熊绍权医生的科普号

中西医结合，或中西医并重，是我们的医疗国策，近年来愈发受到各级重视，但要做好这项专业性工作十分不容易。下面谈谈我近些年来的一些思索：一、中西医不是简单叠加，而是互为依托，统筹结合。中西结合，绝不是将中医、西医进行简单叠加，双方互不理解，各自为战，而是根据不同的治病原理和疗效特点，结合个体化的病情需要，使两种手段统筹结合，有序出场，以扬长避短，增效减毒，实现全疗程对患者获益最大化。要做到这一点，根本的前提是，充分了解中西医各自的优缺特点，尤其是对西医现代诊疗要非常熟悉。这方面说来话长，有空我会专门撰文分析。二、中医药的作用，不仅仅是减轻西医治疗的毒副反应。一谈到中西医结合，很多人认为中药就是帮助减轻化疗放疗毒性的。这种认知非常片面。减轻毒性是没错，但减轻毒性的意义大着呢！一是改善生活质量，二是促使化放疗顺利完成，三是控制肿瘤发展，四是延续患者生命。延续生命不才是我们一切治疗的根本目的吗？三、中医虽以调理为主，但调理就是在抗癌。一谈到抗癌，很多人认为这是西医的事，好像只有西药才是抗癌的，以为中药的作用就是调理而已。没错，中医就是调理。但可不要轻视调理，很多西药抗癌也是通过调理产生的，比如当前最流行的免疫治疗，那些PD-1/L1抗体，其实对癌细胞没有一丁点直接作用，但它们会通过调理激活T免疫细胞，通过T细胞发挥抗癌疗效。中医的调理，就是改善提高人体的精气神，最终使机体的免疫恢复平衡，从而抑制和清除肿瘤。因此，调理也是在抗癌。四、能用中医解决问题的，不必用西医。抗癌之路很崎岖，病情多变，患者会有各种各样的治疗诉求。我的主张和习惯是，尽量首选中医中药。什么血小板减少、白细胞降低，感冒头晕腰腿痛，饮食减退二便难，感染发热身体弱，等等，统统首选中药。西医也可治，但基本上治标不治本，甚至会损害患者体质，很难说不促进肿瘤发展。比如，使用消炎药抗生素，就会严重削弱免疫治疗的效果，过多使用升白针，也有刺激癌细胞复发的风险。而用中药，就显然安全和温和多了。五、中医全程可用，西医有时可用。中医诊疗的特点，就有因人、因时、因地制宜的内在要求，治则治法方药都会因应变化。中医的治疗思路、介入时机，比西医的固定模式要丰富得多。很多西医和患者不太了解中医，总觉得中药会影响西医疗效，影响肝肾功能，他们反对中药及时参与，或只在无奈时才想到中医，遗憾错失大好治疗时机。我从医多年，治疗患者成千上万，从没有发生一例明确中药肝肾损害的，不但不损害，还要保肝保肾。六、有时西医为主，有时中医为主。西医擅于短促突击，中医重在持久发力。当某阶段西医疗效突出，理所当然以西医为主，比如在肿瘤发展较快、有压迫症状、急需手术或放疗时。当西医疗效不显，比如二线三线换方案治疗，或病情平缓，或患者体弱时，自然应以中医为主。对于中晚期癌症，迁延难愈，当养、治结合，更多的时候还得以中医为主。早期肿瘤术后，西医用药可有可无，中医防复发才是上策。此外，以中医尽早介入，推后西医治疗，特别是尽量延长无化疗间隔时间，这对于恢复再化疗敏感性，对于延长患者寿命十分有益。七、治疗不要一拥而上，细水长流或更有益。      当前的主要抗癌方法有，手术、放疗、化疗、靶向、免疫，这些都是非常好的，但也是有限的。很遗憾的是，除了手术，其它疗法不管是单一还是联合，或许短期有效，但基本上都不能治愈实体肿瘤，也不能长期使用，因为会耐药，而且毒性累加。可以这样说，以上有限的方法和药物，用完一个少一个，后期必然面临无药可用。对于西医手段（除了手术），我的思路是，尽量缓用、少用，争取不用，要细水长流，不能一拥而上，只看短期利益。      对于肿瘤这个病，并不完全是早治疗早受益。有时结果会恰恰相反，早治疗早失败，早治疗早受害。所以一定要对病情发展充分评估，在西医诊治的空窗期，使用温和的中医中药，为后续治疗储备更多的抗癌手段。以上思路，虽然体现了以人为本，但会使治疗更加个体化和复杂化，不利于现代医院的规模化和流水线操作，也会影响新药销售和资本扩张。但这确实才是中医和中医结合的本质要求。中西医结合很难啊，不只是探索方法难，实践执行也很难，不仅对中医人很难，对西医人更难。中医药用多了，就会影响西药销售，进而影响各种检查跟进，会影响各方面的效益。

