摘要 目的:总结重症心脏瓣膜病的外科治疗结果,探讨提高早期生存率的措施。方法:自2000年6月至2005年7月,对78例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术。其中单纯二尖瓣置换12例, 二尖瓣置换+三尖瓣成形22例,单纯主动脉瓣置换8例,二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形35例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术1例。结果:早期死亡3例,术后并发低心排血量2例,心室颤动治疗无效死亡1例。死亡率7.69%。随访53例,平均随访2.5年,死亡5例。结论:对重症心脏瓣膜病患者,注重改善术前心功能,掌握手术时机,尽量保留瓣下组织,选择合适瓣膜,重视围手术期处理,可提高手术成功率。Surgical Treatment of Valular Heart DiseaseAbstract Objective:In order to improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular been disease.Methods A retrospective study was carried out review experience.Between June 2000 and July 2005,78 patients with severe valvular disease been underwent surgical treatment of valvular replacement.In all of them, Mitral valve replacement was performed in 12 cases ; Mitral valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 22 cases ; Aorticvalve replacement was performed in 8 cases ;Both mitral and aortic valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 35 cases. Mitral valve replacement additional coron aryartery bypass grafting was performed in one case;Results In all 78 cases,72 cases cured,3 cases failed post-operativce early,2 cases failed because pump failure,one case failed because ventriclure fibrillation..Conclusion:Mitral valve replacement with preservation of valve and the subvalvular structures,correct selection of artificialvalves in both mitral and aortic valve replacement, and enhancing post-operativce treatment can significantly improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular heart disease.keywords: surgery severe valvular disease valvular replacement.关键词 外科手术 重症心脏瓣膜病 瓣膜置换重症心脏瓣膜病多伴有心功能严重衰退,手术难度大,危险性高,术后症状改善少,死亡率高。但随着近年研究的广泛开展和深入,人们对其病理生理变化有了较充分的了解,心肌保护、手术技巧和围手术期处理技术进步,此类病人的手术疗效和远期效果有了明显提高。我院心外科自2000年6月~2005年7月共收治重症心脏瓣膜病78例,占同期手术病例的13.1%。现报道如下:1 临床资料与方法1.1 一般资料 本组男34例,女44例。年龄为16~62岁,平均43±14岁。病程1~26年(平均8.1年)。均为风湿性心脏瓣膜病,主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜病变者41例;二尖瓣病变者29例,主动脉病变者8例。其中二尖瓣闭式扩张术后再换瓣者14例;合并三尖瓣关闭不全者55例。按NYHA分级心功能Ⅲ级22例,Ⅳ级56例,。伴脑梗塞后遗症4例,中度以上肺功能损害19例,不同程度肝功能损害12例。心胸比率0.67~0.91(平均0.71)。心电图示:心房纤颤59例,频发室性早搏10例,右心室肥大劳损13例,左心室肥大劳损22例,双心室肥大劳损31例。左心室舒张末径60~95mm,平均74.5mm。