刘兵医生的科普号

（附61例报告）刘兵，王伟涛，崔文娟，贾彦超 ，王广成[关键词] 结直肠肿瘤 Miles术 肠造口直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率呈逐年上升趋势,其中低位直肠癌多见,约占全部直肠癌的70% [1]，而Miles术是治疗低位直肠癌的经典术式。然而传统的结肠造口方法控便功能差，造口并发症较常见。从2000年3月开始，我们采用腹膜外U型隧道式造口技术，对122例直肠癌、肛管癌患者进行排便功能改善和术后造口并发症情况的对比研究，取得较好临床效果。现报告如下：临 床 资 料1、一般资料：选择2000年3月~2005年1月我院肛肠外科收治的直肠癌、肛管癌122例。A组61例（采用U型隧道式结肠造口术），B组61例（采用传统腹膜内造口术），年龄23-71岁，中位年龄49岁；病史3-19个月，其中直肠癌101例，肛管癌21例，病例均参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》和1978年全国大肠癌临床分期试行方案（Dukes中国改良法），根据患者临床症状、直肠指诊、内镜、B超、CT、癌胚抗原及病理检查，明确诊断为直肠癌。临床观察及随访病例采用随机抽样分组法，以低位直肠癌（距齿状线5cm以内）肛管癌为研究对象进行选择。以下患者不作为研究对象（1）直肠癌Hartmann术者（2）直肠肛管癌急性梗阻急诊手术者（3）直肠肛管癌Dukes D期患者（4）直肠癌Dixon术后会阴、吻合口局部复发再手术者（5）伴同时多原发结肠癌患者（6）同时膀胱切除、回肠造瘘者（7）合并严重的内科疾病，如冠心病、肝硬化、糖尿病、脑中风后遗症等（8）合并有精神症状者，不能完成随访者。2、手术要点：2.1、U型隧道式结肠造口术2.1.1方法：Miles术常规切除病变后，于左下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处（或术前选定位置）作一直径约2.5cm园形切口，切除皮肤、皮下脂肪、十字切开腹直肌前鞘，钝性分开（或部分离断）腹直肌，显露腹膜，以大弯血管钳或手指在腹横肌与腹膜之间小心向左下侧继而向左上方钝性分离，使此间隙成U型（约60°园滑夹角）隧道并达3横指宽，直至乙状结肠系膜根部的侧腹膜剪开处与腹腔相通，将拟行造瘘的乙状结肠或降结肠自此隧道拉出腹壁之外长约3cm。间断缝合乙状结肠浆肌层与腹直肌前鞘6-8针，注意勿损伤乙状结肠系膜血管，影响造瘘肠管的血运，再将肠管断端与皮肤真皮层外翻间断缝合，肠造口乳头高出皮肤约1cm，即刻佩带一次性粘贴式造口袋。2.1.2手术注意事项：（1）造口定位选择 术前根据不同病人的具体情况选择，合适的位置应使患者取不同卧位都能自己看到造口部位，便于自我护理和使用造口器具。肥胖病人尤应注意一般选择经腹直肌造口。（2）腹膜外U型隧道直径要略大于乙结肠周径，以能顺利通过结肠及系膜，与乙状结肠缝合固定的侧腹膜内侧要扩大游离以松弛的伸展和覆盖在乙状结肠上，使降结肠及末段结肠亦成U型（约60°园滑夹角）贮袋样改变，利于粪便运动的缓冲和贮存，并防止肠梗阻和初排综合征的发生。（3）避免肠管及系膜在U型隧道内扭转，以及侧腹膜卡压结肠，并尽可能使U型隧道段结肠的张力适中，必要时需游离脾曲，以免影响乙结肠血供及肠腔的通畅。2.2、传统腹膜内造口术：Miles 术切除病变后，如前述选定造口部位并切开至腹腔，将拟造瘘肠管拖出一期乳头形造口，乙状结肠与侧腹腔间断缝合固定。3、疗效评定：满意：无腹内疝及造口并发症（旁疝、回缩、脱垂、狭窄等），有排便感并逐渐形成规律性排便，造口处清洁，不用造口器具或有轻度造口并发症无需手术处理。 不满意：无排便感，排便无规律，需用造口器具，常污染内衣裤，或合并有严重的腹内疝及造口并发症，需手术处理。4、结果：A组和B组按前述造口技术手术后，禁食、留置胃管、尿管、盆腔引流管、营养支持等常规措施相同，每日观察记录生命体征变化、腹部体征、造口形态血运情况以及首次及以后历次排便的色、质、量和病人的自觉症状至直出院。异常情况详尽记录并提交科研组讨论会诊，调整相应治疗方案。A组61例经过3~60（33.2±19.3）个月随访，排便均于术后6—10天，其中54人有排便感（88.5%），并逐渐形成规律性排便，造口处清洁，仅用纸巾覆盖造口处而不需使用造口袋。发生轻度造口狭窄1例，并发症发生率为1.64%。B组61例经过3-60（31.5±27.5）个月随访，有6例不同程度的初排困难，经石腊油灌注、中药服用等措施排出，有13人有排便感（21.3%），发生造口旁疝3例，腹内疝1例，造口回缩2例，肠脱垂1例，造口狭窄3例，并发症发生率16.4%。两组差异有明显统计学意义（P、老年、营养不良、阻塞性肺病、尿路阻塞、应用过激素及侧壁缝合不严、造口过大、过低、造口旁感染、术后腹胀、腹水、放疗、过劳等诱发造口旁疝、腹内疝、造口脱垂、回缩、狭窄等[5]，排便感知能力差及人工肛门的控气控便功能差则更为常见，使患者生存质量下降，并造成不必要的再手术痛苦和经济损失。基于此，改进造口技术，降低并发症发生成为人们继切除肿瘤保全生命后提高生存质量的日益重视的问题。随着围手术期处理技术和手术技巧的提高，Miles术的死亡率由当初的42%降至目前的低于1%，术后5年生存率无淋巴结转移可达80%以上，生命的长期保存必然呼唤高质量的生活，肠造口患者生活质量问题正日益引起我们的高度重视。从1958年Goligher 开始应用腹膜外造口技术后，国内也曾有应用报道，但术后患者控便效果均不尽人意，与传统腹膜内造口相比无明显改善。传统的腹腔内乙状结肠造口术存在明显的缺陷：（1）大部分患者排便前无便意感，因排便不规则和腹泻，容易造成污染衣物，经常佩戴造口器具，给生活带来极大不便，75%的患者产生心理上的孤独感如压抑感，生活质量持续下降。（2）乙状结肠与侧腹壁之间需妥善缝闭，操作繁琐，肥胖患者该处暴露欠佳，如缝闭不严将会发生腹内疝导致肠梗阻，同时缝合还会损伤肠壁、血管造成穿孔及血运障碍。（3）因乙状结肠在腹内呈悬吊状，易致造口回缩，造口处结肠与腹壁缝合不严密，易造成造口旁疝或结肠脱出。因乙状结肠直接由腹腔穿出，粪便无缓冲余地而不易控制。腹膜外U型遂道式结肠造口术是Goligher腹膜外造口方法的进一步完善和改进，与传统腹膜内结肠造口术相比具以下优点：（1）向左下侧后腹壁钝性分离出的U型遂道，充分游离的乙状结肠自此拖出，使降结肠、末段结肠成U型（约60°圆滑夹角）贮袋样改变，利于粪便运动的缓冲，增强了末段结肠的固定和贮便控便能力。同时可有效地防止术后造口段结肠的脱出或回缩并发症。（2）覆盖在隧道内结肠的壁层腹膜有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，经过反复的排气排便体会，患者可分辨出粪便或气体，逐渐形成特殊的排便感，从而建立新的排便反射。（3）乙状结肠自丰厚的腹直肌拖出，因腹直肌为受大脑支配的随意肌，亦有利于控制排便。（4）该术式无结肠与侧腹壁间隙，故不需缝合，减化了手术操作，也避免了腹内疝的发生。（5）结肠造口一期开放，及时佩戴造口袋，有效防止造口处皮肤疤痕挛缩所致造口狭窄，同时可使肠腔内容物及时排出，减轻肠腔压力，改善肠管血供，利于肠功能尽快恢复，病人及早进食，加快了康复过程。通过对本组61例腹膜外U型结肠造口一期开放术式的临床疗效观察，与传统的腹膜内造口术比较，可使患者有较好的控便感，最终形成规律性排便，无需造口器具应用，易于患者术后肠造口的护理，增强患者自信心，同时可有效防止术后造口并发症发生，避免再手术痛苦和经济损失，从而显著提高患者的生存质量。该术式操作较为简便，只要能够掌握技术要领，便可取得良好疗效。

