济条件及身体状况综合决定。药并不是贵的绝对好,便宜的绝对差。每个人经济条件及身体状况不一样,适合自己的药就是好药。27.服用华法林有哪些注意事项?答:华法林是一个具有较好抗凝效果的药,服用该药经济负担较小。但是该药治疗剂量和有毒剂量之间的差异较小,而且药物浓度不稳定,经常需要监测凝血功能,并调整药物剂量。这需要病人要严格按照医生的要求去服药,擅自调整该药的服用时间及剂量是非常危险的。笔者接诊过一些服用该药出现出血性并发症的病人,共有的特点是自己决定用药剂量,也没有按照医生的要求去监测凝血功能,最后导致过量用药而出现出血性并发症。依笔者经验,如果想节约医疗费用,华法林是一个理想的选择;但是病人在决定用药前要问自己能否坚持严格按照医生的要求去用药。如果能,可以用华法林,如果不能,就不要使用这个药。大部分病人在用药的前三个月能很好的遵照医生的嘱咐。但是在安全用药三个月后就会有人不太严格遵照医生的医嘱了。这时候的麻痹大意就容易导致悲剧的发生。28.如何服用华法林?答:华法林起效时间较慢,开始服用时需要和低分子肝素类药物合并应用3到5天,待华法林抗凝作用稳定后停用低分子肝素。服用华法林要严格的定时定量用药,这样可以保持稳定的抗栓作用。刚开始服用华法林的第四天要测一次凝血功能,以后每两到三周检测凝血功能一次。要求维持国际标准化比值在1.5到2.5之间。超过这个区间减量,低于这个区间加量。西方国家一般要求维持国际标准化比值在2.5到3.5之间,但这个剂量的华法林有可能给亚洲黄种人带来出血的风险。笔者推荐日本医师指南中所建议的国际标准化比值区间,即1.5到2.5之间。大部分病人服用3毫克的华法林就可以达到这个要求。这样使用华法林实际上是比较安全,也比较简单的。如果检测国际标准化比值大于3.5,要停药一天后复测凝血功能,国际标准化比值降到安全区间后再按以前一半的剂量服用华法林,然后逐步调整药物。如果国际标准化比值大于5,最好短期住院观察治疗,以免出现严重出血性并发症。服用华法林期间如若出现齿龈不明原因出血、无诱因鼻出血不止,无外伤情况下皮下淤血、淤斑,黑便,呕血(或呕咖啡色液体)等情况时,请立即就诊,因为此种情况可能是华法林过量导致的出血。29.服用华法林有哪些饮食及药物禁忌?答:华法林是一个双香豆素类化合物,它与较多的药物及食物有相互作用。增强华法林的作用易导致出血,减弱华法林的作用将影响疗效。在服用华法林期间,使用其它药物的时候应咨询医生。华法林使用禁忌:肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。增强本品抗凝作用的药物有:阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。降低本品抗凝作用的药物:苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。不能与本品合用的药物:盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。本品与水合氯醛合用,其药效和毒性均增强,应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。一些食物(如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜,猕猴桃,青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黄和动物内脏等)都含有丰富的维生素K,可减弱华法林的抗凝作用,在用药或进食过程中也需予以注意。