孙武医生的科普号

退行性脊柱侧凸（degenerative scoliosis）是指既往无脊柱侧凸病史的患者在骨骼发育成熟之后，由于椎间盘与小关节等退变引起的椎间隙塌陷、椎体旋转半脱位或侧方滑移在冠状面上形成的侧凸，Cobb 角>10°。该类患者椎间盘和/或小关节的不对称性退变首先导致脊柱节段性不对称负荷的出现，不对称负荷进一步加重不对称退变，周而复始可导致侧凸的进行性发展。文献[8]报道在汉族40岁以上的人群中其发病率为13.3%，已经成为影响中老年生活质量的常见疾病。由于该类患者年龄较大，常伴有心肺脑等全身疾病、糖尿病和骨质疏松等，手术耐受性差，并发症发生率高[1]。故多数患者首先会选择非手术治疗。退行性脊柱侧凸的非手术治疗方法主要包括限制活动、物理疗法、药物口服、低强度的肌力和耐力训练[9]、按摩手法、神经根封闭和小关节注射疗法[10]等。其中，文献报道较多且疗效较好的主要为脊柱按摩手法[11、12]和肌松药[13、14]口服。脊柱按摩手法[11、12]一方面可松解紧张的韧带和痉挛的肌肉，以缓解疼痛症状；另一方面可结合侧凸畸形的特点通过手法调整脊柱小关节及椎间关系，减轻不对称负荷的进一步加重。由于退行性脊柱侧凸存在以下特点：①患者年龄较大，多合并骨质疏松；②脊柱侧凸为三维畸形，椎体旋转形成矢状面应力遮挡；③部分患者合并冠状面或矢状面的椎体滑脱；④多数患者合并椎管及神经根管的骨性狭窄。因此不建议使用侧扳法矫正畸形，同时操作过程中应注意动作轻柔、力量适度，避免暴力操作。盐酸乙哌立松为选择性中枢性肌肉松弛药，能够同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌紧张并作用于γ-运动神经元，减轻肌梭的灵敏度，从多方面阻断紧张亢进-循环障碍-肌疼痛-肌紧张亢进的恶性循环 [13、14、15]。本文中退行性脊柱侧凸患者均行上述两种方法的联合治疗，通过治疗前后VAS、ODI评分及Cobb角的数据对比发现，对于不同临床类型的退行性脊柱侧凸，手法联合乙哌立松均可取得良好的即时治疗效果。退行性脊柱侧凸的主要症状包括腰背痛和下肢症状，非手术疗法可获得良好的即时治疗效果。但是临床工作中发现，合并下肢根性症状的患者治疗满意程度较低，且治疗后症状再发至门诊复诊的频率高于单纯腰背痛的患者。为进一步细化非手术疗法的疗效并初步探讨非手术治疗的适应症，将退行性脊柱侧凸患者按主要临床症状分为两组：A组（单纯腰背痛）， B组(腰背痛合并下肢症状)。所有患者行同样的手法联合乙哌立松治疗,治疗后对比发现:单纯腰背痛患者症状缓解、侧凸改善情况及治疗后症状复发的时间均显著优于腰背痛合并下肢症状的患者。其原因考虑可能与合并下肢症状的患者多存在椎管/神经根管狭窄，手法联合乙哌立松疗法的机制主要为松解痉挛的软组织，调节椎间关节，恢复脊柱平衡，无法有效的消除狭窄有关。因此，笔者建议非手术疗法首先适用于单纯腰背痛为主要症状的退行性脊柱侧凸患者；对于合并下肢根性症状的患者，应在治疗前告知患者远期疗效欠佳及复发的可能，若患者一般情况允许，且经保守治疗后症状反复发作或出现进展性神经损伤症状者[16]，应建议其早日手术治疗。

退行性脊柱侧凸（degenerative scoliosis）是指既往无脊柱侧凸病史的患者在骨骼发育成熟之后，由于椎间盘与小关节等退变引起的椎间隙塌陷、椎体旋转半脱位或侧方滑移在冠状面上形成的侧凸，Cobb 角>10° [5]。随着人口老龄化进展，其发病呈明显上升趋势，已经成为中老年患者腰背痛、下肢痛、间歇性性跛行的重要原因[6，7]。腰痛是退行性脊柱侧凸最常见的首发症状和主要症状［8］。其特点为腰背部酸胀、疼痛，持续时间长。腰痛多在负重直立位时出现，坐位或蹲下休息不能缓解，平卧位可明显缓解，有学者[9]称为“姿势性腰背痛”。凸侧肌肉疲劳和拉伤可能是疼痛的最初原因，当腰部伸展活动时症状加重，侧凸合并腰椎前凸变小时疼痛更加明显[10]。