周医生的科普号

前段时间完成1例困难支撑喉镜下声带肿物手术，现分享如下: 患者，男，55岁，左侧声带靠前联合处肿物，占据声门约2/3，色红，左侧声带色红。如图 困难有三:1.患者肥胖，100kg,身高176cm,小下颌，属于难插管型。2.患者有糖尿病，血糖控制不好，长期饮酒。3.左侧声带出血。 术前胰岛素控制血糖，邀请麻醉科会诊，做好气管插管的评估，做好术前准备工作。 麻醉使用清醒诱导，可视麻醉喉镜下暴露出披裂位置，声门暴露较差，通过压喉，喉镜引导下插管成功。 支撑喉镜置入过程顺利，暴露声门困难，采取轻微垫肩，压喉等手段暴露出大部分肿物和声带后端。 手术后图片 肿物来源于左侧声带。 手术后病理结果为声带息肉 手术后10天复查，患者声音好转，喉镜检查，左侧声带肿胀，色红，肿物已经完全消失。 左侧声带光滑。

新冠肺炎期间，许多医院的耳鼻咽喉科门诊都停了，只保留急诊（外伤、急性喉梗阻、鼻腔、咽部异物等），一些慢性鼻炎，鼻窦炎、慢性咽喉炎、耳鸣、耳聋等患者，该如何在家中观察治疗呢？什么样的情况需要看急诊？就诊流程有什么变化呢？今天我给大家简单梳理一下，希望在特殊时期给大家有所帮助，仅供参考，不妥之处敬请大家及时提出指正。 第一、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉的患者，慢性耳聋和耳鸣的患者、可以通过网络医院，比如好大夫在线，或者和自己的主管医师通过电话、微信等方式交流沟通，指导用药。 第二、突发性耳聋、急性耳鸣、鼻腔、咽部等异物（鱼刺、枣核等）、较轻的鼻出血等急诊，白天挂耳鼻咽喉科门诊（耳鼻咽喉科没有停诊的医院），急性喉梗阻、外伤、严重鼻出血等则需要看耳鼻咽喉科急诊（不论白天还是晚上）。 第三、去医院时要佩戴口罩、陪同人员也要佩戴口罩，先在预检分诊台测体温，然后按分诊护士的指示去诊室就诊，每个医院的耳鼻咽喉科急诊所在的位置不同（大部分医院在耳鼻咽喉科病区），一定要提前看好路线。 第四、关于疫情期间注意事项：1.为了减少去医院的机会，这段时间吃鱼、吃枣、吃含有骨头的食物要小心，避免鱼刺卡喉、避免食道异物（枣核等）、避免气管异物，一定要看管好儿童，减少鼻腔异物和气管异物的可能。2.适当锻炼身体、注意休息、不要长时间使用手机、电脑等数码产品，放松心情，避免出现头晕、耳鸣、眩晕等内耳疾病。

2018年9月11日下午，平湖市第一人民医院耳鼻咽喉科首次使用可调式支撑喉镜联合内镜完成一例声带息肉手术，手术过程顺利，大约耗时5分钟左右。可调式支撑喉镜配合专用的内镜，让术野暴露更加容易，术野更加清晰，手术操作更加容易，更加微创，减少了副作用和并发症的发生，患者恢复很快，能够在一定意义上缩短住院日，甚至可以进行日间手术。特殊设计的的可调式支撑喉镜，有专用的导光束和内窥镜通道，使用内窥镜和导光管转换非常方便，更可贵的是插入内窥镜时不妨碍喉镜内的手术器械通道。在喉镜与舌根部接确部位设计有3.5毫米凹槽，但不妨碍手术器械通道和通往前端的视野，与门牙接触部位也设计有2.5毫米凹槽，这样可调式支撑喉镜在同等张力下比传统的支撑喉镜能多暴露6毫米，另外还设计有吸烟管，使用激光时，把吸烟管插入内窥镜专用通道内，在不影响手术通道和视野的情况下可把打激光所产生烟雾从吸烟管里吸出来，确保喉镜前端没有烟雾。该产品设计巧妙，使用方便，操作简单。在扩张的情况下能够增大手术操作空间，这套设备的投入，可大大缩短声带息肉手术患者的时间，减少并发症，使我院耳鼻咽喉科的发展如虎添翼!