这些食物不是绝对不能吃,保持合理的饮食结构对人体健康是必须的。有偏食习惯的人要注意不要过多食用。30.深静脉血栓完成正规疗程治疗后,需要常规用药预防复发吗?答:由明确的诱因如外伤、妊娠或手术相关的深静脉血栓,在正规疗程完成后血栓完全消失的病人,不需要再用药物预防复发。正规疗程完成后如果还有残余静脉血栓,或不明原因的深静脉血栓病人,需要服用阿司匹林、舒洛地特或小剂量华法林等药物预防血栓复发,使用期限在1-2年。这些药物可以使血栓复发的几率下降30%以上。放置永久性下腔静脉滤器的病人需要终身抗凝治疗,一般用阿司匹林或舒洛地特等药物,应在医生的指导下进行终身抗凝治疗。31.血栓复发率高吗?答:依据文献报道,血栓复发的几率在10%-30%左右。血栓复发的概率与血栓的诱因,是否有残留血栓及血栓治愈后的生活及工作状况有关。手术或外伤诱发的血栓,在血栓完全溶通后再发率较低;而不明原因的血栓复发率较高;正规抗凝治疗一年后仍然残留有血栓的病人复发率较高;长期卧床的病人血栓复发率较高。32.得了深静脉血栓后,下肢顽固性肿胀怎么办?答:在90天内,下肢肿胀主要由静脉血液回流障碍引起。下肢的深静脉血栓如果不能在90天内完全再通,残余的陈旧性血栓就会对人体的静脉瓣膜功能产生破坏,引起体位性血液回流障碍,主要表现为久立后或久行后腿肿,平卧后肢体肿胀消退。这时候的肿胀称之为血栓后综合征(图-7)。这个病在下肢深静脉血栓病人中的发病率较高。这种疾病对生命没有威胁,但是十分影响生活质量。部分严重的病人会出现小腿部位的皮肤颜色改变甚至溃烂。这时候的治疗包括药物治疗及物理治疗。药物治疗包括舒洛地特、迈之灵、地奥司明及羟苯磺酸钙等药物,每个人对药物的反应不一样。一般如果能用一种药控制水肿就不要用两种药,单用一种药效果欠佳时可以在医生指导下联用两种药。同时用好几种药物是不可取的。物理治疗:可以应用医用弹力袜或弹力绷带加压包扎患肢,夜间休息时解除弹力袜等。避免久立或久坐。可以做静脉体操。图-7,血栓后综合征33.得了深静脉血栓后,要常规穿弹力袜吗?答:不推荐常规使用弹力袜来预防血栓后综合征。是否应用弹力袜,要在医生指导下决定。34.弹力袜如何选购?答:根据弹力袜所产生的压力不同将之分成压力1-4级,通常选用压力1级(18-21mmHg)和压力2级(22-32mmHg)。其中压力1级使用于高风险人群的预防,可以减轻腿部的沉重感,缓解水肿程度,降低深静脉血栓形成风险。压力2级用于单纯静脉曲张的治疗,包括妊娠期静脉曲张合并水肿等情况。压力3级用于血栓形成后综合征、小腿溃疡、严重的深静脉瓣膜功能不全、淋巴回流障碍等情况压力3级的弹力袜压力大,舒适性差,应在医生的指导下使用。建议先使用1级或2级压力梯度的弹力袜。以下病人禁忌使用弹力袜:(1)下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者,使用弹力袜后可能加重下肢缺血症状,严重可导致肢体缺血坏死。(2)皮肤急性炎症期或溃疡活动期。(3)医生诊断其它不适宜使用弹力袜的疾病。弹力袜应选择正规厂家的医用弹力袜。使用弹力袜之前要测量腿部的周径,一般卖弹力袜的商家会提供这种服务。篇幅有限,不可能面面俱到,也难免有错漏之处。希望您看了本文后对深静脉血栓有一个基本的认识,而不盲目治疗。
