深圳市第三人民医院神经外科科普号

哈尔滨医科大学附属第一医院神经脊髓脊柱外科治疗中心初明主任医师首次治疗后失败或复发的小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞症的患者进行翻修手术，对于医生而言永远都是具有挑战性的，常常告诫自己，不求所得，只希望倾尽所学，将个体化精准治疗理念用到极致，病人的康复才是对医生最大的褒奖！

【达人秀】寰枢椎脱位显微神经外科治疗-病例展示本期达人：初明哈尔滨医科大学附属第一医院脊柱神经外科病例11基本信息女性，51岁。因“颈枕部疼痛2年，四肢渐进性麻木、无力伴有抽动1年，加重半年”入院。2查体双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，四肢肌张力略增高，腱反射亢进，右侧为著，双下肢霍夫曼征及巴氏征阳性。3影像学检查手术前后伸前屈位X光片寰枢椎脱位为可复性（后伸位脱位复位，前屈位寰齿前间隙（ADl）大于5mm）。寰枢椎CT椎弓根发育良好（大于4mm），磁共振脊髓损伤伴椎管狭窄。4术前片子5诊断l齿状突游离小骨l寰枢椎脱位l颈髓损伤6治疗全麻后，显微镜下行颈后路减压+寰枢椎（C1~2）复位椎弓根螺钉钛棒内固定+植骨融合术。术中C臂下行C1~2复位椎弓根置钉。术后三个月复查见椎管减压后脊髓位置良好，寰枢椎脱位复位，局部可见骨融合。患者自述四肢麻木无力感明显好转。7术中片子8术后片子病例21基本信息女性，60岁。因“颈枕部麻木不适20年，加重伴四肢无力1年”入院。2查体四肢肌力IV级，双手精细运动略差，肌张力增高，腱反射亢进，双下肢巴氏征阳性。3影像学检查手术前前屈位X光片寰枢椎脱位（寰齿前间隙7mm）。寰枢椎三维CT见寰枕融合，颅底陷入（齿状突位于钱氏线上14.2mm），右侧枢椎椎弓根发育狭小（小于2mm），磁共振显示小脑扁桃体下疝、颈髓损伤伴椎管狭窄。4术前片子5诊断l寰枢椎脱位l寰枕融合l颅底陷入症l小脑扁桃体下疝畸形l颈椎管狭窄l颈髓损伤6治疗全麻后，显微镜下行颈后路减压+枕颈撑开复位椎弓根侧块（左侧枕骨-C2~3，右侧枕骨-C3）螺钉钛棒内固定+植骨融合术。术中C臂下行枕颈撑开复位椎弓根侧块置钉。术后复查见椎管减压后脊髓位置良好，小脑扁桃体下疝改善，寰枢椎脱位复位。患者症状逐渐好转。7术中片子8术后片子讨论目前大多数寰枢椎脱位可通过颈后路手术治疗，手术方式主要有寰枢椎固定术和枕颈固定术，手术应在保证良好脱位复位固定融合的前提下，尽可能保留颈椎运动功能，如可行寰枢椎融合就力争不行枕颈融合术，这样可以保留枕骨和寰椎之间的活动功能，当患者伴有寰枕融合或椎动脉高跨及椎弓根发育不良等置钉困难时可行枕颈融合甚至延长置钉节段等方法积极治疗。结论寰枢椎脱位是导致颅颈交界区脊髓神经严重损伤的常见原因之一。由于寰枢椎位置深在，毗邻重要神经血管，手术风险高。神经外科医生通过显微镜下精细操作，在神经电生理监护下，可以最大限度的减少手术风险，避免脊髓和神经的损伤，通过颈后路行寰枢椎复位固定融合手术是目前治疗寰枢椎脱位的主要方法。

哈尔滨医科大学附属第一医院神经脊髓脊柱外科治疗中心初明主任医师小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症（Chiari畸形）是神经外科的常见疾病，由于脊髓空洞的形成导致了脊髓的损伤，使患者出现肢体感觉运动的功能障碍，严重降低了患者的生活质量，甚至导致患者出现残疾。目前外科手术是治疗小脑扁桃体下疝脊髓空洞症的唯一有效方式，很多患者对手术的存在恐惧感，对手术的疗效存在疑虑。为此结合一些病例术前术后的检查结果，向广大患者解释一下手术治疗的原理和疗效。小脑扁桃体疝出枕大孔下缘5mm，就可以诊断为小脑扁桃体下疝。正常情况下在枕大孔区域有良好的脑脊液循环，脑脊液可以在颅腔和椎管自由流动。在出现小脑扁桃体下疝的时候，小脑扁桃体阻塞了枕大孔区域的脑脊液循环。导致脊髓空洞形成，脊髓空洞破坏了脊髓神经纤维，导致患者出现感觉和运动功能障碍，严重的甚至出现肌肉萎缩。因此，对这种疾病的治疗关键是解除小脑扁桃体在枕大孔对脊髓的压迫，同时重建枕大孔区域的脑脊液循环。常规的治疗方式是后颅窝减压-枕大池成型术。这是手术的皮肤切口，通常只有2-3cm长。以下是一些患者术前术后的核磁共振检查：病例一：张某，男，16岁，枕部疼痛，双侧上肢麻木2年，双上肢无力，肌肉萎缩1年。术前可见脊髓空洞；术后 可见脊髓空洞缩小病例二：李某，女，45岁，双侧上肢麻木5年，右上肢为重。术前；术后3个月，空洞缩小；术后1年，空洞消失结论：后颅窝减压-枕大池成型术是治疗小脑扁桃体下疝脊髓空洞症的有效方式。

