直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国其发病有逐年增高的趋势,尽管近二十年来,直肠癌的综合治疗已取得了巨大进步,但外科手术仍然是治疗直肠癌的主要手段[1]。随着“功能外科”理念的深入,无论开腹还是腹腔镜手术,外科医生都十分强调微创原则,从而为病人带来获益。目前,在实施开腹直肠癌根治术的过程中,大多数外科医生常采用下腹部正中切口。本课题组自2007年开始尝试应用下腹部横切口入路,实施直肠癌根治术,近2年来对传统的横切口入路进行了改良,报告如下。资料与方法一、病人资料本研究共112例直肠癌病人(2010年1月至2011年12月),全部病人经病理检查均为直肠癌,无手术禁忌证,既往无腹部手术史。男性57例,女性55例,年龄35~78岁,平均53.1±11.2岁,病例分期分别为(TNM Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ)9:49:54。二、手术方法术前准备及全麻后,切口选择在耻骨与脐中间或偏下,也可选择在下腹自然皱褶处,切口呈弧形,分离皮下组织后,纵行切开筋膜,不切断腹直肌(传统的横切口需要切断腹直肌),以止血钳在两腹直肌间分离,用拉钩扩展暴露腹膜,随后纵行切开腹膜进入腹腔,注意勿损伤膀胱。置入切口保护器保护切口,全面探查腹腔内脏器,判断有无转移。游离乙状结肠,保护好左输尿管、生殖血管、髂血管等组织,自肠系膜下动脉起始部开始,游离周围脂肪及淋巴组织,切断肠系膜下动脉及其伴行静脉,近端双重结扎。按照直肠全系膜切除(TME)原则游离直肠系膜,切断直肠侧韧带,充分裸化肠管。若实施保肛手术则距离肿瘤下缘至少2cm切断肠管,用双吻合器实施端端吻合。若实施腹会阴联合切除术,则在造瘘的同时,由另一手术组实施会阴部的游离和切除。切除直肠后,以大量温热盐水经腹冲洗盆腔,充分止血,留置腹腔或骶前引流管,连续缝合腹部切口,关闭腹膜、后鞘及前鞘,缝合皮下脂肪和皮肤,尽量避免皮下积液。会阴部手术组将会阴部切口分层缝合,注意皮缘对合整齐。结果一、手术情况112例病人中,67例行直肠低位前切除术,45例行腹会阴联合切除术,均顺利完成手术,无死亡病例。本组病人手术时间为145.3 ± 21.1min,切口长度为12.8 ±0.8cm,淋巴结检出数为13.6 ± 4.5枚。二、并发症情况随访1~24个月,112例患者未发生切口疝及切口裂开,3例患者发生切口感染,未发生吻合口漏、下肢静脉栓塞、坠积性肺炎等并发症。讨论良好的暴露是手术成功的关键因素,胃肠道肿瘤根治性手术切口一般分为正中切口、横切口、斜切口以及特殊切口。一个满意的腹部切口应该具备以下特点,可充分暴露手术野,尽可能减少组织创伤,美观并且便于实施手术[2]。正中切口是直肠癌根治术最常用的切口,优点是出血少、损伤小、切开和关闭迅速,并且便于延长和扩大切口[3]。近年来腹部横切口的应用日趋普遍,尽管横切口具有诸多的优点,但目前尚未有研究评价其在直肠癌根治术中的应用。正中切口由于张力大,术后疼痛及瘢痕明显,切口裂开和切口疝发生率高[4-6]。有研究表明横切口张力低,损伤小,横切口的张力为纵切口的40~60%[7]。在躯干弯曲或膝盖屈曲时,横形切口张力几乎为零,开始弯腰伸腹活动时间早于纵切口,便于患者早期离床活动,特别适合老年体弱,术前呼吸功能不良的患者,可以减少肺部及其他并发症的发生,而且Meta分析也显示腹部横切口术后并发症更少[8]。传统的横切口需要切断腹直肌,而本研究改进了传统的横切口,即采用“外横内纵”的方式,横行切开皮肤,纵行切开筋膜及腹膜,不切断腹直肌,最大程度地保持腹壁的完整性,结果显示横切口组未发生一例切口疝,在操作中出血非常少甚至不出血。横切口还具有很强的可塑性,可获得良好的术野,笔者体会到尤其便于侧方闭孔淋巴结的清扫,本组病人淋巴结检出数为13.6 ± 4.5枚。Brown对14例右半结肠癌患者采用横切口手术,结果表明获取的淋巴结数目与纵行切口没有统计学差异,显示横切口的根治度不劣于纵行切口[9]。另外,横切口长度短(12.8 ± 0.8cm),减轻了损伤,一些早期的研究结果也证实横切口和正中切口在对腹腔脏器的暴露方面没有差别[10,11]。在右半结肠癌手术中,Lohsiriwat比较了右侧横切口和传统纵切口,前者在手术时间(105 vs 140min)、出血量(70 vs 125ml)及静脉镇痛药物应用时间(1.2 vs 1.8天)及住院时间(6.0 vs 7.9天)均优于后者[12]。分析可能的原因包括横切口的切口方向与神经走向基本一致,与腹壁张力的方向相同,术后疼痛轻。神经损伤的减少还可以避免腹壁的抗力减弱,减少腹壁疝的发生。而且对于直肠癌肝转移病人,可施行双切口入路:横切口行直肠癌根治术、肋弓下切口行肝转移瘤切除术,则更符合手术原则。当然,任何手术入路都具有一定的局限性,横切口并不能完全取代正中切口。例如,下腹部横切口在暴露中腹部时有困难,急诊状态下或者术前诊断不明确的病人不适合行横切口。择期手术应通过术前详细、严密的辅助检查,可减小风险的发生[13]。总之,本课题组采用的改进型下腹部横切口入路与传统的正中切口相比,不仅同样能够达到根治的目的,还具有并发症少、暴露好、疼痛轻、美观的优点。因此,在合理地选择适应证的基础上,横切口可以作为直肠癌病人首选的手术入路。[参考文献][1] 郁宝铭. 注意低位直肠癌保肛手术指征的掌握[J].外科理论与实践,2010,15(2):89-90.