近期，有北京医生站出来揭露肿瘤治疗黑幕，特别是超纲、违规、过度诊疗的问题，在网络上引发轩然大波。以我从事本专业多年，特别是接手大量从各医院转诊患者的实践来看，过度诊疗之问题的确是普遍存在。实际上几年前，我在本网几篇小文中就关注过此问题。但隔行如隔山啊，很多患者不明白。不仅患者不明白，一些阅历稍浅的医生也不明白。为推进合理诊疗，避免患者家庭人财两空，现就一些容易造成过度诊疗的细节，做以分析。一、早期术后复查，容易过度判断检查是否过度的依据应该是：1、在短时间内复发的可能性是否较大。2、如果复发，现存手段中是否有立即可用的有效疗法。如无良好应对之策，则复查有害无益。3、有无其它更简单的替代检测。举些例子，现在很多肺腺癌切除后都是I期。手术前，也就是一个几年检查都不太长的肺小结节，属于“懒癌”或“惰性癌”，该癌结节切除后，难道反而会复发加快吗？千篇一律每3个月CT复查是否过度？实际上，这种癌在3年内的复发率都低于5%，1年内的复发几乎为0。即使是复发，肿瘤也不会突然巨变，必然经历由小到大的较长过程。大多数时候又会查见0.5cm左右的肺内微小结节，对此，CT和查血，根本不能判断结节性质，也就是说无法治疗，除非医生和病人都十分愿意对小结节再次肺切除。那过段时间又查见一个小结节怎么办，又切除吗？那病人的肺就会千疮百孔了，治疗的危害，反而大过了肿瘤！不切又能怎么办？反复去放疗和射频，结局跟反复手术一样。化疗？纯粹是扯淡，对小结节根本无效。只好观察，更加频繁地复查，病人和家属都背上心理包袱，这个长期的心理阴影，会不会促使真正的肿瘤复发加快呢？很难说。有的医生喜欢每隔3月就让病人CT甚至增强。这完全就是死板和教条。因为绝大多数肿瘤不可能术后3月内就复发，更不可能大面积复发。如果真有大面积复发，再怎么检查其结局也一定是枉然。二、关于PET/CT和骨扫描PET/CT检查费较高，有时会存在不当使用。这个PET主要用于寻找原发灶，或查找转移灶。但如果CT已诊断有明确的多发转移，那完全不需再PET多此一举。另外，对于一些小结节，比如肺和肝上的，PET的诊断价值很低，结果必然模棱两可，还不如普通CT。绝大多数情况下，普通CT完全可以替代PET/CT，但价格相差10倍。只有两种情况下PET最有价值：一是孤立转移灶拟行切除，术前以PET排查是否还有病灶。二是淋巴瘤治疗后复查，了解残存淋巴结的瘤活性。骨扫描ECT，价格也不菲。我不建议对既没有骨痛症状、也没有CT、MRI提示的患者进行骨扫描。原因是，单靠这个ECT结果不能确诊骨转移，检查之后呢，要不就开始过度治疗，要不就让患者负重观察，没什么意义。而且这两种检查，都需要放射性核素，辐射损害高于CT。三、关于基因检测和CTC基因检测近年来风起云涌，很多公司也嗅到商机，纷纷推出价格不菲的套餐，有的高达2~3万，有多少农民、工人可以轻易承受？但有些医生管不了那么多，他们与病人一生的接触可能也就一两周的小段时间，难以产生同情感。比如肺癌刚刚术后，哪怕只是Ia这个最早期，医生也要求做全基因检测，虽然明知检测结果无论如何都必然会被束之高阁。即使将来，可能有10%的人用得上，那到时，根据需要再检测也很简单嘛，为什么非要让90%的早期患者连带检测呢？对于I期的患者，根本不用做靶向治疗。对于II~III期，术后用靶向药的长远生存效果现在都存疑，属于可用可不用的治疗。而且，就算要用靶向药，区区几种药物，对应不到10个基因靶点有价值。完全没必要对几十、上百个基因进行检测，很多基因即使检测到异常，其临床意义也不明确，更没有药物可用。目前，也就是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌等极少数癌，有一些针对基因异常的靶向药。其它的癌种，比如肝癌、胆管癌、胰腺癌、食道癌、胃癌等，几乎没有专属靶向药（广谱靶向药不需检测基因），花高价钱做基因检测完全是浪费。再说下CTC检查，血液中的循环肿瘤细胞或ctDNA。这个价格也是离谱，7~8千。可以明确的说，这个项目尚处在科研阶段，其检测方法和结果是否可靠、有多大临床意义还存在争议，如果据此结果进行治疗更是无稽之谈。研究用嘛，可以，那就应该免费检查和免费用药。有些术后病人，明明是很早期，不需要放化疗的，却被做了CTC，结果又提示血液大量癌细胞（晚期转移才应该有）。这让人哭笑不得，难道还得化疗不成，真是尴尬。对这个CTC，我的观点是，癌症早期用不着，晚期已无用。研究可以，请免费。四、化疗，容易过度最根本的原因，就是化疗对绝大多数癌症无效，即使最初有效，疗效也会越来越差，最多持续3~4次化疗周期。化疗获益之大半是来自前2次，逐次递减，而副作用则累增不减，甚至由于体质恶化后，肿瘤还会加速反弹。在靶向、免疫治疗出现之前，肿瘤内科对病人是不得不化，能化就化。没办法，总要治疗，患者和医生都想要生存啊。但由于替代药的出现，现在很多医生观点开始转变，那就是能不化就不化。对于化疗，要遵循医疗指南。指南可保大多数患者，少损害多获益。但指南无法明确限定每个细节，而易被个别医生有意无意滥用，最后导致诊疗方案是标准的，治疗结局是最差的。所以，需要根据实际情况，选择性地应用指南，其原则应是：有利于患者的长期生存，有利于患者的生活质量。举例子：肺癌术后，I期不需化疗，II~IIIa期可化疗不超过4周期（也就5%的人获益，延长生存时间1.5个月），大家对此不会异议。有异议的是，如果在复查中新见肺小结节，怎么弄？如果简单粗暴，直接认定为复发转移，遵循指南立即化疗，错了吗？没错。但对病人有多少好处？就算那是真的复发转移，立即化疗就一定有好处吗？