管娜医生的科普号

2024年，国际儿肾学会（IPNA）发布了儿童IgA肾病诊断和管理临床实践建议，介绍如下，本文为个人理解，可能存在疏漏或理解不当，仅供医学专业人士参考，具体内容请您阅读原英文文献～1、初次评估、诊断和肾活检指征对疑似IgA肾病患儿进行全面的病史收集、体格检查和血、尿检测。（强推荐）治疗方案的确定主要依据蛋白尿程度、血压和eGFR。儿童24小时尿液留取困难，建议用晨尿尿蛋白肌酐比（UPCR）作为蛋白尿监测指标。评估蛋白尿时需排除体位性蛋白尿。原发性IgA肾病的确诊有赖于肾活检。（强推荐）肾脏病理采用牛津MEST-C评分分类。IgA肾病相关定义血尿：尿RBC≥5个/HPF，至少2次独立样本尿潜血≥1+，和/或存在变形红细胞，和/或新鲜尿液中可见红细胞管型。持续性镜下血尿：至少间隔1个月2次尿液检查尿RBC≥5个/HPF，尿潜血≥1+。咽炎性血尿：发生在上呼吸道感染期间的肉眼血尿。肾病水平蛋白尿：UPCR≥2mg/mg(200mg/mmol），或24h尿蛋白>1000mg/m2/d，尿蛋白定性3+或4+。肾病综合征：肾病水平蛋白尿伴低白蛋白血症（血白蛋白<30g/L)或水肿。IgA肾病缓解：至少间隔1个月2次检测显示蛋白尿缓解，UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol，或24h尿蛋白<100mg/m2/d，或<0.2g/d，同时肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m2）或eGFR稳定。（注：此缓解标准仅以尿蛋白和肾功能判断，不包含血尿恢复）。完全缓解是指在上述基础上，血尿亦消失（尿潜血阴性和/或尿RBC<5个/HPF）。肾活检指征：对于每隔1～2周至少检测到2次血尿（肉眼和/或镜下血尿），伴蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol），持续≥2～3周者，若排除下尿路疾病、系统性疾病、补体C3正常者需考虑IgA肾病可能，行肾活检明确。（强推荐）对上呼吸道感染期间（注：不是感染后2～3周出现）存在持续（>2~3周）或反复（>2~3次）肉眼血尿者，需考虑原发性IgA肾病可能，行肾活检明确。（中等推荐）对持续（>2~3周）或反复血尿，伴肾病水平蛋白尿（UPCR>2mg/mg或200mg/mmol），和/或eGFR<90ml/min/1.73m2者，建议立即行肾活检。（强推荐）对持续（>2~3周）或反复血尿，且检测到≥2次（每1～2周检测1次）UPCR>0.5mg/mg（50mg/mmol）者，建议肾活检。（中等推荐）对持续（>2~3周）或反复血尿，且检测到≥3次（每1～2周检测1次）UPCR0.2～0.5mg/mg（20～50mg/mmol）者，建议肾活检。（弱推荐）在考虑IgA肾病诊断时需排除其他疾病如薄基底膜病、Alport综合征、感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、IgA血管炎肾炎、ANCA相关肾炎等。（强推荐）2、治疗和管理支持治疗对UPCR≥0.2mg/mg（20mg/mmol）者，建议支持治疗。盐摄入量<3~5g/天。（强推荐）加用最大可耐受剂量的肾素血管紧张素系统阻断剂（RASB）如ACEI或ARB药物，治疗目标UPCR<0.2mg/mg(20mg/mol)。（中等推荐）血压管理，对于≥CKD2期者，血压目标值：有蛋白尿者24h平均动脉压≤同年龄、性别、身高血压参考值的P50，无蛋白尿者24h平均动脉压≤P75。（中等推荐）规律有氧锻炼，不吸烟。（强推荐）超重与肥胖促进疾病进展，营养咨询，控制体重在正常范围。（中等推荐）对于无进展风险者（如孤立性镜下血尿或肉眼血尿出现后完全缓解不伴有任何持续性尿检异常）不建议加用任何特异性治疗药物。（中等推荐）由于进展风险可能会发生变化，建议定期评估。（强推荐）关于糖皮质激素的应用不建议常规应用糖皮质激素。（强推荐）在某些情况下考虑加用糖皮质激素。（中等推荐）目前研究证据有限，关于激素应用指征、激素剂量及疗程均无法给出循证结论，提出专家共识或建议，以下情况可考虑应用糖皮质激素：有临床进展风险，如：经3～6个月RASB治疗UPCR仍为0.5~1mg/mg（50～100mg/mmol）经4周以上RASB治疗UPCR>1mg/mg（100mg/mmol）活动性MEST-C评分（存在M1、E1、S1伴足细胞病变、C1中至少1项）和/或UPCR持续>1mg/mg（每隔1～2周检测，至少2次检测UPCR>1mg/mg，持续时间>2~3周）。可考虑激素治疗4～6个月。可参考方案1：口服泼尼松/泼尼松龙2mg/kg/d最长4周，之后改为隔日口服，5～6个月内逐渐减停，对某些患儿延长疗程可能有益。方案2：借鉴成人TESTING临床试验方案，泼尼松/泼尼松龙0.4mg/kg/d2个月，用6个月以上时间逐渐减停。对高进展风险患儿可用甲泼尼龙冲击治疗，如：急性起病且肾功能下降（eGFR<90ml/min/1.73m2）和/或UPCR>1mg/mg（100mg/mmol）伴有严重活动性MEST-C评分（存在M1、E1、S1伴足细胞病变、C1中至少2项）新月体型IgA肾病（C2）。