孙军医生的科普号

先天性马蹄内翻足是一种常见的先天畸形，是全球先天性骨骼肌肉缺陷中导致肢体残疾的主要原因。 据国际卫生组织（WHO）统计，全球每年有超过十万先天性马蹄内翻足婴儿出生，发病率约占千分之一，此类患儿多在出生后即被发现单足或双足马蹄内翻畸形，即尖足，足跟小，跟骨内翻，前足内收，各足趾向内偏斜，此外还合并有胫骨内旋，若患儿得不到及时治疗或治疗不当，会给患儿、家庭和社会带来极大的负担。 先天性马蹄内翻足应早期治疗，我科采用全球协助组织推荐的潘塞缇（Ponseti）法治疗6个月以下先天性马蹄内翻足患儿，较以往方法比具有孩子痛苦小、花费小、远期纠治效果佳等诸多优点。 一般建议在孩子出生后，如果发现是先天性马蹄内翻足，不用着急，可以自行适当手法按摩矫正，待孩子出生后3-4周到小儿骨科就诊，可以直接进行潘塞提法进行治疗，每周一次石膏，逐步矫正，不需住院，经过3-5次石膏前足内收矫正后，再安排手术做跟腱切断术，石膏继续固定3周，然后穿布朗氏鞋维持矫正位置，按照医嘱定期复查，直至3-5岁治疗结束。 对于年龄超过6个月的患儿，我科应用距骨周围松解+距跟去旋转技术对僵硬型先天性马蹄内翻足进行早期手术治疗。 通过我科治疗的先天性马蹄内翻足患儿，基本上都可以象其他儿童一样正常行走，参加体育运动。

发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip， DDH），旧称先天性髋关节脱位（congenital dislocation of the hip， CDH），1992年北美小儿矫形外科学会将名称改为前者，也可称为发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the dip， DDH），是最常见的四肢畸形，80%-90%为女孩发病，我国统计男：女为1：4.75。 发育性髋关节脱位（DDH）的流行病学调查，除了先天性因素外，越来越多的人认为后天性因素在该病中起着重要的作用。如襁褓育婴习惯、胎儿臀位分娩、剖腹产比例的增加等。 DDH的应早期发现、早期治疗。对6个月以下婴儿的早期筛查是目前国内外特别主张的一项工作，在发达国家多可做到全员筛查，对早期发现的DDH或疑似病例进行早期干预，大大减少了手术的可能。我国由于幅员辽阔人口众多，目前尚无法做到全员筛查，但在很多地区如北京、天津、上海、安徽、大连等地业已开展了对有危险征象的6个月以下婴儿的早期B超筛查并取得了相当效果。此外，B超检查因其无辐射性质而获得了家长们的认同。 发育性髋关节脱位（DDH）治疗的目标是取得稳定的同心圆复位，降低或避免股骨头缺血性坏死、术后再脱位及髋关节功能障碍的发生。较为常用的改善髋臼状况的手术方法有salter骨盆截骨、pemberton截骨术、chiarri截骨术、Ferguson手术，其余还有Steel截骨术、Dega骨盆截骨术等，下面就常见的术式主要适应症以及近些年的发展改进和手术后再脱位的原因做一个简要的总结，以便为临床上治疗DDH方法的选择提供理论及临床依据。1．保守疗法： 根据Hrris定律（头臼同心是髋关节发育的基本条件）及由此引申出的保持髋关节稳定在一个固定的姿势和选择髋关节发育最适宜的年龄，出现了各种不同的方式，较为常见的是pavlik吊带法、过头牵引复位法等。（1） pavlik吊带法及其他支具法：pavlik吊带法适用于0-6个月的婴儿，且ortolani征阳性、barlow征阳性。1957年pavlik报告了其复位机制，其原理是靠小儿髋关节屈曲、 外展、外旋位自然复位， 复位维持股骨头的同心复位，为髋臼和股骨头正常发育创造了条件。其优点是制作简单、轻便、便于掌握、允许髋关节一定的自主活动，对髋关节的发育和塑形均有好处。缺点是胸部布带过紧会影响正常呼吸，过松易滑脱，不但影响治疗而且因挤压可引起下肢远端血液循环障碍。1987年戴祥麒设计了连衣挽具，它除了具备 pavlik支具的优点外，其挽具由普通布线制成的无袖衬衫、袜套和连接带组成，承受压力分散均匀，无挤压和脱落的弊病，通过扣眼调节，容易掌握。Barlow支架和Rosen支架为国外常用的治疗装置，其复位可靠，但因它是暴力复位而不是自然复位，容易发生股骨头坏死，甚至发生在正常的一侧。（2）过头牵引复位法：适用于6个月以下、脱位Ⅲ度或有较重的内收肌痉挛缩、应用pavlik支具失败者，亦可考虑1岁以上的患儿，经水平牵引-垂直牵引-过头牵引-外展牵引而复位。此法目前在临床并不常用。（3）牵引后行内收肌松解及人位蛙式石膏固定术：此法介于保守与手术之间，应属于保守治疗的范畴，适用于6个月以上、18个月-2岁以下的婴儿且关节囊内软组织充填较少，前倾角和颈干角尚可接受的患儿。但此法容易并发股骨头缺血坏死，须注意复查x线片。传统教科书所描述的3周岁以下进行闭合复位加蛙式石膏固定的保守方法，适应症过宽，尤其是年龄大的患儿出现股骨头坏死等残余畸形的几率很高，有报道可高达50%-80%。随着对DDH的研究深入，现代治疗理念与以往相比有了很大变化，其中最重要的一点是强调早期手术干预，对闭合复位的成功率有了新的认识，一般认为一岁前的成功率较高，学步期发现的DDH保守治疗约三分之二会出现残余畸形，因此手术切开的年龄越来越小，一般主张18月以后即可进行手术，此时要做的手术一般都需要截骨加钢板内固定，需要骨骼发育较好以利于矫形及固定，故在两岁左右手术效果更佳。