刘文亮医生的科普号

医生科普 | 肿瘤患者术后饮食指导 原创 2018-01-28 郑于臻、季庆洁 郑正有词 普及癌症知识，促进医患沟通 医生科普 | 肿瘤患者术后饮食指导 医生做科普，厨子会功夫 1 肿瘤手术，是一种破坏性的手术，简单来说，但凡接受过一次，就去了半条命了。 手术下来，并不意味着一切万事大吉了。 相反，手术的结束，才是许许多多磨难历程的开始，临床上针对这段特殊的高风险时间段，有一个专业的名称，就是围手术期。 通俗理解，围手术期就是从手术结束到顺利出院的这段时间。 总体上来说，郑医生是很热爱临床工作的，热爱围手术期管理、热爱手术、热爱钻研、也热爱思考…… 但凡事总有例外，而这个对郑医生造成深度困扰的问题就是： 围手术期的饮食管理。 额，简单说来，就是肿瘤切了以后怎么吃饭的问题…… 这个再简单、再寻常不过的问题，却因为一系列的坊间传闻而变得异乎寻常。 酸性体质、饿死癌细胞、发物饮食…… 在缺乏科学指导的情况下，衍生出的饮食方案大抵荒诞不经。 很难想象，一个肺癌术后5天的病人，一天三顿都喝稀粥…… 尽管很难相信，但是类似的人间惨剧几乎每天都在郑医生身边上演…… 不得不说，革命路还很长，形式也很严峻。 那么郑医生就必须出手了…… 今天我们就从科学的角度出发，来唠唠这个争议不断的民间话题： 肿瘤患者手术以后的饮食管理。 2 在开始这个研究之前，郑医生还是和老朋友 济宁医学院附属医院康复科季庆洁医生一起，针对两个医疗中心的一部分患者进行了抽样调查。 调查名字就是：你觉得，术后恢复好，应该怎么吃？ 调查显示，尽管在不同的地域，大家对于术后饮食的态度有一定的差异，但大抵是一致的，即“禁发物、禁酒、禁烟、禁辛辣”。 其中山东地区对是否禁生冷、禁油腻则抱着相对中庸的态度，即一半一半。 结合上期我们进行的发物调查，我们就得到了以下这么一个奇妙的术后饮食指导榜单。 食材方面，不能吃的有： 竹笋、烧烤类、蘑菇、鹅、海鲜、鱼、狗肉、白鸽、牛肉、鸭、大闸蟹、鸡、虾、羊 风味方面，不能吃的有： 油、酒、烧、冷、辣（还好没有禁我大胡建的甜） 细细品味后也就不难理解，为什么很多人会这么狠心，给至亲之人单纯地以熬制白粥的形式，度过那最关键、最困难也最需要营养支持的围手术期了。 恩，因为好像只有白粥才能满足这种复杂的饮食筛选…… 3 良好的围手术期管理，需要为病友补充三样东西： 充足的氧气供应、充足的营养支持、充足的睡眠休息。 其中，充足的氧气供应，是通过有效的咳嗽实现的（祥参肺癌术后恢复好，什么东西不可少？） 而充足的营养支持，则与围手术期的饮食管理密切相关。 围手术期的究极目的只有两点，即减少并发症、同时实现快速康复。 因此，任何不以减少并发症、快速康复为目的的饮食管理，都是耍流氓。 正常成年人每日每公斤体重约摄入20kcal能量，以保证日常供应。 而术后，为了保证伤口愈合，则需要积极摄入更多的热量，约30~35kcal/（kg.d），术后一旦能量摄入不足，必定会影响伤口愈合速度，进而导致一系列并发症。 可以说，每一个术后患者，都是从鬼门关走一圈，此时患者急需解决的最关键问题，是快速的术后康复同时避免相关并发症的发生。 郑医生看来，此时的饮食控制应该以“吃得好、吃得健康、吃得清淡”为原则。 吃得好，并不等同于吃得贵。许多营养丰富的食物并不见得就非贵不可。 在郑医生看来，吃得好，应该包括两点要求，第一好吃、第二有营养。 之所以要求好吃，那是因为，只有好吃，病友才能多吃；而什么样的食物可以称为有营养？郑医生认为应该是具有充足的蛋白质，即各种肉，包括鱼肉、羊肉、牛肉以及猪肉。需要强调的是，仅仅摄入各种汤汤水水是远远不够的。 比如，一个人想健身获取更魁梧的身材，往往需要运动和饮食相搭配。首先，通过运动让肌肉收缩血管扩张，接着就是摄入各种各样的肉类蛋白营养肌肉。 很浅显的道理就是，未见通过单纯喝汤汤水水就变成肌肉猛男的例子。 吃得健康，即均衡饮食。其中重要的一点就是，在摄入足够的蛋白的同时，还要深入充足的蔬菜。为什么？ 当然，营养均衡的优点不用我来强调。 此外，术后往往有一部分患者出现胃肠功能蠕动减慢，此时多摄入纤维素有助于大便成形，有助于早期排便，实现快速康复。 吃得清淡，应该包括两点，即避免辛辣和油腻饮食。 之所以避免辛辣，是因为全麻手术，术前往往需要禁食数个小时，手术当日又往往不能进食，此时胃肠空虚，摄入辛辣食物可能会引起胃肠不适，对关键的围手术期康复造成不利影响。 之所以避免油腻饮食，是因为肿瘤手术往往会清扫淋巴结，这个过程中会对淋巴管造成损伤，人体的淋巴管是引流乳糜池的液体，乳糜池是摄入胃肠道吸收的高脂肪消化物，术后早期，在淋巴管尚未完全闭合之前，摄入大量的油腻食物，可能导致乳糜池压力增高，淋巴管渗出增多，导致引流管拔除延迟，康复速度延缓。 因此，郑医生的推荐是，应该充分地摄入各种肉类，但是应尽量选择精瘦肉进行，即便煲汤，也应该尽量撇去汤最表面那层浮油后再摄入。 总而言之，在注意风味，多吃肉、多吃菜的基础上，尽量清淡饮食。 我们只有吃得多，才能长得快，你说是不？

原创 2017-12-12 郑于臻 郑正有词 普及癌症知识，促进医患沟通 为什么医生不告诉你， 肺癌切了以后还能活多久？ 医生做科普，厨子会功夫 1 好友的亲戚得了肺癌，知道我是这个专业，找到我。 “郑医生，你看我这个是肿瘤么？” “伯伯，你这有病理了，确诊是肺癌” “那我这有的治不？” “从目前检查情况看，应该还是早期，直接手术效果较好，后续可以根据病理结果选择进一步的治疗方案，不用担心” …balabala… “那你看，我还能活多久？” …… 相信很多临床医生在接诊肿瘤患者时都会碰上类似的问题，也都准备了各式各样的答案来应付这种问题： …… 直接点如“不知道” 无奈点如“我是治病，不会算命” 写意点如“尽人事，听天命” 粗暴点如“治不治呀？问那么多有什么用呀？” …… 可我发现，当这件事发生在我亲近的人身上时，当我再次说出“不知道”这三个字时，内心竟然会有些惶恐与不安。 长期地、机械地用着套路式的口吻讲着套路式的话， 大多数的我们早已失去了求知的欲望与思考的能力， 而这个冷漠的态度又将进一步恶化目前日益脆弱的医患关系。 既然它这么常见，又这么重要，那么郑医生今天就来好好聊一聊这个话题： “为什么医生不告诉你，肺癌切了以后还能活多久？” 2 癌症是老百姓对恶性肿瘤的一种统称。 但是，恶性肿瘤也不一定是癌。 来自上皮组织的叫做癌，而来自间叶组织的则叫肉瘤。 我们通常所说的肺癌就是一种来自支气管上皮细胞的恶性肿瘤，并可以进一步细分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。 其中，非小细胞肺癌是占据总肺癌人群的95%，大部分可手术切除的肺癌都是非小细胞肺癌。 我们今天强调的肺癌，专指非小细胞肺癌。 3 2017年1月，美国癌症联合委员会/国际肺癌研究协会（AJCC/IASLC）共同发布了最新版的非小细胞肺癌的分期标准。 与此同时，Rahman等学者以新的分期对2010-2013年间接受治疗的，总共127,096非小细胞肺癌患者治疗进行分析，并比较不同分期情况下的生存时间后发现发现（如下图） IA1——3年生存率75% IA2——3年生存率70% IA3/IB——3年生存率62% IIA/IIB——3年生存率44% IIIA——3年生存率34% IIIB/IIIC——3年生存率20% IV——3年生存率10% 为了更好地理解这个数据，我们举个简单的栗子。 比如IA期的3年生存率75%，那就说明在这个研究中，每100个IA期的患者，有75个会活过3年，而有25个会在3年之内因为各种原因而死亡。 