2016-07-27 四川省骨科医院疼痛科 网球肘,医学名称肱骨外上髁炎,因网球运动员易患本症而得名。网球肘多因前臂伸肌群因长期反复强烈的收缩、牵拉,使肌腱附着处发生不同程度的急慢性累积性损伤,导致撕裂、出血、机化、粘连,由而致病。主要症状为酸胀不适、肘痛、压痛、不能持重、拧毛巾疼痛加重。家庭主妇、砖瓦工、木工、修理工等反复使用肘部劳作的人群也易罹患本症。 如何治疗 家庭自我疗法: 1、可采用冷、热交替外敷患处,5分钟交替一次,每天6组。 2、早期局部停止活动,用石膏固定,部分患者经休息可自行缓解。 3、早期前臂远端肌腹处缠绕弹性绷带或采用护肘可减轻疼痛。 如果以上方法不能缓解,需要及时到医院就诊,我院常规治疗有: 1、早期采用我院自制中医药,局部外敷、外擦患处,局部制动,疼痛缓解后及时进行恢复性功能锻炼。内外兼顾,表里同治,使得网球肘标本兼治。 2、对于局部症状较重,患者要求快速缓解的,通常采用局部注射抗炎药物后,同时进行药膏外敷。很多患者对局部注射很担心,其实只要严格掌握适应症,由有丰富经验的医生注射,大家完全不用担心。 我院采用超声引导精确定位注射疗法,治疗更加安全有效。 3、康复训练非常主要,关系到治疗的整体效果,主要训练方法有: 握力: 可用橡皮球等物品,一般大约需要3~5分钟,每天3次,时间和次数可以逐渐增加,但是不要一次过于长。伸肌牵拉(图1): 伸肘屈腕牵拉,在最大程度保持5个数,重复10次为一组,每天3组。 伸腕练习(图2):开始重量1-2磅,最大程度时保持5个数,重复10次为一组,每天3组;逐渐增加重复次数,至30次时增加1磅重量,而减少重复次数至10次,再逐渐增加重复次数,如此往复。 曲腕练习:开始重量不要很重,重复10次为一组,每天3组;逐渐增加重复次数,至30次时增加1磅重量,而减少重复次数至10次,再逐渐增加重复次数,如此往复。 中立位伸拉练习:重量1-2磅,最大程度时保持5个数,重复10次为一组,每天3组;逐渐增加重复次数,至30次时增加1磅重量,而减少重复次数至10次,再逐渐增加重复次数,如此往复。 旋前练习:可使用家里的锤子练习,绕前一周,每次5-8分钟,每天三次 旋后练习:可使用家里的锤子练习,绕后一周,每次5-8分钟,每天三次 END 预防措施 加强手臂、用手的力量练习和柔韧练习。练习时应注意运动的强度要合理,不可使手臂过度疲劳。 平时电脑打字、料理家务前,要充分做好热身运动,特别是手臂和手腕的内旋、外旋、背伸练习。 戴个护肘,就像戴护膝;握拍要放松;逐步增加力量练习。 器材问题,球拍越长杠杆越长,手柄越小所需的抓持握力越大,弦的张力越大需更强的力量。不要忽视。 注意运动之前的热身。
大腿外侧疼痛的几种原因 2015-09-23 四川省骨科医院疼痛科 大腿疼痛可发于多个部位,大腿前侧,后侧,内侧,外侧都能出现疼痛,而今天我想谈的就是大腿外侧的疼痛,而我还要分析一下是肌肉引起的疼痛还是神经引起的疼痛。 从肌肉角度上来说:大腿外侧无具体肌群,主要是阔筋膜张肌(髂胫束)在此,起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外侧影响至小腿外侧,且大腿外侧下、中1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿外侧的疼痛基本为阔筋膜张肌(髂胫束)损伤所致。 阔筋膜张肌挛缩:肌肉损伤疼痛主要集中在股骨大转子前外侧,会牵涉至髋关节疼痛,而且一直延伸至大腿的前外侧部,并且沿大腿向下极少延伸至膝关节外侧。生活中易发于常在斜坡行走、蜷曲身体睡觉、屈曲髋关节久坐的人群,表现为很难长时间维持髋关节屈曲90度以上的坐位,屈膝久坐后疼痛,无法向疼痛一侧侧躺且由于疼痛患者无法快速走路。 