袁仕国等[11]研究发现退行性脊柱侧凸患者凹侧腰大肌痉挛，痉挛的肌肉横截面积较非痉挛侧要大。痉挛的肌肉导致脊柱节段性不对称负荷的出现，周而复始形成恶性循环导致侧凸的进行性发展。基于肌肉因素在退行性脊柱侧凸腰痛中的作用，肌松药已作为缓解腰痛办法中的一种有效治疗措施。盐酸乙哌立松为选择性中枢性肌肉松弛药，其作用机制是通过增加神经细胞膜的稳定性，抑制神经细胞高频放电，降低神经兴奋性。文献资料[12]表明，它能同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌紧张并作用于γ-运动神经元，减轻肌梭的灵敏度，从而有效的缓解肌肉痉挛导致的下腰痛。另外，盐酸乙哌立松还是一种钙离子拮抗剂，可以通过扩张血管而起到改善血流的作用，从多方面阻断紧张亢进-循环障碍-肌疼痛-肌紧张亢进的恶性循环。文献[13、14]报道指出使用盐酸乙呱立松4周后，椎旁肌血氧含量及椎旁肌的血流量增加明显，患者的神经根性痛症状也得到改善。退行性腰椎侧凸症属中医学“腰痛”、“腰腿痛”等范畴。谢国平等[15]指出腰椎退行性疾患的发病机理主要为肾虚血瘀，肾虚是本，瘀血是标，治疗以补益肝肾，活血化瘀为主。《素问宣明五气论》指出:“肾主骨”、“肝主筋”，指出凡一切骨病皆可由肾论治、而肌肉筋脉疾病又应与肝相考虑。刘国录[16]认为该病属“腰痛”，“痹证”或“痿证”。一般治疗以补肾为主兼祛风湿。张英杰[17]认为该病椎管相对狭窄，发病机理为久行伤气，致气虚不运，瘀血阻滞，治宜健脾益气、化瘀通络治疗。综合上述观点，笔者认为退行性脊柱侧凸的主要病机是患者年老，肝肾不足，感受风寒湿邪，邪实阻络、或湿热阻滞，气滞血瘀，水谷精微不得输布，以致腰腿痹阻疼痛。治疗应以调补肝肾为主，通过滋补肝肾，益精填髓，从而充髓养骨，改变脊柱失于润养的状态。“三圣汤”出自清代医家陈士铎的《辨证录·腰痛门》。 方中：杜仲味辛甘温，具有补肝肾，强筋骨之效；白术味苦甘温，除补脾利湿之外，尚有宽腰理气之功；山茱萸酸涩微温，壮腰膝，滋补肝肾之功。 三药合用，补益温养，可补肾中之水火，利腰脐之气，兼具祛湿散寒之功。退行性脊柱侧凸患者年龄较大，手术耐受性差，并发症发生率高。临床治疗上应充分考虑患者的全身情况和主要痛苦，明确治疗目的是缓解患者临床症状，提高患者的生存质量[18]。本文结合其发病特点，使用“三圣汤”治疗退行性脊柱侧凸，通过与肌松药盐酸乙哌立松对比发现:在年龄、侧凸度数、症状评分相似的前提下，对照组在治疗第一周、第二周时VAS评分、ODI评分与治疗组相比具有统计学意义，提示盐酸乙哌立松治疗起效较快，治疗前两周疗效优于治疗组。第三周时两组数据对比不具有统计学意义，提示治疗组疗效显现，与对照组效果相近。停药1月后随访时两组数据对比具有统计学意义，治疗组优于对照组，提示治疗组停药1月后随访疗效更为可靠。结合上述结果，我们可初步得出: 相对于盐酸乙哌立松，“三圣汤”治疗退行性脊柱侧凸起效较慢，治疗三周时两者疗效相近，停药1月后随访，“三圣汤”疗效更为可靠。

退行性脊柱侧凸是一个三维畸形，包括轴向旋转、侧方移位和矢状面移位。姿势性腰背痛是退行性脊柱侧凸最常见的首发症状和主要症状，其特点为下腰痛为主，长时间端坐、行走及劳累后加重，卧床休息后可以减轻，蹲下休息症状不能缓解［７］。文献报道缓解腰背痛的主要治疗方法主要包括物理疗法［８］、肌松药［９］、非甾体类抗炎药［１０］、神经根封闭和小关节注射疗法［１１］等。各种方法治疗退行性脊柱侧凸的机制及效果不一，综合疗法较单一疗法能取得更好的治疗效果［１２］。肌紧张亢进是退行性脊柱侧凸致痛的主要原因。肌紧张亢进可引起筋膜组织增厚，致使筋膜腔内压力及表面张力增高，导致局部组织缺血缺氧产生疼痛，并可牵拉、压迫穿行肌间的脊神经而导致疼痛即神经卡压致痛。针对上述病理特点，本研究采用了利刃针刀切割配合圆头针刀钝性松解的针刀疗法进行治疗。