1.2 手术方法 手术方法全组于中度或深度低温体外循环下手术,心肌保护由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾停搏液加局部冰盐水降温。部分病例自冠状静脉窦作逆行灌注。阻断主动脉后,灌注高钾4:1温血停搏液以心肌保护,首次剂量为20~30ml/kg,主动脉阻断间隔30分钟,复灌高钾冷血停搏液一次,剂量为首次剂量的1/2,估计在开放主动脉前10分钟,再次灌注含钾温血停搏液一次,剂量为首剂的1/3。术式:二尖瓣置换(MVR)12例, 主动脉瓣(MIR)置换8例,二尖瓣置换+三尖瓣成形(MVR+TVP)22例,二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形(BVR+TVP)35例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术(MVR+CABG)1例。均使用机械瓣膜。二尖瓣替换术全部采用经右心房-房间隔切口的连续缝合或间断缝合,主动脉瓣替换均褥式间断缝合12~15针;55例合并三尖瓣关闭不全者均采用De’Vega法环缩术。所有病例体外循环时间85~280min,平均118min;主动脉阻断时间52~280min,平均82min;心脏自动复跳59例,电击复跳19例。复温开始超滤,根据病人的血容量、胶体渗透压、红细胞压积,选择超滤的速度和滤出的量,停机后选择改良超滤。本组病人的滤液为1500~5000ml,平均2500ml。2 结 果本组共死亡6例,术中脱机困难,勉强脱机后术后早期死亡3例,2例死于术后低心排综合征,1例于术后第8天突发室颤治疗无效死亡,死亡率7.69%,其余72例顺利出院。术后随访53例,时间为4个月~3年,平均2.5年,死亡5例。心功能恢复至Ⅰ级10例、Ⅱ级24例、Ⅲ级14例。术后心胸比例有不同程度缩小。3 讨 论3.1 重症心脏瓣膜病的诊断标准 重症心脏瓣膜病判断标准:重症心脏瓣膜病判断标准各家不一,均从不同角度反映重症的程度。我们参照龙国粹等[1]制定的标准:(1)心脏功能Ⅳ级;(2)心胸比率大于0.70;(3)超声心动图示左心室舒张末期内径大于60mm;(4)中度以上肺功能损害;(5)心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚;(6)急症换瓣;(7)二次手术;(8)双瓣膜替换术;(9)肝、肾、脑等脏器功能损害。凡符合其中二种者为重症心脏瓣膜病。3.2 重视术前准备,把握手术时机 风湿性心脏瓣膜病患者,心功能损害的程度是影响预后的主要因素已为大家共识[2]。术前应注重改善心功能,除应用强心利尿、扩张血管药物外,本组强调心功能Ⅳ级者术前1周给予静脉滴注极化液(GIK),每天1000ml,可增加心肌糖原储备,提高心肌对缺氧的耐受性。术前加强呼吸功能锻炼和改善全身营养状况,积极纠正贫血和低蛋白血症,从而减少心原性恶液质患者术后并发症、降低死亡率。心功能术前准备以较治疗前提高Ⅰ级为最佳。部分心功能极差的重症患者,经过积极的术前准备仍无改善,应及时手术,不要长期等待,以至丧失手术时机。可给予高压氧治疗,以增加血氧含量,改善全身的缺氧状态,提高血氧分压和血氧弥散能力,使有氧代谢旺盛,糖、蛋白质及脂肪代谢顺利,ATP产生增加。3.3 心肌保护在重症瓣膜病中尤为重要,早年我院使用高钾冷晶停跳液保护心肌,但术后低心排发生率高;近年我们采用高钾冷血停跳液保护心肌, 含血高钾停跳液温冷温顺序灌注,可使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以贮备,并使心肌高能磷酸盐储备超过心脏复跳后的能量消耗,减少再灌注损伤。术后低心排发生率明显降低,高钾冷血停跳液保护心肌比高钾冷晶停跳液保护心肌效果好,可采用。术前巨大心脏,心功能较差的患者,全身组织尤其是心肌组织明显水肿;体外循环往往引起毛细血管通透性增加和全身水蓄积,导致多器官功能障碍。所以有计划有目的地应用超滤,排除体内多余水分,浓缩血液,增加血液携氧量,减轻脏器组织水肿,有利于术后心肾功能的恢复[2]。3.4 瓣膜的选择和手术操作3.4.1瓣膜的选择与匹配 通过长期的临床应用观察,作者认为,中国人体重轻,不宜选用过大型号瓣膜。体重在65kg左右者,选择25~27号二尖瓣即可,以关闭不全为主,左室明显扩大者,选用27号。主动脉与二尖瓣应相差1~2个型号,一般选择21~23号。不宜选择过大型号的人工主动脉瓣,以免影响传导系统,导致严重心律紊乱,或冠状动脉开口受压致血流障碍,造成心肌缺血、心力衰竭,甚至心搏骤停等严重并发症。3.4.2 保留瓣下结构(PMVR)的二尖瓣置换术 此手术最早由Lillehei所提出[4],直到上世纪80年代才被众多实践证实其价值,因瓣下结构在调节舒张期左室壁的扩张和收缩期左室壁的张力方面相当重要,而且在束缚二尖瓣瓣环和乳头肌方面附着于前瓣的腱索发挥的作用更大。Okita[5、6]等发现完全保留瓣下结构的二尖瓣置换术后,早期左室前基底部、前外侧和左室长轴等部位显示良好的室壁收缩运动。此术式尤其对于巨大心脏患者,能降低术后低心排综合征的发生率及其病死率。本组病人中我们选择瓣环增大、瓣叶腱索、乳头肌改变尚可无明显钙化、融合、挛缩的大左室瓣膜病人行保留后瓣或保留全瓣的二尖瓣置换术,均收到良好的效果。