经常弯腰和坐位工作时,髋关节处于屈曲位,可以引起阔筋膜张肌缩短变性及无菌性炎症的发生。当我们一侧腰臀部、膝、小腿或踝部因病变疼痛,不能负重行走时,另一侧腿就要担负整个体重,这样长期单腿负重,就会使健侧阔筋膜张肌发生劳损性病变。在大腿骤然后伸而膝伸直的情况下,常引起阔筋膜张肌急性损伤,阔筋膜张肌就会保护性挛缩。 当阔筋膜张肌挛缩时会出现,一般能坚持中、小量活动,但在开始时和结束后症状加重,尤其是在做转体、伸髋及急速改变运动方向动作时尤其明显。当情况相对严重、时间较长的时候,髋前外方会有麻木感,疼痛常常沿着大腿外侧放射到膝盖部位。当阔筋膜张肌紧张时,患者在站立时为了保持髋部轻度屈曲,很难将自己靠在墙上并使髋过伸。髋部屈曲移动时不会有疼痛。当用支撑物行走时,疼痛消失。 如果发生髂胫束挛缩变性,则会在伸屈髋关节时与股骨大转子相绊产生弹响,形成“弹响髋”。甚至大腿外侧发紧,如同弓弦拉紧一样,走路较难控制,足尖朝外,出现横行跛行,步态像螃蟹一样。 而从神经的角度上来说,则是股外侧皮神经炎。股外侧皮神经炎时,虽然也可以有大腿外侧疼痛,但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮肤感觉下降等。 股外侧皮神经炎: 股外侧皮神经损伤而引起的疼痛,是一种由多种原因引起的股外侧皮神经损害而产生的大腿前外侧皮肤感觉异常与疼痛的综合征,多发于中年及以上的患者。 股外侧皮神经为感觉神经,起源于腰2、3脊神经后根 。自腰大肌外缘伸出后,该神经越髂肌深面至髂前上棘,并在其内侧通过腹股沟韧带下面达股部。然后沿缝匠肌外侧下行,距髂前上棘5—10cm处传出大腿阔筋膜,并分为前后支至股前外侧皮肤。此症病因复杂,且经常腰腿痛患者会并发此症,因该神经在通过腹股沟韧带或穿出大腿阔筋膜处与这些部位的软组织的牵拉、紧束、痉挛对该神经压迫有关,压迫因素可为致病的根源。 主要症状表现为: 股外侧皮神经痛大多为单侧性发病,其主要症状是出现大腿前外侧的感觉异常,如疼痛,麻木,烧灼,僵硬, 刺痛或捆束感。疼痛常表现为刺痛状,轻者阵发性出现,与疲劳、受冷有关;严重的患者为持续性、行走站立可出现症状加剧。在髂前上棘内侧及其下方有明显压痛点,股前外侧皮肤常可检查到有大小和形状不同的感觉减退区。 要提请注意的是,大腿外侧无运动神经支配,坐骨神经只沿大腿后侧下行,并不经大腿外侧,故大腿外侧疼痛时,不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖,有识于此,从位置上是很容易将其区分的。 其实仔细看看引起大腿外侧疼痛的肌肉和神经以及分析他们之间的关系,不难看出,股外侧皮神经很容易在阔筋膜处被卡压,所以很多时候,治疗肌肉也有在治疗神经,治疗神经也有在治疗肌肉,其相辅相成,不能分开。 附: 大腿后外侧胀痛的朔源:有时,大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方,而是位于后外侧方,即为股二头肌的胀痛和压痛,半腱半膜肌不受影响,这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致,一般检查体位难以查到痛点,应以健侧卧位,健肢在下伸直,患肢屈髋屈膝,腿内收,膝抵床,使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开,在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处,便是股方肌之所在,可查得明显压痛。 在此体位下,对股方肌及股二头肌进行手法治疗,可收到立杆见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛,若同时对此进行处理,则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配,股二头肌受坐骨神经支配,骶部的损伤,可影响刺激这些神经,并通过这些神经影响此二肌出现症状。
