姚红新医生的科普号

脑积水是小儿常见神经外科疾病，也是治疗效果最好的疾病，治疗方法也比较简单，但是要想效果好可没那么简单！脑积水疗效的标准是什么？1.脑体积增加。2.颅压正常。3.生长发育逐渐正常。脑积水手术是否手术也是有标准的，一些脑积水可以自愈，一些可以转变为静止性脑积水，一些必须手术，要听有经验的大夫的。采用哪种术式是有区别的，有明确的、单一梗阻部位的梗阻性脑积水可以试一试内镜造瘘，但是造瘘口可能会在3至6个月后闭合失效。无明确梗阻部位的孩子和一岁以下的婴儿、新生儿大都应做分流术。分流术属于微创手术，与之相比，内镜造瘘术并不微创。分流术如何做也是区别很大的，最好的是做枕角侧脑室-腹腔分流术，大多数孩子只需要在十几岁时换一次管。而如果做额角侧脑室腹腔分流术，由于置入的管子很短，随着脑积水好转和头颅增大，没几年就需再手术了。其它的术式应避免做，如侧脑室枕大池分流，心脏或颈静脉分流，胸腔分流等等，不要试新，要用最成熟的方法。对于脑脊液高蛋白、高细胞数又不得不分流的孩子，我们做膀胱分流，最长的孩子已经放5年了，采用特殊设计的分流管，已经获得了国家专利。脑积水不是做完手术就完了，不同年龄阶段颅压不同，脑积水分泌量不同，脑组织最佳生长发育点也不同，需要有经验的医生调压，复查有严格的时间间隔，过多引流会导致颅内出血、硬膜下积液、裂隙脑室，引流不足又等于分流白做。北大医院小儿外科是指定的小儿脑积水分流术后颅压调定中心，丰富的经验让我们的孩子们都在快速恢复发育中。我们每年要完成200例以上脑积水相关手术，很多都是因外院分流术后并发症来的，最多的已经在各个医院做了11次手术了，我们一次手术就让他成功出院了，现在孩子恢复中。无论在数量上和质量上我们的病人在国内都是顶级的，最高兴的是我们看到超过一半的孩子在4-5岁左右已经变成了一个正常的孩子。我们手术效果好是有原因的：1.主任亲自做手术，一般医院都是住院医或主治医师做，我们是拥有几千例分流手术经验的主任做，专注每个细节，最大程度的保证了手术质量。2.主任亲自调压，基于几十年对小儿神经外科的认识，对脑积水的深度理解，我们会对每个孩子个体化治疗，以达到最佳治疗效果。3.我们与小儿普外和泌尿科大夫一起上手术台，可以避免和处理各种分流术中意外和术后并发症，这在国内其他医院是达不到的。所以我们分流术后并发症长期控制在个位数，远低于国内和国际报道水平，并且即使有并发症，我们很擅长处理。

最近接连遇到几个恶性室管膜瘤复发的患者，都是在外院手术未能切除干净，术后放疗加化疗，很快复发。目前让室管膜瘤和恶性室管膜瘤病人能生存下去的唯一方法就是手术全切，放疗仅起很小作用，而且要在手术全切后进行，是对肿瘤切除干净后的创面放疗，化疗基本无用。现在很多医院都开始开展脑肿瘤切除术，由于水平差异很大，一些病例肿瘤残留较多，术后千万不要盲目放化疗，放疗化疗不仅不能弥补手术不足，而且由于放疗后发生粘连，还会大大增加再手术难度和减少全切除的可能。正确的方法是寻求更高水平的医生讨论再手术可能。恶性脑肿瘤复发也不代表绝望，很多经过再手术可延长生命甚至治愈。颅内肿瘤除了生殖细胞瘤，淋巴瘤和部分视神经胶质瘤对放疗敏感，其它大多是辅助治疗。由于血脑屏障的存在，脑肿瘤对化疗治疗效果有限，目前并无大的突破性进展。对于良性肿瘤在保功能的前提下切除肿瘤，这样生存质量高。恶性肿瘤则为保命可牺牲一些功能。所有肿瘤并非只能做一次，良性肿瘤可反复手术，恶性肿瘤也有经过反复手术达到治愈的。比如我们的病例中，一些恶性室管膜瘤经过一到三次手术就有治愈的。人生本就苦短，不轻言放弃，尽量延长病人的生命，并且争取有质量的生存，是医患共同奋斗的目标。本文系姚红新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

北京大学医院第一医院小儿外科治疗出血和感染性脑积水获得重要突破脑积水是神经外科常见疾病，治疗上主要采用脑室-腹腔分流术，一些脑室内梗阻性脑积水病人也可尝试内镜造瘘术。但其中有一些难治性脑积水病人，通常是由于各种原因的脑出血、脑膜脑炎、脑室炎、脑外伤、肿瘤术后，脑脊液中蛋白和细胞数长期持续居高不下，如果常规分流引入腹腔会导致分流管包裹堵塞、腹腔感染或肠管粘连梗阻，行造瘘术瘘口可很快长死。以往只能采用“脑室外引流术”，或Omaya囊植入定时抽吸。此类方法放置时间短，护理繁琐，极易发生二重感染，并且反复抽吸可导致颅内压剧烈波动，影响脑发育和脑功能。如果最终不能放入腹腔，患者会因颅内感染或脑积水死亡。另外腹腔本身如果存在炎症、腹水、肿瘤或各种原因的肠粘连、肠梗阻患者，也不能做脑室-腹腔分流术。我们近年在大量临床病例基础上经过探索总结，已经成功解决了这个问题，在难治性脑积水的治疗上前进了一大步，相关器械申请了两项国家专利，经过治疗的孩子们大都可以正常生活并长期生存。

