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深圳儿童哮喘发病率居全国之首(转载)作者： 来源13-05-15儿童哮喘如果得不到规范治疗很容易发展成为成年哮喘。随着经济的发展，城市哮喘的发病率明显增加，哮喘病逐渐步入“富贵病”的行列。根据最新的流行病学调查结果显示，目前中国哮喘病患者接近3000万，比20年前增加了近一倍。而深圳哮喘患者已超过30万人，哮喘发病率呈逐年上升趋势，其中儿童哮喘发病率高达5%，居全国首位。然而，在哮喘不断高发的同时，我国哮喘的控制率却仍处于一个非常低的水平，哮喘控制率不达3%，离控制哮喘还有一段距离。对此，专家提出，早期诊断发现哮喘，并进行规范治疗和长期管理是减少哮喘发病率的有效方法。环境污染是主要致病因素目前，全球哮喘患者多达3亿人，我国的哮喘发病率明显上升，比20年前增加了近一倍，尤其是儿童，10年间，哮喘儿童上升了60%。而深圳哮喘患者发病率也呈现逐年上升趋势，其中儿童哮喘发病率高达5%。深圳市人民医院呼吸内科主任傅应云介绍，由于哮喘是终身疾病，因此临床患者任何年龄阶段都有，但儿童哮喘发病率近年增长特别明显。“这主要与遗传因素和环境因素两者相关。”她说，现在城市空气污染加重，像灰霾、尘螨、花粉等过敏源的增加，都是造成儿童哮喘高发的原因。傅应云在临床上见过最小的哮喘患者只有一岁左右。“其实理论上，婴幼儿、儿童、成年人，任何年龄阶段都可能发生哮喘。”而儿童特别容易患上哮喘，主要因为儿童气道很娇嫩，外界很小的刺激，如冷空气、灰霾天气等就能引起气道狭窄。另外，如果是过敏体质的孩子就更容易患上哮喘。如何分辨孩子是否属于过敏体质呢？傅应云介绍，主要看孩子是否具有以下特征：一是早晨起床会打喷嚏、咳嗽和流涕。二是经常有揉眼睛和擦鼻子等小动作。三是小时候出过奶癣或湿疹。四是家人有过敏性哮喘或鼻炎。五是一吃海鲜就出皮疹。六是春季容易红眼睛、流鼻涕。七是身上经常搔痒难忍。八是患过荨麻疹等。“如果有这些情况出现，家长就需要格外注意，小心孩子易患上哮喘。”哮喘不“喘”易被忽视哮喘病有多种表现形式，咳、胸闷、喘是哮喘的基本特征和基本类型，也是比较容易发现的典型特征，但很多患者往往并不具备典型的症状，也不“喘”。傅应云说，在临床中常常见到咳嗽的病人，医生一般会认为是支气管炎，但是用消炎药却没有效果。“这种只咳不喘的发病率要超过哮喘的发病，在诊断中很容易被认为是支气管炎而不被认为是哮喘，其实这已经是哮喘病了。”而且，只咳不喘的哮喘在深圳发病率非常高。还有很多年轻人容易感冒、经常咳嗽，往往以为只是普通的小病，认为没有必要去治疗，其实可能是“咳嗽变异性哮喘”。“由于与感冒症状相似，误把哮喘当作感冒治，耽误了最佳治疗时机。”傅应云说，还有一些学生，运动之后觉得胸闷，家长也没有太在意，其实，这也可能是哮喘的表现。深圳市儿童医院呼吸内科主任医师郑跃杰指出，有些家长认为，哮喘是无法根治的，孩子长大了自然会好，只要病情不危及孩子生命干脆不去治疗了。其实，这样的认识也是错误的，他特别提醒那些认为等孩子长大了哮喘就可以自愈的家长，儿童哮喘绝不能轻视，不能认为随着孩子的生长发育哮喘能够自愈，那样容易错失治疗时机，影响孩子现在和将来的生活质量。治疗重在持续和规范除了对哮喘缺乏认识之外，治疗上也存在很多误区。很多患者甚至是医生，在治疗哮喘时仅仅聚焦于哮喘不发作即可，但这只是哮喘治疗的初级阶段，离控制哮喘还有一段距离。因此，我国哮喘控制率还是处于一个非常低的水平。一项调查显示，我国目前哮喘控制率还低于3%，处于一个“高患病率、低控制率”的形势。有研究发现儿童哮喘不规范治疗发展成为成年哮喘的比率高到60%至70%。因此，早期诊断、规范治疗和长期管理是减少成人哮喘和肺心疾病发病率的有效方法。深圳市第二人民医院呼吸内科主任张敏告诉记者，许多家长只在患儿哮喘发作时才到医院看，吃点药，日常的控制治疗几乎没有，或者断断续续。其实这样对孩子的哮喘控制和治疗是非常不利的，哮喘治疗必须注重日常的持续、规范治疗。这样就可以让患者减少哮喘发作次数，能够像普通人一样去正常生活、工作和学习，甚至终身不发作，达到临床治愈。控制哮喘发作最好的方法就是预防。尘螨、霉菌、花粉、动物毛皮屑、食物都可能是过敏因素，在明确过敏原后应当避免造成接触，可以预防哮喘的发生。其次，要保持室内清洁，常开窗户通风。不要在室内饲养猫、犬等动物。此外，哮喘患儿要加强体格锻炼。咳嗽久治不愈，或反复咳嗽发作应及时就医，避免肺功能的进一步损害。而气道炎症是非常重要的影响因素，很多哮喘患者如果不及时控制炎症，当呼吸道遇到刺激的时候，极容易导致哮喘发作，所以抗炎治疗是控制哮喘的基础。需要注意的是，哮喘是一种慢性病，它的治疗是一个长期的过程。因此，哮喘患者要定期自我监测，增强自我管理疾病的能力。”哮喘的管理应该像糖尿病、高血压一样，是一项长期的管理。”张敏说。■健康小知识1 小儿哮喘使用激素治疗是否有害？问：激素副作用大，在治疗过程中，长期吸入激素是否会对孩子的生长发育带来影响？答：很多人对激素很害怕，一讲用激素就怕对身体产生不好的影响等等，对激素抱有一种不正确的认识。因此，不少患者在治疗哮喘的时候也排斥使用激素。由于哮喘的本质是炎症导致气道的高反应性，而且这个炎症用抗生素是无效的，一定要用激素和抗炎药物。在日常的维持治疗中，吸入激素实际上就是控制气道炎症，降低气道的敏感性。吸入激素类药物每次的摄入量是很少的，并且只针对支气管，相当于定点的靶向治疗，长期治疗副作用也是很小的，只要在专科医生的指导下科学正确用药，对孩子的生长发育并没有什么影响。相反，口服或静脉注射，激素会到达全身，而分到支气管的量很少，需要的剂量大，全身的副作用也大。特别是哮喘患儿如果平时不维持治疗，哮喘发作时，往往需要静脉注射大剂量的激素来抢救，不仅用量大，而且全身用药，虽然当时效果快，那相当于一次用了几年的激素吸入量，不但副作用大，而且对免疫力的抑制还会造成患儿的反复感染。2 贴天灸可以治疗小儿哮喘？问：冬病夏治在深圳已经很流行，每年三伏天和三九天的时候去贴天灸是否可以治疗哮喘病呢？答：目前，冬病夏治对于小儿哮喘的治疗是比较明显的。小儿哮喘是儿童的一种常见高发病，由于成人期的哮喘基本是一种终生难治病，而发育期前的哮喘是有望治愈的，通过冬病夏治可以在12岁前的最佳治疗时机根治哮喘，否则就可能拖延成终生哮喘。中医认为哮喘与肺、脾、肾三脏功能失调有关，痰液是因肾气不足，水化为痰。而一年中数三伏天阳气最足，是借助天地间的阳气化痰的最佳时机。治疗哮喘主要以温阳和逐暑药物为主，进行敷贴治疗。一般来说连续进行3年天灸治疗，可明显改善患儿症状，使其秋冬少发病乃至不发病。总体来说，小儿哮喘治疗时间越早越好，因为年龄越小，其免疫功能、发育越不完善，越容易得到纠正，一旦体内的激素、免疫水平稳定下来，就很难进行调治。(健康指导：深圳市人民医院呼吸内科主任傅应云；深圳市第二人民医院呼吸内科主任张敏；深圳市第二人民医院针灸科主任徐佳；深圳市儿童医院呼吸内科主任医师郑跃杰)

原标题 [生活越富裕，哮喘患者越多]1记者 刘坤 世界卫生组织通报，全世界有哮喘病人1.5亿~2亿人，究竟是什么原因使得哮喘在我们身边蔓延开来？ 谈到哮喘发病率一路攀升的原因，有专家说：“祸兮，福之所倚。”这一现象是社会高度发展产生的弊端。“哮喘是患者的易感基因和外界因素相结合的产物。比如，装修就是其中很大的诱因。随着人们生活水平的提高，人们会接触到各种各样的化工材料，而以前人们顶多用白粉刷刷墙，污染比现在小多了。”除此之外，宠物、食品添加剂以及一些药物也会导致哮喘。可见，哮喘是经济、社会发展的副产品。 河南中医学院一附院肺病科主任周庆伟说，在医学界有一种“卫生假说”，指的是如果在儿时被细菌感染的次数多，久而久之，身体的免疫力就会健全起来。“再看看现在，人们的生活环境越来越干净，接触的细菌少了，免疫力大不如前，患哮喘的几率自然也就高了。” 哮喘和鼻炎常发生于同一患者 哮喘和鼻炎常发生于同一患者，30%~40%的过敏性鼻炎同时伴发哮喘，70%以上的哮喘患者同时伴发鼻炎（或鼻窦炎）。 鼻黏膜接触过敏原后，出现流涕、鼻塞、鼻痒和打喷嚏等症状称为过敏性鼻炎，而哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病，主要表现为咳嗽、喘息、气促、胸闷、呼吸困难等。周庆伟说，二者同属呼吸道过敏性疾病，医学上称为“同一气道，同一疾病”。 治哮喘别怕用激素 不少病人不愿意按照医生的指导用药，尤其是在激素类药物的使用上存在两个极端。一是拒绝使用激素，尤其是女性和儿童患者，他们往往认为激素治疗会发胖或影响生长发育。二是过度使用激素，产生了一系列副作用。 其实，激素使用得当完全可以很好地控制哮喘。正确的哮喘治疗应是首选吸入型糖皮质激素，根据病情程度加用吸入长效β激动剂，仅仅在有急性症状时吸入短效的β激动剂。吸入激素主要在气道局部起作用，只有少量吸收到血液，并且应用剂量很小，一般每天不到1毫克，所以即使是终生规范吸入糖皮质激素治疗哮喘，也不会发生明显副作用。 饮食太甜太咸，易诱发哮喘 饮食上不加注意，也是诱发哮喘的一个重要原因。 甜食很容易引起痰热，刺激人的气管，从而引发哮喘，这早已在临床上证明，但近年来的研究发现，含盐较多的咸的食物也会诱发哮喘，这一点往往为人们所忽略。此外，过咸的肉类往往比较肥腻，容易生痰，堵塞气管，这也是造成哮喘的原因之一。 过热的食物或比较烫的饮料也会刺激气管，引起阵发性咳嗽，从而诱发哮喘。因此，哮喘患者平时最好吃温热的食物。可乐、雪碧等汽水和啤酒中含有大量的二氧化碳气体，会对肺产生类似的刺激，最好也不要喝。 怎么判断是否得了哮喘 当您存在以下任何一项或几项症状时，应警惕哮喘的可能。 1.喘鸣，尤其是儿童出现的高调哨鸣音。2.以下任何情况：慢性咳嗽；反复喘鸣；反复呼吸困难；反复胸闷。3.上述症状在夜间发作或呈季节性发作。4.症状在接触某些物质如花粉、粉尘、化学气雾剂或运动后加重。5.“感冒”常“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复。

轮状病毒性胃肠炎对婴幼儿造成的危害就是呕吐以及腹泻后的脱水。脱水指的不仅仅是水分丢失，同时还有电解质丢失。轮状病毒胃肠炎来势凶猛，它损伤小肠黏膜的速度极快，可致小肠黏膜吸收水分明显减少，同时导致乳糖消化障碍，增加肠内渗透压，致体内大量水分进入肠道，最终导致大量含有电解质的水分快速丢失，引起脱水。严重脱水可造成大脑等器官损伤，甚至危及生命。家长应给孩子服米汤、苹果汁等含有糖、盐、水分的混合液体。从严格标准来说，药房能够买到的含有电解质的“口服补液盐”是最佳选择，液体中含有的葡萄糖、钠和钾以及水分，可有效预防和治疗轻度脱水。使用时按照说明书上的稀释方法，少量多次喂服，既可预防脱水，又可治疗轻中度脱水。另外，家庭治疗中，在尽可能进水情况下，如果孩子4小时内仍没有排尿，甚至出现哭时少泪、口腔干燥等情况，应到医院就诊，通过静脉输液纠正脱水。

家长应该尽可能保持孩子处于安静状态，以减少呕吐次数。孩子轮状病毒腹泻时如何护理轮状病毒性胃肠炎初期，孩子以发热和呕吐为主。呕吐期间，进食液体比较困难。这时，家长应该尽可能保持孩子处于安静状态，以减少呕吐次数。同时，诱导排便也是制止呕吐的有效方法，早些排出胃肠内的毒素，有利于疾病的早期恢复。另外，轮状病毒感染期间，由于急性胃肠损伤，造成婴幼儿进食受限。首先保证液体（口服或静脉输液）入量，再有就是营养支持。肠炎期间，小肠黏膜上乳糖酶受到不同程度损伤造成对乳糖消化不良，出现乳糖不耐受腹泻。为此，除了适当保持母乳外，应选用不含乳糖的特殊配方粉提供营养。轮状病毒胃肠炎的自然病程在5～7天。有些婴儿腹泻时间长，应考虑是后期的乳糖不耐受所致。而且，轮状病毒感染后2～4周都会有不同程度的乳糖不耐受问题。建议配方奶婴儿换用无乳糖配方粉，母乳喂养儿一般不需特别关注，若腹泻仍然严重，坚持母乳喂养的同时添加“乳糖酶”。轮状病毒腹泻目前无特效药物治疗，护理注意：1.提供充足水分；2.适当添加电解质和糖，口服补液盐最好；3.服用益生菌；4.配方粉喂养时换用无乳糖配方粉，母乳喂养时可加用乳糖酶。

什么是过敏过敏不是因为免疫功能低下，反而是免疫功能异常增强而导致的。图解小儿过敏什么是过敏婴幼儿过敏目前是全世界最关注的公共健康问题之一，被称为二十一世纪最具流行性的非感染性疾病现象。当人体免疫系统对来自空气、水源、接触物或食物中天然无害物质出现过度反应时就可认为人体出现了过敏。其中的三个关键词是：人体免疫系统、天然无害物质和过度反应。过敏不是因为免疫功能低下，反而是免疫功能异常增强而导致的。过敏主要累及皮肤、消化系统和呼吸系统。累及皮肤可出现荨麻疹、血管神经性水肿或特异性皮炎（湿疹）；累及消化系统可出现呕吐、恶心、腹痛、腹泻、便秘、大便带黏液及血液、生长迟缓；累及呼吸系统可出现频繁打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、喘息等。除了皮肤表现，过敏的其他表现不够特异，往往很难在早期得到诊断。过敏的三种类型根据发生的不同机理，过敏可分为IgE（血液免疫球蛋白E）介导、非IgE介导和IgE—非IgE联合介导三种类型。IgE介导类型发病急，遇到过敏原后数分钟至数小时内发病。皮肤可表现出荨麻疹、血管神经性水肿；呼吸系统表现出鼻炎、眼结膜炎、哮喘等；消化系统表现为恶心、呕吐、腹泻等。非IgE介导类型发病缓慢，遇到过敏原后48至72小时才发病。主要出现消化道表现，类似肠炎。IgE—非IgE联合介导类型发病有时急，多数情况较为缓慢，以特异性皮炎（湿疹）或胃肠病为表现。平常提到的过敏原检测包括皮肤点刺试验、血IgE（免疫球蛋白E）检测都是针对IgE介导过敏而言，所以不是所有过敏都能通过过敏原检测确定。孩子进食、接触或吸入某些物质后的反应及回避后症状消失的速度和程度，以及再次进食、接触和吸入后同样症状再次出现的速度和程度才是诊断过敏最准确的指标。过敏的三个不同阶段过敏有皮肤和胃肠道、上呼吸道及下呼吸道三个不同阶段的表现。过敏的三个不同阶段过敏有皮肤和胃肠道、上呼吸道及下呼吸道三个不同阶段的表现。过敏的三个不同阶段过敏是人体免疫系统对外来物质的异常反应过程，它会随着时间不断变化。过敏有皮肤和胃肠道、上呼吸道及下呼吸道三个不同阶段的表现。过敏主要影响人体三大系统：皮肤、消化系统和呼吸系统，其中胃肠和皮肤表现最早。进食后出现呕吐（注意不是溢奶）、腹泻、便秘，特别是腹泻、便秘交替出现以及严重腹绞痛等都可能是过敏表现。过敏常见于皮肤。急性过敏，即IgE介导过敏，表现为皮肤瘙痒、红斑、局部或全身风团表现——急性荨麻疹。嘴唇、脸部和眼周的急性血管神经性水肿也是过敏的急性表现。慢性皮肤过敏表现除了瘙痒、红斑外，主要为特异性皮炎（湿疹）。了解急慢性表现，目的是为了尽可能从生活中寻找过敏原。过敏时间较长后，可侵袭呼吸道。上呼吸道表现类似“感冒”，反复流涕、咳嗽、扁桃体肿大、腺样体肥大等。急性、IgE介导过敏的上呼吸道症状，包括鼻痒、打喷嚏、流涕或鼻塞、结膜炎等；下呼吸道症状包括咳嗽、胸闷、喘息或气短。对于“反复”呼吸道感染，必须区分是免疫功能低下所致，还是与过敏相关。没有结论之前，不要轻易使用免疫增强剂，以免过敏加重。家长不要以为过敏会随着孩子成长一定会自动改善，过敏会随着时间的推移不断变化，有些情况会越发展越难治。家长只有了解了过敏的发展转变，了解了过敏的严重性，才能够做到及早预防和治疗。如何寻找过敏原千万不要依据过敏原检测结果作为孩子食谱的选择依据。如何寻找过敏原现在很多医院都在开展过敏诊断，包括皮肤点刺试验和血液免疫球蛋白E（IgE）检测等。皮肤点刺试验和血液免疫球蛋白E（IgE）测试虽然都是测试IgE介导的过敏原，也都是常规检查，但测试机理不同。皮肤点刺试验是将过敏原试剂点刺于挑破的表皮内，以观察反应情况。如果测试前服用过抗过敏药物，必然会影响测试结果。而血液IgE检测是直接测定，不受药物影响。但是，只有血清免疫球蛋白E（IgE）在体内达到一定浓度时才可被检测到。因此，往往是过敏症状在前，IgE阳性检测结果在后，所以1岁之内或过敏症状短于6个月的婴幼儿，检测IgE不一定能得到阳性结果。不论皮肤点刺试验还是血液免疫球蛋白E（IgE）检测都是针对IgE介导的急性过敏，过敏还有非IgE介导的慢性过敏。过敏原检测阳性说明一定有过敏，但阴性也不能说明就没有过敏。所以要通过生活中孩子对食物或环境的切实反应来确定过敏原。当怀疑存在过敏时，应及时去除怀疑的食物或远离怀疑的环境。若症状明显见好，再有意识地接触被怀疑的食物或环境；若过敏症状再次出现，即可确定过敏。若家长不能准确判断，可以请教医生。“食物回避+激发”是诊断过敏的主要方法，血液检测等手段只能作为辅助。千万不要依据过敏原检测结果作为孩子食谱的选择依据。如何处理过敏原对于过敏，很多时候家长不一定是不清楚过敏原，而是不知如何面对和处理过敏原。如何处理过敏原由于婴幼儿免疫系统还处于发育过程中，因此如果早些发现过敏原，及早给予回避，随着婴幼儿免疫系统的逐渐成熟，过敏就会越来越弱，乃至完全根治。对于过敏，很多时候家长不一定是不清楚过敏原，而是不知如何面对和处理过敏原。去除过敏原就是回避引起过敏的食物、躲避引起过敏的环境，应在家进行。