通俗来说，“3年生存率”就可以简单地理解为“活过3年的几率”。 因此，这个数据反映的是总体人群的平均生存状态。 尽管这个数据对临床医生、对统计学家有较大的价值，可以反应一定人群的治疗效果，但是其在个体患者预后解读方面则受到明显的限制。 最浅显的理解就是，个人无法通过目前的平均人口寿命来预测自己将活多少岁。 那如果无法通过平均水平来预测生存，那能不能通过描述大部分患者的治疗结果来反推自己的治疗效果呢？ 这种思维逻辑，反映到现实上应该就是这个问题： “医生呀，你治了这么多病人，他们大多数能活多久呢？” 关于这个问题，郑医生想用统计学上的“置信区间”进行解释。 置信区间指的是，根据样本计算得到的生存率以一定的置信度去估算总体生存率。 是不是很拗口？没关系，郑医生给你解释~ 如上图所示，生存曲线图两侧虚线所囊括的范围就是生存率的95%置信区间。 其意义就是，我们认为这个范围囊括了分析人群的95%的生存率。 用收入进行类比就是，整个人群的月收入平均下来是10000（实线），其中95%的人收入波动在3000~23000之间（虚线，就是95%置信区间）。 但是，这个数据在临床上应用价值不大。 为什么呢？ 因为大多数情况下说出来就是一句废话。 “你儿子的将来身高应该介于1.6m-1.9m之间” 此外，虽然病理分期系统是目前使用范围最广的生存预测系统，但仍有许多重要的因素被忽略了。 这里面包括了基因分型（即目前最热门的靶向治疗）、性别、年龄、病理、生活习惯、治疗手段等等等等。 因此一个不得不承认的现象就是，即便在同一个分期的人，也会表现出显著差异的生存时间与治疗效果。 所以，为什么医生不告诉你，肺癌切了以后还能活多久？ 那是因为他自己也不知道…… 而且大部分情况下都蒙不对…… 4 但是，虽然郑医生不知道具体到个人的治疗效果如何，但确实是有一些手段可以改善肺癌的治疗效果。 1. 完善病理检查，明确基因分型 肺癌的治疗已经进入了个体化、精准化的时代，单纯的病理分期已经不足以决定进一步的后续治疗方案。郑医生提倡的是，只要经济能力足够，都接受积极的检查确定基因分型。因为，一旦发现有效的治疗靶点，将会为后续治疗提供强有力的保障，有助于延长生存，提高治疗效果。 2. 保持乐观心态 乐观的心态能够让人保持愉悦的心情与积极的生活态度，而这两点对于提高肿瘤治疗效果极为重要。 3. 戒烟 吸烟不仅是肺癌的第一大诱因，也会干扰肺癌的治疗效果。有研究发现，在肺癌患者中，那些继续抽烟的人群治疗效果较差，而且表现为抽烟量越大，疗效越差。所以，戒烟，什么时候都不晚。 4. 合理膳食结构 研究证实，果蔬摄入更多的人群不容易出现叶酸缺乏。 而叶酸缺乏则会导致DNA结构不稳定导致肿瘤发生，即便在肿瘤患者中，多摄入果蔬的人群也表现出更好的治疗效果。 5. 按时复查 恶性肿瘤从诊断的那天就是一个全身性疾病。从病理学上就是，肿瘤细胞突破基底膜进一步播散到全身范围。在理论上来说，肿瘤是不可能被治愈的，随时都有可能复发。只是这个复发几率在早期患者更低而在晚期患者更高。 复发并不可怕，及早发现的复发病灶经过处理一样能够获得良好的治疗效果。因此，目前的肿瘤治疗的最佳效果就是实现一种“长期的带瘤生存”状态。 研究发现，在手术以后2年内复发几率最大，而在5年以后趋于稳定。因此，目前常用的随访方案包括常规随访与应急随访两个系统。 常规随访要求定时进行，2年内3月复查1次，2-5年半年复查1次，5年以后1年复查1次。 应急随访也就是医生口中的“不适随诊”，也就是说一旦出现用常规原因无法解释的不适随时来医院就诊。 6. 控制基础疾病，改善生活习惯 慢性基础疾病的长期存在会显著增加肺癌患者的死亡风险。举例而言，高血压、糖尿病时血管内膜损害，而肺癌血液高凝进一步促成血栓形成，甚至诱发脑中风。 此外，其他的一些慢性基础疾病也会对人体的免疫力造成持续的不良影响，而缺陷的免疫力将会导致“免疫监视”缺失，导致肿瘤提高复发。 早睡早起、适量运动，也有助于身体获得足够的休息并获得足够的免疫力。 “点赞是一种美德” 金属质感分割线

肺癌术后恢复好，什么东西不可少？ 原创 2017-12-29 郑于臻医生 郑正有词 普及癌症知识，促进医患沟通 肺癌术后恢复好，什么东西不可少？ 医生做科普，厨子会功夫 1 肺癌术后恢复好，什么东西不可少？ 做为一个搞肺癌的外科医生，在临床工作之余，与病友进行有效的沟通，普及防癌抗癌知识，也是我的一项重要工作。 我发现，大家都有一个误解：只要手术做得好，就能出院出得早。 那这么说来，如果不能按时出院，那就是手术做得不够到位了？ 因此，我曾以同一个问题采访过一批病友，这个问题就是： 在你心中，肺癌手术顺利下来以后，如果想快速康复、早日出院，最重要的是什么事情？ 各式各样的答案层出不穷。 …… 顾家型如“家人的关爱最重要” 严谨型如“专业的护工看护最重要” 土豪型如“好药、好针最重要” 医生崇拜型如“医生技术、专业团队看护最重要” 无知者无畏型如“命里有时终须有，命里无时莫强求” …… 很遗憾，都没有在点子上。 要回答这个问题，首先要了解什么才是“最重要”？ 郑医生看来，所谓的最重要，应该包含了两个属性，至关重要且无可取代。 从这个角度来说，这些回答都无法达到这个标准。 比如，没有家人，朋友的关爱也是一样的…… 没有护工看护顺利康复的更是不在少数。 好药、好针固然重要，但是肺癌患者术后当日，只要清醒就可以恢复进食，因此补液也并非不可取代。 好的治疗团队固然重要，但也不是最最重要的，为什么呢？ 在少部分基层医院中，会通过邀请专家进行会诊手术的方式，来完成其本身治疗团队无法实现的复杂的肺癌手术。尽管术后专家就离开了，但这部分患者中的大部分仍然可以在缺乏专业有效的治疗团队的前提下，顺利地康复出院。 至于命数，我就只能呵~呵~了~ 所以，郑医生看来，这些都不是肺癌术后最重要的事情。 在郑医生心中，肺癌术后早日康复，最至关重要且不可取代的事，有且只有一样，那就是： 有效的咳嗽。 2 肺癌手术是怎么做的？ 为了让各位更好地理解郑医生的话，我先给大家普及一下，肺癌手术是怎么做的。 虽然专业晦涩难懂，但是郑医生将以尽量浅显的语言，选择重点进行解释。 在我们治疗中心，大部分的肺癌手术均是在腔镜条件下完成的。 我们以左肺为例，下图是一个左肺接受三孔腔镜手术操作方式（最常见的微创手术方式）。 但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。 在这种情况下进行强行手术，真是应了那句话：我顶你个肺呀。 虽然肺被顶肯定不舒服，但是顶着别人的肺做手术也真是不爽呀。 因此，常规情况下，我们采用一种单肺通气的方式以保证手术视野。 啥叫单肺通气？ 就是仅仅让健康侧肺保持呼吸，而患侧肺则萎陷下去获取操作空间。 在这种情况下，经过紧张精细的操作，终于把肿瘤切下来了……（此处省略1w字） 但是，这还没完，因为肺还瘪着呢……所以，在最后，我们还要把肺膨胀起来 所以，手术中肺的变化大致可以概括为以下这张图： 要是不好彩，术中肺漏气，则可能需要经历更多次的复张萎陷的循环过程…… 3 手术对肺组织的影响 想了解手术对肺组织的影响，我们最好先聊聊肺的解剖。 如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位： 肺泡。 肺泡的最主要任务就是完成我们的换气过程，将吸入的氧气与体内的二氧化碳进行交换。 郑医生认为，手术对于肺组织的影响主要包括以下3点： （1）短暂快速的改变肺容积，导致肺泡液体分布不均。 正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。 （2） 手术操作损伤肺实质导致炎症，进而导致肺泡分泌物增多。 （3） 手术中间肺实质出血未能及时排出体外，积攒在肺泡内。 在缺乏有效排出途径的前提下，不多时日，一个充满了各种积液的肺泡集落就形成了。 4 什么是有效的咳嗽？ 咳嗽，很常见啦，我就不特殊介绍了。 可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽？ 从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。 从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。 但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。 简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。 只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。 以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽…… 吸气不够，不算。 没有屏气蓄力，不算。 松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。 用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。 …… 从声音来说，福建省肿瘤医院的柳硕岩主任形容过这么一种效果，我个人觉得很是贴切。 有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。 5 咳太多，会不会有什么问题呀？ 咳嗽不会导致伤口裂开，因为缝线很坚固…… 咳嗽不会导致支气管崩裂，因为钉子很牢靠…… 咳嗽确实很痛，但痛是不会死人的。况且，我们有各种各样的止痛方法。 …… 郑医生特别害怕一种家属，就是一天到晚瞎操心、帮倒忙。 “郑医生，我们没有痰，你看，咳了这么久都没有痰咳出来” 可以理解的是，术后早期大多数病友因为突如其来的手术打击与疼痛，无法达到理想状态下的有效咳嗽。 “骐骥一跃,不能十步；驽马十驾,功在不舍”。 此时就更应该发扬愚公移山精神，既然大力咳嗽难以忍受，就尝试在减少呼吸肌发力的前提下进行咳嗽。 此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。 这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。 6 我就不咳，咋地？ 咳嗽的本质目的，是通过呼吸机的挤压，达到两个效果。 1）促进肺复张。 因为术后患者多接着长长的胸腔闭式引流器，用来排气排液。 咳嗽的时候，因为呼吸肌的用力，可以有效地将胸腔内的残气及积液“挤”出体外，促进肺复张。 2）促进痰排出。 咳嗽排痰嘛，这没什么需要解释的吧…… 缺乏有效咳嗽，导致的最直接效果就是一个内忧外患的局面。 外——残气、残液无法排除，肺受压，无法有效膨胀； 内——积痰太多，肺泡功能丧失，无法通气、无法换气。 充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。 “流水不腐，户枢不蠹”。 此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。 在机体免疫力下降的情况下（缺乏有效氧供），肺部感染也就不奇怪了。 紧接着，为了压制各种感染，各种抗生素也悉数登场…… 单药→双联，头孢→亚胺培南+万古霉素，抗细菌→抗细菌+抗真菌…… 但因为体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织），最常见的结果就是，虽然用了各种各样的抗生素，病情并没有多大的好转，转而出现了各种耐药菌，身体也变得越来越不堪重负。 抗生素肝肾毒性 + 全身毒血症的损耗 = 肝肾功能逐渐衰竭 …… 一般到了这种情况，留给医生的方法就不多了，很多情况下，就只能眼睁睁地看着昔日可爱的病友一天天的衰竭下去…… 7 医生，我咳不出来，帮帮我。 有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？ 很遗憾，真没有你想要的那种…… 目前常用的促进排痰方法，主要有3种： （1）按压气管刺激法 很简单，自己掐自己的气管试试，你会深有体会的…… （2）环甲膜穿刺 简答说，就是往气管里面打水，会有一种被淹的感觉，刺激剧烈咳嗽。 （3）纤维支气管镜吸痰 郑医生有不少病友每次咳不出来就让我帮忙做气管镜吸痰。 但是，气管镜固然可以吸走中央大气道的痰，但是对于位于气管远端的痰，却真的是望尘莫及。 目前临床上用的，可以吸痰的气管镜（注意，是“可以吸痰的”），管径至少要在5mm以上。 但是真正呼吸性细支气管，管径不足1mm…… 所以，指望用气管镜把老痰吸出来那部分人，可以死心了。 但是，气管镜并不是毫无用处。 它的真正意义是可以让一部分病友体会真正有效咳嗽的感觉，从而学会自主地咳嗽排痰。 8 关于咳嗽的几点建议 术后咳嗽，应当被视为术后快速恢复的最重要手段。 正因如此，术后咳嗽的重要性应当被每个病友及其家属高度重视。 因此应该遵照医生建议进行积极的术前咳嗽训练，以习得有效咳嗽的方法与精要。 此外，应该在术后早期即开始进行定时定量的咳嗽排痰。 强调早期咳嗽，那是因为老痰黏附性强不易咳出。 尸体解剖而得的陈年老痰，甚至可以形成类似下图的支气管树的形状。 强调定时定量咳嗽，一方面确保足够休息时间，一方面保证咳嗽质量。 这个定时定量，郑医生是如此要求的： 是在陪护人员监督下，在不影响睡眠的前提下，保证每小时有效咳嗽30次（个人愚见，仅供参考）。 9 肺癌术后恢复好，有效咳嗽不能少。 初进胸外科领域时，郑医生的老师曾经跟我说过这么一组数据。 术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！ 这么一组触目惊心的数据，乍听起来似乎很不可思议。 但是几年的工作经历下来，我虽然无法完全确定这70%数据的准确性，但不可否认的是，那些遵从医嘱，有效咳嗽、积极排痰的病友多在术后获得了良好的身体恢复并快速出院。 而那些消极咳嗽、甚至以种种理由抵制咳嗽的，大多数发生了围手术期肺炎，其中少一部分甚至因此出现了更严重的并发症。

