王永传医生的科普号

2019年10月18日，潍坊市中医院东院区泌尿外科联合东、西院区多学科（MDT）成功完成“右肾癌根治性切除术+下腔静脉瘤栓（Mayo clinic Ⅳ级）切除术+腹膜后肿瘤切除术”。这是我院继2017年、2018年、2019年8月之后，再次成功完成代表本地区泌尿外科水平的高难度手术。 【病情简介】2019年10月，52岁的郭女士因“血尿”到潍坊市中医院东院区泌尿外科就诊，王永传主任团队接诊后经详细检查，给出确定性诊断：右肾癌併下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级），肾癌已经通过人体最粗的血管长到心脏了，随时有瘤栓脱落进而栓塞心肺脑等重要器官导致生命危险。【诊疗经过】考虑到患者病情的复杂性，泌尿外科王永传主任团队本着高度负责的态度，一边积极为患者完善各项检查、评估身体状况，一边先后多次组织科室内部讨论、全院多学科MDT讨论（泌尿外科、影像科、心外科、介入科、血管外科、肝胆外科、肿瘤科、麻醉科、手术室护理团队、ICU、输血科等），同时借助远程视频、微信等方式与北京、上海等地国家级医院专家反复论证治疗方案。 专家们结合自己的经验及国内外诊疗指南，综合分析认为：考虑到该患者较年轻、身体状况较好能够耐受手术、患者及家属都有强烈求治愿望，经充分沟通后，决定选择手术治疗，术后配合靶向药物等综合治疗。尽管手术具备可行性，但是一系列手术风险性摆在面前：1、术中瘤栓脱落造成急性肺栓塞如何处理？2、是否需要心肺转流/体外循环？3、瘤栓侵犯血管壁是否需人造血管替代？4、远心端血栓如何处理？5、如何避免术后发生肝肾功能衰竭？6、术中剖开下腔静脉时大出血风险、DIC......以上任何风险一旦处置不当，都可能导致患者术中或术后死亡。通常情况下，到达右心房的肾癌并下腔静脉Ⅳ级瘤栓手术需要心肺转流/体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）辅助，但是，那样手术时间会大大延长，可能会因热缺血时间过长造成肝肾等重要脏器功能严重损害，甚至有学者报道此类手术接受心肺转流/体外循环的围手术期死亡率高达22%。经反复讨论，为最大程度上保证患者术后康复，结合国内外该领域最新手术进展，决定为患者实施“非体外循环状态下~右肾根治性切除术+下腔静脉瘤栓（Mayo clinic Ⅳ级）取出术+腹膜后肿瘤切除术”。 2019年10月18日，介入科尹春晖主任团队行术前即刻DSA腹腔动脉造影+右肾动脉造影及栓塞术，以达到减少术中出血的目的。 潍坊市中医院中心手术室。麻醉、手术器械、备血准备，体外循环准备以保障手术安全。泌尿外科王永传主任团队顺利地游离肾肿瘤、暴露左右两侧肾静脉和充填长段瘤栓的下腔静脉，阻断肾动脉。心外科黄洋主任团队胸部手术组切开心包、显露右心房及下腔静脉，暂时阻断下腔静脉血液回流，防止瘤栓脱落。手术专家顺利地切开下腔静脉、将瘤栓完整取出；开放下腔静脉远心阻断端，通过回流血冲击法将瘤栓远心端粗大的长段血栓冲出。远心端下腔静脉、左肾静脉和肝门血管阻断仅仅8分钟。 历时6个多小时，顺利地将右肾肿瘤完整切除，完整清扫肾动脉周围和腹主动脉周围的淋巴结；切除S1腰椎水平右侧腰大肌后方的肿瘤。在围手术期的术前精心准备下，手术有挑战性，过程顺利。患者术后顺利进入ICU专人监护，4天后顺利转入泌尿外科普通病房。在医护人员的精心治疗和照护下，术后10天患者顺利康复出院。【肾癌合并下腔静脉瘤栓】 1. 什么是肾癌合并下腔静脉瘤栓？肾癌是可向肾静脉内生长，在血流作用下形成新生物，称为瘤栓，发生率约4%～15%。 瘤栓可以向对侧肾静脉生长、还可以沿着下腔静脉向上生长到达右心房。少数瘤栓会侵犯静脉血管壁。 2. 肾癌合并下腔静脉瘤栓的分型？根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic) 的分类方法，静脉瘤栓可分为五级：0 级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；IV级：瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉，甚至到达心房。3. 肾癌伴下腔静脉瘤栓的诊断临床上主要依靠影像学检查明确诊断。彩色多普勒超声、下腔静脉血管造影可明确下腔静脉堵塞部位，了解侧支循环形成情况。