当今医学是内镜微创的时代，随着各种高清内镜和手术器械的革新和进步，加上临床医生对于疾病和人体生命科学探索的不断深入，内镜下的各种手术变得越来精准和微创。最近做了很多例内镜下声带息肉切除的患者，效果非常好，今天下午的一例声带息肉患者是由我的助手来完成的，真正的手术时间只有1分钟不到，干净利落、精准微创。加上支撑喉镜的放置和取出，也就是10分钟时间，所以今天借这例病人来科普一下内镜下声带息肉切除术，目前在临床上应用的声带息肉切除的手术方式很多，比如：第一、间接喉镜下声带息肉切除术，过去在门诊就可以进行，操作比较简单，不需要住院。缺点是需要患者的配合，可能会切不干净息肉、也有可能切得过多，损伤声带；第二、纤维喉镜（或电子喉镜）下声带息肉的切除手术，适合于较小声带息肉的切除，也是可以在局部麻醉下进行，手术完就可以回家；第三、支撑喉镜下（包括显微镜下）声带息肉切除术，术野清晰，能够做到精准切除息肉而不损伤声带，需要住院在全麻下进行手术；第四，就是支撑喉镜下应用内镜声带息肉切除术，内镜的使用可以在显示屏上清楚地显示手术野的情况（如图1、2），操作更加方便、灵活、精准、微创，而且内镜的操作要比显微镜更方便一些。当然，也是需要住院和全麻下进行的。不过，这些方法并没有谁就比谁牛，在一定的发展时期，并不能互相取代，但能够互补。这需要根据患者的具体情况和医院的设备条件以及手术者经验等等来选择合适的手术方式。图1 手术前息肉图2 息肉切除后图片。

扁桃体手术，该出手时就出手近日平湖市第一人民医院耳鼻咽喉科收治了一位慢性扁桃体炎反复发作，导致呼吸困难的病人。一进门就嚷嚷：“医生，我扁桃体发炎了，上不来气，赶快给我手术吧！”，原来该病人每年都会因为急性扁桃体炎多次就诊，翻看患者病历本，基本都是扁桃体发炎的就诊记录。查体：患者咽部充血，双侧扁桃体III°肿大，均已达到中线，扁桃体表面呈乳头状凸凹不平，隐窝处有黄白色豆渣样渗出物。患者有口臭，因疼痛惧怕张口和吞咽。这一次发作导致呼吸不畅，夜间打鼾和呼吸困难，经过输液治疗，疼痛已经缓解，但仍然有呼吸困难和吞咽困难，就诊于多家医院，医师均建议其手术治疗。其实多年前医师就建议其切除扁桃体，患者认为扁桃体是免疫体器官，对身体肯定是有用的，最好不切，所以就拖到了现在，两周就发作一次，身体状况越来越差，这一次下了决心一定要手术。手术在全麻下进行，术中切除两个扁桃体有鸡蛋大小，组织炎症非常明显。手术后患者的呼吸困难马上解除，睡觉也不打鼾了，一周出院，患者的精神状况明显改善。术后扁桃体病理检查是慢性扁桃体炎伴非典型增生，如果再不手术，扁桃体很有可能会恶变。感谢医生的同时，一再说，应该听医生的话，早点做手术。平时体检发现告知被检者扁桃体肿大时，有人会问：“医生，我的扁桃体要不要切？”那么究竟什么样的扁桃体需要切除呢？扁桃体炎发作时，多数人经过药物治疗一周左右可以恢复，很多人会觉得扁桃体是免疫器官，切除后会影响人体抵抗力，坚决不切。确实扁桃体是咽部最大的淋巴组织，在儿童时期，尤其是2-5岁时，是活跃的免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，它具有体液免疫和细胞免疫作用，可抑制细菌对呼吸道粘膜的粘附，并可抑制细菌的生长和扩散，可中和与抑制病毒作用。青春期后，随着人体免疫力的逐渐完善，扁桃体的免疫活力趋于减退，会逐渐萎缩，但在长期炎症的刺激下，可能转化成对人体有害的病灶。慢性扁桃体炎在身体受凉受湿、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经系统失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易形成病灶，其并发症的危害性往往大于其本身。