广西国际壮医医院骨关节与运动医学科科普号

关节镜技术的发展是技术的进步、病人的需求以及医生对微创理念执着追求的结果，相对于膝、肩等关节而言，肘关节的解剖结构复杂，肘关节镜技术的难度极大，以致于在骨科文献中曾提及"肘关节不适于关节镜检查"！但随着手术技术发展、设备的改善、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进，肘关节镜手术的危险程度已经大大降低，手术指征不断得到拓展，技术日渐成熟，近几年来肘关节镜技术更是得到迅速发展，造福了广大肘关节伤病患者。肘关节镜历史——1932年Burman首先将关节镜放入尸体肘关节观察，由此开创了肘关节镜的新纪元；1985年Andrews和Carson首先采用仰卧位技术及前内、前外、后外入路进行肘关节镜手术；1989年Poehling采用俯卧位技术进行肘关节镜手术，可以更加方便处理肘关节内的病变；1992年O’Driscoll和Morrey采用侧卧位技术进行肘关节镜手术，病人的感觉更加舒适，也方便医生操作。适应症——绝大部分的肘关节疾病以及一些简单的骨折。禁忌症——1.骨性强直或严重的纤维性僵硬难以置入关节镜；2.曾行手术已改变了肘关节的正常解剖结构。麻醉——1.全麻：俯卧位时需要采用，一般用于需要处理多处病变的患者；2.臂丛：适用于绝大部分患者，病人感觉更好，安全性更高。体位——可以选择平卧位、俯卧位及侧卧位，绝大多数的医生习惯采用侧卧体位，不需要采用全麻，病人比较舒服，也利于医生的操作。常用入路——肘关节镜的手术入路有很多，如中外侧入路(软组织点)、后正中入路、后外侧入路、近端前外侧入路、前外侧入路、外侧垂直入路、近端前内侧入路、前内侧入路等，一般选择2-3个入路就能完成手术。入路不但要清晰显示并方便处理肘关节的病变，更主要的是要确保安全！目前已经成熟开展的肘关节镜手术有如下这些病种——1.肘关节游离体及滑膜软骨瘤摘除手术是肘关节镜比较简单的手术，方便快捷，安全可靠！2.肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎也称网球肘，绝大部分患者经保守治疗都能够治愈，对于保守治疗无效的顽固性网球肘有时需要采取手术治疗，关节镜手术是其中的一个选择！3.剥脱性骨软骨炎或软骨病变肘关节剥脱性软骨炎及其他软骨病变，关节镜下肘关节清理、碎块取出以及微骨折等可以取得很好的效果。4.肘关节类风湿关节炎类风湿性关节炎为多关节的病变，肘关节是常常受累及的关节之一，早期最主要的病变在滑膜，及时的关节镜下肘关节滑膜切除不但可以有效地抑制病变的进一步发展，而且损伤小、恢复快。5.肱骨外髁骨折对于一些移位不重的肱骨外髁骨折，肘关节镜下可以进行骨折的复位及内固定，由于损伤小，病人更容易接受。6.桡骨头粉碎骨折桡骨头切除很多时候是桡骨头粉碎骨折必须采用的方法，肘关节镜下桡骨头切除通过2个微小的切口就能完成手术，损伤更小、恢复更快！7.桡骨头骨折肘关节镜可以对桡骨头劈裂骨折等进行复位内固定，骨折愈合后也可以在关节镜下将内固定螺钉取出。8.尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折既常见，也难处理，肘关节镜下可以清晰的显示尺骨冠状突，并能够进行骨折复位内固定，可以大大地简化治疗。8.肘关节僵硬挛缩肘关节僵硬非常常见，严重影响患者的工作和生活，关节镜下肘关节松解是行之有效的治疗方法，但必须强调的是这并不是一个简单的手术，比膝关节松解困难很多。9.尺骨鹰嘴滑囊炎尺骨鹰嘴滑囊炎是肘关节腔外的疾病，关节镜下治疗肘关节外疾病也极具优势，镜下将滑囊切除就能够解决问题。10.尺神经炎尺神经炎是临床常见的疾病，松解前移是手术治疗的原则，关节镜下通过1个2cm的切口，就能够将尺神经充分松解并前移，切口更小，损伤更小，广受患者欢迎。11.肘关节不稳定肘关节不稳定还没有引起临床医生的重视，肘关节镜下清理，侧副韧带的修复重建是治疗的主要手段！并发症——常见的并发症有：1.感染、2.器械破损、3.医源性关节面磨损伤、4.止血带问题、5.神经血管损伤。只要规范操作，极少发生。总之，随着科学技术的不断发展，关节镜技术发展日新月异，肘关节镜技术在不久的将来也会得到更大的提高，但必须要所有医生特别是运动医学医生大胆实践、大力推广！

关节镜是骨科微创手术的典型，其高度的临床准确性和较低的损伤性鼓舞人们用它辅助诊断、判断预后并提供有效地治疗方法，越来越多的医生和患者接受了这种方法。关节镜手术毕竟不同于传统手术，对于想从事关节镜外科的医生，必须了解关节镜的基本构造、基本配置，熟悉关节镜的基本知识，只有这样才能够缩短学习曲线，快速掌握关节镜技术。关节镜历史——关节镜（Arthroscopy）名字的来源是希腊文的关节（arthros）和看（scopein）。1912年丹麦医生Dr. Severin Nordentoft在柏林举行的41届德国外科学术会上介绍了用一个5毫米直径的镜子观察膝关节内部，并首次使用了Arthroscopy这个单词，他被认为是第一个关节镜医生。而高木宪次（Kenji Takagi）教授被公认为"关节镜之父"。高木教授于1918年用膀胱镜观察了膝关节标本内部。早期他发明了7.3毫米直径的关节镜，1931年高木教授发明了3.5毫米直径的高木1号关节镜，现在的关节镜基本是以这个为蓝图，同时他探讨了在膝关节充盈生理盐水来提升关节腔的视野。同时期在西方，瑞士医生Eugen Bircher于1921年用类似于Nordentoft的腹腔镜做了关节镜手术， Bircher医生发表了他的第一篇膝关节镜文章，Bircher的技术是往关节腔内充盈氮气和氧气，在关节切开手术前观察诊断关节内部，他也被称为"关节镜之父"。关节镜基本构造——关节镜镜头、摄像头、摄像主机、光源、光源线、显示器、图像储存设备等。此外还应该有刨削系统、等离子系统以及蓝钳等一些基本的器械。 镜头构造：物镜系统、透镜、导光纤维、导光束连接部、目镜系统。工作原理：1、光通过光纤传送到关节腔，2、物镜系统采集图像及调整角度，3、柱状透镜组通过目镜接口传回图像。镜头的导光束连接部：有2个组件，可以与任何一根光源线连接。光学系统：1.传统的薄透镜系统，2.Hopkins设计的杆形透镜系统，3.分度指数（GRIN）透镜系统。光学纤维关节镜一般包括由多个光导玻璃纤维围绕的一个杆状透镜系统，两个系统被封闭在一个特殊处理的固定的金属鞘中。新的关节镜：Optec endoscopy Systems Gmbh采用新一代的OPTEC材料使关节镜具有一定的柔韧性，降低维修成本。关节镜的光学性能1.直径：关节镜的直径是从1.7～7mm不等，4mm最常用。2.倾斜角度：倾斜角是指关节镜的轴与垂直于透镜表面的线间形成的角度。