我是吴裕中,博士毕业于浙江大学,从事妇科肿瘤专业已经20年余年,具有丰富的妇科良恶性肿瘤的综合治疗经验,尤其精于手术治疗。为了构建医患沟通平台,满足患者对于互联网问诊等医疗需求,本人也将重新管理好大夫在线平台。这里既有对妇科肿瘤知识的普及,诊前诊后疑问的详细解读,也有典型病例的分析,临床经验的分享。希望患者朋友们能够关注本平台。为了患者的健康,我定会尽职尽责,无论大事小事,一定悉心解答。
绝经后出血不是一种疾病,而是一种临床症状。随着妇女寿命的逐渐延长,生命中1/3的时间要在绝经后度过,而绝经后出血被认为是需警惕的危险信号,因为其中的40%左右为恶性肿瘤。绝经后出血常见的原因如下:1、子宫内膜癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一,仅次于子宫颈癌,平均年龄60岁左右,多见于老年妇女,相当一部分患者伴有糖尿病、高血压或肥胖。多表现为持续或间断性不规则的阴道出血,晚期出血中可杂有烂肉样组织,伴有阴道排液。诊断性刮宫可以协助诊断。2、宫颈癌早期表现为接触性阴道出血、水样白带,晚期伴有阴道大量出血、消瘦等症状,通过宫颈刮片以及活检能够获得早期诊断3、卵巢癌绝经后卵巢应萎缩,妇科检查难以触及,如绝经后卵巢仍可触及或可触及增大的包块,伴有不规则阴道出血,食欲不振或腹胀时,应怀疑卵巢癌可能,尽早就诊。4、子宫肉瘤既往有病史,绝经后出现持续或间断性不规则的阴道出血,如超声提示肌瘤无萎缩、增长迅速、血供丰富者,应高度怀疑子宫肉瘤可能。5、 老年性阴道炎 常见于绝经后的老年妇女,表现为阴道分泌物增多呈淡黄色,严重者可有血样脓性白带。6、 其它原因如绝经后宫内节育器嵌顿、异位、穿孔,外生殖道异物,服用外源性雌激素或激素类滋养补药等。
HPV是人乳头瘤病毒的缩写。随着HPV疫苗的上市,有关HPV和HPV疫苗接种的困惑和迷思很多。作为一个从事妇科肿瘤专业的大夫,我就以下十个问题尝试解决以下这些困惑和迷思。1.HPV和癌症什么关系?HPV有一百多种,其中40多种和人类感染有关。部分HPV能够导致癌症,能够导致癌症的HPV被称为高危HPV类型;其他HPV会导致生殖道的疣(尖锐湿疣是最出名的),被称为低危HPV类型。全球每年大约60万新发癌症患者与高危HPV感染有关。在美国,100%的宫颈癌、60%的口咽癌、91%的肛门癌、75%的阴道癌、69%的外阴癌、63%的阴茎癌与高危HPV感染有关。中国2015年宫颈癌发生率和死亡率分别为98.9和30.5万人。病毒疫苗是肿瘤防治领域内最重要的研究方向之一,预防和筛查HPV感染对于预防癌症至关重要。2.HPV如何传播?HPV几乎都通过性生活传播。口交也可能传播HPV,但是证据并不肯定。此外,很少一部分感染可能通过极其亲密的接触而通过粘膜进行传播。如何形容极其亲密呢?就是什么衣服也不穿,天天赤裸着搂在一起睡觉,这样才有可能传播HPV。泳池、酒店床褥被罩、马桶是肯定不会传播HPV的,握手、亲吻、拥抱也不会传播HPV。母女睡在一个床上也不会传播。此外,HPV特别脆弱,离开人体粘膜后就无法生存,很快死亡,因此HPV感染者的衣物、用品常规洗涤就行,无需消毒和特殊处理。大约60%-80%的HPV感染是由男性传染给女性,剩下的是由女性传染给男性。由于极其亲密的接触也会传播HPV,所以避孕套仅能隔绝大约70%的HPV。这一点和HIV(导致艾滋病的病毒,人类免疫缺陷病毒)不一样,严格使用避孕套可以隔绝100%的HIV感染。3.HPV DNA什么时候开始检测?鉴于高危HPV感染与癌症关系密切,因此对HPV DNA的检查是目前临床工作的重点之一。国外的指南和共识是对30岁以上的女性(含30岁),最好每5年做一次宫颈癌筛查,包括:HPV DNA检测和宫颈细胞学检查(宫颈细胞学包括巴氏涂片和液基细胞学等类型,效果一样)。对于21-30岁的女性,每3年做一次宫颈细胞学检查。但是由于国内HPV检测的产品良莠不齐,而且宫颈癌发病年龄越来越小,我本人建议筛查间隔应该适当缩短,HPV筛查也可以从26岁(含26岁)开始。低危类型的HPV要不要检查?可以很肯定地说,不需要检查!检查出来徒增烦恼。如果长了生殖道疣,对症治疗就行了,筛查低危类型的HPV是一种过度诊疗,为此进行检查,在没有病灶的情况下进行“治疗”甚至手术,是对患者健康和心理的伤害。HPV检查发现异常结果怎么办?这个需要找妇科医师(最好是妇科肿瘤医师)咨询,因为这是高度专业的内容,不太适合科普。有些病还是让大夫去看,让那些受过专门训练、懂得个体化治疗的医生去处理。把所有疾病的诊疗过程写出来,还不如让患者取买教材看。而且任何疾病的诊治都十分复杂,并不能像流水线般批量处理。男性不需要检测HPV。主要是因为男性检测的发现率很低,而且在男性中,HPV感染有关的癌症主要在口咽、阴茎、肛门等部位,容易检查和诊断。这一点和女性不一样,女性的宫颈藏于阴道深处,不容易体检,因此需要规律HPV筛查。4.HPV感染怎么治疗?HPV感染是一种非常常见的现象,在美国年轻女孩中感染过HPV的比例高达40%。中国缺少这方面详实的数据,但是小规模的调查发现也是差不多的情况。由于科普宣传和健康意识的改善,很多人对HPV感染非常担心,少数人甚至异常恐惧。针对这些担心和恐惧,很多地方会开出一些药物来“治疗”HPV感染,既有阴道内用的,也有注射的。还有一些地方还会让患者去接受手术治疗。这都是乱象。