恐怕也会有害无益。疗效其实是可以预估的，需要斟酌很多因素。再举例：晚期肿瘤先化疗2次，有效，肿瘤缩小了。再化疗2次，肿瘤不动了，又继续化疗吗？按照指南，肿瘤不动也属于有效，所以继续化疗是没错的。但是，肿瘤不动也意味着对化疗耐药，下一次复查必见增大甚至扩散，继续单纯化疗真的会对病人有益吗？此外，如果先化疗2次后病灶不减反增，遵照指南更改化疗方案吗，还能让多少患者从中获益？化疗的获益太小了。即使是初次化疗，最多使患者多延长3~4月，而且还必须是标准病人才会获益。什么是标准病人，就是按照临床试验，那些能吃能喝、生活自理、身体结实的患者。对于非标准病人、对于非初次化疗，二线三线化疗的长远获益简直毫无意义。术后患者、非手术患者的化疗，其目的、意义、疗效、用法、用量各有不同。我的意见是，一定要遵循使生命“细水长流”，使治疗“中病即止”的思路，才能有效减免过度化疗。关于这点，前面我几篇文章有专门提及。五、术后靶向或免疫治疗，容易过度分子靶向药，如吉非替尼、奥西替尼等，基于PD-1/PD-L1的免疫药，如卡瑞丽珠、特瑞普利等，近年来异军突起，给肿瘤患者的确带来了长期生存的希望。这些药物，用在非手术或术后复发的患者，十分妥当。为什么？因为肿瘤病灶还在，疗效看得着呀，根据CT复查，有效就继续用，无效就停药嘛，这样才是“精准”。而且，摸着石头过河比较安全，家属也不用花冤枉钱。但是商家要利润，医生要发挥呀。于是这些药就被“需求者”用于刚刚手术后的患者，这就存在很大的风险了。为什么？因为肿瘤切除了，“靶点”消失了，只有等“靶点”再长出来这些药才有价值！请问，靶点什么时候长出来，不知道，那这样盲目持续靶向治疗还叫“精准”吗？而且，即使一段时候后出现“靶点”微小复发（很多患者其实不会复发），这些药也只有50%左右的有效抑制率，而且也就维持10几个月。在没有微小复发之前，所有的靶向治疗都不是真正意义的靶向！靶向药，只是治疗复发（延缓部分肿瘤在微小复发后的生长），而不是预防复发！但是，药物毒副作用却在累积，严重者会致命的。那么，临床医生使用此类药物难道没有一点“科学”依据吗？依据倒也有的。这里科普一下。术后肿瘤没了，评价疗效的指标常常被指定为DFS，又叫无病生存时间，就是——CT影像学查见肿瘤复发之前的这段生存时间（微小病灶CT无法分辨）。DFS越长，表示CT可见的复发被推迟（CT复发推迟，并不等于没复发，不等同于总生存延长）。术后使用上述药物，从临床试验的结果看，的确延长了DFS，这是毋庸置疑的。那为什么基于这些“科学”、循证的研究结果，我们还要质疑术后使用靶向药和免疫药呢？其实，“科学”永远是有条件、有争议的。其一，参与临床试验的患者，常常是百里挑一，其基于“标准患者”的研究结果在真实世界有多少代表性？其二，DFS指标采用的是中位或者均值，是否有效，取决于统计学，必然有一部分无效的患者被裹挟或淹没在“统计有效”的序列（只要样本量足够多，控制率2%会比1%有效，延长1.5个月会比1.0个月有效，但有多大实际意义？可能有90%以上的病人在眼巴巴陪练而不自知），而医生和商家们却只选择性宣传结论“有效”。很多时候，所谓降低复发率或死亡率50%以上，统计数字很鼓舞，然而也就延长一两个月生存，甚至还达不到。其三，即使所有的患者，术后用药都获得了延长的DFS（实际上肯定有部分患者白花钱、活受罪）。该用多久的药呢？都整齐划一为1年、2年或3年吗，还是直到查见肿瘤复发？另外，从术后何时开始使用好呢，术后立即，还是半年、1年后呢？统统都是未知。不会再有临床试验来分析哪一个时间点是最优的，部分原因是，时间点鉴定对资本而言似乎没有格外的利润价值。其四，就算每一个患者都延长DFS，那么，肿瘤今后复发又如何办呢，把本来就屈指可数的治疗药物在复发前使用，会不会造成“透支”？必然导致后续无药或少药可用，眼睁睁看着肿瘤发展？这也是虽然DFS延长，但是生命并不延长的主要原因！实际上，至今没有任何临床试验证实，术后靶向或免疫治疗可以延长患者的总生存时间（DFS不代表总生存）。而总生存时间才应是疗效的金标准。所以，我宁愿细水长流，不要三板斧全甩出，精准用药不浪费。医患之间，来日方长。六、超指南的尝试，哪些不属于过度晚期癌症，从理论上讲难以治愈，最终都会进展（肿瘤进展也不仅仅受药物影响，饮食、环境、情绪、睡眠、年龄、免疫、其它疾病等变化都会关联）。指南推荐的方法和药物，不仅很有限，而且最终都会无效。因此，标准治疗失败后的用药选择，不应视为过度。但该药物和方法必须是无毒或少毒，并有相关药理或临床提示可能会对患者有益。此外，基于相关证据，在推荐方案基础上，联合某些副作用小的新药新法，以期获得更大疗效，不应是过度。但是，那些随意撤换标准治疗，而采用价格昂贵、疗效不确切、副作用还大的疗法或药物，当属于过度。最后，再次强调，晚期癌症治疗，一定要注重细水长流。治疗之目的，是让病人活得久、活得好，而不是为了追求“治愈”很快把治疗手段耗竭。如果一定要耗竭，也不要以牺牲体质为代价。良好的体质，才是真正活久活好的保障。