操作上，首先采用利刃针刀对凹侧压痛明显／肌紧张处皮下组织、痉挛的筋膜和肌肉进行切割、松解，减轻筋膜张力，降低肌肉压力，减少感觉神经末梢所受的刺激和压迫，缓解疼痛［１６］；然后，采用圆头针刀对顶椎凹侧上下２个关节突的关节囊周围进行钝性松解，减轻脊神经后内侧支的压迫，进一步缓解疼痛。该针刀操作方法具有以下优点：１）钝性松解减少了脊神经后内侧支损伤的可能；２）操作节段局限于顶椎上下２个关节突，减少了因脊神经后内侧支损伤引起椎旁肌萎缩的风险。３）针刀松解通过切开、分离凹侧软组织挛缩可调节异常应力，有助于恢复脊柱的力学平衡，达到纠正脊柱侧凸畸形的目的。脊柱推拿手法的主要作用为：通过松解手法缓解紧张痉挛的韧带、肌肉，减轻腰神经后支的卡压；通过调衡手法调整脊柱小关节及椎体间关系，恢复腰椎生理曲度，减轻腰椎不对称负荷的加重。正脊手法是在传统脊柱推拿手法的基础上，结合退行性脊柱侧凸临床症状，根据退行性脊柱侧凸的生物力学特点总结出的一套治疗方法。其操作要点为：１）首先利用滚法松弛椎旁肌肉等软组织；２）然后用揉捻法重点松解凹侧痉挛的筋膜、肌肉、韧带；３）最后结合侧凸特点，利用推按法在凸侧棘突处加压矫形。鉴于退行性脊柱侧凸患者的特殊性：１）多为老年患者，且多合并骨质疏松；２）侧凸为三维畸形，侧凸弧内椎体旋转及关节突关节增生，可形成矢状面应力遮挡；３）部分患者合并椎体滑脱或侧方椎体滑移；４）多数患者合并骨性椎管狭窄。手法操作过程中不建议使用侧扳法矫正畸形，同时应注意手法动作轻柔、力度适中，避免暴力操作引起医源性损伤。

腰椎管狭窄症是导致中老年患者腰背痛、下肢疼痛、感觉障碍及肌力减弱、间歇性跛行等症状的重要原因之一，已经严重影响中老年患者的生活质量。后路腰椎减压内固定手术是治疗该病的有效方法，但该术式手术切口大，术中需剥离椎旁肌并较长时间撑开、渗血多，减压致神经根血供受阻，甚至发生再灌注损伤，术后易发生术区软组织水肿、术腔渗血、血肿、神经根充血水肿等，可继发贫血、发热、反跳性下肢疼痛等不良反应［１２］。因此，如何通过有效的措施减少术后相关并发症的发生，提高腰椎内固定术后患者的生活质量，已经成为脊柱外科医生不能回避的问题。 腰椎管狭窄症患者术后早期的病机主要为气虚血瘀，其中以气血亏虚为本，血瘀为标，故治法上多以益气补血、活血化瘀通络为则，取穴上以阳明胃、太阴脾经为主，具体取穴为扶兔、足三里、上巨虚、条口、下巨虚、丰隆、血海、阴陵泉、三阴交，施以平补平泻手法，补益后天之本，使气血津液化生有源，经气畅、筋骨得养，则下肢疼痛、麻木、痿软无力得缓［１６］。后路腰椎减压内固定手术是目前治疗腰椎管狭窄症的有效疗法之一，但术后残留的下肢疼痛、麻木症状如不能得到及时有效的处理可导致患者身心和经济上的严重负担。由本次研究结果可知，对腰椎管狭窄症术后出现残留疼痛、麻木症状的患者辅以针灸治疗，从下肢疼痛程度（ＶＡＳ评分）和ＪＯＡ评分系统中主观症状、临床体征、日常生活受限度及膀胱功能等进行评价，均有明显的改善。初步总结得出：腰椎管狭窄症患者术后予以针灸治疗可以有效改善术后残留的下肢疼痛、无力、麻木等症状，可有效避免患者术后第一次下地时因四肢无力而导致摔倒等不良事件的发生，对患者早下地、早锻炼和提高患者的治疗信心、生活质量具有重要的临床意义，同时缩短了患者的住院时间，对减少患者的医疗费用具有重要的经济意义。

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各种原因引起的腰椎骨与软组织（椎体、小关节、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、侧隐窝、神经孔狭窄，神经根/马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病。随着人口老龄化进展，其发病呈明显上升趋势，已经成为中老年患者腰背痛、下肢痛、间歇性跛行的重要原因。腰椎内固定减压手术是治疗腰椎管狭窄症最常用的方法之一，后入路因其具有操作安全、显露清楚的优点，成为腰椎手术最常采用的手术途径。