对于C2评分者，无论有无蛋白尿，均建议静脉甲泼尼龙冲击治疗。可参考方案1：甲泼尼龙静脉输注，15mg/kg/次（最大剂量500mg/次），每日或隔日1次，连用3次。之后口服激素。方案2：甲泼尼龙冲击3疗程（每疗程3天），每疗程间隔2个月，冲击间隔期隔日口服泼尼松0.5mg/kg，总疗程6个月。在激素治疗前需权衡利弊。在某些情况（如肾病水平蛋白尿、eGFR下降、新月体或活动性炎症性病理改变）下，激素可与RASB药物同时加用。若MEST-C评分为T2且无其他活动性病变时应避免使用糖皮质激素。治疗目标是UPCR<0.2mg/mg(20mg/mmol）。如治疗后3～6个月无改善，考虑重复肾活检及调整治疗方案。其他免疫抑制剂的应用证据不足，无法给出循证建议，仅为专家共识。在如下情况下考虑激素联合其他免疫抑制剂：对eGFR急剧下降的急性进展性IgA肾病按2021年KDIGO指南建议的成人ANCA相关血管炎治疗方案。（中等推荐）对于表现肾病综合征的IgA肾病在单用激素无改善时联合其他免疫抑制剂。（中等推荐）对于经饮食管理、RASB治疗、单用糖皮质激素治疗无效者的患儿，如有条件，建议其加入药物治疗临床试验研究。已被用于儿童IgA肾病治疗的其他免疫抑制剂包括：环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、霉酚酸酯、利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂如环孢素或他克莫司、羟氯喹。环磷酰胺：治疗有效的证据来自成人活动性或进展性IgA肾病患者。硫唑嘌呤和咪唑立宾：硫唑嘌呤对日本患儿似乎有效，耐受性差，咪唑立宾耐受性较好，但很多国家无药。霉酚酸酯：成人小样本研究报道结果不一致。儿童研究有限，一项用于儿童和青少年IgA肾病的临床试验因未发现疗效提前终止。现有证据显示对中国成年患者有效。钙调磷酸酶抑制剂：近期一项Meta分析显示疗效有限，不良反应风险高。羟氯喹：在成人非对照研究中显示短期降蛋白尿作用，无儿童研究报道。未来可能用于儿童IgA肾病治疗的新药靶向肠道释放的布地奈德口服药物：已于2021年被美国FDA批准用于有快速进展风险（UPCR≥1.5g/g，尿蛋白>2g/d）的成人IgA肾病患者。Sparsentan(司帕生坦）：是一种非免疫抑制剂，可同时阻断血管紧张素II受体和内皮素受体。该药已于2023年被美国FDA批准用于有快速进展风险的成人IgA肾病患者。口服B因子抑制剂iptacopan（伊普可泮）：可选择性抑制补体替代途径，在II期临床试验中显示似乎可显著降低蛋白尿。关于其他药物如B细胞调节药物、其他补体抑制剂、其他降蛋白尿药物如达格列净、阿曲生坦等的临床试验正在进行中。其他支持治疗维生素D：按健康儿童需求补充。预防接种：按国家建议的接种计划。接受激素和/或免疫抑制剂治疗期间不能接种活疫苗。不建议用鱼油。关于扁桃体切除术不建议用扁桃体切除术治疗IgA肾病。（中等推荐）仅在特殊情况下如反复血尿与急性复发性扁桃体炎相关或符合耳鼻喉科行扁桃体切除术的指征时可考虑扁桃体切除术。由于儿童行扁桃体切除术有发生合并症尤其是出血风险，在考虑手术前必须充分权衡利弊。关于非典型IgA肾病的治疗对于临床表现为肾病综合征，病理表现为微小病变伴IgA沉积者按IPNA激素敏感型肾病综合征指南治疗。（弱推荐）临床表现为急进性肾炎的IgA肾病的治疗对任何有IgA肾病伴急进性肾炎表现（≤3个月内eGFR下降>50%)者进行肾活检。（中等推荐）将≤3个月内eGFR下降>50%，且肾脏病理至少25%的肾小球存在毛细血管内增生（至少E1）和新月体的IgA肾病定义为急进性肾炎型IgA肾病。（中等推荐）对急进性肾炎型IgA肾病建议静脉激素+/-其他免疫抑制剂如环磷酰胺或霉酚酸酯治疗。（中等推荐）IgA肾病停药指征对于经治疗后达完全缓解（UPCR<0.2g/g或20mg/mmol）至少12个月以上者可停用免疫抑制剂。（弱推荐）在停用免疫抑制剂后建议酌情继续RASB支持治疗，终生随访。（弱推荐）3、IgA肾病的随访建议长期随访。由于IgA肾病可在多年后复发，即使经治疗后完全缓解者仍需长期随访。（强推荐）根据临床表现严重程度、病理改变、治疗方案及治疗反应确定随访周期。（强推荐）若经3～6个月支持治疗后蛋白尿仍持续存在（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol），建议重新评估病因排除继发性IgA肾病。（中等推荐）对儿童期起病的IgA肾病患者建议终生监测随访，每年监测血压和尿液。（强推荐）44、局限性局限性