比如：对于螨虫、粉尘过敏，就应该去除家中地毯、挂毯、毛绒玩具等可能附着这些过敏原的物品；擦洗地面和桌面时，尽量使用清水，避免使用吸尘器；牛奶蛋白过敏，除了非常果断地更换为深度水解或氨基酸配方粉外，还不能进食任何含牛奶的食物和补充剂，更不要考虑继续试用或换成豆奶、羊奶；鸡蛋过敏就要果断停掉鸡蛋，同样不能进食任何含鸡蛋的食物；霉菌过敏，除了避免潮湿环境外，还要去除食用菌及发酵食物，包括发酵类食品。对待其他过敏的原则亦是同理。很多家长认为中断过敏原是件非常困难的事情，实际上只要从生活中耐心寻找，加上过敏原检测，绝对可以找到过敏原。一旦找到过敏原，严格回避至少6个月，情况自然会有明显好转。过敏的对症治疗最标本兼治的治疗方法是针对病因的治疗。过敏的对症治疗对过敏进行对症治疗，我们经常会采用药物。过敏跟人体内一种特殊的免疫球蛋白E有关，免疫球蛋白E会刺激人体肥大细胞膜使细胞膜破溃，进而释放一种物质——组织胺，从而引起红、肿、痒等过敏症状。现在最常见的抗组织胺药物一种叫开瑞坦，一种叫苯海拉明，还有一种叫仙特明。至于大家熟知的扑尔敏，现在已很少给婴儿和儿童使用。当出现过敏症状时，由于体内被称为肥大细胞的一类特殊细胞会释放组织胺，引起红、肿、痒等症状，用了这种抗组织胺药物，组织胺就会减少，红、肿、痒等症状也就会减轻。肥大细胞破坏会产生组织胺，使用抗组织胺药物虽然可以抵消组织胺引起的症状，但是不能从根本上阻止组织胺的产生。所以如果想长时间消除症状，就必须长时间使用抗组织胺药物，但这样不可避免会产生副作用。另外一种稳定肥大细胞膜的药物，就是激素。激素在治疗过敏中特别常见，比如氢化可的松、派瑞松等等。激素会稳定肥大细胞，减少或避免组织胺的释放。尽管这两类药物——抗组织胺药物和激素，在治疗过程中非常常见，但都不是治疗过敏原因的药物。如果将过敏看做一个从头到尾的链条，那么药物只是治疗的最后一个环节，既非最佳，亦非最彻底。最标本兼治的治疗方法是针对病因的治疗。过敏的对因治疗在开始考虑过敏的对因治疗前，我们首先需要考虑引起过敏的原因。过敏的对因治疗在开始考虑过敏的对因治疗前，我们首先需要考虑引起过敏的原因。比如，孩子存在牛奶蛋白过敏，那我们就要选择特殊的水解牛奶蛋白制剂。什么叫“特殊”呢？一个完整的牛奶蛋白，婴幼儿对它会出现过敏，那我们就可以将它分成很多很小的部分。这样，牛奶蛋白的营养价值可得以保存，而由于生物结构不完整，过敏性就会明显降低或消失。这种将牛奶蛋白结构变小的技术称为水解技术，水解后的蛋白质称为水解蛋白。根据水解的程度，将水解蛋白分成部分水解、深度水解和氨基酸配方。因为蛋白质最小的结构成分是氨基酸，所以对牛奶过敏的婴幼儿就只能选择氨基酸配方或深度水解配方。当然过敏不仅仅有牛奶蛋白过敏这一种类型，它还有很多其他过敏原。比如婴幼儿有螨虫过敏，我们使用的是脱敏疗法。脱敏疗法是用特殊的制剂，根据特殊的规程，逐渐刺激孩子，从而使他最终达到脱敏。一般刚开始的时候，用特别少的抗原刺激孩子，然后慢慢地逐渐增多，最后达到他自己能够适应大剂量抗原，即对这个东西不过敏了，也就是耐受了。由于这是特殊的制剂，是经医学特别加工的制剂来给他进行脱敏疗法，所以这种脱敏疗法需要的时间有点长，一般在两到三年的时间内才能做完。不是打几针就能解决问题，因此如果孩子具有脱敏指征的话，需要给他连续使用。过敏的益生菌疗法现在越来越多的研究证实，益生菌制剂是可以治疗过敏的。所以在治疗过敏的同时，除了应用药物以外，还要用水解配方奶粉或者脱敏疗法，与益生菌一同治疗。过敏的益生菌疗法除对症治疗和对因治疗之外，还有一种特别普遍的治疗过敏的办法——益生菌疗法。其实过敏主要是从食物过敏开始的。食物过敏是食物吃到肚子里，胃肠道没有很好地消化就吸收了，造成了未充分消化的食物成分对人体的刺激。没有很好地消化就吸收，是因为肠道菌群不太健康所致。不太健康的肠道菌群可导致食物在未能充分消化的状态下被吸收。由于食物消化吸收中需要肠道细菌的参与，所以说细菌是消化吸收中特别重要的一个环节。肠道细菌没有建立好，食物当然就不能很好消化而被吸收，这样在人体内自然就会引起过敏反应。益生菌治疗就是使不太健康的肠道菌群逐渐恢复健康，它可以通过刺激肠道细胞间的树枝状细胞、抗原递呈细胞等免疫细胞促进肠道成熟，与此同时又刺激了全身免疫系统的成熟。这个过程正好可以抵抗导致过敏出现的途径。我们肠道中所有的细菌都是外来的，是通过食物、接触物等媒介进入消化道。没有一个肠道细菌是内在产生的，所以家长不用担心服用益生菌会使肠道内在的细菌受到破坏。实际上，服用益生菌可清除肠道内不健康的细菌，保存健康细菌。这样肠道才能更加健康，更好地促进食物的消化和吸收，以避免过敏，这也是从根上治疗过敏的一个特别重要的方法。为什么孩子的肠道菌群不健康？这和两个因素有关：第一，家里太干净。太干净，接触物中的细菌减少，食物中的细菌减少，导致孩子吃进去细菌的机会也减少。第二，消毒剂使用得太频繁，导致吃进去消毒剂的机会增多。我想告诉大家，我们家里头不需要消毒剂，因为我们家里头不需要无菌，只需要干净。干净是通过清水擦洗以保持清洁的方法和状态。消毒剂的滥用，加上抗生素的滥用，会破坏肠道的正常菌群，导致肠道不健康。现在越来越多的研究证实，益生菌制剂是可以治疗过敏的。所以在治疗过敏的同时，除了应用药物以外，还要用水解配方奶粉或者脱敏疗法，与益生菌一同治疗。如何预防小儿过敏预防婴儿过敏要从准妈妈怀孕期间开始准备，准妈妈的健康和营养状况以及孩子出生后尽早吸吮妈妈乳房第一口母乳喂养是预防过敏的关键。如何预防小儿过敏预防婴儿过敏要从准妈妈怀孕期间开始准备，准妈妈的健康和营养状况以及孩子出生后尽早吸吮妈妈乳房第一口母乳喂养是预防过敏的关键。怀孕期间，应注意营养，特别是肠道和免疫状况。若孕前或怀孕期出现食物过敏，应尽可能躲避过敏食物；若孕期出现感染，要合理使用抗生素；若肠胃不适，应使用活性益生菌。有研究表明，孕末3个月服用益生菌，可以预防此后婴儿过敏。另外，研究表明越来越多的过敏者与生活习惯有着不可分割的关系。过早添加配方粉、频繁使用抗生素、过度依赖消毒剂等都是诱发过敏的因素。婴幼儿过敏从食物起步，主要是牛奶和鸡蛋。出生后过早添加牛奶，过度依赖蛋黄，与之越来越严重的“无菌”环境，都是导致过敏越来越多的因素。虽然说治疗过敏非常重要，但预防过敏才是重中之重。婴儿出生后要尽快吸吮乳房，以帮助和促进肠道菌群建立；生活中要去除消毒剂；坚持纯母乳喂养；尽可能少用抗生素；按时预防接种。过敏是人体免疫系统对天然无害物质的过度反应，没有灵丹妙药可很快根治过敏，所以只有尽可能躲避过敏原，同时服用活性益生菌纠正免疫系统，坚持至少3～6个月才会初见成效。什么是食物过敏食物过敏是反复暴露于某种食物后人体免疫系统出现的异常反应，不是所有食物进入人体都会出现异常反应，只有免疫系统不成熟的婴儿或免疫系统受破坏后（如反复使用抗生素等）才可能出现过敏。小儿食物过敏什么是食物过敏食物过敏是反复暴露于某种食物后人体免疫系统出现的异常反应，不是所有食物进入人体都会出现异常反应，只有免疫系统不成熟的婴儿或免疫系统受破坏后（如反复使用抗生素等）才可能出现过敏。食物过敏的最先、最常见的表现是消化道症状。进食一种食物后，快速出现唇、舌和上腭的血管神经性水肿，表现为明显口腔瘙痒或出现恶心、急性绞窄样腹痛、呕吐、腹泻等都应考虑为食物过敏。这些表现为IgE介导的过敏，也就是急性过敏。遇到这种情况，要及时停掉可疑食物，服用抗过敏药物。食物引起过敏很多时候表现为慢性症状，比如治疗不见效的胃食道反流症、稀水便且排便次数增多、大便中含有血液和/或黏液、经常不明原因的腹痛、治疗效果不明显的婴儿肠绞痛、拒食或厌食、顽固性便秘、肛周红肿、皮肤苍白且经常疲惫等。遇到这些情况，请教医生，考虑是否与食物过敏有关。如果发现儿童生长缓慢并伴有湿疹及至少一条胃肠道症状，包括胃食道反流症、稀水便且排便次数增多、大便中含有血液和/或黏液、腹痛、婴儿肠绞痛、拒食或厌食、便秘、肛周红肿等，应该考虑食物过敏。家长不能明确诊断时，应该请教有经验的儿科医生。

（儿童哮喘家长知识手册 ） 近年来，哮喘的发病率和死亡率在全球范围内呈逐年上升的趋势，成为全球关注的公共健康问题。2000年全球哮喘防治倡议委员会估计全球哮喘患者有3亿，目前全球发达国家儿童哮喘的患病率已高达10%以上。2006年由上海疾控中心组织的对上海市学龄期少年儿童哮喘患病率的调查数据显示为5.92%。2010年全国0~14岁儿童哮喘的第三次流行病学调查已经启动，估计上海少年儿童哮喘患病率将达到8~10%。全国有近3000万哮喘患者，其中有儿童患儿约1000万左右。约1/3至1/2的中、重症儿童哮喘可迁延至成人。影响儿童哮喘发病的因素是多种多样的，最相关的因素是生活环境的改变、变应原暴露的增加和遗传易感性。但遗传绝不是哮喘的唯一诱因，更无法解释近年来哮喘患病率的明显上升。如果将“遗传”比作哮喘发病的基础，那么环境问题就是“催化剂”。随着工业化社会的进程，全球大气、水、土壤污染日益严重，食品、生活日用品的化学制剂越来越多，这些对于哮喘易感儿童都是极为不利，极易引起气道高反应性，最终引起儿童哮喘发病。我们可以通过合理必要的规避措施和药物治疗来减少儿童哮喘的急性发作，达到预防、控制哮喘的目标，大大改善儿童及其家庭生活质量，大幅度降低社会医疗费用的支出。哮喘管理步骤哮喘管理步骤旨在帮助您了解如何有效控制哮喘，并作为您与医生讨论时的指南。第一步：诊断请将孩子呼吸困难的症状告诉医生当医生认为孩子患有哮喘时，进行相关检查了解有关哮喘的知识，比如什么是哮喘以及如何控制哮喘第二步：诱发因素通过记日记和过敏原检查找出使哮喘加重的因素当您了解了哪些过敏性和非过敏性因素会诱发您的哮喘时，您要学会如何避免这些因素第三步：药物您的医生会给孩子处方控制哮喘的药物了解药物的用途及如何合理用药了解如何通过书面的哮喘防治计划控制您的哮喘第四步：持续控制 即使您的孩子感觉良好，也请您每1-3个月与医生讨论您孩子的哮喘状况坚持记哮喘日记检查孩子使用吸入器的方法每年进行肺功能检查以判断哮喘是否得到良好控制请告诉您孩子的哮喘医生以外的其他医护人员您的孩子患有哮喘第五步：哮喘教育 向您的医生尽量多提问题，尽可能多了解哮喘相关知识，积极参加哮喘教育活动或中国哮喘联盟网站（www.chinaasthma.net），获得更多的信息哮喘治疗目标是“达到并维持哮喘临床控制”包括l、无（或≤2次/周）白天症状2、无日常活动，包括运动受限3、无夜间症状或因哮喘憋醒4、无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗5、肺功能正常或接近正常6、无哮喘急性加重常见问题解答什么是哮喘？ 哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病。这里所指的炎症，是一种“变态反应性炎症”，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤。 肿胀和发炎是问题的主要部分，但并非全部。当呼吸道肿胀加剧，呼吸道内壁就会变得非常敏感，围绕气管的细小肌肉开始紧缩。这被称为“支气管痉挛”。 哮喘的症状包括：咳嗽、喘息、气促、胸闷、呼吸困难，多在夜间和/或凌晨发作。哮喘发作多见于春秋季和气候变换，症状可以反复发作，可以由环境中的某些因素、运动、上呼吸道感染等诱发。 儿童的第一次喘息绝大多数发生在3岁之前，有3次以上的喘息发作才会考虑是典型的哮喘。部分“咳嗽变异性哮喘”儿童，仅表现为慢性咳嗽，而没有典型的喘息。哮喘的发病原因有哪些？ 家族史和个人史如果您的父母或近亲有过敏性疾病/哮喘，您更容易患哮喘如果您有以下疾病，您患哮喘的危险性也会增加1） 过敏性鼻炎2） 过敏性皮肤病，如湿疹 诱发因素过敏性诱发因素：尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑等非过敏性诱发因素：运动、病毒感染、冷空气、烟雾、空气污染、吸“二手”烟（即处在吸烟的环境中）、阿司匹林等药物宝宝过敏体质的征象有哪些？l、早晨一起床就会咳嗽、流涕、打喷嚏2、有揉眼睛、擦鼻子的习惯性动作3、小时候出过奶癣或湿疹4、父母或同胞患有过敏性哮喘或鼻炎5、一吃海鲜就会出现皮疹6、春季容易红眼睛、流鼻涕7、身上经常瘙痒难忍8、患过荨麻疹吸入糖皮质激素对儿童安全吗？ 关于使用吸入性糖皮质激素对儿童长期安全性的影响，现有的研究表明这种药物是安全的。由于吸入激素含量很低，多数医生推荐儿童哮喘患者应用，因为长期控制哮喘的好处超过使用吸入性糖皮质激素的风险。 吸入药物直接作用于气道，消除气道的炎症，不会引起全身的副作用。 吸入性糖皮质激素治疗哮喘是一种比较有效安全的治疗选择。哮喘儿童能参加体育运动吗？ 因为运动可能诱发哮喘发作，所以儿童因为害怕哮喘发生而不愿意参加体育锻炼，家长怕孩子受到伤害不让他参见体育锻炼，这是不对的。 确实运动可能引起哮喘发作，但是适当的运动，能够改善他的肺功能，使得气道的耐受性提高，反而降低哮喘发作的可能性。其实只要做好以下准备，哮喘儿童也同样可以参加体育运动 长期规则使用哮喘控制药物，使你的孩子达到并维持哮喘控制状态，那么您的孩子是完全可以参加适度的体育运动。 运动前咨询医生是否需要用药和做好充分的热身运动。 运动后让机体慢慢地降温，而不是快速降温。 在冬天及花粉季节和空气污染严重时，最好在室内运动。 感冒的时候，注意休息和适当限制运动。哮喘儿童家居环境如何控制？ 经常开窗通风。 保持家居环境清洁，经常进行吸尘，清除尘螨、霉菌等。 不要在家里养宠物。 不要在房间里吸烟。 使用无香料肥皂和除臭剂，不用香水、头发和身体喷雾剂。 将地毯换成木地板或瓷砖，因为地毯是尘螨和霉菌很好的滋生地。 经常清洁他的毛绒玩具，正确的方法是将其冷冻24小时后再用冷水清洗。 打扫房间时采用湿拖把或抹布，尽量避免扬起灰尘。 最好不要用布面家具，而改用表面可擦拭的家具。 也不要用布艺窗帘，可以用上下开启的百叶窗。 把有强烈气味的东西拿出房间。 将床垫、枕头罩上带拉链的防尘螨罩。 不要使用荞麦做的枕芯或床垫芯。 每周用60℃的热水清洗所有床上用品，洗好后放在太阳下晒干。 用湿度计监测室内湿度，使之保持在50%以下，因为湿度太高很可能会加重哮喘。哮喘儿童在饮食上应该注意什么？ 通过血清学过敏源检测或皮肤点刺试验发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病，应避免进食，如部分孩子对芒果过敏，则应禁食芒果。 过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物，适当增加植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。 饮食宜清淡，少刺激，不宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、辛辣等刺激性食物。 饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。β-胡萝卜素、维生素C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富，微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。 经常吃食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。 防止呼吸道感染，调节免疫功能亦很重要，应注意季节性保暖，婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫蛋白（SIgA）抗体，能增加呼吸道的抵抗力。哮喘儿童日常指导------- 尘螨过敏篇 一、什么是尘螨? 尘螨是一种8条腿的生物，与蜘蛛同属一族，大小在0.1-0.3mm之间，如果不借助显微镜用肉眼是看不到的。分为屋尘螨、粉尘螨、热带螨等很多种。二、尘螨生长在何处？ 尘螨喜欢生活在阴暗、温暖、潮湿的环境中。相对湿度75%、温度25℃左右是尘螨生存的最佳条件,故夏末秋初，是尘螨引起哮喘的高发季节。在家庭中，床垫、枕头和被褥是尘螨生长最为集中的地方。另外，尘螨生长比较集中的地方还有地毯、具有软垫的沙发等填充式家具、填充式玩具以及其它堆积尘土的地方（如厚重的布窗帘及衣物等）。尘螨在动植物纤维(羊毛、羽毛、棉花)、面粉以及潮湿而又温暖的地面上都可生长繁殖。人们居住的房屋大多能满足螨生活所要求的温度和湿度，加之它的食物丰富(人脱落的皮屑和有机物微尘)，因此，一般情况下，尘螨在所有家庭中都可以找到。三、家庭中怎么除螨？寝具 每周清洗一次床单、被套、枕头套，尽可能使用高温来洗涤(摄氏60度以上最佳)。经常让寝具通通风，能直接晒太阳最好。枕头和被子 如果现在用的是羽毛或羽绒制成的枕头和棉被，不妨考虑改用化学纤维材质的。不要使用像羽毛这类天然材质的寝具，因为羽毛本身就可能引起过敏。化学纤维材质的寝具还可以经常洗涤。绒毛玩具 最理想的做法是不要把绒毛玩具放在卧房里。如果真要放在卧房里，那么至少应该每周以摄氏六十度以上的热水洗涤这些玩具一次。另一个办法则是每周一次，把玩具用塑料袋封起来，放到冰箱冷冻六小时以上(强冷也可以杀死尘螨)，然后再把玩具拿出来，用吸尘器把死的尘螨和其排泄物清理干净。床 可能的话，床最好不要弹簧软底的，木板床底的比较好。