杨守国医生的科普号

心血管疾病是性命攸关的大事，严重的心血管病需要外科手术治疗才能挽救生命。常规手术的巨大创伤和风险使大多数人望而却步，甚至宁愿忍耐疾病的煎熬也不接受手术。近年来，随着科技的进步和医疗经验的积累，多种心血管疾病可以通过胸腔镜右胸微创手术来完成，手术后的最终疗效类似甚至优于传统开胸手术，微创的观念越来越被更多人接受。那么，右胸微创心血管手术除了切口小还有什么好处呢？复旦大学附属中山医院心外科杨守国1、 切口美观、隐蔽右胸微创手术切口位于右胸前外第四肋间，长约4cm至8cm；切口愈合后可被内衣覆盖，而女性患者的切口可做于乳缘下，术后穿内衣甚至泳装都可以覆盖而不被看到。常规开胸手术切口位于胸骨正中，长约20cm，切口上端会暴露于低胸衣领之外；而一些疤痕体质的病人，切口疤痕可能显著增生而导致瘙痒并影响外观。因此，对于爱美的人士以及对外形有极高要求的职业人员来说，微创切口是最理想选择。 （图1 右胸切口与常规胸骨切口比较）2、 维持正常胸廓稳定、完整右胸微创手术自右侧第四或第三肋间进入胸腔，组成胸廓的各个骨骼未破坏，胸廓是完整的。常规开胸手术的胸骨纵向完全锯开，手术过程中胸廓左右分开；手术结束后再将胸骨合拢，三个月后愈合，胸廓完整性遭到破坏，对于一些特殊患者三月后胸骨也可能愈合不彻底而影响运动、负力、锻炼；甚至有小部分病人（如糖尿病人等）胸骨反复不愈合出现慢性骨髓炎。这方面来说，微创对于肥胖、骨质疏松、糖尿病患者以及需负力的体力劳动者的效果更有利。3、 避免体内金属植入物常规开胸手术患者，术后胸骨采用金属合金丝或者钛合金板固定直到胸骨愈合，绝大多数合金丝或钛合金板将不会取出而留在患者体内，导致患者体内残留金属植入物，这会对患者乘坐交通工具或进入特殊场合通过安全检查造成不便，也会导致患者不能接受高场强的核磁共振（MRI）检查。而右胸微创手术患者术后切口固定缝合不采用任何金属材质，患者康复后体内无残存金属植入物，这对于安全检查要求较高的职业工作者更具有优势。4、 极大地减少手术出血、减少手术创伤胸骨和骨膜出血是常规开胸手术患者主要的出血来源，而右胸微创手术患者不切开胸骨而且胸壁切口小，完全避免了胸骨和骨膜出血的机会，并且微创手术组织切开分离部位更少，从而术中术后出血更少。对于一些特殊病人（如再次手术三尖瓣修复或换瓣），由于避免了解剖分离第一次手术造成的组织粘连，更极大地减少了出血量。右胸微创手术与常规开胸手术比较，手术输血率可减少60%以上，而对于熟练有微创经验的手术医师更能极大地减少手术出血，手术输血率可以减少80%以上。手术出血少结合组织损伤减少，结果就可以很大程度上减少手术对人的创伤。这方面来说，微创更有利于血小板减少、肝硬化等有出血倾向的患者、胸前接受放射治疗有纵膈组织硬化的病人以及三尖瓣再次手术的患者选择。 （图2 微创手术与常规手术输血比较）5、 间接减少心脏外脏器损伤手术创伤造成的应急反应是心血管手术器官损伤的重要原因，综合右胸微创手术出血少、组织损伤少、胸廓稳定等优势，可以减少应急反应从而间接达到一定程度的保护器官的良好效果。因而微创手术对于慢性消耗性衰竭的病人更加有利，例如：尿毒症、高龄患者、营养不良者、部分肿瘤患者等。6、 恢复快、费用不增加右胸微创手术患者出血少、组织创伤小，可早日去除引流管而下床活动，康复快，平均术后5-7天即可出院。比常规开胸手术住院时间减少2天左右，综合住院费用相接近。总之，右胸微创心血管手术，在保障手术效果的前提下，达到美观、康复快、损伤小的更好效果。对于患有心血管病的特殊情况（骨质疏松、糖尿病、尿毒症、肥胖、血小板减少、高龄、营养不良、再次手术、特殊职业等）的患者更有优势。通过这些比较，您认为心血管手术应该选择什么方式？