----漯河市中医院肛肠科慧眼视假牙、妙手祛梗阻2010年7月30日上午，饱受大半年痛苦折磨的李老太终于康复出院了，久违的笑容又出现在脸庞，“我自己的假牙把我害得好苦啊！”，提到此事，李老太眼角挂着泪花。今年76岁的李老太，于元月份开始出现间断腹疼腹胀，恶心呕吐，一次比一次厉害，身体严重受损，日渐消瘦，在多家医院反复住院治疗，每次都被诊断为肠梗阻，多方治疗均没有解决问题。这一次，病情再一次加重，家人慕名找到著名肛肠病专家刘兵主任医师求治，经刘兵主任反复体检和追问病史，并和放射科杜刚主任多次阅片，最后确认是一颗约5厘米长的假牙在腹中作祸， 6月28 日，由刘兵主刀为李老太实施了“剖腹探查、肠段切除、异物（假牙套）取出术”，术中发现带有4个挂钩的假牙深嵌在病人的回肠壁并穿孔，与升结肠及其他肠管粘连成团，此段回肠肠腔狭窄，肠壁充血糜烂质脆。刘兵主任介绍，肠梗阻是指肠内容物在肠道内通过受阻，为常见急腹症之一。可由肠粘连、肠炎或肿瘤、蛔虫、肠道异物、粪块、结石等因素引起。但假牙误吞进肚子，引起这么长时间反复肠梗阻，临床少见。该患者年轻时得过宫颈癌，曾经过放疗并有间断便血的放射性肠炎症状，多家医院认为是肿瘤复发或粘连性梗阻，没有引起重视。据李老太回忆自己的假牙大概在年初丢失，没在意，平时吃饭有大口吞咽的习惯，可能误吞进胃肠，此后出现肠梗阻症状也没能联想起来。 为此，特别提醒老年朋友特别是装有假牙的同志，平时进餐一定要细嚼慢咽，多加注意，一旦假牙失踪，应第一时间查找或到医院检查，如果滞留在胃部，可以采用胃镜钳除，一旦进入小肠可能要出现李老太一样的情况。

一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法。 一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。 表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。 二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。 脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。 二型根据脱垂程度分为三度： I度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。 Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。 III度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛 门不全性或完全性失禁。 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。 根据脱垂程度，分不完全脱垂和完全脱垂两种。 (1)不完全脱垂 脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为 2~3cm，一般不超过3cm，粘膜皱襞呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙，指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。 (2)完全脱垂 为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出脱出较长，长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形。粘膜皱襞续呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力：排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。 (二)证候诊断 1．气虚下陷证：便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。2．肾气不固证：直肠滑脱不收：伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。舌淡苔白，脉细弱。 3．气血两虚证：直肠脱出：伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠。舌质淡白，脉细弱。 4．湿热下注证：直肠脱出，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡；伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。 二、治疗方法 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．气虚下陷证 治法：补中益气，升提固脱。 推荐方药：补中益气汤加减，黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、 炙甘草。 中成药：补中益气丸等。 2．肾气不固证 治法：健脾益气，补肾固脱 推荐方药：金匮肾气汤加减，熟附子、肉桂、淮山药、茯苓、山茱萸、泽泻、炙黄芪、升麻。 中成药：金匮肾气丸等。 3．气血两虚证 治法：益气养血。 推荐方药：八珍汤加减，人参、炙黄芪、生白术、茯苓、当归身、熟地黄、白芍、升麻、生甘草。 中成药：八珍颗粒等。 4．湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、炒黄芩、黄连、香附、川穹、白芷、炒白术、茯苓、薏苡仁、生甘草。 