[2] 王锡山. 关于微创理念与手术人路的断想与思考[J].中华外科杂志,2010,48(13):961-963.[3] 中华医学会外科学分会外科手术学学组.腹部切口的合理选择专家共识(2008)[J].中国实用外科杂志,2008,28(10):793-796.[4] Hodgson NC,Malthaner RA,Ostbye T.Thesearchforanidealmethodofabdominalfascialclosure:ameta-analysis[J]. Ann Surg,2000,231(3):436-442.[5] Her J,Lawong G,Klinge U,Schumpelick V.Factorsinfluencingthedevelopmentofincisionalhernia.Aretrospectivestudyof 2,983 laparotomy patients over a periodof 10 years[J]. Chirurg,2002,73(5):474-480.[6] Sugerman HJ,Kellum JM Jr,Reines HD,et al. Greaterriskofincisionalherniawithmorbidlyobesethansteroid-dependentpatientsandlowrecurrencewithprefascialpolypropylenemesh[J].Am J Surg,1996,171(1):80-84.[7] Davarse B, Landers D. Physiological Advantages of theTransverse Incision in Gynecology[J].Obate Gynecol,1961,17:305-310.[8] Grantcharov TP, Rosenberg J.Vertical compared withtransverse incisions in abdominal surgery[J]. Eur J Surg,2001,167(4):260-267.[9] Brown SR,Goodfellow PJ,Adam IJ,et al. A randomised controlled trial of transverse skin crease vs.verticalmidline incision for right hemicolectomy[J].Tech Coloproctol,2004,8(1):15–18[10] Lacy PD,Burke PE,O'Regan M,et al. The comparison of typeofincisionfortransperitonealabdominalaorticsurgerybasedon postoperative respiratory complications and morbidity[J]. Eur J Vasc Surg,1994,8(1):52-55.[11] BarnesWAJr,Delgado G,Petrilli ES.Analternativeapproachto theverticalmidlineabdominalincisionforstaging in ovarian carcinoma[J]. Gynecol Oncol,1987,28(1):129-132.[12] Lohsiriwat V, Lohsiriwat D,Boonnuch W, et al. Comparison between midline and right transverse incision inright hemicolectomy for right-sided colon cancer: a retrospective study[J]. JMed Assoc Thai,2009,92(8):1003-1008.[13] 王锡山,李 栗,陈瑛罡,等.横切口与直肠癌根治术[J].中国实用外科杂志,2012,32(2):172-173.
摘要: 循证医学的兴起对传统医学教育模式提出了新的挑战,为适应医学教育的发展,迫切需要在临床教学中引入循证医学理念和模式。Seminar教学法是一个富有学术性、倡导研究性的实践平台,作者在肿瘤外科研究生培养中应用Seminar学习法的实践表明,它可以较好的解决循证医学教育与临床实践脱节的问题,在培养肿瘤外科研究生循证医学思维模式中有着重要价值。关键词: Seminar;肿瘤外科研究生;循证医学The application of seminar learning model in training evidence-based medicine for postgraduates of surgical oncologyLIU Zheng,WANG Gui-yu,Wang Xi-shan. Department of Colorectal Surgery,The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150040,ChinaAbstract The development of evidence-based medicine brings challenge to traditional model of