经内镜结肠金属支架置入治疗结肠癌伴肠梗阻临床观察摘要:目的:探讨结肠支架在结肠恶性梗阻中的应用价值。方法:结合文献,分析该院 10例结肠恶性肿瘤行金属支架置入术的临床资料。结果:结肠支架置入成功率高,近期疗效理想,多数可在24h内解除梗阻。结论:结肠支架置入是治疗晚期结肠肿瘤性梗阻的理想方法,能使结肠晚期肿瘤患者有效的改善生活质量、延长生存时间。关键词: 结肠;肿瘤;金属支架;内镜治疗结肠肿瘤晚期患者往往已经失去了有效肿瘤切除及机会,对于结肠恶性肿瘤合并肠梗阻的患者外科治疗常给予造瘘或姑息性切除手术已解除肠道梗阻问题。术后患者往往生活质量不高,且伴随众多如出血、伤口不愈合、腹腔感染等术后并发症的发生。随着内镜技术的发展及肠道金属支架的工艺改良,经内镜结肠金属支架置入技术在结肠恶性肿瘤伴梗阻的应用中引起了广泛关注、更得到了广大内镜医师的认可。近几年,我科应用金属肠道支架治疗10例结肠晚期肿瘤合并结肠梗阻的患者,效果满意。现报告如下:1 临床资料与方法1.1 临床资料2014年1月-2016年12月,我院共有10例患者结肠癌晚期合并肠梗阻进行经内镜金属肠道支架置入术,其中男 4例,女6例;年龄 60-85 岁,平均 76 岁。临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排便困难。10例患者均由结肠镜活检确诊为结肠癌,其中腺癌7例,黏液癌1例,未分化癌2例;肿瘤位于升结肠1例,横结肠2例,降结肠3例,乙状结肠3例,横结肠及降结肠两处受累1例;完全性梗阻 3例,不全性梗阻7例;并发肝转移3例,肺转移及盆腔侵犯各2例,腹腔淋巴结增多伴恶性腹水3例。1.2 方法手术方式是将电子结肠镜送达结肠狭窄处,经内镜活检道导入导丝,在 X 线透视下通过狭窄部,导丝引导下置入取石球囊导管,经导管注入适量造影剂显示病变段,亦可在狭窄部位的肛侧置入钛夹一枚以辅助定位,了解肠道肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无并发肠道穿孔,决定选用支架的类型、型号,再经内镜活检孔道将南京微创产肠道支架置入器(含支架)沿导丝置入,内镜直视下释放支架,后经X线检查支架位置及膨胀情况和有无并发症后退镜,整个手术完毕。2.结果:10例患者手术均获成功,术后患者排出大量粪便,腹痛、腹胀明显好转,肠梗阻解除。24 h 后查腹部平片示:肠腔积气,积液减少,液平面减少或消失,支架扩展良好。本组患者中 8例为永久性内支架,其余2例支架2周后支架移位,再次出现肠梗阻表现,复查内镜后再次置入另一枚支架后症状好转,另2例于1周后手术切除肿瘤。3.讨论: 放置金属内支架治疗结直肠癌梗阻是一种安全有效的方法,与外科方法比较具有痛苦小、更安全、简便、住院时间短、恢复快等优点,近年来在国内外各家医院开展越来越广泛。该治疗方法对于无法根治性切除或不能耐受手术的结肠恶性狭窄,放置支架可以避免手术风险及永久性人工肛,保持正常生理状态的肛门排便,减轻痛苦,提高生活质量,延长生命,因而易为患者接受。而结直肠癌导致急性梗阻时,可以通过置放内支架缓解梗阻症状,避免分期手术,为根治性肿瘤切除创造条件,赢得时间。本组 10 例患者中8例因晚期癌肿或高龄、家属放弃手术而行永久性支架置入,另2例在放置支架后全身状况获得明显改善,从而进行了结肠癌根治术,术后恢复良好。 资料显示:不能切除的结肠肿瘤病人生存期仅几个月[1]。有效的治疗应能提高患者的生活质量而无严重的并发症和死亡率。Spinelli等报道13例行支架置入姑息性治疗者,技术成功率92%,无严重并发症,随访7个月83%的肠梗阻得到长期缓解。本组中10例患者随访3个月肠梗阻均得到长期缓解。有资料显示,金属内支架治疗并发症发生率为15%~ 30%[2],严重并发症少,多数并发症无需处理。常见并发症如下:①支架位置不正确,De Gregorio等[3]报道2例,需手术处理或再放置另一支架,本组病例中发生2例支架术后移位,再置入另一支架解决。②肠穿孔是一种少见的严重并发症,多需手术处理。③支架阻塞,可由肿瘤支架内生长或粪便阻塞引起。前者对估计生存时间长的患者可采用带膜支架预防肿瘤腔内生长,后者可在支架放置后采用缓泄剂避免[3]。④腹痛和出血,均较轻微,无需治疗,短期内自愈。 金属内支架置入不失为结直肠癌梗阻的姑息治疗又一方法,且效果良好。特别是对于基层医院,面临大量的是农村患者,对癌症及手术的恐惧、高龄患者手术风险较高、基层外科手术水平还较低、转院治疗经济负担重等诸多原因,且目前该治疗方法操作难度不高、手术成功率高、并发症低、应用国产支架手术价格低廉等,该治疗方法更容易在基层医疗环境下得以接受和推广应用。