沙巍医生的科普号

文：上海市肺科医院结核科 史祥医生图：周亦林结核病患者因伴有代谢紊乱常被建议摄取高蛋白食物；但许多患者在抗结核治疗过程中发生了不同程度的血尿酸升高，这时又被告知需要限制嘌呤摄入（不吃海鲜少吃肉等等）。到底应该怎么吃，患者也很困扰：出现了高尿酸血症就要吃素吗？营养跟不上怎么办？是不是要停药呢？ 那么我们就先来了解下抗结核治疗时为什么会发生尿酸升高、尿酸升高究竟有什么危害，再说说应该怎么办，要不要停药和控制饮食。结核病需要多种抗结核药物联合治疗，当治疗药物包含乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）时，肾功能检查结果大多会提示血尿酸高于正常参考值。其中PZA因为会抑制尿酸经尿液排泄从而导致患者血尿酸水平升高；EMB的说明书上副作用一栏提示可能出现血尿酸升高，但临床观察下来，在单用EMB时（没有同时使用PZA）较少出现高尿酸血症，而且数值一般也不会很高。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。高尿酸血症与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗、经济发展程度有关。当尿酸盐结晶聚集在关节内及关节周围引起反复发作的关节炎，就可能引起肾功能受损和尿酸性肾结石，也就是痛风。痛风本身是一种家族性疾病（划重点啦），家族发病率为11-80%。大约有5-12%高尿酸血症的人会发展为痛风。饮食对痛风的影响占20%左右。早期痛风多发生在大脚趾（第一跖趾关节），表现为红肿剧痛，若反复发作可逐渐累及多个关节，导致慢性关节炎、痛风性肾病，重者致残、发生慢性肾功能不全。所以既要重视抗结核治疗过程中出现的高尿酸血症，也不必过于惊慌，在口服PZA时需要注意控制嘌呤摄入减少尿酸生成，并适量多饮水以帮助尿酸经尿液排泄。在尿酸轻中度升高时患者多无自觉症状，一般不必停药，科学饮食是降低血尿酸水平的重要手段，控制不佳时可以适量加用降尿酸药物（此处需要医师）；对于部分尿酸异常升高的顽固高尿酸血症（调整饮食加药物干预无效）患者、尿酸升高并伴有关节肿痛者，PZA需要酌情减量或停用（请遵医嘱）。有痛风病史的患者一般不使用PZA。想要通过饮食控制防治高尿酸血症，一般需要按照嘌呤含量来选择食物。对于高嘌呤食物，含水量越少，嘌呤含量越高。常见食物嘌呤含量参考如下：最高风险等级的食物（禁忌）：小鱼干（15380mg/Kg），然后依次为小牛颈肉（12600mg/Kg）、肝类内脏（鹅肝〉猪肝〉牛肝），紫菜的嘌呤含量类似肝类；海鲜类：新鲜的三文鱼（2500mg/Kg）大于虾蟹类（2000mg/Kg）：扇贝〉虾〉螃蟹；需要谨慎摄入的食物：肝脏类以外的内脏（猪舌，鸡心，猪肚，鸭肠）嘌呤含量与黑豆、黄豆类似，略高于肉类，也是高嘌呤食物；常吃的肉类的嘌呤含量：草鱼约1400/Kg〉牛羊肉约1200/Kg；鸡肉＞鸭肉＞鹅肉；3. 荤汤也是禁忌：浓肉汤的嘌呤含量最高可达4000mg/Kg，尤其是火锅汤。有研究发现，羊肉在涮后6分钟，牛肉和青虾在涮后16分钟，嘌呤含量有下降；随着涮煮时间和涮肉涮虾量的增加、锅内水分的减少，汤里的嘌呤可以升高到比肉自身还高，嘌呤会再被吸收入肉和虾中。所以火锅中的肉品不要煮食时间过长，也不要喝火锅汤。4. 坚果类嘌呤含量： 花生 790mg/Kg，葵花子 1000mg/Kg，腰果805mg/Kg；饮料建议：少喝或不喝含果糖、碳酸的饮料，不吃冰淇淋；建议碱性矿泉水或白开水、茶水。5. 嘌呤含量较低的食物：常见的蔬菜：白萝卜 109mg/Kg，冬瓜 37 mg/Kg，土豆 74 mg/Kg， 菠菜 334 mg/Kg，香菜 293 mg/Kg，杏鲍菇等蘑菇 300-350 mg/Kg，木耳 88 mg/Kg；蛋奶（强烈推荐）：鸡蛋4 mg/Kg，牛奶 14 mg/Kg ；主食类：大米 300 mg/Kg ，小米 200 mg/Kg，地瓜 104mg/Kg。