陈波医生的科普号

（有位患者提出“能否介绍一下甲状腺癌手术后的生存预期。这个问题是患者非常想知道而又是医生难回答的，但还是盼您着情回答”。人人都知道甲癌是个“goodcancer”，但是没有患病的人无法理解甲癌患者的心情，通过交流发现，好多患者心情非常压抑、苦闷，有患者给我们的信息，从字里行间表达出的心情与“goodcancer”这个称谓背道而驰，作为甲状腺外科医生，我因此明白了美国甲状腺癌患者协会网站发表的一篇“为什么停止说甲癌是goodcancer”。并不是说甲癌的预后不好，而是说根本就没有所谓“good”的癌症，患者的心情、家庭和事业的压力、复查的焦虑、后续治疗等等，所有这些局外人是无法理解的，只有患者们才能深深体会。本篇文章我想除了向大家传递一个甲状腺癌预后相对较好的信息，更为重要的使大家树立战胜疾病的信心、树立坚强生活的信念。）所谓预后，是指预测疾病的结果，即根据疾病的表现，预测患者将来要发生的事情、可能寿命、是否能够得到癌症痊愈或缓解、非致死性肿瘤残留的发生以及死亡的可能等。在本文中，我们仅讨论占甲癌比例最大的乳头状癌患者的预后。我们想当然认为癌症预后与癌症的早晚程度相关，在这里也就是甲状腺乳头状癌的分期，分期为I或II期的甲状腺癌，被认为是低风险肿瘤，可以有较好的预后，但是III或IV期的甲状腺癌通常被认为具有较高风险，治疗后癌细胞残留或复发风险较高。美国癌症学会《癌症》杂志发表的甲状腺乳头状癌生存率为：10年生存率分别为I期100%，II期98%，III期82%，IV期38%，可以看出，对于I或II期甲状腺癌患者来说，术后10年基本上没有死亡病例，死亡属于小概率事件。美国梅奥医学中心统计1400名甲状腺癌患者，他们25年的生存率也达到了97%，30年的生存率为75%-80%，也就是说，术后30年大部分患者仍然存活。上述的生存率是对群体而言的，对个体情况有些不同。因为肿瘤分期仅仅考虑了患者的年龄、肿瘤的大小或局部侵犯、淋巴结转移和远处转移情况。但是预后相关因素可能还有很多，比如不同甲状腺乳头状癌病理亚型可能也会导致不一样的结局，包括高细胞变异型、柱状细胞变异型和岛型乳头状甲状腺癌，预后可能较差。另外，治疗方式对预后也有影响，恰当的治疗可以提高患者的预后，对于每一位患者而言，都有适合于自己的治疗模式，比如对于一位早期的微小癌，可能腺叶切除足够了，即便扩大治疗模式，甚至行放射碘治疗，对其预后都是一样。还有就是有些未知的因素还需要探讨，比如有学者发现伴有桥本甲状腺炎的甲癌患者，预后要比不伴有桥本的患者好。患者的预后因素可能还有很多，可能需要医生对患者进行长时间的观察之后，才能对患者的疾病过程和肿瘤行为作出更加详细和准确的判断，更准确的预测疾病结局。另外，患者对待生活的态度非常重要，保持乐观的心态和正能量的行为处事会让患者内心充满生存的价值，而一味的悲观厌世、消极的为人处事会让生命大打折扣。大部分的患者都能生存几十年的时间，在有限的时间里活出精彩，让生命绽放光芒远比天天浑浑噩噩想着自己还能活多久更有生存意义，也最终能够收获精彩绝伦的人生。

1优甲乐应该每天服用。2漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。3时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。4抽血：要求空腹查血，查完服药。5 复查周期：只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。6 影响吸收：仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物： 与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时；与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时；与奶、豆类食品间隔 4 小时；与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。注意：n 优甲乐是在小肠吸收u 空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估u 药物最佳吸收70-80%u 进食影响吸收；u 纤维素、葡萄汁目前没有发现；u 豆制品影响吸收；咖啡影响吸收7 优甲乐服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。