广西医科大学第二附属医院心胸外科科普号

今天很累！很累！手术历险，病友没有因手术而获益，沮丧...... 病友五十多岁，食管癌合并肝硬化、食管下段静脉曲张，曾有脾切除史。身体指标无手术禁忌症，和家属反复沟通后手术探查，术中发现食管肿瘤位于下段，与右肺粘连严重，腹腔粘连也非常严重。9点手术开始，至12点未完全分离粘连；分离过程中，渗血严重，组织水肿严重；若继续手术，术后出现严重并发症的可能性几乎百分之百；和家属商讨后决定终止手术。 外科医生是无法做到未卜先知的！ 这种手术探查对病友无疑是有害的，作为医生应尽可能的减少这种情况的出现，这要求我们更有责任心、爱心、经验和技术！

这是今天早上查房收到的第一份圣诞礼物（紫色包装的苹果）！ 这是一位美丽的18岁女孩，来自贵阳，家庭经济条件较差，当地医学院二次手术后，拟行第三次手术。在我院住院10天，经保守治疗治愈，花费2000元。 胸段食管穿孔后破裂，我摸索了成功的治疗经验，治愈全国各地许多病友，他们有的曾多次手术失败，有点成就感！ 美丽的女孩今天回家，明天平安夜，平平安安！我们所有的人。

5岁女孩，左上肺囊肿反复感染，做左上肺叶切除是常规选择，为保4/5左上肺决定后段切除，术中探查后大家一致认为必须做肺叶切除，但我坚持保肺，果然！ 喜悦，为小女孩，也为自己！ 太想为小女孩保肺了，从病例讨论开始，我就力主保肺，小切口开胸探查，大家觉得段切难度太大，易造成舌段、前段影响，还是主张叶切，我还是坚持仔细解剖，肺最终保住了。 这对孩子太重要了！感谢大家！