但我们更期待有适合于各种类型肠梗阻的支架,不但能解除梗阻,而且防止易位,避免穿孔,价格低廉,易于放置;而且能针对肿瘤本身治疗,以期更好延长患者的生存期、改善生活质量。参考文献:[1]. Bvttger T.Zentralbl Chir,1998;123(6):687~ 696[2]. Baron TH,Dean PA,Yates MR 3rd,et al.Gastrointest En-dosc,1998; 47(3):277~ 286[3]. De Gregorio MA,Mainar A,Tejero E,et.l.Radiology,1998:209(1):117~ 120[4].张中民,李尊民,金属内支架在结直肠癌梗阻治疗中的应用[J],国外医学,肿瘤学分册,2000,27(2):4
患者,男性,70岁,退休干部。主因上腹部疼痛3天于2010-8-27,7:10入院。患者于3天前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性钝痛,无其他方向放射痛,伴有恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,无反酸、烧心,无呕血,尚有排气,无大便,曾当地中医院行胃镜检查:“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,十二指肠炎”,并给以“洛赛克”等药物口服治疗,症状改善不明显。入院前5小时患者上述症状进一步加重,呈持续性疼痛,较剧烈不能耐受,伴有频繁呕吐,为胃内容物,无血性物,遂急来我院。既往:患者否认特殊病史。查体:T36.0℃、P76次/分、R19次/分BP110/80mmHg神志清晰,言语流利,痛苦面容,呼吸平稳,双肺未闻及干湿性罗音,心率76次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,上中腹部压痛明显,无肌紧张及反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾未触及,腹水征阴性,肠鸣音正常,3-5次/分。双下肢不肿。入院急查腹部B超示:胆囊结石伴胆囊炎,腹部大量积气。腹部透视:可见腹部肠管积气,未见液气平。急查血尿淀粉酶正常范围。入院初步诊断:腹痛原因待查:1.急性胃炎?2.胆囊结石、胆囊炎?入院后给以禁食水,制酸、补液、抗炎及对症处理。治疗两天后,患者腹痛症状仍不见好转,伴有腹胀,恶心,未呕吐,症状多于夜间为重,疼痛较剧烈,伴有肠鸣音减弱。8-29复查腹部透视:左上腹部肠管积气伴较小液平面。考虑:麻痹性肠梗阻?给以中药及甘露醇等灌肠治疗。于8-29夜间腹痛症状进一步恶化,难以忍受,急查腹部B超:腹腔积液,胆囊壁增厚,胆囊内结石,腹部肠管轻度扩张。急行诊断性腹腔穿刺抽出:淡血性液体。联系外科会诊,考虑:“绞窄性肠梗阻”,遂转外科行手术治疗,术中见:距屈氏韧带约30cm起范围约2M小肠肠管僵硬、黑紫色失去活力,肠系膜可见多处呈片状黑紫色。故考虑诊断“肠系膜静脉血栓形成”,给予病变肠管手术切除。病理回报示:送检肠管组织可见出血、坏死及炎细胞浸润;符合(小肠)坏死。肠壁及肠系膜血管纤维蛋白性血栓伴血管周围炎。术后第二天起给予低分子肝素抗凝治疗,一周后改用肠溶阿斯匹林、华法林抗凝治疗,患者病情稳定好转,于术后10天出院。术后一年随访患者病情稳定。
胃镜插入前准备:检查送气送水,病人体位,头适度后仰,太仰容易进气管。镜身涂或喷洒润滑剂,使进镜通畅。此时可固定左右旋钮。 胃镜的插入:送镜,左手水平位,左手先慢慢up,看到梨状窝后(多取左侧),左手轻轻down,并有略微内旋的动作,右手轻轻送镜子。如未顺利进入,嘱病人做吞咽动作,左手抬高,略内旋,在吞咽完成的瞬时轻轻顺势将镜子送入。或尝试从右侧梨状窝送镜,通过舌根后,左手轻微外旋,右手送镜。通过咽部后,左手竖起并略向内旋,即可看到食道在视野正中。 食道胃接合部:进入食道入口后,左右旋纽仍保持固定,送气,一边观察憩室、狭窄、肿瘤和静脉曲张等病变是否存在,一边慢慢送镜。 胃窦部:进入胃内后,尽量减少送气,通过胃体到达胃窦。通过胃体时,左手为水平位,到达胃角附近时,左手竖起变为垂直位,同时略微up,继续进镜。 十二指肠球部前壁~上壁:面对幽门,左手仍垂直位,不要调左右旋钮,只要调上下和左手腕轻轻内旋外旋调节即可,看到幽门开放后进入。进入十二指肠后,将固定的旋钮调至free,进入球部稍微送点气使其伸展,观察从前壁到上壁。 十二指肠球部下壁~后壁:镜身略向后退,似乎要从球部退出的感觉时停止,观察后壁下壁。(略内旋)。 十二指肠降部:左手用力up大旋钮和向右小旋钮,同时左手内旋,甚至上身也顺时针方向转动,右手送镜至降部。