由于目前化疗药物的有效率总体比较差，一般是30%左右，而且要初始化疗才会有这个效果。如果是反复换方案的化疗，有效率很难超过10%。而化疗的毒副作用，却是有增无减的，病人因化疗付出的代价，甚至会超过化疗带来的好处。因此，化疗之前，应慎重抉择，合理评估获益和风险。以下是几点意见：1、化疗方案的选择，剂量的考虑，既要尊重循证医学的指导，更要考虑病人的个体情况。 只要病情不复杂，比如说刚手术后、或者刚发现肿瘤、或者术后肿瘤刚复发，这个时候的化疗方案比较明确，全国各医院的用药都很一致，按照癌症指南做就是了。但这恰恰也存在风险，因为病人体质不同、症状不同、肿瘤大小不同、部位不同、生长速度不同、病人对治疗的迫切性不同……这些不同情况下的对策，书上没有列出答案。而我们往往看到的是，病人被送上同一个化疗流水线，其效果显然大多不尽人意。所以，我们建议，化疗既要遵从一般性的指导，也要对每个病人个体化用药，争取使更多人获益，使更少人受害。2、对手术后的病人，不要过于积极化疗。对于孤立转移的小肿瘤，慎重化疗。 一般而言，越是病情早期，术后化疗的好处越小，越是病情中晚期，化疗的获益相对大些。举个例子，早期非小细胞肺癌，术后的生存时间是10年，如果化疗后，生存时间10年加1个月。中晚期肺癌，术后生存时间3年，化疗后生存时间3年加2个月（实际上，肺癌术后化疗仅5%的人获益，延长生存1.5cm）。显而易见，对于早期患者，化疗的获益很小。此外，术后肿瘤被切除，看不见摸不着了，如果化疗很难评价近期疗效。鉴于多数化疗的效果差，我们不建议癌症术后做过强过多的化疗，不能单纯为了完成化疗而化疗（实际上，比如肺癌，术后化疗只能延长生存1.5个月，只有5%的病人获益）。此外，如果术后出现孤立转移灶，或者在肝脏、在肺、或者在肾上腺等，只要没有明显症状，只要肿瘤很小在1~2cm内，化疗不宜过于积极。为什么呢？因为这么小的肿瘤，短期内几乎不会对病人造成不利。如果急于化疗，即使肿瘤会缩小一半至0.5~1cm，这点微利对病人毫无价值。相反，化疗的毒副作用让病人提前降低生存质量，肿瘤短时间缩小后还可能反弹生长得更快，最终得不偿失。如果不化疗怎么做才合理呢？最好是能再手术切除，或者放疗，或者边观察边采用副作用小的方法治疗，比如生物治疗或中医中药，定期复查。如果肿瘤缓慢发展，继续不建议化疗，如果生长快，再考虑化疗也不迟。3、对于进展期或晚期癌症的化疗，要见好就收。 如果肿瘤未切除，可以用CT或MRI复查以评价疗效。这种情况下化疗是不是就该多做呢？也不是！因为我们在临床上看到的情况经常是：病人经过2次化疗后，复查CT提示肿瘤缩小（化疗获益之大半源自前2次，逐次递减），于是医患双方都很高兴，但继续予以两次化疗后，复查CT提示情况不乐观，肿瘤不再缩小，甚至还增大。于是医生更换化疗方案，病人再咬紧牙关，又经过两次化疗，复查CT提示肿瘤继续增大，甚至还出现其它脏器的转移。为什么会这样? 因为化疗药本身就无法完全杀灭癌细胞，无论药力有多强。因为癌细胞还会耐药，一旦对某一种化疗药耐药，就会对很多化疗药都耐药，医学上叫做多药耐药。还有更重要一点，随着化疗的开展，病人体质很快下降，免疫力降低又反过来促进癌细胞扩散。此外，多次化疗会导致白细胞血小板降低，而反复使用升白细胞针，这种拔苗助长的方式可能会潜在地促进癌症的复发。所以，我们建议，如果化疗有效，要尽可能见好就收，不要试图等到完全消除肿瘤后，不要等到体质败坏了，那时候停止化疗就迟了。有人会问，万一继续化疗还有效，提前停止岂不很可惜？一点都不可惜。因为化疗的效果，初次较好，逐次递减。即使后期还有效，也不会带来生存时间上的多大好处，肿瘤很快还是会反弹的。要明确一点，绝大多数癌症，化疗根本不能控制，即使可能缓解短短数月，其后也将继续发展，甚至广泛扩散。而化疗是短期疗法，不可能持续运用。4、我们不是一味的不建议化疗，什么情况下主张积极化疗呢？ 有几种癌症本身对化疗很敏感，这是化疗好机会，如小细胞肺癌、淋巴瘤等，我们会尽可能化疗。病人症状很重的情况下，为了尽快缓解病情解除痛楚，我们会尽可能化疗。如果肿瘤生长快，我们也会尽可能化疗，因为生长快的肿瘤往往对化疗敏感，生长慢的肿瘤对化疗往往耐药。要指出的是，化疗有个前提，病人身体要好，这样才不会因小失大，才能做到获益大于风险。还有，我们在化疗中尽量不使用升白细胞针，除非是用于挽救危亡。5、要做到化疗时获益大于风险，中医中药配合治疗必不可少。 为什么？中医药对化疗增效减毒！当化疗不便继续开展的时候，中医中药就担当主力抗癌救病，修复患者体质，实现带瘤生存。实际上，我们也是一直这样做的，而且效果较好。如果没有中医中药配合，那就是纯粹的西医化疗，就难以扬长避短，优势互补。