CTA和CTV扫描可清楚显示腔静脉瘤栓的大小与位置，腔静脉内块状或长条状低密度或等密度影像充填。MRI扫描优于B超和CT，能清楚显示下腔静脉瘤栓的大小和延伸范围，判断血管壁是否被侵犯。术中经食道介入超声或术野内介入超声可准确了解定瘤栓的大小和范围，对腹腔镜切除肾癌合并下腔静脉瘤栓的手术具有重要的指导作用，有助于明确血管阻断范围、术中有无瘤栓脱落和残留。4. 肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗 目前，Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除，腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广，手术难度大，一般情况下采取开放手术，需要心脏外科、血管外科、肝胆外科、麻醉科等科室密切合作；到达心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术（CPB）辅助。取瘤栓时，注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除较严重时可行人工血管重建。术前行DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。【泌尿外科主任王永传介绍】： 复杂性肾癌合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的难点，术中出血量大，稍有不慎便有瘤栓脱落导致患者肺栓塞、猝死的可能，手术难度及风险极高。潍坊市中医院泌尿外科自2014年以来先后完成腹腔镜辅助下肾癌合并下腔静脉瘤栓（0级~IV级）切除术10余例，效果良好。该患者诊断为“右肾癌併下腔静脉瘤栓（Mayo clinic IV级）”，瘤栓在血流作用下长进下腔静脉并向上到达右心房，难度级别最高，手术更具挑战性。该高难度手术的成功实施标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平迈上新台阶！

【病情简介】52岁，男性。体检发现腹膜后巨大肿瘤。病情分析：1.肿瘤体积大，位置隐匿；源于肾上腺可能性大。2.定位诊断：增强CT提示肿瘤位于腹膜后左肾前上方，约13.5cm大小，分叶状，与邻近脏器和大血管分界不清，肿瘤推挤导致脾动静脉、胰腺及左肾等组织器官明显移位；肿瘤不规则形状生长，包绕并嵌入左肾动静脉间隙中。3.定性诊断：血甲氧基去甲肾上腺素123655pmol/l，是正常值的174倍。提示肿瘤除有很强的内分泌功能，就像一个潜伏的巨大炸弹。【多学科MDT】全院多次MDT讨论意见：1、诊断明确：结合病史、腹膜后巨大占位以及血儿茶酚胺高于正常值，考虑“左侧嗜铬细胞瘤/副神经节瘤”。2、手术指征具备：肿瘤巨大并挤压周围脏器和大血管；血儿茶酚胺增高。3、手术可行性：52岁，体质好，无手术禁忌症。4、治疗建议：严格按照嗜铬细胞瘤治疗规范，术前充分扩容；肿瘤血供丰富，多支供血动脉直接起源于腹主动脉，出血风险高，术前行肿瘤血管介入栓塞以减少术中出血；充分备血及各类血管活性药物。6、手术方式：3D腹腔镜左侧嗜铬细胞瘤/副神经节瘤切除术。麻醉方式：气管插管全麻。术前MDT：泌尿外科、影像科、普外科、内分泌科、两腺外科、介入科、麻醉科等远程MDT：上海-潍坊泌尿外科远程医学中心【围术期准备】1、酚卞明10mg口服，每2-3天递增10-20mg；嘱患者多饮水；补液扩容，1500ml逐渐递增至3000ml；5天。2、扩容准备12天后，患者出现鼻塞、手足温暖、甲床红润等微循环灌注良好表现，血压120-140/80-90mmHg，心率控60-90次/分，无阵发性血压升高、心悸、多汗等表现。【治疗过程】11:00-13:00DSA下腹主动脉造影+肿瘤供血动脉栓塞术。造影显示：肿瘤的多条动脉直接起源于腹主动脉、粗大，肿瘤内部存在动静脉瘘。14:30：王永传主任手术团队采取腹膜后入路3D腹腔镜腹膜后巨大嗜铬细胞瘤切除术+左肾固定术。肿瘤体积大、血供异常丰富，与周围组织粘连固定，3D腹腔镜清晰显示下耐心地对肿瘤进行仔细分离、止血，手术有条不紊地进行，一直到次日凌晨2点，耗时10多个小时，三个如“八爪鱼”一般形状的肿瘤被完整地剥离，切除、取出，被肿瘤压迫的肾脏、胰腺和脾脏等器官完好无损。病人情况稳定。