实际应用：嘌呤含量*重量=实际摄入量（一切撇开摄入重量谈摄入嘌呤总量都是耍流氓？）比如：食用0.25Kg牛羊肉的嘌呤摄入量就约等于吃了1Kg蔬菜或者蘑菇的嘌呤摄入量。。。。。。小贴士：还需要注意的是（爱美的美眉和帅哥们，敲黑板啦）： 严格控制饮食并不利于防治痛风发作。饥饿时人体会把脂肪作为能源，脂肪分解物会抑制尿酸的排泄，痛风更容易发作。结核科医生常用的控制尿酸的方法：1 适量多饮水：每日饮水量不少于2000ml；2 控制饮食：低嘌呤饮食；3 根据具体情况加用药物治疗（遵医嘱……）：小苏打片（碳酸氢钠），苯溴马隆，非布司他等；4 根据具体情况决定是否调整PZA剂量或停用（遵医嘱……）；5 根据具体情况决定是否停用EMB（遵医嘱……）；6 建议风湿科就诊……

第六个中国医师节来临之际，由市卫生健康委员会、市卫生健康系统精神文明建设委员会主办，解放日报社、上海尚医医务工作者奖励基金会协办的2023年“上海好医生”寻找推选活动正式揭晓。来自本市各医疗机构临床一线的20位医务工作者荣获“上海好医生”，9位荣获提名奖。本次“上海好医生”推选活动为第二届开展，医院接到推选活动的通知后，宣传处积极组织院内候选人推选，经党委会讨论确定结核科沙巍教授作为“上海好医生”我院候选人，经过上海申康医院发展中心与市卫生健康委组织的二轮评选，最终我院结核科沙巍教授光荣入选“上海好医生”。

肺结核病和新型冠状病毒肺炎同属于呼吸道传染病，在目前新型冠状病毒肺炎仍在大范围流行的情况下，结核病患者能不能接种新冠疫苗？世界卫生组织（WHO）和中华医学会结核病学分会均就此发布了相关的建议，总结如下：一、结核病患者要不要接种疫苗结论是：结核病人作为新冠的高危人群应优先考虑接种疫苗。结核病患者一旦感染了新冠病毒，具有更高的重症化风险，结核病患者应采用积极的预防措施，包括及时接种新型冠状病毒疫苗等主动防护策略，同时继续进行抗结核治疗。因此结核病患者在合适时机下应积极进行疫苗接种主动预防新型冠状病毒肺炎，部分重症及合并症结核病患者疫苗接种应经过结核科及其他专科医师评估后进行。 二、哪些结核病患者可以接种新冠疫苗 (1) 活动性结核病患者病情稳定后；(2) 结核分枝杆菌潜伏感染者、已治愈的结核病患者，如无其他禁忌证，均建议接种(3) 活动性结核病同时合并其他慢性疾病(免疫缺陷病、慢性肝病、慢性肾病、风湿免疫病、糖尿病、肿瘤等)的患者，建议在相关专科治疗评估病情平稳时或经相应专科评价后再行接种；结核病合并以上病情稳定期的慢性疾病患者，如无其他禁忌证，建议接种新冠病毒疫苗。(4) 为减少结核病患者感染新冠肺炎的风险，诊治和护理结核病患者的医疗卫生人员、家庭成员和其他密切接触者，如无禁忌证，均应接种新冠病毒疫苗。三、活动性结核病患者什么时候可以接种新冠疫苗结核病患者经过正规抗结核治疗，已完成抗结核强化期治疗，痰菌阴转，病情平稳时即可接种，不必等待全疗程结束；四、哪些结核病患者不能接种新冠疫苗(1) 对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者。(2) 既往发生过疫苗严重过敏反应者，如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等。(3) 患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者，如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等。(4) 有咯血、高热、呼吸衰竭、神志不清等症状的重症结核病患者。(5) 正在发热者、患急性疾病者、处于慢性疾病的急性发作期者、未控制的严重慢性病患者。(6) 妊娠期妇女。最后还需要提醒广大的结核病患者，接种疫苗后，仍需采取包括佩戴口罩、注意手部卫生和保持社交距离等个人防护措施，并继续规律抗结核治疗并定期复查。 参考文献1. https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-covid-19-tuberculosis2.中华医学会结核病学分会 《结核病患者接种新型冠状病毒疫苗的专家建议》 2021年