近日,笔者再一次给一名肠“中风”的病人做了肠系膜上动脉取栓及肠切除吻合术。手术过程及术后恢复过程均异常的凶险,病人一直命悬一线。我们花费了巨大的代价,好歹将这名可怜的病人从阎王那里抢回来了。这名病人之所以经过如此凶险,主要原因在于病人及其家人没有及时的发现病情,延误了治疗。有感于此,本文就肠“中风”做一下简单的科普。“中风”是老百姓熟知的疾病,一般特指脑出血或脑梗塞。然而,我们的主要消化器官——肠道也会“中风”。肠道的血管发生堵塞,会引起肠中风。我们腹腔内肠道的血供主要来源于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉,这两根血管是供给肠道血液的重要命脉。肠系膜上动脉供养人体小肠及约一半多的大肠,肠系膜下动脉供养约一小半的大肠。肠系膜上动脉发生急性栓塞时极易导致小肠大面积缺血坏死,从而致命,是所有肠中风里面最凶险的一种。肠系膜上动脉急性堵塞为什么如此危险?这要从以下两个方面说起:首先,人体肠系膜上动脉急性堵塞,极易导致小肠大面积坏死,从而导致生命危险。其次,最大的风险在于这种病容易没有典型的症状,容易被一般老百姓甚至是一般医生所忽视,从而耽误了治疗的最佳时机。哪些人容易得急性肠“中风”?①最危险的为有房颤疾病的病人,如果房颤的没有有效的抗凝治疗,那么在房颤的心脏里面极容易产生血栓,血栓被心脏泵到肠系膜上动脉里面就会堵塞这根血管导致肠坏死。在笔者救治的这类病人中,这类原因占了多数。②有肠系膜上动脉夹层的病人也容易发生肠系膜上动脉的急性栓塞。③有动脉硬化的老年病人。动脉硬化是一个全身性的病变,肠道的动脉也会病变。这类病因一般会导致肠道血管慢慢变狭窄直至闭塞,主要表现为肠道慢性缺血症状,导致急性肠坏死的几率反而较小。怎么及时发现肠“中风”?一般肠中风发作前都有一些征兆,如饭后常有饱胀感,上腹不适或隐隐作痛,每次持续一两个小时;摄入脂肪过多或饱餐后症状加重,持续时间也较长。“肠中风”时腹痛的性质就好像肚子被什么人的手紧紧抓住那样,这种腹痛和便血现象有时可以自行缓解,但又会反复发作,病情迁延数月甚至更长。除腹痛外还可能有恶心、呕吐、腹泻、便秘、日渐消瘦。偶因过度劳累、剧烈运动、饱食、情绪波动,则可诱发腹腔动脉急性痉挛,造成肠子严重缺血。此症用药物不能根治,必要时只有考虑将缺血的那段肠子做手术切除。缺血性结肠炎大多发生在高龄老人中,约占91%,而且缺血的肠段大多数位于左半结肠,所以,病人会解出鲜红色粪便。肠中风的典型症状是急性剧烈性腹部绞痛和便血,与腹部体征不相称。肠中风发生时,病人腹部急性剧痛,就好像肚子被什么人的手紧紧抓住一样,并排出鲜红色粪便。这种现象有时可以自行缓解,但又会反复发作。特别是有明显动脉硬化的中老年人,由于突发腹腔动脉、尤其是肠系膜动脉痉挛,甚或血栓形成,使小肠、结肠的血液和氧供应严重不足或中断,如不及时救治,可导致急性肠坏死,患者出现休克状态。因此,出现上述情况时,一定要及时就医。怀疑有肠“中风”怎么办?一旦怀疑有肠“中风”,应该立即去医院检查治疗,及时排查有无肠系膜上动脉急性栓塞。有经验的B超医生用B超即可以判断。急性肠系膜上动脉堵塞导致的肠“中风”,黄金救治时间在发病8小时以内,如能及时手术治疗,一般不会导致肠坏死,也一般不会造成严重后果。如果救治时间距离发病时间超过24小时,则肠坏死通常难以避免了。所以,这个病治疗的关键在于抢时间,错过了最佳救治时间就难治了。肠“中风”怎么治疗?急性的肠系膜上动脉堵塞,最好的办法是立即急诊手术,在腹部开刀,切开肠系膜上动脉主干取出血栓,恢复血流。这是目前疗效最好的办法!