倾斜角度为0－120 °，25°和30°角的关节镜最常用，70°和90°角的关节镜适用于观察周围的角落，但难于定位。0°的镜头显示器中的图像是纯圆形，有角度的镜头图像会有个小三角。小三角的位置一般代表有角度镜头的指向，但有少部分品牌的关节镜刚好相反，手术前必须加以注意。目前已经有镜头是能够调节角度的，手术医生可以根据自己的爱好以及手术的要求自行调节。3.视野：视野是指透镜所包括的视角，且随关节镜的类型而变化。晶状体透镜向柱透镜的转变使视角增加了一倍。0 °镜头无法通过旋转扩大视野，有角度的镜头可以。1.9mm镜有65°视野，2.7mm镜为90°视野，4.0mm镜视野是115°。较大的视角使观察者易于定位，旋转有前倾角（25°和30°）的关节镜可使观察范围增大。旋转70°和90°的关节镜可看到更大的范围，但它可产生镜的前方中央盲区（视野的正前方不在视野之中），容易造成损伤。视野的两个重要参数：1、视野方向（DOV， Direction of View），2、视野范围（FOV，Field of View）。关节镜鞘管：鞘管必须与同品牌的镜头共用，有单通道与双通道之分，双通道常用，一侧进水，另一侧出水；如果选用单通道鞘管必须另外建立进水通道或出水通道。关节腔内有较多游离组织时，鞘管也可作为引流管使用。闭孔器：名称很多，如顿头、穿刺锥等，与同品牌的鞘管共用。一般选用中间那种圆锥状的，既方便穿刺，也不容易误伤组织。照明系统——冷光源、光缆、镜头内光导纤维。起初光源是由150瓦的白炽灯泡组成可满足经关节镜直视。电视系统引入关节镜需要300～350瓦的钨灯、卤灯和氙灯，目前更常用的是LED光源。纤维光缆是由一束包在保护性套管中的特制的玻璃纤维组成。光缆的一端连在远离手术区的光源上，通常有高或低强度的输出。另一端连在关节镜上，有光导纤维的纤丝包绕。玻璃纤维很易碎，应小心操作光缆。光缆的长度对光的传导有影响，光缆每英尺长减少光传导8％。最新设计的系统增加了导光能力，并且液体性光导（甘油）克服了纤维光缆撕裂的问题。电视摄像机 ——McGinty 和 Johnson首先将电视摄像机引入关节镜。电视摄像的优点包括手术医生操作体位较为舒适、避免术者面部对术野的污染及手术小组的其他人参与手术。摄像系统的改进包括彩色系统和灵敏度的改善（RGB和VHS），使颜色和分辨度得以改进。摄像头：连接关节镜与摄像系统主机，耦合器保证了摄像头与任何一个镜头连接，微调旋钮可以将图像调节至最清晰，上方有对白等按钮，品牌不一样功能不一样。摄像头的功能是将光学信号转换为电子信号，并传输给摄像主机。如何实现？——核心：CCDCCD（Charge-coupled Device）：中文全称电荷耦合元件，可以称为CCD图像传感器。CCD上植入的微小光敏物质称作像素（Pixel），一块CCD上包含的像素数越多，其提供的画面分辨率也就越高。主要功能是将光学影像转化为数字信号。CCD上有许多排列整齐的电容，能感应光线，并将影像转变成数字信号。几个概念——单晶片：单CCD，直接把光的三原色 – 红绿蓝(RGB)信号转换为电子信号，亮度信号与色度信号同一通道，Resolution > 500 Lines。三晶片： 3CCD多一组分色棱镜，将白光分为红，绿，蓝三束光束，分別投射到3个独立的CCD晶片上，色彩分辨率高， High resolution > 800 Lines。 电子镜：把单晶片摄像头中的一个CCD放到镜子的前面，做成联体镜。HD：高清晰度相比标准清晰度能提供5倍的更多信息或者5倍以上的分辨率。因为信号经过线缆再进行转换会带来更多的噪点，因此只有在摄像头内直接进行数码采集，才能获得真正的高清信号。4K：4K的名称得自其横向分辨率约为4000像素(pixel)，指3840×2160像素分辨率的显示器，它是高清电视分辨率密度的4倍，属于超高清分辨率。 基本器械——探针、剪刀、篮钳、抓取钳等基本器械，探针是关节镜最常用和最重要的诊断器械，被称为“关节镜医生手指的延伸” ，是练习“三角技术”最安全的器械。关节镜剪的直径是3～4mm，并且有不同尺寸，剪的齿板分直的和钩状的，钩状的较好。标准的篮钳底部是开口的，有3～5mm大小，有直的或弧形的体部，每一次咬除半月板等组织时要小以防止对关节产生过大的压力，同时防止篮钳上轴销负荷过大及避免断裂。电动刨削系统——关节镜手术必备的设备，可以快速的对关节内滑膜等组织进行刨削清除，并对增生的骨质进行打磨等。低温等离子手术系统——一种不依赖热能的革命性微创外科技术，它在刀头前产生低温等离子体，并利用等离子体中高速运动的离子的动能打断靶组织的分子键，工作温度40-70℃，所以不但手术精度极高，而其热损伤深度远远小于传统电外科设备和激光设备。由于刀头采用了专利双极结构，电场不进入病人体内，而且对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内，所以等离子刀的切割精度可以达到微米数量级。等离子刀在汽化切割的同时即对小血管进行凝血，所以创面基本无血。灌注系统——关节的灌注和扩张在整个关节镜操作过程中是必需的。适当的扩张可推开滑膜皱折和视野内的其它软组织，扩大关节内的容积，提高关节镜的操作性。灌注有空气和液体之分。空气成像效果好，关节扩张快。但气体更容易溢出而导致关节塌陷，关节内造成气泡影响观察，有皮下气肿及气体静脉栓塞的可能，极少使用。液体要求无菌、对滑液无刺激、通视性能好、能够在其中进行基本操作、无全身及局部副作用，常用生理盐液或乳酸林格氏液。灌注可直接经关节镜鞘或经髌上囊插入套管使用单独的入口。高位灌注需要将液体袋放在关节平面以上1.5米的高度。如果使用压力灌注系统，膝关节的扩张压力在60～80mmHg，肩关节的观察和止血最佳扩张压力应维持在收缩压以下30mmHg。关节镜系统的使用——首先要将镜头、光源线、摄像头连接好，开启光源、摄像系统及显示器；其次要调节微调，将图像调节至最清楚；最后要用白纱布对白，使其色彩自然。期望——关节镜的未来必定向更加可靠、更加简捷、更加灵活发展，这些更人性化的设计在方便医生的同时更造福了广大的关节伤病患者！

