杨书龙医生的科普号

EAU Guidelines on Paediatric Urology (2020) - Phimosis哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科杨书龙郭禹君 主译 杨书龙 李昭铸 校审我们在这一章节不讨论美国实行的新生儿期包皮环切，也不讨论许多非洲国家预防HIV的国家项目中所实行的大规模包皮环切，同样，“宗教学的”和“习俗上的”包皮环切也不在讨论范围内。目前在一些欧洲国家，职业的医疗机构不会因为以上原因为就诊者实行包皮环切，医保也不覆盖因这些原因所做的包皮环切手术。一些特殊的医疗中心得以成立，在对患儿实施镇静和麻醉的情况下，由受过良好训练的医生进行包皮环切术，而且患者花费的很少。在任何情况下，医疗机构都要遵从国家法规对卫生法、特殊设备、疼痛管理和患者随访的规定。通常来说，这些医疗中心为了紧急处理包皮环切术可能存在的并发症，都会和临近的医院合作。据估计，世界范围内37-39%的男性接受了包皮环切。1.流行病学、病因学和病理生理学在生后的第一年，大约50%的男孩的包皮会退到冠状沟的后方，这个比例在男孩3岁时会提高到89%左右。包茎的患病率在6-7岁年龄组是8%，在16-18周岁年龄组仅仅为1%。2.分类体系原发性包茎没有瘢痕形成的表现，继发性（病理性）包茎有瘢痕形成的过程，例如干燥性闭塞性龟头炎（BXO）。BXO，或称苔藓性硬化症，根据近年来的统计，在割过包皮的儿童和青少年中发生率为35%，在10岁以下的、包茎的男孩中发生率为17%。儿童BXO的临床表现可能是难以辨别的，而且不会经常得到病理检测结果的佐证。最常见的病理结果是淋巴细胞介导的慢性炎症反应。包茎需要和正常的包皮-龟头黏连进行鉴别。包皮-龟头黏连可以看到明显的尿道口和部分回缩的包皮，是一种持续时间或长或短的生理现象。包皮与龟头的分离基于包皮垢的积累和阴茎的勃起，但是，不应该暴力地后拉包皮以免瘢痕的形成。包皮嵌顿一定要被视为急症处理。将过于狭窄的包皮拉到冠状沟内，可能会使包皮嵌顿在冠状沟里，并导致龟头和已回缩包皮发生水肿，进而影响嵌顿环远端组织的血运并有发生组织坏死的可能。3.诊断评估包茎和包皮嵌顿的诊断依靠体格检查。当包皮不可后拉或者仅仅可以部分后拉，并且在回缩的部分形成了狭窄环时，医生需要评估包皮宽度和龟头直径的相对大小。除了嵌顿的包皮之外，还可能发现包皮内表面与龟头上皮的黏连和（或）龟头系带过短。包皮嵌顿的特征是：包皮回缩伴有冠状沟水平的狭窄环，并且其阻碍了包皮复位到龟头表面。4.治疗原发性包茎可以选择保守治疗。第4级治疗方法比安慰剂组和手法后拉包皮组更加有效。可以每天使用两次糖皮质激素软膏或乳膏（0.05%-0.1%），共4-8周，此种方法有超过80%的成功率，预计有至多17%的复发率。这种方法没有副作用，并且平均血液皮质激素水平和对照组没有显著差别，下丘脑-垂体-肾上腺轴也不会受局部应用糖皮质激素的影响。但是，糖皮质激素疗法对于包皮-龟头黏连无效。手术疗法的选择取决于监护人的意愿。在患儿满2周岁后，可以选择整形性包皮环切术和根治性包皮环切术两种术式。Shang Ring是发展中国家医疗机构常选择的手术装置。整形性包皮环切术的目标是：延长包皮周长并且可以完全后拉包皮，但包皮是被保留的（背侧切开，局部环切，三切口包皮整形（trident preputial plasty）），附加两个Z型整形术和一个Y型整形术）。然而，这种整形性术式有潜在的复发风险。在手术过程中，黏连被松解，过短的系带通过系带切开术得以矫正。如果必要，附加尿道口成形术。在所有病例中，医生应严格执行谨慎、确切的止血，并通常使用可吸收缝线进行间断缝合。继发性包茎是手术疗法的一个绝对适应证。原发性包茎的病例中，药物疗法无效、反复发作包皮龟头炎，反复发作泌尿系感染伴有泌尿道结构畸形是手术干预的适应证。男性包皮环切的实施，显著降低了致泌尿系感染细菌和非致泌尿系感染细菌在龟头的定殖。包皮仅在排尿过程中胀起不是包皮环切的严格适应证。并不推荐用于预防阴茎癌的新生儿常规包皮环切术。一项META分析表明，在没有嵌顿病史的、未进行包皮环切术的人群中，未发现阴茎癌发病风险的上升。包皮环切术的禁忌症为：局部严重感染、阴茎先天畸形，尤其是尿道下裂和埋藏阴茎。因为包皮经常被重建手术所需要。对于伴凝血功能障碍的患儿，包皮环切术可以实行，但是在使用止血药物和电刀的情况下，有1-5%发生出血的风险。儿童包茎仍然有较高的患病率，在没有医学指征和没有考虑到流行病学与社会因素的情况下，不推荐实施包皮环切术。至多20% BXO的患儿在包皮环切术后会合并尿道狭窄，推荐辅以局部应用糖皮质激素治疗。对于包皮嵌顿的治疗，包括对水肿组织的手法复位：将紧缩的包皮复位回龟头表面。在缩窄带下注射透明质酸酶或20%甘露醇可能对包皮松驰有帮助。如果手法复位失败，需要在狭窄带背部做切开处理。根据术中局部表现，可以选择一期或二期包皮环切。5.并发症包皮环切术后并发症的发生率在0-30%之间浮动。一项最近的研究中，Hung等人做了为期5年的随访，发现非新生儿期包皮环切术后并发症的发生率是2.9%，其中2.2%是早期（术后30天内）发生的。切口不愈合、出血、切口感染、尿道口狭窄、皮肤冗长、对外观不满意、瘢痕形成和埋藏阴茎(trapped penis)均可能发生。6.随访任何对包皮实施的手术都要求术后4-6周的早期随访。7.对于包茎治疗的证据总结和建议