我们体会, MVR二尖瓣装置保留与否,保留多少,应根据心脏彩超检查左室腔的大小,二尖瓣病变类型,程度轻重等情况综合判断,主要视术中具体情况而定。3.4.3 积极处理三尖瓣病变 对于中度以上三尖瓣关闭不全须同时处理三尖瓣,以改善右心室功能。据报道[7],多数功能性三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病纠正后并不能自行改善,仍有53%的患者存在功能性返流,42%患者持续存在右心衰竭。采用De’Vega环缩术作三尖瓣成形,围术期恢复较好,远期效果满意。本组1例二尖瓣、主动脉瓣联合病变合并中度三尖瓣关闭不全,因忽视行De’Vega环缩术而致术后早期出现右心功能不全,应引以为戒。3.5 术后处理 巨大左室由于术前肺、肾等主要器官有不同程度的功能减退和损伤,故术后应密切监护,有针对性地积极处理。持续应用正性肌力药物及硝普钠提高心肌收缩力,减轻心脏负荷,保证重要组织器官的血供。术后宜适当延长多巴胺和多巴酚丁胺使用时间,因为严重二尖瓣关闭不全的病人左室收缩时血返流进入左房,使左室后负荷降低,故术前超声检查EF可在较高的水平,但由于左室肥厚和心肌的退行性变,使左室收缩功能降低。行MVR后,左室后负荷突然增高,大多数病人EF降低,并可持续2周左右,故须延长多巴胺和多巴酚丁胺的使用时间,停药后,继续用地高辛。根据血压、左房压、中心静脉压及尿量来调节补液量。主要补充胶体液,同时加强利尿脱水治疗,消除组织间质水肿。术后呼吸机辅助通气期间,要加强呼吸道管理,定期吸痰以保证呼吸道通畅。如果术前充分呼吸功能锻炼及肺呼吸功能改善,术后12~24h即可早期拔除气管插管。如果术后呼吸功能较差,应辅助呼吸支持24~72h。沈家宜等[8]报道对肺间质水肿引起的低氧血症,如将吸入氧浓度(FiO2)提高到0.6,PaO2仍未达到10.7KPa(80mmHg),除加强强心利尿外,使用呼气末正压通气(PEEP)效果良好。小左室术后应防止前负荷过度而致左心衰,左心室萎缩者应用正性肌力药至少1周,出院后强心药治疗至少半年。如因左室萎缩而致心脏破裂者,应予体外循环下用长条状涤纶或自身心包补片修补,同时加用组织生物胶救治,已证明左心辅助循环或主动脉囊内反搏是治疗术后低心排有效而可靠的方法。
自发性气胸相当于汽车爆胎或轮胎漏气,多见于瘦长体型的男性青壮年;自发性气胸可在剧咳、屏气或用力后发生,也可能在毫无征兆情况下发病。多数患者突然起病,迅速发生胸痛及呼吸困难,少数起病缓慢,自觉症状也轻,起病后仅感胸部隐痛,常在数小时后逐渐发生呼吸困难,症状的轻重和年龄及肺原来的健康状况有关,如年轻人既往肺功能正常者,可仅表现为轻度呼吸困难,而原有肺气肿的老年人在降低10%的肺容量时,就能出现显著的呼吸困难。气胸的症状与起病急缓、气量多少、临床类型、肺脏压缩程度及肺原发疾病等情况有关,严重者会产生呼吸循环障碍甚至危及生命。气胸的治疗有保守治疗和手术治疗,保守治疗包括胸腔穿刺抽气法和胸腔闭式引流术,一般年轻人自发性气胸经上述方法治疗三日无效或者反复发作2次以上(包括2次),以及肺压缩超过70%,建议手术治疗。手术的方式以胸腔镜微创治疗为主,切除或修补漏气的肺组织,手术创伤小,疼痛轻,恢复快,术后复发率低于0.5%。如患者未行手术治疗,身上像装了定时炸弹,随时可能再次发作自发性气胸,如果不好运,还可能发生自发性血气胸危及生命。建议密切观察,不宜剧烈运动,乘坐飞机及潜水。手术后半年内也要注意休息。
什么是腹主动脉瘤?腹主动脉管壁由于损伤、破坏和变性,会导致动脉壁弹性丧失。在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出,形成腹主动脉瘤。腹主动脉瘤的病因有哪些?动脉硬化是引起腹主动脉瘤的最主要原因。其他原因为损伤、感染、中层囊性变及梅毒等。腹主动脉瘤的临床表现有哪些?大部分腹主动脉瘤患者并无症状,在体检时偶然发现。体征一般是位于脐周或中上腹有搏动性肿块。少数患者有腹胀,提示动脉瘤已压迫邻近脏器。突然加剧的疼痛,往往是动脉瘤破裂的先兆或已经发生破裂。腹主动脉瘤的危害有哪些?腹主动脉瘤破裂是一种极其凶险的外科急症,可以导致大出血伴休克,死亡率高达50%~80%。腹主动脉瘤体内斑块或血栓可以脱落造成下肢动脉堵塞,导致肢体坏死。瘤体增大可以压迫肠管导致肠梗阻,压迫输尿管导致肾盂积水,压迫胆管导致黄疸。如何诊断腹主动脉瘤?腹部无痛性肿块,加上B超和CT检查,就可以明确诊断腹主动脉瘤。腹主动脉瘤的破裂概率如何?没有接受手术治疗的腹主动脉瘤,5年的瘤体破裂概率大致如下:瘤体直径<4cm:15%瘤体直径<5cm:20%瘤体直径<6cm:30%瘤体直径>7cm:90%哪些腹主动脉瘤患者可以采用保守治疗?严重脑、心、肾功能障碍,不能耐受手术或腔内治疗者。严重脑、心、肾功能障碍,可以耐受腔内治疗,但经济上无法支付费用者。有晚期肿瘤或其他致命性疾病,预计存活时间不到1年者。除此以外,对于腹主动脉瘤均应积极治疗。迄今为止,尚无治疗腹主动脉瘤的有效药物。目前保守治疗的主要措施为控制血压、血糖和降血脂等,但动脉瘤体始终存在,随时有破裂风险。腹主动脉瘤的开放手术原理是什么?手术在全身气管插管麻醉下进行。打开患者的腹腔或后腹膜,切除瘤体后,用人工血管替代。创伤大、费用较低。腹主动脉瘤腔内治疗原理是什么?应用大腿的小切口(避免剖腹),通过特制的管状输送系统将覆膜支架送达腹主动脉瘤部位,释放后支架膨胀到预订的直径,将动脉瘤与血流隔绝,加固已经扩张的薄弱动脉,并提供新的血流通以消除瘤壁上的压力,防止动脉瘤破裂。创伤小、费用较高。开放手术vs腔内治疗,孰优孰劣?不能片面决定两种治疗方法的优劣。一般来讲,肾下腹主动脉瘤或无累及内脏动脉的患者,可以首先考虑腔内治疗。累及内脏动脉的腹主动脉瘤,开放手术更适合些。但是,最重要的是需要有经验的医生对病情的仔细分析和判断,选择最适合的个体化方案。有效性和安全性是血管外科医生需要兼顾的两方面问题。