距骨骨软骨损伤（Osteoehondral lesions of the talus, OLT）是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，距骨骨软骨损伤的分型方法有多种，分别基于X 线、CT、MRI 和关节镜的表现进行分型，从不同的方面反映了OLT 的病理，并能指导治疗及判断预后。理解并熟记其各种分型并不是一件容易的事情，通过图解的方法可能更加有利于大家学习。一、利用X线分型 X线是最基本、最普及的检查，也是踝关节疼痛的首选检查方法，尽管CT、MRI检查的出现，X线检查的重要性减低了，但不应该被抛弃，X线也可以显示距骨骨软骨损伤的部位、复位以及程度。1.Berndt 和Harty分型（1959 年）2.Loomer和Coworkers分型（1993年）3.Dore和Rosset“FOG”分型（1995 年）二、利用CT 分型CT 对显示距骨骨软骨损伤骨软骨块移位的大小、部位及缺损情况方面有优势，但是对发现单纯的软骨损伤、骨挫伤和没有移位的损伤及软组织损伤效果不佳，因此使用范围有限。Ferkel 和Sgalione分型（1990 年）三、利用MRI 分型MRI 分型也多由X线分型发展而来， MRI 有较好的组织分辨能力，对于诊断关节软骨、软骨下骨以及软组织损伤有巨大优势，因此，目前MRI分型应用也更广泛。1.Anderson分型（1989 年）2.Hepple改良分型（1999 年）四、利用关节镜手术所见分型关节镜可以清晰的、直观的看到关节内软骨的变化，基于关节镜所见的分型方法对于指导治疗更有意义，随着踝关节镜技术的出现，手术医生曾经在一段时期内喜欢这种分型的方法。1.Pritsch分型（1986 年）2.Cmfra分型（1995年）五、同时适用于MRI和关节镜的分型以上介绍的方法均是偏重于某一方面，并不有利于手术前的判断和手术中的治疗，因此，同时适用于MRI和关节镜的分型方法更加受到临床医生的欢迎。Mintz分型（2003年）距骨骨软骨损伤是临床研究的热点问题之一，随着研究的不断深入，必定还有更加科学、更加方便的分型方法供临床使用。

关节镜下前交叉韧带（ACL）重建目前已经是我们国家一种非常成熟且普及的手术，每年为大量的伤病人解除了伤痛，恢复了运动功能。但对于一些手术经验不是很多的医生来说，仍然感觉到此手术操作艰难，耗时较长。关节镜下ACL重建并不是一个艰难的手术，如何能够快速完成ACL重建手术？手术经验当然有极大的帮助，但高度重视、认真计划、规范操作、减少干扰无疑是能够大大地缩短手术的时间。下面我们以常用的腘绳肌腱移植及股骨端横穿钉固定的术式来作示例，此示例仅为无合并伤的单纯ACL损伤重建手术。1、摆好体位这是关节镜下ACL重建手术极其重要的准备工作，可避免因体位变动的干扰影响操作，还可以减少人力，对于刚开始开展手术的医生以及助手少者更显重要。个人喜欢采取平卧位，在大腿上段绑好止血带，外侧放置挡板，使膝关节屈曲时保持中立，但又不能影响"4"字征的摆放。在小腿中段处放置一沙袋，踝关节背伸足踩于沙袋上膝关节刚好保持在屈曲90度位；足平放于手术台时足尖抵于沙袋边缘，膝关节则刚好保持在屈曲120度。单纯的ACL重建在这体位两个屈膝角度下就能完成。2、标注切口用画线笔描绘出髌骨、髌腱、胫骨结节、腓骨头、膝关节间隙等解剖标志，标注出偏高位的前内、前外、内下辅助及胫骨结节内侧切口。此步千万不要省略，不但能够确保入路的正确，画线标注的同时手术者脑海里还有了手术的计划及步骤。3、消毒铺巾关节镜手术与传统手术不一样，为避免污染，必须将患侧下肢全部消毒，并铺标准的关节镜防水手术单，不建议用塑料防水单，因其湿滑极易使足部滑动。4、关节镜检查确诊这是真正的手术开始，驱血上止血带，膝关节屈曲90度下建立偏高位的膝关节镜前外入路，置入关节镜，系统检查膝关节的髌上囊，内侧隐窝、外侧隐窝、髌股关节、髁间窝的交叉韧带、内侧半月板、外侧半月板等。关节镜是诊断ACL损伤的金标准，因此，必须确诊ACL断裂后才能取腱。此过程一般需要1~2分钟。5、切取肌腱常规切取同侧半腱肌及股薄肌腱，我们也喜欢在膝关节屈曲90度下切取，具体可参阅我们在"好医术"上发表的文章《如何快速切取半腱肌及股薄肌》，切取肌腱一般需要3~4分钟。6、编织肌腱由助手执行，必须尽快完成。刮除肌腱上的肌肉后测量肌腱长度，对折成4股后马上测量其直径并告知手术者。我们对移植腱编织的最低要求：长度9cm，直径女性7mm，男性8mm，两端粗细一致，股骨端在3cm处用缝线捆扎作为标志。如对折成4股不达此要求就按5股甚至6股编织，确实不行者就切取同侧1/2腓骨长肌腱。7、清理髁间窝维持膝关节屈曲90度，关节镜监视下建立偏高位的前内入路，置入关节镜刨刀及等离子刀，清除髁间窝滑膜、ACL残端，显露髁间窝外侧壁的后方，用等离子刀标注ACL胫骨隧道及股骨隧道内口。然后在关节镜监视下建立前内入路内下方的辅助入路。此操作2分钟内完成。8、钻胫骨隧道导针将ACL胫骨瞄准器自内下方辅助入路插入，钻胫骨隧道导针，导针尖平胫骨平台。一般需要1~2分钟。9、钻股骨隧道导针将膝关节置于屈曲120度，自内下方辅助入路置入股骨隧道瞄准器，钻入股骨导针。一般需要1~2分钟。10、钻股骨隧道用与移植腱直径相一致的梅花钻头钻3cm深的股骨隧道，此过程一般需要1分钟。11、钻胫骨隧道更换钻头需要时间，因此我们用同一钻头钻胫骨隧道，一般需要1分钟。12、钻横穿钉套管刨刀清除髁间窝的碎屑，同时检查股骨隧道的后壁，关节镜监视下插入横穿钉瞄准器，分别钻入2个横穿钉套管，刚开始钻时我们习惯用反钻，钻头钻至一半时再改为顺钻，这样的操作瞄准率更高。此过程一般需要2~3分钟。13、置入牵引线关节镜自内下方的辅助入路进入至股骨隧道内，确认横穿钉钉道在隧道中央后取出关节镜镜头，镜鞘则留在隧道内作为导向器，用一枚较长的3.5mm骨圆针经镜鞘进入股骨隧道，钻穿股骨皮质后自大腿下段前外侧皮肤穿出，取出骨圆针后插入带眼导针，引入1根对折的5号爱惜帮缝线作为牵引线，关节镜监视下用抓钳将爱惜帮缝线自胫骨隧道拉出。这个过程一般需要2分钟。14、引入移植腱利用刚才的爱惜帮牵引线将编织好的移植腱牵拉入隧道内。一般需要1分钟。15、股骨端固定关节镜确认后移植腱已经按照要求牵拉入隧道后，股骨端自横穿钉套管击入2枚横穿钉固定，拔除套管。此过程一般需要1~2分钟。16、胫骨端固定拉紧移植腱的尾端编织缝线，反复屈伸膝关节约20次，将膝关节置于屈曲15~30度，拉紧移植腱，拧入比隧道直径大1mm的长3cm的挤压螺钉固定。此过程一般需要2~3分钟。17、维合切口关节镜下检查重建的ACL走向以及张力，屈伸膝关节时观察重建的ACL是否与髁间窝撞击，确认良好后缝合各切口。此过程 一般需要2分钟。总之，只要我们准备充分、计划周全、步骤连贯、环节紧凑、操作熟练、配合默契，关节镜下ACL重建手术是能够在较短的时间内高标准、高质量快速完成的，整个手术我们最快能在20分钟内完成！