泌尿外科王永传主任带领团队实施腹腔镜微创手术术中患者血压明显波动，一度高达241/133mmHg【手术所见＆难点分析】1、肿瘤体积巨大，呈分叶状，如八爪鱼伸出多个“犄角”生长牢牢地固定于后腹壁大血管和脏器（脾脏、胰腺）等组织间隙内，与周围组织粘连严重，手术空间狭小，分离肿瘤和手术推进难度大。2、肿瘤被6条大血管紧密包绕、镶嵌(脾动静脉、左肾动静脉、腹主动脉和下腔静脉)；特别是左肾动静脉完全被包绕在肿瘤内，分离过程中需仔细保护血管，难度极高。4、肿瘤质地脆、血供异常丰富，分离过程中易引起肿瘤出血。术中Hem-lock阻断较粗的供血动脉6支，钛夹钳夹闭细小的肿瘤血管数十支。5、肿瘤分泌功能强，血去甲肾上腺素高于正常值174倍。术中血压波动大，一度高达241/133mmHg。肿瘤标本形状不规则，分别约12ⅹ12ⅹ5cm、8.3ⅹ5ⅹ1.5cm、3ⅹ4.5ⅹ2.3cm【治疗结果】手术顺利结束后，采取无痛、无栓的加速康复外科（ERAS）措施，2天恢复正常活动、饮食，血压平稳。术后病理：左侧腹膜后多发性副神经节瘤。术后1周康复出院。术后1年复诊检查结果正常，完全回归正常生活。

【病例简介】18岁的小刘，入伍体检时发现肾里小结石，三天之内如果能取出，就可以圆参军梦。潍坊市中医院东院区泌尿外科通过近乎无创的经尿道输尿管软镜手术，将深藏于肾中的四枚小结石完整取出，小刘顺利踏上了参军路。 参军路上遇拦路虎，急急急！18岁的小刘到当地武装部例行入伍前体检，彩超发现右肾小结石，征兵工作人员告诉他肾内的小结石必须清除方能参军。距离此次参军结束时间仅剩3天时间，小刘及父母万分焦急，得知对此类小结石可以通过保守方法排石，包括中药排石、体外冲击波碎石、物理震动床排石治疗，但排出时间不可掌控。软镜激光无创除石，快快快！经多方面打听，小刘和母亲得知潍坊市中医院泌尿外科王永传团队成熟开展输尿管软镜碎石取石技术，可以实现近乎无创取石，快速康复。求医心切的小刘致电了解后和母亲即刻启程驾车3小时来到潍坊市中医院东院区。通过薄层CT明确右肾小结石，位于隐蔽的肾脏中盏内，大小约4mmⅹ5mm。考虑到小刘强烈的参军愿望，王永传主任决定按照日间手术流程，即刻为小刘实施输尿管软镜碎石取石术。结合术前CT精准定位，王永传主任与助手任安吉医师通过纤细的高清软镜找到肾内的小结石，并用小巧的取石网篮将结石完整取出，整个手术过程几乎零出血、零损伤。术后小刘住进泌尿外科日间手术病房，接受快速康复外科治疗。第二天，小刘痊愈出院，顺利通过体检奔向了自己的参军路。什么是输尿管软镜取石手术

潍坊市中医院泌尿外科，将“个体化、中医药、微创技术”的理念融合在一起，根据结石大小、位置、形态等特点，运用“中药排石"~"体外冲击波碎石~"输尿管硬镜/软镜激光碎石和经皮肾镜碎石术"等方法治疗肾结石、输尿管结石等，极大提高了结石清除率；同时，根据体质辩证分型及结石成分分析，防止结石复发。1、体外冲击波碎石术（ESWL）：又被誉为“无创”碎石技术。利用体外冲击波将肾及输尿管结石击碎，随尿液排出体外。B超机对结石定位，碎石过程中无放射线辐射危害，安全可靠。2、输尿管硬镜（URL）：镜体纤细（直径约2-3mm，圆珠笔芯粗细），可以自由地通过尿道到达膀胱、输尿管以及肾脏。小结石可以借助取石钳直接取出或者套石篮取石；较大的结石利用钬激光、气压弹道或者超声吸附碎石系统粉碎结石。3、软性输尿管镜（fURL）：电子输尿管软镜（STORZ FLEX-XC和Olympus URF-V），镜体更加纤细，通过操作手柄可使镜体向不同的角度弯曲，观察肾盂和各肾盏内情况，视野清晰、观察范围也更加宽广，克服了输尿管硬镜不能进入肾盏内碎石的弱点，实现了碎石近乎“无死角”，近乎无创，目前已经为来自全国15个省30多个地市的肾结石患者解除病痛，先后助力十余位选择特种行业的青年（包括参军入伍、空姐、海员等特种行业体检发现肾结石）圆了梦想。4、微通道经皮肾镜碎石技术(PCNL）：也称为腰部打“孔“碎石技术。对于直径>2cm的肾结石通过微通道经皮肾镜碎石取石技术，能够快速地将解释击碎并取出，对大结石更具优势。5、腹腔镜输尿管切开取石术：对于体积大、特别是合并输尿管狭窄、息肉等原因的复杂性输尿管结石，腹腔镜微创手术可以实现一次性切开取石、同时处理输尿管狭窄。6、多镜联合治疗复杂性泌尿系结石：对于完全鹿角状肾结石、合并重度肾积水的肾盂结石、马蹄肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石等复杂性尿路结石，通过输尿管软硬镜、微通道经皮肾镜、腹腔镜联合等个体化多镜联合技术，实现了快速、高效碎石清石，效果满意。7、结石成分分析：科室配备了先进的智能结石成分分析仪（SUN-3G第二代结石分析仪），能够对结石标本成分进行智能精准分析，制定预防结石的方案，有效地预防了结石复发。