炎症直接波及邻近组织，常导致扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿；而链球菌对各个靶器官产生的III型变态反应可出现急性肾炎、急性关节炎、心肌炎及急性风湿热等全身并发症。临床上常将扁桃体按其大小分为三度。I度：扁桃体超过腭舌弓不超过腭咽弓；II度：扁桃体超过腭咽弓；III度：肿大达咽后壁中线。但扁桃体的大小并不是确定其有无慢性炎症的唯一标准，不少扁桃体肥大的人并没有慢性炎症的表现。扁桃体切除术的适应证为：1、慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿；2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能；3、慢性扁桃体炎已成为其他脏器病的病灶，或与邻近器官的病变有关联；4、白喉带菌者，经保守治疗无效时；5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。有报道：4岁儿童，经常出现咽痛、发热的情况，几乎每月发作一次，父母开始没有注意，直到出现血尿、蛋白尿，才慌忙到肾内科看病，诊断为急性肾小球肾炎。而详细检查后认为罪魁祸首是扁桃体炎，是当初小小咽痛没在意惹下的大祸。另外就是扁桃体生理性肥大，扁桃体生理性肥大多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、色淡，隐窝口清洁，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症发作病史。儿童扁桃体肥大可为正常生理现象，由于其免疫作用，不应随便将扁桃体摘除。但扁桃体肥大及频繁发作的扁桃体炎引起睡眠打鼾、呼吸困难、吐字不清等从而使孩子注意力不集中、学习效率下降、言语障碍等，可考虑切除。儿童扁桃体切除术一般宜在3岁以后进行。手术方法有挤切法和剥离法两种。挤切法：多主张全麻下进行，认为局麻会对儿童造成精神伤害，术者持挤切刀从扁桃体下极套入，再转动刀环，将扁桃体后面及上极套进，以另一手拇指将扁桃体全部压入环内，随即收紧刀柄，快速有力扭转拽拔摘下扁桃体。成人扁桃体周围瘢痕形成过多，不能挤切，常选用剥离法：用扁桃体钳牵拉扁桃体，用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜，再用剥离器分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，最后用圈套器绞断下极根蒂，扁桃体被完整切除。随着医疗新器械的发展，现在可以采用低温等离子、超声刀、高频电刀行扁桃体切除术，可明显减少术中和术后出血。总之，扁桃体不仅是我们人体的“卫士”，也可能也是隐藏的“敌人”！切或不切，要根据手术指征，该出手时就出手，有的时候留着只会后患无穷！

声带息肉的病因：第一、用声不当和用声过度。长时间说话、唱歌，大声喊叫等等第二、上呼吸道的病变。感冒、急性鼻炎、鼻窦炎、急慢性喉炎是声带息肉发生的诱因。第三、吸烟第四、内分泌紊乱。第五、变态反应，也就是过敏反应。声带息肉的诊断：诊断主要靠喉镜检查。声带息肉的治疗主要是手术切除，现在主要是在内镜辅助下支撑喉镜手术切除，属于微创手术的范畴。需要注意的是：息肉的好发部位也是癌肿的好发部位，早期的癌肿和初起的息肉，肉眼很难鉴别。所以切除的息肉必须常规病理检查，以免误诊。声带息肉术前术后注意事项一、术前注意事项术前保持口腔清洁，每天漱口3～4次，避免受凉，预防感冒。术前一天剃胡须、测血压、体重等。二、术后注意事项1、术后全麻病人术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防呕吐引起窒息；6小时后生命体征平稳者可采取自由体位。2、若咽喉有液体往下流想吞咽时，轻轻将其吐出，以便观察是否有出血及出血量的多少。3、保持口腔清洁，餐后给予淡盐水漱口。