2024年10月，国际血管外科学会发布了胡桃夹综合征（NCS）专家共识，介绍如下，仅供医学专业人士参考～1、共识制定方法改良Delphi法。由共识制定委员会提出关于NCS诊断、治疗和随访三方面内容共37个条目意见，制定调查问卷。由20名国际专家进行3轮匿名评分反馈。每个条目评分设5个级别：非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意。若对某条目非常同意/同意者，或不同意/非常不同意者占反馈总人数至少70%，则判定为对该条目达成共识。专家委员会组成：共20名，包括血管外科医生17名，介入外科2名，内科1名；50%来自美洲，40%来自欧洲，10%来自亚太。2、主要共识要点关于临床诊断达成的共识 (注：条目后括号内数字为赞成人数占专家委员会总人数比例)NCS是一组由于左肾静脉狭窄导致的临床症状体征综合征（100%）常见临床表现为血尿和腰痛（100%）仅影像学检查发现左肾静脉受压而无症状体征者为胡桃夹现象（85%）NCS可致盆腔静脉疾病（90%）需要通过影像学检查确诊（100%）可用超声检查方法诊断（90%）由于超声检查指标的高度变异性，该检查不作为唯一诊断方法（100%）超声检查至少需描述左肾静脉受压前后血液流速峰值和左肾静脉内径两个指标（90%）静脉CT或MRI可证实左肾静脉受压（100%）应在拟外科手术前完成CT或MRI检查排除其他病因以及指导手术计划（100%）左肾静脉造影检查中静脉压力变化和侧支循环形成是最有意义的诊断指标（70%）无显著压力梯度变化也不能NCS（75%）血管内超声检查可用于评估左肾静脉狭窄严重程度（90%）目前尚无公认的诊断NCS的影像学检查金标准（74%）肾静脉造影对于诊断NCS具有重要价值，可评估静脉压力梯度、侧支循环、血流情况和左性腺静脉（95%）关于NCS管理或治疗达成的共识建议对全部胡桃夹综合征患者均先采取保守治疗（80%）对BMI<18.5的患者保守治疗重点是增加体重（80%）如需外科治疗，首选左肾静脉转位术（80%）血管内支架植入术发生支架移位的风险大于经皮手术的优势，不作为主要治疗（70%）在左肾静脉转位术后需抗凝或抗血小板治疗（88%）每年进行超声检查长期随访（100%）术后首次影像学复查在术后6周内（82%）术后每年随访1次（94%）3、尚未达成共识的内容关于影像学诊断指标截断值未达共识其他（略）4、局限性原文指出：共识委员会主要成员为血管外科医生，成员人数偏少，成员来自与作者有合作的血管网络合作组成员或文献上检索到的研究者，有10位成员近期未发表过胡桃夹综合征相关研究成果，这些局限性可能会影响共识的结论。若换一批不同的专家可能得出不同的结论。缺乏高质量证据，仅为专家经验或观点。北京大学第一医院儿童医学中心已开设儿童胡桃夹综合征专病门诊门诊名称：胡桃夹（左肾静脉压迫）综合征专病门诊门诊地点：北京大学第一医院大兴院区儿童医学中心四层诊区（北京市大兴区乐园路5号）门诊时间：每周五上午（节假日除外）诊治疾病：年龄<18岁，胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征胡桃夹综合征常见表现：血尿、蛋白尿、腰痛、乏力、男孩精索静脉曲张等出诊医师：管娜，副主任医师，副教授预约挂号方式：1. 关注微信公众号“北京大学第一医院服务号”。2. 选择“就医”，“门诊挂号”，选择“北京大学第一医院（大兴院区）”。3. 选择“儿童医学中心（大兴）”，“儿内科门诊（大兴）”。选择周五上午“大兴院区-胡桃夹（左肾静脉压迫）综合征”即可挂号。4. 可提前1周预约挂号，每日下午3点发放1周后号源。就诊注意事项：携带既往检查资料和病历。

流感季节肾脏疾病患儿注意事项 1、如有感染及时就医。2、有重症及危重表现如持续高热、头晕或体位性头晕、神志改变、惊厥、呼吸困难或呼吸增快、肺炎、尿量减少、浮肿、尿色茶色或深红、不能经口进食、严重呕吐腹泻等需立即就医。3、关于感冒用药：谨慎用药，避免应用肾损害高风险药物。4、如有纳差、呕吐、腹泻者需及时补液，保证尿量不少。必要时口服补液盐III，如不能口服需尽早静脉输液，预防脱水，预防急性肾损伤发生。5、感染可能诱发基础肾脏疾病加重，需监测水肿、尿量、尿色、尿中泡沫、用尿蛋白试纸监测蛋白变化。若有水肿、尿量减少、尿色发红或茶色、尿液泡沫明显增多、尿蛋白由阴转阳等需及时就医。6、感染可诱发肾病综合征复发，呼吸道感染时可在专科医生指导下适当增加激素剂量有一定预防肾病复发作用。可关注微信公众号“茉莉花儿童肾脏健康科普”，阅读“肾病综合征患儿在激素减量和停药期间如何预防感染诱发的肾病综合征复发”内容。7、服用ACEI/ARB类药物（如“普利类，沙坦类”）者，若用药目的是降低尿蛋白而非控制高血压者，在发热、呕吐、腹泻、纳差时需在医生指导下考虑暂停用药。待感染恢复后继续服用。8、长期服用糖皮质激素可抑制患儿自身皮质醇产生，导致自身皮质醇产生不足即肾上腺皮质功能不全，在发热、呕吐、腹泻等状态下若患儿自身皮质醇产生不足，又缺乏足够的外源性糖皮质激素补充，患儿有发生严重的危及生命的肾上腺危象风险，需注意：（1）切勿因纳差自行停用激素！！！如无法口服激素必须及时就医考虑肌肉注射或静脉注射激素。（2）感染后尽早就医。（3）若有呕吐、腹泻、纳差者及时补液。（4）注意休息。（5）患病日法则有助于预防肾上腺危象。原则上存在肾上腺皮质功能不全者在发热或感染时在医生指导下根据病情将糖皮质激素增至当前剂量的2～3倍，每日分2～3次服用，直至感染恢复。必要时需要肌肉注射或静脉输注氢化可的松。（6）有研究报道长期口服糖皮质激素者40～50%存在肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全日常表现隐匿，症状缺乏特异性，不易识别，需要实验室检查明确。长期服用糖皮质激素者可进行实验室检查评估肾上腺皮质功能，以明确患儿是否存在肾上腺皮质功能不全，根据肾上腺皮质功能状态提前制定个体化感染时应急预防方案。（7）感染流感时预防肾上腺危象原则与新冠感染时相同，可关注微信公众号“茉莉花儿童肾脏健康科普”，阅读：服用糖皮质激素的肾脏疾病患儿在新冠感染时需尽早就医并预防肾上腺危象。以上内容仅供参考，具体治疗用药需就医后在医生指导下进行。