此时多数是按以上手法盲插,所以在球部有溃疡或变形时,要十分注意。 胃窦的前壁~小弯侧:慢慢退镜到幽门前庭部时,用力up,稍稍往前送镜,左手外旋,观察胃窦从小弯到前壁。 胃窦的后壁~小弯侧:镜身略后退,左手内旋,观察胃窦从小弯到后壁。 胃角:维持用力up,镜身继续后退,看到胃角。左手外旋观察胃角前壁侧,内旋观察胃角后壁侧。也有可能无论怎样up,都没有看到胃角,也可先放弃,最后检查时再次尝试。 从胃角直上到胃体下部小弯侧,继续后退,越过胃角看到胃体下部小弯侧,此时视野中也能看到胃体下部前壁后壁(左手外旋或内旋),观察。继续后退,观察胃体中部小弯侧;继续后退,观察胃体上部小弯侧。 贲门部正面(反转):仍保持up,左手180度内旋,看到贲门部正面,此时可在画面1/3看到镜身。此时前壁与后壁的关系同观察胃体小弯侧时相反。 胃底(反转),略微down(原为用力up),充足送气,观察胃底。如果黏液池有黏液,可吸引或使患者右侧卧位。为了不吸引到粘膜,胃镜前端应与液面平行的没入液面下吸引。 贲门部小弯侧,再次用力up,左手略外旋,镜身位置亦发生变化,观察贲门小弯侧。 胃角对侧大弯:用力up,左手180度外旋,回复到原来位置,然后松开大小左右螺旋,送镜至胃角对侧,开始检查。首先观察胃角对侧大弯,然后向后退镜,观察胃体下部中部上部的大弯,左手外旋或内旋观察前壁或后壁。到达胃体上部时,将胃内空气吸引。 最后退镜时再次检查食道,有无遗漏病变。
Barrett食管诊治共识(2011修订版,重庆)来自于:中华消化内镜杂志为了规范我国Barrett食管(BE)的诊断和治疗,中华医学会消化病学分会于2011年6月4日在重庆召开了全国第二届Barrett食管专题学术研讨会,就BE的有关问题进行了广泛的讨论,并达成以下共识。 一、定义 BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴有肠化或不伴有肠化。其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变,目前仍有争议。 二、临床表现 BE主要表现为胃食管反流病(GERD)的症状,如烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。但近年来流行病学资料发现,有接近40070的患者并无GRED症状。目前认为,BE的主要临床意义是其与食管腺癌的关系,对于普通人群和单纯GERD病人,并不建议常规筛查BE,但对那些有其他多个危险因素的病人(年龄50岁以上,长期反流性食管病,膈疝,肥胖特别是腹部肥胖者),应该筛查BE。 三、诊断 本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称为“内镜下可疑BE”,经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE,发现有肠上皮化生存在时更支持BE的诊断。 (一)内镜诊断 1.内镜检查标志:(1)鳞-柱状上皮交界处(SCJ):食管远端灰红色鳞状上皮在胃食管连接处移行为桔红色柱状上皮,在鳞-柱状上皮交界处构成齿状Z线,即为SCJ。(2)胃食管结合处(GEJ):为管状食管与囊状胃的交界,其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。 明确区分SCJ及GEJ对于识别BE十分重要。正常情况下,SCJ(Z线)与GEJ应位于同一部位,Z线下方为胃贲门部黏膜,Z线上方为则为鳞状上皮。因反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆,所以确诊BE需要病理活检证实。 2.内镜下表现:发生BE时Z线上移,表现为GEJ的近端出现橘红色(或)伴有栅栏样血管表现的柱状上皮,即SCJ与GEJ分离。近年色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜(NBI)、激光共聚焦内镜已应用于BE的诊断,这些技术能清晰显示黏膜的微细结构,有助于定位,并能指导活检。 3.内镜下分型:(1)按化生的柱状上皮长度分类:a.长段BE:化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm。b.短段BE:化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3cm。(2)按内镜下形态分类:分为全周型、舌型和岛状。(3)布拉格C&M分类法:C代表全周型的化生黏膜的长度,M代表化生黏膜最大长度。