随着我们生活水平的提高，健康意识也随之提高，现在胸部CT检查已经很普遍，这样临床发现肺部小结节病例越来越多。以前依靠胸部X线片，只有病灶较大时才被发现，病灶往往特征明显，诊断起来相对容易，治疗决策也比较明确。而今发现肺小结节增多，不易做出正确的诊疗决策。首先让我们介绍四个病友胸部CT片子：以上四个例子提醒我们： 要重视肺部体检，早期发现肺结节只有定期体检（往往一年一次），才能早期发现肺小结节，而几乎所有的肺癌早期的影像学表现为肺小结节，所以要重视体检和肺结节。众所周知，肺癌目前是全世界癌症死因的第一杀手，中国的肺癌发病率52/10万，而且每年人数都以05%速度上升。 肺结节的诊断 首先，是判断”结节”的性质: 多种多样，可能是早期肺癌，也可能是良性病变如腺瘤样增生、炎性假瘤或炎性淋巴结增生、结核瘤、硬化性血管瘤或错构瘤等。另据文献报道，孤立性肺结节的恶性比例为20%~40%；小于10mm的肺部微小结节，其恶性比例在15%左右，尤其值得重视的是呈“磨玻璃样”的肺部结节，原发肺癌的可能性在90%以上；45岁以上的肺结节，肺癌的可能性在60%以上，大于4cm的肺部病变就不叫肺结节，而叫肺肿块，恶性比例大于80%。这提示对于发现的不管微小或大肺结节，医生和患者都务必高度重视。 若能明确肺结节的诊断为肺癌，毫不犹豫作出做手术的决策。 然而，确诊困难呢，应该如何决策？这是一个复杂的问题。 肺结节不能排除肺癌，而尽早确诊又十分必要。这时您要找一个经验丰富的专科医生，最好是胸外科医生看病，听听他的意见和建议。 一般来说，胸外科医会生根据病人的年龄（大于45岁）、性别、个人史（吸烟）、家族史、临床症状（咳嗽、痰中带血、咯血），以及病变的影像学特点等信息，结合自己个人经验，做出一个良、恶性的初步判断，如果高度怀疑肺癌，则建议尽早手术；如果认为良性可能性大，则建议观察，定期复查胸部CT，根据病灶的形态变化决定治疗的措施和时机。然而，个人经验千差万别，由于医生不恰当的建议，延误治疗的肺癌不在少数。比如：例1 结节小于1cm，但是表现为“毛玻璃样”改变，术前诊断为肺泡癌，手术证实。做到了早期诊断、早期手术，不需放、化疗，治愈了肺癌。例2 结节大于3cm，诊断为肺癌，手术证实。把握了手术机会，是病人得到了以手术为主的有效的治疗，提高了生存率。例3 第二次CT复查已发现结节未处理，3个月后失去了手术的机会，结果十分遗憾：不好。例4 结节的形态学表现良恶性表现均有，诊断有两种意见：良性或恶性，最后手术证实是恶性，未耽误手术治疗，估计效果不错。再次强调，医生个人经验千差万别，由于医生不恰当的建议，延误治疗的肺癌是不在少数。因此，我们建议对于肺结节，一般“宁左勿右”，亦即强调早期手术治疗，不要耽误癌症诊治。关于手术一般老百姓都认为胸外科手术是大手术，这个观念太陈旧了。其实，肺叶切除术，尤其是肺结节切除术，现在已经是很微创手术了。这里给大家介绍一种胸外科最新的技术——电视辅助胸腔镜手术——肺结节诊治的最佳选择。胸腔镜被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术。胸腔镜外科手术（电视辅助胸腔镜手术），被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展，是未来胸外科发展的方向。电视胸腔镜技术可通过2~3个1cm左右的胸壁小切口局部切除肺内病灶，手术中送快速冰冻病理判断良恶性。如为良性，则结束手术，十分简单，对病人来讲相当于立刻解除了心头之患；如为恶性，进一步行胸腔镜下的肺叶切除+淋巴结清扫术，创伤小且效果好，使肺癌早期诊断的获益真正落到了实处。胸腔镜手术为肺癌患者架起了一个从早期诊断通往早期治疗的桥梁，是迄今解决肺部结节诊治难题的最佳选择。河南省人们胸外科，继国内1993年首次开展此类手术之后，我科于1995年率先在我省开展胸腔镜手术，先后成功进行了肺部病变切除，食管手术，纵隔肿瘤切除，恶性胸水治疗等。目前一年完成电视胸腔镜下肺叶切除100多例，杨光煜主任，全国胸腔镜学组河南唯一委员。下面再跟大家谈谈肺癌的病因和手术治疗效果一、导致肺癌的因素 导致肺癌的因素很多：1.抽烟，包括二手烟。一般来说，抽烟20年1包/天危险性相对增加。二手烟雾中化学物质（亚硝酸，苯并芘）含量较主流烟雾要高，也含有一定量的尼古丁。这也是目前各种非吸烟者尤其女性肺癌增多的原因。所以自己要爱护自己，更要爱护家人，远离香烟，不制造二手烟。2.空气污染：化石燃料燃烧(多环碳氧化合物),居民排放废气（不用菜籽油，关爱为我们做饭的亲友）。3.职业性呼吸道致癌物（砷，石棉）。4.营养不足（β-胡萝卜素：抗氧化剂），营养过剩（高脂肪-全脂牛奶，高胆固醇-鸡蛋），营养要均衡合理。5.既往肺部非肿瘤性疾病（慢性炎症，结核，肺气肿，肺纤维化）。二、肺癌能治愈吗？肺癌是可以治愈的，只要能够早期发现，效果都比较好，要早期诊断就必须重视肺结节，而要发现肺结节至少每年体检一次。即使是中期肺癌，通过以手术为主的综合治疗也能取得较满意的效果。对于晚期肺癌（占大多数，临床上70%~80%肺癌患者就诊时都失去手术机会让人遗憾和心痛），通过医生、患者及家人的努力，采取个体化的、人性化的综合治疗或更小副作用的靶向治疗，也能有一个满意的生活质量和延长生存期。只要掌握得当，我们会以较小的放化疗毒副作用而取得满意效果。在这里还要再一次特别强调对肺部结节的重视，因为任何判断良性的指标都可能错误—因此，切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的肺部孤立结节当做良性要好。而且现在手术都是微创的。三、肺癌术后生存率及复发率如果不做手术治疗的话，肺癌的5年总体生存率不足10%。早期肺癌手术后的5年生存率可达70-80%，中期肺癌手术后5年生存率30-40%左右。手术明显提高了早中期肺癌患者的5年生存率。早期肺癌经手术根治后，复发率约10%。中期肺癌手术治疗后复发率约30%。但对于局部复发的肺癌可以通过再次手术治疗，因此肺癌术后患者一定要定期复查，有助于尽早发现和治疗肿瘤的复发与转移。让肺癌得到及早发现、及早手术！让肺癌远离我们！