【核心提示】2020年4月21日，潍坊市中医院泌尿外科联合多学科成功完成“3D腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+经食道超声实时监测下腔静脉切开瘤栓（Mayo clinic III级）取除术”。标志着我院处理重大疑难手术的整体水平达到新高度！【病情简介】2020年3月，15岁的小翰（化名）在当地医院诊断“右肾肿瘤并下腔静脉瘤栓”，手术探查过程中发现“肿瘤侵犯下腔静脉”、“手术难度大而被迫中止”，活检病理考虑“右肾透明细胞肉瘤”。此病对手术治疗外的其他方案（如放化疗、靶向药物）不敏感，焦急的小翰父亲通过网上查询了解到，潍坊市中医院近年来成功完成多例相同疾病的手术，一家人带着希望赶来潍坊就诊。【诊断结果】泌尿外科王永传主任接诊后，详细询问前期诊疗经过并仔细解读影像学资料，给出确定性诊断：右肾恶性肿瘤併下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic III级）。该肾肿瘤体积大，瘤体已经沿右肾静脉生长进入人体最粗大的血管-下腔静脉，随血流向上生长至第二肝门处，迫近右心房，瘤栓长度达11cm、最宽处约3cm。考虑到瘤栓位置高、进展快，随时有脱落、栓塞心肺脑等重要器官导致生命危险的可能，遂迅速安排患者办理入院手续，有序地完善各项检查及治疗。【全院MDT诊疗】本着高度负责的态度，王永传主任团队一边积极为小翰完善各项辅助检查,一边先后多次组织科室内部疑难病例讨论、医院多学科MDT讨论（泌尿外科、影像科、心外科、介入科、血管外科、肝胆外科、肿瘤科、放疗科、麻醉科、手术室护理团队、ICU、输血科等）反复论证诊疗方案。经讨论专家们一致认为：1、手术具有必要性：该病治疗方式以手术切除为主。如果手术成功，术后5年生存率较高，可达80%。其他可选的替代治疗方案：放疗、化疗，敏感性较差；部分患者对靶向药物治疗不敏感，可能彻底失去手术机会；单纯右肾动脉介入栓塞，瘤控效果不彻底。2、手术具有可行性：小翰体能状况很好（KPS评分90分），能耐受手术；反复分析该肾肿瘤及下腔静脉瘤栓的影像学特点，与本领域国内权威专家网上沟通，有手术切除机会。【难点分析】尽管手术具备可行性，但该手术系泌尿外科领域最高难度手术之一，风险极高，包括：1. 肾肿瘤下腔静脉瘤栓高达第二肝门水平（瘤栓高度11cm，头端最宽处2.3cm），接近右心房；2. 肿瘤侵犯肾门周围组织（与肝右叶、结肠及下腔静脉血管壁界限不清）；3. 近期有过一次手术史，肾门部位组织粘连重。4. 术中瘤栓脱落造成急性肺栓塞如何处理？5. 是否需要心肺转流/体外循环？6. 瘤栓侵犯血管壁是否需人造血管替代？7. 如何避免术后发生肝肾功能衰竭？8. 术中剖开下腔静脉时大出血风险、DIC......以上任何风险一旦处置不当，都可能导致患者术中或术后死亡。【医患沟通】将诊疗经过和下一步方案详细向小翰的父母讲明，家属表示完全理解手术的必要性和风险性，表达了强烈的求治意愿。为最大程度上保证手术安全和治疗效果，结合国内外该领域最新进展，决定为小翰实施“腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+经食道超声实时监测下的下腔静脉瘤栓（Mayo clinic III级）取出术”。【手术经过】7:30-9:00，局麻下“DSA右肾动脉造影及栓塞术”，以减少术中出血。9:00-10:30，手术室麻醉准备、手术器械准备、自体血回输准备、体外循环准备。10:30-12:30，考虑到患者曾在外院行经腹入路探查术，局部粘连重，为避免遭正面“伏击“，首先采取“经后腹腔入路3D腹腔镜手术”：游离右肾及肿瘤，暴露并阻断右肾动脉，游离肾门水平的下腔静脉，阻断腰静脉。12:30-15:00，由于肿瘤内侧与下腔静脉及结肠肝曲粘连严重，遂按照术前制定的方案转开放手术。游离肝脏、膈下水平下腔静脉，游离充填瘤栓的下腔静脉。