2022年6月，JASN发表了一项利妥昔单抗治疗儿童原发性肾病综合征（NS）的国际多中心合作研究结果，探讨了利妥昔单抗多次应用的有效性和安全性问题～研究方法：回顾性研究来自10个国家的16个儿童肾脏病中心参加此项研究研究对象为起病年龄1～18岁频复发、或激素耐药或多药依赖的原发性NS患者每疗程利妥昔单抗剂量375～1500mg/m2若2次输注间隔4周以上被认为是2个疗程在第2疗程利妥昔单抗治疗后至少随访24个月无复发时间≥2年定义为长期缓解B细胞清除定义为CD19+B细胞＜1%主要研究结局：无复发生存（治疗后至下次复发的时间）、不良事件研究结果：346例接受1149疗程利妥昔单抗治疗80%为多药依赖型，21%有激素耐药史其中，145（42%）、83（24%）、50（15%）、28（8%）、22（6%）和18（5%）例患儿分别接受2、3、4、5、6、≥7疗程利妥昔单抗治疗中位随访时间5.9（4.3-7.7）年整体中位无复发时间12.5个月第1疗程结束后无复发时间最短（10个月）随疗程增加无复发生存时间（12-16个月）显著延长，复发风险降低第4疗程后无复发时间延长至16个月年长儿和病情较轻者复发风险低1149疗程中，203疗程后NS达长期缓解，50%最终复发，中位复发时间29.1个月达长期缓解所接受的平均疗程2.4个，8%，28%，22%的患儿分别在1、2、3个疗程后达长期缓解56例（16%）的患儿经平均1.8个疗程治疗后反应差，治疗后无复发生存时间＜3个月，46例继续接受利妥昔单抗治疗，其中40例治疗反应改善，中位无复发生存时间达11.4个月随访期间内，96%的患儿肾功能正常重复应用利妥昔单抗后B细胞清除持续时间相似（中位时间6.1月）B淋巴细胞重建后，70%的患儿复发，复发发生在B细胞重建后2.6个月30%患儿在B淋巴细胞重建后未复发常见不良反应主要包括低丙种球蛋白血症（50.9%），感染（4.5%），中性粒细胞减少（3.7%）起病年龄小，应用第1剂治疗年龄小和激素耐药与治疗后低丙种球蛋白血症发生有关严重输注反应9例，神经系统合并症3例，心血管合并症1例，肿瘤1例英文原文作者讨论或观点：1、有效性利妥昔单抗治疗反应随疗程增多改善，无复发生存时间延长本研究显示反复输注利妥昔单抗后无复发生存时间显著延长，该效应似乎与单次剂量无关而与重复用药有关，该效应在4疗程治疗后达平台期2、再次输注利妥昔单抗指征目前临床应用的对频复发激素依赖型NS再次输注利妥昔单抗指征有3种：1）、NS复发；2）、B淋巴细胞重建；3）、定期预防性应用，临床上87%的患儿采用第一种指征30%的患儿即使B淋巴细胞重建仍无复发重复应用指征最好基于NS复发不建议常规根据B淋巴细胞重建作为再次输注指征对严重复发或存在严重激素不良反应者可考虑根据B淋巴细胞重建用药或定期输注，对定期输注达2～3个疗程后建议仔细评估后决定后续治疗，因为一些患儿在2～3个疗程后可达长期缓解3、疗效影响因素东亚人疗效不如白种人多药依赖、激素耐药、既往多种免疫抑制剂治疗以及年幼儿治疗后易复发治疗后用免疫抑制剂有助于延长无复发生存时间，需权衡利弊4、不良反应及预防利妥昔单抗整体安全，但可发生严重合并症，如致命性肝炎反应、爆发性心肌炎、卡氏肺囊虫肺炎筛查乙肝携带者必要时抗病毒治疗非常重要考虑预防性磺胺治疗3～6个月建议接种疫苗预防COVID-19以保护易感者低丙种球蛋白血症可持续至B细胞重建后1年，年幼儿和激素耐药者发生风险高5、小结尽管本项研究显示利妥昔单抗整体安全性似乎可接受，但随重复应用次数增多，不良风险增高。中性粒细胞减少和低丙种球蛋白血症副作用不容忽视，确实会发生严重不良反应，尤其对年幼儿童建议在其他药物无效或不能耐受时考虑利妥昔单抗，在年幼儿童应用时尤其需谨慎单次375mg/m2是可接受的再次输注方案本研究存在局限性，为回顾性研究，存在选择偏倚和报告偏倚，有待前瞻性研究进一步验证本内容编译自如下文献，可能存在理解不当，仅供专业人士参考，详细内容请您阅读原文献～原文献：ChanEY,YuELM,AngelettiA,ArslanZ,BasuB,BoyerO,ChanCY,ColucciM,DorvalG,DossierC,DrovandiS,GhiggeriGM,GipsonDS,HamadaR,HoganJ,IshikuraK,KameiK,KemperMJ,MaAL,ParekhRS,RadhakrishnanS,SainiP,ShenQ,SinhaR,SubunC,TeoS,VivarelliM,WebbH,XuH,YapHK,TullusK.Long-TermEfficacyandSafetyofRepeatedRituximabtoMaintainRemissioninIdiopathicChildhoodNephroticSyndrome:AnInternationalStudy.JAmSocNephrol.2022Jun;33(6):1193-1207.