（4）保守治疗后的残余畸形：很多患儿在保守治疗后，尽管存在影像检查的残余畸形，但无明显的髋部不适、跛行等临床症状，不易引起家长和医生的重视。随生长发育，病儿的体重以及活动量的增加，在青春期时，患儿可有易疲乏、髋部酸痛以及轻度跛行，长距离行走或剧烈活动症状后加重。X线片提示髋臼有发育不良以及髋关节半脱位，并会有进行性的加重，成年后早期出现退行性改变，严重影响患者的生活质量。因此，对保守治疗后的患儿，必须定期、密切随访，必要时给予适宜、及时的治疗，以预防早发退行性关节病，避免或推迟关节置换，这可能是今后小儿骨科领域内最重要的治疗任务之一。2．手术治疗（1）Ferguson手术：对于非手术失败者，1岁以内的患儿一般因其病理改变相对1 岁以上的患儿较轻，塑形能力较强，其手术的选择应以简单、易行、创伤小为主，常用Ferguson手术，其特点： ①可清楚发现影响复位的各种因素 ②能较好地显露关节囊，切开后易消除肥大的盂唇、圆韧带、髋臼横韧带；③手术失败后不影响其他手术的施行。缺点：①不能充分显露关节囊前上方，特别是不能剥离关节囊与髋臼上方的髂骨粘连；②不能纠正髋臼及股骨上端骨性畸形；③由于直接复位后股骨头压力较高，因此头坏死发生率高。该术式先已逐渐被淘汰。（2）Salter截骨术：是Salter于1961年提出，是目前临床应用最广泛的术式，大约80%的小儿骨科医师使用该术式。目前国内普遍认为Salter骨盆截骨术的适应于18个月～6岁患儿，头臼比例合适，髋臼指数<45°，其实，对于耻骨联合没有融合的病例均适合。< p=""> 优点是通过手术以耻骨联合为轴心改变髋臼方向，使股骨头前侧方和上方均被髋臼覆盖，缺点是破坏了骨盆的完整性，创伤较大，不易操作，而且对于髋臼后缘、外上缘发育不良以及股骨头严重变形的病例具有一定的劣势，但一般适合于大多数DDH并有良好的临床效果。（3）pemberton截骨术(又称髋臼成形术、关节囊周围髂骨截骨术)是1965年由Pemberton首先提出并应用于临床的常用骨盆截骨矫形重建术，其原理是通过手术行患髋关节囊周围的不完全髂骨截骨，以Y形软骨为旋转轴心，将髋臼顶端向下撬起以改善髋臼顶的倾斜度，使髋臼充分包容股骨头，达到头臼同心圆复位，从而恢复髋关节正常形态和功能。 其优点是：①不完全性截骨，故不破坏骨盆的稳定性。②针对性强，改善髋臼前上缘缺损效果肯定。以Y形软骨为轴向前下外旋转，最大程度改善浅平臼的倾斜度，减小了髋臼的曲率半径，使髋臼指数明显减小。容积减少、深度增加，包容度明显增加，有利于头臼的同心圆复位及促进其进入正常发育进程。③适应年龄范围宽，约在3—9岁。Pemberton本人认为，由于Y形软骨完全闭合至少在12岁左右，该术式适用于1—12岁患儿。④维持截骨及髋关节复位的手段简单可靠。如应用植骨+髋人字石膏固定，可以少用甚至不用内固定、避免二次取出内固定的手术损伤。但其缺点是操作技巧要求高，对髋臼后缘发育差的及头臼严重不匹配的息髋矫正效果不佳，与Salter截骨术相比较，成形后的髋臼容易被吸收，截骨远端下压的髋臼上部对股骨头骺的压力明显增加，容易并发股骨头无菌性坏死。（4） Chiari骨盆内移截骨术: Chiari骨盆内移截骨术可矫正股骨头病理性外侧移位,使髋关节内移更接近中线，改善生物力学性能。由于截骨远端骨盆内移，使负荷分布在较大的臼窝面积上，同时手术缩短了关节外展杠杆臂的长度，减少外展肌牵拉，有效地增加髋臼顶部的负重区面积，从而使作用于股骨头的压力降低， 有利于髋臼及股骨头的塑形。适应证为年龄在6岁以上也包括成年人的DDH。当患儿第1次感到疼痛时就必须及早进行手术，手术效果随年龄的增长而变差。术前有严重骨关节炎、髋活动范围＜90°者疗效较差。截骨块必须提供一个完全的股骨头覆盖，这是影响长期疗效的重要因素。关节内截骨会导致股骨头缺血坏死， 应避免。对已有骨关节炎的患者，Chiari截骨术可为以后的全髋手术创造一个良好的髋臼。由于进行Chiari骨盆内移截骨术的患儿年龄大，不能明显避免骨关节炎的发生， 在疼痛的长期缓解、促进髋臼发育方面没有salter骨盆截骨术疗效好。虽然chiari骨盆内移截骨术适用于大部分大龄儿童DDH，但是它仅仅作为一种姑息性手术来治疗DDH，不能作为首选术式。（5）其余各种术式：①Dega截骨术：Dega骨盆截骨术虽然与Pemberton截骨相似，均为骨盆的不完全截骨，但其截骨只截断Y型软骨线以上髂骨部分(髂骨坐骨部及髂骨耻骨部)，保留坐骨切迹前方的后侧髂骨内外板皮质不截断，以形成铰链，以矫正髋臼的形态和方向以改善髋臼指数和CE角，改善股骨头覆盖。由于本术式通过髂骨的不全骨折将髋臼下翻，不必考虑Y型软骨的闭合，因此手术年龄可以放宽。本手术操作简单，创伤小，对女性患儿不会影响其骨盆形状及以后分娩，由于在直视下进行，也不会造成髋臼Y型软骨的损伤。这一手术方法可改善髋臼的前方、外侧及后侧的覆盖，适应证较宽，手术创伤较小。②Steel截骨术：Steel所开展的三处截骨术，其坐骨、耻骨和髋臼上方的髂骨均被截断，重新确定髋臼的方向，再用植骨块和克氏针固定而获得稳定。