15:00-17:00，依次阻断下腔静脉瘤栓远心端、左肾静脉、第一肝门、肝上下腔静脉瘤栓近心端，切开下腔静脉，将瘤栓完整取出并将右肾肿瘤完整切除。下腔静脉、左肾静脉及肝门血管阻断仅14分钟。 17:00手术成功顺利结束，小翰进入ICU病房，专人监护治疗。【治疗结果】术后第1日，小翰病情平稳，顺利转回泌尿外科病房。经过医护人员的精心治疗和照护，通过采取无痛无栓的加速康复外科措施（ERAS），术后36小时拔导尿管，48小时拔出胃管，第3天下床活动，第4天进饮食。术后2周，顺利康复的小翰开开心心地出院了。随访3个月，完全恢复正常生活。【温馨科普：肾癌合并下腔静脉瘤栓简介】肾癌向肾静脉和下腔静脉内生长形成瘤栓，在血流作用下沿着下腔静脉向上甚至可以到达右心房，发生率约4%～15%。1、肾癌合并下腔静脉瘤栓的分型？根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)的分类方法，肾癌合并静脉瘤栓可分为五级：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；IV级：瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉，甚至到达心房。2、肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗目前，Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除，腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广，手术难度大，一般情况下采取开放手术，需要肝胆外科、血管外科、心外科、麻醉科等科室密切合作；到达右心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术（CPB）辅助。取瘤栓时，注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除、较严重时可行人工血管重建。术前行即刻DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。

【核心提示】2018年4月22日，潍坊市中医院泌尿外科联合多学科（MDT）群策群力成功完成“心脏不停跳体外循环辅助下~右肾癌（T4N1M0）根治性切除+下腔静脉瘤栓（Mayo Ⅳ级）切除术”。该手术是代表了本地区泌尿外科最高水平和最高难度的手术，标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！【年轻的心脏被静默的肾癌瘤栓“杀手”无声地侵入】2018年4月10日，一位37岁年轻女患者在家属的陪同下，带着近乎绝望的心情来到潍坊市中医院泌尿外科求诊，因为就在一天前她因腰痛在当地医院就诊，被告知患有晚期肾癌、且肿瘤已从肾脏沿着大血管长入心脏内，建议到北京、上海等地国家级医院就诊。这个消息对于一个有着一对11岁双胞胎男孩的年轻妈妈来说，如同晴天霹雳，一家人举足无措。听说潍坊市中医院成功治疗过多例类似患者，经熟人介绍前来就诊。【多地专家群策群力MDT会诊给患者带来生存曙光】潍坊市中医院泌尿外科主任王永传博士为首的诊疗团队接诊后进一步详细检查，给出确定性诊断：右肾癌（T4N1M0，Ⅳ期）并下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）。该患者肾肿瘤约12cm×10cm×10cm，瘤体侵及肾周筋膜，右肾动脉被肿瘤淋巴结包绕，且瘤体已经顺血流方向经由右肾静脉生长进入人体最粗大的血管-下腔静脉，瘤栓在下腔静脉内总长度达17cm，向上生长进入右心房约3.8cm，长入右心房的瘤栓随心脏搏动在跳动，随时有瘤栓脱落导致心跳呼吸骤停可能。考虑到患者病情的复杂性，本着为患者高度负责的态度，泌尿外科王永传主任团队一边积极为患者完善各项检查、评估身体状况，一边先后组织科室内部、医院内部多学科（泌尿外科、心脏外科、介入科、血管外科、肝胆外科、胸外科、影像中心、超声科、麻醉科、手术室护理团队、ICU、肿瘤科、输血科等）MDT讨论三次，同时借助远程视频、微信等方式与上海、北京等地区国家级医院专家就该患者的病情反复论证治疗方案。专家们结合自己的经验及国内外报道分析认为：此类病例如果采取保守治疗预后很差；只要患者能够耐受手术，首先考虑完整切除肿瘤，术后配合靶向药物治疗。