吴作友医生的科普号

可能是经常关注专业问题，被某平台推送了一条广告，打开一看，吓了我一大跳：大概意思是痔疮千万不能做手术，要用他的治疗方法。我在想，这种明显违反医学常识的广告怎么就堂而皇之地推送呢？最搞笑的是下面有一大堆托，在不停地表白这个药是如何的神奇，自己术后是如何地痛不欲生。我想既然送上门来了，来而不往非礼也。我也给大家做一个科普：痔疮是否需要手术。首先我们要知道大多数疾病的治疗方案不是唯一的，具体采取某种治疗方案是要有综合考虑的。考虑的因素包括疾病的性质、疾病的分期、分度、患者的身体条件、治疗的目的，有时候患者的家庭经济状况也是考虑的因素。举一个最简单的例子：早期胃癌，手术效果比较好。等有全身转移了，手术效果就比较差。甚至不能再做手术了。在不明白分期的情况下你说胃癌是需要手术还是不需要手术呢？要明白怎样治疗合理，我们也要大概了解一下痔疮的形成原因。肛管黏膜下有一层环状的由静脉、平滑肌和结缔组织组成的肛管血管垫，叫肛垫，又称痔区，是痔的解剖生理学基础。起到闭合肛管、节制排便的作用。一般认为是肛垫和支撑组织减弱以及内括约肌的痉挛是痔形成的原因。不健康的生活方式（饮酒、辛辣刺激、久站）以及错误排便习惯会增加患痔的风险。简单理解肛垫就像是一条皮筋，经过长时间的使用，会松弛变长。而皮筋里面有血管，松弛的皮筋会变薄，导致血管曲张。这个过程中可能会出现出血、肿胀、疼痛、瘙痒等症状。这些症状可以通过药物部分控制，但一个松弛的皮筋可能只能剪掉一截才能恢复原来的长度，这也是手术的必要性了。痔分类比较好理解，根据发病部位分为内痔、外痔和混合痔。我们常见的分度主要的是针对内痔进行的。Goligher分类法将内痔总共分为四度：Ⅰ度：排便时出血，排便后出血可自行停止；无痔核脱出；Ⅱ度：排便时有脱出，可自行还纳，可有出血；Ⅲ：痔核脱出后需手助还纳，可伴有出血；Ⅳ度：痔核脱出不能还纳，或还纳后又脱出，可伴有出血；有痔青年可以对照标准自行分度。这么多分类都是为治疗方法做准备的。如果所有痔疮都可以用一种药物来解决，那对痔疮的分类也就没有意义了。所以这条推送连最基本的医疗知识都不具备，不要再谈治疗效果了。好在评论区可以看到，大多数人还是比较理智地看待这个问题的。根据分类分度不同，治疗方法有很多种。有很大一部分痔疮根本就不需要药物或者手术治疗，仅仅通过改变生活习惯就可以解决了。也有的是需要联合不同的手术方法，联合药物治疗，才能达到最优的治疗效果。2020年《中国痔病诊疗指南》推荐的治疗方法有以下几种：一．保守治疗：主要是饮食及生活习惯的调整，摄入足量的膳食纤维和足量的水分，防止便秘的发生，减少大便对肛门的挤压。另外要保持正确的排粪习惯。如果有出血、脱垂水肿等情况发生，可以通过药物缓解，包括口服、纳肛、外涂等等。有部分病例用药后就好转，但也有可能会反复发作。二．器械治疗：包括套扎治疗、注射治疗。根据使用器械的不同，可有内镜下套扎、注射。也有肛门镜下套扎注射等不同方法。三．手术治疗：传统的手术方法即外剥内扎术。尽管手术有缺点：术后疼痛，恢复时间较长。但效果明显。成功率较高。仍然是Ⅲ-Ⅳ度内痔患者的首选疗法和金标准术式。另外吻合器痔切除术，包括痔上黏膜切除术和选择性痔上黏膜切除术，也是行之有效的方法。还有一些少用的术式不再赘述。治疗方法的选择有医生的原因，很多人可能还不知道，现在痔疮不仅肛肠科医生在治疗，掌握内镜的医生也在做，这就是前面提到的器械治疗的一种方法，通过内镜进行套扎或注射治疗。如果是一个内镜医生建议你做痔疮治疗，那肯定是内镜下套扎或注射术。如果是一个不会内镜的外科医生的治疗方案，那可能就是经肛套扎或注射，或手术治疗。如果遇到一个会内镜的外科医生，那基本可以覆盖到所有治疗方案了，按照适应症采取最优治疗方案。因为治疗方式有部分是可以相互代替的，医生一般会采取他最熟悉的治疗方式。大多数医生不是能掌握所有的治疗方法。医生要避免对自己不熟悉的治疗方法发表不正确的言论去影响患者的选择。