手术目标是为不能用其它截骨治疗的年长儿童的髋脱位或半脱位建立一个在解剖学上更稳定的髋关节。③Ganz截骨术：Ganz等发展一种三个平面的髋臼周围截骨，治疗青少年和成人需要矫正髋关节不匹配，增加对股骨头覆盖的髋关节发育不良。优点包括可以实现几个方向的大幅度矫正、保留了髋臼的血运、保留了半侧骨盆后侧柱的稳定性等。④ Westin骨盆联合截骨: 从髂前上下棘之间开始，沿着关节囊附着点的上缘向髋臼后下方呈弧形延伸，至髋臼后下方的坐骨体近端时则改变方向，即沿额状面向远端作坐骨体纵行截骨，止于坐骨棘的下方1．5 cm。继之将椎板撑开器置人截骨间隙的近端，徐缓的撑开截骨间隙，使截骨远端与髋臼一并向外下方旋转，同时观测髋臼方向和容积的改变。当旋转至理想的角度后，将切取自髂前上棘的三角形骨块嵌入截骨间隙，以保持截骨远端的位置和有利于截骨的愈合。适应证为a,年龄>6岁；b,髋臼浅和外侧壁缺损、髋臼指数>45°；c,股骨头与髋臼的大小相匹配者。但是，髋臼后外侧严重的缺损、股骨头直径明显大于髋臼的头臼不匹配者，应视为本手术的禁忌证。3．关于附加股骨粗隆下截骨术的问题 股骨粗隆下截骨术往往与切开复位或骨盆截骨术等同时进行，为上述手术的辅助手术。股骨上端缩短术可有效地克服软组织尤其是内收肌的张力，减轻复位后股骨头的压力，术中要求达到无张力复位，从而降低股骨头坏死率。旋转截骨矫正前倾角和颈干角。关于股骨截骨后的固定问题，孙军使用直角钢板较好解决了颈干角与前倾角的协同纠正问题，相对于直钢板固定前需要预弯以及容易并发“马裤畸形”来讲，值得大范围推广。4．关于治疗后并发症的问题 无论是保守疗法还是手术治疗，都有可能出现术后并发症，常见的有：股骨头缺血性坏死、术后再脱位和关节僵硬。⑴股骨头缺血性坏死：此系医源性并发症，主要是机械压力导致动脉缺血所致。常见于保守疗法的蛙式位固定、关节内软组织充填过多、脱位位置高者、股骨短缩截骨不充分等。⑵再脱位：手法复位治疗后出现再脱位的原因有髋臼指数过大（＞45°），股骨颈前倾角过大，复位不充分，脱位高者关节囊呈葫芦状，中部狭窄，嵌夹于股骨头与髋臼之间，股骨头小且呈扁平状，股骨颈发育短小等。手术切开复位后再脱位的原因有术式适应证选择不当（如一患儿5 岁， 髋臼指数为50°而选择了salter骨盆截骨术，患儿6岁时出现了再脱位），手术时前倾角矫正过大或过小，髋臼造盖处位置过高、骨质吸收、植骨量少或植骨高度不够，关节囊处理不当，缝合过松等。⑶髋关节僵硬：年龄越大，发生率越高，脱位高，髋关节周围挛缩较重，若未矫正，极易发生，特别是术后髋人字形石膏固定者。应加强术后的早期关节功能锻炼，也可借助CPM机进行。5．总结 综上所述，小儿发育性髋关节脱位的治疗具有系统性和复杂性，应从患儿本身的条件出发，综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素，选择最为符合患儿病情的个性化治疗方案。随着对DDH的研究深入，现代治疗理念与以往相比有了很大变化，其中最重要的一点是强调早期手术干预，对闭合复位的成功率有了新的认识，一般认为一岁前的成功率较高，学步期发现的DDH保守治疗约三分之二会出现残余畸形，因此手术切开的年龄越来越小，一般主张18月即可进行手术，根据大量临床总结，最佳的手术年龄应该是在两岁左右。以上各种手术治疗方案中，salter截骨最为经典，Pemberton截骨术亦使用广泛，一般来说无论选择哪种骨盆截骨术，往往都要附加股骨近端短缩内翻旋转截骨，如此才能达到比较理想的治疗效果。6．参考文献（略）本文系孙军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【摘要】目的：研究年龄因素对于应用保守方法治疗发育性髋关节脱位（DDH）并发股骨头坏死（AVN）的影响，讨论DDH保守治疗的年龄选择标准。方法：对53例（77髋）的DDH保守治疗患儿进行平均一年以上的随访，应用Salter标准评判股骨头缺血坏死，总结临床资料及影像学结果，统计分析不同年龄段间保守治疗DDH并发AVN率的差异。结果：53例（77髋）中30髋出现了头坏死（40.0%），其中12月以前25髋中3髋发生坏死（12.0%），13—15个月间20髋中12髋坏死（60.0%），16月以上32髋中15髋发生坏死（46.9%），脱位程度越高、股骨头骨化核的出现与否等同样有一定的意义。结论： 12月以后合并Ⅲ度以上脱位的DDH患儿实施保守治疗并发AVN风险高，实际治疗应根据患儿本身条件制定个性化的方案。 【关键词】：发育性髋关节脱位 股骨头坏死 年龄 保守治疗儿童发育性髋关节脱位（Developmental Dislocation of the Hip，DDH），是一种出生时存在先天性髋关节发育不良，并在出生后随年龄增长发生系列恶化演变的髋关节发育异常病变【1,2,3】，属小儿骨科常见疾病。在对DDH的治疗方式选择中近年来多主张以18个月（初诊年龄）为界，18个月之前予以保守治疗闭合复位（其中0-6个月采取pavlik吊带软性复位），18个月后多采取手术切开复位【4】。