综合分析，考虑到该患者年轻、身体状况较好能够耐受手术、且患者及家属都有强烈求治愿望，与患者及家属充分沟通后，决定选择手术治疗。（泌尿外科王永传主任组织全院多学科MDT讨论诊疗方案）手术具备可行性，但是一系列手术风险性摆在面前：如何避免术中瘤栓脱落造成肺栓塞、心跳骤停等致命危险是手术成功的关键环节。为了手术安全，像该例肾癌长入右心房的Ⅳ级下腔静脉瘤栓手术需要切开右心房联合取栓，建立心肺转流/体外循环(Cardiopulmonary bypass，CPB)辅助是必要的，但是，传统的体外循环可能会因缺血再灌注造成心脑肝肾等重要脏器功能严重损害，甚至有学者报道此类手术接受的围手术期死亡率高达22%。最后经反复讨论，为最大程度上保证患者术后康复，结合国内外该领域最新手术进展，决定为患者实施“心脏不停跳的体外循环辅助右肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓切除术”。【多学科专家手术接力共除肿瘤恶魔】2018年4月22日6:00am，首先介入科尹春晖主任团队在DSA下行介入栓塞患肾动脉及供应瘤栓的变异动脉血管，达到减少术中出血之目的。7:00am，潍坊市中医院中心手术室也在紧张有序的进行着麻醉准备、手术器械准备、体外循环准备，输血科也在为术中的用血仔细核对准备中。8:00am，潍坊市中医院中心手术室，在前期精心准备下，手术在紧张有序、忙而不乱的节奏中开始了。首先，泌尿外科王永传主任团队与血管外科专家冯翔教授完美合作下，顺利地游离肾肿瘤、暴露左右两侧肾静脉和充填长段瘤栓的下腔静脉肝下部分、游离肝十二指肠韧带备阻断。9:30am，胸部手术组顺利建立了心脏不停跳的体外循环。在于亮和韩佳一两位体外循环医师的监护下，由韩庆奇教授和邹俊卿、王作刚三位医师组成的心外科手术组顺利地切开右心房，显露由下腔静脉长入心脏的瘤栓加以控制。10:30am，腹部手术组和胸部手术组上下联合顺利地切开下腔静脉、将瘤栓完整取出。远心端下腔静脉、左肾静脉和肝门血管阻断仅仅7分钟。11:30am，腹部手术组顺利地将右肾肿瘤完整切除，肾动脉周围和腹主动脉周围的淋巴结完整清扫。手术历时5个小时顺利完成，患者情况平稳。14:00pm，手术结束患者出手术室的那一刻，一直在手术室外等候的10余位家属激动地流下了泪水。经过ICU病房监护24小时后，患者顺利转泌尿外科病房继续康复。住院两周后患者痊愈出院。王永传博士介绍：“巨大肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的一个难点，术中出血量大，稍有不慎便有瘤栓脱落导致患者肺栓塞、猝死的可能，手术难度及风险极高，潍坊市中医院泌尿外科近年来先后独立完成腹腔镜辅助下肾癌合并下腔静脉瘤栓（0级~Ⅱ级）切除术近10例，效果均良好；而该患者诊断为“右肾癌併下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）”，是疾病复杂程度和治疗难度最高的一种，手术更具挑战性，目前仅在少数国家级医院和省级医院开展。该手术的实施标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！”

潍坊地区首例“非体外循环下~复杂性肾癌併下腔静脉Ⅳ级瘤栓切除术”在潍坊市中医院成功完成【核心提示】 2017年9月13日，潍坊市中医院泌尿外科联合多学科（MDT）顺利完成一例代表本地区泌尿外科水平的高难度手术-“非体外循环状态下~复杂性肾癌切除+下腔静脉瘤栓（Mayo clinic Ⅳ级）切除术” 。该患者肾肿瘤巨大且瘤体已经顺血流方向生长进入人体最粗大的血管下腔静脉，形成的瘤栓接近右心房，瘤栓堵塞导致静脉内形成长段血栓。手术难度高、风险极大，随时有瘤栓脱落导致心跳呼吸骤停可能，目前仅在少数国家级医院和省级医院开展。市中医院MDT手术团队群策群力，顺利地切除右肾肿瘤及腔静脉瘤栓。病人手术后顺利康复出院。该手术的实施标志着潍坊市中医院外科手术团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！50岁的张先生因“右腰腹部疼痛3月，加重伴肉眼血尿1周”到当地医院就诊，医生进行初步检查后初步诊为右肾巨大肿瘤，建议转往上级医院。