2018-01-29 CardiothoracicSurgery 普及癌症知识，促进医患沟通 1临床见“发” 相信许多肿瘤科的医生朋友经常会遇到病友的饮食咨询，郑医生也不例外： 郑医生~~！！！ 鱼能不能吃呀？ 猪肉能不能吃呀？ 虾能不能吃呀？ 狗肉能不能吃呀？ BalaBala…… 为什么会有这些疑惑，因为这些东西就是俗称的“发物。 据坊间传闻，过量饮食“发物”，会导致肿瘤复发转移。 这么神奇？ 我怎么一点都不知道…… 2实地探“发” 为了更好地了解病友的困惑与需求，也为了进一步提高我们的服务质量。 郑医生再次出手了。 考虑到“发物”源自中医，因此郑医生搭伙了一个从事中医工作多年的中医医生朋友——济宁医学院附属医院康复科季庆洁医生。 在季医生指导下，拟定了一个问卷调查，并分别在“广州医科大学附属肿瘤医院”和“济宁医学院附属医院”对少部分患者进行了抽样问卷调查。（多中心数据哦~） 结果触目惊心…… 尽管大部分患者在问卷时都明确表示发物不能食用，但是对于什么是发，却大部分说不清楚。 在受调查的广州病友心中，前三名的发物分别是鸭肉、牛肉和鹅肉。 而在受调查的山东病友眼里，只有羊肉、鸡肉和鱼肉是发物。 总体来说， 南方的发物表现混乱，即很多人知道一些，却不尽相同； 北方的发物了解浅薄，大部分人只闻其名而不知其实。 （小样本结果还需在大样本人群中进行进一步的验证） 季庆洁聊“发” 既然季洁医生常年从事中医多年，那么郑医生就让他聊聊中医范畴下的发物，具体指的是什么？有什么影响？ 季医生，请问什么是发物？ 传统上“发物”是指能“助邪发病”的食物，具有加重疾病变化的特点，特别是指能诱发旧病宿疾的食物。 古代医家把疾病应忌口的饮食分为六类，即生冷、黏滑、油腻、腥膻、辛辣、发物。属于“发物”的食物一般以温热性居多，甘、辛味居多。如一般我们所认为的猪头肉、鸡肉、羊肉、狗肉、鲤鱼、香菇、竹笋等。 啊？这么多都是发物？都不能吃么？ 不是的。中医讲究辨证施治，不同的“证”，同一疾病、不同证型的患者往往有不同的忌口要中医“忌口”考虑的因素较多，不仅考虑到疾病和药物，还考虑到个人的体质、气候、地理等因素，不同的疾病，忌口的程度和内容也不同。比如生冷食物对患胃肠疾病者最不适宜；油腻食物有损脾胃之健运，胃肠疾病、黄疸、感冒等病人均应忌口。 不同的人，不同的体质会不会也有影响呢？ 恩，会的。如体质属热者，羊肉可称为发物，而寒性体质者却无恙；甜腻油脂类食物对痰湿肥胖者可成为发物，而对津液不足者则不然。因此要正确认识“忌口”及“发物”的关系，要一分为二，因时、因地、因人制宜，不能盲目一概而论。 季医生，我有很多肿瘤病友，明明都已经消瘦、虚弱的不行，还这不吃，那不碰的。发物当真猛如虎？ 当然不是了。 中晚期患者易出现营养不良，甚至恶病质。这种状况会降低了患者的抵抗力，使肿瘤更易出现转移和复发，且可能使患者无法耐受手术及放、化疗，从而使治疗被迫中断。而富含高蛋白和维生素的“发物”，恰恰是他们的极佳食物。此时的“发物”不仅能保证机体所需的各种营养物质，而且能增加其免疫力和抗病能力。 季医生，您可以针对发物做一个简短的总结么？ 中医学的精髓在于整体观念和辨证论治，对待疾病如此，对待饮食养生宜忌亦是这样。虽为“发物”，但在“因人制宜”的理论指导下，于实际应用时把握其灵活性。 谢谢季医生~ 不客气，郑医生~ 3雾里看“发” 这个内容对于郑医生而言，稍微有点超纲了。因此听完之后，我虽然有了一些基本的概念，但总体上仍然是云里雾里。 为了弄清发物对人体的影响，郑医生决定发挥循证医学的理念，从网上的数据库找相关支持文献进行评估了解。 额，pubmed确实没有找到相关文献支持。 但在CNKI（中国知网）中，则有少部分的相关文献。 选择性通读后，结合季医生的普及知识，关于发物，郑医生有了一些个人观点与看法。 一、“发物”何来？ 发物证据来自中医经典典籍，比如《黄帝内经》、《金匮要略》、《普济方》、《证治要诀》等。其中，《黄帝内经》源远流长，《金匮要略》撰于三世纪初，《普济方》刊于1406年，《证治要诀》则由明朝戴元礼撰写。 在当今讲究循证医学的年代，尚无明确的临床证据证实发物可以导致肿瘤复发转移。 而在那些支持发物致癌的文献中，其相关证据均是“引经据典”，即均是在采纳古籍的基础上，以一种类推的方式指出发物可能导致肿瘤复发转移，进而提出自己的观点与看法。 这个方法，本身就极不严谨，极不科学~ 二、典籍有错？ 经典古籍并非不可信。 只是在那个认识水平相对低下、又缺乏有效研究方法学的年代里所诞生的经典典籍，必然无可避免地存在许多与实际情况不相符的情况，即统计学中常常提到的偏倚。 不仅中医如此，西医也是一样。 郑医生是搞肺癌的，可以说，肺癌近几年的诊治方面的突飞猛进，已经把许多既往认为是经典的观点推翻了。而在此时过分拘泥于这些经典观点，必然会对患者的诊治造成一系列不良影响。 三、逆向思维。 一方水土养一方人。 如果羊肉是发，那么是不是说，长期食羊的内蒙古人其肿瘤发病率、肿瘤控制率、肿瘤复发率将会远远超过其他地区的人民？ 如果黄鱼是发，那么是不是说，经常食用黄鱼的沿海人民其肿瘤发病率、肿瘤控制率、肿瘤复发率将会远远超过其他地区的人民？ 很遗憾，并无相关证据支持这个猜测…… 4郑医生眼中的发物 从严谨性来说，尚无证据支持发物致癌，应该解读为 尚无证据证实发物会导致肿瘤复发， 尚无证据证实发物不会导致肿瘤复发。 因此，如何看待发物，还需仔细辩证方可。 在郑医生看来，所谓的发物，可能确有其实。 但至于何者为发？则真正要因地制宜、因人制宜。 良好的饮食，应该是一种与适应机体内环境的、营养均衡的饮食习惯。 而与此相反的，都可以视为一种不良的“发物饮食”。 举例而言，长期喜食清单者突食油腻，可能引起胃肠道不适，进而引起腹泻、免疫力低下，导致肿瘤生长、复发转移，此时的油腻对此类患者，即可称为发物； 而长期喜食甜食者，突然清淡下来，可能导致食欲不振，进而导致消瘦、乏力、精神萎靡，此时的清淡对此类患者，即可称为发物。 因此，中医范畴的“发物”、“忌口”，应该与当今社会所倡导的健康饮食习惯相通，即一种长期稳定的良好的营养均衡的饮食习惯，而这个又会反过来改善个人身体状态、提高机体免疫力，进而减少肿瘤的发生率、提高肿瘤的控制率。

——食管癌 【概况】 1.流行病学 1.1食管癌居全世界癌症死因的第六位，在发展中国家居第四位； 1.2在不同地区发病率不一，最大可相差60倍，高发病率地区包括亚洲、非洲东部和南部以及法国北部； 1.3 食管鳞癌好发于欧洲东部和亚洲，食管腺癌好发于美国北部及大部分西方国家； 1.4 食管鳞癌及腺癌均好发于男性； 1.5食管鳞癌在西方国家发病率下降，在美国和西欧，食管鳞癌只占30%不到，食管腺癌在所有人群的发病率均增加。 2.病因及危险因素 2.1烟草和酒精滥用是食管鳞癌的主要危险因素，在食管腺癌中，烟草是中等危险因素； 2.2戒烟后食管鳞癌发病率下降，但腺癌不会； 2.3肥胖和高BMI值是食管腺癌的高度危险因素，与食管鳞癌无关； 2.4胃食管返流和巴雷特食管是食管腺癌的另外两个高危因素； 2.5遗传性癌症易感疾病：Tylosis 、家族性巴雷特食管、Bloom 综合征、Fanconi贫血。 3. 诊断 3.1临床表现 出现新发的吞咽困难、胃肠道出血、反复发作的嗳气及呕吐、体体重减轻和／或胃口变差。 3.2检查 钡餐、食管内镜、食管超声、胸部增强CT、PET-CT等。 3.3巴雷特食管的监测 （1）在1年内连续检查两次活检未发现肿瘤的患者可以进行每3年一次的监测；（2）若发现低级别上皮内瘤变，则需在该次检查的6个月内再次进行内镜检查以排除高级别上皮内瘤变，此后每年进行一次内镜检查直到连续2次内镜检查未再发现肿瘤；（3）若在随访期间发现上皮内瘤变，建议在3个月内进行内镜切除，此后每3个月进行内镜随访；（4）若患者存在肿瘤风险，或拒绝内镜检查，应进行每三个月的监测，以便随时进行根治性治疗。 3.4食管癌分期／分级 （1）不论是NCCN指南还是ESMO指南，都使用的是2010版AJCC分期，此分期是根据术前术后都未经治疗的食管癌手术病人制定的。 （2）食管胃交接处的分级是2010年制定的Siwert分级，SiwertⅠ是指食管胃交界上1－5cm，SiwertⅡ是食管胃交界上1cm至食管胃交界下2cm，SiwertⅢ是指食管胃交界下2－5cm。 4.病理学检查策略 （1）食管腺鳞癌使用食管鳞癌的分期方式，病理学报告应包括：浸润深度、病理学等级（恶性程度）、既往及现在是否存在过巴雷特食管； （2）进行内镜或食管癌切除术后的报告，应包括：肿瘤位置（和食管胃交界的位置关系）、淋巴结状态、肿瘤浸润深度、黏膜状态及切缘情况； （3） 巴雷特食管伴随高级别上皮内瘤变，定义为原位癌； （4） 巴雷特食管经活检后怀疑存在肿瘤的患者，应请第二位病理专家进行确认； （5） 若术前进行了新辅助放化疗，则在新辅助治疗结束后，应对肿瘤部位（包括食管胃交界）取样。 