我科实际临床实践中发现，股骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis，AVN）的发生率较高，对于初诊年龄16月之后的患儿，部分甚至出现了严重的AVN，预后不佳。为探索DDH保守治疗的适宜年龄选择分界是否存在前移的必要，我们将本科室2005年以来采用“双下肢悬吊皮牵引+内收长肌腱经皮肤切断+人位石膏术”方法进行保守治疗的DDH患儿进行了至少一年的随访、研究，现报道如下：1 资料与方法1.1研究对象 选择2005年至今我科诊断为DDH并进行闭合复位保守治疗的患儿，排除神经源性髋脱位、先天性多关节挛缩症性髋脱位、闭合复位失败放弃保守治疗者和随访影像学资料不完整者。共纳入53例患儿（77髋），其中男孩3例（6髋），女孩50例（71髋）。1.2治疗方法 全部病例均采用双下肢悬吊皮牵引两周待股骨头降至“Y”形软骨水平后予患侧内收长肌腱经皮肤切断，轻柔手法复位并保持在安全角内，双髋外展约50°，屈曲约110 °，膝关节屈曲70°，人位石膏固定，术后CT扫描确认股骨头位于髋臼内，出院。前三个月每月复诊一次，三月后石膏拆除改行新型可调蛙式支具固定（非24小时持续进行，每天可取下护理、按摩一定时间），每三月复诊一次，待患儿步入行走期后加用外展行走支具。如关节只有在极度外展位才能稳定或复诊时出现再脱位、股骨头坏死，则治疗进程停止或暂缓，满18个月后行手术切开复位。如发现再次脱位，则闭合复位失败，不宜继续进行保守治疗，择期予以手术切开复位，以免增加股骨头AVN的发生率，若期间发生严重的AVN，则同样停止原有进程，予以外展支具固定、减少运动量或直接手术复位以增加髋臼包容。如果髋臼反应良好，股骨头复位满意，视复位稳定情况，每3个月在医师随诊下，直至骨骼发育成熟。1.3评估标准结合本组病例，将纳入研究的患儿分为三个年龄段：≤12月、13-15月、≥16月三组，收集并总结相关临床记录及X线摄片结果，治疗前以Tonnis分级【5】评估髋关节脱位程度，salter（1969）标准【6】判断股骨头缺血坏死。1.4 统计方法采用SPSS11．0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为出现统计学意义。等级变量资料采用秩和检验。2结果全部资料77髋中30髋出现了头坏死（40.0%）。按照12月以前、13-15月、16月以上的年龄标准划分为三组：12月以前组共计25髋，坏死3髋；13-15月组共计20髋，坏死12髋；16月以上组共计32髋，坏死15髋。经χ2检验，三年龄段间AVN发生率差异具统计学意义（χ2=12.207，P=0.002）。组间进一步两两比较发现，年龄 ≤12月与年龄13-15月患儿间AVN发生率差异具统计学意义（χ2= 9.461 ，P=0.002）；年龄≤12月与年龄≥16月患儿间AVN发生率差异具统计学意义（χ2= 6.369 ，P=0.012）； 年龄13-15月与年龄≥16月患儿间AVN发生率差异无统计学意义（χ2= 0.405，P=0.525）。不同年龄段脱位程度间采用秩和检验，经检验，≤12月组与13-15月组患儿不同脱位程度间AVN发生率无显著意义，而≥16月组患儿不同脱位程度间AVN发生率存在明显差异。表1 不同年龄段AVN发生情况比较月龄坏死情况（髋数）χ2，P（两两比较）是否①≤12月 322①组与②组：9.461,0.002，①组与③组：6.369, 0.012，②组与③组：0.405, 0.525②13-15月128③≥16月1517χ2，P（总体）12.207,0.002表2不同年龄段脱位程度与坏死发生关系脱位 程度坏 死 情 况≤12月13-15月≥16月是否是否是否一度060011二度11300210三度234445四度008481U, P1.8654, 0.0620.6811, 0.4962.8010, 0.0053讨论 DDH治疗的两大核心问题：获得稳定的同心圆复位，尽可能减少AVN的发生率。AVN可带来一系列的继发性改变，如扁平髋、肢体不等长、头臼不对称、髋臼发育不良等，甚至影响髋关节的远期功能【7】，将成年后全髋关节置换的时间大大提前。 既往的研究提出了一系列的改进措施：麻醉状态下的轻柔手法复位减轻了术中对股骨头的损伤，术前牵引【5,8】并进行关节造影以探明阻碍复位的软组织因素【5】，改极度蛙式位石膏为人位石膏可预防AVN的发生【2】。影响股骨头缺血性坏死发生的因素有很多，如复位时的年龄、性别、股骨头骨化核的发育、复位后关节腔压力升高（复位时脱位程度、内收肌紧张挛缩、髋臼内软组织充填、固定体位）等，目前普遍认为股骨头缺血性坏死归根结底是由于复位后关节腔压力升高【14】造成血供的受限，从而呈现出的一个渐进性的变化。其中，脱位程度、股骨头骨化核的发育、内收肌紧张挛缩、软组织充填等属于不断进展的动态过程，均与年龄高度相关。目前，国内外的研究均认为将18个月作为DDH保守治疗和手术治疗的年龄分界线【4】，我科以此为原则的实际治疗中发现随年龄的增长，尤其是16、17个月的患儿，保守治疗的AVN率已经很高，部分患儿较严重（图2），给我们后期DDH患儿保守治疗的年龄选择标准带来一定困惑。