避免睡分上下铺的床或是有床幔的，因为这类床铺容易使堆积的灰尘和尘螨落到睡在下面的人身上。室内装潢及软性家具 加软垫的床头板、软垫椅及其它软家具都提供尘螨最好的寄生环境，所以你不妨考虑把这些家具搬出卧室。如果要放在卧室里，一定要经常用吸尘器清洁。窗帘 窗帘最好选用简单容易洗涤的，最好每周洗涤一次，而不要选用厚重容易积灰的。对于哮喘家庭转动式百叶窗是个不错的替代选择。吸尘 经常使用配有高效率过滤头的强力吸尘器来清扫，使用的范围包括地毯、床垫、窗帘以及任何软的家具，像加垫的床头板及摇椅等。地毯 如果孩子对尘螨过敏,最好就是家里任何地方都不要铺地毯。湿度和通风 最简单的方法就是多开窗户。每天至少开窗两次,每次通风半小时。防螨被套、枕套 卧室中大多数的尘螨都躲在床垫和枕头里。要隔离它们，最简单的方法就是直接把它们关在被套里，不让尘螨和它的排泄物外泄。有一种花费较大但舒服得多的方法就是使用防螨寝具。这些枕套、被套、床单都是由多微孔的材料制成，这种材质可以流通空气，但织法细密，所以尘螨和其排泄物都泄漏不出来。这些防螨被套、枕套可以当作孩子和尘螨间的绝缘体。空调 在使用空调的季节里，建议您每月对空调过滤网用流水清洗一次。哮喘儿童日常指导------- 霉菌过敏篇 一、什么是霉菌? 霉菌是自然界广泛存在的一类生物。霉菌在室内和室外均能生长，包括植物、食品和枯叶上。霉菌的孢子及菌丝均有抗原性，但孢子的抗原性较强。二、霉菌在家庭中生长的地方？ 霉菌喜欢生长在潮湿的地方，室内或地下室均可以发现。在地板、浴帘、浴室和地下室墙面或浴室用品，冷气空调滤网，室内长久搁置的食物或水果皮屑上，当你看到黑色或绿色斑点时，说明这些地方有霉菌生长了。三、如何避免接触霉菌？没有潮湿的环境，霉菌孢子是不会生长的。所以只要控制室内的湿度，就能避免和控制霉菌的生长。一旦室内有生霉的现象，必须清除霉菌，并解决潮湿的问题。因为如果只是单纯清除霉菌，而室内环境依然潮湿，霉菌仍会继续生长。（一）浴室浴室是家庭中霉菌最容易聚集的区域。可以用漂白剂溶液进行处理。1、用旧牙刷将浴室中黑色的霉斑刷去，这些霉斑常位于墙缝处。2、浴室中不要放置地毯，因为这样最容易生长霉斑。3、浴室外如果非要使用地毯，可以经常用橡胶滚轴沾取漂白剂稀释液进行处理，这样就可将霉菌孢子控制在较低水平。4、浴帘也是霉菌生长较多的部位。如果浴帘上长有霉点，应使用漂白剂进行清洗。但是如果浴帘上已经生长了较大范围的霉斑，则应弃之不用，购买新的含霉菌抑制剂的乙烯浴帘。(二)墙壁和地板1、如果室内发生大面积的霉菌生长，可以用波尔多液进行处理(主要含硫酸铜)，稀释后用大喷雾器进行彻底喷洒，包括喷洒室内地面所有木制品。2、家中墙壁和地板的霉菌可用1-2%福美锌(用作橡胶促进剂及农业杀菌剂)来控制。一般应用福美锌一次就足以控制霉菌生长。（注意:不要将福美鋅\置于火附近不要将福美锌置于火附近，使用时应注意通风，因为这类药物是有毒的。）3、墙壁天花板上有大片霉斑时，也可以选用防水、防霉好的乳胶漆来重新粉刷。(三)生活中还需要注意以下几点：1、避免使用地毯及软垫，尤其是地下室等易潮湿阴暗处。2、保持家居干爽，并定时通风。3、有霉味的地毯和纺织品以及书籍要拿掉。4、室内尽量不要摆放盆栽，因为霉菌也可以生长在土壤中。5、洗澡和烹调时用抽气风扇通风除湿。6、垃圾桶应放室外，并每天倒掉厨房的垃圾；定期用漂白剂清洗垃圾桶，最好每周一次。7、将潮湿的衣服和鞋子尽快弄干，切勿把潮湿的衣物放入柜内存放。8、经常给冰箱除霜、清洗并保持干燥，以防霉菌生长。保持冰箱下的盛水器清洁干燥。9.、使用除湿机，让家中湿度保持在50%以下，以抑制霉菌生长。10.、使用空气过滤器和空调的家庭，要定期流水清洗或更换滤网。（四）室外1、不要逗留在室内游泳池、蒸汽浴室、自助洗衣店及温室花房等霉菌多的地方。2、不要让对霉菌过敏的孩子清理枯叶。3、避免接触土壤、堆肥、沙箱和垃圾干草及谷仓等。4、在有大量枯叶的秋冬季节，应避免在森林中露营或散步。

你孩子旳哮喘为什么没有得到有效控制？ 支气管哮喘是小儿最常见的慢性非感染性疾病，我国有1000万左右的儿童受哮喘的长期困扰。目前全国获得正规治疗的患儿仅占哮喘患儿的2%左右。儿童哮喘发展为成人哮喘的比率比较高，也就是说有很多成人哮喘是在儿童期发病。早期正确诊断、治疗儿童哮喘，防止肺功能不可逆损坏发生，对减少成人哮喘及肺心病的发生率十分重要。而你的孩子为什么没有得到有效控制？可能与以下原因有关：一、诊断不及时许多家长甚至有些医师对于反复发作喘息的患儿，常不愿承认是哮喘而诊断为气管炎、支气管炎或喘息性支气管炎，在临床治疗中常大量使用抗生素。抗生素虽可杀菌，但不可消除哮喘的变态反应性炎症，从而延误了早期诊治的宝贵时机。因此，对于经常咳喘的患儿应尽早看儿科呼吸专家门诊，详细向医生提供孩子的病史及诊疗经过，进行相关检查以除外其他引起喘息的疾病，尽快予以明确诊断，以便及早规范治疗。二、治疗不恰当关于哮喘的治疗，现在认为吸入型糖皮质激素是各年龄期小儿最有效的“控制性药物”。吸入疗法可以将药物直接递送到需要治疗的气道，其疗效肯定而全身不良反应很少。但仍存在下列问题：1、激素应用不当（1）激素恐惧症：不少家长甚至一些医生对皮质激素有惧怕心理，担心长期应用会影响患儿的生长发育，从而不规范甚至拒绝使用。其实目前推出的《全球哮喘防治的创议》（简称GINA方案）中，采用皮质激素吸入疗法，每日仅用200~400微克，是五分之一片到三分之一片强的松的量，每次用量微乎其微。同时，吸入药物可直接到达呼吸道的靶细胞，起效快速，全身吸收甚少，即使吸收一部分也可以于2小时内在肝脏代谢排出。因此，国际哮喘界一致公认：皮质激素吸入疗法是目前控制慢性哮喘反复发作的最有效药物，应大力推广。（2）吸入方法不当：一些医师只开吸入疗法的药物处方，却没有仔细教给患儿及家长如何正确使用。如用气雾剂时，需要深吸气与按压气雾剂装置“同步”进行，药物才能进入下呼吸道，起到抗炎作用。8岁以下孩子最好使用储雾罐。有的医生将干粉吸入剂用于4岁以下患儿，4岁以下的孩子很难掌握这类剂型的用法，因此不能将药物吸入下气道，所以哮喘得不到控制。（3）疗程不够、易复发：因为哮喘是一种慢性疾病，要认识到治疗哮喘是一个长期的过程，家长要有耐心和信心，不要看到患儿病情稳定未发作就随便停药或减量，这样会造成患儿病情反复，影响疗效。一些家长给患儿治疗1~2个月，哮喘发作缓解，就认为患儿已治愈，而自行停止治疗。有些家长嫌麻烦怕耽误时间，有的家长怕花钱，还有的家长存在侥幸心理。结果是过一段时间后哮喘又复发。因此一定要反复强调吸入疗法的规范性、坚持性及阶段性（即降级治疗）。每1~3个月审核一次治疗方案，评价一次哮喘控制情况，如哮喘控制至少3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有控制，要立即升级治疗，但首先应检查患儿吸入技术、遵循用药方案的情况、避免变应原和其他触发因素等。同时要明确哮喘并非短期就能治愈，一般1个疗程至少要坚持一年，才有临床治愈的可能性。少数病程长、病情重的患儿疗程还要延长。2、抗生素治疗哮喘：哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，但这种炎症是一种变态反应性炎症，与细菌感染引起的炎症完全不同。因此，治疗细菌有效的抗生素对哮喘的炎症是无效的。哮喘治疗需合理抗过敏性炎症，首选吸入型糖皮质激素而不是抗生素，没必要滥用抗生素。只有当哮喘患儿并发细菌感染时，才有必要正规使用抗生素。3、发作时才治疗：哮喘的发作只是冰山的一角，即使没有哮喘症状，慢性呼吸道炎症依然存在。大部分哮喘患儿在缓解期小气道功能仍有不同程度的障碍，以FEV25和FEV50两项最为显著。只有坚持规范治疗，才能彻底消除炎症，使哮喘完全控制，不再发作。由于过去对哮喘的认识与医疗水平有限，在发作时只能缓解症状。而这种全身用药治疗，不良反应很大，只是不得已而为之的治疗方法。现在认为吸入表面皮质激素疗法是目前治疗哮喘的首选方法，在医师指导下，这种治疗是无害和安全的。因为吸入激素只是作用于呼吸道局部，且激素的吸入量较口服或静脉注射的量要少得多。GINA方案认为哮喘不发作时也应进行规范化治疗，从而达到只用很少的药物就能控制哮喘的目的。三、对疾病认识不足治疗哮喘是一个长期的过程。哮喘患儿家长容易走两个极端。一是对患儿的病情重视不够，对哮喘是慢性呼吸道炎症认识不足，没有长期用药的思想准备，重视哮喘发作时治疗，而忽视缓解期治疗，在治疗中病情稍有好转便自行减量或停药，甚至对病情采取放任态度。同时不注意让患儿远离过敏原，他们错误地认为小儿哮喘到长大后会自己痊愈。另一极端表现为家长对患儿病情过于敏感，家长的这些紧张情绪反过来又会给患儿带来负面影响。还有些家长存在心理负担，大多不愿承认孩子患有哮喘，影响了及时治疗。其实儿童哮喘如果规范治疗，大部分可以临床治愈。因此，在治疗中要强调以下几点：1、家长应重视，要有正确的态度和信心，要掌握其防治知识，正确对待患儿，既不能过分溺爱，也不能过分严格要求。哮喘反复发作患儿很痛苦，容易产生抑郁、自卑、恐惧，这些心理变化会降低机体免疫功能，从而诱发哮喘发作，因此要帮助患儿建立良好的心理状态。2、提倡患儿积极参加体育活动，不要怕运动，但必须科学合理。如进行慢跑而不是剧烈的长跑；可游泳但不是在较冷的水中。运动量不要过大，不要太剧烈。经常做一些运动量不是很大的有氧运动，持之一恒，可以提高患儿抵抗力。运动虽然是诱发哮喘的危险因素，但并非哮喘患儿的禁忌。只要经过规范的防治措施，哮喘得到一定的控制，哮喘患儿可以而且应该参加体育运动。3、可以让哮喘患儿从夏季开始有计划、有步骤地进行耐寒锻炼，以增加机体的耐寒适应能力。此过程要循续渐进，以不引起过度寒冷为度。经耐寒锻炼旳哮喘患儿不仅冬季不怕冷，而且哮喘的发作次数也会减少。四、管理教育力度不够对哮喘的管理教育非常重要，通过健康教育，使患儿对哮喘的概念、病因及诱发因素有所了解，学会正确使用吸入药物的方法，掌握峰流速仪的使用，能够对哮喘发作进行预测，同时掌握突然发作时的急救措施，并且了解自己的病情，减少顾虑，增强自信心，提高患儿用药的依从性，全面提高自我管理能力，以达到哮喘长期管理的目的。让哮喘患儿象健康儿童一样学习、生活，争取家人、朋友、社会的支持，有利于哮喘的治疗，提高患儿的自我保键意识，保持良好心态，并主动参与哮喘治疗和预防发作。总之，哮喘的治疗是长期的，只有建立起良好的医师-病人-家庭的伙伴关系，争取患儿主动地参与治疗和预防。医生对患儿进行治疗与教育的同时，要尊重患儿及家长的知情权，并通过哮喘教育提高他们对哮喘本质的认识，针对病情、诊断、用药、疗程、价格及注意事项充分告知家长及患儿。并舒缓患儿的紧张情绪，帮助患儿树立战胜疾病的信心和勇气，提高其防治依从性，以达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支的目的。

育儿专家建议40条 育儿专家建议40条 1.新生儿尽量要母乳喂养。 如果母乳不足，请新妈妈不要焦虑，让孩子多吸吮是增加乳汁分泌的主要方法。如果这样奶量仍然不足，还可以给孩子添加配方奶，千万不要因为奶不足而产生焦虑或抑郁。2.尽量让孩子一次把奶吃足。 两次吃奶间隔时间在3～4小时为宜，这样妈妈和孩子都能够得到很好地休息。3.应该经常给新生儿剪指甲。新生儿很容易无意识地用指甲抓破脸，所以应该勤给孩子剪指甲。不过，新生儿指甲比较软，剪时注意不要剪破皮肤，以防发生感染。 剪指甲，最好在孩子熟睡时进行。剪指甲时，轻压孩子的指肚，露出指甲尖，注意不要剪得太短。4.新生儿要注意预防尿布疹。 大小便后不要每次都用水清洗，因为新生儿大小便次数较多，每次都用水清洗容易破坏皮肤的天然保护层。 每次大小便处理干净后,一定要涂抹护臀霜。要经常晾晒孩子的小屁屁。 孩子已经出现尿布疹时，不要给他的臀部拍粉。因为爽身粉不但不能消除尿布疹，还有可能因为爽身粉积聚在皮肤的褶皱里而给细菌提供滋生的温床。5.给孩子添加维生素D时要“宁缺勿滥”。维生素D吃得太多可能引起中毒，所以要根据医生的指导服用。孩子可以通过饮食和阳光照射等途径得到维生素D，所以没必要一定要吃维生素药剂。6.不建议给6个月以下的孩子吃牛初乳。 不建议给小孩子，尤其是1岁以内的孩子吃牛初乳，理由有两个： 1.牛和人在进化过程中物种之间的差异非常大，对小牛有好处的牛初乳对人来说未必有用。 2.给孩子过早摄入牛奶蛋白，很有可能会造成过敏。 孩子在出生6个月后会出现一个易生病的阶段，这是非常正常的，不需要刻意去弥补。爸爸妈妈应该正确引导孩子养成良好的生活习惯，平衡饮食，注意休息，积极到户外活动，增强抵抗力。等到孩子自身免疫力完善之后，抵抗疾病的能力自然就会增强了。7.蛋黄7~8个月大开始吃最好。一直以来很多人一说到给孩子添加辅食，就是从蛋黄开始。蛋黄对于孩子来说，是非常好的营养食品，但是不宜添加得过早。一般来说，孩子出生后7～8个月开始添加蛋黄比较合适，对于五六个月的孩子，添加辅食应该从米粉等特别为孩子设计的辅食开始。蛋黄属于异性蛋白，过早添加容易导致过敏。8.让保姆也掌握科学的喂养方法。有很大一部分爸爸妈妈因为工作关系没办法在家带孩子，只能把孩子交给保姆或爷爷奶奶。因此,如果要让孩子健康,就要让跟孩子接触最频繁的人也掌握科学的喂养方法和良好的健康习惯。所以别忘了对保姆和老人进行科学喂养的培训。9.不需要额外大量补钙。 很多家长都给孩子补钙，随意给孩子选择一些补钙的产品。根据美国儿科学会最新发表的《补钙指南》中的数据分析来看，依靠足够的母乳、配方奶粉和米粉喂养的孩子，98%都不存在缺钙的问题。目前，母乳和配方奶粉以及各种辅食中都添加了钙，基本能够满足孩子生长所需的量。因此，在这个阶段的孩子不需要额外大量地补钙。10.添加辅食时一定要慢，要单一、少量、逐渐添加。 不要因为听说隔壁的孩子已经能吃虾了而着急，他的辅食添加方法不一定适合你的孩子，而且也不一定正确。11.添加辅食应从米粉开始。 孩子辅食中有米粉，还有麦粉。一部分孩子对麦类食物中的谷蛋白过敏，会导致腹泻。所以添加辅食的初期应先加米粉，待孩子大些再添加麦类食品。12.平时应有意识让孩子养成喝白开水的习惯。 否则，孩子在六七个月大时一旦生病、发烧，想让他喝下白开水就会非常困难。13.患湿疹的孩子饮食应该格外注意。 尽量用母乳喂养，其次要选择适合儿童月龄阶段的配方奶粉。如果过敏特别厉害，要采用特殊医学配方奶粉喂养。 对已添加辅食的孩子，密切观察他对食物的反应。14.1岁以内的孩子应预防缺铁性贫血。 贫血的孩子皮肤黏膜苍白，在嘴、口腔黏膜、内眼角等部位比较明显。容易疲倦，不爱活动，不愿爬行和站起来走动，只爱坐着，不爱笑，看见生人或到了新环境就会害羞、躲藏。通常在9～12个月会出现明显的症状。这时从妈妈体内得到的铁已经用完，如果辅食添加不合理，就会出现贫血。预防的方法除了正确添加辅食，还要按照医生要求定时带孩子体检，这样才能及早发现孩子异常。15.各种营养素的摄入有助于预防孩子近视。 注意维生素的补充，维生素A对视力非常有益;维生素B1是视觉神经的营养来源之一;维生素B2是角膜及视网膜必需的营养物质之一;钙离子与维持眼睛巩膜的弹性有关;此外，硒、铬也是与眼睛营养密切相关的元素。16.注意保护刚萌出的乳牙。 还没长牙的孩子，吃完食物后给他喝清水就能起到刷牙的作用;刚长牙之后，用消毒纱布蘸清水擦拭他的牙齿就可以了。17.体检不仅要定期做，还要做全面。很多妈妈为了方便就带孩子到社区医院体检，但因为条件有限，有些检查项目社区医院做不了，比如听力和智力筛查。所以应该尽可能地定期带孩子到设施全面的大医院做体检。18.不要滥服抗生素。孩子感冒多是由病毒引起，不要在家自行服用抗生素。因为如果药物不对症，不但不起作用，而且容易导致很多副反应。抗生素必须在医生指导下应用。19.孩子发烧时建议采用物理降温法。孩子发烧时应重视物理降温，即少穿一件衣服，多喝水，可以用冰袋敷于孩子额头或洗温水澡，或用温湿毛巾给孩子擦身，在此基础上再服退热药效果才更好，千万不要捂着厚被子。20.要高度重视装修对孩子健康的危害。 一定要选择正规的装修公司，尽可能选择环保材料及家具，儿童房尽量少用家具，装修结束后要通风一两个月，最好请专业人员检测你家的室内空气质量，合格后再入住。21.不要拿别人家的孩子作标准。 孩子的奶量、食量是否合适，判断的硬指标是孩子的体重身高是否达到标准，不是育儿书上的数字，也不是隔壁小宝的食量。孩子的大运动、精细运动、语言的发育也是同样的道理，每个孩子都有自己的成长时间表。22.养孩子有时候需要“阿Q精神”和“偷懒主义”。 经常拿自己孩子的长处比别人的孩子的短处，你会觉得你的孩子真是太棒了。孩子在1岁以前，妈妈带孩子宜粗不宜细。不要自己把自己搞得筋疲力尽，然后还抱怨带孩子太累。 1~3岁的孩子23.保护孩子娇嫩的肌肤。长时间户外活动(尤其是夏天)必须事先用防晒霜，举手之劳的防护将使孩子的皮肤终身受益。24.多带孩子进行户外运动。明媚的阳光和新鲜的空气是促进孩子生长发育，预防疾病最好的方法。25.社交能增强孩子的免疫力。 这主要是由于孩子参与社交生活，能够获得足够、常规的“感染”。这种“感染”是指与其他孩子交往、玩耍的过程中体内产生的激素，能够增强对癌症、特别是对白血病的免疫力。研究人员建议，孩子之间一起玩耍、互动的时间每周最少不低应于两天半，每次不少于4个小朋友更好。