庞昕焱医生的科普号

2016年齐鲁医院心脏外科庞昕焱手术组共完成主动脉弓置换手术（孙氏手术）。手术患者围手术期死亡3例。

目的：总结Stanford B 型夹层急性期TEVAR手术治疗经验。方法：回顾性分析山东大学齐鲁医院2010至2012年72例Stanford B 型夹层急性期TEVAR的临床资料、术前影像学资料、术中数字减影动脉造影术资料、术后门诊随访影像学资料，分析急性主动脉夹层急性期TEVAR的临床疗效。结果：72例急性主动脉夹层患者，术前平均2.62个破口；第一破口距左锁骨下动脉开口平均18.5mm。25例覆膜支架术中经过评估一期完全覆盖左锁骨下动脉开口，3例一期完全覆盖左锁骨下动脉开口并同期行左锁骨下动脉烟囱术，19例部分覆盖左锁骨下动脉开口；术毕即刻Ⅰ型内漏4例（5.6%）；无假腔移植物置入、支架移位、瘤体破裂、中转手术；手术支架置入成功率100%，术后1例术前下身灌注不良综合征患者出现急性肾衰，血滤15天肾功能恢复；术中、术后无偏瘫、截瘫、死亡。术后随访3至36月，患者均远期生存；1例一期完全覆盖左锁骨下动脉开口术后3月出现左上肢间歇性跛，强化抗凝3月后症状消失； 3月CT随访率100%，完全血栓化率支架置入段91.7%（66/72），支架置入段远心端56.9%（41/72）；3例出现Ⅰ型内漏，1例12月后再次手术治疗，2例继续随访。结论：Stanford B 型夹层急性期TEVAR手术治疗临床疗效满意。

目的: 探讨95例主动脉腔内介入治疗的临床效果及治疗经验。方法：2008年1月至2012年6月，行主动脉腔内介入治疗97例。典型主动脉夹层例74（De BakeyⅡ型1例，Ⅲ型73例其中1例合并急性心梗），主动脉穿通性溃疡10例，广泛主动脉壁间血肿伴小穿通性溃疡6例，主动脉假性动脉瘤4例，主动脉缩窄伴假性动脉瘤形成1例，马凡氏综合征Bentall术后降主动脉瘤2例。95例患者，1例De BakeyⅡ型夹层于升主动脉置入覆膜支架，并行同期颈部杂交手术； 94例于降主动脉置入覆膜支架，其中38例术中评估后按计划完全遮蔽锁骨下动脉开口， 2例Ⅲ型患者同期使用裸支架、弹簧圈封堵第二破口。急症手术8例。结果：本组957例患者无手术死亡。2例De BakeyⅢ型夹层术后死亡，1例术前伴有大量左胸腔积液，术后48小时死于主动脉夹层破裂，1例术前合并急性心梗患者，同期行PCI，术后52小时死于再次心梗；术后即刻造影显示1 8例患者有内漏，6例内漏较重，1例术中使用CUFF；5例使用顺应性球囊扩张后内漏减轻，其中4例3个月后复查CT显示内漏消失,1例因Ⅰ型内漏较重再次行腔内介入手术治疗； 38例术中按计划支架遮蔽锁骨下动脉开口，1例术后1月出现左上肢间歇性跛行，治疗后好转，余37例均未出现明显并发症；1例术后3月复查发现出现Ⅰ型夹层逆撕，建议再次手术治疗患者不接受。讨论：1、主动脉腔内介入治疗效果良好。2、病情复杂患者术中有时真假腔难以辨认，多可采用桡动脉、股动脉双向入路腔内会师解决，对于采用此方法仍不能辨认者，可考虑采用食道超声协助确定；若仍有疑问，应放弃手术，避免支架植入假腔。3、术中支架欲遮蔽锁骨下动脉开口，应术前CT或术中造影明确脑供血侧枝循环情况，避免神经系统并发症。4、对于主动脉穿通性溃疡、伴有小穿通性溃疡的广泛主动脉壁间血肿患者，穿通性溃疡基底部大于10mm、主动脉壁间血肿范围较大且高血压、胸痛症状控制不理想者可考虑行介入手术治疗。5、本组患者中急症手术未明显增加手术死亡率。6、主动脉夹层腔内介入治疗术后复查，覆膜支架覆盖段血栓化较好，多数远端破口附近夹层依然存在，但使用裸支架、弹簧圈封堵第二破口是否必须/有效，尚需及一步研究。