而本次研究的病例中，三组数据年龄 ≤12月与年龄13-15月比较，P=0.002；≤12月与≥16月相比， P=0.012；13-15月≥16月相比， P=0.525（以上数值详见表1），故可表明≤12月与后两组之间差异明显，即AVN风险较小，12月后患儿AVN风险较高，与12月前患儿存在明显差异。究其原因，步入行走期后脱位程度加重造成复位后关节腔压力升高【14】可能是其影响因素。在与年龄相关的因素中，脱位程度亦是一个公认的主要因素。本次资料以Tonnis分级标准为依据，发现Ⅰ度脱位8髋中只有1髋坏死（12.5%），Ⅱ度脱位26髋中3髋坏死（11.5%）Ⅲ度脱位22髋中10髋出现坏死（50%），Ⅳ度脱位24髋中10髋坏死（45%），可见Ⅲ、Ⅳ度脱位坏死率明显升高，这与边臻【9】、Sibiński【1】等得出的结论基本一致。每种脱位程度对应的3个年龄组，AVN发生率随年龄增加呈增高态势（表2），说明股骨头的脱位程度增高在复位后关节腔压力尤其是关节面的压力升高，是造成AVN的主要原因之一，这与目前大部分研究得出的结论相同；而以每个年龄组对应的各个脱位程度间前两组未见明显差异，≥16月组患儿随着脱位程度的增加AVN风险显著升高，可以提示复位年龄16月之后的高脱位DDH患儿AVN发生风险高，推测其原因可能在于小儿骨骼生长快，16月后的股骨长度与关节囊等周围软组织的代偿性拉伸不成比例，同时关节内容物的持续增加，导致复位后关节压力升高。此外，股骨头骨化核的出现与否也和年龄相关。部分学者【9、10、11、12、13】认为股骨头骨化核的出现与否很大程度上决定了AVN的发生率。国外的Segal等【10、11、12】通过动物模型等方式发现股骨头骨化核可显著增强股骨头骨骺的坚固性，未出现骨化核的在闭合复位后易发生AVN，股骨头较已出现骨化核的更易发生变形，国内边臻等人【9】国外Kalamchi【13】虽也得出同样的结论，但并不主张延迟复位年龄，而是提倡早期应用pavlik吊带等更轻柔的治疗方法，而本研究也得出了类似的结论。未出现股骨头骨化核的5髋中2髋（40%）出现了AVN，而剩余60%并未出现AVN，在已出现骨化核的72髋中28髋（38.9%）出现了头坏死。我们认为如果为了等待骨化核的出现而延迟复位年龄，空虚的髋臼内由于缺乏股骨头的磨合，圆韧带将逐渐增粗增厚，大量脂肪组织充填，脱位程度受站立行走影响逐渐加重，内收肌及关节囊周围软组织进行性挛缩加重，造成最后股骨头强行复位后出现关节腔机械压力升高从而股骨头缺血性坏死甚至难以复位，且患儿髋臼的塑形能力随年龄增加逐渐降低，股骨头硬度增加的同时髋关节塑形成功的几率也在降低。故股骨头骨化核的出现与否不应作为选择治疗方式的硬性指标。综上所述，复位年龄在1岁以上且脱位程度≥Ⅲ度以上的DDH患儿保守治疗并发AVN的可能性大，残余畸形率高，多需要二次手术【9】，故位于12月龄至18月龄之间的患儿选择保守治疗AVN的风险较高，治疗需慎重。股骨头骨化核的发育状况虽有可能影响AVN发生率，但不应作为是否选择保守治疗的硬性指标，同时也不能武断地以某一个因素来决定治疗方案，而是要综合考虑各因素，作出能够针对每个患儿的个性化治疗方案。

感谢各位家长和患儿对我的信任，直接点名或要求找我就诊，经常有家长抱怨挂号困难，其实不难！下面教你如何进行预约挂号或直接挂号。门诊时间:周一下午，周四上午，周日下午。具体预约方式如下:一，请拨打安徽省卫健委12320和登陆“安徽医疗便民服务平台”进行预约挂号。二，微信关注“安徽省儿童医院公众号”注册登录预约挂号。三，现场预约、自助机预约。四，通过好大夫在线预约加号。我的每次门诊都会预留八个加号在好大夫在线。注意，这是预约加号，不是直接挂号，所以必须先到我的门诊取加号条以后再到挂号处去进行正式挂号。骨科门诊在一号大楼一楼东侧，我的诊室是一号诊室。五，除了可以进行预约挂号以外，每天的门诊号源还有10%是放在窗口直接挂号的。另外，预约后爽约的号源也会自动放到窗口进行现场挂号。以上各种方式应该能够帮助您进行及时预约和挂号。谢谢！

“罗圈腿”和“碰膝症”也就是人们常说的O形腿和X形腿。“O”形腿又称膝内翻，主要表现有双下肢向外弯曲，双膝之间距离宽（故称“罗圈腿”），走路摇摆，足趾向内侧偏；孩子平躺时，下肢伸直，髌骨向正上方，双侧内踝并拢时，双膝之间存在距离，距离越大，内翻越重。“X”形腿又称膝外翻，主要表现有走路笨拙，走路时双膝相互碰撞（故称“碰膝症”），容易跌倒，足趾向内偏；孩子平躺时，下肢伸直，髌骨向正上方，双膝并拢时，双侧内踝之间存在距离，距离越大。内翻越重。根据发病原因，可分为生理性和病理性。生理性膝内翻和膝外翻，顾名思义是机体发育过程中出现的一个阶段性过程，随着机体发育成熟，该症状能自行改善、纠正，不需要医学的特殊干预；一般正常儿童出生后至1岁，均存在一定程度的膝内翻，至1岁半时，双下肢变直，这属于生理性膝内翻，一般不需要治疗；2岁至2岁半时，由于骨骼的发育，双膝又会出现外翻，之后双下肢逐渐变直，到7岁时接近正常水平，这属于生理性膝外翻，一般也不须治疗。病理性膝内翻和膝外翻，是指由于各种原因引起的机体膝关节内外翻畸形，包括各种原因的佝偻病、骨骺不对称损伤、感染、先天性骨骺发育畸形等。如果您的孩子有上述症状，应该带孩子到专科医院进行检查，明确发病原因及畸形程度，以便早发现，早治疗。