潍坊市中医院泌尿外科王永传主任接诊后经详细检查，给出确定性诊断：右肾癌（T4N1M0，Ⅳ期）并下腔静脉瘤栓（Mayo Clinic Ⅳ级）。该患者肾肿瘤约15cm×14cm×12cm，侵及肾周筋膜，且瘤体已经侵犯右肾静脉生长进入腹部大血管-下腔静脉和对侧肾静脉，在下腔静脉内向上生长至距离右心房仅1.8cm，向下到达第三腰椎下缘水平，瘤栓填充下腔静脉总长度达18.4cm、最宽处位于肝脏后方直径近6cm，对侧肾静脉内有约2cm瘤栓长入，并且由于瘤栓的填塞导致下腔静脉远端、髂静脉内血流瘀滞，形成了近约10cm的长段血栓。更为复杂的是，通过CTA和CTV重建动静脉血管影像发现瘤体及瘤栓血供异常丰富，有数支副肾动脉供应肾脏肿瘤，瘤栓也通过肾动脉、肝动脉形成了自己的变异血供，且瘤栓局部可疑浸润下腔静脉血管壁，just like a“Perfect Devil”。 泌尿外科主任王永传博士带领的专家团队考虑到该肾癌并下腔静脉瘤栓患者病情的复杂性，本着为患者高度负责的态度，一边积极为患者完善各项检查、评估身体状况，一边先后多次组织科室内部、医院内部多学科（泌尿外科、血管外科、肝胆外科、心脏外科、介入科、麻醉科、手术室护理团队、影像科、ICU、肿瘤科、输血科等）MDT讨论，同时借助远程视频、微信等方式与上海、北京等地区国家级医院专家就该患者的病情反复论证治疗方案。此类病例如果采取保守治疗预后很差，生存期仅为3-6个月；只要患者能够耐受，首先考虑完整切除肿瘤，假如手术成功并术后配合靶向药物治疗，五年生存率将高达47%~55%。综合分析，考虑到该患者较年轻、身体状况较好能够耐受手术、且患者及家属都有强烈求治愿望，与患者及家属充分沟通后，决定选择手术治疗。（王永传主任组织医院多学科MDT讨论诊疗方案）尽管手术具备可行性，但是一系列手术风险性摆在面前：术中瘤栓脱落造成急性肺栓塞如何处理？是否需要心肺转流/体外循环？瘤栓侵犯血管壁是否需人造血管替代？远心端长段血栓如何处理？如何避免术后发生肝肾功能衰竭？术中剖开下腔静脉时大出血风险、DIC等等以上任何风险一旦处置不当，都可以导致患者术中或术后死亡。通常情况下，像该例几乎到达右心房的Ⅳ级下腔静脉瘤栓手术需要建立心肺转流/体外循环(Cardiopulmonary bypass, CPB)来辅助，但是，那样手术时间会大大延长，可能会因热缺血时间过长造成肝肾等重要脏器功能严重损害，甚至有学者报道此类手术接受心肺转流/体外循环的围手术期死亡率高达22%。最后经反复讨论，为最大程度上保证患者术后康复，结合国内外该领域最新手术进展，决定为患者实施“非体外循环状态下的右肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓切除术”。2017年9月13日7:00am，根据术前讨论方案，首先在DSA下行介入栓塞患肾动脉、肾肿瘤的副肾动脉以及供应瘤栓的变异动脉血管，达到减少术中出血之目的。2017年9月13日8:30am，潍坊市中医院中心手术室，在前期精心准备下，手术在紧张有序、忙而不乱的节奏中开始了。手术团队在没有建立心肺转流/体外循环的状态下，顺利地切除患肾肿瘤、切开下腔静脉取出瘤栓。术中下腔静脉、对侧肾静脉和肝门阻断时间仅12分钟。虽然切开下腔静脉取瘤栓时患者血压一度波动下降至68/40mmHg，但是在麻醉科三位麻醉专家的全程保驾护航下，有惊无险，患者情况平稳。手术衔接紧密、有条不紊。历时5个小时，手术顺利完成。（完整切除的肾脏肿瘤及下腔静脉瘤栓）患者手术后进入ICU病房监护1天；第二天转泌尿外科病房；第三天排气、恢复饮食；第四天下床活动；术后2周康复出院。王永传博士介绍：“巨大肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的一个难点，术中出血量大，稍有不慎便有瘤栓脱落导致患者肺栓塞、猝死的可能，手术难度及风险极高，潍坊市中医院泌尿外二科近年来先后完成肾癌合并下腔静脉瘤栓切除术近10例，效果均良好；而该患者诊断为“右肾癌併下腔静脉瘤栓（Mayo clinic Ⅳ级）”，是疾病复杂程度和治疗难度最高的一种，手术更具挑战性。该手术的实施标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平又迈上了一个新台阶！”【肾癌合并下腔静脉瘤栓】1. 什么是肾癌合并下腔静脉瘤栓？肾癌是可向肾静脉内生长，在血流作用下形成新生物，称为瘤栓，发生率约4%～15%。 