如果患痔疮需要去医院，建议：1.找一个正规医院做一个分类分度，这是决定治疗方案的决定性因素。如果有医生要求你去手术，你可以自行对照一下你的痔疮分类分度；2.对于Ⅰ-Ⅱ度内痔，偶尔出血的可以通过饮食及调整生活习惯改善症状，但也有Ⅰ-Ⅱ度内痔出血量较大的，或是长期慢性失血。就要通过手术解决了；3.Ⅰ-Ⅱ度内痔和部分Ⅲ度内痔，经常有出血的，如果脱垂不是太严重的可以通过套扎或注射治疗，具体是经肛门镜或是经内镜治疗都可以，要看医生的偏好；4.脱垂或出血比较严重的Ⅲ-Ⅳ度内痔，还是建议行传统的外剥内扎术，效果比较可靠作为患者治疗上需要注意的情况：1.有症状，遵医嘱。很多人到医院不开点药就有点不放心，其实痔疮很多是不需要用药的；2.避免道听途说。别人的亲身经历的未必适合你；3.避免完全相信网上言论。网上的知识水平参差不齐，辩证参考；4.有的问题不是能一次性解决的，需要随诊。保持和医生的联系，随时调整治疗方案。有的痔疮现在不需要手术，不是说明以后也不需要手术；5.不要一味追求微创或特效药物治疗。其实很多所谓的治疗就是无效治疗；6.不要等到很严重了再手术。痔疮从Ⅰ度到Ⅳ度有一个渐进的过程，脱垂越厉害，治疗恢复期越长，所经历的痛苦也越大。一个Ⅰ-Ⅱ度内痔可以通过套扎或注射就可以阻断继续进展为Ⅲ-Ⅳ度内痔，可以避免遭受更大的痛苦。7.不要太在意复发的问题。很多人不愿意手术是觉得手术后会复发。其实很多所谓的复发不是真正意义上的复发，而是其他部位的再发。已经切除的痔核肯定是没有了，但是最易发生痔疮的3，7，11点的母核和其他位点都可以再出现，这在很大程度上是因为术后没有完全改善饮食及生活习惯。也有一部分是因为当时手术切除时其他部位脱垂出血不太严重，没有彻底处理。8.如果准备外剥内扎手术，建议把假期请好，女性避开生理期。一般第一天入院，第二天可以手术，术后第一周尽量减少活动，注意忌食刺激性饮食，可通过食物或药物调整，避免便秘，保持大便通畅。术后需要每日清理肛门，每周入门诊复查一次，避免肉芽增生或肛门狭窄、假性愈合。一般完全恢复需要一个月左右。做一个有温度的医生，做一个明白的有痔青年。

张女士这是第五次来我门诊了，进了诊室的门就说：我还是决定在你这做手术吧。两个月前张女士第一次来我的诊室，给我的第一印象是年轻、果断、精干。不像是有病的样子。但随着问诊的深入，我了解到她这么多年来一直被排便所困扰着。二十多年前就开始有排便困难，和所有的长期便秘的患者相似：看过很多医生，吃过很多药，做过很多检查。药的种类是越吃越多，药的剂量是越吃越大，但症状却是越来越重。从中草药到西药，从国产药到外国药，从在医院开药到去网上购药，各种途径来源的药基本都尝试过。有几次因为吃泻药，导致肝功能损害，很长时间才缓过来。年前在外院行肠镜检查，提示结肠已经变黑了，是长期口服泻药导致的。现在不吃泻药基本上不会自行排便。便秘是一个慢性病，开始大多数人不会在意，经过饮食调整，口服药物，大多都能得到缓解，虽然有复发，但再次治疗，依然能解决问题。就这样很多便秘患者会有几年甚至几十年的病史。很多人会自己买药，真正能到医院找医生看便秘的人只占其中很少一部分。所以滥用药的现象很严重。另一方面，便秘是一种症状，伴随着很多疾病的发生，真正专业看便秘的医生也是不多的。现在消化内科、老年科、肛肠外科、中医科都在看便秘，每一个专科的医生可能都会偏重自己专业的治疗方法，对于症状不严重的患者，这样的治疗状态是可以解决问题的，但对于长期便秘的患者，不规范的治疗，导致的治疗效果就不能令人满意了。对于手术治疗便秘，很多医生自身就有不同的意见，所以治疗慢性便秘是一个非常复杂的问题。张女士是通过我的一篇科普文章了解到便秘还可以通过做手术来治疗的。她说她之前到医院开的药基本都是那几种，反复换着吃，也没有什么特殊的检查。当我说给她做一个结肠传输试验时，她表现的非常惊讶：“还有这个检查？”