弹性髓内钉在儿童桡骨颈骨折治疗中的应用张亚鹏 李 阳 周志林 孙 军1【摘要】 目的 探讨弹性髓内钉技术在儿童桡骨颈骨折治疗中的应用。方法 自2008年1月至2010年4月用弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈骨折16例。结果 16例均获随访，随访时间4～18个月，愈合均良好。结论 弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈骨折，具有疗效可靠、微创、可尽早恢复功能活动、并发症少的特点。 【关键词】 儿童；桡骨颈骨折；弹性髓内钉；微创Elastic nails radial neck fractures in the children's applicationZhangYaPeng LiYang ZhouZhiLin,et al.Department of Pediatric Orthopaedics, Anhui Provincial Children’s Hospital, Hefei 230051,China【 abstract 】 Objective： to explore the elastic nails technology in radial neck fractures children the application. Methods ：from January 2008 in April 2010 with elastic nails internal fixation for children 16 cases radial neck fractures. Results ：16 cases have been followed up, follow-up time 4 ~ 18 months, healing all good. Conclusion ：elastic nails internal fixation for children with radial neck fracture, reliable, and minimally invasive effect early recovery function activities, the characteristics of less complications. 【 keywords 】 children; The radial neck fracture; Elastic nails; Minimally invasive 作者单位：安徽省立儿童医院 骨科。1为通讯作者。邮编230051。儿童桡骨颈骨折在临床上经常可见，X线片显示患儿骨折或骨骺呈“歪戴帽”状。对于O′brien分型［1］的Ⅱ、Ⅲ度移位（大于30度）的骨折，传统的整复方法难以达到良好复位，而手术治疗并发症多，内固定操作困难,容易再移位。自2008年1月至2010年1月我院采用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折16 例，疗效满意，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组16 例，男8 例，女6例；年龄最小5 岁，最大16 岁。左侧10，右侧6例。按O′brien分型，中度9 例，重度7 例。合并尺骨骨折1例，内上髁骨折1例，桡神经损伤2 例。均为跌伤所致，伤后至就诊时间4 h～3 d。1.2 手术方法 根据术前X线片选择合适的弹性髓内钉，本组所用均为弹性髓内钉，直径均为2.0~3.0 mm。手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，患儿仰卧位，于桡骨远端茎突上2 cm处(桡骨远端桡背侧)作长约2 cm的纵形切口，钝性分开至骨膜，牵开伸肌腱，在切口的近侧端垂直于骨皮质，插入开髓器，慢慢旋转刺入骨皮质，进入方向与桡骨长轴成45°，然后继续向下刺穿皮质，有脱空感及进入髓腔，注意避免损伤桡骨远端骺板。将髓内钉安装于插入器上，导入弹性钉至骨折端水平，在C臂机监测下，通过闭合复位的方法完成对骨折的部分或完全复位，必要时辅以经皮克氏针撬拨复位［2］。继续打入髓内钉，务必使髓内钉的顶端勾住骨折近端，C型臂X线机显示达桡骨头软骨下，再通过旋转髓内钉达到骨折的复位，在C型臂X线机下检查髓内钉顶端在近端髓腔内位置。最后轻轻击打推进器将髓内钉完成固定，剪断多余髓内钉，缝合切口。术后屈肘70°~90°中立位石膏托外固定。 1.3 术后处理 常规予抗生素预防感染，术后3~5周去除石膏托进行功能训练。3个月后取出内固定。 2 结 果 2.1 疗效评定标准 按照Metaizeau评定标准评定桡骨小头［3］。整复标准，a)良好：解剖复位；b)较好：倾斜小于20°；c)一般：倾斜20°～40°；d)不良：倾斜大于40°。