26.终身不断奶。奶是孩子重要的营养来源，应该提倡“终身不断奶”。孩子期以母乳喂养为最佳。断母乳后，3岁以内孩子应该尽量吃配方奶粉。3岁以上之后，奶粉、鲜奶均可。多喝奶的孩子骨骼健壮，不容易缺钙。27.1岁半的孩子该学会刷牙。1岁半后再教孩子使用牙刷，最好早晚都刷牙，每次吃完食物后都能用清水漱口。28.使用含氟牙膏最好在2～3岁开始。 这个年龄的孩子能开始学会吐出牙膏，而不是把牙膏吞到肚子里。每天吞食牙膏中的氟对健康有害。29.给孩子补钙最好不要用“活性钙”。 这类钙是由海洋生物的壳煅烧后研磨而成，主要成分是氧化钙、氢氧化钙，碱性很强。吃下去后要消耗大量的胃酸，对孩子小小的胃有很大刺激。30.预防肥胖从小做起。 适当控制孩子吃巧克力、奶油蛋糕、冰淇淋、油炸食品、饮料等高热量食物，对比较胖的孩子，要有意识增加他们的运动量。31.预防儿童铅污染。 少带孩子到马路边玩，慎用各种保健品，别让孩子吃松花蛋、爆米花，别让他玩劣质的玩具。这些里面都含有铅。不要让他养成啃咬指甲的习惯。32.每1~2年给孩子查一次血，检测微量元素。 检查应包括钙、铁、锌、铅等微量元素，以指导家长调整孩子的饮食结构，及时补充对应的营养素。33.最适合孩子的肉类是鸡肉和鱼肉。 鸡肉和鱼肉比起牛、羊、猪肉更容易消化。鱼肉里含有不饱和脂肪酸，吸收后对孩子神经系统的发育非常有益。34.2岁以内最好做一次牙齿检查。 孩子在长第一颗牙后的6个月内最好去看一次牙医，不要迟于2岁。医生会检查孩子是否有因为吸吮奶瓶造成的牙齿损害迹象。35.给孩子准备吃的，口味要清淡。 不宜用刺激性强的调味品。烹调方法宜选用蒸、煮、炖、煨等以水和蒸汽为传热介质的烹调技法，这样做出的菜熟烂，软、易嚼、好消化、不油腻。炸和煎的方法最好不用。36.辅食只要稍花心思，就会更好看。 3岁以下的孩子消化能力差，吸收能力强，对营养素的要求比较高。这些孩子的饮食主副食、荤素要科学组合，以便交叉互补，合理搭配。还要注意颜色搭配，如碧玉(西兰花或黄瓜)虾仁、冬瓜四宝、五彩豆腐等，既要好看又要好吃。主食注意色、形、味的变化,如佛手包、刺猬包、小兔包、开花馒头、五彩饭团、豆蓉小鸡等。不一定要做得多专业,只要稍稍花点心思，就能用有趣的外观和漂亮的颜色激发孩子们的食欲。此外，也要重视餐具的搭配，这些细节都是增加孩子吃饭兴趣的重点。还要特别注意的就是卫生。孩子应少吃生冷食物，不吃隔夜饭菜，半成品和成品应在食用前充分蒸煮。37.孩子开始学习走路时,不要牵拉胳膊。 因为孩子肘部关节囊较弱，容易引起桡骨脱位。38.帮孩子预防意外伤害。 1岁多的孩子是比较累人的，需专人“盯防”，因为可能一个没看见他已经坐在一片狼藉中大哭，手也破了。意外伤害一定要尽量避免。但是避免意外伤害不是让孩子什么都不许做，那样孩子的好奇心会让你破坏殆尽。39.如果孩子意外烫伤，立即除去创面上的衣物，用大量冷水冲洗。除非家中备有专门治疗烫伤的药物可以涂在患处，否则不要给孩子涂抹其他东西，(如酱油、大酱之类的，会污染伤口并影响医生对病情的判断)，请尽快到医院让医生来处理。40.跌打损伤要先冷敷。 孩子的头部或身体其他部位摔伤，会起“大包”(皮下血肿)，这时不要按揉，不要用热毛巾敷，血液循环加快的话会导致继续出血，使血肿增大。只需用冰袋或冷毛巾外敷就可以

中国实用儿科杂志2007.9月刊专题讨论2006年全球哮喘防治创议(GINA)解读儿童哮喘的定义及诊断 -------------------------------------陈育智哮喘的长期控制治疗-----------------------------------------韩 忠难治性哮喘的定义、诊断及治疗--------------------------盛锦云婴幼儿哮喘的诊断和早期干预-----------------------------洪建国儿童哮喘的临床控制及其监测-----------------------------吴谨准高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素-----------------尚云晓儿童哮喘的定义及诊断 陈育智 儿童支气管哮喘(简称儿童哮喘)是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童最常见的慢性疾病，严重影响着儿童健康和生长发育。很多国家哮喘发生率超过10％；中国儿童的发生率也显著增加，例如北京0～14岁儿童哮喘的发生率在1990年到2000年10年间从0.78％上升到2.06％，增加了1.6倍。1995年，世界卫生组织(WHO)及美国国家卫生研究院(NIH)共同组织专家撰写《全球哮喘防治创议》(GINA)，它在不断地更新哮喘治疗与控制的观念。2006年新版GINA指南又对哮喘的诊断、治疗及管理作了更新，现简述如下。l 定义 哮喘是多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症与导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽(尤其是夜间或清晨)的气道高反应性有关；这些症状发作通常与肺内广泛存在但变异较大的气流阻塞有关，后者可自发或经治疗后缓解。2 诊断哮喘的诊断通常可根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症；吠时高度提示哮喘的诊断：每月多于1次的频繁喘息发作，运动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽，非季节变化性喘息和喘息症状持续至3岁以后，儿童的“感冒”反复“发展到肺部”或持续10d以上才缓解，症状在接触刺激物(如化学气雾剂、花粉、烟雾、毛皮动物、气温变化等)时出现或加重，服用抗哮喘药物后症状减轻。2006年GINA将5岁及以下儿童哮喘分成3种类型：(1)早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病) 这些儿童有典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应性体质，无家族过敏性疾病史。喘息症状—般持续至学龄期，但有相当部分患儿在11岁时仍然有症状。喘息的原因在2岁前大多与呼吸道合胞病毒感染有关，部分与2～5岁期间其它病毒，特别是鼻病毒的感染有关。(3)迟发性喘息／哮喘 这些儿童哮喘症状常持续到学龄期乃至成人期，他们有典型的过敏症背景，常常伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。对3岁前出现的喘息并且伴有1个主要危险因素(父母有哮喘病史，医生诊断湿疹)或2～3个次要危险因素(外周血嗜酸性粒细胞增高4％、非感冒引起的喘息及患过敏性鼻炎)提示以后患哮”尚危险增加。哮喘发作时的典型体征是双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。但是有些患儿就诊时可以听不到哮呜音或仅在用力呼气时听见，严重哮喘发作时甚至可以因为气流严重受限表现为呼吸音降低，无哮鸣音，即所谓的“沉默胸”。但是患者可有其他体征，如紫绀、说话断续、心率增加、三凹征等。肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及变异情况，对哮喘诊断很重要。用肺量仪测定气流受限情况及其可逆性是确定哮喘诊断优先选用的方法，公认的指标有第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼气峰流速(PEF)。给予支气管扩张剂后FEV1上升≥12％(或≥200mL)提示存在可逆性气流受限，支持哮喘诊断。需要注意的是，大多数哮喘患者并非每次测定都显示出可逆性，尤其是那些正在接受治疗的患者，因此最好重复测定。用峰流速仪测量PEF是哮喘诊断和监测的重要手段，峰流速仪价格便宜、使用方便，可用于医院门诊及家庭监测，其作用表现在(1)帮助确定哮喘诊断，吸人支气管扩张剂后，PEF改善达到60L／min(或与用药前比较提高≥20％)，或昼夜PEF变异超过20％(如果日间测2次，变异超过10％)，提示哮喘诊断； (2)改善哮喘控制，尤其是对那些症状感知力差的患者； (3)发现引起哮喘症状的环境因素。5岁及以下儿童哮喘主要依靠临床症状、体征作出诊断，其肺功能检查结果不可靠，如果用短效支气管扩张剂和吸人糖皮质激素试验性治疗症状明显改善而停药后即恶化则支持哮喘诊断。对有哮喘症状而肺功能正常的患者，可采用吸人乙酰甲胆碱、组胺或运动等方法测量气道反应性，即行支气管激发试验。通常采用FEV1或PEF较基础值下降≥20％时激发试剂的浓度或累计剂量作为判断指标，阳性则表示气道反应性增高；但需注意有过敏性鼻炎、肺囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病的患者也可能表现为阳性。非侵入性气道炎症标记物检测是目前研究的亮点，包括呼出气一氧化氮(FeNO)检测、诱导痰嗜酸性粒细胞或中性粒细胞检测等。哮喘患者FeNO水平及痰中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞增高，可作为哮喘监测及调整治疗的辅助手段。哮喘与过敏状况间有很强的联系，测试过敏状况有助于哮喘的诊断并可识别引起患者哮喘症状的危险因素。通常可采用过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测。(2007—08—06收稿) (本文编辑：常 新)哮喘的长期控制治疗韩 忠哮喘是一种慢性炎症性疾患，需要长期治疗。到目前为止发表的共5版GINA方案中，哮喘的药物治疗所占篇幅最大，是哮喘治疗的首选、主要疗法。1 哮喘治疗目标哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，即无 (或42次／周)白天症状；无日常活动受限，包括运动受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无需(或≤2次／周)使用缓解药物；肺功能正常或接近正常；无哮喘急性加重。该治疗目标在大多数哮喘患者中可以实现，这已被GOAL研究所证实。2 哮喘急性发作的治疗为适合基层需要，将急性发作简略划分如下。2.1 轻度发作 可以平卧，说话能成句，有条件的可测PEF、FEV1均>80％，SaO2>0.95。首选速效β2激动剂气雾剂(PMDI)，包括喘乐宁(万托林)和喘康速(博利康尼)，4岁以上，适用于按阀与吸气可同步进行者。在医生指导下，每20min吸1次，连续3次。或在家中，自行吸1～2次：婴幼儿需加用储物罐吸人。也可用丙卡特罗(美普清)6.25～12.50μg每日2次口服。2.2 中度发作 只能坐位，说短语，有条件的可测PEF、FEV1 60％～80％，SaO2 0.91～0.95。首选雾化吸人疗法，包括普米克令舒，每次2mL；喘乐宁又名万托林或博利康尼0.5～2mL；爱全乐1～2mL；沐舒坦1～2mL，组成3联或4联疗法。以百瑞空气压缩泵雾化吸人，需要达到2～5μm直径的雾滴才能沉着在细支气管壁上。超声雾化吸入器和氧气驱动均达不到上述要求。若在基层单位没有百瑞泵设备，可用氧气驱动试行。首次每20min给药1次，连续3次；或每日2次、3d，再减为每日1次、3d。大部分患儿均可以缓解，不必静脉给药。基层单位没有雾化吸入设备时也可用肾上腺素0.1％、0.01mg／kg，最大量0．3mg，每20min皮下注射1次共3次，需除外心源性哮喘。部分患儿考虑应用全身糖皮质激素，强的松1mg／kg，短期应用。2.3 重度发作 拱背位，只能说单字，有条件的可测PEF、FEV1<60％，SaO2<0．90。首选雾化吸人疗法的同时，加用静脉糖皮质激素，包括：琥珀酸氢化考的松10mg／kg(作用快，副作用较小)；甲基强的松龙40～80mg／次(作用较慢，副作用最小)；氟美松2～4mg／次(作用快，副作用较大)。同时加用静脉氨茶碱的间歇疗法，4mg／kg加10％葡萄糖20mL缓慢静推10min，或加入小壶中缓慢淌人。静脉氨茶碱的维持疗法，因需作茶碱的血浓度监测，故临床应用范围较窄。以上药物可每6h重复1次，直至缓解。同时应按常规处理包括：吸氧，纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱，无创正压通气(CPAP)，住院或转院，必要时气管插管和机械通气 等。不在本文范围内，故不详述。3 哮喘的长期控制治疗是治疗哮喘的关键3.1 当哮喘急性发作时，由于症状严重，家长比较重视，依从性好；当哮喘发作缓解后，由于症状消失，患儿活动正常，部分家长容易忽视并低估患儿的病情，或自动提前减低药量或自动停药，依从性不好，使哮喘治疗失控，是造成哮喘 反复发作的主要原因。另外，初始低估病情而致药物剂量偏低，吸人方法不正确，忽略并发症的处理，没有尽量避开过敏原等，也是复发的重要原因，可见长期控制治疗的重要性。那么怎样长期控制治疗呢?3.2 以哮喘控制水平为主导的哮喘治疗 2006年GINA提出，应根据每个患者当前的哮喘控制水平，将其归纳到5个治疗级别之一。哮喘治疗的调整是在以患者哮喘控制水平变化为主导的一个持续循环过程中进行，主要环节包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制。3.3 为适合基层工作的需要，近年来国内外专家建议将2006GINA方案中，第1、2级合并为轻度哮喘；第3级为中度哮喘；第4、5级合并为重度哮喘(见图1)。3.3.1 轻度哮喘 首选低剂量吸人糖皮质激素气雾剂 (ICS)，包括二丙酸倍氯米松(BDP，必可酮)，布地奈德 (BUD，普水克)，氟替卡松(FP，辅舒酮)。低剂量是指以上三药均为100～200 μg／d，婴幼儿需用储物罐吸入。或选抗白三烯类药物，如顺尔宁。青少年每晚睡前10mg，6～14岁每晚睡前5mg，2～5岁每晚睡前4mg，口服方便，依从性好。按需使用速效β2-受体激动剂。3.3.2 中度哮喘 首选低剂量ICS+LABA吸入即联合疗法，包括小剂量舒利迭(沙美特罗50μg+氟替卡松100μg)小剂量信必可(福莫特罗4.5μg+布地奈德80μg)。或用中、高剂量ICS(200～400μg／d为中剂量，＞400μg／d为高剂量)。或用低剂量ICS+抗白三烯类药物。缓释茶碱长期服用，亦需定期复查茶碱血浓度，长期应用范围有限。按需使用速效β2-受体激动剂。3.3.3 重度哮喘 中高剂量ICS+LABA吸人即联合疗法。包括：中剂量舒利迭(沙美特罗50μg+氟替卡松250μg)，中剂量信必可(福莫特罗4.5μg+布地奈德160μg)，大剂量舒利迭(沙美特罗50μg+氟替卡松500μg)，再加抗白三烯类药物(顺尔宁)。或加口服糖皮质激素(最低剂量)或加抗IgE抗体治疗(价格昂贵，应用范围有限)按需使用速效β2-受体激动剂。3.4 长期治疗原则 如果目前的治疗方案不能使哮喘得到控制，治疗应该升级直至达到哮喘控制。当患者达到哮喘临床控制后(需经过3个月才可确认)并再至少维持3个月以上时，可考虑减量治疗，直到明确维持控制状态所需要的最低治疗级别和治疗剂量(见图1)。3.5 达到哮喘控制的初始治疗 对于多数未经治疗有持续哮喘症状的患者，初始治疗应该从第2级开始，即低剂量吸人糖皮质激素(ICS)或白三烯调节剂；如果首诊时的症状提示哮喘严重且未控制，治疗应从第3级开始，即低剂量ICS加长效β2-受体激动剂(LABA)或加白三烯调节剂。在每一级治疗方案中，都应该按需使用缓解药物(见图1)。3.6 哮喘长期控制治疗中的减量方案 当达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持控制和明确维持控制所需要的最低治疗级别和治疗剂量。由此最大限度地降低治疗费用和提高安全性。通常患者应在首诊后1～3个月内复诊，随后每3个月随访1次。在急性加重后，则应在2周至1个月内复诊。然而哮喘是一种变异性疾病，一旦症状恶化或发生急性加重，提示哮喘失去控制，即应及时调整治疗方案。当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并再至少维持3个月以上，才可考虑减量治疗。首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50％的ICS剂量，继续使用LABA。若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS的剂量继续减少直至低剂量，再停用LABA。一个替代方法是不停用而将联合治疗整体减至每日1次。如果患者在最低剂量控制药物治疗下仍能维持哮喘控制，而无哮喘症状复发至少1年，才可考虑停用控制药物治疗。整个疗程：第二级至少一年半，第三级以上至少两年半。4 急性加重后的维持治疗在处理哮喘急性加重后，维持治疗通常可恢复至急性加重前的治疗级别，除非此次急性加重与哮喘渐进性失去控制有关，即提示哮喘长期治疗不足，此时在检查吸人技术后，可逐步增加治疗药物剂量或控制药物的数量。