MRI作为一种无创的检查技术，具有组织分辨高、多方位成像等特点，能为骨髓的异常改变特别是骨髓水肿（Bone Marrow Edema）提供重要的影像学信息，它可以显示非常早期和轻微的骨髓水肿。骨髓水肿的原因很多，我们这里主要说的是外伤性骨髓水肿，也就是骨挫伤（bone contusion）引起的水肿。骨挫伤是一种比较隐匿的骨损伤，又称骨小梁微骨折（trabecular microfracture），是由于骨受到撞击引起，病理变化是骨小梁断裂和骨髓内水肿。骨挫伤所致的骨髓水肿在MRI上表现为不规则或较为弥漫的水肿异常信号，一般T1WI呈低信号，T2WI及STIR像呈高信号。这种信号改变代表骨髓细胞外液增多，而细胞外液增多的程度和数量，又决定水肿所致异常信号的强弱和范围。骨挫伤由于病变轻微，普通X线检查，甚至CT都难以显示，很容易遗漏诊断。但骨挫伤的出现预示着更为严重的关节其他结构的损伤特别是韧带的损伤，同时也可解释外伤后X线、CT检查无异常的疼痛和活动障碍等症状。本文以膝关节损伤为例，说明外伤性骨髄水肿形成的原因以及重要性。正常的膝关节进行MRI扫描时，不管任何一个序列，其骨髓信号一般T1WI呈均匀一致的灰色，T2WI及STIR呈均匀一致的黑色。1.膝关节冠状位的正常MRI图像2.膝关节矢状位的正常MRI图像3.膝关节轴位的正常MRI图像膝关节外伤性骨髓水肿有规律可循，与膝关节的损伤机制有关，通过对骨髓水肿的观察，能够间接的得出膝关节损伤的诊断，因此，外伤性骨髓水肿有着极大的临床意义。1.轴移损伤（pivot-shift injury）膝关节在不同程度的屈曲和胫骨外旋或股骨内旋状态下，受到外翻力的作用。通常在快速减速并改变方向的时侯发生前交叉韧带（ACL）撕裂，一旦ACL撕裂，胫骨就相对于股骨前移，使股骨外侧髁和胫骨外后方撞击。其屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。膝关节轴移损伤在MRI上主要表现为股骨外侧髁和胫骨外后方骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变，一般预示着ACL损伤。2.仪表板损伤（dashboard injury）膝关节屈曲时，外力作用于胫骨近端前方，多见于车祸时膝关节撞击前方的仪表盘，也见于跌倒时膝关节撞击地面，是后交叉韧带（PCL）最常见的损伤机制。膝关节仪表板损伤在MRI上主要表现为胫骨上端前方的骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变，一般预示着PCL损伤。3.过伸损伤（ hyperextension injury）当膝关节直立时，胫骨前方受力使膝关节过伸，或踢腿过猛时膝关节被动过伸均可造成损伤。最常见是膝关节前方受到直接外力，如汽车撞行人等。在过伸时，胫骨上端前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤，如果同时有一外翻力的话，膝关节内侧可出现对称性挫伤。膝关节过伸损伤在MRI上主要表现为胫骨上端前部和股骨髁前部的骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变，又称为对吻征（kissing sign），可合并ACL、PCL和半月板的损伤以及腘窝的血管神经损伤、腓肠肌损伤等。4.剪切伤（clip injury）剪切伤是一个直接接触伤，当膝关节中度屈曲(10°–30°)时受到一个纯粹的外翻力作用所致，多见于美式橄榔球运动。膝关节剪切伤在MRI上主要表现为股骨外侧髁、股骨内侧髁甚至胫骨外侧平台的骨髓水肿，T2WI及STIR像也呈高信号改变，又称为剪刀征（clip sign），水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧副韧带附着点，是由于受到外翻力作用而使内侧副韧带的撕脱所致，如出现胫骨外侧平台骨髓水肿则为挤压所致。可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂、内侧半月板撕裂。5.髌骨脱位（patellar dislocation）髌骨脱位是一种常见的损伤，其损伤是短暂性的，病人不一定意识到，而在体检时由于肿胀和疼痛而影响检查，因此有50％-70％的患者在初次就诊时不能获得诊断。髌骨脱位是髌骨内侧与股骨外髁外侧壁发生撞击，在MRI上主要表现为髌骨内侧及股骨外髁外侧壁的骨髓水肿，T2WI及STIR像呈高信号改变。可合并内侧髌股副韧带撕裂、髌骨及其股骨外髁的骨软骨损伤。总之，MRI是检测骨髓水肿最敏感的成像方法，对临床医生而言，认真观察MRl上外伤性骨髓水肿等骨髓信号的改变，不断总结经验，寻找发病规律，不但有助于自己水平的提高，更有益于广大病人伤病的诊治。

脱位俗称“脱臼”！肩关节脱位是老百姓最为熟悉的“脱臼”之一。很多人有肩关节脱位的经历，复位后绝大部分人都没事了，但有极少数人以后又反复出现脱位，轻者运动时发生，重者晚上睡觉抬手时也会脱出来，这种情况称为习惯性脱位，骨科特别是关节镜外科医生称之为肩关节不稳定。发生肩关节脱位有什么原因？绝大多数肩关节脱位都是外伤所致，例如投掷动作太过用力，或投掷过程忽遇阻力，又如摔倒时以手撑地等等，但癫痫发作、电击、神经功能障碍等也可以发生。肩关节脱位发生后应该怎么办？如果患者是第一次出现肩关节脱位，往往印象非常深刻，原因不外剧痛，感觉肩膀脱出，并且随之卡住而动弹不得，常常用另一侧手托住受伤侧的肘关节以缓解疼痛。脱位的肩关节一般不能自行复位，也不要祈求旁人帮助复位，旁人的好心不一定能办好事，必须马上到医院寻求治疗。到医院医生检查后都要拍张X线片，主要是了解肩关节脱位的类型、程度，同时看看是不是伴有骨折。肩关节脱位合并骨折在中老年患者中非常常见。 对于伤情了解清楚后，骨科或关节镜外科医生才会进行手法复位。 肩关节脱位复位成功后是不是就万事大吉了？肩关节复位后，并不意味着治疗完全结束，还需要注意以下问题。必须拍片——复位后必须复查X线照片，观察脱位是否复位成功。 有些病人可能需要做CT，甚至MRI检查，了解是否合并有肩胛盂骨折、肩袖损伤等等，原来这些检查的价格昂贵，医改后价格已经大幅度下降了。必须保护——既然肩关节脱位发生了，那么肩关节的稳定结构肯定受到了破坏。因此，术后要保护一段时间。对年轻人来说，可以使用肩肘吊带将患肩保护3~4周。年龄越大，保护制动的时间越短，这是为了防止发生肩关节僵硬。肩肘吊带去除后就可以逐渐恢复日常的活动。必须复查——青壮年患者出现肩关节习惯性脱位的机会很大，如果再次出现脱位，或者在一定的体位出现不适，就应该到医院就诊，拖延只会加重病情；中老年患者肩关节脱位除了容易合并骨折外，还容易并发肩袖损伤。肩袖是保证肩关节可以正常活动的重要结构。如果复位后还有明显的疼痛和不适，应该到医院就诊，详细检查是否有肩袖损伤存在。脱位所致的肩袖损伤越早修复效果越好，越晚修复效果越差。必须锻炼——在复位后的4周之内，需要在可以耐受的范围内进行功能锻炼，最大程度保留肩关节功能。具体的康复内容需要遵守医嘱，但一般的原则是肩关节前屈不超过90度，外旋不超过0度。