电视胸腔镜最早应用于肺大泡的切除，治疗自发性气胸。 电视胸腔镜更是确诊胸腔疾病的最好的方法，胸腔镜直视下活检取得病理学的诊断。 我们处理肺大泡的时候往往要做胸膜固定术，这是为了预防肺大泡复发，产生气胸。而胸膜固定术使得这种可能性降至最低。最好的粘连剂是灭菌滑石粉，但是滑石粉有使组织纤维化甚至恶变的可能，现在一般都不采用。 恶性胸腔积液往往是肺癌或全身其他部位恶性肿瘤转移至胸膜所产生，特点是大量血性胸水，反复穿刺抽胸水或放胸管引流，不易控制，丢失大量身体的体液，导致病人迅速衰竭，死亡，也影响患者生存质量。 恶性肿瘤并胸水往往预示晚期，中位生存期6个月，怎样提高患者生存质量有延长宝贵的生命？ 胸腔镜下胸膜腔内喷洒无菌滑石粉是控制恶性胸水的最好手段， 但是要具备三个条件：1.肺能否完全复张，这是胸膜腔能粘连的第一个基础。2.纤维支气管镜检查，气管、支气管必须是通的。3.肿瘤不能太大。4.年龄不能超过75岁，年龄大效果不好。5.恶性胸水时间长并量大的效果也不好。 恶性胸腔积液是肿瘤的晚期，不论怎样治疗，都不可能取得治愈的结果。电视胸腔镜下胸膜内固定只是延长生存期，提高生存质量的一种手段，不能期望太高。这也是家属和医生为患者尽最后的心意的治疗。

气胸的往往是由于肺大泡破裂引起（如图示），胸部ct表现如下：微创治疗：电视胸腔镜下肺大泡切除。 临床常见病以青年人自发性气胸和老年人慢阻肺继发肺大泡破裂气胸多见，以往都是采用置管引流或穿刺抽气方法为主，辅以必要时开胸手术治疗。因开胸手术创伤较大，故较多气胸患者宁愿选择长时间带管治疗（通常1个月以上），万不得已时才考虑手术。有电视胸腔镜后其创伤小，使得很多患者得到及时治疗。近年来，我们采用单操作孔电视胸腔镜手术，使得创伤更小。整个手术时间只需约20分钟。 电视胸腔镜在我国经过十几年的高速发展，已经成为胸外科不可或缺的常用诊断和治疗手段。以胸腔镜为代表的胸部微创手术已经成为21世纪胸外科发展的主流方向。93年我们国家引进电视胸腔镜技术，我们科95年开展胸腔镜外科手术，是河南省率先开展并一直保持领先。 电视胸腔镜特点：微创，仅用小小的切口解决问题；痛苦小，不破坏机体免疫力；术后恢复快。l