5.Her-2在食管癌中的表达情况 （1）Her-2在食管腺癌（15％-30%）中的表达多于食管鳞癌（5％-13%），在食管胃交界中的表达多于胃癌； （2）Her-2表达与肿瘤的侵袭深度及淋巴结转移情况相关，可能提示Her-2与食管癌患者（特别是食管鳞癌）的预后有一定关系（目前尚不清楚）； （3）推荐对所有食管腺癌及食管胃交界癌进行Her-2检测； （4）在Her-2检测时，应首先使用免疫组化的办法，0或1+考虑Her-2过表达为阴性，2+应考虑使用FISH进行检测以确认。 6.治疗 6.1治疗原则 6.1.1内镜治疗原则 （1）内镜治疗分为内镜黏膜切除术和内镜黏膜剥离术，在切除和局部复发率上，后者优于前者； （2）射频消融（RFA）联合或不联合内镜切除是完全切除上皮内瘤变或巴雷特食管的有效方法； （3）Tis、HGD或伴有HGD的巴雷特食管且长度≤2cm的患者可行内镜切除，≥2cm的也可进行内镜切除，但术后发生合并症的风险较大，可单独使用射频消融治疗； （4）进行内镜治疗后1年内，每3个月需进行一次内镜检查，即使黏膜没有异常，也推荐再次进行黏膜活检，当确认出现局部复发HGD或LGD时，应进行冷冻或射频消融进行治疗。 6.1.2手术治疗原则 （1）手术前应对患者进行身体条件评估，看其是否能耐受全身麻醉和胸腹部手术； （2）通过EUS和细针穿刺分期，同时予以胸腹部CT和PET来评估患者的可切除程度； （3）尽管手术分为根治目的和姑息目的，但对于明显不可切除和晚期癌症并发症（包括心肺疾病）的患者应避免进行手术； （4）对于符合身体条件的局部、可切除的胸腔食管癌（距离环咽肌5cm以上）、腹内食管癌或食管胃交界癌患者应选择食管切除术； （5）颈段食管癌或离环咽肌小于5cm的应行根治性放化疗，如果治疗后出现可切除的复发或无法治愈的狭窄，在没有远处转移的前提下可进行姑息性切除； （6）手术方式应根据肿瘤大小、位置、医生经验、病人意愿等因素进行选择； （7）对SiwertⅡ、Ⅲ期患者可考虑使用腹腔镜检查潜在的、影像学未发现的转移； （8）对无淋巴血管浸润的Tis和T1a的患者可行内镜切除治疗；对于内镜切除治疗后切缘阳性及浸润到T1b的患者可以进行食管切除术；对于T1-T3或Ⅰ、Ⅱ期的患者有进行手术切除的可能性，即使患者已经出现局部淋巴结转移；心包膜、胸膜或膈肌的T4a也许也可以进行手术；食管胃交界肿瘤包括锁骨上淋巴结转移、T4b及伴有远处转移的IV期肿瘤不可切除。 （9）所有手术的患者都推荐进行淋巴结清扫，不过清扫数量尚无统一标准。 （10）根据NEOCRTEC5010研究，对于局部晚期食管癌术前行新辅助同步放化疗，可延长总生存。 6.1.3放疗原则 （1）食管癌放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗及姑息性放疗，单独放疗主要用于T4期和或不愿意接受手术、不能耐受化疗的患者； （2）相比三维适型，调强放疗显示出了放疗剂量的一致性与均匀性，减少了对肺和心脏的损伤； （3）术前或术后单独放疗均未显示生存获益； （4）单独进行近距离放疗主要用于姑息治疗当中，局控率在25%－35%之间，中位生存接近5个月； （5）术前放疗推荐剂量为41.4-50.4GY（1.8-2GY/天），由于身体原因不能手术的食管癌患者推荐剂量为50-50.4GY，术后放疗推荐剂量为45-50.4GY，根治性放疗的推荐剂量为50-50.4GY，对于颈段食管癌的根治性放疗剂量为60－66GY（台湾中山医学院chen已有研究，≥60GY剂量联合化疗能使得局部食管癌患者获益）; （6）推荐使用CT模拟和三维适型来指导计划制定，当使用CT模拟时可口服或静脉输注对比剂； （7）对调强放疗进行模拟定位时，三维可能无法帮助降低危及器官的剂量，应注意各等级剂量所辐射的体积，不要将胃放入高剂量区； （8）GTV:原发肿瘤＋局部淋巴结；CTV:亚临床病灶＋选择性淋巴结区域；PTV：GTV纵向上下增加5cm，横向增加1.5-2cm; （9）危及器官剂量限制：60%的肝脏应

月经期，真的不宜手术吗？ 原创 2017-04-22 龚瑶 医学界妇产科频道 尽信书不如无书，对待教科书也需要有怀疑精神。 作者 | 龚瑶 来源 | 医学界妇产科频道 一外科学教科书明确指出月经期不能进行手术。其背后的原因很多：月经期凝血因子改变，血小板减少，导致凝血功能降低，容易出血；经期女性抵抗力低，术后容易发生并发症；经期女性激素变化，情绪容易波动，心里承受能力差；经期留置导尿管容易发生感染，不利于护理；经期女性对疼痛敏感，对刺激反应强烈……甚至可以上升到道德高度：有医德的医生应该关爱女性，不应让患者月经期还去承受手术折磨。 于是，临床工作中经常会发生这些事情：手术前月经要来，用药推迟月经；月经来了，暂停手术，等月经干净再进行；请妇科会诊，评估月经对胆囊切除术的影响；请妇科会诊，使用药物延迟月经。月经期绝对不能拔牙，不能做整形手术…… 这些，都是真的吗？ 二想要抛弃“想当然”，先看看临床研究怎么说。 首先，最基本的一个问题，月经期女性的凝血功能有变化吗？换一个问法，女性的凝血功能会随着卵巢的周期变化而变化吗？ 要回答这个问题，必须说到2012年发表在Thrombosis and Haemostasis的一篇系统综述[1]。这篇综述从1046篇（看看有多少人关心这个问题！）研究中挑选了研究质量最高的30篇进行分析，比较月经期和非月经期女性的凝血功能差别，具体包括血小板功能，VW因子, VIII因子, XI因子, XIII因子，纤溶因子（PAI, t-PA, uPA, D二聚体, α2抗纤溶酶）以及纤维蛋白原。各个研究侧重点不同，有些结论相互矛盾。绝大多数研究发现女性的凝血功能并没有周期性变化。少数研究认为，月经期VW因子, VIII因子和血小板活性降低，但都不超过正常的10%，没有明确临床意义。我们似乎可以得出以下结论，绝大多数女性月经期凝血功能与非月经期相比没有差别，即使部分指标有变化，但都不至于引起凝血功能障碍。 我们再来看看一些关于月经期手术的研究，进入本文讨论的核心。 那些与月经、与女性激素关系不大的手术，比如腹部整形手术，是不是不受月经影响？的确如此。2012年的一个研究[2]发现，月经期、非月经期和绝经后接受腹部整形的患者围手术期的出血量没有差异。 那与激素密切相关的器官，比如乳腺、子宫的手术呢？1989年的一个研究结果引发了极大的争议[3]，其认为在月经期手术的乳腺癌患者更容易复发，术后存活的时间更短。这篇文章回顾性研究了44个病例，样本量小，可信度不高。好在后续的更大样本更高质量的研究推翻了这个结论。2009年的一个研究[4]报道了对834位乳腺癌患者平均随访6.6年的研究结果，发现是否在早卵泡期进行手术对乳腺癌患者的生存以及病情复发没有任何影响。 对于子宫切除术，也有研究比较在月经期和非月经期进行手术的出血量和术后恢复情况 [5，6]，均未发现差异。就在上个月（2017年3月），妇产科杂志（J Obstet Gynaecol）发表了一篇文章[6]，回顾了212例在不同月经周期进行腹腔镜下全子宫切除的患者情况，其中36例在月经期，51例在卵泡期，125例在黄体期，比较各组术中出血量，手术时间，住院时间以及并发症，结果显示都没有差别。文章认为，腹腔镜下全子宫切除术可以在月经周期的任何时候进行，没有最佳时间可言。 