中成药：二妙丸、四妙丸等。 (二)手术治疗 l、一型直肠脱垂治疗 可以选择“中药消痔灵注射固脱法”： 将中药消痔灵注射液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。 此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。 适应证：一型直肠脱垂禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。 操作要点：取侧卧位或截石位，局部消毒后，铺无菌巾，局麻或骶麻后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上lcm，环形选择2—3个平面，或纵行选择4—6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，选用药物消痔灵，注射时取一份消痔灵加一份生理盐水或0．5％利多卡因。每点注稀释的消痔灵液l～2ml，不要 过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量一般为20—40ml。柱状注射，在暴露直肠粘膜3、6、9、12点于齿线上lcm，粘膜下层作柱状注射。长短视脱 出长度而定，每柱注射药量4～6ml，注射完毕，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。肛内置凡士林纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。 术后处置：注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便l～3天。术后给服抗生素药或静脉滴注3天以预防感染。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不佳，7—10天后重复注射1次。 2，二型直肠脱垂治疗 对二型直肠脱垂的治疗应从以下几方面考虑：一是脱垂的直肠粘膜及直肠与周围组织的固定；二是直肠及肛管的紧缩；三是盆底组织的修复与固定。现根据分度程度 分述如下。 (1)I、II度直肠脱垂治疗 I、II度直肠脱垂的治疗基本相同，都要进行直肠内粘膜下层注射和直肠周围注 射疗法：将中药消痔灵注射液加等量生理盐水或0．5％利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层和直肠周围，局部产生纤维化，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用，达至直肠脱垂治愈目的。 麻醉选择：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。 禁忌证：脱垂伴有滑动疝、子宫脱垂、膀胱膨出，脱出长度超过12cm等，直肠 炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。 注射用药物：消痔灵注射液。 特殊手术器械：8cm、14cm长喇叭状肛门镜各一套，5号齿科针头、腰穿针头各1个，lOml注射器等。 注射方法： ①直肠粘膜下注射 适应、禁忌证、操作要点同一型直肠粘膜下注射。 ②直肠周围注射 适应证：I、Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂，在直肠内粘膜注射后同时进行直肠外周围注射，如果伴有直肠粘膜过度松弛或肛门功能不全，要同时进行粘膜紧缩术和肛门括约肌紧缩术。 禁忌证：同前。 操作要点：在腰俞麻醉或局麻后，用细长腰穿针和lOml注射器，抽入消痔灵原液lOml。先行肛门直肠左右(坐骨直肠窝)注射，在距离肛缘1.5cm，3、9点位进针，刺入皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，大约进入4～8cm，进入骨盆直肠间隙。此时，另用食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，然后缓慢边退针边推药，注入药物6～8ml，使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧，两侧共注射药量10～20ml。肛门直肠后壁(直肠后间隙)注射，沿直肠后壁进针，刺入4—8cm，到达直肠后间隙，此时，食指伸入直肠内，仔细触摸针尖部位，确定针尖在直肠壁外，再将针深入2～3cm，为了保证针尖不刺入直肠壁内，以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准，注药5～10ml。直肠前壁注射，要根据脱垂程度而定，一般中年妇女，脱垂多伴有阴道后壁膨出，此时一定进行直肠前壁注射，进针点，从会阴部(直肠阴道)间进针，刺入4～8cm，另一食指进入阴道，触摸针尖在直肠阴道之间，可缓慢边退针边推药，注药量4—8ml。直肠外注射消痔灵原液总量20～40ml。注射后肛内上祛腐生肌纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。术后常规给预防性抗菌术口服药或静脉点滴三天。 (2)Ⅲ度直肠脱垂 Ⅲ度直肠脱垂治疗比较复杂，首先要进行：①直肠内粘膜下注射(见前)，②直肠外周注射(见前)，还要进行③直肠粘膜结扎术：和④肛门紧缩术。 ③直肠粘膜结扎术： 本法只能作为消痔灵注射治疗直肠脱垂辅助治疗。可在消痔灵注射完成后进行直肠粘膜结扎术。 适应证：脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显的直肠脱垂患者。 操作要点：在直肠3、7、11点位，用组织钳提起松弛粘膜，在基地部夹上大弯 血管钳，在钳子底下用7号丝线或可吸收缝合线进行缝合结扎。结扎后用手指扩肛，直肠必须顺利通过两横指，可以避免术后发生排便困难。结扎点位多少根据粘膜松弛情况定，一般一次结扎不超过三处，过多容易引起直肠狭窄，出现排便困难。 术后处理：适当运用抗生素，少渣饮食，每日换药。 ④肛门紧缩术 适应证：适用于肛门括约肌功能不伞或无肛门括约功能直肠脱垂患者，可在直肠内外注射或直肠粘膜紧缩后，直接进行肛门紧缩术。 禁忌证：肠炎、腹泻、肛门周围急件炎症，以及合并严重的内科疾病患者。 操作要点：取截石位或侧卧位，反复消毒会阴部皮肤及肛管，在肛门后正中耻线处向外做菱形切口切除皮肤皮下组织，不切断括约肌，用组织钳提起耻线上方粘膜及粘膜下组织，在组织钳下方用大弯血管钳夹住，此时注意保持肛门口顺利通过2指(大约3公分)，再用可吸收线贯穿缝合结扎。