患者李先生，男性，62岁，退休教师，07年4月27日晚因饱食后出现剧烈呕吐，呕吐过程中突然出现胸痛伴胸闷，呼吸困难症状，而且呼吸困难症状越来越重。眼见自己的亲人的病情如此危重，心急如焚的老伴赶忙通知儿女一起把李先生送到最近的乡医院。经过短暂的输液等处理，病情丝毫未见好转的李先生旋即被送往条件更好的巩义市中医院。当时李先生已经出现了高热、呼吸衰竭、昏迷的症状。急诊CT结果证实患者左侧液气胸并纵隔气肿，右侧也出现了胸腔积液。为缓解病患的呼吸困难，医生立即施以胸腔引流，当时即引出大量脓液。鉴于李先生病情严重，生命体征不稳定，患者旋即被送入重症监护室抢救。次日的食管造影检查发现，经口喝进去的造影剂经食管大量漏入胸腔，证实患者发生了食管自发破裂。当地医生又采用了胸腔冲洗，引流及胃空肠造瘘营养等措施终于稳定了患者病情，纠正了呼吸衰竭、控制了感染中毒症状。但这样的治疗持续了40多天，患者不能经口进食，每天都要经空肠造瘘管将食物打入空肠来维持患者营养。且插在胸腔的引流管每天都有300ml/d脓液引流出，丝毫没有减少的迹象。这样的病何时才能好呀！且不说每天大笔的医疗费支出，但就每天疾病造成的肌体消耗都有可能使患者的生命再次受到威胁。 患者家属为此走访了省城多个大医院，得到的答复是“病情复杂危重，建议继续保守治疗”。眼见自己的亲人精神压力越来越大，营养也越来越差，满怀希望家人经人介绍来到了河南省人民医院的胸外科。我们了解了患者的病情已经胸有成竹，在此之前我们采用“食管内T管引流+食管一期修补技术”已经成功地治愈了多例食管自发破裂的病人。对于李先生，食管破裂发病已有40多天，是从来没有遇到过的，国内外均少有报道。但为了患者的病情，还是安排人员将患者接到了医院。并安排了患者的术前准备。 经严密的术前准备，患者的营养状态得到了明显改善，精神也大大好转。胸外科全科展开讨论，均认为手术时机到了，2007年6月29日，距离患者发病已有60多天。李先生被送到了手术室。从早晨8点到下午5点，手术终于结束。术中破常规，将长达8cm的食管破口一期修补，并置入食管内T管引流，将胸腔内大量脓苔和增厚得纤维板剥脱，手术历时8个小时。术后给予冲洗、引流、抗感染及支持等治疗。现患者已康复。

甲状腺癌侵犯气管、食管致气管狭窄2/3以上，呼吸困难，多次讨论及与家属充分沟通后决定为患者手术。 麻醉开始后，插管不能通过肿瘤处，麻醉师手扶插管至术中气管切开插管，惊险连连。术中小心分离肿瘤，肿瘤侵犯食管，做气管肿瘤切除（包括环状软骨）、部分食管局限切除，缝合食管（食管缝合后只能勉强通过胃管），转移甲状腺薄片覆盖修补食管，行气管吻合。 后怕！肿瘤侵犯气管，突破食管，食管也必须切除，若无法缝合或吻合，病友将无法进食。若术前行胃镜检查，发现食管受侵犯，敢不敢做这个手术？这是救命，只能碰运气了。 我经常讲的一句话是：只要上帝还给机会，我一定能逮到！ 运气还好，切除肿瘤，食管还能勉强缝合，这么高的位置，食管是无法吻合的。神助啊！ 术后31天患者75岁生日，为其庆生，拔除气管套管、胃管，吃生日蛋糕无梗阻（食管吞钡检查无狭窄）！ 为病友高兴，也感谢医院、科室同事的辛勤付出，包括智慧的奉献！

又是气管隆突下成形术。13岁男孩10月11日骑摩托车外伤，当时某大医院支气管镜发现右主支气管断裂，呼吸尚可，一直观察处理。待呼吸困难出现，又是医生介绍来求治，失去最佳治疗时机，炎症增生粘连，像钢板一样，仔细解剖5小时，手术顺利完成。 最近总是与外伤性气管主支气管断裂打交道，总胜！ 从10月1日起，为4例外伤性气管或主支气管损伤病人手术，1例伤后立即手术，虽损伤严重，但损伤新鲜，故处理较容易；另外3例都是损伤部肉芽增生，炎症粘连严重，解剖困难，易损伤周围脏器，如今日手术，伤后立即手术，右主支气管成形即可，今花5小时解剖，惊险连连，还要做隆突切除成形，术后也容易出现严重并发症。 故，外伤性气管、主支气管断裂、狭窄，应尽早手术！

一年多前外伤，左主支气管断裂，最大医院行修补、成形术后不久狭窄，反复介入治疗和支架置入（包括取出），花钱30万，问题未解决。 左肺感染、高热，保守治疗无法控制。 手术早8点开始，12点才将胸腔肺粘连分开，左主支气管吻合处粘连成团，与肺动脉、降主动脉、上肺静脉、食管融合在一起，2点多手术才结束。 涉险过关，又做一回消防员，这才是我的宿命啊。