哈尔滨医科大学附属第一医院脊髓脊柱神经外科治疗中心初明主任医师寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染、类风湿和手术等因素造成的寰椎与枢椎（第一和第二颈椎）骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）神经压迫的病理改变。临床表现包括：1.顽固性枕部及颈部疼痛。2.颈及颈部僵硬、活动受限，喜欢固定在某一头位。3.延髓及上位脊髓受压变细变性性损害可表现为全身肌肉紧张，手握物不稳或无力，无法完成日常行为，容易打碎水杯和饭碗；行走无力，容易跌倒；大小便无力；四肢肌肉萎缩；严重者可出现全身瘫痪，甚至危及生命。4.眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、心悸和血压升高等。5.常合并小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞症，可有胸背部皮肤感觉减退（无法感受冷热刺激），和上下肢力量减弱肌肉萎缩等表现。6.易并发颅底凹陷症、扁平颅底、寰枢椎发育不良、颈枕融合、椎动脉走形异常等畸形。寰枢椎脱位可能因头颈部轻微伤或颈椎过度屈伸而压迫上颈髓，病人可突然出现一过性黑朦和四肢瘫，甚至呼吸停止而死亡，需及时诊断和尽早治疗。寰枢椎脱位的治疗目的是解除脊髓压迫，稳定颈椎关节，防止再脱位。手术方式常选择=枕颈固定术和寰枢固定融合手术，由于在打入内固定螺钉时易损伤椎动脉、脊髓和神经根，导致后循环缺血、脊髓损伤和神经根损伤，甚至出现瘫痪、呼吸障碍等严重并发症，要求医生要进行良好的脊柱神经外科培训。目前，我们治疗寰枢椎脱位均采用世界上最先进的固定技术和理念在显微镜下完成，取得了良好的治疗效果。应用后路螺钉间撑开复位固定技术治疗颅底凹陷及寰枢椎脱位手术前MRI显示：寰枢椎脱位（C1-C2间水平脱位10mm），脊髓明显受压变细。手术前CT显示：寰枢椎脱位手术后复查CT显示：寰枢椎脱位完全复位，脊髓受压明显改善，枕颈固定位置良好，局部植骨融合。 寰枢椎脱位枕颈融合术前、术后对比，可见寰枢椎脱位复位良好，延颈髓受压明显改善，脊髓空洞缩小。

手脚肢麻木/疼痛/肌肉萎缩/无力，不一定是颈腰椎病/脊髓空洞症，它可能就是糖尿病周围神经病变。🔻2型糖尿病是因为胰岛素抵抗或不足，需要通过运动、饮食、降糖药物、注射胰岛素或神经减压和脊髓电刺激手术等多种方式来治疗。

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科The 1st Affiliated Hospital of Harbin Medical University初明 MD, 教授如有下列情况，是需要做固定的：1、腰椎间盘突出合并腰椎滑脱、腰椎不稳的；2、腰椎间盘突出合并椎管狭窄（多数有间歇性跛行的症状），需行大范围减压的；3、术后腰间盘突出复发二次手术的；4、高位的腰椎间盘突出；5、二个以上多节段的腰间盘突出，手术需要广泛减压；6、极外侧型间盘突出，手术需要破坏小关节的；7、年龄大于45岁，需要承担较强体力劳动的；我们采用4cm小切口显微镜下单纯腰椎间盘突出症经开窗摘除髓核手术，患者第二天即可下床行走，不仅解决了腰腿痛问题，同时费用明显降低。

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科,邮编150001The 1st Affiliated Hospital of Harbin Medical University初明 MD, 教授【神经外科】脊髓内肿瘤的手术时机有人认为髓内肿瘤手术会加重脊髓损伤，导致术后神经功能障碍，主张对于症状不严重的髓内肿瘤先观察治疗，待神经功能状态进行性恶化时再考虑手术。然而，大量临床资料表明，髓内肿瘤的手术效果与术前症状的严重程度密切相关，晚期髓内肿瘤患者的脊髓常遭受严重压迫和损害，肢体接近瘫痪或完全瘫痪，此时进行手术增加了脊髓进一步损伤的危险性，术后效果不佳，瘫痪的肢体难以恢复。因此，大多学者认为早期诊断、及时手术是髓内肿瘤治疗成败的关键，术前的症状及体征愈轻，术后恢复愈好，甚至可达到近正常状态。手术是治疗大多髓内肿瘤的最有效方法。手术切除肿瘤的范围取决于肿瘤与脊髓之间的界限。如果界限清楚，多为良性肿瘤，应用现代显微外科技术不但能作到全切，而且手术致残率低，常获得满意效果。几乎所有室管膜瘤、分化较好的星形细胞瘤、血管网织细胞瘤与脊髓都有明显分界，手术应力争全切或次全切。应避免采取在脊髓上切一小口获取少量组织进行活检的方法，以免贻误治疗。对于髓内恶性肿瘤，虽然肿瘤内大部切除术或部分切除术可以缓解病情，减轻症状。但考虑到髓内恶性肿瘤预后差，术后常合并较高的病残率，有人认为此种情况仅做脊髓切开，获得组织学诊断后，即应终止手术。对于髓内的皮样囊肿、表皮样囊肿，手术很难将囊壁从脊髓上完全剥离，因此不强求全切，即使囊壁少量残留，长时间内很少复发。脊髓内的脂肪瘤不可能全切，可行瘤内大部切除，也能获得肯定的治疗效果。手术结果与患者术前神经功能情况及肿瘤部位有关，通常大多患者术后可出现不同程度的感觉缺失，可能与脊髓中线切开有关，主观症状常和客观检查结果不相一致。但这种术后感觉障碍可逐渐改善。对于术前神经功能障碍严重且持续时间较长的患者，术后恢复差，甚至术后进一步加重，而术前症状轻的患者，手术后恢复快、效果好。说明了早期诊断与早期治疗的重要性。