后期疗效标准，a)良好：活动无受限；b)较好：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；c)一般：屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；d)不良：屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。 2.2 疗效评定结果 本组16 例，术后X线片示良好11 例，较好5例，均达到解剖复位或近解剖复位。无一例切口感染，术后3～4周X线片复查示骨折均临床愈合。经4～18个月的随访，良好11 例，较好5例，无桡骨头骨骺早闭、缺血坏死及尺桡骨融合，无关节周围异位钙化灶。典型病例见下图。 图9岁男患儿术前及术后X线片 3 讨 论 近年来，随着新材料新技术的不断提高以及微创概念、微创技术的发展，越来越多的儿童骨折采用微创手术治疗，特别是对于儿童四肢不稳定的骨折，髓内固定已被广泛接受。弹性稳定性髓内钉(ESIN)于上世纪70年代末首先被法国人Jean Prevot报道［4，5］，术者可以根据骨折特性预弯髓内钉，达到两点或多点固定，有骨折复位作用，同时骨折端保持纵向微动以促进骨痂形成，因此弹性稳定性髓内钉是一种适合儿童骨折治疗的微创手术。 3.1 弹性髓内钉在治疗儿童桡骨颈骨折中可以兼顾复位和固定 儿童桡骨颈骨折属肘关节内骨折，要求尽量达到解剖或近解剖复位，否则可影响到肘关节屈伸及前臂的旋转。对于桡骨颈骨折轻度移位的骨折采用手法整复一般较为稳定，但对于桡骨头倾斜大于60°或伴有肘关节脱位的骨折，由于桡骨颈外侧缘常有不同程度嵌插和压缩，关节周围的关节囊被撕裂破坏，复位后桡骨头外侧失去原有桡骨颈的支撑作用，多为不稳定型。目前临床上多采用经皮撬拨复位外固定、经皮撬拨复位内固定、切开复位外固定或切开复位内固定等方法治疗，术后单纯外固定有再移位的可能，加用克氏针内固定操作起来比较困难，易造成术后桡骨小头缺血坏死。弹性髓内钉在治疗桡骨颈骨折会使复位和固定变得容易，不破坏桡骨小头骨骺，髓内钉的顶端勾住骨折远端后通过旋转起到复位的作用，弹性钉的弧形钉头有利于髓内钉的插入同时固定骨折近端，避免再移位，从而使骨折闭合复位成功率更高，疗效更确切。 3.2 弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折的优点 a)符合微创技术，仅需在干骺端作一小切口，手术创伤小、操作简便、瘢痕小；b)钛制弹性髓内钉能较好控制骨折的轴移、平移和旋转，使骨折处于生物学稳定状态，对早期活动有足够的稳定性，同时避免了外固定时间过长而引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症；c)弹性髓内钉属于可屈性髓内钉，可以随髓腔方向穿行，不须使用髓腔钻而破坏骨内膜血供，不切开骨膜和骨折处血肿，避免了损伤骨折块的血供，有利于骨折的自然愈合。本组桡骨颈骨折术后3～4周均见到骨痂通过，避免了切开复位方法常见的令医患双方均难以接受的桡骨头缺血坏死进而吸收的不良预后；d)不需切开暴露骨折端而降低感染率；e)骨折愈合后取出内固定简单，仅需切开皮下拔出即可，节省了时间和费用。 3.3 术中注意事项 a)术前应仔细阅片，明确骨折的移位方向，做好复位计划；b)开孔时要避免伤及骨骺板，影响骨的正常发育；c)骨折复位及髓内钉内固定时，应力求一次性成功，必要时可行撬拨复位，避免反复退进，可致骨折近端空洞化，致固定不可靠；d)术中可以适当调整弹性钉顶端的角度，我们一般使原弧度稍减小，便于术中的复位和固定；e)钉尾的处理：以留在骨窗外约.5 cm为宜，不能过长，以免发生假性囊肿，有时还会引起局部皮肤刺激痛和感染。【参考文献】 ［1］吉士骏 潘少川 王继孟主编，【小儿骨科学】第十七章 第十节 桡骨颈骨折 1992年编。 ［2］原著Lynn T.Staheli 盘少川主译【实用小儿骨科学】 第11章 三十六 桡颈骨折复位及固定 2007年译［3］Metaizeau JP，Lascombes P，Lemellel JL，et al.Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary Pinning［J］.J Pediatr Orthop，1993，13(3)：355360. ［4］Prevot J，Lascombes P，Ligier JN.The ECMES(Centro Medullary Elastic Stabilising Wiring) osteosynthesis method in limb fractures in children.Principle，application on the femur.Apropos of 250 fractures followed up since 1979［J］.Chirurgie，1993，119(9)：473476. ［5］Huber RI，Keller HW，Huber PM，et al.Flexible intramedullary nailing as fracture treatment in children［J］.J Pediatr Orthop，1996，16(5)：602605.