瘤栓可以向对侧肾静脉生长、还可以沿着下腔静脉向上生长到达右心房。少数瘤栓会侵犯静脉血管壁。2. 肾癌合并下腔静脉瘤栓的分型？根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic) 的分类方法，静脉瘤栓可分为五级：0 级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；IV级：瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉，甚至到达心房。3. 肾癌伴下腔静脉瘤栓的诊断临床上主要依靠影像学检查明确诊断。彩色多普勒超声、下腔静脉血管造影可明确下腔静脉堵塞部位，了解侧支循环形成情况。CTA和CTV扫描可清楚显示腔静脉瘤栓的大小与位置，腔静脉内块状或长条状低密度或等密度影像充填。MRI扫描优于B超和CT，能清楚显示下腔静脉瘤栓的大小和延伸范围，判断血管壁是否被侵犯。术中经食道介入超声或术野内介入超声可准确了解定瘤栓的大小和范围，对腹腔镜切除肾癌合并下腔静脉瘤栓的手术具有重要的指导作用，有助于明确血管阻断范围、术中有无瘤栓脱落和残留。3. 肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗目前，Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除，腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广，手术难度大，一般情况下采取开放手术，需要肝胆外科、血管外科、心脏外科、麻醉科等科室密切合作；到达心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术（CPB）辅助。取瘤栓时，注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除较严重时可行人工血管重建。术前行DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。

【什么是精索静脉曲张】精索静脉曲张（Varicocele）是一种睾丸静脉血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，严重者可引起阴囊或睾丸坠胀、疼痛不适，甚至影响睾丸发育，导致睾丸萎缩、变软，影响生育等。研究显示：6岁以下精索静脉曲张患病率不足1.0%；7-10岁患病率为2.4%；11-14岁为16.5%；15-18岁为20.6%。广大父母切莫疏忽大意，以免影响了孩子睾丸发育。【精索静脉曲张的严重程度怎么判断】【青少年精索静脉曲张如何治疗】（1）一般治疗：症状较轻的患者，避免增加腹压活动、抬高睾丸等。（2）药物治疗：改善微循环、缓解不适症状及改善精液质量的药物。（3）手术治疗：治疗精索静脉曲张最有效的方法。【精索静脉曲张什么情况下需要手术】（1）合并睾丸发育滞后，患侧睾丸较健侧缩小20%或2ml以上，连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后，双侧睾丸总容量相对同等Tanner分级的正常睾丸总容量减少；（2）双侧精索静脉曲张；（3）多次精液质量异常；（4）引起严重疼痛不适等症状。【特色技术简介】潍坊市中医院东院区泌尿外科致力于精索静脉曲张的系统研究，在潍坊地区率先应用高清显微镜蔡司VARIO700成功开展显微精曲修复手术，2cm微创小切口，精准操作，几乎无出血，被誉为“金标准”。

输尿管支架管：主要包括双J管（DoubleJStent，D-J管）和单J管、硅胶引流管（早期开放手术外引流）等。广泛应用于上尿路结石、输尿管狭窄、开放或腔镜输尿管手术等。具有解除梗阻、引流尿液、扩张输尿管、加速残石排出等作用。

尿结石是终身性疾病，复发率高。通过结石成分分析，了解病因、指导治疗、预防复发。任何首次患结石的患者均应行结石成分分析。临床上如出现以下情况之一，还需重复做结石成分分析：结石药物治疗以后的复发性结石；经有创治疗后完全清除结石后早期复发结石；较长无结石期后复发的结石。草酸钙结石，最常见的类型。Ø一水草酸钙（COM）：较硬，咖啡色或褐色，内部结构致密，桑葚状。Ø二水草酸钙（COD）：表面是闪光晶莹的倒刺状突起，内部结构疏松。