【专题】短时程电刺激是治疗带状疱疹性神经痛的有效选择——访谈南山医院疼痛科熊东林主任 2016-02-26 宣传科 南山区人民医院患者移动服务 导言 每年季节交替,天气频繁变化之季,南山医院会接诊较多的带状疱疹患者;以前大部分患者基本是前往皮肤科门诊就诊,接受的是抗病毒,预防感染,提高免疫力,以及药物止痛治疗,部分患者疱疹短期内愈合并疼痛消失,但仍有一部分患者经过系统治疗后,疱疹消退,神经痛依然存在,少部分会遗留顽固性神经痛,成为带状疱疹后遗神经痛。近年来,我院疼痛科也接诊大量带状疱疹的患者,除了治疗带状疱疹皮肤症状外,疼痛科在治疗神经痛方面还有特别的优势。 熊 东 林 深圳市南山医院疼痛科 主任 广东省疼痛学会常务委员 深圳市医学会疼痛分会主任委员 深圳市中西医结合疼痛专委会副主任委员 以下是专访南山医院疼痛科主任熊东林教授的具体实录,让我们了解一下疼痛科是如何治疗带状疱疹神经痛的吧。 小编 熊主任,南山医院疼痛科治疗带状疱疹引起的神经痛有什么优势么? 首先我们疼痛科将带状疱疹出疱期及其消退后所伴随的疼痛统称为“带状疱疹相关性疼痛”,其中,急性及亚急性期的神经痛称为“带状疱疹性神经痛”,疱疹消退的后期顽固性的神经痛称为“带状疱疹后遗神经痛”,这一类疼痛统称为神经病理性疼痛。 熊东林 南山医院疼痛科早期在治疗这种神经病理性疼痛有过许多尝试:比如神经根射频,阿霉素,肉毒素,硬膜外置管,皮内注射,吗啡泵,电刺激等等,经过多年的探索我们发现了电刺激治疗这种神经痛疗效是最好的。所以,相对于其他科,我们的优势大概有以下2个方面:规范化用药及微创介入,其中微创介入是我们特别的地方,目前我们主要有电刺激以及创新的电刺激植入方法,当然神经射频也是我们常用的方法。 熊东林 小编 熊主任,可以大概与我们说一下疼痛科是如何用药的么? 首先我们的原则是抗病毒、抗神经痛、预防感染。在抗病毒用药方面我们和皮肤科基本是一致的,首选抗病毒药物采用伐昔洛韦,也可选择阿昔洛韦;皮肤科往往还会予以患者外用抗病毒用药配合一些增强免疫力的药物,因为成年人患带状疱疹多是由于机体免疫力下降所致。 熊东林 在抗神经痛用药方面,我们国内疼痛科医师有一个神经病理性疼痛诊疗共识,我个人也是这个共识的参与者,我们最主要的一线药物有钙通道调节剂如普瑞巴林及加巴喷丁,二线用药包括阿片类镇痛药和曲马多等,对于难治性的神经病理性疼痛可考虑联合用药。这是我们用药与皮肤科不同的地方。 熊东林 小编 射频技术在疼痛科已经很成熟了,那么什么是电刺激疗法? 电刺激疗法是近年从国外传入国内的微创技术,目前是南山医院疼痛科治疗带状疱疹相关性疼痛的主要手段,一般来说是将如牙签一样细的微电极,放置在椎管内脊髓相应节段硬膜外的表面,电极外接一个刺激发生器,有烟盒子一半大,可以释放微弱的电流,只要接通电流,有神经痛的皮肤表面会出现酥麻感觉,有些患者反映如同按摩一样,我们就是这样治疗神经病理性疼痛的。 熊东林 补充一下,这种放在脊髓表面的电极叫做脊髓电刺激,我们还可以把刺激电极放在皮肤下面,额部,椎间孔,叫做外周电刺激,治疗方法都是一样的。 熊东林 国外电刺激治疗分为两个阶段,先测试,再永久植入。