但后入路手术时因视野显露和手术操作的需要，需大范围地剥离椎旁肌并给予较长时间的牵开，术后容易发生术区软组织水肿、术腔血肿、伤口愈合不良甚至感染等伤口相关并发症[1-3]。近年文献报道脊柱术后伤口相关并发症的发生率波动于0.4%~20%[12,13]，已经成为脊柱外科医生不能回避的问题。术后伤口相关并发症处理不当会导致患者持续疼痛、长期卧床、伤口感染，严重者甚至需取出内固定器械，给患者带来沉重的身心损害和经济负担。因此，如何通过有效的措施减少术后伤口相关并发症的发生，已成为提高腰椎内固定术后患者生活质量的重要一环。低强度激光具有热、光化学、电磁波和机械等效应，现已广泛的应用于各种急慢性软组织疾病疼痛的缓解[4、5]和围手术期软组织水肿的消褪[6、7]。文献[14]报道对35例老年肩周炎患者行低强度激光照射治疗，肩周疼痛及患侧上肢上抬功能改善明显，两年随访疗效可靠。David等[4]对50例椎间盘源性的腰痛患者进行为期12周的低强度激光照射治疗，治疗后腰痛缓解明显，随访5年仅有1例疗效欠佳需手术治疗。Zdrodowska等[15]通过与脉冲磁疗对比发现，低强度激光照射对腰椎骨关节炎导致的下腰痛患者具有更好的止痛作用。结合上述文献，总结得出低强度激光对人体具有止痛、消炎、减轻水肿，促进组织愈合的作用，其作用机制主要包括：1. 抑制前列腺素转化产生PGE2，减少炎症介质IL-3, IL-6, IL-8的形成，减轻疼痛，抑制炎症反应； 2. 激活内腓肽类物质，降低神经末稍的兴奋性，减少局部组织中的五羟色胺等致痛因子的含量；3.改善微循环，加强组织代谢，影响细胞膜的通透性，减少炎性渗出，减轻水肿；4. 增加细胞能量，使具有高能键的ATP变成ADP，提高组织细胞中DNA/RNA比值，促进细胞再生；5.刺激细胞质膜的感光细胞，促进成纤维细胞增生和胶原纤维的形成，增强组织愈合能力。随着人口老龄化进展，腰椎管狭窄症已成为影响中老年人生活质量的主要疾病。手术是治疗该病的有效疗法之一，但术后并发症的出现或处理不当可导致患者身体、心理和经济上的严重负担。低强度激光对人体具有止痛、消炎、减轻水肿，促进组织愈合的作用，现已广泛的应用于各种急慢性软组织疾病疼痛的缓解[4、5]和围手术期软组织水肿的消褪[6、7]。但目前未见其用于腰椎内固定术后的相关报道。为评估低强度激光照射疗法对后入路腰椎术后患者的疗效，选取60例行后路减压内固定手术的腰椎管狭窄患者，随机分为两组，治疗组术后常规预防感染+低强度激光照射治疗，对照组术后常规预防感染治疗。为增强其可比性，纳入时注意排除未植入内固定、合并糖尿病等[8、9]已有文献报道的可影响腰椎术后并发症发生率的因素。通过对比发现: 治疗组术后第3、第7天VAS评分、CRP值，平均发热天数、体温峰值均低于对照组，数据比较具有统计学意义（P<0.05），提示低强度激光疗法具有缓解疼痛、减轻炎症反应的作用，对后路腰椎内固定术后患者疗效确定。

随着生活条件的改善，人均寿命的提高，腰椎管狭窄症等退行性脊柱疾病的发病显著增加，已经成为影响中老年患者生活质量的重要原因[13]。腰椎减压内固定手术是治疗该类疾病最有效的方法之一，由于操作简单、视野暴露良好，后入路是腰椎减压内固定手术最常采用的手术途径。但是该后入路术式需大范围地剥离椎旁肌肉并予以较长时间的撑开，肌肉损伤大，术中渗血多，术后易发生术区软组织水肿、术腔渗血、血肿等 [1-3]，可继发疼痛、贫血、发热等不良反应，文献[14]报道脊柱术后伤口相关并发症的发生率可高达20%，术后并发症处理不当会给患者带来沉重的身心损害和经济负担。因此，如何通过有效的措施减少术后相关并发症的发生，提高腰椎内固定术后患者的生活质量，已经成为脊柱外科医生不能回避的问题。腰椎术后患者术中出血、术后引流及术腔渗血等超过了自身储备，失血较多，多合并发热 。中医认为：此乃劳倦内伤，元气不足，致阴血亦亏，浮阳外越所致的血虚劳热证[15]。加压包扎[4]可减少术后渗出，缓解部分症状，是否具有其他方法在减少出血的同时增强患者自身的造血能力，从而进一步的缓解术后症状，提高患者的生活质量？