结肠传输试验是诊断慢传输型便秘的必要手段，通过口服不可吸收的显影剂后，在规定的不同时间内摄片，判断结肠传输功能。可惜的是，由于多种原因，现在很多医院都不开展这项检查。张女士口服胶囊显影剂后，三天的摄片完成，显示服药72小时后，显影剂还没有到直肠，典型的慢传输型便秘。我意识到张女士这种程度的便秘是需要手术治疗的，但是由于初次接诊，她的很多情况还不是特别清楚，我建议她再口服药物治疗一段时间看看。一方面我想观察一下正规药物治疗后，药物的疗效；另外一方面，我想和患者再互动几次，观察一下患者的心理状态、依从性、家庭情况和患者对手术的预期。治疗便秘是一个小火慢炖的过程，急不得，往往一个细小的疏忽，就有可能导致治疗效果的不尽人意。下刀就如同开弓，没有回头。张女士依从性还是比较好的，我开了几种药物组合，大多数药物她之前都吃过。开始几日，还有点效果，但过了没有多久，吃药后，肠道就没有反应。期间，她又来我门诊复查过几次，有一次是因为吃药后转氨酶升高，后来我把药物又调整了几次，效果依然不好。通过几次接触，我了解到，张女士有一个幸福的家庭，子女都快成年，有一个爱她的丈夫，有自己的事业。便秘有时候会导致焦虑失眠，也曾经用过抗焦虑的药物。现已经停药。张女士这次又来到我门诊，进门后直接要求手术。她解释说，这段时间没有过来，是因为去了另一家医院，又找医生看过，他建议做的检查已经在我这里做过，也是要建议手术的。考虑再三，决定还是在我这手术。我没有再问理由，医患能达成一致意见，同意一种治疗方案，本身就是一种缘分，缘分也就是最好的理由，只要尽心尽力的把工作做好，不去辜负患者的一份信任吧。接下来是安排住院，做术前检查，期间做过心理评估，做过排粪造影，与她和她丈夫做过详细沟通，他们表达了对手术的强烈意愿，对手术的预期合理。万事具备，只待手术。手术过程平淡无奇，腹腔镜下全结肠切除，基本没有什么出血，腹部一个5cm的切口取出标本，表面基本看不到什么异常。张女士术后两天就开始排便，开始甚是欣喜，但紧跟着是一天二十几次稀水样便，又有着一种无名的恐惧，接着又是三天没有排便，伴随腹胀，腹痛。病人的心情就像过山车一样，担心手术的效果，或是出现并发症。虽然这些情况都是在术后早期常出现的症状，但也有可能会是朝两个方向的发展，谁也没有百分之百的把握说一定没事。这时医生要做的是仔细观察等待，只要各项检查正常，就不用太多担心。这时说多少话都是多余的，只有最终的效果才能平复患者不安的心情。一周后患者有不规律的排气，术后第十天的一天晚上，我收到张女士的一个微信：来百度APP畅享高清图片后面几天都是规律进食，一天2-3次排便，患者终于抛开了绕在脑后的乌云，露出了笑容。出院的那一天，张女士对我说，她想拍一个短视频，来记录一下她的治疗经历。我说我也期待着这个短视频的样子。或许真正经历过痛苦的人才知道幸福的不易。只进不出造成的恐惧与焦虑，会在深夜让人辗转反侧，不能入眠。清晨起床后的一泻千里，对大多数人来说再平常不过了，但对一些人来说却是一个多年不能实现的梦想。医生的价值或许就是为需要帮助的人在实现梦想的征途中伸出一只援手。我深刻理解张女士那天晚上发信息给我时的喜悦心情。愿她此后的人生不再受出口之痛。举报/反馈

患者，女，42岁，因大便带血半年入院，既往体健，父母及子女体健，无传染病史，无手术及外伤史。10天前在当地医院行肠镜检查，提示肛缘内侧（具体距离未描述）至距肛缘7cm菜花样隆起，取病理检查病理结果提示为腺癌在当地医院诊断为直肠癌，准备行miles术，因需挖除肛门，拒绝在当地手术。后入我院黄平主任门诊，收住院，拟行保肛手术入院后查MR，提示为T3期。直肠指检肿瘤距肛缘约3cm直肠侧壁，质硬，基底活动度可，术前检查无异常，即行术前放疗（5x5Gy），一周后行改良ISR手术腹腔镜下分离至肛提肌，游离脾曲，同时肛侧经内外括约肌间隙入路，与腹腔内相通，切除肿瘤离断肿瘤，裁剪结肠系膜，经肛拖出肠管2周后肠管血供良好术后病理示中分化腺癌，检出淋巴结未见转移术后2周恢复良好后出院，术后一个月切除外置肠管，扩肛，功能煅练，恢复肛门功能内括约肌切除术（intersphinctericresection，ISR）是一种极限保肛术式，该术式是针对肿瘤下缘距离肛缘3～5cm的低位直肠癌，使低位直肠癌多获得1~2cm的远切缘和2~5mm的环周切缘。