可能是费用的原因,国内目前永久植入电极的较少。我们科发现单用测试电极,短期植入7-14天,在治疗急性亚急性神经痛方面有很好的疗效。我们目前主要利用这个治疗带状疱疹性神经痛,预防后遗神经痛。 小编 我们目前利用这种电刺激方法治疗了多少患者? 单从2013年开始到目前,我们南山医院疼痛科利用测试电极治疗近百例神经痛患者,我们将这种疗法称为“短时程电刺激疗法”。 熊东林 我们主要应用这个治疗带状疱疹的急性及亚急性神经痛,另外我们还帮助腰椎外科内固定术后下肢痛、急性手外伤后CRPSI型等患者完全解除了神经痛。目前国内越来越多的疼痛科接受这一治疗理念并开始采用短时程电刺激治疗神经痛。现我们南山医院疼痛科采用该方法治疗的病例数暂时为最多的。 熊东林 小编 这种短时程电刺激疗法复杂么? 疼痛科利用电刺激疗法其实并不复杂,基本操作与麻醉科的硬膜外置管类似;但目前大部分省份地区包括深圳的国内医保均没有覆盖,目前个人支付费用高,所以没有广泛普及。但是在国外已经是一种比较成熟的治疗神经痛的技术。 你可能没有注意到我说的是疼痛科,因为其他临床科室也在使用电刺激,比如:心内科已运用电刺激治疗心绞痛,神经外科利用电刺激促醒脑瘫患者等等。 熊东林 小编 用电流可以治疗疼痛,听起来非常新颖,熊主任刚才说了一个创新的电刺激植入方法,具体是什么? 我们发现了一种新的植入电刺激电极的方法。除了头部的手术外,传统的脊髓电刺激主要采用脊髓表面节段刺激改善神经痛;但我们发现针对脊神经节或神经根的电刺激治疗更加有效覆盖神经痛。我们目前在病变神经定位较明确的情况下积极采用经椎间孔电极植入法。 熊东林 小编 什么是经椎间孔电极植入法? 人体的脊神经由相应的脊髓节段发出后,从椎间孔穿出,分布在躯干及四肢,比如生长在右侧小腿外侧的带状疱疹,产生右侧小腿及足背的疼痛,我们根据疱疹的位置确定为右侧腰5神经受累,为了止痛我们装电刺激,采用8触点测试电极,将电刺激电极从右侧腰5/骶1椎间孔植入,那么电刺激治疗的绝对为右侧腰5的神经根支配区。这种植入法,非常的准确。 熊东林 小编 为什么熊主任会想到经椎间孔电极植入法? 脊髓节段和脊椎不是一一对应关系。一般来说,胸10脊神经在胸8椎体上下脊髓节段发出并向下走行并从胸10/11椎间孔穿出分布于体表。故如果从脊髓表面刺激,需把电极中心点放置在胸8椎体上下。但不足的地方是:椎管是个空间,电刺激电极在椎管内无法固定,容易移位;导致对于躯干的电刺激电极容易覆盖不全。而经椎间孔植入的电刺激电极,位置固定,不易移位,覆盖范围较为完全,不需反复调整电刺激电极节点及参数。所以,从目前我们科的病例来看,针对神经节或根的电刺激相对于脊髓节段更加有效。 熊东林 小编 目前我们疼痛科采用经椎间孔植入电刺激电极治疗的神经痛患者效果如何? 目前我们采用这个新方法植入测试电极治疗了10余例带状疱疹性神经痛的患者,通过这种方法,患者的爆发神经痛可以短时间减少,同时避免了药物的副作用,效果很好。可见针对躯干及四肢的带状疱疹神经痛,采用经椎间孔植入测试电极,短时程刺激,是比较有效的。 熊东林 小编 熊主任,疼痛科还利用电刺激技术做了哪些治疗呢? 我们做了不少外周电刺激的治疗,我们针对三叉神经第一支的神经痛,行眶上电刺激;针对放疗后顶枕部顽固性的神经痛,我们行枕神经电刺激;针对复杂性局部疼痛综合征的患者,局部皮下植入电刺激,均取得满意的疗效。当然我们治疗最多的还是带状疱疹相关性疼痛。一般说来,我们利用经椎间孔植入测试电极,只要1根电极可以基本覆盖疼痛。因为带状疱疹基本只侵犯单侧1根神经。 熊东林 熊主任说 近期我们对一位15个月以上的带状疱疹后遗神经痛的患者应用多椎间孔电极植入方法同时植入了3根测试电极,术后疼痛缓解约40%,但因为患者疼痛已经泛化,故依然无法完全覆盖患者的神经痛。