    见到胖胖的王阿姨来我门诊复查，诉说自己还有脚肿、气喘。心里还是有些疑惑，从病史记录里查询才回忆出她是一年前的冠心病冠脉搭桥的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手术当中发现心脏冠脉血管比较细，手术还是比较困难的，这种情况手术后桥血管最容易堵塞掉。王阿姨说由于这次上海这次新冠疫情的原因，她这次来是手术后第一次复查回访（已经是手术后11个月了！）。我问王阿姨现在还在吃什么药，她回答：“就吃高血压药，其它的没吃”。我心里一抽，差点跳起来，正规冠脉搭桥手术后要长期服用抗血栓药物来保持桥血管通畅的，更何况王阿姨血管病变严重，更容易血管堵塞。再次问她，为什么没有一直吃出院时候开的那几种药？她回答说：“药吃完了，不方便出门就没有再买…”我顿时惊呆了，这可是性命攸关的大事—冠脉搭桥手术后要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的，特别是手术后的第一年。王阿姨在这手术后第一年也许就只吃了一个月的氯吡格雷和几个月的阿司匹林，完全达不到治疗的疗程；不客气的说，她可能创造了全世界罕见的无药物保护的心脏搭桥的先例！    于是我十分严肃又郑重地告诉王阿姨和她的家人，一定一定要坚持按照医生规定吃药和复查！赶紧给王阿姨开好抗血栓和其它冠心病的药物，嘱咐她赶紧吃掉，再嘱咐她去买一双弹力袜穿起来防止小腿水肿，然后开一系列检查，查心脏彩超、冠脉血管CTA、抽血查心肌酶、BNP。同时心中暗暗祈祷，但愿搭桥的血管不要堵塞…   一周后，王阿姨的儿子带着复查的结果来看门诊，十分幸运的是，原来搭桥的三根桥血管都是通畅的，心超心脏收缩活动也还正常。而且王阿姨服用我开好的药后症状也好转了。不足的是王阿姨的空腹血糖高到14.4mmol/L,胆固醇7.2mmol/L。赶紧嘱咐他，除了按时吃心脏的药之外，还要把血糖降到7mmol/L以下，胆固醇降到5.2mmol/L以下。王阿姨的儿子告诉我，王阿姨自己主意很大的，她的糖尿病打胰岛素治疗，打多少量按照感觉来的…。这次王阿姨是幸运的，虽然手术后一年多没正常吃药血管还是通畅的，但是不是每一个冠心病的病人都会有她这样的好运气，而且这样下去会严重影响长期疗效的。我们建议冠心病搭桥术后的人要做到以下几点：1.定期检查，手术后第1个月要回医院复查，以后每2-3月要复查一次，第1周年复查冠脉CTA或者冠脉造影。2.按规定按时服用药物，一般情况下必须吃的药物有阿司匹林、氯吡格雷（或者替格瑞洛）、倍他洛克、他汀类药物。这些药物是长期保持血管通畅的关键。其它药物根据具体情况来调整。3.戒烟，调整和控制好血糖、血脂、血压。最后提醒一下搭桥手术的朋友，搭桥手术只是整个冠心病治疗当中的一站，后面还需要终生的治疗和维护。生命只有一次，珍惜和重视它才会走得更远。举报/反馈  来自专栏：心外科手术匠杨医生日记