目前的腹腔镜ISR手术多数是在腹腔内向肛侧游离进入括约肌间隙直到齿状线水平后，再经肛门切开肛管全层并向头侧进行括约肌间沟的分离，然后采用手工的结肠肛管吻合。南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科将ISR与拖出式手术相结合，即切除后无吻合口，无需造口，可全腔镜下无腹部切口切除直肠肿瘤，做到微创、少并发症的极限保肛术。

我们昨天和前天做了三台直肠癌手术，一台是直肠癌全盆腔脏器切除术，一台是低位直肠癌改良ISR手术，一台是直肠癌Dixon术，第一台经腹腔后再腹腔镜下观察，见肿瘤已经侵犯膀胱及输尿管，已有肠梗阻表现，如切除肿瘤必须切除膀胱及输尿管下端，并且行乙状结肠造口，第二个病例病期较早，但距肛缘较近，无法行切除吻合术，如果没有超低位保肛方式，只能切除肛门。第三个病例病期早，且位置较高，直接行腹腔镜下切除吻合术。 经常有患者问到直肠癌手术效果，其实这和疾病分期、病理类型、距肛缘长度、手术方式等有很大的关系，所以早期发现很重要。早期直肠癌多数无症状。直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。 当发现直肠癌后我们会根据肠镜检查结果、病例类型和影像学检查结果拟定手术方案，手术方式有以下几种：1、对一些高龄且伴有重要脏器功能不全，无法耐受腹部直肠切除的低位直肠癌患者，如果肿瘤尚局限于肠壁内且直径小于3厘米者，可选做肛门或经骶直肠肿瘤切除术，术后要配合放射治疗。2、如果癌肿局部浸润固定，经分离后局部彻底切除把握不大，而提肛肌又可保留者可选用Hartmann术，术后给与辅助性治疗。3、男性直肠癌的肿瘤浸润膀胱，但无其他组织受累及转移的，可选择全盆腔脏器切除清扫术。4、若肿瘤局部浸润固定且有远处转移，或腹腔广泛播散者，只能做横结肠造口。5、若患者肿瘤已经浸润肛管直肠环或肿瘤位于肛管内时，只能采用腹会阴切除术。6、若直肠肿瘤引起肠梗阻，肿瘤可切除且无远处转移者，可先进行Hartmann术，3～6个月后根据患者病情考虑进行结肠、直肠吻合术。7.对于低位2-5cm，分期在T2以内的肿瘤，我们可采用改良Bacon或改良ISR手术。 改良ISR是超低位保肛术的极限，该术式是针对肿瘤下缘距离肛缘2～5 cm的低位直肠癌，可使低位直肠癌多获得1~2cm的远切缘和2~5mm的环周切缘。目前的腹腔镜ISR手术多数是在腹腔内向肛侧游离进入括约肌间隙直到齿状线水平后，再经肛门切开肛管全层并向头侧进行括约肌间沟的分离，切除标本后不用再行吻合，拖出肛门外，一个月后再切除外置肠管，肛门予以保留，施行该手术的患者，如按传统手术方式多需行Miles，即挖除肛门。改良ISR的适应症有：1.病理学检查证实为直肠癌且分化良好；2.术前影像学分期考虑cT1-cT2期的低位直肠癌，其在完成直肠末端系膜分离后；3.经肛检确定癌肿下缘距肛直肠环上缘≤1 cm，距齿状线≥1 cm者。4.若术前影像学提示cT3期，予先行新辅助放化疗后如有降期，可行该术式;5.术前肛门括约肌紧张度正常，肛门功能良好。前天我们的手术患者即行放疗在行手术。得以保肛成功。本文系吴作友医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