这也说明关于带状疱疹的神经痛,应该早期干预治疗,一旦形成后遗神经痛,治疗非常困难,如我们这个患者采用多根电极也无法完全覆盖神经痛。我们还见过不少10年以上的后遗神经痛患者,想要帮助他们根除疼痛非常的困难。 小编 听说我们疼痛科每年都有脊髓电刺激的实体培训班? 是的,南山医院疼痛科是亚太脊髓电刺激培训中心,本身作为6家国家级临床重点专科之一,每年都会举办脊髓电刺激以及相关疼痛技术的实体培训班,从颈椎、胸椎、腰椎、骶椎的椎管及椎间孔,外周腰背部、眶上、枕后,我们都可以演示电刺激植入。今年我们也会举办脊髓电刺激实体培训班,到时候我们也将演示经椎间孔的电刺激植入法。另外我们科培养了数位擅长行电刺激调控的医师,目前我们电刺激治疗无论从病例、技术以及人员方面还是比较充足的。我们和国外的梅奥、克利夫兰等知名医疗机构、与香港、新加坡、台湾等镇痛中心也有密切的交流,这也是我们的优势。 熊东林 小编 非常感谢熊主任耐心的解答,让我们对带状疱疹神经病理性疼痛的治疗有了更新的认识。祝南山医院疼痛科越办越好。 减轻患者神经病理性疼痛,改善患者的生活质量是疼痛科一直在做的。这是我们的主要工作。我们希望有神经痛的患者尽早就医,有需要应该尽早求诊疼痛科,这样才能避免形成顽固性后遗神经痛。
神经调控——个新兴的领域 2016-08-15 神经调控 摘要 在整个医疗器械行业,神经调控已经成为发展最快的一个领域。美国FDA批准的新型神经调控设备也在逐年增长。在治疗偏头痛、肥胖、抑郁和强迫症等疾病方面,神经调控疗法将成为研究和治疗的新方向。 神经调控的新观察 神经调控利用先进的医疗设备和技术来增强或者抑制神经系统的活动,达到治疗疾病的目的。这些技术涵盖了可植入和非植入设备,是通过传送电刺激或者化学物质的方式来可逆性调控神经系统活动。 图1 脊髓神经调控示意图 神经调控治疗的特点 1.高度的靶向性--可以靶向定位于脑或者脊髓的特定区域,而不像多数药物治疗一样,系统性地作用于全身各处。 2.高度的可逆性--患者可以要求医生随时移除调控设备,停止治疗,而不会造成不可逆的损伤。 3.持久性--通过调控技术来改善患者对治疗的依从性,使间歇性给药或者刺激变得可调可控,剂量更为精准和程序化。 神经调控领域概况 机体正常的神经环路是由电刺激和化学信号构成的一个固有平衡系统,但是疾病(包括先天性和后天性的因素)打破了这个平衡,导致认知、感觉或运动受损。正如大家所知道心脏病可以用心脏起搏器或者除颤仪来恢复正常的心脏节律一样,神经调控的治疗也同样可以恢复和重建神经系统的平衡状态。 神经调控的治疗是通过一系列的方法来调控神经系统,比如通过调节电刺激、视觉的或者化学的信号调控神经系统的相应靶区,改善环路上系统或者器官的功能。这方面技术的应用也极为广泛,从非侵入性的技术,如经颅磁刺激,到需要外科手术(现在更多倾向于微创外科手术)植入的设备来改变病灶区域的异常神经活动,发挥治疗作用。 最常见的神经调控治疗是应用脊髓电刺激治疗慢性神经源性疼痛。此外,除了缓解慢性疼痛,在世界范围内,神经调控治疗的领域已经深入人体各个系统,主要包括: 治疗原发性震颤、帕金森病、肌张力障碍、癫痫和心理疾病(如抑郁、强迫症和妥瑞氏症候群)的脑深部电刺激; 治疗盆腔疾病和尿便失禁的骶神经刺激; 治疗胃肠道疾病,如蠕动障碍或者肥胖的对胃部或者结肠的刺激; 治疗癫痫、抑郁或者肥胖的迷走神经刺激; 治疗高血压的颈动脉刺激; 治疗慢性疼痛和缺血性疾病,如腰腿痛、心绞痛和外周血管疾病的脊神经刺激 图2 骶神经调控示意图 神经调控的优势 神经调控疗法改善了人们的生活质量。