medical education. In order to suit the development of medical education, we need to introduce concept and model of evidence-based medicine for postgraduate students in surgical oncology training program. As a practicing platform,seminar model advocates learning and research. The application of seminar learning model in the teaching process of postgraduates of surgical oncology shows that the model can finish the problem that the education of evidence-based medicine is divorced from practice. It has an important influence on improving the education of evidence-based medicine.Key words:Seminar;Evidence-based medicine;Postgraduates of surgical oncology0 引言当今的肿瘤治疗正处在飞速发展的阶段,以循证医学为背景的规范化治疗正极大地影响着肿瘤治疗的模式,改变着肿瘤患者的治疗效果和生活质量[1]。为适应这种现状,在肿瘤外科研究生教育中引入循证医学的理念、原则和方法已势在必行[2]。当前,不少医科院校均开设了循证医学课程,然而我们也注意到,研究生教育不同于本科生的课堂基础教学,研究生教育需要注重临床实践和创新能力的培养,仅仅依靠课堂基础教学会造成循证医学教育与临床实践脱节的状况,研究生在遇到临床具体问题时往往无从下手。为了解决上述问题,我们将Seminar教学法引入循证医学教育中,在此基础上针对肿瘤外科研究生探索了一种新的循证医学实践模式。1循证医学思维模式培养在肿瘤外科研究生教育中的重要性循证医学即遵循科学依据的医学。著名流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为:“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的经济承受能力和意愿,将这三者完美结合,做出治疗决策”[3]。 循证医学正逐渐向各个学科渗透,特别在肿瘤治疗中,越来越体现出它的价值。在肿瘤治疗领域中,各种新的药物和新的治疗手段层出不穷,但由于肿瘤的发病机理和临床治疗过程的复杂性和多样性,所以临床医生在面对肿瘤患者时常有许多困惑,因此循证医学旨在给临床医生提供一个目前为止最为合理的选择证据。不容乐观的是,在我国肿瘤的治疗中存在相当大的随意性和不规范性,病人需要反复经过多位不同专科医生的转诊,直到找到适合病人治疗的专科后,才能获得治疗方案并接受治疗。部分医生对前来本科室就诊的病人,往往凭自己的经验选择熟悉的治疗方法,失败后才考虑其他方法。近年来的研究表明,许多大样本的随机对照研究(randomized clinical trial,RCT)结果显示,一些理论上或经验上认为有效的治疗方法,实际上是无效或弊大于利的,而一些看似无效的治疗方法却被证实是利大于弊、值得推广的[4,5]。临床教学是医学研究生培养教育中的重要环节[6],在临床教学中,我们往往注重于临床技能和科研能力的教育,而忽略了循证医学思维的培养。研究生要学会自我更新医学知识,在医疗决策中将最佳的研究证据融入医疗决策中,不断提高疾病的诊疗水平[7]。2 Seminar教学法的特点英语里Seminar即“研究讨论会”的意思,是在欧美大学课堂中流行的一种教学或学术交流方式,是学生为研究某一问题而与教师、专家共同讨论的一种交互式教学途径。Seminar教学法是以教师和学生为共同的教学主体,就某些共同关心的问题即“关注点”,在民主和谐的气氛中进行讨论。与传统教学法不同, Seminar采用教与学双向交流方式,使学生学习变得更富有主动性,为学生建构了一个开放的、宽松的、积极的学习空间。学生能够在交流当中培养创新思维、发散思维,实现从知识再现型向知识创造型的飞跃。Seminar教学法还能做到对学生的检查督促,学生可以通过查资料、读文献、做幻灯片、分析并最终解决问题,提升了其自学能力,这种方式也锻炼了学生的演讲、答辩的表达能力。导师也可以了解学生的研究课题或学习新知识的进度情况,因为只有做了工作才有发言的内容。3 Seminar教学法的实施3.1 组织形式 Seminar作为一种基本的教学科研方法,根据具体的应用领域,可以分为课程型Seminar和研究探讨型Serninar,研究探讨型Seminar更加适合于研究生教学。通常来讲,教学组织者会指定一个固定的召集人,每1周或2周定期举行一次。每次由1到3名研究生作为主题报告人,教师同样也是主题报告人,每位学生都有多次机会在Seminar上进行交流。研究生开题报告、毕业论文汇报以及研究工作进展情况是汇报的重要组成部分,还包括研究生在研究工作中存在的问题、学习文献的心得体会、会议见闻等。