很不客气地说,这属于一种没有证据的过度治疗。进行这些治疗,只是增加患者的心理负担和经济花费。迄今为止,没有任何科学证据表明,有什么药物或手术治疗可以去除HPV。在我的门诊中,很多人仅仅因为HPV感染或1级宫颈上皮内瘤变(简称CIN1)花了很多钱去“治疗”甚至手术。但是这些人的“治愈率”和那些随诊观察的人一样,甚至有人因为“治疗过”而放弃随诊的。郎景和院士在内的很多专家坚持认为,HPV感染无药可治,也根本不需要治疗!感染HPV后,2年内大约80-90%的情况会自行消失。进行规律的宫颈癌筛查是最好的治疗!!!!进行HPV疫苗接种也是很好的治疗!!!!5.HPV感染危害妊娠吗?HPV感染危害妊娠吗?很多感染HPV女性对未来的妊娠忧心忡忡。但是HPV感染是个慢性过程,只要不发生癌前病变或癌症就没有什么关系。在中国和美国,大约20-40%的年轻女性是HPV感染者,因此HPV感染本身没有关系。我们可以很肯定地说,高危HPV感染对妊娠结局基本没有影响,尤其对新生儿没有影响。高危HPV感染可能会增加一点点严重先兆子痫和胎盘早剥的风险(增加的极为有限,只有流行病学的价值),但并不增加早产风险和妊娠期高血压风险,对新生儿结局、剖宫产率、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及内膜炎也没有影响,也不影响辅助生育结果。高危HPV确实可能会发生垂直传播(就是由妈妈传给孩子),但只是临时现象,会在6个月内消失,并未发现对胎儿或新生儿有何不利影响。与高危HPV感染不同的是,如果发现生殖道疣,无论男性还是女性,还是应该去皮肤科积极诊断和治疗,在计划妊娠前应该把生殖道疣治疗好。因为生殖道疣会导致产道梗阻,影响顺产,而且可能会威胁到新生儿的健康。不过,生殖道疣都是由于低危HPV类型导致的,不会癌变,容易治疗。6.HPV疫苗有效吗?HPV疫苗接种不仅可以防癌,还可以降低生殖道疣的发生率。HPV疫苗是从2006年上市的,目前有2价、4价和9价三种类型,都是进口的。国内也有厂家生产HPV疫苗,但还没有形成气候,市面上找不到。有关HPV疫苗的类型和作用参见表1。无论是哪一种类型的HPV疫苗,都非常有效。经常有人咨询接种哪一种疫苗好,我的回答是:首先看年龄,适合接种哪一种;其次,年龄合适的话,能接种哪一种都行,都非常有效。HPV疫苗是人类癌症治疗史上的一个里程碑,是我们目前战胜宫颈癌的最重要的法宝之一。HPV疫苗也得到美国主流学术界的推荐(参见表2)。表1.二价、四价和九价人乳头瘤病毒疫苗的使用和效果。引自Obstet Gynecol.2015;126(3):e38-43.表2.美国国家级医疗机构有关HPV疫苗的指南。7.HPV疫苗安全吗?HPV疫苗非常安全。尽管有很多人对此不同意,但是拿不出证据表明HPV疫苗对人体健康的破坏。这个世界上,毕竟不可能让每个人的观点都统一。大量临床研究HPV疫苗都有很好的短期和长期安全性,绝大部分不良反应轻微,可迅速缓解,包括注射部位疼痛和红肿(约90%),头痛和乏力(约50%),其他不良反应还包括发热,恶心,眩晕和乏力。这些不良反应会很快消失。HPV疫苗严重不良反应的发生率和安慰剂注射的情况类似。HPV疫苗接种并不影响青少年性行为的模式和妊娠情况,担心HPV疫苗导致“性开放”是没有道理的。HPV疫苗接种也不会增加性传播疾病的发生率。8.HPV疫苗适用于哪些人?国内外对于HPV疫苗的适用人群推荐并不一致。背后的原因有点复杂,我暂不予评论。我这里主要介绍主流的学术推荐。(1)国内药监部门有关HPV疫苗接种年龄的规定比较复杂,可能会令人迷惑,我也记不住。但是遵循以下的原则应该是没有什么大问题。(2)美国食品及药品管理局(FDA)规定,HPV接种年龄是9-26岁(不含26岁)年轻人。美国疾病预防控制中心(CDC)推荐所有11-12岁的男孩儿和女孩儿都接种HPV疫苗,对于同性恋或双性恋的男性,或者存在免疫系统破坏的男性和女性,在26岁前也应接种HPV疫苗。最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。(3)二价疫苗仅适合女孩儿和年轻女性,四价和九价疫苗不仅适合女孩儿和年轻女性,还适合男孩儿和年轻男性。(4)有研究表明,对于45岁以下的女性,四价疫苗接种都是有效的。如前所述,最近FDA把九价疫苗的接种年龄扩展到9-45岁。。(5)有了性生活或已经感染HPV的女性也可以接种HPV疫苗,但是效果会差一些。(6)但是,最重要的、效果最佳的接种年龄是青春期前和青春期的女孩儿和男孩儿,18岁以后接种就打了折扣。(7)已经得了宫颈上皮内瘤变(就是宫颈癌的癌前病变)或宫颈癌的女性,也许也可以接种HPV疫苗,但是接种效果并不清楚。(8)尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。如果已经开始系列接种后发现妊娠,可以推迟后续接种至妊娠结束。哺乳女性可以接受任何类型的HPV疫苗。HPV疫苗并不影响哺乳的安全性。免疫抑制如HIV感染或器官移植并不是HPV疫苗接种的禁忌证,但是疫苗的免疫反应可能差一些。9.HPV疫苗怎么接种?主要原则是:(1)无论哪一种疫苗,都是接种三针。第2针在第1针后1-2个月后接种,第3针在第1针后6个月后接种。(2)第1针和第2针的时间间隔最为关键,应该在1-2个月时进行,不应该拖延。如果因为怀孕、出差等原因而推迟第3针的话则没有什么大问题。