查阅文献，西医在此方面以补充铁剂或直接输血为主，缺乏有效的治疗手段。当归补血汤是金元时期李东垣所创造的方剂，由黄芪和当归两味药以5：1比分组成，载入《内外伤辨惑论》后作为经典名方被广泛应用于益气养血。方中重用黄芪大补脾、肺元气，以资生血之源为君药；臣以当归养血和营，使阴生阳长，气旺血生。近年来，更有学者利用现代医学研究发现：当归补血汤一方面可通过促进内皮细胞分裂增殖、促进CD54的表达而参与造血调控；另一方面，当归补血汤可直接刺激造血多能干细胞、造血主细胞增殖、分化，从而促进网织红细胞的生成、血红蛋白的增加[16]。文献报道[16 ]血虚引起发热的同时，可合并机体免疫功能下降。其发生机制是由于炎症因子（组胺、白三烯等）释放,导致血管和细胞通透性增加的结果。腰椎术后患者存在血虚的同时，创面大量炎症因子（组胺、白介素等）的释放，可进一步导致免疫功能低下。当归补血汤可减少组胺等炎症因子的释放，减轻内皮细胞通透性增加,改善血管内皮通透性, 维持机体内环境稳定，最终减轻血虚, 并促进机体免疫功能的恢复[8]。后路腰椎减压内固定手术是治疗腰椎管狭窄症等退行性脊柱疾病的有效疗法之一，但术后相关并发症的出现或处理不当可导致患者身心和经济上的严重负担。为了更好的缓解术后贫血、发热等症状，我们在黄芪，当归的基础上，加用丹参以活血化瘀，通络止痛；加入乳香、没药增强活血行气，消肿定痛之功效；利用甘草调和诸药。以术后常规抗感染组作为对照。通过客观的临床指标及实验室指标的对比发现:治疗组术后发热天数低于对照组，术后HB10、RBC3、RBC10高于对照组（P<0.05）。因此，可初步总结得出：对后路腰椎内固定术后患者，当归补血汤具有改善贫血，减少术后发热时间的作用。

退行性脊柱侧凸（degenerative scoliosis）是指既往无脊柱侧凸病史的患者在骨骼发育成熟之后，由于椎间盘与小关节等退变引起的椎间隙塌陷、椎体旋转半脱位或侧方滑移在冠状面上形成的侧凸，Cobb 角>10°。随着人口老龄化进展，其发病呈明显上升趋势，文献[6]报道在汉族40岁以上的人群中其发病率为13.3%，已经成为中老年患者腰背痛、下肢痛、间歇性跛行的重要原因。由于该类患者年龄较大，常伴有心肺脑等全身疾病、糖尿病和骨质疏松等，手术耐受性差，并发症发生率高[1]。多数患者首先会考虑非手术治疗。退行性脊柱侧凸的非手术治疗方法主要包括物理疗法、口服药物治疗、低强度的肌力和耐力训练、按摩手法、神经根封闭和小关节注射疗法等[7、8、9]。袁仕国等[10]研究发现退行性脊柱侧凸患者凹侧腰大肌痉挛，痉挛的肌肉横截面积较非痉挛侧要大。痉挛的肌肉导致脊柱节段性不对称负荷的出现，周而复始形成恶性循环可导致侧凸的进行性发展。基于肌肉因素在退行性脊柱侧凸腰痛中的作用，脊柱按摩手法[11、12]和肌松药[9]已逐渐成为缓解退行性脊柱侧凸症状的重要治疗措施。脊柱按摩手法[11、12]一方面可减轻或解除紧张的韧带和痉挛的肌肉对腰神经后支的卡压，以缓解疼痛症状；另一方面可结合手法调整脊柱小关节及椎间关系，恢复腰椎正常生理曲度，减轻不对称负荷的进一步加重。正脊手法是在传统脊柱按摩手法的基础上，结合退行性腰椎侧凸畸形的特点总结出的一套行之有效的手法。其操作原理为：在利用滚法松弛椎旁肌肉的基础上，结合侧凸畸形的特点，用揉捻法松解凹侧痉挛的肌肉、韧带；然后通过推按法在凸侧加压矫形，以调整脊柱两侧的肌力平衡，最终达到减轻脊柱畸形的目的。由于退行性脊柱侧凸存在以下特点：①患者年龄较大，多合并骨质疏松；②脊柱侧凸为三维畸形，椎体旋转形成矢状面应力遮挡；③部分患者合并冠状面或矢状面的椎体滑脱；④多数患者合并椎管及神经根管的骨性狭窄。因此不建议使用侧扳法矫正畸形，同时操作过程中应注意动作轻柔、力量适度，避免暴力操作。