印度2021年指南对肾病综合征患儿的预防接种原则提出了较具体的建议，简介如下，仅供专业人士参考～ 总原则 建议肾病综合征患儿按照年龄接种相对应的灭活疫苗、亚单位疫苗 根据指南建议的原则接种减毒活疫苗（见下） 建议接种肺炎球菌疫苗、水痘疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗 免疫抑制剂治疗可能影响接种效应 疫苗接种后肾病复发风险是“negligible”（轻微的） 减毒活疫苗接种原则 接受高剂量（≥2 mg/kg/d； ≥20 mg/d，若体重＞10 kg）泼尼松龙治疗＜14d，在停药后可接种 接受高剂量（≥2 mg/kg/d； ≥20 mg/d，若体重＞10 kg）泼尼松龙治疗≥14d，在停药1个月后可接种 接受低～中剂量(＜2 mg/kg/d； ＜20 mg/d)泼尼松龙治疗期间，停药前不能接种 低剂量隔日泼尼松龙治疗期间若有紧急接种需求，可接种 接受环磷酰胺治疗者，停药3个月内避免接种 接受钙调磷酸酶抑制剂、左旋咪唑或霉酚酸酯治疗者，停药1个月内避免接种 接受利妥昔单抗治疗者，在B细胞恢复（约需6～9个月）前避免接种 肺炎球菌疫苗 感染是肾病综合征主要合并症 肺炎球菌是可导致肾病综合征患儿发生严重感染的主要致病原 接种疫苗可有效降低肺炎球菌感染风险 有研究显示在肾病复发时或免疫抑制剂治疗期间接种也可产生抗体，但印度指南建议最好在缓解期，无免疫抑制剂或低剂量免疫抑制剂治疗时接种 水痘疫苗 接受免疫抑制剂治疗的患儿有发生重症水痘风险，重症水痘可危及生命 建议肾病综合征患儿接种2剂水痘疫苗 水痘疫苗为减毒活疫苗，按上述减毒活疫苗接种原则接种 建议对水痘无免疫力且无免疫抑制状态的肾病综合征患儿，在接触水痘带状疱疹病毒感染者后5 d内接种水痘疫苗，接种疫苗可将感染水痘风险降低至未接种者感染风险的1/3 灭活流感疫苗 ＜5岁儿童约13%的肺炎和7%的重症肺炎由流感病毒感染所致 每年未接种患儿中约1/5的患儿感染流感 由于免疫抑制患儿易发生重症流感，因此建议患儿及家庭成员每年接种 乙肝疫苗 肾病综合征患儿接种后不易产生足够的保护性抗体 50%的患儿接种后出现保护性抗体 激素耐药者及激素治疗期间接种者接种后抗体阳转率低 可予以加强接种 假如对水痘无免疫力的肾病综合征患儿接触了水痘带状疱疹病毒感染者，该如何预防水痘？ 无免疫抑制状态者在暴露后5 d内接种疫苗 建议健康家庭成员接种水痘疫苗 若存在接种禁忌，建议在暴露10 d内应用水痘免疫球蛋白 在无水痘免疫球蛋白时，一些中心应用静脉丙种球蛋白400 mg/kg，但由于丙种球蛋白含水痘带状疱疹病毒抗体滴度较低，印度指南不建议应用 如无水痘免疫球蛋白，建议在水痘暴露后6～10 d内开始口服阿昔洛韦（80 mg/kg/d，分4次，最大量3.2 g/d）7 d或口服伐昔洛韦7 d 由于国情不同，本内容仅供医学专业人士参考，具体内容详见如下文献，不当之处，欢迎指正！ 封面图片来自网络 原文献： Sinha A, Bagga A, Banerjee S, Mishra K, Mehta A, Agarwal I, Uthup S, Saha A, Mishra OP; Expert Group of Indian Society of Pediatric Nephrology. Steroid Sensitive Nephrotic Syndrome: Revised Guidelines.Indian Pediatr. 2021 May 15;58(5):461-481.

2021年，印度儿科肾脏学会更新了儿童激素敏感型肾病综合征诊治指南，简介如下，仅供参考～ 肾病综合征定义 满足肾病水平蛋白尿[尿蛋白3+或4+；或晨尿尿蛋白/肌酐＞2 mg/mg；或尿蛋白≥ 40 mg/m2 体表面积/h ] 伴低白蛋白血症（血清白蛋白＜30 g/L） 伴水肿 诊断原发需排除其他病因 激素敏感定义 泼尼松龙2 mg/kg/d或60 mg/m2/d，每日口服，连用6周内完全缓解 频复发定义 初治停药后6个月内复发≥2次；或任何6个月内复发≥3次；或一年内复发≥4次 激素依赖定义 隔日服用激素期间连续2次复发；或连续2次激素停药后14d内复发 难治性激素敏感型肾病综合征定义 频复发，或非频复发伴严重激素不良反应； 且≥2种以上激素替代药物（包括左旋咪唑、霉酚酸酯、环磷酰胺）治疗失败 其他需考虑激素替代药物或调整药物情况 复发相对较少（1年复发3次，6个月复发2次）但激素副作用明显 在长期激素疗程或激素替代药物治疗下，6个月内复发2次 初治方案 泼尼松龙每日60 mg/m2体表面积/d（或2 mg/kg/d，最大剂量60 mg/d），每日分1～2次，口服6周； 之后40 mg/m2 /次（或1.5 mg/kg/d，最大剂量40 mg/次），隔日1次晨顿服，口服6周，停药 总疗程12周 注：专家推荐对年幼儿按体表面积确定药量 非频复发患儿复发时治疗 泼尼松 60 mg/m2/d（2 mg/kg/d，最大剂量60 mg/d），每日1次或分次，口服至尿蛋白连续转阴或微量3 d； 之后改为40 mg/m2 /次（1.5 mg/kg/次，最大剂量40 mg/次），隔日1次，口服4周 频复发和激素依赖型患儿复发时治疗选择步骤 重新诱导缓解后考虑小剂量激素拖尾疗法或激素替代药物 首先考虑泼尼松龙0.5～0.7 mg/kg/次，隔日口服。持续稳定缓解（6个月内复发1次以下）后可逐渐减至0.2～0.3 mg/kg/次，隔日口服。