早在300 万年前， 东非 就存在结核菌的早期祖先， 并可能 感染了早期人类。 估计 人类的祖先 已经和 结核菌的祖先 斗争了数百万年。 现代的结核菌来源于大约35,000-15,000年前的一个共同的非洲祖先。 埃及在5000 多年前就有结核病的相关记载：在埃及木乃伊中发现了典型的结核性骨骼异常，埃及艺术作品中也有对结核病的清楚描绘。 最近，从埃及木乃伊的组织中也扩增出了结核分枝杆菌的DNA片段。 结核病在 古希腊 变得更加众所周知。 医学先驱 希波克拉底 清楚描述了结核病的临床表现，并提出肺结核主要在18岁到35岁之间发病。 希腊的克拉里西姆斯·盖伦在174 年成为罗马皇帝马可·奥勒留的医生，他推荐用新鲜空气、牛奶和海上航行来治疗肺结核。 欧洲进入中世纪，结核病的书面记录有所减少，但公元 5 世纪以后，在罗马沦陷后的千年里，欧洲各地广泛存在着结核病的各种考古证据。从496年的克洛维斯开始，欧洲君主用“皇室接触”来治疗结核病，还有用一种在教堂中祈祷的仪式来治疗结核病的，这种传统一直持续到英国安妮女王时期，她曾为年轻的塞缪尔·约翰逊（Samuel Johnson）祈祷来治疗他的结核病。 文艺复兴 从意大利向北席卷了整个欧洲。现代结核病历史上的第一个牛人---巴黎医生林奈克（Laennec）出世了。他是听诊器的发明者，但他在结核病的研究上的功绩同样功不可没。他清楚地阐明了肺结核的发病机制，并统一了该疾病的几个基本概念。 他于1819年出版的D'Auscultation Mediate 被翻译成多种语言。在这本书中，林奈克不仅清楚地阐述了肺结核的病理学，而且还描述了该病的大部分体征，引入了大量专有术语来描述这这种疾病，这些术语至今仍被大量使用。现代医学对结核病的研究始于林奈克的论文。 肺结核在林奈克的时代海啸般席卷了欧洲，他在巴黎内克尔医院对死于肺结核的患者进行了大量尸检。当时伦敦、斯德哥尔摩、汉堡和北美的结核病年死亡率接近800-1000/10万人。 因为当时肺结核流行且无药可救，人们就通过将这种疾病浪漫化来缓解其带来的巨大恐惧。肺结核患者苍白的脸庞居然被认为是美的象征。弗雷德里克·肖邦的情人乔治·桑称他的结核病爱人为“可怜的忧郁天使”。 据说自己没有患肺结核的诗人乔治·拜伦勋爵曾对朋友说：“我宁愿得结核而死。”“为什么？”他的朋友反问道。“因为这样女士们都会说：“看看那个可怜的拜伦，他死时的样子多好看！” 艾米丽·勃朗特 (Emily Bronte) 将《呼啸山庄》中患有肺结核的女主角描述为“相当瘦弱，但脸色年轻清新，她的眼睛像钻石一样闪闪发光。” 查尔斯·狄更斯 (Charles Dickens) 在描述《尼古拉斯·尼克比》(NicholasNickleby) 中患结核病的斯迈克 (Smike) 之死时写道，“凡人的肉体正在消逝和枯萎，但是他的精神变得更光明和乐观。” 浪漫的语言显然无法治疗潮水般涌来的结核病患者。 在北欧，结核病通常被认为是一种遗传性疾病；在南欧，人们认为它具有传染性。乔治·桑在1838年从马略卡写给弗朗索瓦·罗利纳特的一封信中表达了这种观点的二分法，当时她和肖邦希望气候能够改善肖邦日益恶化的健康状况。 直到1865 年，法国军事外科医生让-安托万·维尔明(Jean-Antoine Villemin) 在用“来自结核腔的少量脓液”给兔子接种后，令人信服地证明了结核病的传染性。他从一名死于肺结核的人身上取出胸液，接种到兔子身上，3个月后处死兔子并通过尸检发现它患有广泛的肺结核。 大约在同一时间，威廉·巴德 (William Budd) 给《柳叶刀》(Lancet)写了一封信，也暗示结核病是“通过患病者排出的特定细菌在社会中传播的“。 