古人云：一叶而知秋；做为心外科开刀匠一枚，2021年日常忙碌的工作于整个社会而言微不足道，但也许能映射心血管领域部分趋势方向。2021年度主持完成心血管手术266例，手术种类涵盖了心脏瓣膜修复、瓣膜置换、主动脉瘤、冠状动脉搭桥、心脏肿瘤、HOCOM以及心脏移植等绝大多数成人心血管手术。归因于广大患者的信任，2021年与往年比较，二尖瓣微创手术及瓣膜修复手术数量逐年升高，说明微创及修复手术众望所归。心脏瓣膜病变的修复治疗优势明显，对于关闭不全性的瓣膜病修复手术已经成为国外的主流方向。2021年完成二尖瓣修复手术74例；中老年病人二尖瓣病变的关闭不全的比率逐年升高，所以二尖瓣关闭不全修复与置换的比率是衡量心脏外科水平的重要标志。随着外科技术的成熟，包括：感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全、巴洛氏综合征、合并心肌肥厚的二尖瓣关闭不全及大面积瓣膜病变的二尖瓣关闭不全这四类复杂二尖瓣病变的瓣膜修复的成功率也达到了很高的比率，说明外科手术已臻成熟；目前对于单纯二尖瓣关闭不全我们的手术修复比率已经超过了95%以上。    房颤是继发性二尖瓣关闭不全的常见病因，对于中度及中度以上二尖瓣三尖瓣关闭不全合并房颤的患者，二尖瓣修复集合房颤射频消融迷宫手术是治疗的最佳方案。年龄低于60岁的患者同期开胸手术最佳；60-70岁患者如果房颤病程低于2年，建议积极二尖瓣修复加房颤迷宫术；年龄高于70岁患者如果房颤病程长，可考虑微创二尖瓣修复手术，这种情况下迷宫手术效果不满意。 主动脉瓣关闭不全患者接受David手术或者Florida袖手术修复的比例逐年升高。微创手术已经深入人心，成为多数瓣膜病患者的首选。在2021年的超过100例二尖瓣手术病例中，单纯二尖瓣病变患者采用右胸小切口微创手术比率达83.8%，而二尖瓣修复成形手术中微创的比率达到98%，已经达到了国外先进心脏中心的标准。右胸微创小切口不仅可完成二尖瓣修复或者置换手术，甚至可以完成更复杂的心脏手术包括二尖瓣手术复合三尖瓣、房颤迷宫手术，以及左房肿瘤、三尖瓣再次手术；迄今为止完成两例肥厚性心肌病患者右胸微创左室流出道疏通、二尖瓣修复成形手术。心肌病及各类病因引起的心力衰竭是心外科发展的重点方向，目前有心脏移植及人工心脏两个主要方案。心脏移植在我国已经成熟，主要限制在于器官捐献率偏低及医疗费用保险尚未覆盖；从技术角度来说和发达国家已经差距不大，由中山医院我们移植小组与儿科医院合作完成的上海市年龄最小的心脏移植（3岁半）患儿已经顺利存活2年。科技发展最终为了造福更多人，医学技术也是如此，将来也是如此。

2019年的年末，全国生物瓣手术技术大赛经过预赛、地区选拔赛层层过关后，由CSTCVS主导由Medtronic主办的总决赛最终在武汉举行。有幸在微创手术组获得了专家和同行的认可。"右胸微创小切口二尖瓣置换手术"获得全国超凡精进奖。http://www.360doc10.net/wxarticlenew/881827339.html

上午专家门诊结束后回到病房，同事递给我一张纸，上面有一位老病人写给我的留言：杨教授，我是您十年前手术的病人，现在还好，非常惦记您，一辈子感恩您！ 我已经无法记忆起病人的相貌，但是每个病人的康复是颁给医生的奖章！每一次努力，也许能挽回一个家庭的幸福。谢谢你们对医生的信任和肯定！