盐酸乙哌立松为选择性中枢性肌肉松弛药，能够同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌紧张并作用于γ-运动神经元，减轻肌梭的灵敏度，从而有效的缓解肌肉痉挛导致的下腰痛；另外，盐酸乙哌立松还是一种钙离子拮抗剂，可以通过扩张血管而起到改善血流的作用，从多方面阻断紧张亢进-循环障碍-肌疼痛-肌紧张亢进的恶性循环[13]。文献[14、15]报道指出使用盐酸乙呱立松4周后，椎旁肌血氧含量及椎旁肌的血流量增加明显，患者的神经根性痛症状也得到改善。本文对照组患者口服盐酸乙哌立松治疗3周后，VAS 评分、ODI评分、Cobb角度数与治疗前相比较差异均具有统计学意义（P<0．05）。提示盐酸乙哌立松可有效缓解患者腰腿痛症状；Cobb角度数减轻考虑机制可能为疼痛缓解后，腰部肌肉痉挛减轻，侧凸畸形得到一定的改善。退行性脊柱侧凸非手术疗法种类较多，各种方法治疗退行性脊柱侧凸的机制及效果不一，综合疗法较单一疗法能取得更好的治疗效果[16]。因此，本文治疗组的患者均采用正脊手法联合口服盐酸乙哌立松治疗，其目的是在盐酸乙哌立松松弛侧凸患者痉挛肌肉的基础上，通过正脊手法进一步矫正侧凸畸形。治疗后发现治疗组VAS、ODI评分、Cobb角度数均优于对照组的患者。提示对于退行性脊柱侧凸患者，正脊手法联合盐酸乙哌立松比单纯口服盐酸乙哌立松能够更好的矫正侧凸畸形、缓解疼痛、提高患者的生活质量。

随着生活条件的改善，人均寿命提高，退行性脊柱侧凸的发病率持续上升[1]，已经成为影响中老年生活质量的重要疾病之一。退行性脊柱侧凸病变复杂，特点为多节段椎间盘退变、塌陷，关节突关节的不对称增生以及椎体的旋转、滑脱，脊柱呈三维畸形[2]。由于畸形严重，保守治疗效果欠佳，手术[2、3]是治疗退行性脊柱侧凸的有效方法。手术的目的[3]是缓解症状，适度矫形以重建脊柱平衡，维持治疗效果并长期改善患者的生活质量。手术的方式为单纯减压/减压联合内固定矫形融合术。近年文献[8]报道单纯减压治疗退行性脊柱侧凸患者，术后37%的患者在原减压节段再次发生椎管狭窄，且多为术后半年内发生。因此，目前治疗退行性脊柱侧凸的主要术式为减压联合长节段或短节段内固定融合术。短节段融合是指局限于畸形范围内的融合，融合范围不超过端椎；长节段融合则是上端融合超过上端椎，下端一般终止于端椎。退行性脊柱侧凸患者高龄、脊柱畸形严重、手术风险大等因素导致具体术式的选择目前仍存在较大争议：钱宇锋等[9]对43例Cobb角<30°的的退行性脊柱侧凸患者行短节段减压内固定融合术，术后5年随访发现，44.19%的患者存在术后侧凸进展，平均进展2.79°。王华东等[10]报道指出对矢状面无明显失衡的退行性脊柱侧凸患者行短节段内固定植骨融合术；对矢状面腰前凸减少甚至后凸、严重椎管狭窄合并旋转半脱位＞5 mm的患者行长节段内固定矫形植骨融合术。Silva 与Lenke[11]建议对于有较严重的腰背痛，影像学上冠状面及矢状面能代偿平衡，无节段性腰椎后凸，Cobb角<30°的患者，可行短节段减压加固定融合；对于脊柱侧凸失代偿，但脊柱柔韧性尚可，为了重建脊柱序列，可行累及节段的减压加长节段固定融合，上端需固定至胸10椎体。王孝斌等[12]对74例冠状面Cobb 角度>20°，或矢状面失衡>5cm的患者行长节段减压内固定术，1年以上随访发现长节段固定融合治疗退行性脊柱侧凸能够改善患者的生活质量， 获得满意的临床效果。综上可得：长节段固定融合可以实现充分减压，彻底松解神经根，同时对脊柱侧凸进行矫正，重建脊柱的稳定性。但是该类患者高龄，身体条件欠佳，手术耐受性差，长节段手术风险较大[13,14]。因此，具体选择何种术式，仍需医生结合侧凸特点及患者的自身情况进行判断。退行性脊柱侧凸患者高龄、身体条件差的特点决定了该类疾病在治疗上的首要目的是缓解患者的症状，提高患者的生活质量[14]。因此，我们依据退行性脊柱侧凸的临床特点，对腰背痛为主的患者行长节段矫形减压内固定矫形术；对下肢症状为主的患者行责任节段减压内固定术，术后获得了一定的矫形效果，并有效缓解了患者的症状[4]。