(3)世界卫生组织接种策略咨询专家组(SAGE)在2014年推荐对于9-13岁的女孩儿HPV疫苗接种2剂即可,但对于15岁生日后才开始接种的年轻女性以及免疫缺陷的人群,仍然推荐接种3剂。(4)HPV疫苗虽然是宫颈癌预防的重要一步,但还不能取代常规的宫颈癌筛查。接种HPV疫苗的女性应该接受和未接种女性一样的筛查流程。(5)目前不主张在接种一种类型HPV疫苗后,又去接种另一种疫苗。我们前面说过,不同HPV疫苗都有很高的有效性、安全性,没有研究比较二价、四价和九价疫苗的差别。在目前状况,不主张重复接种,不主张反复接种。10.HPV疫苗接种影响妊娠吗?简单回答:不影响。包括三个方面:(1)如前所述,尽管并不推荐孕期接种,但孕期不小心接种了HPV疫苗是安全的。(2)哺乳期接种是安全的。(3)HPV疫苗接种后怀孕,对孩子是安全的。接种后到怀孕的时间间隔有1-3个月就够了。
卵巢癌是妇科肿瘤中治疗效果最差的肿瘤之一,大部分患者诊断是已是晚期(III期以上)总体上讲,约70-80%的患者治疗后复发,5年生存率低。早期诊断、正规治疗是获得较好疗效的根本。CA125是卵巢上皮癌常用的肿瘤标志物,其在卵巢癌的诊断、治疗评价及治疗后随诊中具有重要意义。一,什么是CA125CA125是一种糖蛋白抗原,Bast等第一个发现80%的卵巢上皮癌患者血中CA125升高,第一个检测CA125的抗体来源于一个卵巢浆液性乳头状囊腺癌患者的腹水的细胞系OVCA433。该抗原在正常卵巢上皮中并不表达,但在卵巢浆液或粘液乳头状肿瘤有较高表达。CA125抗原不仅在卵巢癌肿瘤细胞中表达,在其他间皮细胞来源的胸膜、心包膜、腹膜、苗勒氏上皮等也有表达。研究发现,在888例健康妇女中,1%发现其CA125水平高于正常值(35u/ml)。除了卵巢癌患者CA 125升高外,月经期、初期妊娠、产后等状况可导致CA125升高;卵巢良性囊肿、内膜异位、肝硬化、心衰、早期原发肝癌、腹水及盆腔炎等CA125均可不同程度的升高。 二,CA125在卵巢肿瘤诊断中的意义有学者认为CA125升高至30u/ml提示有恶性肿瘤的可能,也有人认为在绝经后女性CA125升高至35u/ml、绝经前妇女CA125升高至65u/ml是临界值。但如上述,很多非肿瘤情况或良性肿瘤均可出现CA125升高,而产生假阳性;而部分早期卵巢癌患者或非浆液性上皮癌如未分化癌、粘液癌、透明细胞癌等患者CA125并不一定升高,出现假阴性。Jacobs & Bast等研究发现,10%的卵巢良性肿瘤患者CA125超过35u/ml,良性浆液性肿瘤患者CA125升高的比例更高。因此,提高CA125在诊断中的特异性十分重要,结合患者的一般状况(绝经前还是绝经后?)、B超检查结果(囊性还是囊实性?有无乳头及结节?)、结合其他肿瘤标志物等对正确诊断均有帮助。有研究发现,绝经前妇女(30-50岁)卵巢癌的发病率为20/10万人,而绝经后女性(50-70岁)卵巢癌的发病率为40/10万人,在绝经前卵巢肿瘤患者中,24%为恶性,而在绝经后卵巢肿瘤患者中,60%为恶性。年轻妇女出现卵巢肿块,可能是卵巢功能性改变、性生活及妊娠的生理性改变等,卵巢恶性肿瘤并不十分常见,即使是恶性肿瘤也以生殖细胞肿瘤多见(约占3/4),治疗效果较好。而绝经后妇女出现附件肿块,30-60%为恶性。因此CA125检查结合患者年龄或月经状况十分重要。有经验的B超检查专家,根据肿块B超特征如囊性、囊实性、有无结节或乳头、血流状况、囊液密度等,判断肿瘤的性质的准确性也比较高,有的甚至能估计出肿瘤的类型。另外,经阴道的腔内超声检查也可提高准确性。 因此,有学者提出了预测附件肿瘤恶性的危险指数(risk of malignancy index, RMI): RMI= CA125值 X 超声检查结果的赋值 X 月经状况的赋值 超声检查赋值:超声发现实性成分、多囊、双侧、腹水、有转移可能的征象等, 3分;无以上情况,1分。 月经状况的赋值:绝经前,1分;绝经后,2分。 在一组137例有附件肿物并手术切除病理检查的研究中,良性肿瘤的CA125中位值为32.36u/ml,恶性肿瘤的CA125中位值为56.57u/ml。良性肿瘤的RMI中位值为55.64,恶性肿瘤的RMI中位值为1113。还有研究者采用CA125检查结合B超、CA125检查结合月经状况及其他肿瘤标志物相结合等方法提高其判断良恶性的准确性。三,CA125在卵巢治疗过程的意义对治疗前CA125升高的卵巢癌患者,治疗过程中监测CA125的变化情况十分重要,CA125在手术或化疗后明显下降说明治疗有效,如果下降缓慢或不下降甚至反而升高说明化疗方案的效果不好,需要更换治疗方案,如果更换方案后仍然升高,则有可能是耐药型卵巢癌,这类患者治疗效果很差,预后不好,生存率低。一般CA125水平与肿瘤状况相对应,升高说明肿瘤增大,进展,当然也有部分患者,CA125变化不明显而肿瘤明显长大的情况。卵巢癌患者术后化疗一般需要6-8个疗程,或者化疗至CA125水平降至正常后至少化疗3-4个疗程。 四,CA125在卵巢癌治疗后随诊的意义随诊中CA125升高是早期复发的征兆,有的甚至在临床发现复发前4-5个月,CA125就开始升高,有人认为,在正常范围内CA125增加10u/ml或成倍的升高,强烈提示肿瘤复发。有研究发现,CA125升高至正常值上限的2倍,预测复发的敏感性为84%,假阳性小于2%。CA125水平高于其本身的2倍,提示肿瘤进展的敏感性达94%,特异性几达100%。FIGO提出的复发标准为:两次检测CA125水平,在治疗后降至正常的患者,升高至正常值的2倍及以上,治疗后CA125水平未降至正常者,升高至基值的2倍及以上,患者治疗前CA125水平正常者,随诊中两次CA125的水平超过正常值的2倍及以上。美国学者主张,在停止化疗后头3年内,每2-3个月监测一次CA125,3-5年时每6个月监测一次,5年后可一年监测一次。发现CA125升高,怀疑复发,需进一步检查如仔细查体、CT、PET/CT、骨扫描等。