耻线外伤口暴露的括约肌用可吸收线进行括 约肌重叠式u字缝合，一般缝合3～4针，最后用丝线缝合皮肤切口。如果在后部紧缩后，感到肛门紧缩不理想，还可以同时在肛门前方以同样方法进行前位肛门紧缩术。术后处理：静脉点滴抗生素预防感染，少渣饮食控制大便3天，每日伤口和换药一次。(三)术后复发治疗术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。治疗：根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此 时不宜强行进针推药。第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一次的感觉相同。注药量肯定比第一次少。如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。最好选择开腹悬吊固定手术治疗。(四)直肠脱垂急症的处理直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。可用纱条包裹手指，脱出物表面涂以四黄膏等润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出 物复位，必要时可在局麻下操作。复位后以塔形纱布加压包扎固定。口服或静注抗生 素以防感染，并予熏洗或外敷治疗。熏洗法：用于减轻症状，控制病情发展。常用苦参汤加明矾、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。外敷法：以五倍子散或马勃散外敷。(五)护理调摄1．术前一日肛门口周围15～20cm进行备皮，备皮后嘱病人用温皂水清洗备皮区域。2．术前晚与术晨各用温皂水1000m1灌肠一次。术晨测T、P。3．术后嘱病人卧床休息3天，并控制大便72小时。术后可选用智能肛周熏洗仪。4．如术后肛门部胀痛或坠胀，遵医嘱给予患者止痛药物治疗。5．术后2—3天有时有低热，如不超过38。c，局部无感染者为吸收热，可不予特殊处理。6．嘱病人禁食生冷刺激性食物，术后24小时内可进半流食或少渣饮食。7．第一次排大便前，可用温皂水灌肠，以软化大便，并避免排便时过份用力。8．预防术后并发症，遵医嘱术后常规输入抗菌药物三天，年老体弱者可使用一周。 9．提肛运动：肛门内收上提运动，每次肛门放松、收缩运动20-30下，每日2次。(六)预防治疗 直肠脱垂经过直肠内外注射中药治疗后，预防复发很重要，要根据病人整体状况运用中医治疗未病原则，及时调理治疗中气下陷、津枯肠燥、湿热下注等证候。一般术后三天开始辨证口服中药。 1．中气下陷证治法：益气养血升提固脱 推荐方药：补中益气汤加减。炙黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、柴胡、白芍、炙甘草、升麻。 2．津枯肠燥证治法：补中益气，润肠通便。推荐方药：麻仁丸加减。生地、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳壳、黄芪、升麻、柴胡、麦冬、玄参、生甘草。 3．湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：葛根、生地、炒丹皮、炒黄芩、炒白术、薏苡仁、茯苓、生甘草。 术后12天指导病人进行提肛运动锻炼，以恢复和增强肛门功能。三、疗效评价(一)评价标准临床疗效评定标准(参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》)1．治愈：患者排便时无肿物脱出，无肛门坠胀，排便通畅。检查直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠无脱出肛门外，无直肠粘膜内脱垂。2．有效：患者上述症状减轻，排便较通畅，检查脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。3．无效：治疗前后无变化或病情加重。 (二)评价方法 治疗后从患者第一次排便(一般术后3天左右)开始评价记录，主要记录排便时是否有肿物脱出，排便是否通畅。指诊肛门直肠内有无堆积的直肠粘膜或脱出物，肛门闭合是否完全。术后第10天进行排粪造影检查和肛门压力测定。然后根据临床表岘和检查结果判定治疗效果。

一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001．7—94)。 (1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。 (2)疾病分类 低位肛瘘： 单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。 高位肛瘘： 单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。 2．西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。 (1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 (2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 (3)辅助检查 探针检查：初步探查瘘道的情况。 肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 (二)证候诊断 1．湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 2．正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 二、治疗方案 (一)一般治疗 1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。 3．保持肛门清洁。 (二)辨证选择口服中药汤剂 1．湿热下注证 治法：清热利湿。 推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。 2．正虚邪恋证 治法：扶正祛邪。 推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3．阴液亏虚证 治法：养阴托毒。 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1．中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。 