3~7年随访发现：长节段组在改善患者的生活质量和脊柱畸形的矫正方面均优于责任节段组。并发症对比发现长节段组患者并发症主要出现在围手术期，故拟行长节段手术的患者术前应充分评估其全身情况，积极预防围手术期并发症的发生；责任节段组患者随访时邻近节段退变的发生率为37%，且随访时疗效对比低于长节段组患者。初步分析原因如下：退行性脊柱侧凸是三维畸形，畸形呈进行性发展 [15]。相对于长节段矫形内固定，责任节段减压内固定对脊柱畸形的矫形效果欠佳，随访时发现矫形效果较术后进一步丢失，无法阻止畸形的持续进展。而退行性脊柱侧凸的临床症状与侧凸畸形的程度呈正相关[16]，故3~7年随访发现责任节段组的临床疗效弱于长节段组。随着时间的推移，依据下肢症状选择责任节段减压内固定治疗退行性脊柱侧凸的疗效是否会进一步降低，其远期治疗效果仍需观察评估。

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各种原因引起的腰椎骨与软组织（椎体、小关节、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、侧隐窝、神经孔狭窄，神经根/马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病。随着人口老龄化进展，其发病呈明显上升趋势，已经成为中老年患者腰背痛、下肢痛、间歇性跛行的重要原因。腰椎内固定减压手术是治疗腰椎管狭窄症最常用的方法之一，后入路因其具有操作安全、显露清楚的优点，成为腰椎手术最常采用的手术途径。但后入路手术时因视野显露和手术操作的需要，需大范围地剥离椎旁肌并给予较长时间的牵开，术后容易发生术区软组织水肿、术腔血肿、伤口愈合不良甚至感染等伤口相关并发症[1-3]。近年文献报道脊柱术后伤口相关并发症的发生率波动于0.4%~20%[11-13]，已经成为脊柱外科医生不能回避的问题。术后伤口相关并发症处理不当会导致患者持续疼痛、长期卧床、伤口感染，严重者甚至需取出内固定器械，给患者带来沉重的身心损害和经济负担。因此，如何通过有效的措施减少术后伤口相关并发症的发生，已成为提高腰椎内固定术后患者生活质量的重要方面。加压包扎具有止痛、减轻炎症渗出、促进伤口愈合的作用。从20世纪60年代开始被用于烧伤后瘢痕的防治[14、15]；近年来，加压包扎更是被广泛的应用于下肢静脉溃疡等复杂伤口的愈合治疗[4,16]。文献报道加压包扎作用机制主要为：①加压包扎产生的机械应力使切口周缘组织向中心移动，降低了组织间压力，减少创面渗出，一方面可降低术腔血肿发生的机率；另一方面，渗出的减少可使创面炎症介质（TNF-α、IL-1、IL-6等）的释放减少，从而减轻疼痛及创伤后的炎症反应[16]。②加压包扎产生的机械应力使伤口内组织的氧分压下降，刺激修复的启动信号，促使机体分泌纤溶蛋白激活物，伤口内发生纤维蛋白溶解，进行自溶性清创，有利于及时清除坏死组织，减少创面炎症介质的释放[16]，减轻创伤后的炎症反应。③机械应力有调节内皮细胞形态，功能以及基因表达的作用，可以促使血管内皮细胞生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子(FGF)和表皮细胞生长因子(EGF)等细胞因子的表达[17]，促进成纤维细胞、平滑肌细胞增生，从而促进血管生成和胶质细胞增生[18]。④胶质细胞增生可促进胶原组织的生长；同时创面的炎症反应的减轻使细胞表达的胶原成分得到了保护，胶原的降解受到控制，从而加速了创面的愈合[18]。随着人口老龄化进展，腰椎管狭窄症已成为影响中老年人生活质量的主要疾病。手术是治疗该病的有效疗法之一，但术后伤口相关并发症的出现或处理不当可导致患者身体、心理和经济上的严重负担。加压包扎具有止痛、减轻炎症渗出、促进伤口愈合的作用。目前广泛的应用于各种复杂伤口的愈合及疤痕增生的预防治疗治疗[4-7]，但目前未见其适用于腰椎内固定术后的相关报道。