为什么会导致肩关节习惯性脱位？问题出在第一次受伤时，肩关节内维持稳定的重要构造(关节囊盂唇韧带复合体)因关节脱位而从肩盂的边缘撕裂，并且和骨头剥离。之后虽然关节复位，但受伤的部位没有愈合，形成一永久性的缺口，而无法维持肩关节的稳定度。或者并发肩盂骨折没有及时得到解剖复位固定，因骨性不稳定导致肩关节反复脱位。肩关节习惯性脱位有什么危害？大多数的病人对于肩关节“进进出出“的不稳定不以为意，认为只要多加注意某些不良姿势或避免某些活动，就可以减少脱位发生的机会；有些人认为许久才脱出一次影响不大；更有人认为虽然脱位越来越容易，但自己也愈来愈会自行复位。其实，脱位一次，关节就受伤一次，不但会造成盂唇韧带的进一步撕裂、关节囊松弛、关节软骨磨损或剥离掉落，甚至会造成骨质破坏，最终肩关节骨性关节炎很早就发生。肩关节习惯性脱位除了频繁光顾医院复位外，是否有更好的治疗方法？ 对于习惯性肩关节脱位，积极治疗效果好！如何治疗需要因伤情而定，因人而定。从脱位的次数分析：如果肩关节脱位次数小于3次，绝大多数患者都可以建议通过康复锻炼和避免诱发脱位的体位来降低再次脱位的风险；如果脱位经常发作，为了避免脱位所致的关节继发损害，建议尽早手术治疗。 从患者年龄分析：25岁以下患者出现习惯性不稳定的机会超过50%，而且很多患者会不断发生脱位。原因在于初次脱位时肩关节前方稳定结构损伤，除非手术修复，否则难以治愈。对于中老年患者，单纯脱位很难出现习惯性脱位，一旦再次脱位，多数都是肩袖有损伤，需要尽快检查清楚，手术修复，否则迁延不愈的肩袖损伤会给患者带来长时间的疼痛和功能受限。从患者的需求分析：有的患者反复脱位但仍然坚决拒绝手术治疗，只能通过康复训练和避免诱发脱位的动作来降低脱位的风险。有的患者对功能要求高，超过3次的习惯性脱位就需要手术治疗。对于某些特定人群例如运动员，首次脱位也可以进行手术修复。肩关节习惯性脱位有什么手术治疗方法？绝大多数肩关节习惯性脱位可以通过微创的肩关节镜技术获得良好的治疗，治疗越早，手术越简单，效果越好。对于脱位次数很多，继发较大骨质缺损的患者，关节镜技术也能够解决，但需要医生有高超的技术以及专门的手术器械设备，因此，对于绝大部分医院来说，传统的切开植骨手术方式仍然还是一个不错的选择，同样会取得较好效果。肩关节习惯性脱位手术后如何康复？需要根据手术的具体情况而定，通常在手术医生和专业康复师的指导下进行康复锻炼才能够获得最佳的治疗效果。对于习惯性肩关节脱位，不管患者希望手术治疗还是非手术治疗，都建议寻求专科医生的帮助。医生会对患者进行详细的检查、分析，通过与患者的充分交流制定最佳的治疗方案，以解决患者的病痛，避免肩关节脱位的再次发生。

中老年的肩关节疼痛，很多患者甚至医生都认为是“肩周炎”，其实肩周炎的发病率很低，肩袖损伤才是中老年肩关节疼痛的主要原因！什么是肩袖？肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，前方为肩胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖的哪条肌腱更容易损伤？肩袖的冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖的其他肌腱会损伤吗？会的！冈上肌腱可以合并冈下肌或/及肩胛下肌腱损伤。肩袖损伤与哪些因素有关？1.退变：肩袖的肌腱止点肌纤维排列紊乱、断裂以及有骨赘形成，这些变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。2.血运： Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，且滑囊面血供比关节面侧好，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。3.撞击：肩撞击征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方，早期为滑囊病变，中晚期出现肩袖肌腱的退化和断裂。 4.创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，创伤不一定是重度暴力损伤，日常生活活动或运动中的反复微小损伤更容易造成肩袖肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，所以很多病人都会问：我没有受过外伤，为什么肌腱也会断裂？肩袖损伤有哪些临床表现？ 1.外伤史：急性损伤史以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。2.疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。因此，疼痛并不是“肩周炎”特有。3.功能障碍：肩袖巨大撕裂者，肩关节主动上举及外展功能均受限，但被动活动范围无明显受限。4.肌肉萎缩：病史较长者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。5.关节继发性挛缩：病程较长者，肩关节被动活动也有不同程度的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。有哪些临床检查可以帮助诊断肩袖损伤？肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧征、盂肱关节内摩擦音等等都是临床上常用的检查，可以帮助诊断。肩坠落试验(arm drop sign)——被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。撞击试验(impingement test)——向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。疼痛弧征(pain arc syndrome)——患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。外旋衰减试验（External rotation lag sign）——患者肘关节屈曲900，肩关节在肩胛骨平面外展200，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌，小圆肌损伤。抗阻力外旋试验（Patte’s Test）——检查肩关节外旋功能（冈下肌和小圆肌），肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋。内旋衰减试验（The internal rotation lag sign）——患者将手背置于下背部，肘关节屈曲900，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。吹号征（Bugle sign)——正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现，提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。拿破仑试验（ Belt sign Napoleon sign)——患者将手放置于腹部，手背向前屈肘900，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。背后推离试验（Lift-off test）——患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。X线摄片有用处吗？X线平片检查不能直接观察到肩袖，但可显示肩峰的形态，肩峰、肩锁关节、肱骨大结节有无增生，肩峰下间隙是否狭窄等等，并可以排除其他疾患。MRI（磁共振成像检查）有什么作用？MRI是非侵入性检查方法，具有可重复性，对软组织损伤的反应灵敏，是肩袖损伤诊断的一种重要方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。超声能够诊断肩袖损伤吗？大家对超声已经耳熟能详，但认识超声对四肢关节有重要价值的人不多。超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄；在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。还可以变换各种体位进行检查，这是MRI所不具有的！肩袖损伤能够保守治疗吗？肩袖撕裂者一般都需要进行手术治疗，确实不愿意手术或者由于身体原因不能进行手术者，必须给予肩肘吊带悬吊制动，休息2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛，适当进行肩关节功能康复训练。盲目的治疗只会拖延病情，甚至会加重损伤！肩袖手术是开放手术好还是关节镜下手术好？随着设备的改善和技术的提高，关节镜下肩袖修复手术越来越成熟、也越来越普及！但还不能说开放手术已经完全被抛弃！如果技术还不是非常熟练，对于巨大肩袖还是切开修复为好；对一些身体条件不是很理想的老年人，选择比较简单的臂丛麻醉，利用小切口来修复损伤的肩袖，也会比全麻下、长时间的关节镜下修复风险会小很多。肩关节镜下是如何修复损伤的肩袖的？关节镜下肩袖修复手术通过几个5mm的小切口即能完成手术，但需要有缝合钩、锚钉等专业的器械和医生娴熟的技术。肩袖损伤手术后怎么康复？肩袖损伤术后康复的目标是在预防修复组织再次破裂的基础上，减轻疼痛、增加肩关节活动范围、以及尽早恢复到正常的功能活动。因此，在肩袖愈合（6~8周）以前，应该进行健肢保护下的被动关节活动范围训练（在损伤组织和患者疼痛可耐受的范围内）。肩袖愈合后才能逐渐进行主动的肩关节活动度训练。

随着生活水平的不断提高，运动健身的人群越来越多，很多人选择羽毛球、网球、气排球，甚至高尔夫等球类运动项目，也有人选择游泳等项目，不管怎样，运动时拉伤肩关节有时候是不可避免的，大部分人拉伤后很快就好，也有少部分人拉伤后很久都不好，甚至经推拿、敷药等治疗后还越来越重，弄不清楚是什么回事？可能是SLAP损伤！这种情况很大的可能是肱二头肌长头腱自肩胛骨上盂唇的止点撕裂伤，常称为SLAP损伤。为什么称为SLAP?Superior 上Labrum 盂唇Anterior （从）前 Posterior （至）后的损伤SLAP的历史——1985 年Andrews医生观察 73 例过顶运动的运动员，首次提出了肩关节上盂唇从前向后（SLAP）损伤，并认为其损伤机制是在投掷运动的减速期，肱二头肌腱的牵拉使盂唇撕脱。1990年Snyder对上盂唇损伤进行进一步的描述，并且定义肩关节上盂唇前后部的损伤为SLAP损伤。什么是盂唇？肩关节是一个十分灵活的关节，肩胛盂唇外表类似膝关节中的半月板结构，环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构。上盂唇与肱二头肌长头腱是什么关系？肱二头肌长头腱止点与上盂唇紧密联接，形成肱二头肌腱盂唇复合体，其在盂肱关节的稳定性尤其是前方稳定方面发挥着重要的作用。SLAP 损伤分型——目前最广泛应用的是1990年Snyder的分类法。Ⅰ型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚。Ⅱ型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见，约占SLAP病变的50%左右。Ⅲ型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。SLAP损伤的病因——牵拉及直接撞击是 SLAP损伤的主要病因，直接打击亦可诱发该病变，但有1/3左右的患者没有明显的外伤史，目前认为一次性外力致伤多见。牵拉为什么容易受伤？手臂的一次突然的暴力牵拉，或反复的过头运动（投掷、扣杀等急聚动作），肱二头肌长头腱的牵拉使上盂唇撕脱。直接撞击又如何受伤？肩外展及轻度前屈位摔倒，肘关节屈曲着地或肘关节伸直、手掌着地，肱骨头向上方半脱位直接撞击和挤压盂唇导致SLAP损伤。SLAP损伤后有什么特点？由于盂缘上唇血供较差，而且由于肱二头肌长头腱的牵拉，病变很少能自行愈合，常引起疼痛及功能障碍。SLAP损伤后由什么症状？最主要的症状是疼痛，过头动作加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状。有什么体征可以帮助诊断SLAP损伤？SLAP损伤没有特异性体征！各种体征均为人为的加重其损伤，出现疼痛！Active Compression/O’Brien’s test（动态挤压试验）——患肢直臂前屈90o，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。Dynamic Labral Shear test (O’Driscoll’s)（复位试验）——使患者上肢从处于外展90°逐渐外旋至极限位置。在这种情况下，如果出现疼痛，则检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，此时若患者感觉疼痛缓解，则为阳性。提示有可能存在包括SLAP损伤在内的盂唇损伤。Biceps Load I test/ Kim I（肱二头肌负荷试验I）——让患者前臂旋后，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，旋转前臂并抗阻力屈曲肘关节，疼痛提示肱二头肌腱病变或上唇损伤。