适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。 治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。 推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。 上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗(坐浴)，便后或睡前使用。 2．中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。 (四)外用中成药 根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。 (五)手术治疗 1．治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。 2．手术方法 肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。 患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。 3．术后处理 (1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。 (2)创面每日换药l一2次，酌情选用九华膏等。 (3)根据病情需要，适时紧线。 (4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。 (六)护理 1．术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。 2．要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。 3．养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。 三、疗效评价 (一)评价标准 治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功能基木正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。 (二)评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。

一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T001．7-94)。 中医病名：痔 (1)症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 (2)体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第(2)项加第(1)项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 (1)临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血：排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 (2)检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ⑧肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 (二)证候诊断 1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。 3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。 4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗：、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。 二、治疗方案 (一)手术治疗：混合痔外剥内扎术 1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。 2．术前准备 (1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。 (2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。 (3)术前局部备皮，排空直肠。 (4)填写手术知情同意书。 3．手术方法： (1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。 (2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0．5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。 4．术后常规处理 (1)依据相关麻醉情况处理。 (2)无需禁食，但忌辛辣之品。 (3)术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。 (4)酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。 (5)酌用抗生素预防感染。 (6)便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪。 (7)观察伤口情况，术后1周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。 (二)中药坐浴熏洗 术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。 推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。 上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。 (三)辨证选择口服汤剂或中成药 1．风热肠燥证 治法：清热祛风，凉血止血 推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。2．湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血 推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。 