近期一项统计数据显示,下肢静脉曲张在人群中发病率大概在7%左右,其最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全,导致血液倒流,使得静脉压力增加,日积月累引起静脉扩张扭曲扩张。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张,所以小腿是重灾区。静脉曲张可以在发病数年,甚至十多年内无明显临床症状,但这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎)、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。 以往大家都认为,对无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗,包括药物或者弹力袜治疗。不过,医学发展到今天,越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。专家表示,药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段,只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根,因此药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。弹力袜虽然治疗效果确切,但需要终身穿戴,而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。微创手术适合于早期的静脉曲张,当静脉曲张严重,深静脉受累,手术效果会大打折扣。为了避免静脉曲张严重并发症,最好的选择还是在并发症出现之前,早期手术解决静脉曲张。 据了解,微创手术结合硬化剂治疗方法,是一种采取先进的微创技术结合硬化剂,可针对下肢静脉曲张疾病的病因进行的微创综合治疗。术前,常规做下肢血管造影、彩色多普勒等检查,全面细致检测,充分掌握患者病情,尤其针对重度下肢静脉曲张同时伴有小腿皮肤溃疡的患者,采取术中彩超监测,准确定位,微创治疗病变交通支静脉和曲张的静脉,明显减少术后疾病的复发。
你需要住院3-5天。手术前第1天早上空腹办住院,后做一系列术前检查,包括:血常规、肝肾功能化验、凝血功能化验、传染病筛查,还有心电图和胸部X线片。这一系列检查相当于做了一次全面的身体检查。检查完后第2天做手术,术后没问题的话次日出院。手术手术采用全身麻醉,也就是说,进入手术室后,护士先给你扎个输液针,从输液中加一些药物,很快你就睡着了,等差不多1小时后再醒来时,手术已经做完了。整个手术过程没有任何痛苦。手术切口在腋窝下面的隐蔽位置。长约5mm,通过这个小口放进去一个细细的胸腔镜,之后医生便可以通过屏幕看到胸腔内的情况,看到位于脊柱旁边的交感神经。通过一些特殊器械,医生可以在几分钟之内完成交感神经的切断手术。一侧手术结束后,再利用相同办法做另一侧手术。总计的手术时间在半小时之内。手术后手术后3-4小时便可以下地活动。术后二天复查胸片。如果一切正常的话,第2天就可以出院了。一般职业的工作,1-2天后就可以恢复上班。伤口拆线在术后8天,由于切口小,拆线后基本不留下什么疤痕。即便有些疤痕,由于在腋窝下这样的隐蔽位置,所以不会影响美观。手汗症手术费能不能报销医保能不能报销,决定权不再医院和医生,而在你们当地的医保部门。各个地方的政策不一样,多数地方不给报销,少数地方给报销,深圳医保可以报销。若是你是外地医保到深圳做手术,要手术前务必咨询好当地的医保(或农保)部门,务必说明是“手汗症”,做“交感神经手术”。因为很多地方别的病给报销,但手汗症被认为是美容手术,不给报销。不报销咱也没办法,所以务必问清楚。总的价格(包括所有费用)大概是9000-11000之间,深圳三档医保可报销80%左右,一档和二档报销比例为90%左右。另外,报销一般需要结账发票、费用清单、诊断证明和病历复印件,这些东西请你在出院前务必办理清楚。