患者资料：患者，男，65岁，因“突发性胸背及腹部疼痛3天，加重10小时”急症入院。高血压病史10余年，控制不理想。 强化CT：胸主动脉弓降段真性动脉瘤，直径75mm，长度70mm；腹主动脉上端假性动脉瘤直径100mm，长度120mm；胸腹主动脉多发性钙化、溃疡形成；胸主动脉迂曲；腹腔干开口狭窄90%。手术计划：使用COOK覆膜支架208mm*2行TEVAR，计划完成覆盖左锁骨下动脉开口；根据腹腔干侧枝循环情况确定是否行烟囱术；为避免截瘫，准备行脑脊液引流。手术情况：左侧桡动脉穿刺造影：右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉开口狭窄90%；降主动脉真性动脉瘤位于大弯侧，距左锁骨下动脉开口约5mm，直径70mm，长度60mm；主动脉弓左颈总动脉、左锁骨下动脉之间直径38mm；腹主动脉膈肌处至腹腔干开口处假性动脉瘤，破向左侧，直径约80mm，长度约100mm，远心端瘤颈呈漏斗形，长度约20mm，下端直径约32mm。穿刺左侧股动脉，超选肠系膜上动脉，造影显示腹腔干侧枝循环良好；置入保护性导丝。切开右侧股动脉，选取COOK42-38-208锥形支架，近心端置入，完全覆盖左锁骨下动脉开口；真性动脉瘤内显影消失。选取COOK40-36-208锥形支架，于远心端置入，中间重叠1节（20mm），注意远心端定位，完全覆盖腹腔干开口；造影显示远心端沿瘤颈向瘤体内滑脱。决定远心端置入CUFF，为防止CUFF向远心端滑动影响肠系膜上动脉通畅，经左侧股动脉置入8*40裸支架，未释放；选取COOK36-36-77CUFF，于远心端置入，为防止支架向瘤腔滑脱，最后一节释放前向近心端轻轻推送，使得支架末节左侧金属支架卡扣在第二条支架末端偏左侧，完全释放支架；释放肠系膜上动脉内裸支架。造影显示近心端、远心端动脉瘤内显影消失，无内漏，腹腔干内侧枝显影良好。术后情况：术后手术室拔除喉罩，患者神智恢复，返回ICU。持续脑脊液引流6天，维持脑脊液压力不高于15mmHg。术后第二天患者一度出现左侧上下肢肌力减弱，术后第五天逐渐恢复正常；术后第三天一度出现腹泻、腹腔胀气，肠鸣音正常且无血便，术后第七天逐渐恢复正常。术后第九天出现排尿困难，但无尿失禁，置尿管，间断放尿。术后第十二天带尿管出院。出院时左侧上下肢肌力正常，消化系统功能正常。出院后电话随访，两周后已经拔除导尿管，排尿正常。

病例简介： 患者，女，50岁，因持续性胸背痛、吞咽不适入院。病史中有患者自幼运动能力较差。入院查体双侧上、下肢压差50mmHg，余未见异常；强化CT示主动脉动脉韧带远心端缩窄，缩窄处直径13mm，缩窄远端胸主动脉瘤样扩张，直径38mm，缩窄近心端直径22mm，瘤样扩张远心端胸主动脉直径22mm，主动脉缩窄起始处至胸主动脉瘤样扩张远端长度约85mm。 术前强化CT 手术计划：计划使用覆膜支架，行腔内隔绝术同期治疗主动脉缩窄并真性动脉瘤。正常行腔内隔绝术治疗真性动脉瘤，采用国产覆膜支架放大率一般取15%~20%，采用进口覆膜支架放大率一般取10%左右。但鉴于患者主动脉缩窄处直径仅13mm，预期使用国产覆膜支架选择10%左右放大率。选择一款国产覆膜支架，带裸支架，支架直径24mm，长度140mm。计算主动脉缩窄处放大率约80%。覆膜支架输送系统20F，可以通过主动脉缩窄处。手术情况：穿刺左侧肱动脉、左侧股动脉，直接动脉压监测显示左侧肱动脉、左侧股动脉平均压压差45mmHg。右侧股动脉斜切口，游离右侧股动脉，升主动脉造影显示主动脉动脉韧带远心端缩窄，缩窄处直径12mm，缩窄远端胸主动脉形成真性动脉瘤，直径38mm，缩窄近心端直径20mm，瘤样扩张远心端胸主动脉直径21mm，主动脉缩窄起始处至胸主动脉瘤样扩张远端长度约90mm。右侧股动脉入路置入国产覆膜支架，降压至90/60mmHg后释放。再次造影显示：无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉显影良好，覆膜支架定位准确，真性动脉瘤内显影消失，主动脉缩窄处扩张良好，直径16mm，直接动脉压监测显示左侧肱动脉、左侧股动脉平均压压差10mmHg。缝合切口，结束手术。术中造影术后情况：患者术后恢复顺利，术后第三天曾出现背部胀痛不适，估计为纵膈胸膜牵张所致，给予地塞米松静滴，吲哚美新、阿片类镇痛药物口服，三天后上述症状消失。术后8天出院。三月后复查，自述吞咽不适、背痛症状消失，复查强化CT显示真性动脉瘤内血栓形成，瘤体较前变小。治疗效果良好。经验与教训：主动脉缩窄患者可以使用C-P支架介入治疗。主动脉缩窄患者多数伴有狭窄后扩张，但形成真性动脉瘤者并不多见，传统方法多采取外科手术治疗，手术创伤大，死亡率较高。国内医者有人报道计划单纯采用腔内隔绝同期治疗主动脉缩窄并真性动脉瘤，但由于种种原因未获成功。此例患者，因患者主动脉缩窄处直径13mm，术中可以顺利通过普通覆膜支架，得以成功手术治疗。可以为同类患者的治疗通过一定的借鉴。由于此例患者覆膜支架释放后支架扩张良好，主动脉缩窄处直径扩张至16mm，上下肢血压压差明显减小，术中未行球囊扩张；且由于主动脉缩窄处局部放大率较大，术后三月复查显示患者主动脉缩窄处有继续扩张的趋势，有避免再次手术行球囊扩张的可能。最终结果尚需进一步随访。