Seminar教学法的顺利进行需要一定多媒体设备和固定场所的良好支持,组织较好的Seminar教学通常具有制度化与标准化的特征。3.2 Seminar教学法的基本过程 组织者一般提前几周拟定学习的论题,参与者在这些论题中选取其中一个,然后围绕自己所选论题查阅资料,并制作多媒体幻灯,在规定的时间内将准备的材料上交给组织者,供其他的参与者提前阅读,这样能够使得参与者在参加Seminar学习前可以进行预习。Seminar学习的基本步骤为[8]:首先,主持人(一般由导师担任)宣布Seminar开始,介绍主题所涉基本问题,介绍将要发言的报告人,时间为3~5分钟。值得注意的是,此阶段主持人不要发表任何掺入自己任何主观的评价,以免在接下来的讨论中影响参加者的自我判断。第二,主题报告人讲述主题内容,该部分是对研究生的学术水平以及礼仪、形象、多媒体幻灯制作、演讲能力等总体水平的检阅,需要言之有物,充分将自己的理解和思想融入到主题报告中去。报告人无论报告任何主题,首先都必须对已有的研究内容进行深入的理解,然后提出自己对问题的看法或基本观点。这一部分一般为15—20分钟。第三,探讨阶段,时间一般在20~25分钟之间,这是Seminar教学法的精髓所在。全部参与人员就主题报告的任何有关的问题互相进行提问、交流和建议,主题报告人以及参与人员进行必要的辩护、解释甚至反提问,通过讨论中的激烈交锋,Seminar总是能够激起思维的火花。最后,主持人进行简短总结与点评,指出进一步讨论和研究的方向,对讨论中出现的有关学术问题的争论一般不做绝对性评论。总之,Seminar模式的成功需要组织者充分的准备和计划,这样才能取得良好的效果。4 我们应用Seminar教学法的经验目前我国大多数医学院校的Seminar课程的开设尚处于初级探索阶段,其主要形式是面向本科生基础知识或专业知识的学习,而基于循证医学思维培养的Seminar教学法则未见报道。Seminar教学法因不同学科而采用灵活多变的操作方式,我们科室自2008年初开始尝试在肿瘤外科研究生中应用Seminar教学法,学习宗旨是培养研究生的循证医学思维模式。4.1 人员与场所 Seminar教学法的参与者很广泛,包括研究生、研究生指导教师及科室其他教师,甚至包括自愿参加学习的护士和进修医生。学习地点为科室会议室,可以容纳30人,配备有电脑、投影仪及网络接口。4.2 学习时间的安排 我们是每周四中午举办一次Seminar,周四不安排手术,保证学习的时间和质量。科室秘书作为Seminar的固定召集人,负责发放学习材料和各种通知。我们一般在新学期伊始就制定出一些具有讨论和辩论价值的论题,根据这些论题,研究生们可以自主选择。为了保证学习的效果,一般提前一个月安排报告人的名单,在这一个月的时间里,研究生可以充分的查阅文献,准备演讲材料,提前一周交给科室秘书,秘书将学习内容以电子邮件的方式发放给所有参与者。4.3 论题的选择 论题的选择至关重要,导师应该起到导向性作用,研究生需要与导师共同探讨汇报内容,避免选题不恰当。我们要求研究生的选题具备一定的深度和广度,不必拘泥于课本。例如,美国国家综合肿瘤网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)公布的肿瘤治疗指南,系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学资料制定,每年指南都会依据最新的研究结果对治疗方案进行更新。例如,在我们的论题中,就包括新版NCCN指南更新的要点。研究生在查找、对比这些更新的过程中,就能够深入了解这些循证医学证据的产生及其临床指导意义。还有一些过去人们心目中根深蒂固的观念,比如肛管癌的治疗理念、围手术期肠梗阻的治疗策略均已发生了转变,将这些内容纳入Seminar学习中,让学生们摆脱传统经验医学的束缚,将新理念用于指导患者的诊断和治疗决策。另外,文献抄读的文章必须在肿瘤外科最有影响力的杂志上选,在保证内容质量的同时最好贴近临床。病例报告也可以作为Seminar的论题,既可选择既往资料完善、有代表性的病例,也可汇报患者手术前的资料,着重讨论治疗方案的规范性,以锻炼学生解决实际问题的能力。4.4 Seminar学习的考核 考核由平时表现、笔试和学生学术交流会三大部分组成,分别占总分的60%、30%和10%。笔试主要考核学生掌握肿瘤治疗的原则、方法及英文文献的阅读能力。平时表现由导师及课题组教师在每次Seminar学习后打分,包括:(1)Seminar的准备情况;(2)汇报时的表现;(3)参与讨论时的发言情况。学生学术交流会在每年年底举行一次,作为年度学习情况的检阅,由研究生们自行组织,要求按照国际学术会议的标准流程,每位研究生均是会议的讲者,内容涵盖本年度肿瘤治疗领域的最新进展、影响力较大的文章、科研课题汇报等,由教师和所有参与者共同打分,并评出最佳口才、最佳幻灯制作、最佳风采等奖项,鼓励研究生们的学习热情。4.5 Seminar教学法实践初期遇到的问题 由于受到传统教学方式的印象,在Seminar学习初期,一部分研究生表现过于内敛,不善于表达或者羞于表达自己的观点,为避免“滥竽充数”的现象,教师在教学中应该充分调动每一位学生学习的积极性,让课堂上每一位学生都带着愉悦和轻松的情绪参与到学习活动中。一旦学生们适应了这种学习方式,他们都能够在这种热烈氛围的影响下大胆地发表自己的意见。另一方面,部分教师在开始的时候习惯于过多地介入教学的过程,较少地进行师生互动,降低了学生学习的主动性,因此教师要认识到把学习的主动权交给学生,让学生成为学习真正的主体,才能逐步激发学生的学习主动性和对新知识、新领域的探索兴趣。