深静脉血检形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE),DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(PTS),它可以显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。因此,为了提高我国DVT的诊治水平,指导和规范各级医院对DVT的诊治工作,特制订本指南。病因和危险因素病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。临床表现临床表现根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内;亚急性期是指发病15~30天;发病30天以后进人慢件期;早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征:患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛,为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,由于髂股静脉及其属支血栓阻塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉受压和痉挛,肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和静脉件坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。慢性期可发展为PTS,—般是指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%~55%的患者发展为PTS,其中5%~10%的患者发展为严重的PTS,从而严重影响患者的生活质量。诊断患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大;但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。对于下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。辅助检查1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是纤维蛋内复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时,血液中D-二聚体的浓度升高,但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时,D-二聚体也会升高,因此,D-二聚体检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2.彩色多普勒超声检查:敏感性、准确性均较高,临床应用广泛,是DVT诊断的首选方法,适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(>90%),对周闱型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表3)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,而对于高、中度可能的患者,建议作血管造影等影像学检查。3.CT静脉成像:主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,准确性高,联合应用CTV及CT肺动脉造影检查,可增加VTE的确诊率。4.核磁静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇,时且无需使用造影剂,但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者,不可实施此项检查。5.静脉造影:准确率高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用來评估其他方法的诊断价值,目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。目前,临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。临床可能性评估和诊断流程1.DVT的临床可能性评估:见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。临床可能性:低度≤0;中度1-2分;高度≥3。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。2.DVT诊断流程:见图1。推荐一:早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24h后,停低分子肝素。推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期多1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用,在CDT或手术取栓后,对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除,以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生。对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞,支架的置入建议以病变部位为中心,近端不进入下腔静脉。