患者，男，38岁，突发性胸背痛19小时由外院转入。入院时患者血压200/120mmHg，腹胀，双侧股动脉搏动消失，双侧下肢皮温低，布满花斑。2小时后手术治疗。术后早期出现急性肾衰，血滤后恢复。术前照片术后照片

全胸腔镜体外循环心脏手术，是在微创切口股动、静脉插管体外循环全胸腔镜下完成的心脏手术，是21世纪心脏外科技术领域的一个重大进步。与常规体外循环手术相比较，手术创伤小，不需要纵劈胸骨；患者恢复快，使用血液制品少常见心脏外科疾病：房间隔缺损、室间隔缺损、肺静脉异位引流、三房心、左房粘液瘤、二尖瓣病变等可使用全胸腔镜完成体外循环手术治疗。

急性主动脉夹层作为心脏外科的急症，突发性胸背部剧痛作为其常见症状，于发病后应当及时到当地能开展手术治疗的医院就诊。就诊时应注意： 1、患者往往有高血压病史，就诊前最好能补服降压药物； 2、就诊时最好携带既往病历以及发病前使用降压药物的记录； 3、就医途中最好采取平卧位，避免过分颠簸； 4、入院后尽早完成主动脉全程强化CT检查，以及早明确诊断； 5、入院后尽早控制血压，同时服用β受体阻滞剂（氨酰心安为佳），以降低主动脉夹层破裂的可能； 6、及时与心外科医生联系，明确进一步治疗方案； 7、若患者需要转院，转院过程中尽量不要终止控制血压治疗，同时强化CT片务必要携带，以免耽误手术时机。