结核病的研究在 1882 年 3 月 24 日发生了巨大进展，第二个牛人横空出世了。当时赫尔曼·海因里希·罗伯特·科赫(Hermann Heinrich Robert Koch) 向柏林生理学会做了他名副其实的著名演讲《肺结核病因学》。 在他的演讲中，科赫不仅展示了已经鉴定出的结核杆菌，还提出了他著名的假设，Koch-Henle假设，直到今天，它仍然是定义传染性病的金标准。科赫对细菌学的贡献是巨大的，他于1905年因阐明结核病的病因而获得诺贝尔医学和生理学奖。 （未完待续）

王鹏结核分枝杆菌是大家非常熟悉的一种病菌，它是引起结核病的罪魁祸首。近年来随着检验手段的不断提高，越来越多的病友及家属在检验报告中发现了另外一个名词：非结核分枝杆菌（英文缩写NTM）。什么是非结核分枝杆菌（NTM）？今天我们就来了解一下NTM及NTM肺病的三特征。一、什么是非结核分枝杆菌（NTM）？非结核分枝杆菌（NTM）是指除“结核分枝杆菌复合群”和“麻风分枝杆菌”以外的其他分枝杆菌。目前已分离鉴定的NTM菌种达到125种以上，包括脓肿分枝杆菌、鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和海分枝杆菌等。NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，还有报道称饮水系统、供热管道中也可以分离出NTM。近年来，NTM病疫情呈现了上升趋势。根据NTM分离株的数量估测，1990年我国第三次结核病流行病调查结果表明，NTM总感染率为15.4%，NTM分离率为4.9%；2000年第四次结核病流行病学抽样调查显示NTM分离率升为11.1%；2010年第五次结核病流行病学抽样调查显示NTM分离率已达到为22.9%。因此与结核病相对下降的趋势相反，NTM感染的趋势逐渐增加。二、NTM肺病特征之一：“难诊断”NTM 可侵犯全身多个系统，其中最常见的是NTM肺病。NTM肺病和结核病的鉴别诊断非常困难，它们同属分枝杆菌属，就像一家亲戚，侵犯人体后都会出现咳嗽、发热、消瘦等症状；胸部影像学也都会表现为空洞、肺病浸润影等特征；在显微镜下观察，形状颜色都非常相似，痰涂片检测根本无法将它们区分开来。因此临床上许多的NTM肺病都被误诊为结核病，接受抗结核治疗。只有痰培养才能区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌（NTM）。然而最快的痰培养周期也需要2个月，所以NTM肺病确诊非常困难。临床上许多病友都是治疗了2、3个月，有的甚至长达1年后才发现是NTM！三、NTM肺病的特征之二：“难治疗”NTM的治疗仍是医学界的一个难题，迄今尚无特异高效的抗NTM药物，NTM病的化疗仍使用抗结核药物，但是NTM对常规抗结核药物的耐药率很高，全国第四次流行病学调查显示NTM总耐药率为95.9％，耐多药率83.7％！因此NTM的治疗非常困难，预后不佳。近年来出现了一些抗生素新药，其中一些用于抗NTM治疗（如利福布丁、阿奇霉素、克拉霉素、头孢西丁、 法罗培南等）。根据NTM治疗指南，通常选用5-6种药物联合治疗，总的疗程在1.5-2年以上。 四、NTM肺病的特征之三：“不传染”经历了“难诊断”、“难治疗”，许多读者已是“闻NTM而色变”了。那么NTM肺病的特征三应该是一个可以缓解读者紧张心情的好消息：与肺结核病的传染性相比，NTM在人与人之间的传染性非常低。迄今尚无证据证实NTM可以在人群之间传播，因此NTM肺病几乎可以被认为是“不传染”。综上所述，逐渐增高的检出率、诊断及治疗的困难性，决定了NTM肺病成为了一种不容忽视的肺病疾病，及早进行痰培养是明确诊断的法宝，提高认识坚持治疗是抗击NTM的利器，祝愿广大病友早日康复。