对于髂-下腔静脉交界处的病变,控制支架进入下腔静脉的长度(1cm以内)。推荐:对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器:①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;②急性DVT,拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者;③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。7.压力治疗:血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发。DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。1.抗凝治疗:(1)抗凝治疗的时间:根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况,DVT的长期抗凝时间不同。对于由于手术或一过性非手术因素所引起的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者,推荐抗凝治疗至少3个月;3个月后,应评估延长治疗的风险收益比,决定是否延长抗凝,D-二聚体值可作为重要参考;无诱因的首次近端DVT或PE患者,伴有低或屮度出血风险,建议延长抗凝治疗。有高度出血风险者,推荐抗凝治疗3个月;复发的VTE患者,如伴有低、中度出血风险,推荐延长抗凝治疗;伴有高度出血风险,建议抗凝治疗3个月;患有肿瘤的VTE患者,无高出血风险者,推荐延长抗凝治疗;有高出血风险者,建议延长抗凝治疗。 (2)抗凝治疗的强度及药物选择:维生素K拮抗剂(如华法林)、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。华法林低强度(INR 1.5~1.9)的治疗效果有限,而且未能减少出血的发生率。高强度(INR 3.1~4.0)的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。中等强度(INK2.0~3.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。不伴有肿瘤的下肢DVT或PE患者,前3个月的抗凝治疗,推荐新型口服抗凝药物(如利伐沙班等)或维生素K拮抗剂。伴有肿瘤的下肢DVT或PE,前3个月的抗凝治疗,推荐低分子肝素。3个月以后,需要延长抗凝治疗的下肢DVT或PE,无需更换抗凝药物。如患者情况发生改变或不能继续服用此类药物,可换用其他抗凝药物,如维生素K拮抗剂等。不推荐用阿司匹林替代抗凝药物。无诱因的近端DVT或PE患者,决定停用或已停用抗凝治疗、且没有阿司匹林禁忌时,建议使用阿司匹林预防VTE复发。推荐二:伴有肿瘤的下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需疋期监测。2.其他治疗:(1)静脉活性药:包括黄酮类、七叶皂背类等。黄酮类(如地奥司明)具有抗炎、促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛作用,从而改善症状。七叶皂背类(如马栗种子提取物)具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。(2)类肝素抗栓药物:如舒洛地特,有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分,有较强的抗血栓作用,同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。3.物理治疗:间歇气压治疗(又称循环驱动治疗),可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。<section 28="" class="" style="margin: 0px; padding: 10px; max-width: 100%; box-sizing: border-box; word-wrap: break-word !important; border-style: solid; -webkit-border-image: url(" wx_fmt="png")" border-width:="">推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉活性药物,有条件者可使用肢体循环驱动治疗。血栓后综合征的诊断、治疗目前,临床诊断主要依据患者的症状和体征。由于PTS是一种慢性进展性疾病,诊断一般在DVT发病6个月后出现。许多临床评分方法可用来诊断PTS,如:Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分等,每种临床评分法各有其特点。血栓后综合征的治疗:(1)压力治疗:是PTS的基础治疗,有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。(2)运动训练:能够减轻PTS的症状,提高患者生活质量。