目的 总结采用改良象鼻主动脉弓置换术治疗累及主动脉弓的Stanford A 型主动脉夹层的临床经验。方法 2005 年7月～2011年4 月，山东大学齐鲁医院心外科行改良象鼻主动脉弓置换术治疗累及主动脉弓的Stanford A 型主动脉夹层患者39例，其中男性25例、女性14例，年龄32～66 岁，平均(43±12)岁。急性夹层29例,慢性夹层10例，8例合并重度主动脉瓣关闭不全，合并心包积液12例，胸腔积液6例，高血压病史22例。术前常规行心脏彩色多普勒超声、CT检查，明确主动脉瓣病变的性质及程度，主动脉夹层的内膜破口位置、范围。39例患者均诊断为Stanford A 型主动脉夹层，升主动脉、主动脉弓部均有内膜破口。6例行急症手术，其余急性分离者，限期尽快手术，慢性夹层分离者近期手术。其中38例一次手术者均采用静吸复合麻醉，全身深低温（早期降温至肛温18oC，2009年后降温至鼻咽温18oC~20oC），右腋动脉插管下半身停循环加低流量选择性右侧脑灌注。术中行右腋动脉插管，单泵双管，在术中通过四分支人工血管的灌注分支和右腋动脉插管，对上下半身分别灌注。主动脉弓三大分支的吻合顺序，早期，先吻合左锁骨下动脉，后改为先吻合左颈总动脉。同期行Bentall手术6例（同期冠状动脉搭桥1例），主动脉瓣成形术2例。二次手术1例，为升主动脉置换术后8年再次行改良象鼻主动脉弓置换术+Bentall手术者；术中采用腋动脉插管，双侧股静脉插管，为防止动脉瘤破裂大出血，先行降温至肛温18oC，停循环后劈胸骨，再开始体外循环，重复一次手术者上述步骤完成手术。结果 体外循环时间135～268min,平均(179.8±47.6)min，主动脉阻断时间67～157min，平均 (103.5±24.2)min，深低温停循环时间24～128min，平均(48.2±21.9)min。围术期输血量（红细胞、血浆）800～6400ml，平均(1685±1309)ml。术后出现脑并发症5例（其中2例治愈出院，2例死亡，另外1例自动出院），肾功能衰竭4例（血液透析2例，腹膜透析2例，存活2例，死亡2例），呼吸功能衰竭2例无死亡。随访1～4年，存活34例，均恢复正常生活。近两年术后脑损害发生率明显下降，而肾功能衰竭病例无明显下降。结论 深低温停循环(DHCA )、选择性脑灌注(SCP)、改良象鼻主动脉弓置换术治疗Stanford A 型主动脉夹层效果可靠，诊断明确后应尽快手术。近来脑并发症明显下降，术后肾功能衰竭是应注意防治的主要并发症；对于有心包积液等急症指证患者，肝功能损害不是绝对手术禁忌。

目的: 探讨68例行主动脉腔内介入治疗患者的临床效果及治疗经验。方法：2006年1月至2011年4月，行主动脉腔内介入治疗68例。主动脉夹层39例（De BakeyⅡ型1例，Ⅲ型38例），主动脉穿通性溃疡11例，主动脉壁间血肿4例，主动脉假性动脉瘤4例，主动脉缩窄伴假性动脉瘤形成1例，马凡氏综合征Bentall术后降主动脉瘤2例，腹主动脉瘤7例。68例患者，1例主动脉夹层患者因术中无法分辨真假腔而放弃介入手术，1例马凡氏综合征Bentall术后降主动脉瘤患者因动脉瘤范围过大而放弃介入手术。余66例患者，1例De BakeyⅡ型夹层于升主动脉置入覆膜支架，并行同期颈部杂交手术； 58例于降主动脉置入覆膜支架，其中22例术中评估后完全遮蔽锁骨下动脉开口， 2例Ⅲ型患者使用裸支架、弹簧圈封堵第二破口；7例腹主动脉瘤患者中，1例置入直支架，1例置入整体式支架，5例置入分体式支架。结果：本组68例患者2例术中放弃手术，无手术死亡。1例De BakeyⅢ型夹层术后48小时死于主动脉夹层破裂；1例主动脉穿通性溃疡患者出现术中支架移位，但未影响脏器供血，术后复查主动脉穿通性溃疡消失；8例患者术后即刻造影显示有轻微内漏，5例3个月后复查CT显示内漏消失,1例因Ⅰ型内漏需行再次手术治疗；22例术中支架遮蔽锁骨下动脉开口，1例术后出现左上肢间歇性跛行，余21例均未出现明显并发症；1例术后3月复查发现出现Ⅰ型夹层；1例腹主动脉瘤患者术后1月植入左髂支覆膜支架远侧再发动脉瘤，再次手术植入延长髂支。讨论：1、主动脉腔内介入治疗效果良好。2、病情复杂患者术中有时真假腔难以辨认，多可采用桡动脉、股动脉双向入路腔内会师解决，对于采用此方法仍不能辨认者，可考虑采用食道超声协助确定；若仍有疑问，应放弃手术，避免支架植入假腔。3、术中支架欲遮蔽锁骨下动脉开口，应术前CT或术中造影明确脑供血侧枝循环情况，避免神经系统并发症。4、对于主动脉穿通性溃疡、主动脉壁间血肿患者，穿通性溃疡基底部大于10mm、主动脉壁间血肿范围较大且高血压、胸痛症状控制不理想者可考虑行介入手术治疗。5、对于腹主动脉瘤患者，鉴于绝大部分无明显临床症状，可考虑较严格掌握指证，腹主动脉瘤直径对于55mm，或进行性扩张大于5mm/6月者。6、主动脉夹层腔内介入治疗术后复查，多数远端破口附近夹层依然存在，但使用裸支架、弹簧圈封堵第二破口是否必须/有效，尚需及一步研究。