首都医科大学附属北京妇产医院李静孔为民妇检的必要性:健康是人类生存和发展的重要因素,永远健康是人们所向往和追求的。而女性健康涉及到人类的繁衍生息,是关系子孙后代的大事。随着当代社会工作竞争压力的加大和生活节奏的加快,人们的心理压力越来越大,伴随生活条件的改善和社会风气的改变,人们的生活方式正在发生着变化,导致疾病日渐增多,很多人表面看起来很健康,殊不知身体已潜伏着某些早期病理改变,某些病魔正在悄然走近。健康检查就是为了尽早发现隐藏在身体里的疾病,以便早发现,早诊断,早治疗。但很多女性的健康观念现在仍然停留在“能吃能喝、不疼不痒,就是身体好”的“初级阶段”。其实很多的妇科疾病包括妇科癌症在早期是没有明显症状的,病人和正常人一样。但是如果等到病人自己觉得不舒服时,很多病已经错过了最好的治疗时机,甚至已经开始危及生命,所以女性一定要提高自我保健意识,定期进行妇科体检。据世界卫生组织调查:三分之一的癌症可以预防,三分之一的癌症如早期发现可以治愈,三分之一的癌症可以减轻痛苦延长生命,像子宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌,还有子宫肌瘤等常见病,通过体检都可以早发现、早治疗,正因为如此,对女性来说,妇检是一道“护身符”。目前研究认为,宫颈癌与人乳头瘤病毒感染密切相关。长期慢性病毒感染可导致宫颈癌前病变,而从癌前病变发展到宫颈癌大约需要5-10年时间,子宫颈病变患者完全有时间进行有效治疗。宫颈癌早期治疗后5年生存率接近100%,晚期治疗5年生存率只有20-50%。因此宫颈癌是一种可早发现、早诊断、早治疗的疾病,关键的是定期进行筛查,防患于未然。如果及时发现早期宫颈病变,及时进行恰当的处理与治疗,宫颈癌是可以被战胜的。因此,提醒广大女性朋友要珍爱自己的身体,定期妇检不容忽视。哪些人需要妇检呢?一般已婚的所有年龄的妇女都是妇科普查的对象,但是由于近年来妇科肿瘤的发生有年轻化的趋势,建议只要有性行为的女性,都应该积极参加定期妇检。哪些人是妇检的高危人群呢?在150多年前,人们就发现修女很少发生宫颈癌,后来很多研究证实:性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。以下人群是宫颈癌发病的高危人群, 也是妇科疾病的重点普查对象。包括:1 婚育过早的女性:初次性交年龄在18岁以下,患宫颈癌的几率会增加2 有多次生产或流产史的女性3 雌激素过多及代谢异常的女性:研究发现雌激素与子宫内膜病变及乳腺增生、乳腺癌等密切相关4 多个性伴或配偶有多个性伴的女性5 曾经患有或正在患妇科高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染的女性6有过宫颈病变(慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等),不及时治疗,迁延不愈的女性7 配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌的女性8 免疫功能低下或正在接受免疫治疗的女性9 吸烟、吸毒、营养不良的女性10 患有其它性传播疾病的女性11血亲中有癌症患者的女性12性伴侣的包皮过长,也有可能造成女性罹患子宫颈癌的危险13有不正常的阴道出血,如非经期或更年期后的出血,或性行为后有出血现象14 阴道有异常的分泌物者15 年龄在30岁以上,尤其是40岁以上的女性未婚女性需要做妇检吗?体检人群中未婚女性很少,因为人们受到传统观念的影响,认为结了婚的人才能做妇科检查,未婚女性做妇检会被认为是做了难以启齿的事而被说三道四。不少女孩出现月经不调、白带过多等疾病时,不好意思来做妇检,结果常使病情贻误或加重。另外,一些女孩可能存在生殖器发育不良、子宫位置异常等情况,这些疾病都需要通过妇检才能发现。 还有一些女孩担心做妇检时会损伤处女膜。其实医生会根据情况,通过B超、抽血化验或肛门指诊等操作进行检查,不通过阴道,不会损伤处女膜。如果病情复杂或病变部位特殊需要做阴道检查,事先都要征得家属和病人的同意,所以未婚女性可以放心的参加健康体检。在女性成长的每一个阶段,其生殖、生理方面都具有自己的特点,都面临着不同的问题。依据性功能的发育变化,女性的一生可分为婴儿期、幼儿期、儿童期,青春期、生育期、生育后期、更年期和老年期。世界卫生组织将10~24岁定义为青春期,青春期是妇女一生中最重要的阶段,在这一阶段,由于中枢神经系统和下丘脑、垂体、性腺及性激素靶器官处于逐渐发育成熟的阶段,身体经历疾风骤雨的变化。在青春期可能会出现如功能失调性子宫出血、痛经、闭经等月经有关疾病;因为卵巢内分泌功能比较旺盛,容易发生卵泡囊肿、卵巢畸胎瘤和囊腺瘤等,同时乳腺也容易发生乳腺增生及乳腺纤维瘤等病变,所以处于青春期的女性必须提高警惕。