5 点评哮喘长期药物治疗方案的选择取决于患者当前的哮喘控制水平和当前的治疗方案，即患者在当前治疗下未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制；若患者达到哮喘控制(需3个月才可确认)并维持控制至少3个月以上，则可以考虑减量治疗，但仍需继续维持哮喘控制。对于多数未经治疗有持续哮喘症状的患者，初始治疗首选低剂量ICS或白三烯调节剂；如果首诊时的症状提示哮喘严重未控制，则初始治疗首选低剂量ICS加LABA联合治疗(成人或青少年)或加白三烯调节剂。在每一级治疗方案中，都应该按需使用速效β2-受体激动剂。哮喘减量治疗的前提是必须维持哮喘控制，即明确维持控制所需的最低治疗级别和治疗剂量，一旦在减量过程中出现哮喘失去控制，应及时调整治疗方案。当通过ICS和LABA联合治疗达到并再维持哮喘控制至少3个月以上，最佳减量方案是减少联合治疗中的ICS剂量(由于是联合制剂，故应总体上减量，即从每日2吸可减为每日1吸半，即单日1吸，双日2吸，再减为每日1吸，最后减为隔日1吸为最低剂量)，而非立刻停用LABA改为单用ICS，由此可降低哮喘失去控制的危险性。以上是2006GINA方案中，最基本的哮喘治疗原则。在各版GINA方案中均提出：各位医生要根据本地区经济和文化水平给该患者制定一套个体化治疗方案，并至少每3个月复核1次，根据哮喘控制的水平来修改治疗方案，最终达到哮喘的临床控制。(2007—08—01收稿) (本文编辑：常 新)难治性哮喘的定义、诊断及治疗盛锦云婴幼儿哮喘的诊断和早期干预洪建国2006年全球哮喘防治创议(GINA)的主要特点是总体简化、具体细化、依据循证、注重实用。虽然不同年龄哮喘的基本病理生理变化相似，但在疾病的诊断手段、严重度的评估、对不同药物的治疗反应等方面有明显的不同。为此针对临床上在5岁及以下儿童哮喘的诊断、药物有效性和安全性评估及给药方法等方面存在的困难，2006GINA根据循证医学的证据，列出专门章节对5岁及以下儿童的哮喘进行了较详细的阐述。1 5岁及以下儿童哮喘的临床类型在婴幼儿期，发作性的喘息和咳嗽是常见的临床症状，但并非所有的婴幼儿喘息都是哮喘。这次GINA将5岁及以下儿童的喘息分成了如下3种类型。(1)早期一过性喘息：主要见于早产儿和父母吸烟者，大多数病人在生后3岁之内喘息消失。研究表明，早产与哮喘关系密切，而低体重的小于胎龄儿并不增加发生哮喘的危险度，提示肺发育的不成熟是早产儿发生喘息的原因，这种影响甚至可以延续到5岁。父母吸烟，特别是母亲妊娠期吸烟，可以明显影响子代生命早期肺的发育，进而可能导致婴儿早期发生喘息，生后母乳喂养可以降低环境烟雾导致婴儿喘息的不良影响。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：这些病人临床表现为典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。随着年龄的增长，呼吸道感染的发生率下降，喘息发作的频度可能有所减少，但反复喘息的症状一般持续至学龄期，有相当部分的病人在12岁时仍然有症状。导致婴幼儿喘息的主要呼吸道：岗毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、鼻病毒(RV)、副流感病毒、偏肺病毒和流感病毒。2岁以前主要与RSV感染有关，部分病人与2～5岁时的其它病毒感染有关。目前认为RV是导致婴幼儿喘息的主要病毒。研究发现，虽然大多数RV在肺泡的温度下生长不良，但是中部气道的温度很适合RV的生长。呼吸道病毒感染可以导致全身免疫激活和气道局部的炎症反应，这些因素很可能影响气道一系列的病理变化，包括气道狭窄、黏液分泌增加和支气管痉挛，最终导致气道阻塞。婴儿期肺发育的特征是肺泡的增生和广泛的气道重构，以适应体格的发育，而此时也是病毒感染的易感期，当遗传易感个体感染了呼吸道病毒，就可能导致哮喘的发生。因此有必要寻求新的具有针对早期呼吸道感染的方法以治疗和预防儿童早期哮喘。(3)迟发性喘息／哮喘：这些儿童的哮喘症状通常持续到儿童期直至成人，患者具有典型的过敏症背景，如过敏原皮肤试验阳性或血清学检查提示有特异性IgE的增高。患者多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理学特征。大多数病人的喘息发作与一种或多种过敏原及其他诱发因素相关。由于哮喘是一个临床表现多变的疾病，在临床的实际工作中有时很难根据上述三种临床类型的特征，对婴幼儿喘息个体做出明确的判断。2006年GINA根据多年临床实践的结果，采纳了Castro-Rodriguez等提出的婴幼儿哮喘预测指数，这项针对3岁前发生喘息婴幼儿的简单的临床指数，有利于预测早期喘息的婴幼儿以后在儿童期发生哮喘的危险度。这项预测指数包括2项主要危险因素：父母患有哮喘和患者本人患有湿疹，和3项次要危险因素：嗜酸性粒细胞血症(外周血嗜酸性粒细胞数大于4％)、与感冒无关的喘息和过敏性鼻炎。如患者符合1项主要指标或者2项次要指标，为预测指数阳性，其在学龄期发生哮喘的危险度明显增加。评估时根据患者喘息的次数，可分为宽松标准和严格标准。如对仅有1次喘息婴幼儿进行预测指数评估，为宽松标准。如对喘息3次以上的婴幼儿进行评估，则为严格标准。按宽松标准评定的特异性和敏感性都较差，而如按严格标准评定预测指数阳性，至学龄期哮喘的患病率可高达76％。如婴幼儿喘息者预测指数阴性，学龄期患哮喘的机会仅为5％，与普通人群的患病率相差无几。2 5岁及以下婴幼儿哮喘的诊断和监测对于5岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查。临床上有以下的症状时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽或夜间觉醒，无季节变化的喘息和喘息症状持续至3岁以后。婴幼儿哮喘的临床特征为：发作性的气急、喘息、咳嗽和胸闷，但临床症状往往不典型，因此在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(1CS)的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状重现或加重，支持哮喘的诊断。ICS试验性治疗的显效时间一般出现在连续用药2周后，目前试验性治疗的推荐方法为每天吸人中等剂量ICS。如连续使用ICS治疗6～8周症状仍未得到满意控制，必须对哮喘的诊断和严重度进行重新评估。GINA特别强调年龄越小，因其他原因导致喘息的机会越大。因此婴幼儿反复喘息还必须排除一些其它疾病，包括慢性鼻-鼻窦炎、胃食管反流、反复下呼吸道病毒感染、支气管肺发育不良、结核、先天性气道畸形(如气道狭窄和气道软化症等)、异物吸入、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷和先天性心脏病等。GINA重申了肺功能检测在哮喘诊断利监测中的重要地位，测定气流受限的严重度、可逆性和变异率有助于疾病的诊断和病情的评估，认为气道反应性的测定对哮喘诊断的敏感性很强，特异性较差。同时指出，肺功能检测在幼龄儿童并不可靠，气道反应性测定也很难在此年龄儿童进行。虽然已有一些关于非创伤性的气道炎症标记物测定在婴幼儿哮喘中应用的研究，但结果并不一致，临床意义尚未确立，不推荐在幼龄儿童中将这些检查作为哮喘的常规监测手段。4～5岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但必须由家长辅助以保证正确使用。对于哮喘儿童，过敏原的测定有助于识别导致哮喘的危险因素，并有利于对病人进行环境控制策略的推荐，但不能仅仅依据总IgE升高而确定为过敏状态。3 婴幼儿哮喘的干预通过适当的治疗，儿童哮喘多能得到良好的控制。在婴幼儿喘息治疗中虽然有可能存在过度治疗的可能性，但是应用有效的抗炎和支气管舒张剂，比抗生素能更有效地缩短喘息时间和病情的严重度。但要注意治疗的安全性，避免可能存在的药物副作用，并要权衡为达到治疗目的所需要的经济负担。儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、β2-受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿，因此在制定哮喘治疗方案时时应根据患者的年龄确定具体的药物治疗剂量。吸人疗法是任何年龄儿童哮喘治疗的基本给药手段，几乎所有的儿童都能被教会正确使用吸人治疗，但不同的年龄应使用不同的吸人装置(表1)。3.1 控制药物 ICS是哮喘治疗的最有效药物，适用于任何年龄的哮喘患者。5岁及以下儿童ICS治疗的效果与年长儿相似，但是量效关系的研究尚不充分。ICS的治疗效应与吸人器的选择和儿童正确使用吸人器的能力有关，如使用pMDI+储雾罐每天吸入≤400txg的布地奈德，或相当量的其它ICS，对于大多数病人可达到几乎最大的治疗效应。必须认识到ICS并不能导致哮喘的根治，治疗停止后症状可能会重现，目前至少有4项随机双盲对照研究显示，早期使用ICS并不能改变疾病的进程。因此只有当疾病的严重度需要时，才考虑对婴幼儿进行长程ICS治疗。儿童间隙使用全身激素或吸人激素对间隙性病毒诱发性喘息的临床有效性仍有争议，尚无证据表明低剂量吸人激素维持治疗可预防早期一过性喘息。在一项随机双盲对照研究中，婴儿出现喘息后给予2周ICS或安慰剂治疗3年。结果显示，两组的无症状天数和持续喘息的发生率无明显差异，提示生后3年内间隙使用低剂量ICS并不能影响间隙性喘息向持续性喘息的发展，对喘息发作时的治疗作用也不明显。考虑到长期使用的副作用，儿童哮喘时全身激素仅限于严重急性发作时的短期使用。白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛。作为联合治疗，白三烯调节剂可以改善使用低剂量ICS症状控制不佳患者的症状。白三烯调节剂单药治疗哮喘的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实。对于有间隙性哮喘病史的2～5岁儿童，白三烯调节剂可降低病毒诱发性哮喘的急性发作。儿童长期使用白三烯调节剂并未显示有安全性问题。在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，几项对5岁及以下儿童的研究提示，茶碱治疗哮喘具有一定临床疗效，临床不应完全摒弃该药的使用。但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而副作用却更显著。儿童每天使用茶碱的剂量小于10mg／kg时，可以不做血药浓度监测，如使用更高剂量或同时使用影响茶碱代谢的药物时，必须进行血药浓度监测。吸人型长效β2-受体激动剂(LABA)与ICS联合使用有利于哮喘的控制，ICS+LABA固定联合制剂使用更方便，可增加治疗依从性，并保证LABA与吸人激素的合用。沙美特罗和福莫特罗的支气管舒张时间和对支气管收缩的保护作用相似。但是LABA或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究，使用时要慎重。GINA明确强调绝不能将LABA作为单药治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。色甘酸钠对婴幼儿的疗效不确切，因此不推荐在此年龄组儿童中使用。3.2 缓解药物 虽然长期以来一直认为1岁之内婴儿的气道内缺乏β2-受体，喘息时使用β2-激动剂可能无效，但是现已有明确的生理学证据表明，至少部分婴儿对吸入β2-受体激动剂有明显的治疗反应，此次GINA明确速效β2-受体激动剂是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。同时强调吸人速效良—受体激动剂可以预防运动诱发的支气管痉挛，而全身使用时并无此保护作用，因此口服速效β2-受体激动剂主要用于使用吸人治疗有困难的幼龄儿童喘息症状的缓解，并不能用于预防运动诱发性支气管痉挛。3.3 疗程和剂量调整 对于争论多年的控制药物剂量调整问题，此次提出了比较明确的建议。单用中高剂量ICS者，如病情稳定可尝试在3个月内将剂量减少50％。当单用低剂量ICS能达到哮喘控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50％，直至达到低剂量ICS时才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS病人的哮喘维持控制，且1年内无症状反复，可考虑停药观察。由于相当部分的5岁及以下儿童的哮喘症状有可能得到自然缓解，因此对于这些病人每年至少要进行两次评估，以决定是否需要继续进行持续治疗。3.4 婴幼儿哮喘急性发作的处理 婴幼儿在发生哮喘急性发作时较年长儿童更容易发生呼吸衰竭。对婴幼儿采用除PEF以外的综合指标可以进行相当准确的疾病严重度评估，当气促影响到进食是发生呼吸衰竭的一个主要征象。婴幼儿在哮喘急性发作时多有低氧血症，要及时供氧，维持氧饱和度≥0.95。速效吸人性β2-激动剂必须规律性间隙给药，联合使用β2-激动剂／抗胆碱药物可以降低住院率，并更好地改善PEF和FEV1。在急性哮喘治疗时茶碱的作用极其有限。对于濒临死亡的哮喘儿童，静脉注射茶碱可能具有一定增效作用。儿童轻度持续哮喘急性发作时每天使用lmg／kg糖皮质激素的剂量足够，一般只需要使用3～5d。目前的证据表明，逐渐减少口服糖皮质激素的剂量并无益处。一些研究发现，一天内使用数次高剂量吸人激素可有效地治疗哮喘急性发作，至少可以部分替代全身激素的使用，但尚需要通过更多的研究得以证实。4 婴幼儿哮喘的管理和预防策略健康教育应当是医务人员与病人沟通的重要环节，对于年幼儿童教育的重点应针对其家长和照料者，实际上3岁的儿童就有可能教会其掌握简单的哮喘自我管理方法。虽然药物干预对于控制哮喘症状和改善生命质量是十分有效的，但任何情况下都应采取避免或减少哮喘危险因素的措施，特别是被动吸烟。对于3岁以上的严重哮喘患者，建议每年接种流感疫苗，但哮喘儿童常规接受流感疫苗似乎并不能使其免于哮喘急性发作，或改善哮喘的控制。参考文献－略儿童哮喘的临床控制及其监测吴谨准高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素尚云晓2006年GINA方案中对一些影响哮喘的相关性疾病及因素予以了高度关注。其中与儿童哮喘关系密切的有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道感染、胃食管反流、阿司匹林诱发性哮喘、过敏反应、外科手术等。在成人尚涉及怀孕及职业性哮喘，但儿科医生也需要对此了解。1 鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉对哮喘的影响鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉对哮喘的影响，近年备受关注。在2006年GINA方案(以下简称本方案)中，针对该问题共引用了22篇1989～2005年发表的全球重要文献，其中 2000年以后文献11篇。现认为，在一些哮喘病人中，上气道疾病可影响下气道的功能，虽然其机制尚未被确定，但如同哮喘的发病机制一样，炎症可能在鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉中起着决定性作用。1.1 鼻炎关于鼻炎与哮喘的关系本方案主要作了以下几方面阐述：(1)大多数哮喘病人有鼻炎病史，且超过30％的持续性鼻炎病人患有哮喘或者将来发展成哮喘。(2)鼻炎通常出现于哮喘前，且是发展成哮喘和增加哮喘严重性的共同危险因素。(3)鼻炎和哮喘共有一些危险因素：如常见的室内、外过敏原(如屋尘螨，动物皮屑)及少见的花粉对鼻和支气管的共同侵袭、职业性的致敏物和非特异因素(如阿司匹林)等。(4)“ARIA(过敏性鼻炎及其对哮喘的影响)指南”提倡，对所有哮喘病人必须考虑是否患有鼻炎，在制定治疗计划时应二者共同考虑。(5)哮喘和鼻炎都被认为是气道的炎症性疾病，但二者在发病机制、临床特征和治疗方法上尚有一些不同。虽然鼻和支气管黏膜的炎症可能相似，但鼻阻塞症状主要是由于鼻炎时的鼻黏膜充血，而哮喘时气道平滑肌收缩起决定性作用。(6)鼻炎的治疗可以改善哮喘的症状(A级证据)；抗炎性药物包括糖皮质激素和cromones；白三烯调节剂和抗胆碱能类药物对二者皆有效。不过，一些药物(如H1-拮抗剂)对鼻炎是选择性有效，而其他药物(β2－受体激动剂)对哮喘有效(A级证据)。(7)使用鼻内糖皮质激素治疗与哮喘同时存在的鼻炎，目前有一些(不是所有)研究发现，对改善哮喘和减少哮喘病死率成效有限。白三烯调节剂，变应原特异性免疫治疗和抗—IgE治疗对二者都是有效的(A级证据)。有关ARIA指南的详细内容可登陆http：//www.whiar.com 。1.2 鼻窦炎 本方案的主要观点是：(1)鼻窦炎是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并发症。