长期接受药物治疗的患者,经药物治疗无效或者长期治疗产生耐受、成瘾、副作用或者毒性时,神经调控作为一种替代疗法可以缓解持续或者慢性疼痛等症状。 神经调控技术持续并且直接地传送药物、电信号或者其他形式的能量信号到病灶部位,有效地改善其病理变化。神经调控的靶向性治疗,可以避免对神经系统之外的其他系统的影响和不可逆的治疗对神经系统造成的损伤。操作简单、可逆,使患者和医生可以更大程度地调控整个治疗过程。 尽管治疗技术相对复杂,但是研究显示:与其它的疗法相比,对一部分患者来说,早期应用神经调控技术治疗获得更大的经济效益,考虑到药物依赖问题的话,就更是如此了。比如治疗神经性疼痛的脊神经刺激,鞘内注射巴氯芬改善严重的痉挛状态。 图3 胃部神经调控示意图 神经调控的展望 自20世纪90年代以来,随着神经调控治疗的发展,其已逐渐成为医疗保健方面的重要工具。与其他的医疗技术相比较,神经调控的设备正逐步的改进,变得精巧,易于植入和取出,靶向更精准,成本效益比也在增长。 随着我们对于大脑的电活动和化学信号的理解和解码能力的深入,以及在提高敏感性和生物相容性技术方面的进步,将会研究出更多的临床适应征,拓展在临床上的应用。 神经调控涉及多门学科,需要神经科学家、工程师和临床医生的密切合作,研究出更多有效的疗法,造福患者。 备注: 文章来源: www.neuromodulation.com/medical-therapy. 文章标题:Neuromodulation: an emerging field. 封面图片来源:www. augustahealth.org 图片1来源:www. spineuniverse.com 图片2来源:WebMD: Slideshow: OAB--Helping a confused bladder. 图片3来源:www. implantable-device.com 文章校审:慕心 以上信息是对医学进展的介绍,任何医疗相关问题的疑问,请咨询临床医生和相关专家,疾病治疗请遵医嘱。其他问题请留言。
临床上常常有病人问:医生,我好久能吃饭?我想要枕头!传统上手术后患者常需去枕平卧和禁食6小时,其目的主要是为了防止患者未清醒时发生呕吐,导致吸入性肺炎的发生。随着麻醉方式的改进以及麻醉技术的提高,麻醉术后恢复期已大大缩短,甚至可以将麻醉清醒时间准确控制在手术结束时。作为省级骨科专科医院,我们的大多数病人尤其是四肢手术患者多采用区域阻滞加全身麻醉完成手术,术中全身麻醉药物使用少,术后经过麻醉恢复室的苏醒,回病房时大多数已完全清醒。如采取去枕平卧位,常会使患者感觉不适,将造成患者烦躁及全身肌肉的紧张。只要病人意识清楚,可以不去枕平卧,甚至可以允许患者半卧位或侧卧位,提高患者舒适度。术后长时间的限制患者进食,不仅容易导致患者口渴、饥饿,也会由于进食时间的推迟,影响患者胃肠功能恢复。早期进食有利于患者体力恢复,便于患者早期进行功能锻炼,促进患者术后早期康复。因此,目前提倡骨科手术患者全麻术后进食时间(除大手术外)可以适当提前,术后2小时可以让患者进食少量透明无渣的液体,若无不适则可以进食易消化食物,甚至正常进食。