主要症状1.肠癌初期表现，以无痛便血为主，血液呈红色或鲜红色，与早期内痔的症状非常相似，后期便血多为暗红色，混有粪便之粘液血便或脓血便。2.大便习惯改变是肠癌中晚期的典型表现，由于直肠肿块及其产生的分泌物 ，可产生肠道刺激症状，导致患者出现便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状，但排出物多是粘液脓血状物，此时粪便形状也发生了改变，大便越来越细。3.由于癌肿绕肠壁周径浸润，使肠腔狭窄，尤在直肠乙状结肠交界处，多为狭窄型硬癌，极易引起梗阻现象。4.晚期直肠癌患者，由于疾病长期慢性消耗，会出现一些全身恶变病质。此外出现不明原因的贫血。不明原因的消瘦、乏力、食欲减退，患者一定要及时注意及时到专业医院进行检查和治疗。5.肠癌到晚期常侵犯周围组织器官，如膀胱和前列腺等邻近组织，引起尿频、尿急和排尿困难。侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。直肠癌还可以向远处转移到肝脏，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。

1、病史、查体及血CEA、CA199：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年。 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者。 3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未做全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期，术后第二年应再次复查，对于非进展期，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次。 4、不推荐PET-CT作为常规复查手段。 5、对于术后CEA升高的患者，应作全结肠镜、胸腹盆腔CT，若阴性，可考虑PET-CT或每3个月复查CT。 6、目前临床上有TK-1（血清胸苷激酶-1）以及CTC（循环肿瘤细胞）等因子预测预后及复发，但准确性尚不肯定，可做为参考。

https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzAwOTk2NQ==&mid=2660929483&idx=1&sn=e126b6a7be4c53c680b0bd465c0ec835&chksm=8b0a4e89bc7dc79f247ffe3b5a25eee4a3ca17338e3997a5f7a799f6e7e282b1abda4065fc86&mpshare=1&scene=1&srcid=032775VvWCev9M5uBWsljaX2&pass_ticket=4y%2BcQqHv0KHgkJC2ipJaOkwraH9HqbzmmOKN0noKgfm3QzkOPVZfxs0xGhCk5UdG#rd

建议按照巴黎分类系统对息肉形态分类，大小描述以毫米为单位（中等质量证据，强烈推荐）建议平坦型息肉（巴黎II型或Is型）≥10mm定义为侧向发育型病变（LSLs），或侧向发育肿瘤（LSTs），应描述表面呈颗粒样或无颗粒样（中等质量证据，强烈推荐）除了直肠和直乙的高度确信为增生性的小息肉(≤ 5 mm)以外，所有息肉均应切除（高等质量证据，强烈推荐）建议切除的息肉均做病理检查。在光学诊断水平超高的内镜中心，小息肉可以切除后丢弃（中等质量证据，强烈推荐）建议小于5mm的小息肉冷圈套摘除（CSP），该方法完全切除率高，获取的组织标本充足，并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐）不建议活检钳除（CBF），因为不全摘除率高。