患者提问：疾病:髋关节脱位病情描述:2014.5.20，左侧髋关节脱位。走路摇摆希望提供的帮助:宝宝18个月，医生说要手术，手术有什么风险吗？等宝宝22个月可以再手术吗？所就诊医院科室:南京市儿童医院 骨科安徽省儿童医院小儿骨科孙军回复：你的孩子已经错过了保守治疗的最佳时机，继续进行保守治疗预计不能痊愈，最终还是要手术治疗。我的建议是2岁时手术治疗，效果良好。该病已经列入安徽省新农合大病救助病种，只需花一万元即可做手术。我的门诊是周日上午和周四上午。欢迎前来就诊。门诊限号，你可以提前三天登录我院（安徽省立儿童医院）网站进行预约挂号患者提问：谢谢，孙主任，如果等到宝宝2岁手术，这期间可以让孩子走路吗安徽省儿童医院小儿骨科孙军回复：可以让孩子正常行走，有点跛行不用担心

有的家长会偶尔发现孩子的拇指伸不直，或者经按摩后可以伸直但很快又卡住了，这是怎么回事呢？原来这是孩子得了弹响拇。 小儿弹响拇较常见，由于得该病的小儿患指呈屈曲位如扣扳机并有弹响声，又称为“扳机指”，也称之为“先天性狭窄性腱鞘炎”，它是婴幼儿特有的一种先天性疾病。由于屈指肌腱位于掌指关节远端，受腱鞘狭窄性纤维性病变的束窄卡压，使近侧肌腱增粗或呈结节状，使指间关节呈屈曲位，不能主动伸直，被动伸展时引起疼痛或弹响。 有弹响指的小儿一般出生时并不出现症状，常见于6个月-2岁左右才表现为手指屈曲不能伸直，好发部位在大拇指，第二，三指的掌指关节处，可触及圆形隆起硬结，轻压痛，伸屈时有弹跳感，而指间关节呈固定屈曲状态，移动伸展时有弹响感。但往往不引起家长重视，直到2岁左右甚至年龄更大时才就诊。这将导致婴幼儿拇指严重的手指变形和活动功能障碍，对儿童远期手功能造成极大的影响。 因为拇指功能占全手功能的40% ，所以患婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎的患者如果在临床上出现绞索或弹响的症状，则表明已无自愈的可能，应早期手术治疗，以避免影响患儿拇指的功能及发育。手术一般在在两岁内治疗为宜。手术方法主张切开在直视下进行，彻底松解狭窄的腱鞘，恢复拇指的正常活动，同时可有效避免损伤血管和神经。术后需配合加强功能锻炼，效果良好。

孩子胳膊脱臼也称桡骨小头半脱位，是婴幼儿常见的肘部损伤之一。发病年龄1-4岁，其中2-3岁发病率最高，日常生活中大人牵拉患儿胳膊上下台阶时最易发生。损伤常见的机制是猛然牵拉上肢或轻微的肘部扭伤，此病患儿常有有上肢被牵拉史，如：用双手牵拉幼儿腕部走路中跌倒；穿衣服时由袖口牵拉幼儿腕部；在床上翻滚时，身体将上肢压在身下，迫使肘关节过伸等外力造成。受伤后患儿哭闹，不愿上抬、活动患肢，不愿他人触碰患肢。肘关节处于伸展、前臂旋前下垂位。胳膊不红不肿，但肘关节外侧有明显压痛。治疗并不复杂，但需专业的临床医师完成。方法是先安抚好患儿，一手握患儿肘部，拇指压在桡骨小头外侧稍前方的位置，另一手握住患儿腕部，先行前臂牵引、外旋、过伸，同时拇指轻轻推挤桡骨小头，将肘关节屈曲至最大限度，然后内旋前臂、伸直肘关节，可感到复位的响声，必要时可伸屈肘关节2-3次。复位后嘱患儿用手抓物体、触摸头部，活动肘关节灵活且不再哭闹，说明复位成功。应注意如发生桡骨小头半脱位后勿再提拉小儿手臂，防止复发。4～6岁后桡骨头长大，肘关节韧带发育成熟后即不易脱臼，如发生肘关节损伤肿痛明显，应到专业儿童骨科就诊排除髁上骨折及桡骨近端骨折可能。

安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：目前不是假关节，但是一旦断了就可能长不好，形成假关节，建议使用支具保护，年龄越大手术效果越好。你可以带孩子到我的门诊就诊，我的门诊时间是周二下午和周四上午。安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：是安徽省立儿童医院，在合肥。可以做支具。安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：在我院可以做，但不是说车间就在我院，是在我院缴费，由经过我院审核批准合格的厂家生产并有专业技师指导使用。安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：今天下午门诊安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：不客气，希望您的孩子早日康复。安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：继续观察，保守治疗安徽省立儿童医院小儿骨科孙军：从目前情况看你还在的骨骼足够坚强，不至于弯曲患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 女儿6个月的时候，发现右腿脚环处有个包块，拍了X光，医生说是骨纤维发育不良。腓骨上有个小囊肿。大点再动手术。又找其他医生看，医生说是先天性胫骨假关节。也说再观察，大点再动手术。11个月复查，医生说建议手术。但女儿的腿没有骨折。需要开刀吗？女儿才刚一周岁。 只拍过X光 想确诊，到底是无天性胫骨假关节还是骨纤维没长好。如果是先天性胫骨假关节，该如何治疗？是骨纤维没长好，如何治疗？患者：谢谢，请问合肥省立儿童医院可以做支具吗？患者：不好意思，我写错了，安徽省立儿童医院就可以做吗？患者：请问明天你坐诊吗患者：谢谢孙教授，您是位医德高尚医术精湛的好大夫，谢谢你为我女儿那么仔细的看片子。我们全家都感谢您。患者：孙主任：您好，我很担心我宝宝走路腿会弯曲。