疗程6～12个月 在轻微感染期间以相同剂量激素每日口服5～7d预防感染相关复发 在激素剂量＞0.7 mg/kg隔日口服时复发或糖皮质激素副作用明显时考虑激素替代药物 具体药物种类根据疾病严重程度、不良反应、患者年龄、治疗费用和父母意愿确定 轻症首选左旋咪唑或霉酚酸酯 对激素剂量＞1mg/kg隔日口服时复发、复杂复发和出现严重激素副作用者，可选用较高剂量霉酚酸酯（1000～1200 mg/m2/d）或环磷酰胺 复杂复发定义：伴有危及生命的合并症的复发，如需要住院治疗的低血容量和严重感染（腹膜炎、蜂窝织炎、脑膜炎）、血栓等 严重激素副作用包括：高血糖（空腹血糖＞100 mg/dL，餐后血糖＞140 mg/dL，或糖化血红蛋白＞5.7%）、肥胖、身材矮小、青光眼、白内障、肌病、骨坏死、精神异常 由于环磷酰胺对＜5～7岁儿童疗效欠佳，对青春期男孩有性腺毒性风险，此两种情况尽量避免使用 经上述治疗无效者考虑钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司） 若钙调神经磷酸酶抑制剂仍难以控制，考虑利妥昔单抗 由于有导致低丙种球蛋白血症风险，尽量避免在年幼儿使用利妥昔单抗 难治性激素敏感型肾病综合征治疗 建议钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司） 对钙调磷酸酶抑制剂难以控制或应用较久者考虑利妥昔单抗 建议在肾病缓解期且排除急慢性感染后应用利妥昔单抗 由于国情不同，仅供参考，不当之处，欢迎指正！ 封面图片来自网络 原文献： Sinha A, Bagga A, Banerjee S, Mishra K, Mehta A, Agarwal I, Uthup S, Saha A, Mishra OP; Expert Group of Indian Society of Pediatric Nephrology. Steroid Sensitive Nephrotic Syndrome: Revised Guidelines.Indian Pediatr. 2021 May 15;58(5):461-481.

2021年6月，德国儿科肾脏学会在Pediatric Nephrology杂志发表了德国儿童特发性激素敏感型肾病综合征诊治指南，简介如下，仅供参考～ 肾病综合征定义： 满足大量蛋白尿[≥ 40 mg/m2 体表面积/h 或 ≥ 1 g/m2 体表面积/d] 伴低白蛋白血症（血清白蛋白＜25 g/L） 注：满足此两条即可诊断肾病综合征，诊断特发性需排除继发性包括免疫性系统性疾病、感染、肿瘤、血流动力学、药物毒物等病因 初治方案： 泼尼松每日60 mg/m2 /d（最大剂量80 mg/d），每日1次，口服6周； 之后40 mg/m2 /次（最大剂量60 mg/次），隔日1次，口服6周 总疗程12周 注：激素分次口服不能缩短诱导缓解所需时间 非频复发患儿复发时治疗： 泼尼松 60 mg/m2 /d（最大剂量80 mg/d），每日1次，口服至尿蛋白连续转阴3 d； 之后改为40 mg/m2 /次（最大剂量60 mg/次），隔日1次，口服4周 注：一项将隔日疗程缩短为2周的前瞻性研究正在进行中 频复发和激素依赖型患儿复发时激素应用： 泼尼松 60 mg/m2 /d （最大剂量80 mg/d），每日1次，口服至尿蛋白连续转阴3 d； 之后改为40 mg/m2 /次（最大剂量60 mg/次），隔日1次，口服4周 根据具体情况考虑激素替代药物或小剂量激素拖尾疗法 注：由于观察到23%的频复发患儿及10% 的激素依赖患儿在肾病复发时有自发缓解现象，因此在肾病复发时，尤其是感染相关复发时，可试着根据临床情况观察7～10天，看是否有自发缓解可能，再考虑激素治疗。如蛋白尿程度严重，或水肿加重伴体重增加＞1 kg或增加5%，需重新开始激素治疗 温馨提醒：由于国情不同，仅供儿科医生参考，不当之处，欢迎指正！ 原文献： Ehren R, Benz M, Brinkkotter P, et al. Pediatric idiopathic steroid-sensitive nephrotic syndrome: diagnosis and therapy-short version of the updated German best practice guideline(S2e)-AWMF register no. 166-001, 6/2020. Pediatric Nephrology, 2021, 36: 2971-2985

1、激素敏感型肾病综合征患儿进入成年期会复发吗？现有研究报道，9～33%的患儿进入成年期仍会有肾病复发。2、肾病综合征患儿会进展至肾功能不全吗？肾脏长期预后与患儿对治疗反应有关。激素敏感型肾病综合征患儿多数肾脏预后好，进展至肾功能不全风险低。初治激素耐药患儿肾脏病理多表现为局灶节段性肾小球硬化，进展至肾功能不全风险高。初治激素敏感，迟发激素耐药患儿肾脏病理可能有慢性病变，预后介于激素敏感型和激素耐药型患儿两者之间，较激素敏感型患儿出现肾功能不全风险高。3、哪些肾脏病理改变发生肾功能不全风险高？肾脏病理为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、有大面积的肾小管间质纤维化、肾小管萎缩、球性硬化等病变者进展至肾功能不全风险高。4、哪些因素会增加成年期发生心血管疾病风险？儿童期高血压、肥胖、脂代谢紊乱与成年期发生心血管疾病有关。有报道肾病综合征患儿成年期高血压的发生率为7.1%～40%，普通青壮年人群高血压发生率为7.3%。脂代谢紊乱可能与成年期发生动脉硬化、心梗和中风有关。有报道47.5%的患儿成年期存在高胆固醇血症。5、哪些药物可能会影响成年期生育功能？细胞毒性药物如环磷酰胺或苯丁酸氮芥的应用在男、女尤其是青春期应用都有导致不育的风险，男性风险高于女性。不育症风险与环磷酰胺累计用量有关。