如:C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm,非圆周段或舌状延伸段在GEJ上方5cm;CO-M3表示无全周段上皮化生,舌状伸展为GEJ上方3cm。此种分级对≥1cm化生黏膜有较高敏感度,而对<1cm者则敏感度较差。 (二)病理学诊断 1.活检取材:推荐使用四象限活检法,即常规从GEJ开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检,每个间隔取8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检出率。对怀疑有BE癌变者应每隔1cm进行四象限活检,提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。 2.食管下段化生的柱状上皮的组织学分型:(1)胃底型:与胃底上皮相似,可见主细胞和壁细胞,但BE上皮萎缩较明显,腺体较少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处。(2)贲门型:与贲门上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。(3)肠化生型:表面有微绒毛和隐窝,杯状细胞是其特征性细胞。AB(pH2.5)或硫酸黏液组化染色、Cdx2和黏蛋白的免疫组织化学染色有助于识别杯状细胞。 3.BE伴有异型增生:(1)轻度异型增生:结构正常,细胞核增大浓染,但胞核不超过细胞大小的1/2,可见有丝分裂象。杯状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少,并可见到萎缩的杯状细胞。(2)重度异型增生:结构发生改变,可有分支出芽,呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可不规则地分层,有丝分裂多见,杯状细胞和柱状细胞通常缺失,黏液产生缺失或减少,这种异常可延伸至黏膜表面。 四、治疗 原则是控制胃食管反流、消除症状,预防和治疗并发症,包括异型增生和癌变。 1.药物治疗:抑酸剂是治疗反流症状的主要药物。在抑酸药物中,质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂,但目前尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状上皮化生或预防腺癌的发生,使用质子泵抑制剂时应按照胃食管反流病常规剂量、足疗程进行。质子泵抑制剂效果不佳的原因多半是用药剂量不当或用药方法不当。有些患者可以合用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。促动力药、黏膜保护剂、镇痛药、平滑肌瞬时松弛抑制剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。 2.内镜治疗:适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者。目前常采用的内镜治疗方法有氩等离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融等。对不伴异型增生的BE,因其癌变的概率低,不提倡内镜治疗。伴有轻度异型增生的BE癌变概-率亦较低,可先行内镜随访,若进展为重度异型增生,应行内镜治疗。 3.手术治疗:对已证实有癌变的BE患者,原则上应手术治疗。循证医学证据表明,对伴有重度异型增生的BE和限于黏膜层的早期癌患者,内镜治疗和手术治疗能达到同样的效果,如何选择治疗方法应根据患者本人意见及医生的经验。 4.抗反流手术:包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上可改善BE患者的反流症状,但不影响其自然病程,远期疗效有待证实。 五、监测与随访 鉴于BE有发展为食管腺癌的危险性,因此应对BE患者定期随访,以便早期发现异型增生和癌变。内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。对不伴异型增生者应每2年复查1次,如果2次复查后未检出异型增生和早期癌,可将复查间隔放宽为3年。对伴轻度异型增生者,第1年应每6个月内镜复查1次,若异型增生无进展,可每年复查1次。对重度异型增生的BE,有两个选择:建议内镜或手术治疗,或密切监测随访,每3个月复查胃镜1次,直到检出黏膜内癌。本文摘自:中华消化内镜杂志2011年8月第28卷第8期