3．气滞血瘀证 治法：活血化瘀，行气止痛 推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。 4．脾虚气陷证 治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。 中成药： 术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。 术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。 (四)中药外敷或中药纱条换药 1．术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。 2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。 (五)中药塞药法 便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。 (六)护理：辨证施护 1．实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型 病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。 有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。 宜卧床休息，避免劳倦。 对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。 饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。 夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。 口服中药宜偏凉。2．虚症：脾虚气陷。 病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。 患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。 饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。 中药宜温热服，服后休息片刻。 三．疗效评价 (一)评价标准 按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》 治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。 有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。 未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数

一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．7—94)。 (1)主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。 (2)主要体征： 肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于初期肛裂： 有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社， 2008年)。 肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。 (二)疾病分期 1．急性期：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。 2．慢性期：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。 (三)证候诊断 1．血热肠燥证：大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。 2．阴虚津亏证：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。 3．气滞血瘀证：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。舌质紫暗，脉弦或涩。 二、治疗方案 (一)肛裂切除内括约肌松解术 1．适应症：慢性期肛裂 2．操作方法： 患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约1．5cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可;肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。 3．术后处理： (1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 (2)创面每日换药l一2次。 (3)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。 (二)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．中药汤剂 (1)血热肠燥证 治法：清热泻火，增液通便。 推荐方药：黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄(后下)。 (2)阴虚津亏证 治法：凉血养血，增液通便。 推荐方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶(烊)、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。 (3)气滞血瘀证 治法：行气活血，润肠通便。 推荐方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、陈皮、元胡。 2．中成药 (1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。 (2)中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。 (三)中药熏洗 可选用金玄洗剂等熏洗。(四)针灸疗法 根据病情需要选择针灸治疗术后并发症 1．疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。 2．尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。 3．粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。 (五)基础治疗 感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。 (六)护理：辨证施护。 1．术后护理 指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。 2．饮食护理 (1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果 (2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品 (3)气滞血瘀证给与理气活血之品 三、疗效评价 (一)评价标准 参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 痊愈：症状消失，体征消失。 显效：症状明显改善，积分较治疗前降低≥2／3。 有效：症状好转，积分较治疗前降低≥1／3。 无效：症状无改善，积分较治疗前降低不足1／3。 (二)评价方法 症状评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 便血 0级：正常 0分 l级：轻度 2分 带血 2级：中度 4分 滴血 3级：重度 6分 射血 疼痛 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受 2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解 3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受大便干燥或秘结 0级：无 0分 1级：有 1分 ②证候评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》 舌红，苔黄 0级：无 1级：有 脉数或滑数 0级：无 l级：有

一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，7—94)。 局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。 全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。 (1)肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。 (2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 (3)肛周超声检查可测及脓腔。 (4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。 (5)肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。 位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。 必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。 (二)疾病分期 1．急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重： 2．成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等； 3．溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。 (三)疾病分类 1．低位脓肿(肛提肌以下脓肿)：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 2．高位脓肿(肛提肌以上脓肿)：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 (四)证候诊断 1．火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 2．热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。3．阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。二、治疗方案(一)手术治疗 肛管直肠周围脓肿切开挂线术1．适应证：适用于高位脓肿。2．操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切u，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，纱布压迫，丁宁带固定，术终。 可选择： 肛管直肠周围脓肿切开引流术 1．适应证：适用于高位脓肿。 2，操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，包扎术终。 3．术后处理： (1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 (2)创面每日换药1～2次。 (3)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。 (二)辨证选择口服中药汤剂、中成药 l，中药汤剂 (1)火毒蕴结证 治法：清热泻火解毒 推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。 (2)热毒炽盛证 治法：清热败毒透脓 推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲(炒末)、川芎、当归、皂角针。 (3)阴虚毒恋证 治法：养阴清热解毒 推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，：青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。 2．中成药 (1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。 (2)中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。 (三)针刺疗法、理疗 (1)疼痛 针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因，长效止痛，长强穴封闭。 (2)尿潴留 针刺关元、十极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。 (3)粪嵌塞 针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。 (四)十药熏洗疗法：根据病情辨证使用十药熏洗。 (五)基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。 (六)护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。 l、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调扩不当等因素对健康的影响综合考虑。 2、情志护理： 由于肛痈患者大多数足以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。 3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便十药，使之尽早康复。 三、疗效评价 (一)评价标准： 参照1994年国家十医药管理局颁布的《十医病证诊断疗效标准》 治愈：症状及体征消失，伤U愈合，积分较治疗前降低≥2／3 好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低≥1／3 未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1／3 (二)评价方法 1．症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的《十药新药临床研究指导原则》。 出血 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 带血 2级：中度 4分 滴血 3级：重度 6分 射血 疼痛 0级：正常 0分 1级：轻度 2分 轻度疼痛，可以忍受 2级：中度 4分 明显疼痛，用药缓解 3级：重度 6分 剧烈疼痛，难以忍受 分泌物 0级：无 0分 1级：有 1分 2．证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 舌红，苔黄 0级：无 1级：有 脉数或滑数 0级：无 1级：有

130例临床观察关键词：中医药 灌肠 溃疡性结肠炎笔者从2002年5月~2006年1月以自拟肠宁灌肠剂保留灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎（uc）130例，取得满意疗效，现报告如下：1、一般资料选择255例慢性溃疡性结肠炎患者，随机分为2组。治疗组130例：男71例，女59例；年龄19~61岁，平均年龄32岁；病程5个月~15年，发病部位直乙结肠85例，左半结肠41例，全结肠4例。对照组125例；男68例，女57例；年龄20~65岁，平均33.5岁；病程4个月~15年，发病部位直乙结肠79例，左半结肠43例，全结肠3例。两组在年龄、性别、病程、发病部位等方面无明显差异，具有可比性（P>0.05）。2、治疗方法2.1治疗组：采用自拟肠宁灌肠剂保留灌肠治疗。药物组成：蒲公英60 g、败酱草60 g、黄连12 g、黄柏30 g、地榆30g、仙鹤草60g、青黛12g、五倍子15g、血竭6g等组成，其中青黛、血竭研细末，以自动煎药机诸药加水浓煎至320ml，真空包装，每袋160ml。每次充分摇匀后抽取药液80ml加温至近40℃，保留灌肠，每晚1次。2.2对照组：予甲硝唑注射液80ml加锡类散1.0g（北京同仁堂制药厂生产）保留灌肠，每晚1次。2组均以15天为1疗程，治疗2个疗程，疗程间隔3d。睡前嘱患者排空大便，左侧卧位，根据结肠镜所见病变肠段，调整体位。3、疗效观察观察2组用药后腹痛、腹泻、里急后重、粘液血便及下腹坠胀等症状的改善情况，结肠镜观察记录肠粘膜及组织病理学改变，血、尿、粪常规及肝、肾功能指标变化等。3．1疗效分析 根据文献 [1] 确定疗效标准，判定为近期治愈、有效与无效。两组疗效和临床症状改善情况见表1，2。表1 两组疗效比较组别 n 近期治愈（%） 有效（%） 无效（%） 总有效率（%）治疗组 130 79(60.8)* 46(35.4) 5(3.8) 125(96.2)*对照组 125 37(29.6) 59(47.2) 29(23.2) 96(76.8) *P 腹泻 粘液便 脓血便 下坠 里急后垂治疗组 1.5 2.6 3.2 4.7 1.8 3.5对照组 3.3 2.8 3.6 5.5 4.1 4.7 4、讨论溃疡性结肠炎（uc）属中医的“泄泻”、“肠僻”、“痢疾”等范畴，病因多由感受六淫邪毒，内伤饮食七情，损及脾胃，湿热迫于大肠、使肠道气机阻滞，脉络受损，血败肉腐、内溃成疡。近代张锡纯说：“痢之热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂……不可但以痢治，宜半从疮治。”故对本病立法重点应在解毒化瘀、止血止痢。肠宁灌肠剂方中蒲公英、败酱草清热解毒、消痈排脓，祛淤止痛，现代药理学研究有杀菌消炎作用，黄连、黄柏清热燥湿，善治“久下泻痢脓血”，有“调胃厚肠”之功，地榆凉血止血，解肠腑秽毒，仙鹤草苦涩收敛，止血止痢，二药合用，尤适于血痢及久痢不愈者，青黛咸寒，泻热解毒，凉血消肿，五倍子涩肠、止血、解毒，血竭活血祛淤、生肌止痛，促进溃疡愈合，为活血圣药,药理学证明血竭可抑制血小板聚集，使血流通畅，防止血栓形成，血竭皂甙是合成肾上腺皮质激素的原料，有强大的抗炎镇痛作用。诸药合用，共奏清热解毒、活血化淤、收涩止痢之功效。临床和实验结果表明，肠宁灌肠剂具有抗菌消炎、促进微循环、溃疡愈合及炎症物质吸收的良好效果。溃疡性结肠炎（uc）主要累及左半结肠和直肠，中药保留灌肠直达病所，成为治疗该病的首选方法，尤其适用于距肛门60cm以内的患者，药物经直肠粘膜吸收，减少了肝脏的首过效应，提高药物的生物利用度[2]，由于吸收途径不经过胃和小肠，完全避免胃肠酸碱消化酶对药物的影响[3]。同时，40℃左右灌肠液保留灌肠，因温热刺激，可使肠粘膜血管扩张，改善局部组织营养，促进药物吸收。综上所述，肠宁灌肠剂保留灌肠，治疗溃疡性结肠炎，在抑菌、消肿、收敛、减轻组织渗血、促进溃疡愈合、减少复发等方面有着明显的疗效，是一种安全高效的治疗方法。