大学寝室的“卧谈会”的内容丰富多彩，众人皆知。一天众生在谈论“高级别”问题时，一位大哥拍案而起，大声喝道：“我就不信谁有两个睾丸？”顿时，大家愕然。 哦，原来这是一位隐睾症的患者。 隐睾症（cryptorchidism）也可称之为睾丸未降。睾丸位置异常、单侧或双侧下降不良、附睾结构异常、睾丸内部结构异常、睾丸激素异常和相关的其他先天性异常等都是隐睾症的常见变异。 3%的足月产男婴可以出现隐睾症，大约70%-77%的隐睾通常会在出生后3月内自然下降至阴囊。 预测睾丸在出生后3月内能完全下降的因素有：低出生体重、双侧隐睾、正常阴囊解剖结构、在正常下降路线上隐睾位置较低。出生体重是新生儿和1岁婴儿发生隐睾症的首要决定因素，这一点不受妊娠时间长短的影响。80%的隐睾可被触及，20%不可被触及。异位的未下降睾丸最常见位于腹股沟浅表小窝内。有可回缩睾丸的儿童必须每年随访观察至青春期或睾丸不在回缩。 隐睾症的诊断和治疗需要到专业的小儿泌尿外科就诊，否则会引起不育症、癌变、睾丸扭转等严重的并发症。 本文系杨书龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