另外由于青春期的行为思想容易受到社会环境的影响,过早的性行为易导致妇科疾病的发生,为以后的生育和健康留下隐患。因此,年轻的女性是更应该值得关注的群体,目前有许多文献报道,妇科感染性疾病、妇科恶性肿瘤及乳腺疾病等有年轻化趋势,因此未婚女性更应该珍爱自己的身体,消除世俗观念的束缚,积极参加定期妇检,以便及时发现病变,避免延误病情。多长时间进行一次妇检合适呢?多长时间进行一次体检尚无统一定论,要根据各种疾病的自然史和个人情况具体考虑,目前建议:自30岁开始普查,为避免假阳性,间隔一年再查一次,根据第一、二次的检查结果列出重点高危人群(如HPV病毒感染和性病患者等),和高危人群(如初次性交年龄在18岁以下、性生活紊乱、经期卫生不良、宫颈糜烂等)。对重点高危人群应每年查一次,对高危人群每两年查一次,非高危人群每三年查一次,两次阴性后每五年查一次,两次检查间隔时间不得超过五年,这样可以及时发现癌肿性病变。妇检的内容及其能够发现哪些问题?外阴阴道检查:可观察外阴部是否有炎症、溃疡、赘生物和肿块,外阴皮肤粘膜有无色素减退,阴道炎症、宫颈炎症(宫颈息肉、宫颈糜烂、腺囊肿和赘生物),有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。双合诊:是盆腔检查的主要部分,通过检查了解阴道是否通畅,有无畸形和肿块,宫颈有无接触性出血,触痛等情况,位于盆腔的子宫、双附件及其周围组织是否正常,有无炎症和肿物,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿物和盆腔炎症等。阴道分泌物检查:通过分泌物的检查和测定,了解阴道炎症的性质,例如霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道病等。防癌刮片:可对宫颈癌进行筛查,早期发现宫颈癌,还可以同时发现有无滴虫、霉菌、人乳头瘤病毒(HPV)和疱疹病毒等感染。激素水平测定:通过阴道细胞学检查了解此激素水平,对于卵巢功能减退和不孕症等疾病有指导治疗意义。B超检查:超生波检查分为腹部B超和阴道B超,可以了解子宫、子宫内膜、输卵管和卵巢的情况,如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、畸胎瘤、宫内环位置等。乳腺检查:乳腺检查除进行局部触诊外,一般还可根据情况配合使用仪器辅助检查,如超声波检查、红外线扫描、热图检查、钼靶摄片等,通过一次仔细而全面的检查可以发现乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺炎等常见的乳腺疾病,更重要的是可以早期发现乳腺癌。宫颈癌常用的筛查方法有哪些?巴氏涂片,液基薄层细胞学技术(TCT),人乳头瘤病毒(HPV)基因高危型检测,阴道镜检查等,目前一般用巴氏涂片法和TCT检查进行宫颈癌的筛查。TCT是液基薄层细胞检测的简称,TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断,它是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术,TCT的检查方法为:用宫颈刷取宫颈表面及宫颈管内1.5厘米范围的脱落细胞,标本取出后立即洗入有细胞保存液的小瓶中,经过滤使细胞随即均匀分散,在光镜下分析具有代表性的清晰薄层细胞,从而有更多的机会发现早期病变细胞,与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出率可达90%以上,同时还能发现癌前病变,微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。妇科检查前要做哪些准备?病史和体格检查是诊断疾病的主要依据,疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。因此,需要受检者的密切配合,受检者在回答医生的提问时必须客观、准确。因为妇科疾病的某些特点,故在体检之前应仔细回忆清楚下列问题:一般情况:姓名、性别、年龄、工作单位月经史:初潮年龄、月经周期间隔、经期持续时间、末次月经时间等。婚育史:是否已婚、结婚年龄、怀孕次数(包括足月产、早产和流产)、分娩次数及分娩方式、避孕方式等既往史:即既往健康情况,曾经患过何种疾病,有无传染病、遗传病史,有无手术及外伤史,有无药物过敏史等家族肿瘤病史:家族成员中有无肿瘤病患者或有无死于肿瘤性疾病者。B超检查前要做哪些准备?腹部B超应憋足尿后再进行,憋尿的方法:晨起排尿后,喝1000ml左右的白开水或喝2-3 杯非碳酸的含糖饮料,即可在一两个小时内将尿憋好,注意不要喝太烫的水,以免出汗蒸发掉。便秘的患者应在检查当日晨或前日晚排空大便,以免误诊。行肝胆脾B超检查时,需在检查当日晨禁食水。做宫颈刮片(防癌刮片)前注意什么?在进行宫颈刮片时应该避开月经期,24小时内无性生活,经常行阴道上药的患者至少停药3天以上,在做内诊之前进行医生做盆腔检查时怎样配合?在盆腔检查前,首先应排空膀胱,有大便者应解大便后再检查。取一块新的一次性妇检垫垫于臀下,脱下一只裤腿,采取膀胱结石位,充分暴露外阴。检查时受检者双手放于身体两侧,同时充分放松臀部和腹部的肌肉,以保持腹部平软,必要时可做深呼吸以利于消除紧张情绪,配合医生完成检查。