八年前手术的小脑星形细胞瘤，孩子来门诊复查，当时肿瘤全切，术后也未做放化疗。现在无任何症状体征，复查MR无肿瘤复发。

7年前手术的丘脑星形细胞瘤患儿复查，肿瘤全切，术后未放化疗。复查无肿瘤，无肢体瘫痪等症状。偶有癫痫，药物控制。术前：复查：

5岁男孩，巨大视神经胶质瘤，累及眶内和鞍上，目前孩子无肿瘤生存。治疗前治疗后

这是已知手术年龄最小体积最大的先天性动脉瘤。

巨大脑膜脑膨出我是一个7个月的小婴儿,核磁可见我的小脑和枕叶脑组织膨出的很厉害。我长了两个脑袋，膨出部分比头还大。这么大的脑膜膨出，医生大大说很罕见，连消毒都要一个人抬着，手术是在显微镜下一点一点分离修复的。术后我在睡觉。刚拆完线，漂亮多了吧。现在的我，很好！

我们每年分流手术百例以上,很少有合并症，感染率仅1-2%,较10%的平均水平应该是很低了,病人都能顺利出院。但出院以后,不是万事大吉了，定期复查,保养分流管非常重要。为此我们有专门的术后注意事项告知书，出院时送给家属，其中一些内容拿出来分享。首先头部分流管的储液囊不能乱按，乱按可导致分流管断裂，分流泵损坏。小婴儿皮肤薄，分流泵凸出部位不能长时间受压，否则可导致皮肤坏死，切口在术后一两个月未长结实前不能着水，不能让汗水浸渍，要保持干燥。一些孩子哭闹后可能出现皮下鼓包，要来医院咨询处理。安装调压分流管的孩子要远离一切带磁性的东西，如家里的音箱，小区磁性门禁系统等等，以免压力改变。身体部位的分流管一般埋的比较深，如果局部很浅，要叮嘱孩子不要好奇玩弄。如分流管线路上有疖子等皮肤感染，要及时处理。一般运动没有问题，但是特别爱好体育运动的孩子要小心，分流管断裂常见的两个点一个是颈部，一个是肋缘，主要是由于颈部扭动和弯腰动作过于频繁导致的。腹腔保养主要关注胃肠功能，如果经常肠胀气，胃肠蠕动不好，消化不好，不能定时排便，甚至发生阑尾炎，肠梗阻，会导致分流管堵塞和感染。分流后还可加重或诱发疝气和鞘膜积液，处理很简单，手术即可。要定期复查，一般术后3个月、9个月要复查，如果孩子情况良好则以后每年复查一次。正常分流管，如保养好，多可使用10年以上，20年也很多见，只是由于身高生长原因，孩子第一根分流管需要在短了以后更换，多在十几岁时。

我遇到过很多家属一说到脑积水需要做分流,就首先考虑到需要终身带管、分流管可能堵塞、感染等等。世界上没有十全十美的事情，凡事全有风险，关键是风险和收益的比较，内镜造瘘也就最近一二十年的事，分流术已有超过百年的历史。脑积水是内镜造瘘好还是分流好？首先要看你孩子是什么类型的脑积水，内镜造瘘只适合梗阻性脑积水，而交通性脑积水非适应症，分流术则适合所有类型脑积水。另外要看手术效果，脑积水理想的治疗是术后脑室缩小至正常孩子水平，脑容积恢复至正常孩子水平，孩子的智力运动发育逐渐恢复至正常孩子水平，从效果上看分流术高于内镜造瘘。最后从手术损伤上看，急性期分流术并发症主要是出血和感染，远期是堵管。而内镜造瘘术急性期除了出血和感染外，还有下丘脑损伤、术后高热、电解质紊乱、内分泌改变、神经损伤、癫痫、硬膜下积液等等，远期造瘘口堵塞几率也很大，很多在术后3-6个月后又长上了，导致脑积水复发。如果术后脑室不缩小、脑容积不增加，即使症状有所改善也并不能说明治疗一定有效，因为术前一些病人已经是静止性脑积水。近期曾有一例重度脑积水病人外院行内镜造瘘后，脑室从重度扩大转变为中度扩大，效果明显，家属满心欢喜，但术后3个月孩子出现反复头痛呕吐，做腰穿颅压250mmH2o以上，为什么？造瘘口长上了！医生要根据脑积水类型客观选择治疗方法，并告诉病人治疗利弊，避免误导顾虑放分流管的家属，避免先造瘘后分流。家属也要冷静客观选择治疗方法，拒绝忽悠，最终是要看治疗效果。科学是不断发展的，谁知道十年二十年以后怎样？分流管已经从百年前使用羊肠子、塑料管、金属管发展到今天可调压、抗感染、抗虹吸的精密高科技装置，未来还会继续发展。因此要合理选择治疗方法，不要惧怕置管，现在让孩子脑子发育起来比什么都重要。本文系姚红新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载