还有一个办法是通过微创的方法在肠系膜上动脉内放置溶栓导管溶栓治疗,用溶栓药物溶解血栓。不过,笔者推荐开腹手术治疗,原因在于疗效确切,术中还可以发现坏死的肠管,及时处理掉。导管溶栓治疗的风险在于它是需要时间起效的,而肠系膜上动脉主干的栓塞,最耽误不起的就是时间!故,除非是发病3小时内就到医院确诊了;否则,传统的手术方式更稳妥。对于慢性肠缺血性病变,主要是抗栓治疗,详见下文。肠“中风”怎么预防?有房颤疾病的病人,应该在心内科医生的指导下尽可能消除房颤,并进行足够计量的抗栓治疗,防止心脏内血栓的形成。其它有动脉硬化或肠系膜上动脉夹层的病人应接受抗血小板治疗,一个月花10元左右吃阿司匹林肠溶片就可以起到足够好的抗栓作用。有动脉粥样硬化的病人还应该控制血脂,以延缓斑块的发展。有慢性肠道缺血症状的病人,饮食调理很重要,切忌暴饮暴食,加重肠道负担。
中德医学会武汉-汉堡血管医学交流项目慢性下肢静脉疾病压力治疗多中心研究个人网站http://yangjun69tongji.haodf.com/武汉同济医院血管外科专专业组负责人 阳军医用弹力袜/循序减压袜/静脉曲张袜/抗栓袜(√)弹力袜/弹力护套/弹力裤(?)——哪些是我们真正需要的?下肢数据测量: 治疗效果的前提保障个体化数据测量: 国际最新,国内唯一新视点——科研成果转化临床应用测量地点:同济医院外科大楼,13楼西病区肝脏外科血管外科微创室二、鉴别仿冒弹力袜有一些产品盗用“弹力袜”的概念,只是提供“弹性”,却没有压力梯度,或者压力变化不符合生理要求,使用起来适得其反。由于这些所谓“弹力袜”无需特殊设计,用料也不是真正的“莱卡棉”(必须进口),所以成本极低(几元钱),几十元即可买到,却起不到治疗作用。而且,这些“弹力袜”没有药械准字号,却违法宣传疗效。三、穿戴循序减压弹力袜注意事项1. 必须仔细测量腿部不同平面的周径,选用合适大小和压力的型号。“目测”选用的弹力袜不要买。2. 医用弹力袜品牌很多,从现状看用料也是优劣不齐,并不是越便宜越好。3. 对市面上不是根据医学原理设计的普通“弹力袜”,不要购买。4. 目前网络销售弹力袜的商家已经变得良莠不齐,请慎重选择。5. 弹力袜如果穿戴不平整,尤其是袜口卡压,会影响静脉回流。6. 皮肤对化纤过敏者不宜使用。四、 循序减压弹力袜的主要功能1. 对长时间站立、坐立和重体力劳动者可减轻下肢酸胀不适,预防下肢静脉曲张。2. 清除由于下肢静脉回流障碍引起的肿胀,酸痛,使变黑的皮肤改善,避免曲张加重。3. 预防下肢静脉溃疡。4. 减轻下肢淋巴水肿。5. 预防长期卧床病人的下肢深静脉血栓形成。6. 美腿塑形。五、可选用医用弹力袜的人群1. 长时间站立者:教师、交警、导购、美容师、医生、护士等。2. 长时间静坐者:IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。3. 孕妇、长期服用避孕药的人群。4. 经常出差,乘坐飞机、长途车的人群、空姐。5. 肥胖人群。6. 已患下肢静脉疾病的人群。7. 下肢深静脉血栓高发人群。六、禁忌症(证,新书上是这个“证”) 1. 腿部患有皮炎、湿疹、坏疽者。2. 下肢有新鲜手术切口者。3. 近期进行皮肤移植者。4. 严重的下肢动脉硬化。5. 糖尿病患者合并微血管病变者。6. 下肢严重变形者。7. 心功能不全者。【如何选用循序减压弹力袜】1. 使用医用弹力袜须注意:一是选择合适的弹力袜。所谓“合适”,即穿上后感觉踝部压力最大,小腿次之,膝以上最小,并且不影响膝关节活动,舒适贴身。