但要注意:妇科检查要尽量避开月经期,未婚女性可通过直肠-腹部诊或B超了解盆腔情况。检查的前一天应禁忌性交,不做阴道灌洗,平时做阴道上药治疗的妇女在检查前一周停止用药,以免影响阴道细胞学检查的结果。乳腺检查时如何配合?医生详细的询问病史和仔细的体格检查(乳腺触诊)是发现乳腺癌的最好方法。受检者在检查时应认真回答医生的提问,同时不要紧张和不好意思,应充分暴露上身,放松身体,注意:乳腺检查最好避开月经前期,因为此时乳房胀满,甚至触痛明显,容易混淆或掩盖某些疾病。出现哪些早期症状应提高警惕,加强体检?女性一旦出现不正常的阴道流血、白带异常、月经不调、腰骶部疼痛及下腹部坠胀等症状,一定不能忽视,因为这些表现可能意味着你的身体健康亮起了红灯,但究竟是什么问题还要通过规范的检查来确定,因此妇科体检显得尤为重要。1 异常阴道流血:可分为有周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血,绝经后阴道流血或性交出血不容忽视,往往与生殖道肿瘤密切相关。2 白带异常:正常白带呈蛋清样或白色糊状、无腥臭味,量少。如果出现白带呈黄色或灰黄色,稀薄泡沫状、豆渣样分泌物、脓性、血型或水样白带往往是炎症或生殖道肿瘤的信号,应及时检查。3 月经不调:很多人认为月经不调不是什么要紧的病,往往置之不理,到最后出现贫血等并发症,更严重的是围绝经期妇女出现月经不调往往会认为是绝经前的月经紊乱而不予重视,而这一年龄的妇女恰恰是生殖道肿瘤的好发年龄,并且宫颈癌、子宫内膜癌等妇科癌症常常表现为月经量增多。4 腰骶部疼痛及下腹部坠痛:往往是盆腔炎症、子宫内膜异位症或肿瘤压迫的表现。5 痛经:青春期女孩最多见的就是痛经,大部分人是月经期的正常反应,但少数人的痛经,可能与子宫位置过度前屈或后屈、宫颈口狭窄、生殖道畸形等有关,通过妇科检查才能发现。生殖道畸形等疾病可能给日后的生育带来很大影响,要早到医院进行妇检,确定是什么原因造成的,可通过手术纠正。 6 有下述情况者应去妇科做检查:8岁以前有阴道出血,16岁尚未来月经;初潮后闭经半年或月经规律后又闭经两个月以上;月经过少;月经过多;严重痛经;多次逆经;白带多,外阴痒或发炎;腹部(特别是下腹部)有包块;急性下腹部疼痛;乳房不发育,多毛;阴部发生创伤等。 以上症状的出现说明你的身体健康已经出了问题,必须提高警惕,及时妇检,尽早诊治。妇检时哪些妇科操作后应该注意避免性生活?诊断性刮宫术:简称为“诊刮”。当发生月经失调、患有不孕症、怀疑子宫内膜腺癌或更年期月经失调需要排除子宫内膜癌时,便需要做诊刮术。在行诊刮术前3天和术后1个月内,均应禁止房事,预防宫腔感染。子宫颈活组织检查:当医生怀疑一个人有可能患有子宫颈癌症时,常需要做子宫颈活组织检查。一般手术后2周内禁止房事。若2周后仍有出血,则应在流血停止后1~2周才能过性生活。 子宫颈息肉摘除术:凡是借助于细长的蒂附着于子宫颈的小肿块,临床上都可称为子宫颈息肉,是良性肿块。在手术前3天及术后2周应禁止房事。 重度子宫颈糜烂治疗后:子宫颈糜烂可分成轻度、中度和重度3种。凡是糜烂面积小于子宫颈总面积1/3者,为轻度;占1/3~1/2者为中度;超过1/2总面积者,为重度宫颈糜烂。重度子宫颈糜烂的治疗,可选用电熨、激光烧灼或做锥形切除术。术后2个月内应禁止房事,以避免痂皮脱落,造成出血多。亲爱的女同胞们,健康是你成为贤妻良母的基础,而定期妇检是你身体健康的晴雨表,可以及时准确地发现你身体里隐藏的疾病。要做一个健康的女人,还犹豫什么?从现在开始定期妇检吧!
有些宫颈癌患者经过手术治疗或放疗后,发现会阴部或一侧大腿根部开始肿胀,并逐渐加重,给病人带来较大的困扰。这是怎么回事?怎么办好?她们常常在复查的时候这样问医生。 这要从人体的解剖谈起。人体有几套循环系统,一套是血液循环,无需多言。第二套可能有些人不知道,是淋巴液循环。淋巴液循环的特点是第一,循环速度较慢,第二是由下肢开始向上,最后汇聚到颈部。 那么出现腿部肿胀,其实就是循环不畅导致,根据人体解剖,肿胀无外乎血液循环受阻或淋巴液循环受阻。 首先,血液循环受阻,其有两个可能,血栓或局部复发。第一、血栓多发生在术后,血液处于高凝状态,形成栓塞,将静脉堵塞(动脉由于压力较大,一般不发生栓塞),引起腿部肿胀。有时伴有下肢疼痛。但它的特点是与手术关系较密切,进展迅速。经过B超检查一般能够确诊。及时针对性处理就会迅速好转。第二、局部复发。局部复发形成肿块后,压迫周围静脉,导致循环不畅,出现腿肿。特点是腿肿发生较缓慢,常伴有臀部疼痛,有时在体检时可扪及腹股沟或盆腔内肿块。如果发现由于此原因导致的腿肿,需行针对性抗肿瘤治疗才可好转。 其次,淋巴液循环受阻。经过淋巴结清扫手术后,盆腔内的淋巴管淋巴结被毁损,放疗也能达到相同效果。那么如果淋巴液无处可去,就会形成淋巴囊肿或直接在组织间隙产生积聚。淋巴囊肿不在本篇内详述。淋巴液在组织间隙产生积聚,其表现就是组织水肿,一般从会阴阴阜开始,逐渐向下蔓延,如无处理,最后蔓延到脚踝部,结果是一侧裤子或鞋子穿不下,走路收到影响,苦不堪言。这时去求助医生,医生也束手无策。那么怎么办呢。就是一旦发生肿胀,排除复发或血栓,确诊是淋巴回流障碍的话,及时穿着一种防治静脉曲张的长筒袜就可以了。这种袜子可以在医疗康复品商店或网购都可以,白天工作时穿着,睡觉时脱除,将患肢抬高,2到3年后就好了。 综上,如果发生下肢肿胀,多由于血栓、复发、淋巴回流障碍引起,请及时就医、鉴别、处理。