4、手术后二周内禁声，用文字或手势交流。禁声二周后，避免大声说话，必要时吸饱气后，慢慢说话，使用腹部发音方式，一字一句，简单回复。5、伤口未愈合前，应避免喝酸性果汁及辛辣刺激食物，如：蕃茄汁、橙汁、葡萄汁、辣椒等。6、术后二周内避免进出公共场所、预防感冒、咳嗽、以免影响声带复原。7、适当的扩胸运动及慢跑、仰卧起坐，保持胸、腹压力，以维持发声完整及连续性。8、按时服药，定期回院复查，门诊随访。三、术后饮食注意事项1、少吃或不吃油炸、油煎、油腻的食物，另外，过甜和过咸的食品也最好少吃。2、戒烟、酒、辣、咖啡、浓茶，忌食一切有刺激性的食物，如姜、榨菜、蒜、芥菜（芥末）等;多食绿豆、百合、银耳、莲子、丝瓜、扁豆、海带、冬瓜等。3、少食瓜子、花生等炒货，因为它们具有热性可以伤阴，同时在吃的过程中损失大量唾液，使咽喉缺乏滋润，使咽喉更加干燥。

最近出门诊接诊了很多耳鸣患者，其中很多的人被耳鸣所困扰，产生了焦虑和担忧。所以今天就简单说一说耳鸣。从临床经验和现代的观点来看耳鸣并不能代表就一定有很严重的疾病，这是大家应该搞清楚的，耳鸣是一种耳科的常见症状，并不是一种疾病。耳鸣其实就是一种大脑幻想出的声音！就是在没有外界声音存在的情况下，我们的大脑内自己产生的对声音的一种幻想。 不过，耳鸣似乎让人摸不着头脑：耳鸣这种大脑的反应，我们却无法将其具体定位，尽管耳朵是听声音的，但是耳鸣时并没有明确的声源！耳鸣作为一个普遍的、常见的症状，其实并可怕。只有充分的了解耳鸣，你才会正确的对待耳鸣，恰当的配合医生，才有可能让耳鸣这种声音不再影响和困扰您，让您放下包袱去生活。一般来说耳鸣分为客观性耳鸣和主观性耳鸣所谓客观性耳鸣就是说是由实实在在的声音传入到我们的耳内产生的耳鸣。其实正常人体内在完成相关功能时会产生各种各样的声音，比如肌肉运动的声音、牙齿碰撞的声音、血液在血管内流动的声音、呼吸的声音等等，为什么我们听不到这些声音？事实上我们的耳朵都听得到这些声音，只不过是由于我们的大脑在潜意识中已经默认这些声音为无意义的声音，从而忽视它们，不把它们带入更高的意识感知层面，我们就感觉是听不到了。但是当这些原有的声音因为某些原因发生了变化，变的更强或频率改变时，或者我们自身的内分泌植物神经系统等发生了变化导致对声音的认知和敏感性发生了变化时，原有的这些声音已经不再是仅在大脑的潜意识中出现，而被我们的大脑提交到意识层面，我们也就感知到了这些声音，这就是客观耳鸣产生的原因。相反所谓主观性耳鸣就是没有声源的情况下，纯粹是大脑自己感知到的声音，这种耳鸣占到了所有耳鸣患者的90%。那么原因就应该出在听觉通路至大脑听觉中枢之间的结构上。而这些结构中实际上传递的是电信号，也就说任何可能产生电信号并在听觉通路内传递的情况，都可能产生大脑在没有外界声源情况下对声音产生的感知，也就是产生主观性耳鸣的可能机制。这些只是主观性耳鸣和客观性耳鸣的一些可能的机制，目前对耳鸣的治疗模式是建立以适应耳鸣为首先原则的治疗模式，并非过去的把消除耳鸣的作为第一目标。再加上一些新的治疗方法的出现，比如声治疗，心理治疗等等。目前耳鸣的治疗有了进一步的提高，所以耳鸣并不可怕。

2000— 2008 年我科共收治297 例鼻骨骨折患者, 均在鼻内镜下进行检查和治疗, 取得满意的效果, 现报告如下。1 资料与方法1 .1 临床资料:297 例中, 男性232 例, 女性65 例, 年龄10～ 60岁, 平均34 岁。单侧鼻骨骨折196 例, 双侧101 例。其中闭合性骨折者229 例, 开放性骨折者68 例, 粉碎性骨折35 例, 合并鼻中隔骨折72 例。所有患者术前均行鼻骨侧位X 线和鼻内镜下检查, 部分患者需鼻骨CT 扫描。在局部肿胀消退后, 鼻部外伤愈合拆线后7～ 10 d 内在鼻内镜下行鼻骨骨折复位术,其中56 例伤后即刻行鼻骨复位手术。