4.6 Seminar教学法实施效果的调查近期,笔者对第一批开展Seminar教学法的研究生(2007级)进行的问卷调查显示,85%的学生认为Seminar教学法提高了自己的学习兴趣,75%的学生认为Seminar教学法优于传统的“授课式”教学,值得注意的是高达90%的学生表示,Seminar教学法有助于老师和学生的相互了解,增进师生关系。同样,我们也对参与Seminar教学法的教师进行了问卷调查,83.3%的教师认为Seminar教学法能够更好地锻炼学生的思维模式,66.7%的教师表示应该增加Seminar教学的学时数,可见Seminar教学法受到绝大多数师生的欢迎。在调查中,师生们也反馈出一些需要完善的方面,例如:学习过程中各个环节的时间分配应该更加灵活;课前的准备时间不够充分;英文文献的比例需要继续增加。综上所述,循证医学模式取代传统的经验医学模式是临床医学发展的必然趋势,新的医学模式迫切要求医学人才培养模式的深刻变革[9],因此,在研究生教育中加强循证医学是未来医学发展的大势所趋。我们在肿瘤外科研究生的教学实践过程中,改变了以往的传统灌输式教学方法,利用Seminar教学法这个富有学术性、倡导研究性的理想的实践平台,较好的解决了循证医学教育与临床实践脱节的问题,在实践中这一形式显示出良好的应用价值。希望我们的实践工作能起到抛砖引玉的作用,为繁荣我国的研究生教育事业提供借鉴。参考文献:[1] Poonacha TK,Go RS.Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines[J].J Clin Oncol,2011,29(2): 186-191.[2] 李 辉.肿瘤外科研究生临床教学中循证医学思维的培养[J].医学教育探索,2008,7(12):1267-1269.[3] 王国庆,刘传和.循证医学实践中的困惑及其对策[J].循证医学,2010,10(2):120-122.[4] Najjar SS,Rao SV,Melloni C,et al.Intravenous erythropoietin in patients with 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近年来,恶性肿瘤的总体发病率在我国呈明显上升趋势,虽然新的诊断和治疗手段日新月异,但是我国肿瘤的治疗中存在相当大的随意性和不规范性,因此大肠癌5年存活率的提高仍不明显[1]。多学科专家组诊疗(multidisciplinary team,MDT)模式已成为肿瘤治疗的模式和发展方向,肿瘤的治疗方式也从单纯的手术切除转向由手术治疗为主的多学科综合治疗,在术前、术中及术后,必须始终贯穿MDT治疗理念。鉴于我国特殊的医疗国情,MDT模式还仅限于建立在发达地区少数医院,肿瘤的治疗存在着相当大的随意性,因此,规范肿瘤治疗,充分利用和优化配置现有医疗卫生资源,构建区域协同医疗系统,推广MDT治疗模式已经迫在眉睫。目前,区域医疗的建设是我国新医改的重点,设定区域医疗中心的基本原则是保证医疗服务的可及性、公平性和服务均等化。按照卫生部的规划,全国将被划为7大区域,每个区域内设置1-3个国家综合性医疗中心,1-3个国家专科性医疗中心。区域医疗中心将实现信息和医疗资源的共享,建立双向转诊转院等院际协作医疗服务,将有助于MDT模式的推广,促进我国肿瘤的规范化治疗。1 MDT模式在肿瘤治疗中的兴起MDT(MultidisciplinaryTeam)是指临床多学科工作团队,通常是两个以上的相关学科,组成固定的工作组,针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会,提出临床治疗方案[2]。MDT的成员在工作中是完全平等的,针对临床病例实际情况,参照循证医学的证据,开展临床病例讨论,提出最佳的方案。MDT模式的出现打破以往以治疗手段分科的体制,建立以病种分科的新体系,推动多学科之间的深入交流与紧密合作,促进肿瘤治疗理论、技术和经验的全面融合。它将临床试验的证据融合到日常肿瘤治疗实践中,改变医师的个人习惯和行为。MDT还具有设计和实施临床试验、开展基础研究、将基础研究成果向临床应用转化等功能。Sharma对直肠癌MDT模式进行了研究,他随访了253个结直肠外科医生,采用问卷的形式进行评估,96.5%的医生认为MDT对直肠癌病人的治疗有益。78.6%的人认为MDT是个好的模式[3]。还有研究显示,与非MDT成员的普通病理学家相比,MDT病理学家更容易从肿瘤标本中检测到12个以上淋巴结[4]。2 区域医疗中心的建立区域医疗中心是指为一定区域内居民提供代表该区域先进水平的医疗服务,承担一定的人才培养、医学科研、教学等任务的医院,同时承担服务区域突发公共卫生事件的医疗救治和技术支持。区域医疗中心设置原则为统筹规划、分级设置、公平公正、整体效益、便利可及和择优设置。就功能而言,区域医疗中心分为综合性医疗中心和专科性医疗中心。综合性医疗中心突出临床综合优势和整体水平;专科性医疗中心突出专科服务能力和服务水平,主要包括心血管、呼吸道、儿科、妇产科、眼科、肿瘤、口腔等专业。区域医疗中心自上而下分为国家、省级、地市级和县级,国家综合性医疗中心是区域医疗中心体系中的最高级,各省将被划分至七大区域,每个区域内设置1-3个国家综合性医疗中心,同时相关专科专业设置1-3个国家专科性医疗中心,每五年为一个评比周期,进行考核与评定。