随着现代医疗科技水平的提高，有很多中老年朋友会进行健康体检，在心脏检查的项目中有冠状动脉CTA或者冠脉造影中，有一些人会出现冠脉“心肌桥“的结果，这些朋友会很紧张，什么是“心肌桥“？“心肌桥需要手术吗”？ 我们的冠状动脉是为心脏提供血液供应的一套管路系统，主要分支有左前降支、左回旋支、右冠脉三大血管，它们分布于心脏表面，再发出细小分支深入到心肌内部，把血液输送分配到心肌内。三大分支血管表面仅仅覆盖着脂肪组织和一层外膜，虽然心脏不停的收缩活动，但这些冠脉血管不受影响可以一直保持通畅。但是有一部分人这些血管在胚胎发育时穿过肌肉组织了，导致有心肌束跨越了血管的表面，在心脏收缩时这些肌束压迫了冠脉血管引起了冠脉血管狭窄，这叫做冠脉“心肌桥” 。 心肌桥对人心脏是有害的，会引起心肌缺血、心肌梗死甚至猝死。但是不同情况下对人的危险程度是不一样的，由于心肌桥在心脏的收缩期压迫血管，而在舒张期放松，所以心肌桥血管所在的区域在大部分时间还是有血液供应的，因此大多数心肌桥对人体的危害是不大的。 在临床上，有5%-10%的老年人冠脉检查会发现心肌桥，但是多数自己却没有不适症状。在所有的心肌桥之中绝大多数发在左前降支，另有少数发生在左回旋支的分支上。左前降支是对人体心脏最重要的一支血管，严重缺血会导致心肌梗死、心力衰竭或猝死。相对来说左回旋支狭窄造成的不良影响会小一些。 心肌桥的准确判定需要根据冠脉造影或者冠脉内超声检查。一般来说心肌桥导致冠脉血管狭窄<50%的为轻度，50%-70%狭窄的为中度，>70%狭窄的为重度。 对于轻度或中度心肌桥患者以及部分重度心肌桥患者，不需要手术干预的。如果有胸闷、心慌症状，可以口服美托洛尔、地尔硫卓或曲美他嗪类药物维持治疗。 对于左前降支严重心肌桥患者，由于严重者除了存在胸闷等缺血症状，部分会并发心肌梗死，存在以下情况下建议手术治疗。 1）前降支长段病变（或多处病变）狭窄>80%。 2) 有胸闷、胸痛症状或心电图ST段抬高或心肌酶一过性升高病史（三条中具备一条以上）。 心肌桥的干预治疗措施主要是外科心肌桥松解手术和冠脉搭桥手术。冠脉支架植入在心肌桥部位可能出现压迫变形或支架机械刺激血管破裂，所以不适用于心肌桥。冠脉搭桥手术可以缓解心肌缺血导致的胸闷、胸痛症状，但是在血管狭窄不是很严重的患者中，搭桥的血管会在心脏收缩期为心脏供血，而在舒张期血液逆流（从心脏“窃血”）；长时间后（大约1年）这根搭桥的血管会闭塞。冠脉心肌桥松解术是最有效的治疗手段，这个手术把横跨在血管表面的肌束切断、剥离，疗效确切。但是，横跨在前降支表面的心脏肌束是右心室肌肉的一部分，由于心脏右心室肌肉很薄，容易在切肉过程中出现右心室破裂。所以在前降支近端、长段深入心肌桥的病人中，需要体外循环心脏停跳条件下心肌桥松解治疗，会更加安全、彻底、可靠。图1、 冠脉造影左前降支近中段心肌桥，收缩期压缩90%.图2、体外循环下，心脏停跳，解剖并钝性分离，彻底解除心肌桥（图中红褐色组织）。

治疗前 1、患者中老年女性，患风湿性心脏病：二尖瓣重度狭窄；阵发性房颤。 2、患者合并糖尿病、乙型肝炎肝硬化、血小板减少症。 3、患者有术中大出血的高危险性（患者自己有顾虑、其它接诊医院因此原因而拒绝接诊） 4、因患者有出血高危因素，决定行胸腔镜微创二尖瓣生物瓣置换术（术中少出血、术后低抗凝） 治疗中 手术方案：右胸微创二尖瓣置换（生物瓣）+左心耳缝闭 术中特殊事项：食道超声监测、双腔气管插管 重点考虑因素： 1、术中出血少（患者肝硬化、血小板减少） 2、术后避免抗凝（选生物瓣） 3、不锯开胸骨，避免胸骨愈合不良（患者糖尿病） 治疗后 治疗后0天 术后心脏顺利复跳，食道超声复查：二尖瓣启闭良好，未见反流。 治疗后7天 1、患者术后恢复良好，第一天引流140ml. 2、术后7天出院。 3、出院超声心动图：人工生物瓣未见异常（MOA2.3cm2,未见返流）。轻中度三尖瓣返流。 治疗后260天 术后9月复查 1、心电图为窦性心律、偶发房性早搏 2、超声心动图报告：人工生物二尖瓣未见异常（瓣口面积2.1平方厘米，轻微反流）；轻度偏多三尖瓣反流。

微创瓣膜手术，是患者对更美、更舒适、更快康复的追求，科技进步让这种追求有有了实现的可能和更大进步的余地。 获得上海市科学技术二等奖是对我们工作的肯定和鼓励，推动这项技术造福于更广大范围的患者。

复杂二尖瓣修复成形手术，需要的是医生的耐心、经验和技术。 患者年轻男性，细菌性心内膜炎累及二尖瓣前叶A3,交界和后叶P3。 修复方法：彻底清除赘生物及腱索，采用心包补片，人工腱索和加环修复。 ???