二是根据病变部位选择袜子的长短。2. 根据穿者的腿部症状选择合适的弹力袜压力:(1) 压力一级(16~22mmHg)A、 工作中长期站立或者静坐的人群,如:护士、教师、空姐、营业员、理发师等。B、 孕妇、体型肥胖者、经常出差坐飞机易引起“经济舱综合症”的人群。C、 没有明显水肿的轻度静脉曲张。D、 术后或长期卧床病人,预防下肢深静脉血栓。(2) 压力二级中压(23~30 mmHg)A、 孕期中度静脉曲张。B、 轻度水肿的静脉曲张。C、 慢性静脉功能不全的静脉性溃疡愈合后。D、 深静脉血栓患者。(3) 压力二级高压(31~36 mmHg)A、 明显水肿、突出的静脉曲张。B、 慢性静脉功能不全。(深静脉瓣膜功能不全。)C、 严重的、反复发作的静脉性溃疡愈合后。D、 创伤性水肿。E、 可逆的淋巴水肿。(4) 压力三级(37~46mmHg)A、 严重的深静脉血栓后综合症。B、 不可逆的淋巴水肿。C、 下肢高度肿胀者。3. 根据病变部位选择弹力袜的长度:中统袜(膝下)、长统袜(及大腿)、连裤袜。如果穿者只是膝盖以下的部位患有静脉曲张,穿中统弹力袜即可;如果穿者膝盖以上的部位也有症状、需要穿长统的或者连裤型弹力袜。4. 确定合适的号型:弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL,不同厂家相应数据和尺码有所不同。用软尺量出穿者腿部的三个主要尺寸(厘米):脚踝(脚脖子最细处)周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长,以确定合适的号码。【个体化测量和定制】世界上数亿人仅有四种型号显然不科学,欧美国家推行定制袜,根据下肢精确测量量身定做,以最大程度适应不同人群腿部尺寸,发挥最佳治疗效果。国内首家自主研发的下肢全息照相系统+数据处理系统可精确测量患者下肢主要数据,为定制袜提供准确参考。目前全国唯一测量设备在武汉同济医院“肝脏外科中心*血管外科”。医用弹力袜穿戴示意图【循环减压弹力袜日常护理】1、勤剪手脚指甲,在穿着或脱卸治疗型静脉曲张袜时,不要让手脚指甲或者饰品等硬物刮伤袜体。2、若您选择了长筒袜,为保持袜口防滑带上硅胶的粘附力,请用60%~90%的酒精棉球经常洗擦。3、洗涤时要用中性洗涤剂在温水中(不要超过40℃)手洗,不要拧干,应该用手挤或者用干毛巾吸除多余的水分并于阴凉处晾干,切勿置于阳光下或靠近人工热源曝晒、烘烤。
五、微创篇【答复】1.什么是血管腔内治疗或微创治疗?答:血管腔内治疗的概念比微创治疗更为准确,是将手术器材通过较小的伤口进入到血管内进行治疗,是当前血管医学技术发展的主要方向。通过血管腔内治疗,将原来需要开放手术进行的治疗,由 “巨创”变为“小创”,由“大创”变为“微创”。通过血管腔内微创的方法治疗血管疾病,包括血管闭塞、动静脉血栓、动脉瘤等等。球囊扩张、支架植入——示意图阳军血管医学工作室复杂动脉硬化闭塞症腔内手术示例腹主动脉下端-双侧髂动脉闭塞2.血管腔内治疗是如何实施的?答:血管腔内治疗的主要设备和器材包括,DSA血管造影机、彩色多普勒超声、导丝、导管、导鞘、支架、输送装置等等。主要的手术入路(入口、伤口)在腹股沟处(股动脉、股静脉穿刺),此外还有上肢肘窝处(肱动脉穿刺)、下肢的腘窝处(腘静脉穿刺)等等。根据具体手术,还有其他手术入路。3.“介入治疗”和“血管腔内治疗”有什么区别?答:“介入治疗”是一个上世纪初提出的,比较老和宽泛<广泛》的概念。