(3)药物治疗:静脉活性药如黄酮或七叶皂背类,可以在短期内改善PTS的症状,其长期有效性和安全性尚需进一步评估。(4)血管腔内治疗:现有的方法只能改善症状,无法恢复深静脉已被破坏的结构,而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果,所以对于年龄较小预期寿命较长、Villaha评分为轻度和中度的患者,以保守治疗为主。Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡,造影或CT见下腔静脉通畅,患侧股胭静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅,髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术,技术成功率较高,近、中期疗效满意,术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。
胸部CT,经常检查出肺小结。肺结节是指肺内单发或多发的直径不超过3 cm的圆形或类似圆形的结节,影像学表现为密度增高的阴影。胸部CT发现肺部结节以后,怎么办?我写了一首歌谣,大家看看,肺小结节莫惊慌,十有八九性质良,五毫米下多良性,八毫米上多提防。专科医生来判断,观察检查与微创。千万不要过检查,定期 CT 最得当,不要滥用抗生素,严把手术免创伤。这首歌谣是我在多年医疗实践中总结的,告诉大家,发现肺小结节,不要惊慌害怕,80%以上是良性结节,人的肺用了几十年了,每日不停呼吸,怎么能没个影子结节之类的东西。哪些需要及时手术切除,哪些不要手术,哪些需要密切观察呢?1cm以下的结节不好拿主意,要找专科医生看,因为国内外都有指南,并且过几年会根据实际情况更新,这是一般人所不了解的。简单了解说来,圆形均匀钙化的结节,边缘清楚、光滑、密度均匀、长期观察无变化或缩小的结节是良性。或者5mm以下结节主要是观察。需要及时切除的肺结节1.直径大于10mm的实性结节,直径越大,恶性的可能性越大。2.直径≥8mm有恶性特征的实性结节:这些恶性特征包括分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气支气管征小泡征、微血管征、和小的厚壁空泡征。当不好拿主意时,有条件的可以做PET-CT,它是看肿瘤葡萄糖代谢,代谢增高的肿瘤可能大。3.对于膜玻璃结节,分完全膜玻璃直径>15mm的,或部分实性,其中实性成分大于5mm的结节。应考虑手术切除。暂时不用切,但需定期复查的肺结节随访方法:定期复查肺部CT随访时间:直径<5mm,一年复查一次胸部CT;直径≥5 mm,第一次CT后3、6、12个月复查CT,以后每年复查一次。随访期限:2-3年复查过程中结节出现体积增大,或磨玻璃中间出现实性成分或原有实性成分增多时,提示可能是恶性结节,要及时手术切除。下图是结节直径增大下图是大小未变,实性成分增多对于高度怀疑恶性者及时手术切除。所以过度检查,用抗生素,过度手术都是不对的。那么如果需要手术用什么方法呢?我再向各位推荐我的一首歌谣,早期肺癌不可怕,腔镜微创切除它。肺像一棵倒长树,一个气管俩分叉。分出左肺和右肺,肺叶左俩又边仨。肺叶再分是肺段,肺段再分细细丫。楔形切除很小的,肺叶切除有根据。同时切除淋巴结,目的病理好分期。手术又快又根治,恢复只需一星期。学习工作可照常,观光游水坐飞机。早期不用放化疗,健康活到八九十。就是采用胸腔镜手术,切口很小3cm长。如果是三孔法另两个口是1cm。如果如下图是单孔法,就一个切口。这些情况根据手术选择,对病人影响不大。但是,由于高科技,胸腔里面切除范围是标准的,精确的,彻底的,大可不必担心。早期肺癌标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫。如果特别早期类型是原位癌等几种,可用楔形切除或肺段切除。什么是肺叶切除?肺段切除?楔形切除?我们了解了肺的形态解剖特征就明白了,肺像是一棵倒长的树,一棵树干是气管,分两个分叉,左主支气管和右主支气管。左边再分上叶和下叶,右边分上中下三个叶。所以人共有左右两个肺,共5个肺叶,如果肺叶切除就是切掉一个肺叶,一般人切除一个肺叶,生活劳动不受影响,就像汽车为什么有备胎,人肺也是平时肺泡不全开放,如果切了肺叶,肺泡开放完全,呼吸不受影响。每个肺叶再分叉分成肺段,每个肺叶有好几个段,具体怎么分大夫都知道,还继续分到肺泡,就像树的树叶了。如果因为高龄,肺功能差,可以少切,切一个段,或者更小楔形切除。对于良性和原位癌等情况可以楔形切除。手术后第1天可以下地,吃饭上洗手间,一般在术后3天可以拔胸腔引流管,然后就可以出院了。术后不太长时间做一般运动,上班可以了,外国人比较早,术后72小时打高尔夫球。中国保守一些3周可以上班工作了。早期肺癌指的是Ia期,并不必化疗,手术切除了一律不用放疗。偏方,保健品医生不建议用,过正常人生活,定期复查即可。科技是日新月异的,癌症已被定义可以控制为慢性疾病,所以未来对肺癌前景更好,也许不必手术了。所以我做了一首预言诗,暂时别当真,我不解释,大家体会。未来 CT 薄又薄,病理诊断直接瞧。指尖吸出一滴血,基因精准出报告。一天只吃一片药。精准光线照一照。外科医生早准备,新人新事新医疗。