8 优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。9 服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。10 更换为其他产品，如雷替斯，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。11 孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。12 如果甲状腺已经全切，术后需做核素治疗，之前就不能服用或需要停用优甲乐，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。

好多患者朋友对甲状腺结节的超声描述也能略知一二，比如说，超声描述结节是低回声实性、边界不清、伴有钙化等可能提示有恶性可能。尤其是伴有钙化，或者超声描述里经常提到的”点状强回声”，最能引起患者的关注，甚至好多人脑子里存在这样的等式：“点状强回声”= 钙化 = 甲状腺癌。其实，上面的等式都不成立，点状强回声不一定是钙化，最典型的例外就是甲状腺滤泡囊肿有胶质潴留的情况，这是因为甲状腺分泌的激素以类似于果冻样的物质，贮存于滤泡中，属于良性病变，超声描述中虽有“点状强回声”的字眼，但结论中往往予以清晰的提示，如甲状腺滤泡囊肿（胶质潴留）。钙化分为好多种，有的钙化属于微小钙化，超声有时描述为“多发点状强回声”、“微小或针尖样钙化”、“沙砾体或沙粒样钙化”等，但结论往往提示为甲状腺实性结节伴钙化，不除外癌。实性结节伴有这种钙化恶性可能较大，但有的如粗大钙化斑、蛋壳样钙化等则良性可能大，超声结论往往提示结节性甲状腺肿。因此，拿到超声报告还是要找专业大夫咨询，大夫会根据超声报告甚或历次超声报告的变化、体检、病史、家族史、年龄等各方面因素综合考虑，做出初步诊断，然后再综合各种因素包括患者的意愿做出下一步处理方式。本文系陈波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多甲状腺结节的患者询问“我这个病该吃什么”，“忌口吗？”等等，加上目前的媒体、网络关于这方面的报道太多、太杂，很多文章还持相反意见，患者更是如坠五里雾中，其实，解答这个问题非常简单，你只需先搞清楚另一个非常简单的问题就可以了。这个简单问题是什么呢？就是正常人的健康饮食习惯该是什么样子的？是喜欢哪样就天天吃哪样，口味重多吃咸的食品，经常大鱼大肉的吃，经常在外吃快餐、练摊、喝酒等等吗？还是不挑食、清淡饮食、荤素搭配，多食新鲜蔬菜、瓜果，少吃冰冻食品、少喝酒等等呢？这个问题很容易回答，肯定是后者利于健康。那甲状腺结节的健康饮食是什么？该不该吃碘盐呢？困扰患者的问题我觉得已经不是什么难事了。因为甲状腺结节的健康饮食必然是符合正常人的健康饮食习惯的，不可能得了甲状腺结节之后就反其道而行之，挑食、多吃咸、天天大鱼大肉、天天练摊、吃盒饭、喝酒，所有这些也都是不利于甲状腺健康的。挑食的危害在于营养不均衡，有些潜在的风险加大，有些致甲状腺肿的食品，例如卷心菜，含有有机氰化物，影响甲状腺激素合成，如果长期大量食用，可以导致甲状腺肿大。还有其他的一些蔬菜也有类似致甲状腺肿的作用。但只要不挑食，什么都吃，就不会存在这些问题。那到底该不该吃加碘食盐呢？我给大家讲个故事。某位女士怀孕了，因为上班，早上、中午都在职工食堂吃放，只有晚上在家吃放，你想，职工食堂也没有海鲜吧，充其量也是一两种，她也不一定买，咱们可以忽略不计。然后她老公去超市买盐的时候，想着老婆怀孕了，得吃好点的盐，就买最贵的吧。过了一段时间，该女士查体，发现促甲状腺激素（TSH）增高了很多，甲状腺素（T4)低于正常值，仅仅T3还正常，很显然该女士甲状腺功能低下了，看医生以为是桥本甲状腺炎，因为桥本容易造成甲减，该女士也口服优甲乐补充甲状腺激素，但是查尿碘显示非常低，回去仔细查找原因，才发现原来买的盐是无碘盐。这位女士复查甲功，抗体均正常，说明她压根就不是什么桥本氏病，就是因为缺碘导致的甲状腺功能低下，因为碘是合成甲状腺激素必须的微量元素，正常人推荐每日150ug，而孕妇、哺乳期女性均需要增加补碘量，美国发布的指南甚至要求孕妇需要加服含碘的复合维生素。再后来该女士更换碘盐，现在怀孕第二胎，没有口服优甲乐，甲功均正常。这个故事说明什么呢？