临床工作忙，带教学生多，科研任务重，好长时间未写医患文章了。但心里一直有话，特别是对于化疗，看到很多患者深受其害，不得不一吐为快了。1、世界权威科学杂志刊文，化疗促进癌细胞转移！最近两三年，陆续有学者发现化疗促进癌转移。《自然》及其子刊在科技者心中就是神一样的存在，由《自然》（Nature Cell Biology,2018）报道的研究内容在真实性、可靠性上一般是不容置疑的，有兴趣者可以自己查看。其实方法也很简单，给化疗后的动物注射癌细胞，发现癌细胞在化疗组更容易扩散转移。2、为什么化疗会促进癌转移？因为身体原有平衡被化疗破坏，形成了有利于癌转移的体内环境。部分原因已经揭晓，但具体的发生机制目前还不甚清楚。但不管怎么解释，事实就摆在那。我们最近也在做此类研究，实验结果更加触目惊心，化疗简直就是癌症扩散的源动力！幸好，中药干预可以部分降低这种转移率。3、一定要记住，哪些情况下化疗才是有益的！ 在实体瘤中，真正靠化疗可能治愈的，只有淋巴瘤。我们手里就有好多个淋巴瘤患者，已经化疗+中药完全治愈。但对绝大多数癌，化疗是无效的，即使可能有一些疗效，那也仅限于初治！没错，就是最初的一两次化疗，才可能有一点效。至于三四次、五六次以后的化疗，纯粹是只伤身体，不伤肿瘤。有些术后的病人搞化疗，获益也是微不足道，与其说化疗有用，还不如说手术更重要，日常生活调理更重要。请记住，良好的身体，才是防复发的根本。4、反复化疗的结果，最终促使肿瘤广泛扩散和加速生长。 反复化疗，必然损害身体免疫内环境。就算刚开始是化疗有效的，那也必定是昙花一现，不久就会看到癌细胞死灰复燃，甚至呈燎原之势。这种情况，临床实在太常见了！等这种情况出现后，身体已然千疮百孔，各方再推给中医治疗，实在是亡羊补牢，勉为其难。5、晚期患者，不做任何治疗，甚至比反复化疗的结局还好得多。记住，在大多数情况下，化疗就是摧毁身体，有利于癌症发展。这一点，医生不会告诉病人及家属的。上周本人参加xx大学xx医院的肿瘤专业研究生毕业论文答辩，期间交流时，有位主任医师感叹：在他们科室，很多治疗就是过度的，但是他们绝对不能对患者说啊，还得鼓励病人去做，为什么？一是化疗乃肿瘤内科的主业，没有人愿意失业。二是的确别无它法（不到最后时刻，西医不愿推荐中医），三是家属也不愿放弃，想当然以为治疗就该有效。真的是悲哀。6、其它如免疫、靶向、抗血管、中药等，即使无效，对身体也无伤大碍，应尽可能首选。 西医思维的排斥性很强，而中医理论则很包容（一如当前中美之争）。虽然我开中药，但本人不纯粹是中医。我们也做化疗，却是适度、以人为本的化疗。西医最新药物，我们一样临床常用，一样熟看专业外文，一样关注最新进展。带硕博士也是这样要求的，学生临床能力比之外校生毫不逊色。因此，在中西医观点上，我们不需要偏袒。

正确使用化疗，可以控制肿瘤，延长患者的生存。但临床上有滥用化疗的倾向，有的患者经反复化疗，最后肿瘤不仅没有控制，反而身体受害。有的虽然肿瘤暂时控制，但由于身体虚弱了，生存时间并不能延长，反而缩短。 结合个人体会和专家共识，向患者朋友介绍一下有关癌症化疗的一些策略思考，仅供参考：1、不能过于迷信化疗、依赖化疗。 癌症化疗，总体有效率30％左右，即使有效，维持时间也很短就两三个月，其后反而加速生长。持续化疗，病人伤不起，代价大，效果差。虽然我们不满，但这些却是基本事实。也正是基于这样的挑战，才促使我们去探索、去改良、去提高化疗效益。2、治愈癌症不切实际，患者活得好、活得久，才是目的。 就是说，晚期癌症几乎不可能治愈，必须接受这个事实，调整好心态，不能因为妄想治愈而单纯化疗，更不能过度化疗。化疗不是目的，只是手段。以人为本，病人活得好、活得久，才是目的。化疗如果不能达到这个目的，不要也罢，千万不能勉强。3、术后化疗要有指征，要温柔。 肿瘤手术以后，并不是都需要化疗，化疗需要前提条件，否则有害无益。什么条件？一般的条件是：身体必须好、恶性程度高、肿瘤较大、有淋巴结转移、有局部侵犯，此外，这个病要对化疗相对敏感才行。比如肾癌、结肠癌、黑色素瘤就对化疗不敏感，早中期结肠癌手术后，一般不需要化疗。即使需要化疗，也尽可能温柔，为什么？因为肿瘤切除了，看不见疗效，甚至无效都完全可能，而化疗毒性又大，所以要适可而止。4、晚期化疗要边化边看，更换方案要慎重。 晚期复发肿瘤的化疗有个特点，看得见肿瘤。有没有效果，两次化疗后复查CT就会见分晓。如果肿瘤没变小怎么办？常规的做法是更换化疗方案，但我们不太赞同。因为换方案后的有效率会更低，毒性更大，病人基本上得不到好处。那怎么办？西医很少有良策。只能中医或中西医结合，有效率会提高，至少毒性很小。如果肿瘤缩小明显，可以考虑继续化疗2次。不宜过多，因为继续化疗的效果必定会越来越差，毒性反应越来越大。5、标准的不一定是最好的，以人为本，病人才是中心。 每个患者的病情程度、身体素质、心理状态都是不一样的，治疗就应该因人而异，而不是将化疗搞成公式化，病人住院象赶场，匆匆忙忙一刀切，五天七天撵出院。书上的化疗方案、书上的剂量，虽然是规范的标准的，但不是一成不变的原则。有的医生一切为了剂量标准和化疗疗程的完成，不惜打生白针，不惜赶时间赶进度，病人围绕化疗转，而不是化疗围绕病人定，结果是可想而知的。6、强调综合治疗，要博采众长，而不应该随意排斥。 没有哪种单一的手段可以控制癌症，特别是对于晚期癌症，综合治疗，扬长避短，是主要的思路。治疗化疗过程中，中医药的配合，非常重要！手术之后，中医药长期抗复发治疗，非常重要！道理不多作阐述了。