区域医疗中心建立后,有利于整合有限的医疗资源,政府将重点并优先对国家和省级的区域医疗中心进行投入,最大限度发挥医疗资源和资金的效用,而且各级公立医疗机构的发展规模、速度、大型设备等都有据可循,有利于卫生主管部门的监管,避免部分大型公立医疗机构过度扩张和过度医疗。通过双向转诊机制,解决医疗资源不足等问题,使患者在基层卫生医疗机构就能享受到高水平的的医疗服务。医生就可以通过信息平台调阅该患者以往的就诊情况,便于医生掌握患者既往病史和诊疗的具体情况,减少误诊误治。在区域协同医疗平台下,医生的医疗行为处于医院、患者及同行的监督之下,在一定程度上可以规范医生的医疗行为[5]。3 MDT的推广依赖于区域医疗中心的建立在欧美国家MDT治疗模式已相当完善,并且成为医疗体系的重要组成部分,如英国多个癌症诊治指南均规定:全科医生接诊的可疑肿瘤病人必须在2周内经过相关专家会诊;所有确诊肿瘤的病人在接受治疗前必须经过MDT会诊;一旦确定治疗方案,必须在30d内开始实施。在我国,MDT治疗模式日趋受到广大临床医生的重视,2009年底我科室牵头成立结直肠癌多学科MDT,包括外科、内科、放疗、介入、影像、腔镜等多个科室,经过一年多的发展,对于结直肠癌的治疗,各学科已建立起有效的沟通体系,一些参加MDT的医生放弃了最初经验至上的观念,在临床证据的基础上,能够对治疗方案进行理性的分析。但是,MDT模式还仅限于大型综合性医院,距离普及还很遥远。大多数患者需要反复经过多位不同专科医生的转诊,直到找到适合患者治疗的专科后,才能获得治疗方案并接受治疗。此间还可能有因不同学科间的意见不一致,使得患者对治疗的选择无所适从。现阶段,区域医疗中心的建立为MDT的推广创造了契机,由于区域医疗中心需要构建一个地理区域内多家、多级医院之间的区域协同信息平台,实现区域内医疗信息、医疗服务、医疗资源共享,并且区域卫生信息化建设也是深化医药卫生体制改革的重要手段[6]。而MDT模式的实施可以利用信息共享平台将医学图像、临床资料进行数字化和重建,在不同级别的医疗中心间进行传输和共享,使得患者在基层医院能够得到标准的MDT讨论。这种在线的讨论形式还可以发挥MDT的学习、培训功能,使得不同医院的临床医务人员通过学习观摩专家的网络讨论,开阔了眼界,增长了知识,进一步提高了(地)市、县医院医师的诊断水平和能力,从而推动了基层医院医疗水平的提高,带动了整个区域内医疗质量的提升,实现区域内的人才资源和医疗设备“双共享”。4 MDT在区域医疗中心中的运行过程在区域协同医疗平台下,患者经首诊医生拟诊为肿瘤后,根据所患疾病的不同,患者被推荐到对应的国家级/省级医疗中心MDT小组。MDT小组根据分期的要求进行相关的实验室检查和特殊检查。在明确患者分期后,按照临床治疗指南或临床研究方案,结合病人的个体情况制定治疗计划。这种工作模式的优点在于MDT中不同专科的医生均为长期从事某一肿瘤研究的专家,研究能够跟踪国际上最新的研究进展,其诊治水平处于同行中的最高层次。经过多学科会诊和讨论,根据大家共同接受的治疗原则和临床指南,MDT可以做出适合具体病人的最佳治疗方案。通过具体病例会诊和讨论,MDT进一步促进不同学科间的交流,增进对不同学科的了解,使大家对肿瘤学知识有一个较为全面的认识,保障最佳治疗方案的实施。MDT模式与传统的远程会诊虽然在形式上有类似,但两者间有着本质区别,MDT是以循证医学证据作为引导,参加讨论会的各个成员是平等的,讨论结果并非专家个人意见,也不是传统治疗方法的机械性组合。而传统的会诊包括远程会诊有着浓重的个人片面性和狭窄性,会诊流程中没有统一的临床诊疗标准,导致诊疗效率低。根据笔者的经验,MDT讨论的时间、地点、时长需要固定,还需要一个专职的协调人来负责MDT的日常运行和沟通,额外的工作会使临床医生无法保证会议的有效进行,导致组织工作的混乱。在网络平台下,每次MDT讨论之前由来自不同医院得多个主管医生提交申请,在正式讨论前,这些病案需要经过初步筛选。在MDT讨论后,需要对执行情况进行追踪、随访,内容包括患者的治疗方案、疗效、预后有无什么变化,患者的心理有什么影响。区域医疗中心设立是一项有意义的探索,区域医疗中心的设立有望使患者在不同级别的医院都能得到系统的、规范化的治疗,减少医疗费用,同时也提高医院的管理和信息化水平。区域性医疗中心的健康发展高度依赖于信息平台的建立,2010年10月份,卫生部已制订了十二五卫生信息化建立工程规划,2011到2015年将是区域医疗信息平台高速建立期,初步确定了我国卫生信息化建立路线图,简称“3521工程”。MDT作为肿瘤治疗的最佳模式,将借助于区域医疗中心的网络平台进行延伸和扩大,将更多的协作医院、科室以新的形式有机融进来,改变我国MDT模式发展滞后的现状。参考文献[1] 王锡山.多学科团队诊疗模式在结肠癌治疗中的重要意义[J].中国实用外科杂志,2011,31(6):479-481.[2] Minsky BD.Multidisciplinary case teams: an approach to thefuture management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer,1998,77(2):1-4.[3] Sharma A,Sharp DM,Walker LG,et al.Colorectal MDTs: the team’sperspective[J].Colorectal Disease,2007,10(1):63-68.