说明加碘食盐在健康饮食的情况下尤其是怀孕的女性必须要吃的，只是对于碘盐的量要有度，不能走极端，说碘盐不好，就一点不吃，说碘盐好，就拼命多吃。如果现在还有人问，我天天吃海鲜，一顿能吃一堆肥蛤，那还需要吃碘盐吗?那就请参考前述，先搞明白什么饮食属于健康饮食。天天吃海鲜固然不用担心缺碘的问题，但是它不是健康饮食，会带来许多其他潜在的疾病风险，如尿酸高，痛风等。因此，甲状腺结节患者的健康饮食自然而然就出来了，就是要广谱饮食，不挑食，多食新鲜蔬菜、水果，荤素搭配，清淡口味，含碘量特别高的食品如海带、紫菜要少吃，曾经有大量吃海带导致碘致甲亢的病例报道。海鲜这些含碘量还算居中的要适量吃，碘盐也要适量吃，正常人一天6克足够了，只要保持正常健康的饮食习惯，碘是不会过量，也不会缺少的。考虑到微量元素硒在甲状腺生理病理中的作用，多吃富硒食品是有益于甲状腺健康的，在济南，一年四季都能买到富硒的时令新鲜瓜果。最后，饮食只要有度，就会有益于健康，作为身体的一份子，对甲状腺也是有益而无害的。

甲状腺结节发病率近年来持续增高，大部分患者结节可能都属于良性，通过超声或者细针穿刺能够大概明确结节的性质。对于倾向于良性的结节，我们一般主张对小于4cm的进行观察，不必要进行手术或者其他治疗，除非是促甲状腺素高的患者，我们可以应用优甲乐降低促甲状腺素的水平，从而减缓甲状腺及结节的生长，但是这种情况可能对于结节性甲状腺肿的患者来说比较少见。 对于4cm左右及以上的结节，我们可以采用手术来治疗，但是，患者要明白手术治疗的利弊，因为手术是双刃剑，优点是能彻底切除结节，并且能够进行病理化验，明确性质，缺点是它在切除结节的同时，不可避免的要切除周围的正常甲状腺组织，试想，对于小小的甲状腺叶，如果长了一个4cm左右的结节，手术基本会将该侧的甲状腺切除，切除一侧的甲状腺叶就有导致甲状腺功能低下的可能。其他的弊端就是手术创伤、并发症或者手术风险（当然，现在的技术手术风险比较低）。如果患者双侧多发结节，手术就要一起处理双侧腺叶，甲减可能更大，患者必须根据自己的病情及个人的顾虑综合考虑。 如说患者的结节是大囊肿，一般说都是良性的，且有吸收缩小可能，即使保守观察，也是可以的，甚或采取穿刺抽液也能暂时缩小结节。但是如果结节是以实性为主，尽管超声倾向于良性，但是也有滤泡肿瘤发生或者将来病变的可能，且结节缩小的可能性很小，如果4cm左右就建议手术。另外，患者的个人态度，比如有的患者对甲减后吃药接受不了，有的对结节的性质不明确天天担惊受怕，这些对是否手术也是至关重要的，并不是大夫说做手术你就做，大夫说观察你就观察，需要结合病人的最为关心的问题进行判断。 总而言之，其实判断甲状腺良性结节是否需要手术以及手术方式是最困难的，非常难以抉择，因为利弊得失在每一位患者看来可能不太一样，这是见仁见智的问题，不像恶性结节，手术治疗的价值肯定大于吃药、创伤等等因素。良性结节的患者需要找甲状腺专业大夫进行商议、探讨。反过来讲，无论手术还是保守，也都存在各自的优点，不要因为难以抉择而天天难受，从旁观者的角度讲，即使选择手术，术后长期吃药虽然不容易让人接受，但也好于难以抉择而天天焦虑。抛砖引玉，仅供大家参考。本文系陈波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

甲状腺正常组织和分化型甲状腺癌组织（包括乳头状癌和滤泡癌）都有摄取碘的特性，131I被摄取后可以破坏和消灭甲状腺癌组织，降低甲状腺癌的复发率。哪些患者需要做放射碘治疗呢？曾经有病人以为手术做好了就不需要做放射碘治疗了！？可是你听说过别的癌症如胃癌做好了就不用化疗了吗？解释这个问题，我们不妨再做个比较，搞清楚手术和放射碘治疗之间的关系。这个比较就是：扫地+拖地 V.S. 手术+放射碘治疗地面很脏的情况下，先用扫帚清扫干净，但是扫完后地面仍有少量灰尘和污渍，这时候只好通过拖地才能彻底清除干净。有些甲状腺癌就类似于很脏的地面，手术做得再好，也会残留一些正常的甲状腺组织和癌组织，只是肉眼无法或者没有发现而已，但是术后的甲状腺球蛋白（Tg）的值没有达到非常低的程度，说明仍然存在少量的“灰尘和污渍”，必须通过放射碘治疗将这些残存的甲状腺正常和癌组织杀灭。同时，放射碘治疗不能代替手术，试想一下，如果地面有很多垃圾，在不打扫干净的情况下，是不能够靠拖地来清除干净的。打扫的越干净，拖地的次数可能会越少，所用的水和消耗的工具会越少。放射碘治疗和手术的关系同样如此，因此手术是关键、前提，而放射碘治疗是后续的保障。需要做放射碘治疗的甲状腺癌粗略的有下列几种情况，癌肿大于4cm，或癌肿在甲状腺内播散，或有淋巴结转移，或癌肿侵透甲状腺被膜等。当然，具体还是需要咨询甲状腺专业医师，因为，判断需不需要做或者选用多大的剂量去做放射碘治疗需要参考好多的情况，如手术方式、患者肿瘤分期、复发风险、淋巴结转移的具体情况如数目、比例、区域等、患者自身条件如年龄等、在未服优甲乐的情况下查看刺激性的Tg值、还有甲状腺癌的病理分型或亚型（如弥漫硬化变异型甲状腺癌需要加大放射碘的累积剂量，参看本平台临床病例）和癌基因的检测等等。本文系陈波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