笔者近期凑巧做了两个月经第2天的全子宫切除术，剪接了以下视频，为大家揭开月经期女性盆腔的神秘面纱。 三对于月经与手术，我们还有一些观念和做法，真真假假难以分辨。 1.月经量少，可以考虑手术；如果月经量多，说明凝血功能不好，盆腔充血明显，肯定不能手术。 所谓的月经期盆腔充血是一个什么概念？与盆腔炎性充血、睡眠不好眼球充血、浪漫时刻阴茎充血是一回事吗？月经量多与盆腔充血有关，还是与凝血功能有关？或者与内膜厚度有关？如果宫腔粘连不来月经，那是不是可以随时手术？ 2.用药推迟月经，或者刮宫去除内膜就可以手术。 用药推迟月经后就可以手术，其机理是什么？药物可以减轻盆腔充血吗，可以改善凝血功能吗，可以提高免疫力吗？刮宫可以吗？月经来还是不来对盆腔充血、凝血功能、免疫力有影响吗？ 3.即使月经期可以切子宫，但挖肌瘤肯定不行，肯定会出血多。 月经期子宫周围的血管不充血，子宫的血供没有增加，凝血功能也没有改变，为什么挖肌瘤会出血多呢？ 4.月经期肯定凝血功能有改变，比如我，来月经的时候刷牙都出血！ 讨论临床问题时我们经常会陷入个案为大的陷阱，还好高质量的临床研究都是以大样本为基础的。当然，我们不排除个体差异，即使临床研究也会有相互矛盾的时候。 5.月经期宫颈口是开放的，容易上行感染，所以不能手术！ 这似乎回到了月经期能否过性生活的问题。如果是社会问题，这个不存在争议，月经期不能同房：你禽兽啊，月经期还要求性生活！但如果作为科学问题，这是有争议的，目前还没有确切的结论。 6.急诊手术可以月经期进行，择期手术还是小心为妙？ 小心什么？小心患者投诉吗？ 7.月经期手术，违反教科书，如果出现了并发症，患者告发我们怎么办？ 这的确是一个社会问题。还记得当年国外留学时，看到同事月经期还去拔牙，我惊诧不已！月经期不能拔牙，诸如此类的观念已经深入人心。改变医务人员的观念都很困难，更何况改变普罗大众的观念！ 四讨论了这么多，我们认识到月经期并非手术绝对禁忌。我们也意识到月经期能否手术不仅是一个科学问题，更是一个社会问题，比如大众的传统观念，比如月经来潮对护理工作的影响。这些都是客观存在的事实，很难通过科学研究得出确切结论。对于工作在临床一线的医生，我们应该怎么做呢？笔者认为，对于急诊手术，必须尽快做，没有良辰吉日可选；对于择期手术、日间手术，完全可以避开月经期再安排患者住院；但对于已经住院，甚至已经安排手术的患者，没有必要因为月经来潮推迟手术，但请注意术前做好医患沟通。 说不定，这篇文章还可以帮助我们降低平均住院日！ 致谢：感谢重医一院妇科赵纯全主任分享自己在患者月经期的手术经验，以及对本文的建议和指导。 历史文章回顾： 小心，你可能误杀了一只卵巢！ 化疗药物伤害卵巢，怎么办？ 参考文献： 1. knol Mh et al. Haemostatic variables during normal menstrual cycle. Thromb haemost 2012; 107: 22-29. 2. Findikcioglu k et al. The impact of the menstrual cycle on intra-opera- tive and postoperative bleeding in abdominoplasty patients. J Plast reconstr aesthet surg 2012; 65(12): 338-43. 3. 3. hrushesky wjM et al. Menstrual in uence on surgical cure of breast cancer. Lancet 1989; 2: 949-52. 4. 4. clive s et al. Menstrual Cycle and Surgical Treatment of Breast Cancer: Findings From the NCCTG N9431 Study. j clin oncol 2012; 27: 3620-26. 5. Baron Da et al.: Timing of hysterectomy surgery during the menstrual cycle – impact of menstrual cycle phase on rate of complications: preliminary study. j am osteopath assoc 1999; 99(1): 25-27. 6. Kim JJ et al. Optimal timing for performing hysterectomy according to different phase of menstrual cycle: Which is best? J Obstet Gynaecol . 2017

去年，肺癌的靶向治疗只有一代药，最近二代药、三代药都获得了批准，患者高兴之余，询问的最多的问题就是：这些药有什么区别？我该怎么选？选择靶向治疗药物有顺序吗？哪个药物的疗效最好？ 要回答上述问题，首先我们要搞清楚一、二、三代药指的都是哪些药，区别在哪里。 癌症从本质上来说是一种基因病，所有的癌症均来源于基因突变，基因突变会导致癌细胞的出现，且不断生长。虽然目前还很难把突变的基因变成正常的基因，但是可以通过药物使癌细胞的信号传导中断，从而阻止癌细胞的生长。 这种治疗就被形象地称为靶向治疗，也就是说药物就像子弹一样，瞄准作用靶点，并精确地与靶点结合、从而锁住靶点。靶向治疗的出现使晚期肺癌患者的生命大大地延长了，并且副作用远远小于化疗，疗效也比化疗要好，起到了使患者能够活的长，活的好的效果。 最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。这些药物与靶点的结合并不牢固，结合一段时间就分开了，因此被称为可逆的靶向药物。 以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合，永久地锁住靶点，不让它“作恶”，同时二代相比一代作用靶点更加广泛，这是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别。 三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因突变（T790M），具有高度的特定基因突变选择性。 一、二、三代靶向药适用人群有所不同，因此在使用上并不是简单的1、2、3的顺序。 一代和二代靶向药的适用人群比较相似，都是用于患者的初始治疗，二代比一代显示出更好的疗效，而三代靶向药适用于患者在接受一代或二代靶向药治疗之后、且出现了特定的耐药基因突变。 二代靶向治疗药物虽然上市时间比一代晚，但并不是说要一代治疗失败才用二代，这种观念是不妥的。我们可以一开始就对适合靶向治疗的患者使用二代药，因为无论是从临床研究结果还是从日常治疗的情况来看，二代药物的疗效非常稳健,并首次证明能提高总生存率,我们把二代药物作为一线治疗，就是要让患者获益更多，生存时间更长。而三代药物目前则应该用于一、二代药物发生耐药以后，它主要针对的是T790M这种基因突变类型 。 临床研究显示：二代靶向药阿法替尼与一代药物吉非替尼比较，可以显著降低肿瘤进展风险达26%，显著降低治疗失败风险达26%，对于肿瘤缩小的效果，阿法替尼达到70%，而吉非替尼只有56%，差距还是非常明显的，同时两种药物的不良反应都差不多，没有明显差别 。 上述介绍了肺癌一、二、三代靶向治疗，简单归纳为：一代是可逆的，二代是不可逆的，三代是选择性的；一代和二代用于初始治疗，而三代用于一代或者二代之后。 打个比喻，对肺癌的靶向治疗就像足球比赛一样，为了取得比赛的最终胜利，教练总会首先派上新引进的实力强劲的球员上场，而二代靶向药就像球队新引进的高水平球员，综合实力比一代药更强，是优先考虑的主力球员，而三代药则是针对特定场上位置的替补球员，是这些特定位置球员出现体力不支时替补上场的。 至于什么样的患者适合靶向治疗，还是要看基因检测的结果，因此，晚期肺癌患者在决定治疗方案之前，一定要进行基因检测，一代药、二代药可以用于所有EGFR基因突变阳性的患者，在我国，适合一代或二代治疗的有EGFR基因突变的肺腺癌患者占到了50% ，可见机会还是不少的，患者千万不要因为没有进行基因检测而错失良机。 (本文摘自生命时报）