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom,FES) 是骨科手术中较为严重的一种并发症,多见于长骨骨折和骨盆骨折,因缺乏早期诊断标准,易延误早期治疗,严重者可致死亡,已经引起了国内外广泛关注。自1882年Zenker首次从严重外伤死亡病例肺血管床发现脂肪小滴和1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞以来,虽然已经一个世纪,并有不少人从不同角度进行过研究,但因其临床表现差异很大,有的病例来势凶猛,发病急骤,甚至在典型症状出现之前即很快死亡,有的可以没有明显的临床症状,只是在死后尸检发现,因此直至近20年对其病理生理才有进一步的认识。我院作为骨科专科医院,每年有近1万例骨伤患者实施手术或手法复位,因此每一位临床医师都应该了解脂肪栓塞综合征的病因及临床表现和早期治疗方法。造成栓塞必须具备的条件?(1)脂肪细胞膜破裂,产生游离脂质;(2)损伤而开放的静脉;(3)损伤局部或骨折处血肿形成,局部压力升高,促使脂肪进入破裂的静脉。如何快速判断患者发生了FES?目前为大多数学者所公认的诊断标准有3条主要标准、2条次要标准及7条参考标准。3条主要标准包括①肺部症状(以呼吸急促,呼吸困难,发绀为特征,伴有PaO2↓和PCO2↑);②无头部外伤的神经症状(意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷);③皮肤粘膜出血点。符合2项主要标准即可确诊。临床工作中发现,大多数长骨骨折患者均存在不同程度的肺功能障碍,其中10~15%出现严重的FES,表现呼吸功能不全(轻者表现为呼吸困难、呼吸急促,重者很难与ARDS鉴别)、神经系统表现(如谵妄不安、嗜睡、意识模糊,甚至昏迷,如治疗及时大部分患者可完全恢复,但因大脑皮质的高敏感性可遗留不同程度的后遗症)、皮肤粘膜出血斑点、发热等。实验室检查与影像学检查缺乏特异性,FES的临床诊断则是关键。但是FES的潜伏期为4~72h,早期诊断较为困难,提醒临床医师:一旦出现原发病难以解释的低氧血症及意识障碍一定要想到脂肪栓塞综合征的可能性。怎么样给予FES患者正确的早期处理?FES系自限性疾病,目前尚无特效治疗方法,主要采用针对性或支持性治疗措施,如呼吸支持治疗、适当镇静、糖皮质激素的应用、高压氧治疗、脱水、降脂药物、抗生素等对症处理。症状较轻的脂栓(亚临床型)早期处理,预后较好,暴发型预后不良。清醒期很短即进入昏迷的患者表示病情十分危险。发生症状的脂肪栓塞病死率约为10%~20%,死亡原因多为脂栓分解,释放游离脂酸,导致出血性肺炎。脂肪栓塞治疗后,有的病例可有癫痫性精神症状、性情变化、去皮质强直、尿崩症、视力障碍、心肌损害、肾功能障碍等后遗症,但发生率不高。如何避免FES的发生? FES的病理生理途径仍不十分清楚,完全避免尚不可能,预防性的措施需引起足够的重视:1、对骨折肢体要及时、妥善固定,对骨折部位的检查、包扎固定及牵引治疗时,操作要轻柔,对于术中使用止血带或石膏固定过紧的患者,在放松止血带或拆除石膏的过程中要缓慢,防止由于血液动力学的改变诱发脂肪栓塞。持续抬高患肢促进静脉回流,是脂肪栓塞综合征的有效预防措施。2、早期适当止痛能降少对创伤的拟交感神经反应,有助于降低血液中游离脂肪酸水平。3、骨折后行牵引治疗和手法复位时,髓腔内压力明显升高,反复复位可以导致持续的出血、加重肿胀,促进骨髓脂肪释放进入静脉循环,避免反复手法复位可有效降低FES的发生率。4、骨折病人尽可能早期行手术切开复位内固定,使骨折端脂肪滴随血肿排除,防止组织再损伤和骨折端活动,限制髓腔脂肪继续释放,减少脂肪栓子进入静脉循环,降低脂肪栓塞综合征发生率。5、手术操作要轻快,手术时打入髓内钉,尽可能选择合适的,不扩髓带锁髓内钉来达到治疗目的,必须扩髓的要尽量使用锐利的扩髓器,而且扩髓器推入不能太快,控制骨髓内压的突然增高而诱发肪栓塞综合征的发生。综上,实验室检查与影像学检查对FES的诊断缺乏特异性,早期的临床诊断、呼吸支持、充分镇静及综合治疗,对减低FES患者死亡率具有重要意义。