(2)无论急性和慢性鼻窦炎都能使哮喘恶化。仅以鼻窦炎的临床特征难以确定诊断，有条件时应做CT扫描证实。(3)儿童如被怀疑鼻窦炎时，推荐抗生素治疗10d (B级证据)。(4)治疗也应包括减少鼻充血的药物，如局部鼻黏膜减充血剂，或局部甚至全身性糖皮质激素。(5)哮喘治疗是主要的，以上药物依然位列第二位。1.3 鼻息肉 本方案认为，鼻息肉与哮喘及鼻炎，且有时与阿司匹林超敏反应关系密切；有36％～96％的对阿司匹林耐受不良的病人有鼻息肉，而29％～70％的患鼻息肉的病人可能患有哮喘。患鼻息肉的儿童应做囊性纤维化和纤毛不动综合征的评估。鼻息肉对局部糖皮质激素反应良好。对糖皮质激素不耐受的少数鼻息肉病人手术治疗可获得满意疗效。2 呼吸道感染对哮喘的影响本方案关于呼吸道感染与哮喘关系的阐述，共引用了1993--2006年发表的文献12篇，其中2000年以后文献6篇。主要观点如下：(1)呼吸道感染与哮喘有着重要的关系，对多数病人而言，呼吸道感染可引起喘鸣及增加哮喘症状。(2)流行病学研究发现，与增加哮喘症状有关的感染性微生物通常是呼吸道病毒，而很少是细菌；呼吸道合胞病毒是引起婴儿喘息的最常见原因，而鼻病毒(可引起普通感冒)是较大儿童和成人喘息和哮喘恶化的主要起因；其他的呼吸道病毒，如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒，也与喘息和哮喘症状增加有关。(3)呼吸道感染引发喘息和增加气道反应性的机制包括：①气道上皮损伤；② 病毒特异性IgE抗体的刺激；③增加介质释放和增加吸入抗原后迟发性哮喘反应的出现。有证据表明，病毒感染是对炎症反应的一种“佐剂”，且能通过增强气道炎症方式促进气道损伤的发展。(4)因感染而恶化的哮喘治疗，应遵循其他哮喘恶化治疗的同样原则，即，吸人速效β2－受体激动剂和口服糖皮质激素，或早期增加吸人性糖皮质激素剂量(至少4倍)。因为增加的哮喘症状常能持续几周，故当该感染被清除后，抗炎治疗还应被继续以确保足够的控制。 (5)肺炎衣原体和肺炎支原体所致慢性炎症的作用在发病机制或哮喘恶化方面目前尚不确定；大环内酯类抗生素的益处尚不清楚。3 胃食管反流(gastroesophageal reflux)关于胃食管反流与哮喘的阐述，本方案共参考文献5篇，其中2000年以后3篇。主要观点是：(1)胃食管反流与增加哮喘症状的关系(尤其在夜间)尚不确定，虽然哮喘患者胃食管反流高发于普通人群(接近3倍)。一些哮喘病人也有裂孔疝存在，此外，茶碱和口服β2-受体激动剂可通过松弛下食管环以增加症状发生的可能性。(2)哮喘病人胃食管反流的诊断最好是做食道24h pH监测和肺功能。 (3)内科治疗在缓解反流症状方面通常是有效的。病人应被建议少量多餐，两餐之间避免进食或饮料，尤其是睡前；避免高脂肪饮食、乙醇、茶碱和口服β2－受体激动剂；使用 离子泵抑制剂或H1-拮抗剂；抬高床头。但在哮喘控制，中抗反流治疗的作用还不清楚，因其不能持续地改善肺功能、哮喘症状及夜间哮喘，也不能减少哮喘病人(无明确返流相关性呼吸症状者)哮喘药物的使用。对一组病人可能有效，但预测哪些病人对该治疗有效则很困难。对胃食管反流症状严重且药物治疗失败的病人，可考虑外科治疗。4 阿司匹林诱发性哮喘(aspirin-inducedasthma，AIA)在儿童哮喘相对少见，成人哮喘可达到28％。本方案关于阿司匹林诱发性哮喘的阐述，共引用了1985--2004年发表的相关文献14篇，其中2000年以来6篇。主要观点如下：(1)阿司匹林诱发性哮喘的临床表现和经过是特异的。大多数病人最初表现为血管收缩性鼻炎和大量的鼻液溢(漏)出。慢性鼻充血逐渐形成，查体常显示鼻息肉。哮喘和对阿司匹林的超敏反应随后发生。(2)对阿司匹林的超敏反应呈现独特的表现：在摄入阿司匹林数分钟到1～2h，出现急性、通常很严重的哮喘发作，常伴有鼻漏、鼻阻塞、结膜刺激和头及颈部猩红。上述症：吠可由阿司匹林单独引起或由其他的环氧化酶—1(COX-1)抑制剂引起，包括强烈的支气管痉挛、休克、意识丧失、甚至呼吸停止。(3)在AIA病人的气道中，持久而显著的标志是嗜酸性粒细胞炎症、上皮细胞破坏、细胞因子产生和黏附因子上调。气道IL-5的表达也增加(涉及嗜酸性粒细胞的募集和存活)。AIA进—步以增加半胱氨酰通道的活性为特异，因为大约70％AIA病人被发现有LTC4合酶基因遗传多态性，这可对前者部分解释。但阿司匹林引发支气管痉挛的确切机制尚不清楚。环氧合酶抑制剂触发反应的能力依赖该药物的环氧合酶抑制的效能，也依赖于该患的个人敏感性。(4)确切诊断只能被阿司匹林激发所证实，因为没有适合的体外试验用于诊断。阿司匹林激发试验不被推荐用于常规，因其可能导致致命高危险，且仅在必须具备心肺复苏的条件下，在哮喘缓解期且FEV1大于70％个人最好预计值时进行。用赖氨酸阿司匹林(lysine aspirin)做支气管(吸人性)和鼻的激发较口服激发安全，且可在专业中心完成。(5)一旦阿司匹林或非类固醇抗炎药(NSAID)超敏反应形成， 将会终生出现。AIA病人应避免阿司匹林、包含阿司匹林的产物、其他抑制COX—1的镇痛药和氢化可的松半琥珠酸酯。避免并不能阻止呼吸道炎症性疾病的进展。有NSAID 应用指征时，COX-2抑制剂可以被考虑应用，但在服药后至少1h内，需要医生的监护和观察(B级证据)。(6)对患有哮喘且对NSAID过敏的病人，如果需要使用NSAID治疗其他疾病，可于医院中在专家的看护下脱敏治疗。5 过敏反应和哮喘(Anaphylaxis and Asthma)关于过敏反应和哮喘，本方案共引用文献3篇。主要观点是：(1)过敏反应是一种潜在威胁生命的疾病，它即能模拟出严重哮喘发作也能使哮喘病情恶化。(2)过敏性疾病的有效治疗依靠对该事件的早期识别。在任何情况下，尤其是通过注射途经给予药物或生物学物质时，都应考虑有过敏反应的可能性。(3)过敏反应常见原因有：免疫治疗中的变应原浸出物、食物耐受不良(坚果、鱼、水生有壳动物、鸡蛋、牛奶)、禽类疫苗、昆虫叮咬、橡胶过敏、药物和运动。(4)过敏反应的症状包括面红，瘙痒症，荨麻疹和血管性水肿；上下气道的累及，如喘呜、呼吸困难、哮鸣或呼吸暂停；伴有或不伴有低血压的头晕或晕厥；胃肠症状，如恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。(5)运动诱发的过敏反应，通常与药物或食物变态反应有关，是惟一的物理性变态反应且应当与运动诱发的支气管痉挛相鉴别。气道过敏反应能引起严重哮喘的突然发作，而该发作对增加的β2－受体激动剂剂量有相对的耐受性。(6)如哮喘发作可能是过敏反应所致，支气管扩张剂应选用肾上腺素。过敏反应的即刻治疗尤为重要，包括吸氧、肌肉内给予肾上腺素、注射抗组织胺药物、静脉注射皮质醇、口咽导气管和静脉输液。预防过敏反应复发依靠病因鉴定、避免措施的指导、和病人紧急时的自我给药(用预先载人肾上腺素的注射器)。6 外科手术 关于外科手术对哮喘的影响本方案引用了3篇文献。其主要观点是：(1)气道高反应性、气流受限和黏液高分泌使哮喘病人易于术中和术后出现呼吸系统并发症。并发症发生的可能性依赖手术时哮喘的严重程度、手术类型(胸部和上腹部手术引起最大的风险)、麻醉类型(气管插管术全身麻醉风险最大)。(2)术前需要评估以上因素，检测肺功能；如有可能，这些评估应当在手术前些天进行以便得到充分的对症治疗。如果该病人的FEV1低于本人最佳值的80％，可考虑短期口服糖皮质激素以减少气流受限(C级证据)。此外，对近6个月内已经接受全身性糖皮质激素治疗的哮喘病人，在手术期间需再全身性给予(如氢化考的松)。术后24h需快速减量，否则延长全身性糖皮质激素治疗时间可抑制伤口愈合(C级证据)。7 职业性哮喘在儿童少见，但如在特定的过敏环境中长期生活，也会发生“职业性哮喘”。本方案共引用文献6篇，其主要观点是：(1)职业性哮喘一旦被确定，完全避免与其相关的暴露物是防治本病理想中的一个重要环节。职业性哮喘可在脱离致病性暴露物后持续甚至数年，尤其是当该病人在停止暴露物前已经有长期症状时。(2)继续接触可增加哮喘的严重性和增加致死性哮喘恶化的可能；日后缓解的可能性很低，而且，最后肺功能被永久性破坏。职业性哮喘的药物治疗与其他形式的哮喘完全相同，但药物治疗不能替代对过敏物的恰当避免。8 怀孕对哮喘的影响尽管儿科医生不直接治疗孕妇的哮喘，但哮喘孕妇对哮喘治疗药物的担心以及对胎儿的影响却经常咨询儿科医生，故儿科医生理应对其有所了解。本方案关于怀孕对哮喘的影响阐述，共引用了7篇1989--2006年发表的文献。主要阐述如下：(1)怀孕期间哮喘的严重性常常发生变化，病人需要密切随访和药物调整。(2)虽然有怀孕期间使用药物的担心，但哮喘控制不好会对胎儿有不利的影响，导致围产期死亡率的增加、早产和低体重儿增加。孕期管理好的哮喘孕妇，婴儿的围产期预测可比得上无哮喘孕妇的婴儿。(3)大多数治疗哮喘的药物有很少的证据提示能增加胎儿的风险。适当地监测性使用氨茶碱、吸人性糖皮质激素、β2-受体激动剂和白三烯调节剂(尤其是盂鲁司特)与增加胎儿发育异常无关。吸人性糖皮质激素尚未显示能预防怀孕期间哮喘的恶化(B级证据)。(4)哮喘治疗的关键是必须保持症状的控制和维持正常的肺功能；哮喘急性恶化应被积极治疗以免胎儿乏氧；治疗包括雾化吸入快速短效的β2-受体激动剂和吸氧，全身性糖皮质激素在必要时可考虑应用。哮喘孕妇应被告知哮喘控制不好对于胎儿的最大风险和强调大多数现代治疗哮喘药物的安全性。(2007—08—15收稿) (本文编辑：常 新)

本文摘自李明华教授主编《哮喘病学》——儿童哮喘一章青岛市第五人民医院变态反应科李明华有关小儿哮喘的免疫治疗、脱敏治疗等详见右侧的“儿童哮喘专栏” 原则上将小儿哮喘常用药物分为长期控制药物、快速缓解药物和免疫治疗三大类：长期控制药物有皮质类固醇、色甘酸纳、抗过敏药物、白三烯调节剂、长效β2肾上腺素受体激动剂及缓释茶碱等；快速缓解药物常用有β2肾上腺素受体激动剂、茶碱及抗胆碱能药物，免疫治疗包括免疫调节药物和脱敏治疗。一、皮质类固醇气道炎症学说、长期抗炎治疗必要性以及皮质类固醇抗炎作用机理及效果已在本书有关章节进行了详细阐述，应用皮质类固醇治疗小儿哮喘无疑是最有效药物，关键是如何避免皮质类固醇副作用。对于长期全身应用皮质类固醇所引起副作用以及危害也已有大量论述。在皮质类固醇治疗小儿哮喘所有副作用中，诱发高血压、糖尿病、精神异常等威胁在儿童要比成人要小，但皮质类固醇对儿童丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)抑制而造成对生长发育影响要比成人更为明显，即对HPA抑制造成影响在儿童中更为重要。皮质类固醇给药途径一般有吸入、口服和静脉3种。(一) 吸入皮质类固醇是小儿哮喘长期控制首选药物吸入皮质类固醇优点是药物可直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期规律吸入才能起到控制和预防气道炎症作用。在小儿哮喘急性发作时应先吸入β2 肾上腺素受体激动剂，10-20分钟后再吸入皮质类固醇。对于季节性小儿哮喘发作儿童，可在预计发作前2～4周开始持续、规则吸入皮质类固醇。儿童吸入皮质类固醇安全剂量为每日200～400μg。1．吸入皮质类固醇种类：该类药物全身不良反应较少，局部抗炎作用较强。其剂型可分3类： ⑴压力定量吸入气雾剂(pMDI)：临床上最为常用剂型，所应用皮质类固醇有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松3种，其剂量互换关系见表46-6。 ⑵干粉吸入剂：有布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟剂。干粉吸入剂比压力定量吸入气雾剂(pMDI)方便。⑶ 雾化溶液：有布地奈德悬液，经以压缩空气或高流量氧气为动力射流装置雾化吸入，对患儿吸气配合要求不高，起效较快，各年龄均可应用，适用于急性发作期治疗，亦可长期吸入用于预防性治疗，0.5～l毫克／次，每日1～2次。2．吸入疗法在小儿哮喘应用注意事项 吸入疗法原理、机制、优点与成人篇章中相同，但吸入疗法对儿童困难在于喷雾和吸气“同步”太难。由于年龄关系，有些要求对较低年龄组是不可能达到，在儿科临床引进吸入疗法至今已十几年，遇到许多问题而使吸入疗法效果受到影响。以临床上常用MDI气雾剂为例进行介绍。 ⑴吸入方法 对大年龄组可直接用MDI者，在训练患儿吸入技术时可选用带有哨子气雾剂。吸气时气量流速，经哨声能听到，声音长短及是否持续可以告诉我们患儿吸入方法是否正确，是否达到吸入所需要求。 吸入方法注意点可总结成八字方针，即摇、开、呼、吸揿、屏、吐、漱。①首先要摇动气雾剂；②开盖；③呼气(尽可能呼气，最好达到补呼气)；④⑤是吸气时揿压气雾剂，这是吸入方法关键步骤，也是患儿最难掌握，主要是掌握揿压和吸气同步，患儿往往先揿压气雾剂而后吸气或已充分吸气后才揿压气雾剂，此时吸气已快完成，甚至呼气时揿压。不同步使得气雾剂喷出药物吸不进气道或很少吸入气道，大部分药雾沉积在口腔或散发在空气中；⑥屏气，尽可能屏气长一点时间，一般在十秒钟左右，使尽可能多药雾能在气道中沉积和吸收；⑦呼气要慢慢呼，使下气道气由下向上排出过程中含药雾气慢慢由下向上，再能被粘附一部分，有过敏性鼻炎患儿应从鼻腔中呼气；⑧漱口，不仅漱洗口腔，还要漱掉咽部吸附药，漱口认真可避免发生声音嘶哑及口腔霉菌感染，并减少气道外吸收，避免全身副作用。 ⑵学龄前儿童及部分学龄儿童应配合储雾罐（spacer) 吸入 如果直接使用气雾剂给学龄前儿童吸入药物往往难以达到吸入要求。可以借助储雾罐吸入来提高吸入效率。储雾罐有各式各样，临床上应用以Volmetic及吸舒为佳。Volmetic容量大，药雾雾化状态好，但屏气是否屏得好，无法直接看出。吸舒则吸得是否好，屏气屏得是否达要求，完全直观易于分辨。由于药雾是主动吸入，而不是直接向口腔内喷入，大大提高了药雾吸入比例。缺乏储雾罐或应用不达要求，吸入疗效就会受影响。最好是每按一下吸一分钟，最后吸三分钟，使药雾尽可能多吸入。 ⑶婴幼儿吸入问题 小年龄组、特别是婴幼儿小儿哮喘，吸入就显得更为困难。必须要用单向面罩式储雾罐以扣在口、鼻外，此时婴儿哭则是大吸气。没有适合婴儿用储雾罐，则在小年龄组中开展吸入疗法是不可能。粉剂吸入仅适合于大年龄组及部分小年龄者，但也需要训练，(普米克都保、必酮蝶都有训练及检查设备及要求)以达到粉剂能很好吸入下气道。在粉剂吸入中，呼气时不能对着所吸药剂口是很重要。如把呼气呼入吸入装置口，再吸时，粉剂会被呼入水蒸气所影响，从而影响吸入效果。 小儿哮喘预后与成人不全相同。但GINA中阶梯治疗，"下阶梯"（即降低治疗水平）一定不能心急，即吸入皮质类固醇等治疗应坚持一段时间，开始是β2-肾上腺素受体激动剂与吸入皮质类固醇同时每日2-3次配合应用。根据峰流速仪监测，病情稳定一段时间后(一般半个月或更长一点时间)，试停β2-肾上腺素受体激动剂。在吸入皮质类固醇治疗期间应密切观察临床症状和峰流速值。一般稳定三个月后减量，并维持一段时间。假如在减量期间病情有反复则应再"上阶梯"（即提高治疗水平）。近年来推出高浓度吸入皮质类固醇剂型如125μg/揿氟替卡松气雾剂、200μg/揿布地奈德气雾剂和250μg/揿必可酮，则维持量时只须每晚吸一揿，应用方便，但减量期间应用小剂量皮质类固醇气雾剂更有利于逐渐减量。通常情况下，粉雾剂疗效优于气雾剂，但价格也相对较高。对于病情较重或年龄已偏大小儿哮喘患儿，经济情况允许时应首选粉雾剂。吸入皮质类固醇可使原来需要早晨服用小剂量强松所谓激素依赖型小儿哮喘患儿完全停用强地松，仅吸入皮质类固醇就能很好控制病情。⑷不良反应：局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，可通过清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等减少发生。（二）全身皮质类固醇的应用 1．临床应用：急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳患儿早期加用口服皮质类固醇可以防止病情恶化。短期口服强松1～7天，每日l～2毫克／kg(总量不超过40毫克)，分2～3次。对皮质类固醇依赖型小儿哮喘可采用隔日清晨顿服，但因长期口服强松或地塞米松副作用大，尤其是正在生长发育儿童，应尽量避免使用。对严重小儿哮喘发作(重度)应及早静脉给药，常用药物有甲基泼尼松龙1～2毫克／kg，或琥珀酸氢化可松5～10毫克／kg，每日 2～3次，一般短期应用，2～5天内停药。全身用皮质类固醇如连续使用10天以上者，个宜骤然停药，应减量维持，以免复发。 2．严重危象时应用：正常情况下人体内激素分泌呈现24小时周日性节律变化(circadian rhythm)，它是生物节律之一。在体内分泌激素中，促黄体激素(LH)、促卵泡激素(FSH)血浆浓度基本上无周日节律变化，而皮质类固醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促皮质素释放激素(CRH)、催乳素(PRL)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)和胰岛素等均有明确周日节律。