基本信息 [概述] 漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。 [是否医保] 是 [就诊科室] 胸外科 [流行病学] 男性较女性多见，多有家族史。 [病因] 为先天性疾病，有家族倾向或伴有先天性心脏病。 [临床症状] 胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状。 [并发症] 心脏移位、肺通气功能障碍、呼吸道感染 [检查] X线检查、胸部CT检查、心电图 [诊断] 漏斗胸根据胸廓的视诊可立即诊断。 [饮食建议] 合理饮食，营养丰富。 [治疗原则] 除畸形较轻者，均应手术治疗。 [治愈性] 早期手术效果好，3～4岁后即可手术矫治。 [重要提醒] 漏斗胸属于先天畸形，不是缺钙造成的，因此补钙不能治疗漏斗胸。 症状与诊断 [典型症状] 前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背以及上腹突出。 [其他症状] 体形瘦弱，不好动，易发生上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。 [诊断依据] 漏斗胸的诊断包括4个方面的内容，即确诊、明确程度、判断有无胸腔脏器压迫及合并畸形。漏斗胸根据胸廓的视诊可立即诊断，多自第3肋骨至第7肋骨向内凹陷变形，在胸骨剑突上方凹陷最深，剑突的前端向前方翘起。 治疗 [治疗方针] 对于胸廓畸形不严重的患儿主要应采取预防措施，以防止其继续发展。畸形明显着需手术矫治。 [手术治疗] 有下列指征者均需手术治疗： 1.CT检查示Haller指数（凹陷最低点的胸廓横径/凹陷最低点到椎体前的距离）大于3.25。 2.肺功能提示限制性或阻塞性气道病变。 3.心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常。 4.畸形进展且合并明显症状。 5.外观的畸形使患儿不能忍受。 [其他治疗] 在医师指导下使用一种真空钟的器械，主要用于中度以下漏斗胸的辅助治疗。 [预后情况] 术后通常恢复良好，部分有复发的可能。年龄越大的患者复发几率越大，因为年龄越大，患者肌肉力量、骨性成分越大，会回压矫形板造成移位和复发。 护理 [日常护理] 1.术后部分患儿可能疼痛比较严重，建议使用镇痛泵进行治疗。 2.术后早期不滚翻，少屈曲；平时战立、行走要保持胸背挺直。 3.术后2周可洗澡。术后3月内睡觉尽量平卧。 4.避免行磁共振检查。 5.避免外伤、剧烈运动使矫形钢板移动影响手术效果。一般术后2～4周可以正常上学但须避免上体育课。 6.3月内避免弯腰搬重物、背负重物包括较重的书包、猛然扭动上身。避免身体接触性运动， 7.矫形钢板需在体内保留2.5～3年。 8.术后定期复诊评估胸壁的矫形效果非常重要。 [饮食调理] 1.术后当日禁食、水，无腹胀、恶心呕吐症状者术后第二天可进食，一般先进食流质、半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。 2.嘱患儿多进食营养丰富的肉类、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。注意进食富含纤维的蔬菜、香蕉等，防止便秘。 [其他注意] 患者应积极坚持术后的康复训练，尤其对成年人这点十分重要。

目前靶向治疗的靶点包括驱动突变、与肿瘤细胞增殖和存活密切相关的分子以及免疫检查点（参见文后表 1）。 驱动突变靶向治疗 1 常见的驱动突变 （1）EGFR 突变 多项大型 III 期临床试验证实 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗 EGFR 突变阳性 NSCLC 的效果优于化疗，因此几乎所有的指南都推荐 EGFR TKI（如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼）作为 EGFR 突变阳性 NSCLC 的一线治疗方案。 研究显示不同位点 EGFR 突变患者对不同的 EGFR TKI 的反应存在差异，相比传统化疗，阿法替尼能够显著提高第 19 号外显子（del19）EGFR 突变患者的 OS，而对第 21 号外显子突变无显著优势；而第 20 号外显子插入突变的患者对目前市场上所有的 EGFR TKI 都不敏感。 该研究还显示阿法替尼的疗效似乎略优于吉非替尼，二者的中位 PFS 分别为 11.0 月和 10.9 月，HR 为 0.73。因此药物的选择应该综合考虑患者的体力状态、治疗的便利性以及不良反应，如吉非替尼更易发生肝毒性反应，而阿法替尼更易发生腹泻和皮肤毒性反应。 尽管单独使用 EGFR TKI 使一些患者多年保持良好的疗效，但几乎所有的患者最终会由于获得性耐药出现疾病进展。此外，研究显示吉非替尼联合铂类化疗的患者出现疾病进展后继续使用吉非替尼不能延长 PFS，因此不建议联合使用 TKI 和化疗。 临床实践中，化疗常常在 TKI 治疗出现获得性耐药时使用。对于单独使用 EGFR TKI 治疗后出现寡进展的患者，推荐局部放疗或手术切除联合 EGFR TKI 继续治疗。 （2）KRAS 突变 KRAS 突变是肺癌最常见的驱动突变，但其靶向药物的发展并不乐观。KRAS 突变有很多不同的类型，它们可能刺激不同的下游通路。此外，KRAS 突变与 TP53、STK11、CDKN2A/B 等基因突变相关，不同共突变的肿瘤具有不同的基因表达模式，比如高表达 ERBB3 和 E-cadherin 的上皮表型，或高表达波形蛋白、FGFR1 和 FRS2 的间充质表型，不同表型的肿瘤可能需要不同的治疗。 临床前研究显示成纤维生长因子受体（FGFR）拮抗剂能够抑制曲美替尼的药物抵抗，并且对于KRAS 突变的肺癌，尤其是间充质表型的肿瘤有效。联合 MEK 和 CDK4 抑制剂，或 CHK1 和MK2 抑制剂也在前期试验中显示出良好的疗效。 （3）ALK 易位 2007 年的统计数据显示约 3%～5% 的 NSCLC 存在间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因易位。研究显示克唑替尼能够显著延长 ALK 阳性肺癌患者的 PFS，因而克唑替尼在美国、欧洲和日本均被批准用于肺癌患者治疗。 但克唑替尼的耐药不容忽视，其最主要的耐药机制是 ALK 继发突变，目前已知的突变包括1151Tins、Leu1152Arg、Cys1156Tyr、Ile1171Thr、Phe1174Leu、Val1180Leu、Leu1196Met、Gly1202Arg、Ser1206Tyr 和 Gly1296Ala。 