对于1-3mm的小息肉，如果没有冷圈套摘除条件时，可以采用活检钳除（中等质量证据，强烈推荐）不建议热活检钳摘除（HBF），因为不全摘除率高，同时获取的病理检查标本量少，还有与圈套摘除相比，不良事件危险性高（深部热灼伤和迟发性出血）（高等质量证据，强烈推荐）建议6-9mm的无蒂息肉圈套摘除，不建议活检钳除，因为不全摘除率高（高等质量证据，强烈推荐）建议6-9mm的无蒂息肉冷圈套摘除，因为安全性好，尽管与热活检钳摘除相比，效率的优劣尚无证据（中等质量证据，弱推荐）建议10-19mm无蒂息肉粘膜下注射或不做注射后，热圈套摘除（HSP）。多数情况下，应在热圈套摘除前粘膜下注射，以避免深部热灼伤的危险（低等质量证据，强烈推荐）在一些情况下，为避免深部损伤，采用分片冷圈套摘除，有待进一步研究（低等质量证据，弱推荐）建议有蒂息肉热圈套摘除，如息肉顶端≥20mm或蒂直径≥10mm，为预防出血，建议先蒂部注射肾上腺素溶液或应用机械止血措施（中等质量证据，强烈推荐）大息肉(≥20mm)、侧向发育的或复杂的息肉，应该由有经验的内镜医师在具备相应条件的内镜中心完成（中等质量证据，强烈推荐）大多数的结直肠病变可以通过标准的息肉切除方法和/或EMR方法成功摘除（中等质量证据，强烈推荐）对于表浅侵袭性肿瘤，应选择整块切除技术，包括整块EMR、ESD、外科手术（中等质量证据，强烈推荐）对于结直肠病变高度怀疑表浅侵袭性肿瘤，而EMR或标准息肉摘除方法不能整块切除时，应考虑ESD术（中等质量证据，强烈推荐）建议成功EMR定义为，EMR术后观察粘膜切除后粘膜缺损部位和边缘，没有瘤组织残余（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR切除后肠镜随访中应用高级内镜图像技术（放大内镜等）和系统活检，确认EMR成功切除病灶（低等质量证据，强烈推荐）如在肠镜随访观察时怀疑腺瘤复发或残余，建议按照同样的流程圈套摘除，如果不适用圈套摘除，应切除治疗（中等质量证据，强烈推荐）建议应用高级内镜图像技术鉴别粘膜下层浅层浸润的可能性（中等质量证据，强烈推荐）如果没有高级内镜图像设备，标准的染色内镜有帮助（中等质量证据，强烈推荐）如果息肉在高级内镜下显示粘膜下层深层浸润，建议不考虑内镜切除，应转外科治疗（中等质量证据，强烈推荐）如果息肉没有粘膜下层深层浸润的特征，在没有经过具有专业经验的内镜中心评估其EMR或切除可行性时，不建议转外科治疗（低等质量证据，强烈推荐）如果病灶将需要内镜或外科处理，建议肠镜检查时标记定位（低等质量证据，强烈推荐）建议选用无菌炭颗粒悬液作为标记染料（低等质量证据，强烈推荐）建议注射标记染料前，先在结肠粘膜下注射生理盐水垫（低等质量证据，强烈推荐）建议将染料标记在病灶肛侧≥3cm处，在此位置选病灶对侧肠壁注射2到3处，提高病灶发现率。同一机构内镜医师和外科医师应对于注射部位的标准化达成一致。内镜报告中应清晰文字表述和图片记录应用染料标记的细节，措词严谨（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR术前仔细评估病灶，以发现提示不良预后的特征。与不完全切除或复发相关的特征包括：病灶>40mm，位于回盲瓣，前次切除失败，以及大小、形态、位置、可及度（SMSA）评分四级（中等质量证据，强烈推荐）建议EMR的目标是在保证安全的前提下，用最少片数完整圈套摘除病灶，切缘与病灶距离足够，不需要另外再切除（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR黏膜下注射用比盐水更黏稠的液体，更为安全，包括琥珀酰明胶，羟乙基淀粉，甘油, 