夏天到了，邻居家的孩子们都跑到楼下凉亭玩耍。八楼的张大妈十分难为情的来到我的身边问：杨大夫，你看看我孙子的“小鸡鸡”为什么和别人的不一样？我蹲下身子，仔细检查了一下这个男孩的外生殖器，这是一个典型的尿道下裂患儿，这种疾病的特点有三个：尿道外口异位，阴茎下弯，包皮于阴茎背侧帽状堆积。我建议她到正规的三甲医院手术治疗，否则会影响孩子的生理和心理发育。那么还有哪些外观异常的“小鸡鸡”需要治疗呢？ 1、 最常见的是包茎，包皮外口狭窄，无法外翻显露龟头，包皮反复感染。 2、 蹼状阴茎 是指阴囊皮肤延伸至阴茎腹侧并与阴茎皮肤融合。 3、 隐匿阴茎是一个发育正常的阴茎被耻骨上的脂肪垫所掩盖，可以是先天的，可以是医源性的，多见于包皮环切术后。 4、 陷入阴茎是一种后天获得性显著不显著阴茎，一般是指包皮环切术后阴茎埋入耻骨上的脂肪垫内，多发生于由鞘膜积液或疝气造成的阴囊肿大的新生儿包皮环切术后。 5、 小阴茎是指阴茎外形正常，大小比正常平均值2.5个标准差以上。 6、 阴茎扭转即阴茎体旋转障碍，主要是美观问题，旋转角度小于60-90°是不需要矫正的。 7、 阴茎侧弯通常是由一侧阴茎海绵体生长过度或发育不全引起的。 以上定义均来自坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第4卷，各位家长请勿对号入座，如发现异常，还需到专业正规小儿外科泌尿专科就诊。 本文系杨书龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

病房里曾经有一位混血儿做包茎手术，孩子的爸爸是一位非洲留学生，孩子的妈妈是一位中国人。在进行术前签字时，孩子的爸爸对我们的治疗产生了质疑，并要向我们的医生展示一下他本人在非洲“被完成”的包茎手术。下面我们就谈一谈包皮环切术。 正常新生儿出生时由于包皮与阴茎头之间的自然粘连，存在生理性包茎或者包皮不能翻下。文献报道3岁时90%的男性包皮可以自然翻下，17岁时包茎者不足1%。 国内教科书认为包皮环切手术的指征包括两点：1、包皮炎性瘢痕狭窄环形成，2、反复的泌尿系感染或包皮炎症。 美国是实施新生儿包皮环切手术最多的国家之一，是否在新生儿期实施包皮环切术同样存在争论，我们也见识过在美国实施包皮环切术失败的例子。支持包皮环切术的原因是它可以预防阴茎癌、尿路感染、性传播疾病和减少阴茎头炎的发生风险，但美国儿科学会同时指出，考虑实施包皮环切术时，应当向家长讲明其利益和风险并征求家长的同意。患有尿道下裂、不伴尿道下裂的阴茎下弯畸形，背侧包皮帽状堆积、蹼状阴茎或者小阴茎的新生儿不应施行包皮环切术。 小儿外科门诊经常会遇到外院包皮环切术后的患儿，因为手术医生对包皮环切术的适应证选择不当，导致患儿术后出现严重的并发症。 本文系杨书龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

间断哭闹果酱便，肠管套叠要治疗，婴幼宝宝较常见，空气整复方法佳；可复疝气不可怕，手法复位再观察，嵌顿还纳不及时，组织坏死不值当；阴囊红肿又疼痛，睾丸扭转似发生，局部外伤能导致，六小时内要治疗；车祸外力酿骨折，局部畸形不能动，及时制动是关键，离断肢体要保护；被动外力牵引后，肘部骨头能脱位，患肢不敢动加举，复位过后可再现；玩耍不慎皮外伤，流水去除沙土砾，活动出血手按住，清创包扎促愈合；头部重击着地面，情绪淡漠和呕吐，此时可能头外伤，不可延误速就医；夏日炎热多饮水，切忌正午久晒日，蚊虫叮咬勿抓破，做好预防更可靠；勤洗手来多运动，均衡饮食更强壮，避免接触危险品，人身安全要保证。医大二院儿外科，一切为娃身康健！ ------转自科内优秀研究生的创作。

小儿外科急诊经常见到口服金属异物的患儿，家长急切要求手术或内镜取出，其实我们可以静静等待。如果患儿无消化道穿孔迹象，可以等待患儿排出，不必着急！近五年本科室只有两例患儿手术治疗，均为口服金属异物和磁铁有关，引起肠道穿孔，导致全腹膜炎。