结核病复发主要有两个原因：一种是再次感染外界的结核菌；另一种是寄生在体内的结核菌重新生长繁殖。在初次患结核病后，由于各种原因导致治疗的不彻底，常常导致体内的结核菌没能被完全杀灭，这些“狡猾”的细菌能用各种方式生存在人体内，例如在巨噬细胞（人体的一种免疫细胞）中“休眠”，一旦人体的免疫力下降，结核菌就会复苏、繁殖并导致人体发病。在患了结核病之后，人体产生的免疫力是短期的只具有部分保护作用的免疫功能，不像麻疹、腮腺炎等疾病所产生的是终身的完全的免疫保护作用，得了一次后就不会再患。因此，得过结核病的患者仍有可能再次感染结核菌并发病，而且复发的时间各异，可以是停药后三、四十年，也可以是两三个月，绝不能掉以轻心。有些患者服药了以后症状缓解了，以为好了就自己停药，产生了一系列的副反应无法耐受而不用药、服药不规则，想不吃就不吃、不到正规医院就诊，而是自己买药甚至到黑诊所拿药、没有到疗程结束就自行停药等等。这些因素都会造成初发的结核患者体内的结核菌未能完全消灭而潜伏下来，更严重的是，这些人往往会发展为耐药结核病，因为不规则的治疗会诱导结核菌发生变异，变异的结核菌会对不同的一线药物产生抗药性，这些细菌越来越多，严重的会发展到目前的抗结核药物都无法杀死的地步，称为“广泛耐药结核”，患者就会终身带菌，不仅有生命危险，对身边的密切接触的人具有高度的严重的传染性。还有一种情况就是患者在初次患病时就感染了耐药的结核菌。由于目前医学技术的局限性，常规耐药的检查需要3-5个月，无法及时获得耐药信息，而这些患者往往使用一线方案治疗后会有好转的假相，例如胸片吸收，空洞缩小，痰菌转阴等等，用药时那些耐药细菌会受到抑制而无法检出，停药后就会生长导致复发。预防结核复发最重要的措施是在初发时的正规治疗，只有在正规结核病医院进行正规的抗结核治疗，彻底治愈初发的结核病，才能有效地预防结核病的复发。因此，患者应该按时服药，按时随访，用足疗程，在医看病生的指导下停药，发生了不良反应根据医生的调整进行用药，对于轻度的可以耐受的不良反应应予克服而不是赌气不去就诊，自行停药。一旦出现了疗效欠佳，或痰菌转阳时应及时进行药物敏感性测定，并及时更改方案。在医生嘱咐你可以停药后，患者还应该随访2年左右，没3－6个月随访一次，每次复查胸片，必要时还要查痰。平时应注意劳逸结合，营养适度，并进行适量的体育锻炼。糖尿病患者应控制血糖，如果口服药物血糖无法达到7mmol/l左右应该使用胰岛素皮下注射。其它免疫低下的患者应加强随访，可以适当使用增加免疫功能的药物或者预防性服用抗结核药物。停药后如果出现发热、咳嗽、咳黄痰、咯血等症状，要高度怀疑是否复发，尤其是初次时用药不规范的患者，一定要到结核定点医院去复诊。在医院里，医生会让你查痰，拍胸片或胸部CT，如果发现痰转阳了，那肯定是复发了；如果痰是阴性，而胸片发现原来的病灶增大增多，或者出现空洞，也有可能是复发。医生会根据你的具体情况来进行诊断和治疗，不需要过分紧张。需要指出的是，痰血症状并不一定是结核复发，有些患者非常恐“血”，一出现痰中带血就会“逼迫”医生开抗结核药物，甚至一直在药店自行购买抗结核药物服用。初次结核病痊愈后，有时会留有一定的结核性支气管扩张的后遗症，其最常见的症状是痰中带血，可能是长期的甚至是终身的，如果肺部病灶稳定，痰中未发现结核菌，不需要进行抗结核治疗。可以服用些云南白药等止血药物，记住，抗结核药物不是止血的灵丹妙药！一旦确定是结核复发，一定要配合医生进行结核菌的药物敏感性测定，虽然药敏试验会比较昂贵，但这是医生调整药物，制定抗结核方案的最重要的参考依据。由于第一次复发经一、二线药物的联合治疗治愈率仍然较高，即使是耐多药的结核病也非是难以治愈的，所以勿需绝望，遵从医嘱，好好治疗。第一次复发是结核病进程的一个重要的“分水岭”，规范的治疗就能与结核病说“拜拜”，不规范的治疗导致疾病缠身，害己害人。总而言之，结核病的复发是可防可控的，“初治规范化治疗”是最有效的防止复发的“至尊宝典”；注意随访，适度锻炼，增强免疫，是防止复发的“小小窍门”。