1 .2 手术方法:取仰卧头高脚低位, 用1 %地卡因加1 ‰肾上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜, 应用0°和70°鼻内镜检查鼻腔顶前段的情况, 在鼻骨塌陷处的黏膜下及周围鼻中隔和中鼻甲黏膜下, 用2 %利多卡因作局部麻醉浸润麻醉, 然后在鼻内镜直视下, 将鼻骨复位器准确置于鼻骨塌陷处, 将下移之鼻骨抬起复位。此时可听到鼻骨复位音, 同时可见鼻骨塌陷处畸形消失, 若为双侧骨折可同法做另侧。如合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲, 可用鼻中隔剥离子将偏曲处复位, 无法复位者行鼻中隔偏曲矫正。伴有鼻中隔血肿者可以同期行鼻中隔切开引流, 以免形成鼻中隔脓肿。出血少或无鼻中隔偏曲者, 可在局部填塞一条凡士林纱条, 以保持鼻腔通气功能。术中出血较多或合并鼻中隔偏曲者, 复位后鼻骨骨折处易移位, 可行单侧或双侧局部凡士林纱条填塞, 总鼻道高分子海绵填塞, 以达到固定鼻骨、矫正鼻中隔偏曲目的。术后48 ～ 60 h 取出填塞物, 术后2～ 3 周避免触碰骨折部。2 结 果本组297 例患者均可在术中清楚地观察到鼻骨塌陷的情况和复位后的变化, 并能同时发现和处理鼻中隔病变。278 例一次性复位成功, 外形满意, 19 例二次复位成功, 外形基本满意。所有患者均无并发症。61 例未行鼻腔填塞。可见, 常规表面麻醉加鼻内镜下局部浸润麻醉, 与传统鼻骨骨折复位术相比, 患者疼痛较轻, 直视下复位准确, 效果好,术中出血少, 损伤轻微, 避免了传统手术的盲目性, 并能同期处理鼻骨骨折的合并症。3 讨 论传统的鼻骨骨折术的麻醉, 除少数患者因为合并一些颌面及颅底骨折, 应用全身麻醉外, 一般均为表面麻醉。患者往往是在痛苦挣扎中接受手术的, 而且表面麻醉作用时间较短, 鼻腔填塞后, 患者很快就开始感到不适和痛苦。而鼻内镜直视下在鼻骨塌陷处及其周围组织局部浸润麻醉,麻醉效果满意, 患者痛苦小, 易于接受和配合手术, 利多卡因局部麻醉作用时间较长, 术者可以从容地进行复位手术,鼻腔填塞后, 由于有局部麻醉的麻醉作用, 患者不会很快感到不适和痛苦。这是鼻内镜下局部麻醉鼻骨复位术与传统手术相比的最大优点。一般来说, 鼻骨骨折的诊断主要靠病史、临床表现和影像学检查, 影像学检查包括X 线鼻骨侧位片以及CT 。很多学者主张将鼻内镜引入到鼻外伤鼻骨骨折的诊断中。首先, 鼻内镜检查, 观察直接明了, 能发现X 线和CT 不能发现的损伤。直观地了解外伤后的情况, 有助于其准确地诊断和全面地评估。临床上确有鼻骨骨折并有明显畸形, 而鼻骨侧位片和CT 检查结果均阴性者, 可能是因为双侧鼻骨侧位片的重叠, 及局部肿胀, 使得鼻骨侧位片影像重叠模糊, 难以分辨[ 1] , 以及鼻骨C T 扫描时恰好遗漏骨折处所造成。其次, 临床工作中也不乏有临床症状不明显, 而影像学检查可疑的患者, 甚至部分因打架纠纷致伤患者故意夸大鼻部疼痛的症状, 此时, 鼻内镜的检查就尤为必要.鼻骨骨折复位术中应用鼻内镜, 寻找骨折部位准确,可清晰了解鼻骨复位经过、减少手术的盲目性, 同时剥离子进入鼻腔的深度易于把握, 避免了伤及筛顶, 防止并发症发生[ 2] 。手术中对患者动作小, 用力适度, 同时手术创伤轻微, 周围组织损伤范围小, 可同时对合并有鼻中隔偏曲、骨折及脱位的患者进行治疗。本组患者行鼻内镜检查时, 发现72 例患者鼻中隔偏曲伴骨折, 在手术时一并作了鼻中隔复位及偏曲的矫正。参考文献1 徐清珍, 徐宁生.冠状位及轴位高分辨率CT 扫描对鼻骨骨折105 例的诊断价值.南通大学学报(医学版), 2008 , 28(4):303 .2 黎柱杨.鼻内镜下闭合式鼻骨骨折复位术.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2008 , 16(5):377 .