化疗是治疗癌症的主要手段之一，已为广大患者耳闻目详。但目前癌症化疗存在很大的局限性和弊端：一旦使用不当或过度化疗，其效果适得其反，不仅降低患者生活质量，甚至还危害患者生命。有关因素考虑如下： 1、 对于晚期癌症（已经转移或手术后复发转移），目前化疗只对其中25～35％有效，也就是说，约70％的晚期癌症患者对化疗无效。对于结肠癌、肾癌、肝癌、黑色素瘤等癌症，其有效率更低。所以，患者在化疗前，要考虑是否愿意以承受100％的化疗毒性，去获得可能有30％的短期疗效。 2、 对于晚期癌症，化疗一般是无法治愈的。那所谓30％疗效的意义又是什么呢？就是100个患者化疗，其中约70位患者会无效，肿瘤不会得到控制。约30位患者通过2～3周期的化疗后，肿瘤生长会得到一定控制。遗憾的是，这种控制不是无限期的，而是很短暂的，一般是2～6个月后，残存肿瘤会很快耐药，重新加速生长。而一旦肿瘤对化疗耐药，再次换化疗方案的有效率会降到10％以下，而且会出现更大的化疗毒性。比如对于晚期非小细胞肺癌，如果病人身体好接受化疗，只延长中位生存时间1～3个月。如果身体差接受化疗，甚至得不到任何好处。（今年8月世界顶尖科学杂志《自然.医学》发表研究文章：化疗可能促进癌症发展《Nat Med, Aug 2012》） 3、为什么西医院的肿瘤医生往往会建议患者反复化疗呢？原因有几点：一是对于晚期肿瘤，确实没有更多的方法选择，他们不了解中医，只有化疗、化疗、再化疗。二是西医院肿瘤患者在初治时体质相对较好，即使化疗无效，也可以经受再反复的化疗，直到身体无法再承受，医院也就不会再收了，患者就会被建议转用中医药治疗。三是西医院患者初次治疗的多，经济也相对较好，能够承受各类进口药、自费药、昂贵药，其实疗效平平。 4、那是不是就不需要化疗了呢？也不是，化疗与否，需要首先评估风险与获益。如果获益大于风险，那就支持化疗。什么情况下获益可能大于风险？如果是首次化疗，前提就是：循证医学已经证实化疗对该病有明显效果，而且病人身体能够承受毒性。如果不是首次化疗，再次化疗的前提就是：前2～3次化疗有明显疗效，身体还能继续承受毒性。 如果是手术后的病人，肿瘤已经被切除，是不是需要化疗？这也需要评估风险与获益。其前提就是：首先要对病情（术后检查）进行分期，然后了解循证医学是否证实化疗对该病该期有明显效果，而且病人身体能够承受毒性。早期癌症经手术切除后，很难再从化疗或放疗中获得益处。 5、任何治疗，任何时候都应该坚持以人为本，而不是以病为本。不能为了完成化疗而化疗，一定要兼顾病人身体。在化疗目前还总体疗效不高的情况下，最好是适可而止，点到为止，否则化疗结束了，人也归西了。央视著名主播罗京，患了淋巴瘤，从报道来看，先后经历了9次较大强度的化疗，结果只不到10个月时间，骨髓造血功能枯竭，罗京英年早逝。他是死于癌症本身吗？要知道，对于淋巴瘤，目前无论中医西医，治愈率都非常高，5年生存率50％。罗京平时身体很好，平素热爱锻炼，即使不作任何治疗，应该也能活上10个月。在临床上，死于过度化疗的患者比比皆是。 6、有一类化疗更加要慎重，那就是：只有肿瘤标志物如CEA、CA125等升高，并没有发现肿瘤病灶生长或复发，也没有症状的情况下，到底需不需要化疗？国内外有2种意见：一种是认为指标升高表示肿瘤活跃，需要化疗。另一种是认为，肿瘤病灶并没有生长，暂时不需要化疗。我的意见是，暂时不需要化疗，原因如下： 1）提前化疗会导致肿瘤耐药，等到肿瘤真正复发，就会无药可用。因此，提前化疗会透支以后的治疗手段。2）提前化疗会提前降低患者的生活质量，降低患者免疫力，即使延缓了肿瘤复发（还不一定），也不一定延长生命。3）癌指标CA125等不会影响患者生命和生活质量，治疗何急呢？影响生命的是肿瘤病灶。如果不见肿瘤病灶就进行化疗，有过度治疗之嫌，更何况化疗对多数肿瘤根本无效。4）即使等到肿瘤生长复发后，我们还可以再根据实际情况采取手术或放疗、介入等更合适有效的方法，不一定非要采用疗效差毒性大的化疗。5）除了化疗外，对于癌指标升高者，我们还可以选用毒性低的中医药治疗，在很多情况下也可以降低癌指标。临床上常有CA125升到几百一千多的，经过中医治疗后下降的很多。即使中医治疗暂时无效，至少也无害。