某医院搞了个甲状腺义诊，有位怀孕40多天的孕妇恰好路过，遂行超声检查，经过高分辨率超声检查提示微小占位，患者本人及家属千方百计要诊断清楚，后辗转到上级医院，经细针穿刺（FNA）证实为微小乳头状癌，因为细胞学的诊断，患者及家人十分紧张，不顾医生的劝说，流产、做甲状腺手术…那么，问题来了，究竟孕妇这一家人的做法对不对？我们借此故事学习一下ATA（美国甲状腺学会）关于孕妇甲状腺结节的诊疗建议。建议：对甲状腺功能正常和甲状腺功能减退的孕妇甲状腺结节患者，应行FNA 检查。对血清TSH 水平受抑制并在妊娠三个月后持续存在者，应将FNA检查推迟至分泌后和停止哺乳后，此时亦可行放射性核素扫描以评价结节功能。从该建议看，推荐该孕妇行FNA检查是正确的，因为当时该孕妇查甲功正常，完全符合诊疗流程。建议：（a） 怀孕早期发现的细胞学提示乳头状癌的结节应行超声密切观察，如果到孕24 周时结节明显长大（定义为结节直径增加20%同时在两个或两个以上的方位增加至少2mm），应马上考虑行手术治疗。但是，如果到孕中期仍无明显变化或在孕中期诊断的甲状腺癌患者，可将手术延迟至分娩后。（b） 对FNA结果可疑或确诊PTC 的孕妇可以考虑行左甲状腺素治疗使TSH 维持在0.1-1mU/L。从该建议看，有争议的是发现甲状腺癌后行手术治疗的时间，是在分娩后还是孕中期手术？这需要根据随访观察的情况来决定。可以先服用优甲乐抑制治疗，也能起到一定的效果。但是，无论如何也不提倡先去做流产，很遗憾最终一个小生命还未来到这个世界就被终止了。因此，“有病不能乱投医”， 可以找专业大夫探讨、沟通，对于正确、科学的观点要心诚接纳，避免类似悲剧发生。

近期，我院甲状腺外科收治一例弥漫硬化变异型甲状腺乳头状癌（Diffuse sclerosing variant ofpapillary thyroid carcinoma，DSPTC）的患者。该患者为男性，40岁，以“消瘦、多汗、乏力3月”入住我院内分泌科，以“甲状腺功能亢进症”进行诊治。超声及超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNA），怀疑恶性肿瘤，转入我科行手术治疗。术中快速病理即提示为DSPTC。患者恢复顺利，已出院。DSPTC发病率占PTC的0.7%-6%，发病年龄比较年轻，儿童的甲状腺癌人群中常可看到这一类型。DSPTC伴有桥本甲状腺炎，ATG或ATPO常阳性，可以引起甲状腺双叶对称性增大，或是类似于桥本甲状腺炎的表现，因此容易漏诊。有报道24例DSPTC中，有14例无结节，仅仅表现为类似于桥本甲状腺炎的表现。DSPTC超声典型图像是出现“暴风雪”样的钙化点，超声引导下FNA对诊断帮助较大，对没有结节的病例，直接穿刺甲状腺组织进行诊断。FNA特点1：(1) solid cell balls and/or hollow balls containing lymphocytes; (2) hobnail cells; (3) septate cytoplasmic vacuoles; (4) large unilocular vacuoles; (5) squamous differentiation; (6) abundant psammoma bodies; (7) lymphocytic background; and (8) the absence or relative lack of characteristic nuclear features of papillary carcinoma。本病例患者入院时即以“甲状腺功能亢进”诊治，经查ATPO阳性，而ATG和TRAb阴性，经过超声及FNA提示甲状腺恶性肿瘤，术中切下甲状腺左叶后，未发现明显占位病变，大体病理与桥本甲状腺炎相似。快速病理一经提示DSPTC，行甲状腺全部切除术+中央组淋巴结清扫，根据侧区淋巴结转移情况再加行左侧功能性颈部淋巴结清扫术。