2018年，European Reference Network for Rare Kidney Diseases (ERKNet)和the European Society for Paediatric Nephrology (ESPN) 建立工作组开始制定先天性肾病综合征指南。2021年，ERKNet-ESPN 工作组发布先天性肾病综合征管理专家共识。本文介绍共识要点。1、先天性肾病综合征宫内或生后3个月内起病。表现为肾病水平蛋白尿和水肿，伴或不伴肾功能不全。1965～1973年，平均生存时间7.6月。1995年之后，肾移植极大改善预后。2、病因遗传性：占85%以上，主要为足细胞遗传缺陷。感染性：梅毒、巨细胞病毒、乙肝病毒、弓形虫、风疹等。免疫性疾病：抗NEP抗体相关先天性膜性肾病（母源性抗体所致）。3、诊断建议多学科合作。初次评估包括病史、临床、实验室检查、并发症和肾外表现评估。基因检测为一线诊断方法，对每例患儿进行基因检测。为患儿家庭提供遗传咨询。不建议常规肾活检，仅对基因检测未确定的散发性、非综合征性先天性肾病综合征患儿考虑肾活检。4、治疗原则表现轻重不一，根据病情采用适合治疗。治疗目标：维持血流动力学稳定、营养管理（水、蛋白质摄入、热卡）、预防并发症（血栓、感染等）、保护所有中心和外周血管以便将来用于透析（避免外周血管置管和不必要的静脉穿刺）。在有条件的专科病房治疗。尽量避免静脉输液，如有必要口服浓缩液体避免加重水肿。建议根据低血容量征象（毛细血管再充盈时间延长、心动过速、低血压、少尿、腹部不适）而非血白蛋白指标输注白蛋白，白蛋白1～4 g/kg/d。尽可能避免中心静脉置管，因发生血栓风险高。如必须置管，予以预防性抗凝治疗。5、利尿剂的应用在每次白蛋白输注结束后，如无低血容量或低钠血症，建议予以速尿。由于利尿剂可致低血容量和促进血栓形成风险，仅在肾功能正常存在容量负荷过重（外周灌注好，高血压）时用利尿剂。对于严重水肿者，建议速尿0.5～2 mg/kg/次静脉注射或口服，每天最多6次（最大量10mg/kg/d）。大剂量速尿（6 mg/kg/d）持续应用不超过1周，无尿时需停用。病情稳定者可口服速尿2～5 mg/kg/d，联合噻嗪类或保钾利尿剂。需监测容量状态、电解质（低钾血症或低钠血症）、血压和肾功能。如需用保钾利尿剂，建议用阿米洛利而非螺内酯。6、降蛋白尿治疗建议对4周龄以上者用ACEI/ARBs。建议从短效药物卡托普利开始应用。经短效药物治疗有效且病情稳定后改为长效ACEI/ARBs。不建议ACEI和ARBs联用，可增加AKI风险。如对RAAS阻断反应差，可考虑加用前列腺素抑制剂，如吲哚美辛，如2～4周无效，或进展至CKD 4~5期，停用。在呕吐、腹泻等情况下，须停用ACEI/ARBs、前列腺素抑制剂及利尿剂，因存在血容量不足和AKI高风险。7、关于肾切除不建议常规肾切除。对有严重合并症（如血栓形成或难以维持正常血容量）者考虑肾切除。建议对肾移植前存在持续肾病综合征状态者及WT1突变者行双肾切除。8、非遗传性先天性肾病综合征的管理在排除遗传性和继发性病因前不建议使用免疫抑制剂。在排除遗传性和继发性病因，排除弥漫性系膜硬化后可考虑试用免疫抑制剂。对起病时有肾衰竭、一过性蛋白尿或其兄弟姐妹有出生时一过性蛋白尿病史者需考虑抗NEP抗体所致先天性膜性肾病。对感染相关者予以抗感染治疗同时进行基因检测。9、并发症监测和管理急性并发症：低血容量、高血容量危象、间歇性高血压、血栓栓塞事件、细菌或病毒感染。慢性并发症：高血压、血脂紊乱、甲状腺功能减低、低镁血症、低钙血症，维生素D缺乏，骨病、生长障碍和慢性肾衰竭。药物不良反应。建议在血栓风险增高（如急性疾病、脱水、中心静脉置管、血小板>750000/ml）或有血栓史时预防性抗凝治疗，预防抗凝药物包括肝素、维生素K拮抗剂和阿司匹林，低分子肝素疗效差。建议在中心静脉置管前输注抗凝血酶III 50 U/kg。怀疑细菌感染时予以抗生素治疗。对有低IgG伴反复感染或严重感染时考虑输注丙种球蛋白。建议按健康儿童接种计划进行接种。对水痘无免疫力者如暴露水痘，建议在暴露7～10天内输注水痘免疫球蛋白或口服阿昔洛韦5～7天对感染水痘者予以阿昔洛韦治疗7～10天10、营养、生长和代谢高热卡，130 kcal/kg/d蛋白质，4 g/kg/d低盐>6个月龄者，如无营养不良，身高<P3，身高增长速度<P25，eGFR<60 ml/min/1.73m2，可用生长激素0.045～0.05 mg/kg/d对低密度脂蛋白胆固醇持续>4.1 mmol/L或>3.4 mmol/L伴心血管病高风险（如高血压和肥胖）者考虑他汀类药物11、肾衰竭管理建议按儿童肾替代治疗指南进行透析治疗对移植后出现蛋白尿者，建议考虑抗体介导疾病及去除抗体方案（血浆置换和免疫抑制剂）本内容编译自如下文献。学术存争议，内容仅供参考。不当之处，欢迎指正！Boyer O, Schaefer F, Haffner D, Bockenhauer D, Hltt T, Bérody S, Webb H, Heselden M, Lipska-Zie Tkiewicz BS, Ozaltin F, Levtchenko E, Vivarelli M. Management of congenital nephrotic syndrome: consensus recommendations of the ERKNet-ESPN Working Group. Nat Rev Nephrol. 2021 Apr;17(4):277-289.