[4] Morris EJ, Maughan NJ,Forman D, et al.Identifying stage IIIcolorectal cancer patients: the influence of the patient, surgeon, andpathologist[J]. J Clin Oncol,2007,25(18):2573-2579.[5] 孙中海,孙卫,王继伟.区域协同医疗服务新模式的探讨[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):15-18.[6]王佐卿, 王树山,邱洪斌.新医改模式下区域卫生信息化建设的探讨[J].中国医院管理,2010,30(11):47-48.
肛管癌是一种较少见的恶性肿瘤,2007年美国有4 650例新发的肛管癌患者,约占消化道肿瘤的1.7%,其中690例患者死于本病[1],国内统计资料不详。肛管癌与结肠癌、直肠癌等高发病率的消化道恶性肿瘤相比,前者往往不被临床医生重视。在过去,临床医生施行根治性手术来治疗肛管癌患者,主要是腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection, APR)。然而在近30年里,肛管癌治疗方式的选择被重新评估,联合放化疗已经毫无疑问地成为肛管癌治疗的首选方法,外科手术通常作为常规综合治疗无效或疾病复发的解救手术[2]。一、肛管癌的病因学肛管癌曾一直被认为与痔、肛瘘、肛裂等良性疾病有关,近10年的研究表明,尽管上述疾病与肛管癌有着潜在的联系,但与肛管癌的发病并没有直接关系,肛管癌的发生与其他多种因素有关 。1. 人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染:流行病学和分子生物学研究显示,HPV感染是肛管癌最重要的致病因素。Frisch等[3]调查了386例肛管癌患者,发现女性患者(浸润癌)HPV阳性率高达90%,男性患者(浸润癌)阳性率为63%。Daling等[4]检测了262例肛管癌组织,其中87.9%的癌组织中可以检测出HPV的DNA,男、女比例并无明显差异。在HPV的80多种亚型中,HPV–16与肛管癌的关系最密切。HPV感染过渡到肿瘤发生的确切机制还不清楚,但 HPV感染和轻/重度肛管鳞状上皮内病变有关。2.免疫抑制患者在器官移植后长期应用免疫抑制药物,全身多部位都面临着患鳞状细胞癌的危险,这种免疫抑制状态和持续性HIV感染相似。有研究显示肾移植后肛管癌的发病率升高了100倍,使用皮质类固醇药物的人群肛管癌的发病率升高,在有肛门性交史的男性人群中尤其显著[5]。3.性行为一些流行病学调查已经揭示了性行为与肛管癌发病率之间的关系。Daling等[6]在早期(1978~1985)的一项调查中以结肠癌作为对照,女性肛管癌患者伴有生殖器疣或者HPV感染或者沙眼衣原体感染更加常见,男性肛管癌患者多数为持续未婚者或者有肛门性交史者。丹麦癌症登记局的统计资料显示既往有宫颈癌或者宫颈上皮内瘤变病史的患者以后患肛管癌的几率是患有胃癌或结肠癌的3~5倍[7]。4.HIV感染HIV感染通常同时伴有多种HPV亚型感染,而且多数患者有HPV相关的鳞状上皮内病变。不考虑性活动的影响,HIV阳性患者感染HPV的风险是正常人的2~6倍。尽管HIV感染会增加HPV的感染几率,但目前仍不清楚HIV感染是否会直接导致肛管癌的发生。二、肛管癌的临床表现及分期1.临床表现大约有一半的患者有出血的症状,并且伴有疼痛,但常被认为是痔而延误诊断。较大的肿瘤会影响肛门括约肌的功能,表现为肛门失禁。临床检查几乎都可以发现肿物,最常见的是基底凹陷、边缘隆起的溃疡型肿物。影像学检查对于了解肿瘤的侵犯情况、区域淋巴结转移及远处转移的情况有很大帮助,最常用的是腹部和盆腔的CT检查, PET-CT扫描能够更加敏感地发现淋巴结转移,早期发现淋巴结转移对于分期及放疗剂量的选择有着重要意义。前瞻性研究显示,FDG-PET是早期预测肛管癌治疗效果及预后的敏感方法[8]。2.临床分期美国癌症分期联合委员会(American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC)和国际防癌联盟(International Union against Cancer, UICC)关于肛管癌的最新TNM分期系统和肠道其他肿瘤的TNM分期不同,肛管癌分期中T采用的是肿瘤的大小而不是肿瘤浸润的深度,因为肛管癌肿瘤组织的大小是决定预后的重要因素。直径<2cm的患者(T1~2)5年生存率为80%,而直径>5cm的患者(T3~4)5年生存率低于20%[9]。三、肛管癌的治疗1.放化疗联合治疗Moertel等[10]在1969年首先提出了CRT疗法的概念,并用于治疗无法手术切除的胃肠道恶性肿瘤。1974年美国Wayne州立大学的Nigro等[11]率先报道了CRT疗法治疗肛管癌的研究,该研究小组在手术前对3例肛管癌患者进行辅助治疗,包括持续输注5-氟尿嘧啶(5-FU)和丝裂霉素C(mitomycin-C,MMC),同时联合中等放射剂量(30Gy)外照射治疗(external beam therapy),术后病理检查发现肿瘤已达到病理完全缓解。