DSPTC相比较普通PTC预后较差，常伴有颈部淋巴结转移，肺部转移亦不少见。多因素分析DSPTC本身就是复发的高危因素。手术后放碘治疗：DSPTC的钠碘转运体（NIS）表达较少，PTC与DSPTC的NIS的表达报道为（228/312，73.1% VS.12/30，40%），因此DSPTC需要更高的累积剂量提高预后2。随访时注意TG可能受ATG阳性影响而无法作为判断指标。总结：1 甲状腺没有结节也可能是癌，对于类似于桥本甲状腺炎的病例，超声及FNA可以帮助鉴别诊断；超声的典型声像特点是出现“暴风雪”样钙化点；行FNA时，没有结节直接穿刺甲状腺组织。2 术中快速提示DSPTC时，根据情况行甲状腺全部切除术+颈部淋巴结清扫术；3 术后行放射性碘治疗，累积剂量加大。4 随访时TG可能受ATG阳性影响无法测出，ATG转为阴性可能也是治愈的表现之一。Reference1. Takagi N HM, Nobuoka Y, Higuchi M, Kuma S, Miyauchi A. Diffusesclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: a study of fine needleaspiration cytology in 20 patients. Cytopathology 2014;25:199-204.2. Wei S,Gao M, Zhao C, et al. Low expression of sodium iodide symporter expression inaggressive variants of papillary thyroid carcinoma. Int J Clin Oncol2014;19:800-4.

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尽管强调甲状腺第一次手术非常关键，再次手术由于局部粘连、瘢痕等导致手术困难，但是仍然有各种原因导致医师、患者不得不面对甲状腺二次，甚至多次手术。甲状腺再次手术的风险在哪？有无解决的办法？这是摆在医师、患者面前的难题。 1原因：原因大体有两种情况，一种是患者按照良性结节行手术治疗，但常规病理显示为恶性，需要再次手术达到恶性肿瘤切除的范围。还有一种情况更常见，即肿瘤的复发，主要指恶性肿瘤复发。 2 是否行再次手术：根据已有的临床资料评估甲状腺癌的分期和复发危险度, 确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。然后结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,在与患者充分沟通的基础上,决定是否行再次手术。也就是说，收益要大于风险。 3 手术时机：一般认为是及早或待术区水肿消退后（3月）实施。 4 风险在哪？主要在甲状腺手术区域，再次手术视野不清晰，瘢痕粘连导致分离困难，既往手术可能误导本次手术判断等，容易损伤喉返神经和甲状旁腺，而这两种并发症是甲状腺手术主要的并发症。之所以说第一次手术比较关键，正是因为无论经验再丰富的医师，行甲状腺再次手术也会顾忌此区域的喉返神经和甲状旁腺，能减少损伤它们的机会就尽量不去碰它们。有时术前资料和术中探查搜集到的信息不够全面，由于权衡利弊的原因，可能导致再次手术又一次失败。而如果一味为达到“全面的根治”，可能会损伤喉返神经和甲状旁腺，给患者带来无尽的痛苦。 5 解决办法：首先在预防，既然第一次手术很关键，所以务必做好第一次手术。对可能需要再次手术者，尽可能得到全面、准确的术前资料，仔细评估，衡量风险收益比，选择好时机。既往手术分为甲状腺部分或大部切除术史，此时甲状腺后方可能未解剖，层次清晰，可以在胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌之间分离，将瘢痕处的胸骨甲状肌切断，越过瘢痕找到疏松间隙，再以精细被膜解剖法分离喉返神经；如果既往手术为甲状腺近全或腺叶切除术，本次手术为清扫中央组淋巴结，则先找到颈内动脉，从颈内动脉向内侧分离找到食管，解剖此处应该较为疏松，气管食管沟处即为喉返神经所在位置。在此种情况下，我们强烈建议应用神经监测仪来帮助辨认和解剖喉返神经。 本文系陈波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。