2 不常见的驱动突变 为了改善不存在 EGFR 突变或 ALK 易位的 NSCLC 患者的预后，研究者识别出了很多新型驱动突变，作为治疗的靶点。 （1）ROS1 易位 NSCLC 患者中约有 1%～2% 存在 ROS1 基因易位，以腺癌、年轻患者、不吸烟者为主。克唑替尼已被 FDA 批准用于 ROS1 阳性 NSCLC 患者的治疗。色瑞替尼、卡博替尼等 ROS1 抑制剂仍在临床试验阶段。 （2）RET 易位 NSCLC 患者中约有 1%～2% 存在 RET 基因易位，不吸烟者、年轻腺癌或鳞癌患者中多见。多靶点 TKI 对 RET 激酶有效，如凡德他尼、卡博替尼、盐酸阿雷替尼、阿帕替尼等，目前处于临床 1 或 2 期试验阶段。 （3）BRAF 突变 BRAF 是 KRAS 下游的重要信号分子，能够激活 MAP 激酶通路。约 2% 的肺癌患者存在 BRAF 突变，尤其是吸烟的腺癌患者多见，其中一半为 BRAFV600E 突变。BRAF 抑制剂能够使 RAS 信号代偿性增加，因此研究者观察了 BRAF 抑制剂联合 MEK 抑制剂的疗效，结果显示BRAFV600E 突变阳性肺癌患者联合用药的应答率更高，非 BRAFV600E 突变患者的治疗仍有待进一步研究。 （4）HER2 突变 1%～2% 的 NSCLC 患者存在 HER2 突变，女性、不吸烟者和腺癌多见。目前针对 HER2 突变的靶向治疗药物的效果存在争议，有待进一步研究。 除了上述突变之外，NTRK 易位和 MET 扩增或突变也可见于肺腺癌，而鳞状细胞癌的驱动突变报道较少，目前已知的包括 FGFR1 扩增和 DDR2 突变。 肿瘤细胞增殖和存活相关的重要分子 主要包括 EGFR 单克隆抗体和抗血管生成剂： EGFR 信号通路在肺癌形成过程中发挥着重要作用，EGFR 蛋白广泛表达于支气管发育不良，鳞状细胞癌多见 EGFR 的过表达和激活。研究显示 EGFR 单抗能改善鳞状细胞癌的总生存，Necitumumab 已被 FDA 和 EMA 批准用于晚期鳞癌患者的治疗。 血管生成是 NSCLC 发生、生长和转移的必经过程，VEGF 是血管生成的主要调节分子，VEGF 表达增加往往提示预后不佳，VEGF 受体拮抗剂在临床试验中显示出良好的疗效，其中雷莫芦单抗（ramucirumab）已被 EMA 和 FDA 批准用于临床治疗。 免疫检查点 抑制性检查点分子是目前最常见的免疫治疗靶点，包括细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4（CTLA-4）、程序性死亡受体 1（PD-1）及其配体（PD-L1）。CTLA-4 能够抑制激活的 T 细胞结合树突状细胞表面的 CD80 或 CD86；PD-L1 或 PD-L2 通过结合 T 细胞表面的 PD-1 同样能够抑制T 细胞激活。抗 CTLA-4、PD-1 和 PD-L1 抗体在多种癌症中都显示出良好的疗效，纳武单抗（nivolumab）和帕母单抗（pembroluzimab）已被 FDA 和 EMA 批准用于晚期 NSCLC 患者。 表 1 致癌蛋白靶向药物发展阶段 参考文献： PMID：27598681 DOI：10.1016/S0140-6736(16)31473-8 注：本文摘自肿瘤时间

前言 Fleischner学会于2005年发布了有关实质结节的处理指南，2013年特别增加了亚实性结节处理指南。由彼时起，信息得以更新，指南不断完善以反映当前对结节处理的思考。修改后的指南包括了多处重要的修正，以反映目前对肺结节处理的审慎。提高了对结节大小常规随访的最小临界值，推荐的随访间期以时段取代具体时间，以使放射科医生、临床医生及患者有更大的自由裁量权去依据个体风险因素和选择权进行调整。实性和亚实性结节的指南将整合成一张简单的表格，包括了多发结节的特殊处理建议。本指南代表Fleischner学会的共识，同样，指南体现了由胸部放射学，肺科学，外科学，病理学和其他专科学家组成的国际多学科合作组的共识。对旧版指南的更新是基于新数据和经验积累而完成。 早前的在线版本为不正确版本。本文于2017年3月13日作出更正。 DOI: http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2017161659 正 文 本版重修修订的偶发肺结节推荐规范与原Fleischner学会实性或亚实性结节指南有几处变更。本版推荐规范的目的是减少不必要的随访检查次数，让放射科医生、临床医生和病人有更大的选择空间作出对病灶的处理决定。因此，根据不同的情况，CT随访的推荐时间以时间段取代固定的间期。这项改变是基于认识到决定患者风险的因素众多，并不能简单归入一份总表，同时需考虑到患者在决策中的重要作用，是倾向于更积极还是更保守。经过充分参考以下研究的新数据，包括国家肺癌筛查研究（NLST）、荷兰-勒芬-肺癌筛查研究（NELSON）,国际早期肺癌行动计划（iELCAP），泛加拿大肺癌早期检测研究（PanCan），及大不列颠哥伦比亚癌症办事处（BCCA）的肿瘤筛查研究，所有研究数据支持对小结节采取更温和的处理，我们意识到筛查程序应有明确的条款来使受检者得悉潜在的风险以及持续监测的必要性，而偶然发现的结节则代表不同的人群，他们需要更灵活的临床管理路径。 以下推荐规范适用于CT偶然发现的成年人（35岁以上）肺结节。肺癌筛查的独立指南已经发布，如美国放射学院（ACR）的指引，我们支持应用那些指南对CT筛查的结果进行解读。对多发实性和亚实性结节的特殊建议也已经公布，其中一些临床常见的问题也做出了解答。 这些指南不用于指引已知原发性肺癌并有转移风险的患者，也不宜用于免疫功能不全且处于感染风险者，这类患者，应该根据特殊的临床表现进行治疗。同时，因为肺癌在儿童和小于35岁的成年人中罕有发病，这些指南也不适用于他们。在年轻偶发肺结节患者，临床处理决策应该根据具体情况作出，临床医生应该知晓感染性原因远高于癌肿，一系列的CT检查应该减低到最少次数。绝大多数小于1cm的结局在胸片难以发现，容易辨认的大实性结节且判断其风险较低时，采用胸片随访比CT随访更合适，以降低费用和减少辐射剂量。 我们的推荐意见见表格。采用美国胸科医师学院在临床指南里推荐的证据分级按等级排序。对每一项推荐意见根据基本原理给予附加的说明，这些推荐意见均基于多学科共识及对文献的系统回顾，详细资料列在附表E1[在线]。推荐随访的最小临界大小值基于该结节被评估为肺癌的风险约为1%或更高。这些标准的设定必然是武断的，我们清楚在某些情况下设定更高的临界值也许更合理，因此本临界值的应用最终需根据社会和经济等多种因素来决定。基于应用这些推荐意见的技术层面我们也提供了一些总体原则。最后，在附表E1（在线），会列出有关方法和风险因素的附加信息。 表1Fleischner 学会 2017成人偶发肺结节处理指南 （请点击图片放大阅读） Advances in Knowledge 新观点 对实性结节，常规随访的结节大小的最小临界值已经增加，稳定的结节推荐减少随访检查次数。 对亚实性结节，推荐延长首次随访前的时间间隔，总的随访时间已经扩展为5年。 Implications for Patient Care患者照护的含义 本指南应用于偶然发现的肺部结节，可根据特殊的推荐规则处理 本指南不适用于年龄＜35岁的年轻人、免疫功能不全患者，或癌症患者 对于肺癌筛查，建议结合已有的美国放射学会肺CT筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南。