它包括当代归入各个临床学科的微创技术,例如血管腔内治疗(血管科),经皮、经《删除》十二指肠镜的胆道内治疗(消化科、胆道科),经血管入路?的心脏和冠状动脉治疗(心脏科),经皮、经血管入路?的肝脏肿瘤治疗(肝脏科),CT引导下的经皮入路的腰椎间盘治疗(矫形外科),经血管入路的脑部疾病治疗(神经科),等等。未来学科的划分不是以单一技术或单一设备为依据,而是以器官系统为基础,以对病理生理的全面理解为前提,综合各种有创、微创、药物、物理等等多种手段,对病人进行综合治疗,在此前提下进行学科再划分和整合。例如,在德国和美国,血管中心、血管医学科等学科整合方兴未艾。4.为什么说做血管腔内治疗的必备条件是外科手术?答:由于血管病变复杂,血管腔内治疗有时难以成功,需要做动脉搭桥等手术作为备选治疗方案。当发生出血、缺血、血栓、血管破裂等并发症时,外科开放手术(血管外科、腹部外科、胸心外科等等)是消除危机、挽救生命的必要保障。血管腔内治疗最好由掌握“综合治疗”手段的医生或者医生团队来实施。5.为什么说在“杂交手术室”进行手术是血管腔内治疗的最佳选择?答:首先,血管腔内治疗也是一种手术,尤其是需要在病人体内植入各种人工材料,需要严格的无菌条件。除了手术医生必须有严格的无菌操作素质外,严格的手术室管理和无菌处理条件是质量保障的前提。普通血管造影室缺乏手术室级别的消毒设施和空气层流设施,不能充分满足这种要求。第二,血管腔内手术中,有时因各种复杂情况需要紧急改为开放手术,中途转运到手术室大大增加病人风险。普通血管造影室缺乏专业护士、专业麻醉医生、足够的抢救设备等等,是其不利之处。第三,处理复杂的血管病变有时需要将血管腔内手术和血管开放手术同时进行,需要复杂的术中管理和专业的辅助设备,必须在具备“综合手术室”的条件下手术。基于以上需要,“杂交手术室”逐渐在欧美一流医院迅速发展,国内仅有少数医院具备这样的条件。6.血管腔内治疗术后多长时间能够恢复?答:以经皮股动脉穿刺建立手术入路的血管腔内手术为例,穿刺点加压包扎(或辅以加压装置)20小时左右可拆除绷带,然后下床活动。如无后续住院治疗,则术后2-3天即可出院。根据具体手术不同,术后恢复时间有所差异。7.哪些病人需要做血管腔内治疗?答:血管腔内治疗涉及到相当多的血管疾病。例如,动脉瘤,动脉闭塞,深静脉血栓,动脉血栓,血管瘤,等等。在下肢动脉硬化闭塞症病人,可以采取球囊扩张、支架植入、导管溶栓、导管给药等方式来治疗。病变可包括多种动脉的狭窄或闭塞,例如腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉、小腿动脉等等。8.检查发现动脉有硬化斑块,一定需要血管腔内治疗吗?答:仅仅发现有动脉硬化,而没有严重狭窄或闭塞,则不需要做血管腔内治疗。9.检查发现有动脉闭塞,一定需要血管腔内治疗吗?答:患有动脉闭塞的病人,是否一定做血管腔内治疗,取决于多种因素。有症状并逐渐加重者,以及突发症状者,均需采取血管腔内治疗。病变不复杂的、无症状的动脉闭塞,如果判断治疗后获益大于风险,可权衡利弊采取血管腔内治疗。10.血管腔内治疗术后为什么要长期吃药?答:血管腔内治疗仍然是一种有创治疗,球囊扩张撕裂内膜、支架植入刺激内膜、动脉硬化病因持续存在等等因素,远期将造成再通后的动脉内出现内膜增生,继而狭窄、血栓、闭塞。因此,血管腔内治疗术后需要长期服用抗血小板、抗血栓、抗内膜增生的药物。11.血管腔内治疗的效果能够管多长时间?答:血管腔内治疗的效果首先取决于原有动脉硬化疾病的进展,以及术后内膜增生的影响。