1、术后诊断为I期的患者，不需要任何化疗。2、II期患者，如无高危因素，一般不需要化疗。最多单用氟尿嘧啶类药物口服。哪些是高危因素？ 包括分化差（低分化、印戒细胞癌、粘液腺癌等）、血管/淋巴管侵润、神经周围侵润、T4（穿透肠壁全层）、肠梗阻、肠穿孔、切缘阳性、送检淋巴结少于12枚。3、II期患者，如有以上高危因素，可考虑化疗，单用氟尿嘧啶类药物，或加用奥沙利铂化疗，也可观察为主不化疗。哪些虽然高危但不需要化疗呢？对于II期结肠癌，建议检查dMMR（错配修复蛋白缺失），dMMR是预后良好的标志。即使肿瘤分化差有高危因素，只要出现dMMR，预后会良好，不会从化疗中获益，所以无需化疗。4、III期，一般需要化疗，首选含奥沙利铂方案，如FOLFOX方案等。5、特别指出的是，结肠癌对化疗相对不敏感，不管哪一期，化疗的好处都不大，需要慎重。比如，对于II期患者，化疗获益者只有3～5％！对于III期患者，化疗获益者只有10％左右！90％以上的病人是无效化疗，弊多利少。

化疗作为癌症的一种治疗手段，具有难以避免的副作用，最常见的是造血功能抑制、肝肾功能毒性。白细胞、血小板减少很常见，严重减少甚至要威胁生命。临床上有些医生对病人反复化疗，其结果就是造成病人骨髓严重抑制，白细胞严重降低。然后就是反复使用生白针，病人看到白细胞在打针后会迅速提升很高兴，殊不知这里面蕴藏很大风险： 1）升白针打出来的白细胞是不成熟的幼稚细胞，是战斗力很差的“童子军”。所以使用升白针，就是在“拔苗助长”，白细胞常常是忽高忽低，与正常情况完全不同。 2）反复使用生白针和化疗，会加速骨髓造血功能枯竭，导致白细胞血小板长期低下，甚至危及生命。即使患者顺利通过了化疗，也可能会因此长期贫血，生存期也受影响。 3）升白针属于集落刺激因子，在刺激造血细胞生长的同时，也可能刺激肿瘤细胞生长，甚至导致肿瘤提前复发，使化疗的疗效大打折扣。 什么情况下必须要打升白针？骨髓功能严重抑制（IV度），需要生白针救命的时候。但这种情况不允许反复出现。白细胞轻度减少怎么办？最好同期配合中医药治疗，对化疗既增效，又减毒。一定要使用升白针的话，也要适度，白细胞升到10000左右即可，避免忽高忽低。 白细胞总是降低，又想完成多次化疗怎么办？以人为本，配合中医药治疗的同时，适当减轻化疗剂量。（完全不必担心化疗药减少会影响疗效，因为对大多数癌症而言，化疗的疗效本来就差。化疗剂量增大时，其毒性增加比疗效增加更为明显）

一、既往治疗的资料1、治疗前的情况： 什么时候发病？什么部位的什么症状？持续了多长时间？发作有什么特点？如果体表可以摸到包块，包块有多大？包块硬度如何？包块表面什么颜色？在什么医院什么时间做过什么检查比如彩超、CT或MRI？检查结果是什么？如果发现肿瘤，其部位在哪里？肿瘤有多大？有没有转移灶？转移灶在哪里有几个，大小如何？查血的结果如何？肿瘤标志物多少？如果患者病情重，肝肾功能查过没有？除了肿瘤，还患过其它什么病，目前治愈没有？等等。2、治疗后的情况： 什么时间、哪家医院、什么科室、做过什么治疗？如果是化疗，化疗方案药物是什么？多长时间内作了几次化疗？化疗的效果如何？症状改善没有？什么时间检查肿瘤缩小多少？化疗副作用如何，能不能承受？如果做过放疗，是对哪个部位的放疗？放疗多少次？是否完成了全部放疗计划？放疗的效果如何？如果做过手术，是根治性还是姑息性手术？手术中发现了什么情况？手术之后的肿瘤病理检查结果怎样（特别重要）？包括肿瘤是否切净、淋巴结清清扫个数、淋巴结阳性个数、脉管血管是否有瘤栓、肿瘤大小、核分裂情况、分化情况、坏死情况、免疫组化的分子指标如何，Her-2、ER、PR、ki-67、CD117、EGFR、k-RAS、ALK等基因的表达情况？等等。二、病灶现在的情况 如果肿瘤已经复发或转移，什么时间发现复发？肿瘤转移灶在哪？肿瘤大小如何？肿瘤复发距最近一次化疗或手术的时间有多久？复发以后又在哪里做过什么治疗、治疗的效果如何？目前患者的查血结果如何？肝肾功、血常规、肿瘤指标是否正常？最近一次彩超、CT或MRI的检查结果怎样？如果肿瘤在体表，大小、硬度和表面颜色如何？三、中医需要的信息 目前最主要的症状及部位是什么？有无加重或减轻的因素？伴随症状有哪些？有无疼痛、部位在哪？发作特点是什么？精神体力状态如何？面色如何？有无腰酸肢软？头晕耳鸣？有无畏寒发热汗出？如果咳嗽，有没有痰、颜色？如果咳血或便血，颜色、量？如果腹痛，部位、腹痛规律？是否口干口苦？饮食如何？有无泛酸呃逆？有无胸腹不适？小便量、颜色？大便情况？月经白带情况？服用过什么中药、效果如何？舌苔什么颜色，比如腻苔、黄苔、白苔、或黄厚苔？舌体舌质什么颜色，比如舌淡红、舌瘀暗、舌青、舌瘦小、舌胖大（拍张照片来也可）？等等。总之，只有提供尽可能完善的病情资料，才有利于医生的正确分析，有利于病情的综合治疗。