Biceps Load II test/ Kim II （肱二头肌负荷试验II ）——病人仰卧位，肘关节屈曲120°，外旋至最大，进行抗阻力主动屈肘时产生疼痛为阳性。Extension Against Resistance（仰卧位抗阻屈曲试验）——患者仰卧位，上肢前屈上举，检查者用手压住患侧肘关节以远的前臂位置，使患者下压患肢，而检查者给予对抗阻力，如果引出位于肩关节深部或后方的疼痛且同样动作健侧无痛则为阳性。Speed’s test（肱二头肌张力试验）——前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90o，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。Crank test（挤压旋转试验）——患肩外展上举160o，肘关节屈曲约90o。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力，当患者产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。Mimori’s test——肩关节外展90-100°，病人进行最大限度的旋前和旋后，病人旋前或旋后时感到疼痛为阳性。MRI（核磁共振）检查——MRI可以看见上盂唇、肱二头肌长头腱出现高信号。为什么诊断SLAP损伤有困难？SLAP没有特异性体征，文献报道上述试验的特异性、敏感性都不高，准确率在40～60%。此外， SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等，增加了诊断的困难。常规肩关节X线检查对 SLAP损伤的诊断帮助不大， 关节造影、超声波及MRI对检查该病诊断有一定意义。即使核磁共振关节造影（MRA）检查诊断率准确率也近达到70～80%，确诊SLAP损伤的唯一方法是肩关节镜检查！SLAP如何保守治疗？无论如何，保守治疗还应该作为首选，包括物理治疗、力量训练、抗炎治疗和改变运动方式，撕裂不严重者可以有较好的疗效。肩关节镜下如何处理SLAP损伤？不同类型的SLAP损伤，处理方法是不相同的！Ⅰ型损伤：可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，注意保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处。Ⅱ型损伤：最为常见，应该进行缝合固定手术。Ⅲ型损伤：可将桶柄样撕脱部分切除或进行缝合固定。Ⅳ型损伤：治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除损伤的盂唇及肌腱。对于包含了二头肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱变性的可进行肌腱固定术；对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可，也有的作者将撕裂的肌腱也缝合在一起。SLAP损伤术后如何处理？清理手术者疼痛减轻后既能进行各种锻炼。修复手术者在不影响愈合的前提下应该尽早进行功能康复，但不能按照自己的想法随意锻炼，必须按照要求科学、有序、积极的锻炼，否则会影响手术的疗效及关节功能的恢复，甚至造成再撕裂。 1.术后0～4周：患肢使用吊带悬吊，主要进行耸肩锻炼，健手帮助下的前屈锻炼，拿走吊带保护下可进行钟摆活动，同时进行肘关节的屈伸和握拳练习。2.术后4～8周：不再用吊带，在帮助下主动锻炼，但限制极度上举。3.术后8～12周：内旋和外旋锻炼。 4.术后12～16周：被动伸展锻炼。5.术后16～48周：不过顶体育活动。 6.术后48周后：无限制，可进行接触性的和过顶的体育活动。 7.锻炼要求：动作缓慢、连续，每3～４小时左右锻炼1次，每次完成15～20个动作。如果锻炼后疼痛较重，可局部进行冰敷或服用消炎止痛类药物。

医生和患者对“肩周炎”这一名称耳熟能详，而且将几乎所有的肩关节疼痛和活动障碍都被归结为“肩周炎”。 其实“肩周炎”的发病率很低，绝大多数肩关节疼痛都不是“肩周炎”！什么是肩周炎？我们国家的定义：肩周炎=冻结肩（《实用骨科学》第3版），是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。美国肩肘外科医师学会的定义：肩周炎是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis) ，表现为肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常的疾患。“肩周炎”的历史演变——1872年法国外科医生Duplay最早系统的描述了该病，其所用的专有名词是法语“Periarthrite scapulohumérale”1882年Putnam应用了英文名词“Periarthritis of shoulder”。1934年，Codman首先用“冻结肩”（Frozen Shoulder）这一专有名词来诊断不明原因的肩关节疼痛和渐进性的僵硬。 1945年Nevasier应用了“粘连性关节囊炎”（Adhesive capsulitis of shoulder）来命名这种病。——因此，大家必须明确：肩周炎是一种特定的肩关节囊疾病，并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。冻结肩/粘连性关节囊炎的发病因素——1.糖尿病2.颈椎病3.缺血性心脏病4.甲状腺机能亢进5.胸腔的病变6.创伤冻结肩/粘连性关节囊炎的发病率——好发于40～70岁的中老年人，在这个年龄段有2%～5%的患病率，女性较男性多见，左右手无明显差异。冻结肩/粘连性关节囊炎的发病机制——发病机制至今尚无定论，有关研究仍然处于探索阶段。冻结肩/粘连性关节囊炎的病理改变——Neviaser1946 年通过组织活检发现，此类病例存在关节腔内的关节液相对较少、肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化，也实际上创造了“粘连性关节囊炎”这个术语，用它来描述一种关节的病理状态，并逐渐被广泛接受。冻结肩/粘连性关节囊炎的（Lundberg）分类——原发性：又称为特发性肩周炎,尚未发现明确病因。查体无明显异常（除肩关节活动受限外）或X光片无阳性发现者。继发性：诱因是创伤损害。继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬。原发性冻结肩/粘连性关节囊炎的病理分期（1983 Depalma）——疼痛期——持续2.5～9个月，表现为逐渐加重的肩周围疼痛。僵硬期——持续4～12个月，此期肩关节疼痛缓解，而以渐进性肩关节活动度降低为特点，包括主动和被动的肩外旋、内旋和外展活动度全面下降，其中以肩外旋活动度降低最为明显。缓解期——持续5～26个月，肩关节活动度逐渐恢复。冻结肩/粘连性关节囊炎有自限性的特点，未经治疗者整个病程为12～42个月，平均30个月。怎么判断自己是不是冻结肩/粘连性关节囊炎？首先，发病者必须是中老年人。其次，起病缓慢，肩痛逐渐加重，肩外旋困难，很快肩关节僵硬，各方向活动均困难。再者，没有肢体麻木等感觉障碍。简易判断：青少年肩痛者不是，疼痛时轻时重、反复发作者不是，早期肩外旋不受限（手能摸到后枕部）者不是，后期肩关节不僵者不是，肩臂麻木者不是。如果肩痛不是冻结肩/粘连性关节囊炎，那又是什么疾病？肩痛的原因很多，中老年患者最常见的是肩峰撞击综合征以及肩袖损伤。肩痛后怎么办？最好能到医院找运动医学与关节镜外科的医生诊治，很多患者需要进行MRI检查。MRI（核磁共振）对冻结肩/粘连性关节囊炎有用处吗？ MRI能够清晰的显示关节的软骨、关节囊、韧带、肌腱、肌肉等结构，是诊断关节损伤与疾病的最好检查手段。正常的肩关节囊较为松弛，在腋窝部形成袋状皱褶。冻结肩/粘连性关节囊炎的MRI可见到隐窝消失，边缘皱缩，关节囊增厚水肿，喙肱三角处纤维化，喙肱韧带增厚。另外，MRI对于诊断中老年常见的肩袖损伤也有重要的作用，可以清晰的显示肩袖损伤的部位及程度。冻结肩/粘连性关节囊炎如何治疗？ 两大目标：缓解疼痛+恢复关节活动度缓解疼痛有什么办法？痛点局部封闭：肩前的结节间沟、肩下方的节盂下缘、肩峰下关节腔内、同侧颈部压痛点等。缓解疼痛有什么办法？ 止痛药物：西乐葆、芬必得、扶他林、布洛芬、氯唑沙宗……怎么恢复关节活动度？肩关节功能锻炼：治疗的关键措施，不论采用何种方法治疗，都必须配合功能锻炼。怎么恢复关节活动度？肩关节推拿治疗：有一定的效果，但手法宜轻，适可而止，禁忌使用暴力！冻结肩/粘连性关节囊炎需要手术吗？对于病程长，疼痛重，经保守治疗疗效差，严重影响工作和生活者，可以选择肩关节镜下松解手术治疗。肩关节镜下松解手术是微创手术，切口小，手术时间约半小时，疼痛缓解和关节活动度恢复较快。

髂胫束（摩擦）综合征（Iliotibial Band Friction Syndrome），俗称跑步膝，是由于髂胫束与股骨外髁摩擦出现的以膝关节外侧疼痛为特征的症候群。解剖——髂胫束起自髂嵴前部的外侧缘,其上分为两层,包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结合不宜分离。下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，后缘于臀大肌肌腱相延续。髂胫束下端附着于胫骨外侧髁的Gerdy结节、腓骨头和膝关节囊。髂胫束功能——1.限制胫骨内旋2.伸直膝关节3.帮助髋关节外展病因——1.结构性异常2.不科学的训练方式3.不合适的鞋子4.髂胫束柔韧性不够以及髋外展肌群力量不足结构性异常——如“Ｏ型”腿、扁平足、高足弓、足内翻、双侧下肢不等长、股骨外上髁较突出、大腿肌肉过于发达或髂胫束过紧等。不科学的训练方式——突然间增加跑步距离或骑行距离会加重对髂胫束的刺激；过度训练，肌肉在尚未休息复原完全的状态下继续工作，肌力、肌耐力、柔软度的状态都不佳，当然容易受伤，常见于长跑运动员和自行车运动员。不合适的鞋子——因为文明的演进，人类行走奔跑的路面不再是泥土或沙地，柏油路、水泥地对人体的冲击大部分由鞋子吸收。当一双跑鞋超过500公里，其吸收冲击的能力会下降一半以上。鞋子的避震越差，下肢的关节特别是膝关节承受的冲击越大。髋外展肌肉无力——与髋外展肌群对抗的内收肌群将髋关节内收而增加了髂胫束的张力。髂胫束柔韧性较差——髋外展肌肉和髂胫束的柔韧性不足会增加髂胫束末梢和股骨外侧髁的摩擦压力，最常见于高强度的长距离跑步或骑行。臀中肌力量不足——臀中肌的功能是稳定骨盆，并使髋关节做除了内收以外所有方向的运动。当稳定髋关节的肌肉力量不足，稳定骨盆的任务就需要膝关节和股骨外侧的肌群来承担，自然而然的膝关节就会出现问题。发病机制——髂胫束共跨过两个骨骼的突出点，即股骨大转子及股骨外上髁，在这两个骨突点上有薄薄的滑囊帮助肌肉润滑。发病机制——当膝关节伸直时，髂胫束位于股骨外上髁的前侧。膝关节在屈曲30度时髂胫束正好摩擦股骨外上髁。而膝关节继续弯曲时，髂胫束会滑过股骨外上髁，移至其后侧。发病机制——髂胫束在股骨外上髁上滑动过多，或髂胫束过于紧绷时，会造成髂胫束本身或其下面的滑囊发炎，导致疼痛。疼痛又造成肌肉紧绷，摩擦的情形就更严重，并形成恶性循环。发病机制——髂胫束损伤后局部纤维化、变硬，下方的滑囊水肿、粘连。髂胫束不像一般肌肉有丰富的血流供应，故一旦受伤复原速度较慢。髂胫束综合症症状——1.膝关节外侧股骨外侧髁部疼痛，以刺痛为主。2.上下楼梯或其他膝关节弯曲的动作疼痛明显。3.大腿外侧紧绷。4.髋关节外展时力量降低。5.滑囊炎症严重时，疼痛甚至会放射至大腿及小腿的外侧和发生弹响。分级——Ⅰ级：可以正常运动，但结束后后感觉不适。Ⅱ级：运动过程中感到疼痛，但不影响运动表现或训练量。Ⅲ级：运动过程中感到疼痛，且疼痛影响你的表现，让你得减速或缩短运动时间。Ⅳ级：你无法正常运动，且日常生活中也常感到疼痛。体征——股骨外上髁部压迫髂胫束有明显的压痛，再令患者伸屈膝关节时，可诱发该部疼痛，可出现摩擦感。膝关节一般无积液体征。辅助检查——X线检査有时可见到股骨外上髁处软组织肿胀影，骨质无改变。MRI可以发现局部有高信号。急性期——1.妥善休息，适当制动膝关节。2.禁止进行导致疼痛的运动如跑步。3.在膝关节外侧冰敷，控制水肿及炎症反应。4.肿胀疼痛较重者，可行局部封闭疗法。亚急性期和慢性期—— 超音波：软化肌肉、促进循环与组织愈合。 经皮神经电刺激：帮助紧绷的肌肉放松。 徒手治疗：在摩擦受伤处，治疗师可以深层横向按摩打破粘连，促进组织愈合与排列，接着放松过于紧绷的肌肉群以及肌筋膜。亚急性期和慢性期——髋外展肌肉和髂胫束的功能锻炼起到预防摩擦综合症的重要作用。站位拉伸练习髋关节外展肌群和髂胫束——坐位拉伸练习髋关节外展肌群和髂胫束——利用泡棉滚筒放松大腿外侧——利用泡棉滚筒放松大腿前侧并锻炼臀部肌群力量——利用泡棉滚筒放松臂部后外侧——单侧抬臀加强训练强度——平卧开腿训练臀中肌——侧躺抬腿训练臀中肌——站位外展训练臀中肌——深蹲训练大腿肌群与臀肌——手术治疗——1.经非手术治疗无效者，可行手术治疗。2.切除股骨外上髁滑囊，或施行髂胫束松解延长术。3.如有屈膝畸形或小腿畸形，应予以相应矫正。