早期宫颈癌可无症状,部分病人是在普查时发现的。最常见的症状是阴道出血,可表现为接触性阴道出血、不规则性阴道出血或绝经后阴道出血。阴道分泌物增多,早期分泌物增多为无异味,随着病情的进展,肿瘤表面感染、坏死,阴道分泌物增多,为淘米样或血性分泌物,常伴有恶臭。肿瘤向上累及子宫内膜时,癌组织阻塞颈管,宫腔分泌物不能排出,可形成宫腔积脓,出现下腹痛、腰痛及发热。晚期宫颈癌,肿瘤侵及盆壁,压迫周围神经,可表现为一侧骶髂部的持续性剧烈疼痛,输尿管受侵、管道狭窄阻塞,导致肾盂积水,表现为一侧腰痛,甚至剧痛,进一步发展为肾功能衰竭。淋巴回流受阻,表现为下肢水肿或疼痛。膀胱受侵可出现尿痛、血尿等症状,严重的可形成膀胱阴道瘘。肿瘤侵犯直肠,可出现排便困难、里急后重、便血等症状,进一步发展为阴道-直肠瘘。晚期病变,可出现尿毒症及恶液质表现,并出现转移灶的相应表现。
什么样的宫颈癌适合手术?宫颈癌按照肿瘤侵犯范围的不同可以分为Ⅰ期至Ⅳ期4个大的期别,其中每一个大期里面还能分为一些小的亚期别,一共有11个。其中ⅠA1期至ⅡA2期的患者适合手术,超过ⅡB期的患者就不适合手术了,这部分患者如果采取手术治疗的效果不如采用同步放化疗的效果,所以应该选择同步放化疗来治疗。宫颈原位癌、宫颈癌前病变是早期宫颈癌吗?宫颈原位癌以及宫颈癌前病变都不是宫颈癌,应该属于宫颈癌的癌前病变,当然这类病变如果不及时治疗,一部分人会逐渐进展到宫颈癌,所以如果发现这类病变建议及时治疗(一般采取宫颈锥切术或LEEP术)。宫颈癌有哪些手术方式?宫颈癌的手术可分为两大类:第一类是传统广泛子宫切除+淋巴结清扫,这类手术适合于所有可以手术的宫颈癌患者,疗效肯定,缺点是不能保留生育功能。第二类是保留生育功能的手术,需要符合严格是适应症,比如ⅠA1期可考虑行宫颈锥切术,ⅠB1期以前,肿瘤小于50px的可考虑行宫颈根治术等,该类手术优点是能够保留患者的生育功能,但是需要符合严格的前提条件。环状电切术(LEEP)和冷刀锥切术(CKC)的手术效果有差别吗?环状电切术和冷刀锥切术都属于宫颈锥切术,区别在于两者的手术范围不一样,LEEP的手术范围相对较小,特别是切除的深度相对较小,CKC的手术范围相对较大。对于宫颈癌前病变Ⅰ-Ⅱ级可以选择LEEP术,而癌前病变Ⅲ级建议采用CKC。切口残端不规则,是否没切干净?切口残端不规则,不代表没切干净,只是对标本的一个描述,如果病理报告里描述切缘还有病变,则可能说明没切干净,有可能需要进一步的处理。
文/首都医科大学附属北京妇产医院李静 孔为民王女士今年35岁,怀孕已经2个多月了,细心的母亲发现她的胎儿很大,说女儿怀的是双胞胎。但近几天王女士发现阴道有不规则流血,并伴有下腹痛,怀疑自己要流产,急忙去医院要求保胎,而医生检查后发现王女士不是正常的妊娠,而是葡萄胎,建议王女士尽快手术治疗。王女士不解:葡萄胎是一种什么病?我怎么会得葡萄胎呢?Q葡萄胎是怪胎吗?早在公元前就有妇女产子六百的纪录,当时称之为“奇胎”或“水泡状胎块”。后来人们渐渐知道这种所谓的怪胎是因为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,看上去像一串串葡萄,所以得名葡萄胎。葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤,病变特点是完全局限于子宫,水泡状组织不侵入肌壁,也不出现其他器官的转移,因此又称良性葡萄胎。包括完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,以完全性葡萄胎多见。Q为什么妊娠会发生葡萄胎呢?葡萄胎发生于生育年龄妇女,其发生的确切原因尚不清楚,但研究表明以下因素与葡萄胎的发生有关:1.种族因素:葡萄胎多见于亚洲各国,尤其是东南亚国家,而欧美国家相对少见,有人认为可能与种族有关。我国流行病学调查发现,每1290次妊娠发生一次葡萄胎,壮族和蒙古族葡萄胎的发生率高于汉族。2.营养因素:根据葡萄胎的地理分布,多发生于食米国家,有人认为可能与居民的饮食习惯有关。有研究表明,如果食物烹调不当,丢失大量的蛋白质和维生素A,以及食物中前体胡萝卜素和动物脂肪缺乏都将导致葡萄胎的发生率增加。3.感染因素:认为葡萄胎的发生与感染有关。有人曾在葡萄胎组织中分离出一种“亲病毒基因”,但其与葡萄胎是否有因果关系尚不十分清楚。4.内分泌失调:有人认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关,所以葡萄胎多见于40岁以上的妇女,有研究表明,在怀孕早期切除卵巢,可以使胎盘发生水泡样变,因而认为雌激素缺乏可能是诱发葡萄胎的因素之一。5.高龄:母亲年龄大于35岁之后,妊娠后葡萄胎的发生率将成倍增加,大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。6.遗传因素:正常妊娠细胞遗传学检查均为46条染色体(即二倍体),其中23条来自父亲,23条来自母亲。而葡萄胎细胞遗传学检查结果却发现:完全性葡萄胎虽然大部分为46条染色体,但均来自父亲,无母源成分;部分性葡萄胎则均发现为69条染色体,其中46条来自父亲,23条来源于母亲,即过多的父源成分促使胎盘绒毛的异常增生而导致葡萄胎的发生。