再者取决于治疗方式的不同。单纯球囊扩张6个月后再狭窄率较高;腹主动脉和髂动脉支架术后通畅时间较长;股动脉支架术后通畅时间已经明显改善;跨膝关节支架通常效果有待提高。小腿动脉血管腔内治疗仍然存在各种困难。12.血管腔内治疗会遇到哪些困难?答:血管腔内治疗是微创手术,但在技术含量上并不意味是“小手术”,尤其在动脉硬化闭塞症的治疗方面。基于血管质量的不同,可能会出现穿刺困难、血管过度迂曲、导丝通过困难、导管和球囊通过困难、夹层突破困难、血栓形成等等。有时为了治疗安全,需要终止手术,或者转为开放手术。13.血管腔内治疗有哪些风险?答:动脉硬化闭塞症是老年病,是身体机能退化的一种标志。血管重建手术(包括血管腔内治疗)如同在给一栋危房进行改造,即便谨慎操作,仍然有发生房屋坍塌的风险。血管腔内治疗虽然是微创,仍然有一定的风险。主要是动脉血栓形成、动脉夹层形成、动脉损伤等等,这些并发症是否出现主要受到血管质量的影响。在有些情况,下肢缺血的症状会突然加重,甚至面临截肢的风险。如果动脉硬化闭塞症的自然病程表现的一样,并不完全控制在医学的手里。14.血管腔内治疗后为什么会形成血栓?答:发生动脉硬化闭塞症的血管本身存在内膜不光滑、血流受阻、内膜受损等情况,加上导丝、导管的刺激,即便使用了抗血栓的药物,仍然有术中、术后发生血栓的风险。 15.怎样制定血管腔内治疗的合理方案?答:制定血管腔内治疗的合理方案,需要综合多普勒超声、CT三维成像、DSA(血管造影)的多种手段,必要时根据术中具体情况决定最终治疗方式。16.动脉发生长段闭塞还能做微创手术吗?答:随着血管腔内治疗器材和技术的发展,很多大于15cm闭塞的主髂动脉闭塞、股腘动脉闭塞均可以首先采取微创手术治疗,虽然手术成功率和远期通畅率不如传统动脉搭桥手术,但也取得了接近的效果,并在不断改进。在拥有杂交手术室的医院,由具有全面手术技术的血管外科医生处理,即便长段闭塞无法通过微创手术实现,也可以即刻转为动脉搭桥手术。本文系阳军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者:描述:现在双腿无力,走来蹒跚,时间:0000-00-00 至 0000-00-00 科室:未填,未填09年在武汉一医院做了左腿静脉曲张,近4年多走路不稳,无力,最怕公交刹车,也吃了中医,按摩,针灸等治疗。我希望能恢复我原来的身体状况,我原来是短跑运动员和足球运动员,现在连个老太婆都不如武汉同济医院血管外科阳军:静脉曲张手术处理的是浅表静脉,术后不可能造成下肢无力,走路不稳。静脉曲张归属于慢性下肢疾病,本身就因为静脉功能不全会有下肢酸胀、乏力、胀痛等症状。静脉曲张手术的目的是防治溃疡、出血等并发症。手术后,下肢酸胀乏力、水肿等症状是否改善因人而异,皮肤颜色、皮肤淤血、淤血性皮炎等表现是否改善也是因人而异。因此,静脉曲张手术的目的不是消除这些症状的。静脉曲张的病人静脉结构和功能存在异常。浅静脉手术后,深静脉依然存在,仍然需要防治深静脉病变发展,部分症状依然需要进一步处理。在医学上,同时或前后发生的事情,如果没有明确理论和现实依据,则并不能表明有相关性,推理不能成立。下面有个例子就是来告诉医学生,在统计学上,如何理解因果关系。例如,产房里一个小孩在出生,产房窗外同时在种一棵树。若干年过去,小孩在长大,树也在长大。如果没有具体证据,就不能说“就是因为小孩在长,所以树在长”,反之亦然。建议到神经内科做进一步检查,了解有无肌肉、神经病变。