应用这些物质更利于操作，并减少手术时间（高等质量依据，轻度推荐）建议黏膜下注射溶液中加入蓝色染料，如靛胭紫，以利于确认水垫范围，病灶边界，和深部管壁损伤（中等质量证据，强烈推荐）建议EMR整块切除限于结肠≤20mm病灶和直肠≤25mm病灶（低等质量证据，轻度推荐）建议EMR圈套时完整切除，因为追加的热切除术（如氩等离子凝固术APC）不如EMR有效，且腺瘤复发率更高（中等质量证据，强烈推荐）提示如不能行EMR完整切除，残余腺瘤最佳的切除方法还需进一步研究确认（低等质量证据，轻度推荐）提示如EMR完整切除，切除边缘是否追加热切除以预防复发，需要进一步研究（低等质量证据，轻度推荐）建议当病灶外观适于EMR切除，而黏膜下注射不能抬举，应另行咨询内镜专家（中等质量证据，强烈推荐）建议所有EMR切除标本做病理检查（中等质量证据，强烈推荐）建议用微处理器控制的电切方法切除息肉（低等质量证据，轻度推荐）建议不要用低功率凝固电流做EMR切除，以免增加术后迟发性出血的风险（低等质量证据，强烈推荐）建议不要用纯切割电流切除有蒂息肉，以免增加术中出血风险（低等质量证据，强烈推荐）建议肠镜检查和息肉摘除时应用二氧化碳（低等质量证据，强烈推荐）建议EMR手术中应用二氧化碳（中等质量证据，强烈推荐）建议应用水泵，以便充分冲洗肠粘膜、切除位点和血迹（低等质量证据，轻度推荐）发生术中出血时，建议内镜凝固治疗（用圈套器头端轻柔电凝或热凝固钳）或机械止血，同时可选用或不选用肾上腺素溶液注射（低等质量证据，强烈推荐）不建议常规夹闭创面或采取其他预防性措施，预防无蒂息肉迟发性出血（中等质量证据，轻度推荐）在一些特定的高危病例，息肉切除或EMR术后用止血夹等机械封闭创面方法，可能起到预防作用，应根据患者高危因素做个体化的判断（低等质量证据，轻度推荐）术后迟发性出血再入院的患者，如果血流动力学稳定，没有活动性出血，建议先保守治疗，如果需要进一步干预，首选肠镜（中等质量证据，强烈推荐）如果息肉摘除术后迟发性出血，肠镜发现切除位点有活动性出血或其他高危征象，建议应用热凝固钳或其他机械止血方法，应用或不应用肾上腺素溶液注射（中等质量证据，强烈推荐）建议切除术后仔细观察黏膜缺损面，以发现穿孔或预见穿孔的危险因素，如果存在这些危险因素，应用夹子封闭创面（中等质量证据，强烈推荐）建议对并发症分析总结（中等质量证据，强烈推荐）建议将每个独立病灶的息肉切除标本分别置于单独容器，此方法的可行性受一些具体因素影响。标本用10%福尔马林缓冲液固定。病理医生以毫米为单位对标本大小进行描述（中等质量证据，强烈推荐）建议将整块切除的≥20mm的无蒂病灶，以及分片切除的怀疑有粘膜下浸润的病灶，钉在软木垫上，以利于组织学评估（低等质量证据，轻度推荐）建议将标本制片、包埋时做到能否区分基底缘和侧边缘（中等质量证据，强烈推荐）建议按照WHO分类标准进行腺瘤/新生物的低级别或高级别瘤变分级（高等质量证据，强烈推荐）建议无蒂的锯齿状腺瘤/息肉存在细胞异型时应在报告中描述（中等质量证据，强烈推荐）建议当病灶粘膜下浸润时，应测量并描述浸润深度和其他危险因素，如低分化，淋巴血管浸润以及瘤细胞芽殖等。病灶距垂直切缘和水平切缘的距离应测量并描述（中等质量证据，强烈推荐）高危特征应有两位病理医师确认（低等质量证据，轻度推荐）

直肠指检就是医生用一个手指头伸进患者的肛门，是检查疾病的一种简便易行而且非常重要的临床检查方法。检查时，医生右手戴上消毒手套，食指和病人肛门外部都涂上一些液体石蜡油。直肠指检常用体位有下列三种：病人体位可以采取以下三种：(1)胸膝位：(2)左侧卧位：(3)截石位：直肠指检是肛肠科的一种最简单直接的检查手段。大约80%的直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期被发现。若指检后发现指套表面带有黏液、脓液或血液，就会怀疑直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃。必要时，取点大便做常规及细菌学检查，或进行直肠组织病理检查可助诊断。此外，像痔疮、肛瘘、肛门及直肠周围脓肿、肛乳头肥大、肛乳头瘤等疾病，也可以通过“摸”一下直肠肛门而被发现。就诊时应充分理解检查的重要性，不排斥，积极配合检查，但直肠指检所检查的范围有限，如无异常发现也不能完全排除肿瘤可能，如高度怀疑肿瘤，需进一步行肠镜检查。