与小儿哮喘关系密切皮质类固醇具有典型周日节律，它接近内源性节律。使皮质类固醇分泌增多称为释放因子，抑制皮质类固醇分泌称释放抑制因子，通过这些因子可使体内皮质类固醇有时分泌，有时抑制呈周期变化。即所谓反馈控制，它是通过输入(外周靶腺激素)对输出(垂体)反馈作用来完成。凡能使垂体激素分泌增加者称正反馈；能使垂体激素分泌减少者称负反馈。皮质类固醇分泌呈明显周期节律，每日早晨醒后2小时约在8点左右是血浆皮质激素浓度处最高水平时候。它通过受体、神经起负反馈作用，使下丘脑释放抑制因子，则丘脑停止分泌ACTH，肾上腺皮质停止释放皮质类固醇。午夜至清晨2-4点时血浆皮质激素浓度是24小时内水平最低时间，此时通过受体、神经起正反馈作用使下丘脑分泌释放因子，使垂体分泌ACTH，随之肾上腺皮质释放皮质类固醇达到再次周期高峰。皮质类固醇浓度高低经过正负反馈调节使肾上腺皮质分泌功能处于"工作""休息"交替周期状态。长期使用皮质类固醇，特别是强松，每日三次中晚间一次会抑制丘脑-垂体-肾上腺轴正反馈；肌注长效皮质类固醇会抑制HPA达3-5周甚至更长时间。长期给予全身皮质类固醇治疗会导致临床上表现柯兴氏综合症同时有医源性肾上腺皮质功能减退危险，这是最具威胁生命健康副作用，它会使患儿在应激状态或骤然停药时诱发肾上腺皮质功能危象，一旦发生如不能及时识别或延误治疗，病情会很险恶且发展迅速，常于1-2日内死亡。除表现为急性应激不良反应外，还可表现为对皮质类固醇依赖，这是小儿哮喘治疗中非常棘手问题。 出现肾上腺皮质功能危象时应迅速补充皮质类固醇，一般先静推或静点琥珀酸氢化可松100毫克。根据病情及体重不同，第一次可给约200-300毫克或按2-4毫克/kg/次，每4-6小时一次计算。氢化可松与琥珀酸氢化可松皆是快速短效皮质类固醇，但前者是酒精制剂，静推或快点会引起面部及全身毛细血管扩张及兴奋似酒醉状，不如琥珀酸氢可松。 较严重急性发作或小儿哮喘危重状态往往会在数小时或数十小时内发展成急性呼吸衰竭。处理也要象抢救肾上腺皮质功能危象一样必须选择起效最快皮质类固醇。琥珀酸氢化或氢化可松是国内能得到短效快速常用制剂。血浆考松浓度要快速提到100ug/L以上才能起到治疗作用。临床按2-4毫克/kg，每4-6小时一次连续给予才能达到上述有效血浆浓度而达快速治疗作用。但反复使用有水钠潴留，发生肺水肿危险。因此病情好转或稳定后应立即用中效甲基强松龙或口服强松。甲基强松龙抗炎作用比短效制剂作用强4-6倍且水钠潴留副作用较少，抢救患儿无法口服时，甲基强松龙可静推或肌注。目前国外最常用是甲基强松龙1-2毫克/kg(有时采用冲击剂量治疗可用到10毫克/kg甚至更高)，每6-8小时一次，病情稳定后逐渐减量至最低维持量或改为强松口服。因为它是中效制剂很适合维持治疗，国外认为静脉应用甲基强松龙是小儿哮喘急性发作和持续状态或抢救危象时继使用快速短效皮质类固醇后首选皮质类固醇制剂。对HPA轴影响，琥珀酸氢化可松或氢化可松因半衰期短而影响相对小，甲基强松龙与强松所产生影响相似，在以抢救生命为主时应选择短、中效对影响HPA轴较小者为宜。 3．长期应用皮质类固醇治疗应如何避免对HPA轴不良因素： ⑴应尽可能早期给予吸入皮质类固醇 局部吸入与全身应用皮质类固醇在控制小儿哮喘疗效对比中，一是疗效比较，二是副作用比较，特别是对HPA轴有无相同抑制作用。如果有相同疗效也有相同副作用，则吸入激素就无推广价值。近年来有关这方面研究很多，大多数研究结论是小儿哮喘儿童每日吸入皮质类固醇在400ug/日以下，即使连续吸入一年半以上也并不能产生HPA轴抑制，这显示了吸入皮质类固醇治疗小儿哮喘有着明显优越性。且大多数患儿病情可以得到控制，肺通气功能可恢复至正常或平日最好水平。这个结果给小儿哮喘患儿带来了美好前景，因为小儿哮喘与成人小儿哮喘在病程上大多数是不同，由于儿童年龄小，免疫系统在发育中不断完善，大部分小儿哮喘患儿在成年前可以治愈，病程往往不会像成人那样长。儿童气道可逆性大，平滑肌肥厚、粘膜下层或弹力纤维机化、气道重建等这种成年小儿哮喘常见晚期不可逆改变在小儿哮喘中很少出现，病程不长决定着病情难以发展到该程度，及早干预、及早吸入皮质类固醇等抗炎药物可能完全改变小儿哮喘儿童预后。与成人小儿哮喘相比，小儿哮喘总预后较好。儿童吸入皮质类固醇剂量，中度小儿哮喘患儿可吸入氟替卡松、丁地去炎松或二丙酸培氯松400-600微克/日，尤其氟替卡松和丁地去炎松是局部抗炎作用较强吸入类皮质类固醇，其对生长和身高影响明显小于二丙酸培氯松，适合于儿童应用。 部分吸入方法掌握不好或小儿哮喘属中度以上，病情无法在5-7日内得到控制，须全身应用皮质类固醇者宜选短期口服强松。在此过程中应尽可能采用最低维持剂量，定期尝试减量，并尽早选择合适吸入皮质类固醇并耐心教会患儿正确吸入，以便能尽早停服强松。 ⑵皮质类固醇治疗四个阶段 整个疗程可分为治疗阶段、减量、维持阶段和撤药阶段。 急性发作期治疗阶段应全身使用皮质类固醇(包括开始静脉肌注及病情好转后口服)，一般应遵守三大原则即及早、足量、短期。同时配合吸入β-肾上腺素受体激动剂。 在病情初步控制后，即应给予足量吸入皮质类固醇，在吸入皮质类固醇3-5天后可将口服皮质类固醇转为减量维持阶段，由3次/日减为1次/日，早上顿服。早上顿服可减少对HPA抑制作用，服药时间应该在上午7-8点间，使每日正常皮质激素处高峰时峰值更高，起良好治疗作用(皮质类固醇是属剂量效应药)，而到夜间仍出现谷值，使HPA轴反馈不受抑制。肾上腺皮质功能就不会发生用进废退所致医源性功能不良。顿服3-5天情况稳定，可再减量为隔日服药、未用药那天全靠病人自己分泌足够皮质类固醇以控制症状。如果感觉及客观检查仍良好，则所给剂量还可减少，而进一步就进入撤药期。具体如六岁20kg患儿呈小儿哮喘持续状态时，雾化吸入β2-肾上腺素受体激动剂仅能减轻症状而仍不能完全控制病情，须全身应用激素如静脉给琥珀酸氢化可松50-100毫克静推或静点，每六小时一次。待喘蹩缓解后，改用口服强松5-10毫克，每日三次，口服同时吸入β2-肾上腺素受体激动剂和皮质类固醇气雾剂。如果吸入方法正确，吸得很到位，症状得到良好控制，强松口服3天后可停服。假如吸入方法不当或仍有喘息症状时则应缓慢停服强松10毫克，每日三次；3天后减为15毫克，每日一次早上顿服3天，稳定三天后减量为10毫克，每日一次；3天后再减量为5毫克，每日一次；3天再减为5毫克，隔日一次，3次后停药或再减为2.5毫克，隔日一次，3次后停药，前后约2-3周，以后靠吸入皮质类固醇维持治疗。 4．肾上腺皮质功能不全处理 临床上经常遇到常年误服皮质类固醇小儿哮喘患儿，这些病儿极易发生肾上腺皮质功能不全，这种情况包括长期服用含皮质类固醇所谓"祖传秘方"不知情口服者、应用长效皮质类固醇治疗、常年口服强松不当治疗者，就诊时经查ACTH兴奋试验证实有肾上腺皮质功能不全或衰竭。这类长期服用皮质类固醇者，立即或快速停用皮质类固醇会发生危象，甚至呼吸停止须插管采用机械通气进行抢救。也有定期注射缓释去炎松-A(商品名为康宁克通-A、顿克)后停药发生暴喘。这类病孩初期抢救同前，抢救存活进入长期治疗时，仍需遵守尽早吸入激素及逐渐撤停口服皮质类固醇原则，只是减量及撤口服强松时间要更长。例如过去撤药阶段具体采用小刀片定量刮强松片方法，如第一周每天刮强松片一下，刮下来强松大约只有每片1/10，服用9/10片强地松，第二周每天刮强松二下，大约去掉每片2/10，服用8/10片强地松，以此类推直至减到半片-1/10片→停药。用数月至一年时间才把口服强松撤掉。用这样慢速度使肾上腺皮质功能逐步恢复至分泌功能正常。中间定期给ACTH，每月约25μg，以促使肾上腺皮质分泌皮质激素。随着吸入皮质类固醇问世，很好解决激素依赖型小儿哮喘撤服强松问题，原来长期口服皮质类固醇儿童，现可基本停服强松而仅靠吸入皮质类固醇就足以控制小儿哮喘。受抑HPA轴功能恢复是很慢，往往需要一年甚至几年时间。二、β2肾上腺素受体激动剂是目前临床应用最广支气管舒张剂，尤其是雾化吸入已广泛用于小儿哮喘急性发作治疗。由于β2-肾上腺素受体激动剂具有很强支气管扩张效应，在缓解小儿哮喘急性发作中担任了重要角色。由于β2-肾上腺素受体激动剂起效快，疗效好，已被医务工作者及患儿所青睐。相比之下，目前治疗小儿哮喘中抗炎效果最佳皮质类固醇，由于患儿家长对其副作用恐惧以及需要长期吸入，其依从性远没有β2-肾上腺素受体激动剂好。 出现喘息症状即应吸入或口服β2-肾上腺素受体激动剂以缓解症状，这种缓解症状办法已被广泛应用，但由于β2-肾上腺素受体激动剂没有抗炎作用，虽然患儿症状缓解但气道慢性炎症仍在持续发展。长期应用β2-肾上腺素受体激动剂结果是初用时疗效极佳，长期使用后效果就会变差，表现为起效时间越来越慢，而作用持续时间越来越短，即产生了β2-受体下调现象。实验证明长期吸入β2-肾上腺素受体激动剂与口服一样会出现肺功能基础值改善后再度下降，称"反跳性支气管收缩"。这种现象可出现在一次用药后数小时，也可出现在吸药8周后，前者称急性反跳性支气管收缩，后者称反常性支气管痉挛，同时会增加气道反应性，发生机制认为是与β受体敏感性降低，气道平滑肌舒张作用减弱有关。β2肾上腺素受体激动剂可分为短效和长效两大类，后者还可分为速效和缓慢起效两种。 （一）短效β2肾上腺素受体激动剂 常用有沙丁胺醇和特布他林，主要有两种给药途径： 1.吸入 是缓解小儿哮喘急性症状首选给药途径，包括溶液、气雾剂和干粉剂，可直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效维持4～6小时，也可作为运动性小儿哮喘预防药物。全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻，应按需使用。沙丁胺醇每次吸入100～200μg；特布他林每次吸入250～500μg。不宜长期单一使用，若1天用量超过4次或每月用量≥2 罐气雾剂时应在医师指导下使用或调整用药。严重小儿哮喘发作时可以在第1小时内每20分钟吸入短效β2肾上腺素受体激动剂溶液1次，然后根据病情每2～4小时吸入1次。2.口服 常用有沙丁胺醇和特布他林片等，常在口服15～30分钟起效，维持4～6小时，一般用于轻中度持续患儿，每日 3～4次，心悸和骨骼震颤现象较吸入多见。沙丁胺醇片：0.1～0.15毫克/kg，每日2～3次；特布他林片：65μg／kg，每日3次。长期应用短效β2肾上腺素受体激动剂(包括吸入和口服)可造成β2受体功能下调，药物疗效下降，停药一段时间后可恢夏。（二）长效β2肾上腺素受体激动剂此类药物分子结构中有较长侧链，具有较强脂溶性及对β2受体较高选择性，作用强而持久(10～12小时)；可降低气道高反应性；与皮质类固醇联用对减少后者用量，具协同作用；不易产生耐药性；对心血管作用极少。常有以下几种类型： (1) 沙美特罗(SaImeterol)经气雾剂或碟剂装置给药，吸入30分钟后起效，维持12小时以上，由于该药有心脏副作用，不宜单独使用，通常与吸入激素配合使用。 (2) 福莫特罗(Formoterol)经都保装置给药，吸入3～5分钟起效，维持8～12小时，平喘作用具有剂量依赖性。多用于预防小儿夜间哮喘发作，但由于该药的心脏副作用，不宜单独使用，应配合吸入激素一同使用。 (3) 盐酸丙卡特罗(Procaterol hydrochloride)口服15～30分钟起效，维持8～10小时，还具有抗过敏作用，＜ 6岁：1.25μg／kg，每日2次；＞6岁：25μg，每日2次。 (4) 班布特罗(Bambuterol)口服作用持久，半衰期约13小时，有片剂及糖浆。2～5岁：5毫克；5～12岁：10毫克，每日1次，睡前服用。 目前推荐联合吸入皮质类固醇和长效β2肾上腺素受体激动剂治疗中度以上小儿哮喘，联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)吸入加倍剂量皮质类固醇时疗效，并可以增加患儿依从性、减少较大剂量皮质类固醇不良反应，尤其适用于中重度小儿哮喘患儿长期治疗。但是长期应用长效β2肾上腺素受体激动剂是否可引起长效β2受体低调节尚不清楚。 许多作者目前认为单独应用β2-肾上腺素受体激动剂治疗小儿哮喘虽可缓解症状，但可掩盖病情，使医生和患儿家长放松对气道炎症治疗，从而间接加重气道炎症。最近有人发现β2-肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇可以阻止气道上皮细胞表面皮质类固醇受体与皮质类固醇应答元件(Glucocorticoid Response Element)有效结合，从而影响皮质类固醇发挥有效抗炎作用。解决以上问题措施包括： 1.停止长期单独应用β2-肾上腺素受体激动剂治疗小儿哮喘以避免耐药现象发生和掩盖气道炎症。 2.需要经常β2-肾上腺素受体激动剂解除急性症状者，提示气道慢性炎症没有得到有效控制，必须加用长期而系统吸入皮质类固醇或其它抗炎药物进行抗炎治疗，等病情稳定后先撤停β2-肾上腺素受体激动剂或改为必要时使用。据国内学者研究证实长期使用特布他林可引起豚鼠肺组织β受体下调，但其亲和力无明显影响。氢化可松能显著增强β受体亲和力并可预防β受体下调，已产生β-受体下调可被皮质类固醇所逆转。 3.在应用β2-肾上腺素受体激动剂时可加服酮替酚，后者可以防止单用β2-肾上腺素受体激动剂引起副作用，起到预防作用。 4.已发生β受体下调者应停止β肾上腺素受体激动剂使用，同时应吸入丁地去炎松等皮质类固醇或加服强松，1毫克/kg/日，1-3天，以促进恢复。三、茶碱类药物 200多年前，先人从茶叶和咖啡中发现了属黄嘌呤类茶碱类药物，其具有很强扩张血管和支气管作用。1937年茶碱类药物开始作为解除小儿哮喘症状平喘药物应用于临床。虽然目前已有许多新药用于治疗小儿哮喘，特别是吸入皮质类固醇和吸入β2-肾上腺素受体激动剂应用，改变了小儿哮喘原有传统治疗方法，但目前在我国乃至全世界，茶碱类制剂仍然是一种较为广泛应用平喘药物。由于其解痉所需有效血药浓度与中毒浓度很接近，安全窗较狭，在治疗小儿哮喘时，如何掌握既有效而又安全药物剂量是较为困难，这使茶碱类药物在小儿哮喘中应用曾一度受到限制。通过对茶碱类药物近代药理学研究发现茶碱类药物除能扩张支气管解痉外，小剂量长期服用还有抗炎及免疫调节作用，茶碱类药物在抗小儿哮喘方面已不仅局限于对症治疗，由于其新发现低剂量时抗炎作用而再度被临床医生重视及启用，也使小儿哮喘使用茶碱类药物剂量难以掌握问题得到了解决，茶碱类药物受到了重新重视是属老药新用典范。 GINA在小儿哮喘长期管理阶梯式治疗方案中，指出了在第4级严重持续性小儿哮喘、第3级中度持续性小儿哮喘、第2级轻度持续性小儿哮喘长期预防用药中皆可应用缓释茶碱类药物治疗。 (一)对茶碱类药物机制重新评价 茶碱类药物在治疗小儿哮喘中作用，过去认为抑制磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷分解速度，从而增加它在细胞内含量，促使支气管平滑肌舒张，起到解除支气管痉挛效果，但此种作用需要≥10毫克/L血浆浓度。现在发现低于此浓度茶碱类药物有一定气道抗炎作用，免疫调节作用及支气管保护作用，因此对茶碱类药物在防治小儿哮喘中作用须重新进行评价，内容归纳为以下几点： 1. 茶碱类药物能增加气道纤毛上皮细胞纤毛运动，促使分泌物清除，有助于保持气道通畅； 2. 能改善呼吸肌收缩，增加通气量，改善肺功能； 3. 能减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力，减低全身和肺微血管阻力； 4. 茶碱类药物可解除同时有睡眠呼吸障碍小儿哮喘患儿症状； 5. 茶碱类药物能抑制炎症细胞活化及过敏介质释放，保护肥大细胞，防止其脱颗粒及致敏原所致迟发反应及继之而来粘膜下水肿，有人报导茶碱类药物对小儿哮喘患儿速发相小儿哮喘反应中出现支气管平滑肌痉挛解痉作用较弱，而对迟发相小儿哮喘反应气道炎症和粘膜水肿能起阻断作用，提示茶碱类药物具有与吸入皮质类固醇相类似抗炎作用； 6. 茶碱类药物能调节T-辅助细胞(CD4+)及T-抑制细胞(CD8+)比例，使发作时显著升高CD4+下降，被抑制CD8+升高，并抑制T细胞(包括CD4+和CD8+)由外周循环血向气道内转移，以抑制小儿哮喘气道炎症； 7.干扰TNF-α活性，抑制由TNF-α诱发气道高反应性； 8.诱发人外周血B细胞程序性凋亡，这作用是通过活化cAMP来实现。 (二)小儿哮喘应用茶碱类药物适应症 1.小儿哮喘缓解期长期使用：是茶碱类药物在小儿哮喘中主要应用指征，主要是利用其抗炎作用，适量长期应用茶碱类药物不仅可使症状得到缓解，并能减少β2-肾上腺素受体激动剂及吸入皮质类固醇需要量。 2.夜间发作型小儿哮喘：宜预防性使用长效缓释茶碱以抑制夜间支气管痉挛及气道高反应性，改善病儿睡眠质量。 3.过敏性咳嗽或咳嗽性小儿哮喘：以咳嗽为主要症状小儿哮喘患儿服用茶碱类药物后，咳嗽症状多能得到控制。 4.危重症小儿哮喘：应首选吸入β2-肾上腺素受体激动剂，最好是雾化吸入沙丁胺醇原液或吸入沙丁胺醇气雾剂，在吸入β2-肾上腺素受体激动剂4小时内，不推荐用短效茶碱类药物，认为吸入β2-肾上腺素受体激动剂同时加用茶碱类药物不会增加支气管扩张效果，反而会增加副作用。