为评估加压包扎对后入路腰椎术后患者的疗效，本文选取84例行后路减压内固定手术的腰椎管狭窄患者，按抽纸条法随机分为两组。为增强其可比性，纳入时注意排除未植入内固定、合并糖尿病等[8、9]已有文献报道的可影响腰椎术后伤口并发症发生率的因素。治疗组术后常规预防感染+加压包扎治疗，对照组术后常规预防感染治疗。通过对比发现: 治疗组第1、2天的引流量、平均发热天数、体温峰值、术后第1、2、3天VAS评分均低于对照组，数据比较具有统计学意义（P<0.05），提示加压包扎对后入路腰椎减压内固定患者具有明确的减少引流、减轻炎症反应及止痛的作用。对照组1例患者术后残存持续性腰腿痛，复查腰椎MRI发现术腔血肿及术区软组织水肿，予以加压包扎联合低剂量激光照射治疗2周后症状缓解，提示加压包扎可促进血肿吸收及软组织水肿的消褪。综上可得：加压包扎具有止痛、减轻炎症反应、促进伤口愈合的作用，对后路腰椎内固定术后患者疗效确定。

退行性脊柱侧凸（degenerative scoliosis）是指既往无脊柱侧凸病史的患者在骨骼发育成熟之后，由于椎间盘与小关节等退变引起的椎间隙塌陷、椎体旋转半脱位或侧方滑移在冠状面上形成的侧凸，Cobb 角>10°。随着人口老龄化进展，其发病呈明显上升趋势，文献[6]报道在汉族40岁以上的人群中其发病率为13.3%，已经成为中老年患者腰背痛、下肢痛、间歇性跛行的重要原因。文献[1、2]报道对此类患者手术治疗较非手术治疗有较优的远期疗效，包括疼痛的缓解、活动能力的提高与整体生存质量的提升。但是由于该类患者年龄较大，常伴有心肺脑等全身疾病、糖尿病和骨质疏松等，手术耐受性差，并发症发生率高[7]。因此手术治疗主要适用于经保守治疗无效的顽固性疼痛和进展性的神经损伤而造成生活能力下降者[8]。手术的主要方式包括单纯减压和减压+内固定融合术。Daubs等[9]回顾性比较了单纯减压和减压+内固定融合术治疗轻度退行性脊柱侧凸的疗效，发现单纯减压组中37%的患者在原减压节段再次发生椎管狭窄，且大部分为术后 6 个月内发生。因此减压+内固定融合术是目前治疗退行性脊柱侧凸的主要手术方式。内固定融合术又分为短节段融合和长节段融合。Cho等[10]研究显示：长节段融合术在Cobb角矫正率、冠状面平衡和侧方移位的改善方面均明显高于短节段组。但是该类疾病患者年龄较大，一般情况较差，长节段手术会增加手术风险[11,12]。这一矛盾的存在导致该类患者融合节段数的选择至今仍存在较大争议。回顾近年文献，Silva 与Lenke[13]根据临床症状与影像学特点， 将退变性脊柱侧凸的程度分为6 级， 并推荐了相应手术方案。孟祥龙等[14]对42例以下肢症状为主的退行性脊柱侧凸患者行选择性减压、短节段固定融合术，术后优良率76.2%。王华东等[15]报道指出对于有冠状面侧凸，但矢状面前凸正常的患者行短节段内固定植骨融合术；对于冠状面和矢状面失平衡，顶椎旋转严重，椎体最大侧方移位＞5mm，侧凸畸形进展较快者，选择长节段内固定矫形植骨融合术。张国友等[16]指出侧凸Cobb 角较小、脊柱平衡良好的退行性脊柱侧凸患者可选择后路减压联合短节段融合手术，Cobb 角较大或严重侧方滑脱的患者选择长节段融合。笔者认为：退行性脊柱侧凸患者自身的特点决定了该类疾病在治疗上应充分考虑患者的全身情况和主要痛苦，明确治疗的首要目是缓解患者的症状。因此，我们根据退行性脊柱侧凸的主要症状，对以腰背痛为主的患者行长节段矫形内固定术，以下肢症状为主的患者行责任节段减压内固定术。术前两组患者的影像学资料对比发现：A组侧凸度数及矢状面失衡程度均大于B组，这与上述文献[13-16]报道的术式选择情况一致。术后通过VAS、ODI评分以及侧凸Cobb角度数的变化发现：根据退行性脊柱侧凸的症状特点，选择不同术式可获得良好的治疗效果。通过手术相关数据对比发现：长节段固定手术时间长，术中出血多，术后发生血栓、肺部感染等并发症的机率较大。因此术前制定长节段内固定手术方案时需严格评估患者的全身情况，术后应注意围手术期相关并发症的发生。