肾病综合征（NS）患儿是否有必要接种乙肝疫苗？乙肝病毒感染者占世界人口总数的5～6%。3～5%的乙肝病毒感染者发生乙肝病毒相关肾炎，病理可表现为膜性肾病、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎、免疫复合物相关血管炎等。接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的主要方法。乙肝疫苗接种显著降低乙肝病毒相关肾炎发生率。国内外指南关于NS患儿接种乙肝疫苗的建议乙肝疫苗为灭活疫苗。国内有建议：不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在无症状期可接种各类疫苗；使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在缓解期可接种灭活疫苗；不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在症状发作期暂缓接种各类疫苗。意大利指南指出，乙肝疫苗为灭活疫苗，在足量激素或小量激素治疗期间均可接种。NS患儿接种乙肝疫苗的效应La Manna A等报道NS患儿乙肝疫苗接种效应较正常儿童差。该研究分析了18例激素敏感型NS男孩和21例健康男孩乙肝疫苗接种效应。18例患儿中，9例在接种时隔日口服激素0.4～0.5/mg/kg。6例停用激素3～26个月，在接种期间未用激素治疗。3例接种前停用激素1～8个月，接种第2剂后因NS复发加用隔日激素治疗。研究显示，NS患儿接种后1、6、8、12、18和24个月乙肝病毒抗体阳转率（66.7%）显著低于健康儿童（100%），抗体滴度显著低于正常儿童。激素治疗对抗体阳转率无影响。6例患儿接种3剂后未产生抗体，其中5例在第3剂接种后6-9个月追加1剂，仅1例出现抗体。2例患儿接种后产生的抗体在24个月时消失。Yidiz等报道激素治疗影响NS患儿乙肝疫苗接种效应。该研究对41例激素敏感NS患儿和30例正常儿童接种乙肝疫苗。所有患儿在接种时处于NS缓解期。根据患儿在接种期间服用激素情况分足量激素组（14例）、隔日激素组（10例）和无激素组（17例）。研究发现，在接种6个月后，应用激素组（37.5%）和足量激素组（28.6%）抗体阳转率显著低于无激素组，隔日激素组（50%）与无激素组抗体阳转率（76.5%）相当。12个月后应用激素组抗体阳转率（50%）显著低于无激素组（82.4%）。15个月后足量激素组抗体阳转率（78.6%）显著低于正常对照组（100%）。鉴于激素影响乙肝疫苗接种效应，该作者建议在小剂量激素治疗期间或停用激素后接种乙肝疫苗，并指出尽管乙肝疫苗接种有可能诱发NS复发，但仍建议乙肝病毒感染高风险人群接种乙肝疫苗。Mantan等报道激素联合免疫抑制剂治疗影响乙肝疫苗接种效应。该研究分析了75例患儿，其中激素耐药型42例，激素敏感型33例；28%服用激素治疗，72%联用其他免疫抑制剂。NS患儿接种后乙肝病毒抗体阳转率为48%。激素敏感患儿抗体阳转率显著高于激素耐药者（63.6 %比35.7 %）。单用激素治疗组乙肝病毒抗体水平和阳转率（76.2%）显著高于激素联合其他免疫抑制剂组（37.0%）。Colluci等分析了11例激素敏感型NS患儿，在激素治疗前评估其抗体产生能力。结果显示NS患儿具有正常的抗原特异性记忆B细胞，抗体产生能力正常。接种乙肝疫苗是否可预防乙肝？Szajner M等研究显示乙肝疫苗接种对NS患儿具有保护作用。该研究回顾性分析235例NS患儿，其中56例接种乙肝疫苗（49例NS治疗期间接种，7例停药后接种）。结果显示12.8％NS患儿有乙肝病毒感染，20例感染发生在NS复发后。56例接种乙肝疫苗患儿未发生乙肝病毒感染，95.1%的患儿出现乙肝保护性抗体。乙肝疫苗接种的不良反应目前发现的主要现象是接种后一过性蛋白尿或NS复发。Szajner M等发现6/56例（10.7%）患儿接种乙肝疫苗后尿蛋白增多，5例随后NS复发。Yidiz等发现14/41例（34.1%）激素敏感患儿接种乙肝疫苗后NS复发，复发率显著高于接种前。学术存争议，本内容仅供参考，如有不当，欢迎指正！参考文献：管娜. 肾病综合征患儿的预防接种的现有指南建议和研究现状. 中华儿科杂志，2019，57（10）：807-809苏州市疾病预防控制中心，上海市疾病预防控制中心，杭州市疾病预防控制中心，等. 特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十六——肾脏疾病与预防接种. 中国实用儿科杂志，2019，34（4）：265-266KDIGO. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl, 2012, 2(2): 172-176.Kupin WL.Viral-Associated GN:HepatitisBand Other Viral Infections.Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Sep 7;12(9):1529-1533Colucci M, Piano Mortari E, Zotta F,et al.Evaluation of Immune andVaccineCompetence in Steroid-SensitiveNephroticSyndromePediatric Patients.Front Immunol. 2021,12:602826.Szajner-Milart I,Zajaczkowska M,Zinkiewicz Z,et al. Efficacy of vaccination against viral hepatitis type B in children with the nephrotic syndrome. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med,2003, 58(1): 402-440.La Manna A, Polito C, Foglia AC, et al. Reduced response tohepatitisBvirusvaccinationin boys with steroid-sensitivenephrotic syndrome. Pediatr Nephrol, 1992, 6(3): 251-253.Yldz N, Sever L, Kasapopur , et al.HepatitisBvirusvaccinationin children with steroid sensitivenephroticsyndrome: immunogenicity and safety?Vaccine, 2013, 31(33): 3309-3312.Mantan M,Pandharikar N,Yadav S,et al. Seroprotection forhepatitis Bin children withnephrotic syndrome. Pediatr Nephrol, 2013, 28(11): 2125-2130.