如无沙丁胺醇气雾剂或沙丁胺醇原液及吸入设备时，只能首选茶碱类药物，或患儿平日应用β2-肾上腺素受体激动剂过多，有β2-受体下调而对β2-肾上腺素受体激动剂疗效欠佳者，也应使用茶碱类药物。一般静注(慢速)或静滴(半小时进入)茶碱后1小时后即可见效，24小时后临床症状会进一步好转。 5.过敏性鼻炎伴或不伴小儿哮喘，长期应用茶碱类药物可减轻鼻部症状，预防小儿哮喘发作。 6.小儿哮喘患儿伴有急性上呼吸道病毒感染时，常有气道分泌亢进及气道高反应性，经常可以诱发小儿哮喘发作。这种患儿给予茶碱类药物可使气道分泌物减少，并可抑制气道炎症和支气管痉挛。 (三)儿科应用茶碱类药物特点 茶碱类药物有效血浆浓度范围窄，治疗指数低。这在成人和儿童是相同，药代动力学研究证实，茶碱类药物代谢个体差异很大，这是茶碱类药物剂量不易掌握主要原因之一。有条件应采用血浆浓度监测来调整剂量，执行个体化给药方案。一般认为茶碱类药物支气管扩张效应有效血浆浓度为10-20毫克 /L，低于10毫克/L解痉效果不明显；高于20毫克/L易发生毒副作用。茶碱类药物抗炎效应有效血浆浓度为10毫克/L左右。国人与欧洲白种人在茶碱类药物解痉有效浓度上有一定人种差异，一般认为，国人血浆浓度在15毫克/L左右即有效，所以在剂量上不宜与欧洲人所报导相同。小儿对茶碱类药物代谢与成人明显不同，小儿对茶碱类药物半衰期比成人短，而清除率却比成人高，这个特点决定了小儿用药间歇时间要比成人短，而用药剂量要比成人大，只有这样才能维持与成人相同有效血浆浓度。儿童、成人氨茶碱半衰期和清除率比较见表46-12 表46-12 儿童、成人氨茶碱半衰期和清除率比较────────────────────────────── 半衰期 (T 1/2h) 清除率 (CL l/kg/h)────────────────────────────── 儿 童 4.3±1.13(3.25-5.4) 0.093±0.023 成 人 6.58±3.16(3.4-9.6) 0.054±0.019____________________________________________________________ 从表40-12可以看出儿童半衰期平均为4.3小时，没有1例是超过6小时，成人最高可长达9.6小时。茶碱类药物在儿童半衰期时间提示我们儿童应用茶碱类药物时应每6小时给药一次；清除率不同指导儿童应用茶碱剂量应增加到5-6毫克/kg/次。在改变了剂量及用法后，可大大提高茶碱类药物治疗小儿哮喘疗效。在没有缓释茶碱制剂时或年龄小还不能用缓释茶碱者，使用茶碱来防治夜间小儿哮喘时，则应半夜给予一次剂量，要用闹钟保证服药时间，这是保证茶碱疗效重要措施。在配合吸入抗炎药物治疗患儿，在气道炎症和症状得到控制后应改为每8-12小时给药一次并逐渐撤药。例如原来7时-1时-7时-1时给药法调整成或6时-2时-10时或8时-8时给药法，然后逐渐停服。 (四)茶碱类药物配伍 1. 增加茶碱排泄及破坏药物有：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平和酮替酚等。 2. 减少茶碱类药物排泄、延缓失活药物有：西咪替丁、氯霉素、麦迪霉素、红霉素、罗红霉素、交沙霉素、克拉霉素、螺旋霉素、林可霉素、磺胺、氟康唑、别嘌醇类及喹诺酮类等。尤其是罗红霉素、交沙霉素和克拉霉素对增高儿童茶碱血液浓度影响较大。 (1)茶碱类药物与大环内酯类抗生素合用 茶碱类药物与红霉素同服超过三天，则茶碱半衰期和清除率会发生明显变化，具体见表46-13。 表46-13氨茶碱和氨茶碱加红霉素药代动力学 ──────────────────────── 氨茶碱 氨茶碱+红霉素 ──────────────────────── T 1/2 4.3±1.13 6.02±1.27 CL 0.093±0.023 0.074±0.019 ──────────────────────── 小儿哮喘发病与支原体感染有关，当支原体感染时，必须要用大环内脂类抗生素来控制感染，最常用是红霉素或罗红霉素。当出现喘息症状时又须用氨茶碱，此时如茶碱按原剂量和服法则易发生茶碱中毒，因此两药不宜合用。必须同时应用者，茶碱类药物剂量要减少或减少每日服药次数。但如用氮环内脂阿奇霉素来控制支原体，则茶碱类药物无须减量。阿奇霉素是目前唯一大环内脂衍生物-氮环内脂抗生素，控制支原体效果佳而不影响茶碱代谢者，当阿奇霉素与茶碱类药物同用时，茶碱类药物可按常规剂量和次数应用。 (2) 氨茶碱与西米替丁同服时，氨茶碱剂量要减少30%。雷尼替丁则不抑制茶碱代谢。 (3) 氨茶碱与氟哌酸等同用时，氟哌酸会增加氨茶碱浓度达70%，因此必须减少氨茶碱原用量70%，或尽可能不用喹诺酮类药物，改用其他不产生这种作用抗菌素。 3. 能对抗茶碱作用药有：倍他乐克、心得安、安定。心得安可诱发小儿哮喘，是小儿哮喘患儿禁用药品。 4. 与酮替酚特殊关系 小儿哮喘患儿常常应用酮替酚，可以同时治疗患儿过敏性鼻炎，酮替芬主要通过对抗组胺等炎性介质来消除气道非特异性炎症。但酮替酚会增加氨茶碱排泄，缩短原来半衰期，当二药同时服用4天后，发现血清茶碱最低浓度下降了19.6%，平均浓度下降20%，清除率增加45.5%，半衰期缩短18.1%。具体数值见表46-14。表46-14 氨茶碱与氨茶碱加酮替酚药代动力学参数变化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 氨茶碱 氨茶碱+酮替酚 P─────────────────────────── T 1/2 5.02±2.12 4.11±2.24 <0.01 CL 0.057±0.019 0.07±0.023 <0.05━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 从表46-40-15中数值说明在急性发作期希望氨茶碱发挥很好支气管扩张作用时，不应加服酮替酚，它会使治疗复杂化，如无血浆茶碱浓度监测，很难从临床上掌握和估计要加到多大剂量才能达到恰到好处有效血浆浓度。但如果用在小儿哮喘缓解期希望茶碱发挥消炎作用、免疫调节作用，则足量正规茶碱，加服酮替酚会增加茶碱治疗小儿哮喘安全性和有效性。国内李氏、美国Hendy等报道氨茶碱合用酮替酚后可加强支气管扩张作用，并可使茶碱在其较低浓度时亦可发挥平喘作用，这就扩大了茶碱应用安全范围。 (五)茶碱种类 1. 供静脉应用氨茶碱注射剂为短效制剂。 2. 双羟丙茶碱(喘定)：可供静点也可肌注、口服、直肠给药。肌注时无痛疼反应，毒副作用较氨茶碱轻，但解痉作用亦较氨茶碱弱；口服胃肠道刺激反应较小，剂量0.05-0.1g/次，每日三次；肌注和静点剂量0.05-0.08g/次，每日3-4次，注射后15-30分钟达最大效应，作用维持3-4小时；直肠给药亦可用与口服相同剂量。对氨茶碱有明显胃肠道反应或有心动过速小儿哮喘患儿可选用本药。 3. 普通氨茶碱片剂为短效剂. 4. 缓释茶碱剂 (1)12小时缓释茶碱，有茶喘平、安释定等。有不同剂量(50毫克；100毫克；200毫克；250毫克)须每12小时服用一次，根据不同年龄、体重，选择不同制剂。茶喘平用法，根据年龄为：6-8岁125毫克；9-12岁125-250毫克；13-16岁250毫克，每12小时一次，吞咽后还须喝一定量水，以保缓释。 (2)24小时缓释茶碱有Theovent，是一种新型长效无水茶碱缓释片，由于每粒400毫克，且须整颗或半颗吞服，剂量难以掌握，故不太适合儿童使用，仅适用于6岁以上会服药患儿，睡前服用200毫克；14岁以上则可服用200-400毫克，每晚一次。服后茶碱在体内缓慢释放，因此它不适用于小儿哮喘急性发作期。 Martin等研究发现茶碱血浆浓度16-18gm/L与11.5毫克/L相比，前者浓度时肺功能改善；夜间氧失饱和状态均明显优于后者。因此建议治疗慢性小儿哮喘患儿，开始用小剂量普通氨茶碱，适应后在短时间内达到足够剂量，以后改为口服24小时缓释茶碱，主张在6-7 Pm时服用，使3-5 Am好发病时间药浓度刚好达高峰效应。(有学者用此服法在7-8 Am时测茶碱血浆浓度为13-14毫克/L。推测4 Am时均为16毫克/L是最佳高峰效应，临床效果最佳.)白天茶碱浓度以8-9毫克/L最适宜。 (六)茶碱应用与计算 急性发作时，应首选β2-肾上腺素受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇雾化液或沙丁胺醇加溴化异丙托品原液，用空气压缩泵或用氧气作动力雾化吸入，如果病情仍不缓解可每20分钟至2小时重复给药一次或持续吸入至症状缓解，同时静脉应用皮质类固醇，4小时后仍不缓解可考虑给予短效茶碱。对于β2-肾上腺素受体激动剂无效患崐儿(例如平时经常或定期服用β2-肾上腺素受体激动剂者，β2-受体下调，在急性发作时吸入β2-肾上腺素受体激动剂时疗效差或无效)或无β2-肾上腺素受体激动剂时须采用短效茶碱静脉给药来解崐痉时，应用时必须注意事项为： 1.须详细询问病史，了解有无服用茶碱或含茶碱混合止喘药，以免按常规剂量计算而出现茶碱过量引起中毒。例如平时在服用固本止喘片等含茶碱制剂，则血液内已含一定浓度茶碱，如仍按常规剂量计算，并静脉给药则容易发生茶碱中毒。 2.必须注意体重，对肥胖超体重患儿，要按该患儿相同年龄不肥胖正常标准体重来计算，因茶碱不进入脂肪组织，若按肥胖超重现有体重计算用药，茶碱易过量而造成中毒。如非肥胖儿应测实际体重，不能用估计体重，以免过量或不足。 3.小儿哮喘重度发作时茶碱应用 小儿哮喘重度发作需要较高血浆茶碱浓度范围(15-20毫克/L)才能达到较好支气管扩张效应，总量可按20-24毫克/L /kg/24小时给予，具体可参考表46-15。给药计算方法有三种。 表46-15 茶碱半衰期与平均剂量─────────────────────────── 年 龄 半 衰 期 (小时) 平均剂量(毫克/kg*d)_______________________________________________________ 早产儿 30 2-3 <6月 14 周龄+5(生后数周内) 6-12月 6 20-24 1-4岁 3.4 20 4-12岁 3.7 20 12-17岁 3.7 16_______________________________________________________ (1)先按5-6毫克/kg计算，将氨茶碱加入5-10%葡萄糖40毫升，快速静滴或缓慢静推，在20-30分钟注入。测定此时茶碱血浆浓度应迅速达到12-18毫克/L有效范围，临床出现较好支气管扩张作用而不发生中毒症状。首次给药后维持量可按总量减去首次剂量平均剂量静脉点滴。 如6岁患儿体重20kg，首剂可给100-200毫克加入5-10%葡萄糖内快速静滴或缓慢静推。注入后再给维持量为480-100毫克=380毫克(如首剂用200毫克则为280毫克)加入5-10%葡萄糖水500毫升内，维持23.5小时(每1毫升葡萄糖水如为20滴，则500毫升×20滴÷23.5小时÷60分=7滴/分，用输液泵或夹至该速度，保证按时均匀进入)。当然最好是测茶碱血浆浓度来调整维持量。文献报导一般首剂按5-6毫克/kg给予后，维持量9岁以下按0.85毫克 /kg/小时给予；9岁以上则按0.75毫克/kg/小时。我们一般控制总量在24毫克/kg/24小时，首次剂量用5毫克/kg，维持量按0.8毫克/kg/小时给予，通常较安全而有效。 (2) 按4-6毫克/kg/次，每6小时静点或缓慢静推一次。 (3)按1毫克/kg/时均匀输入。 比较效果，以先给负荷量继给维持量方法比6小时给一次或均匀静点为好。给负荷量后再给维持量，大部分患儿呼吸困难很快得到明显缓解，后二种方法较慢，要到36小时左右茶碱代谢进入稳态后，支气管痉挛症状才得以缓解。 4.轻-中度小儿哮喘、过敏性咳嗽等患儿，不必用短效静脉茶碱，可予口服按4-6毫克/kg/次，每6小时一次，症状控制进入慢性缓解治疗时可改服长效茶碱控释片，每12小时服用一次或每晚服一次。 5.对于夜间发作型小儿哮喘，Ewillich等认为夜间轻中度发作患儿，用缓释茶碱比用长效β2-肾上腺素受体激动剂吸入效果好，不仅早晨FEV1得以提高，而且可以改善氧饱和状态。 6.钟氏提出小剂量皮质类固醇吸入合并小剂量茶碱口服治疗方法(儿童吸入皮质类固醇200微克/d)，无论成人或儿童，在症状改善，气道反应性降低，呼气峰流速变异率方面二种治疗方案结果无差异，但皮质类固醇对HPA轴影响，对血浆骨钙素水平影响，对血浆IL-8水平下降，用小剂量茶碱口服者明显优于不用长效茶碱者。因此认为小剂量茶碱加适量皮质类固醇吸入治疗小儿哮喘，是目前较有效而方便治疗方案。 (七)茶碱毒副作用茶碱有效血药浓度安全窗窄。常见不良反应有胃肠道（恶心、呕吐）及心血管（心律失常、血压下降）。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。发热、肝病、心力衰竭、合并用大环内脂类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加不良反应，与酮替酚合用可以增加清除率，缩短其半衰期，应尽量避免同时使用或调整用量。消化系统副作用发生率最高，如胃肠道不适、恶心、呕吐等；其次为心血管系统副作用包括心率增快、心率紊乱等；神经系统方面副作用有兴奋不安、抽搐、昏迷，也可表现为精神行为方面改变如注意力不集中、学习成绩下降、坐立不安、多动、啃手指甲、挤眉弄眼等，其发生率约在1%左右，当出现上述精神行为改变时，停药症状会自动消失，成绩亦会恢复。减少和预防茶碱副作用可试用以下方法: 1. 减少胃粘膜刺激方法 (1) 由小剂量1毫克/kg开始，每3天加一次剂量，渐加至需要量(用短效氨茶碱)后改为缓释片。 (2) 茶碱与食物同时服用可减少对胃粘膜刺激，吸收速度虽较空腹半空腹时慢，但并不影响吸收比率，只是在达到高峰浓度时间上稍有延迟。 2. 有人用安定60毫克静推进行全麻，再用氨茶碱60毫克静推，结果全部患儿知觉立即恢复，脑电图亦恢复正常。当有氨茶碱过量时，可用安定来解除。3. 含咖啡饮料，它会通过酶竞争而加速茶碱清除。四、抗组胺药物 口服抗组胺药物，如地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那丁等可配合应用，特别对具有明显特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿有效。在临床上可协助小儿哮喘基础药物(如皮质类固醇、β2-肾上腺素受体激动剂)减量和撤除，起辅助抗炎及预防炎症发生作用。酮替酚曾作为小儿哮喘长期控制药物而在许多国家广泛使用，其主要不良反应是嗜睡，由于最近研究表明有效性尚需要进一步研究，加上酮替芬对学龄儿童困倦会影响学习，对婴幼儿则可智力发育，又可影响缓释茶碱代谢而影响茶碱抗炎作用，故GINA不推荐在防治小儿哮喘中应用。值得关注是，特非那丁、息斯敏（阿斯咪唑）和氯雷他定（开瑞坦）等第二代抗组胺药物具有较明显心脏副作用，已经被国外临床医生所弃用。西替利嗪也发现有一定的心脏副作用，应给予警惕。五、抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管作用比β2肾上腺素受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。常与β2肾上腺素受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久。某些小儿哮喘患儿应用较大剂量β2肾上腺素受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适用于夜间小儿哮喘及痰多患儿。六、白三烯调节剂白三烯调节剂是—类新非皮质类固醇抗炎药，能抑制气道平滑肌中白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管瘁挛，能减轻变应原、运动和SO2诱发支气管痉挛。白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成抑制剂。主要用于过敏原(变应原)诱发小儿哮喘、运动诱发小儿哮喘以及阿司匹林诱发小儿哮喘。与吸入型皮质类固醇联合应用治疗中、重度持续小儿哮喘患儿，可以减少皮质类固醇剂量，并提高吸入型皮质类固醇疗效。该药耐受性好，副作用轻，服用方便。孟鲁司特：6～12岁，5毫克，每日1次；2～5岁，4毫克，每L11坎。扎鲁司特：7～11岁，10毫克，每日2次。七、肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠(Disodiumcromoglycate)，可抑制1gE介导肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制。是一种非皮质激素类抗炎药，它适用于轻度小儿哮喘长期治疗。也可作用于预防运动性小儿哮喘，防止干冷空气等诱发喘息发作。副作用极少，可长期安全使用。八、免疫治疗发表于：2012-01-16 20:39