Q有哪些表现应警惕葡萄胎呢?葡萄胎也是一种妊娠,同样有停经和早孕反应,当出现以下情况时应警惕葡萄胎。1.停经后阴道流血:是最常见的症状。常在停经8~12周开始出现不规则阴道流血,量多少不定,当葡萄胎组织自行排出前将发生大出血,严重时可危及生命。2.子宫增大速度快:由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血,常使子宫迅速增大,子宫大于正常妊娠相应停经月份。3.下腹痛:因葡萄胎快速增长,子宫迅速扩张所致,为阵发性下腹痛,一般不剧烈,可忍受。4.妊娠呕吐:由于滋养细胞过度增生产生大量的人绒毛膜促性腺激素(HCG),使得葡萄胎患者的呕吐较正常妊娠出现早,症状重,且持续时间长。5.妊娠高血压综合征表现:少数病人可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿,严重者发生抽搐、昏迷和心力衰竭。6.卵巢黄素化囊肿:由于葡萄胎患者产生大量的HCG,刺激卵巢发生多房性囊肿改变。这种囊肿多在葡萄胎排出后1~3个月自然消失,有时需要6个月,消失后对卵巢功能无影响。7.甲状腺功能亢进症状:少数患者出现轻度的甲状腺功能亢进表现,如心动过速、皮肤潮湿和震颤。因而,一旦停经后出现上述症状应及时就医,并进行人绒毛膜促性腺激素测定和B超检查,即可确诊。Q确诊葡萄胎后该怎么办呢?1.吸宫术:葡萄胎确诊后要立即清除宫腔内容物,一般选用吸宫术。子宫小于妊娠12周可以一次刮净,子宫大于12周可于一周后行第二次刮宫。卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫后会自行消失,一般不需要处理。绝大多数葡萄胎在清宫后可以治愈,不需要化疗。2.化疗:对于存在以下高危因素时,应考虑行单一药物化疗:年龄大于40岁;血HCG水平大于1000000国际单位/升;子宫体积明显大于停经月份;卵巢黄素化囊肿大于6厘米;病理以小葡萄状水泡为主(直径小于0.4厘米);重复性葡萄胎。3.子宫切除术:对于年龄大于40岁,无生育要求,有高危因素者可行全子宫切除,但双侧卵巢应保留。Q葡萄胎为良性病变,为什么治疗后还要随诊?葡萄胎虽是一种良性肿瘤,但与一般的早孕流产不同,并不是清宫后就没有问题了。作为一种异常妊娠,绝大多数葡萄胎可以通过清宫得到治愈,但仍有20%或更多的病人可进一步发展为恶性葡萄胎或绒癌,如不治疗,可以威胁患者的生命。所以对所有葡萄胎病人均应进行严密监测,一旦发现异常,则应立即化疗。随诊内容包括:血HCG测定、妇科检查、定期复查B超、X线胸片或CT检查。还应注意月经恢复情况,有无异常阴道流血,有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状。随诊期间严格避孕,即避孕两年,首选避孕套,避免用宫内节育器。Q哪些表现提示可能发生恶变?当随诊中发现阴道流血、咯血、腹痛、剧烈头痛等症状;葡萄胎清宫术后2个月血HCG水平持续不降,或降低后再度升高;B超检查发现异常回声即可确诊为葡萄胎恶变。发现葡萄胎恶变后应及时予以化疗。一般无生命危险。Q会重复出现葡萄胎吗?一般认为,一次葡萄胎后,重复葡萄胎的风险为1%,而两次葡萄胎后,再次出现葡萄胎的风险可达20%。有研究表明,重复性葡萄胎的恶变机会将增加3~4倍,因此,重复性葡萄胎清宫后应立即进行预防性化疗,以防止其恶变的发生。虽然葡萄胎患者治愈后发生重复性葡萄胎的机会大于正常人,但绝大多数均可获得正常婴儿,因此,再次妊娠时也不必要过分的担心。Q葡萄胎患者生活中应注意什么?葡萄胎患者应进食高蛋白质、高维生素、易消化的食物,适当活动,保证睡眠充足。每次刮宫术后要禁止性生活一个月,保持外阴清洁,以防感染。定期随诊,并严格避孕两年。
14.化疗过程可不可以服用一些中药?化疗过程中可以服用一些扶正的中药,但是要注意适量,因为本身化疗药物需要通过肝肾代谢,过多的服药会增加肝肾的负担,可能会造成肝肾功能异常,会造成化疗不能按时进行。15.卵巢癌复发后的化疗方案怎么选择?复发卵巢癌分为耐药复发和敏感复发,判断方法就是看最后一次化疗时间和发现复发的时间的间隔,如果大于6个月就属于敏感复发,如果在6个月之内就是耐药复发。对于敏感复发患者可以继续选择卵巢癌的一线化疗方案或其他方案,对于耐药复发患者则需要选择卵巢癌的二线化疗方案。16.什么是二线化疗?二线方案是指对于一线化疗方案耐药的卵巢癌患者可以选用的一些化疗方案,这些化疗方案都是经过临床研究证实对耐药卵巢癌有一定疗效的方案。卵巢癌的二线化疗药物有:脂质体阿霉素、多西他赛、吉西他滨、托泊替康、草酸铂、奈达铂、依托泊苷,培美曲塞,异环磷酰胺,等等。17.二线化疗方案的有效率是多少?由于接受二线化疗方案的患者都是对一线方案耐药的患者,所以二线化疗方案的有效率比较低,一般在10%到30%之间。18.什么是化疗耐药?化疗耐药是指化疗后肿瘤仍然继续增大,或者新出现肿瘤转移灶,化疗药物对此种肿瘤无效。19.输注不同化疗药物时,患者应注意哪些内容?患者在输注化疗药物时,要注意防止药物渗漏到血管外,最好是行深静脉置管(如锁骨下静脉穿刺或PICC置管)以防止药物渗漏。由于大多数化疗药物都经过肝肾代谢,化疗时要注意多饮水,口服保肝药物。另外还要注意加强营养,补充维生素以减轻化疗相关副反应。最后要注意的是有些个别药物输注时还有一些特殊要求,这就要及时与医生进行沟通。