这个令人鼓舞的研究结果使得CRT成为肛管癌术前的辅助治疗方法,但在随后的研究中发现CRT治疗后,许多的肛管癌术后病理组织中并没有找到肿瘤细胞,那么CRT治疗后有没有必要常规进行根治性手术?针对这个问题,欧洲癌症治疗研究组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)和英国癌症研究调查委员会(United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research,UKCCCR)进行了两项大型的三期随机对照试验,对CRT进行了科学的评估,从而确立了CRT为治疗肛管癌的首选方法。现在,被大多数学者广泛接受的CRT标准方案是连续放疗(45Gy)同时联合2个周期的5-FU(W1,W5)和MMC(D1,D29)持续输注。对于T3~4期患者,建议追加照射(5.4Gy~9.0Gy)[12]。2008年发布的美国国家癌症综合网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)肛管癌治疗指南中,对于潜在微观病变(microscopic disease)的区域,如腹股沟及盆腔淋巴结,推荐放疗剂量为36Gy~40Gy。对于分期为T1~2、N0的患者,推荐放疗剂量为45Gy~59Gy。分期达到T3~4、N0或者T任何但有淋巴结转移的患者,推荐放疗剂量为55Gy~59Gy。在第1周和第5周至少进行2个循环的化疗(5-FU和MMC)。2.外科手术治疗在80年代中期之前,外科手术曾被认为是治疗肛管癌的标准方法,术式主要是腹会阴联合切除术(APR),伴或不伴腹股沟淋巴结清扫。APR术后5年生存率在40%~70%之间,手术死亡率大致为2.5%~5%,对于较大的肿瘤和淋巴结存在转移的患者效果较差[13]。外科手术现已不是肛管癌的首选治疗措施,但其在肛管癌的诊疗工作中仍担负着重要的角色。3.肛管腺癌的治疗肛管腺癌是起源肛腺的恶性肿瘤,发病率非常低,男性发病率高于女性,局部复发率及转移率要高于肛管鳞状细胞癌。从生物学行为看肛管腺癌更加接近直肠癌,分期系统也和直肠癌相同。治疗采用APR手术联合术后放疗以及5-FU为基础的化疗,5年生存率大概为35%。4.肛管癌远处转移的治疗在CRT治疗后肛管癌的远处转移率在10%~17%之间,最常见的转移器官为肺脏,发生远处转移后5年生存率约18%。关于治疗肛管癌远处转移的药物研究较少,通常应用的药物包括5-FU和卡铂,还可以应用如阿霉素、司莫司汀等治疗其他恶性肿瘤的药物。四、肛管癌治疗新进展(1)三维适形放疗(three-dimensional conformal radiation therapy ,3D-CRT)3D-CRT最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致,使得放疗更加精确,而且放疗剂量可以更好地集中在肿瘤上,正常组织受量显著减少。Vuong等[14]对比了接受常规放疗和3D-CRT治疗的两组患者,3D-CRT组的局部控制率、不再复发率以及总体生存率明显优于常规放疗组,并且毒性反应发生率较低。(2)调强放疗(Intensity modulated radiation therapy,IMRT)IMRT作为本世纪初放疗技术的主流,放疗的适形性和对正常器官和组织的保护比3D-CRT更好。这样能够在不增加正常组织受量,不增加放疗并发症的情况下,实施剂量递增,从而得到更高的肿瘤局部控制率。肛管周围有着众多重要的正常组织,如贮存着大量骨髓的腰椎,放疗还会加重化疗引起的骨髓抑制,因此IMRT非常适合于肛管癌的治疗。Menkarios等[15]比较了IMRT和3D-CRT 在肛管癌患者中的治疗情况,IMRT能够更好地保护髂骨骨髓等重要组织。近期公布的一项多中心研究的初步结果也显示出IMRT联合化疗在肛管癌治疗方面的优势,目前正在进行的一项二期临床试验(RTOG 0529)将评估IMRT联合5-FU、MMC化疗治疗肛管癌。(3)新型化疗方案的研究目前英美两国正分别进行三项二期临床试验,其中英国(national research cancer network)和伦敦大学合作进行2项研究:ACTⅡ和EXTRA。ACTⅡ始于2001年,是现在规模最大的肛管癌临床试验,目的是评估CRT治疗后维持化疗(辅助化疗)的作用,原计划纳入600例患者,目前已将样本量扩大至950例,预计2008年秋季结束。EXTRA是比较希罗达(Xeloda)联合MMC化疗与常规化疗的CR率及毒性反应,初期结果较乐观。另外一个备受关注的抗肿瘤药物是奥沙利铂(Eloxatin),该药被用于治疗转移性直肠和结肠癌患者,美国M.D Anderson癌症中心进行的临床试验应用希罗达加奥沙利铂化疗联合放疗治疗肛管癌患者(分期Ⅱ~ⅢB),观察患者的毒性反应、完全缓解率、局部控制率以及整体生存率等指标。五、结语为了达到最佳的疗效和最小的毒性作用,临床随机对照试验在不断的开展,新型抗肿瘤药物也相继被应用于肛管癌的治疗。现代分子生物学为肛管癌的治疗提供了新的思路,在肛管癌组织中已观察到表皮生长因子受体的强表达,分子靶向药物在肛管癌治疗中的作用还需要临床试验的验证[15]。参考文献1.Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. 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