当前，癌症发病率越来越高，成为威胁人类健康的重大疾病。战胜病魔，延续生命，是每一位肿瘤医生必须深刻思考、并以毕生精力不断探索的艰难过程。 通过多年的潜心摸索，我们总结了一套中西医结合的思路和方法，用于中晚期癌症治疗，疗效甚好： 门诊上，我们不仅经常看到有存活10年以上的乳腺癌、结直肠癌患者，也看到存活3年、5年以上的肝癌、肺癌患者，看到肿瘤标志物从1000以上经治疗后大幅下降，也看到晚期骨转移疼痛在治疗后很快减轻，还有乳腺癌初治使用中药几天就见肿瘤缩小，等等。病房里，很多晚期癌症患者经西医治疗无效奄奄一息，经常有在华西医院、省医院宣布3月内、半年内死刑的患者，在我科中西医结合治疗后起死回生，甚至恢复正常的生活。大量胸水、腹水的癌症病人，在我科甚至不需要天天抽水放液，也可以达到更好的控制病情，延续生命的效果！是的，我们看到有太多的生命总是在这里得到延续！看到病人和家属舒展笑容，我们感到无限欣慰，这才是我们长期以来孜孜以求、不断探索癌症治疗的满意结果！中西医结合治疗癌症，疗效确实好！初步估计我们的治疗有效率应在80％以上（包括症状缓解、肿瘤缩小、肿标下降）。在这里，与大家分享我们长期摸索的治疗心得和体会，以向广大癌症患者传递信心、为医疗同行提供思考。癌症中西医结合治疗的好处，自然不必多说了，我在网上的其它文章可供参阅。最重要的是，中医、西医如何结合？如何结合才能更好的控制癌症并延续生命？一、作为肿瘤医生，最好是学贯中西，既要充分了解西医治疗的优缺，又要熟悉中医治疗特点。这一点非常重要，道理不多说了。否则的话，在治疗上就可能走向极端，延误甚至恶化患者的病情，造成患者生命的过早结束。这种情况，临床上我们见到的太多了！病人家属也是，病急乱投医，过分认定西医或中医。很多到我院治疗的患者，大多是让西医治疗得走投无路的，我们真的为此很惋惜，如果早日采取中西医结合诊治，效果必然会更加理想。二、中西医结合，不是简单的中药+西药，而是在充分了解中西医优缺基础上的思维上的协作，以力求获得最大治疗效应。有些患者，一边在西医院手术或化疗，一边随便找个中医老师开点中药，这种叫做中西医凑合，不是结合！真正的中西医结合，比如：病人化疗期间，作为中医老师，应该详细了解化疗具体的药物和用药方式，要十分清楚该化疗对病人的好处在哪里，明白该化疗的毒副作用是什么，一般什么时候出现和持续多长时间，病人在化疗期间的中医症候特点是什么，等等。用药如用兵，只有了解这些情况后针对性用药，才可能达到对化疗增效减毒的目的。有时候，我们希望西医方面也能和中医配合，但经常事与愿违，病人往往在不同的医院同时治疗。我们熟悉西医，但西医却不认识中医，中西医结合做的并不好。三、中西医结合，要不断探索创新其方式方法，不能因循守旧，既要力求安全稳妥，又要尽可能疗效第一。大部分肿瘤，早期经根治性切除以后，确实可以延缓病人生命，这提示我们，直接打击肿瘤会给病人带来好处。晚期病人大剂量化疗也是打击肿瘤，但就算肿瘤缩小了，病人的生命也不一定延长，这提示我们，打击肿瘤必须顾护病人的体质。临床上我常给病人讲，“不能老是把眼睛盯着肿瘤的大小，我们更关心你能不能吃饭，只要你能吃饭，你就能继续活着，活着才是目的，活着才有机会接受各种治疗”！是的，治疗的时候，中医更重视调理。但病人心里就是牵挂肿瘤大小、就是牵挂肿标高低，怎么办？这个问题也不能忽视。临床实践中，我们是这样解决的：通过中医调理的基础，努力为化疗、放疗、手术创造条件，以缩小肿瘤，降低肿标。所以我们中医治疗其实不会耽误病情，有些病人的担心是完全不必要的。除了选择放化疗以杀伤肿瘤外，很多抗癌中药输液也杀肿瘤，一些有毒中药如轻粉、砒霜、甘遂、大戟、斑蝥、蜈蚣、蝎子等，也是杀肿瘤的，可以灵活选择使用。很多中医老师怕使用这些有毒药，病人看到这些药也紧张，其实怕什么呢？这些中药再毒，那也毒不过化疗药！ 说到化疗，其实这种治疗总体而言没多大前途，疗效不高，副作用还大。近10年来，国际上的化疗新药寥寥无几。为什么？疗效差，投入大，研发周期长，没有大公司愿意研发新药。那为什么还有那么多医院热衷于癌症化疗？因为现实流行！因为没有更好的其它选择！更因为很多医院不会真正的中西医结合！化疗相关的中西医结合，我们还有另外的体会。化疗药不是毒性大、追求短期见效吗？中药抗癌不是力度小、追求长期稳定吗？那好，我们就不一定按照规范的化疗方案那样大剂量、短时间用药。而是根据实际，灵活改善化疗药的使用方式，降低化疗使用剂量（甚至降到10%使用量），但延长使用时间，把化疗药当有毒中药协同使用！这一中西医结合的方式还真有效！所有用药患者几乎没出现任何化疗相关的副作用，而疗效甚至在短期内（1~4周内）就可以显现。要开发一种新药很难，即使有药也会很快肿瘤耐药。但改良中西医结合的用药方式，却是相对简单得多，而且肿瘤不易耐药，不易复发。中西医结合的内容多，不像西医就是手术和放化疗。当然，中西医结合抗癌之路是漫长的，需要医患双方共同努力，特别是作为一名敬业的肿瘤医生，应有不断探索、力攻难关的奋斗和牺牲精神。