心脏手术后几个普遍的问题 01 关于水的问题 清醒后,刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴,非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后,体内的内分泌系统起了变化,会让人感觉很渴。电影里,人受了重伤,总要水喝,也是这个道理。但是病人在医院里,有医护人员的监护,有静脉输液,病人一般不会缺水。所以说,这种渴是假的。这时如果喝多了水,水进入肠道后被吸收到血管中,成为血液的一部分,血容量就会增加,心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症,这些多余的水就会跑到组织间隙,导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽,咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以,手术后喝水多了,会导致很多问题。 水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴,带入食物,带出体内的废物。没有一定量的水,病人不会恢复好的。那么,一天喝多少水合适?怎么喝好呢?我们所说的“一天”,是指24小时,不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水,包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等,都应该算作“入量”。对于一般成人来说,如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况,每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样,用小药杯,一次少量,一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了,只好利尿,排出多余的水分,可能还要输白蛋白,提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠,可能会导致低血钾,还会增加费用。 02 关于饭的问题 俗话说得好,人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。心脏手术后,病人失了血,伤了肉,必须有足够的营养才可以康复。手术后,有些病人没有食欲,不想吃饭。家属应该鼓励病人进食,做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主,包括各种瘦肉(鸡鸭猪牛羊肉均可),鸡蛋(尤其是蛋清),酸奶或牛奶(但含水量大),避免吃过多的淀粉类食物,不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可,每天可吃五顿,少吃多餐。如果一顿吃得多了,消化系统负担重了,会加重心脏负担,还可能影响呼吸。如果术后饮食不好,营养不良,被迫静脉输注高营养液体和白蛋白,医疗花费会也会增加很多。 03 关于咳嗽的问题 心脏手术后,肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除,会影响肺部的气体交换,造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以,及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施,一个是有效的咳嗽,二是体疗(翻身和拍背),三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术,伤口比较疼,咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法,是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子,很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的,系在胸部,尽量靠近腋下,不要系在腹部。应该系得稍微紧一些,让带子吃些力。 04 关于大便的问题 手术前禁食,手术后吃得少,活动少,导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了,其中的水分会被肠壁吸收,大便变干,导致排便困难,个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以,手术后应该每天积极排便,不一定排很多,只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量(糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了),多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。 05 关于睡眠的问题 有些病人年纪大了,睡眠本身就减少了,手术后回到病房,白天的时候,一会儿睡一小觉,一天三、四回。到了晚上,睡不着了,翻来覆去,影响休息,第二天没有精神,白天又睡,影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法,一是白天不要多睡,二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了,一躺下就咳嗽,影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。 06 关于疼痛的问题 心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后,要用撑开器将伤口撑开,冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高,游离胸廓内动脉。因此,除了胸骨的锯伤外,胸壁组织会有些挫伤,甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的,程度可以不同,强忍则是不必的。手术后24小时内,由于手术中麻药(主要是芬太尼类药物)的作用尚未消失,一般病人并不觉得疼痛。但是,第二天开始,疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂,口服、注射或持续泵入。不用太担心,因为有医护人员的控制,很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大,范围很广,没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况,就可以放心使用止痛药物,没有必要害怕一些不太可能的副作用。 07 关于发热的问题 如果心脏内没有感染性病灶,一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是,几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染,这种发热通常持续3-4天,最长可以持续2周。分析其原因,一是体外循环对机体的影响,二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先,病人的体温一般都在37.5 C°左右,大多数不超过38.0 C°,38.5 C°以上的非常少见。第二,病人在发热前没有寒战或发冷的现象,通常是感觉身体微微发热。第三,病人没有中毒症状,如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四,吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五,病人血像不高。所以,病人手术后发热不必紧张,只要注意上述情况,好好测量体温,如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物(如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等),一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎,导致严重并发症,故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时,会加强抗生素治疗。
心脏外科知识问答(冠脉搭桥篇)在门诊,经常会碰到患者前来咨询心血管病相关的知识,但是很多人连最基本的搭桥和支架都分不清,关于搭桥术前术后注意事项等也是人人关心,搭桥术后能做哪些工作,何时复查等一系列问题均是患者常问的题目。为此整理了冠脉搭桥的系列常见知识问答,以便于医生和患者交流使用。什么是心脏搭桥手术?心脏搭桥手术就是取病人自身的血管,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术,是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径,因此,有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”,俗称“搭桥术”。心脏搭桥手术用何“材料”?所用的材料不是金属合成,首选乳内动脉及大隐静脉,一端吻合于冠状动脉狭窄远端,一端吻合于升主动脉。静脉桥和动脉桥的区别用大隐静脉搭桥,手术损伤小些,简单一些,但远期效果比动脉搭桥差些,因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大,技术要求高,手术更难,但远期效果较大隐静脉好,适用于年轻病人。一般情况下,80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥,55岁以下可考虑全用动脉搭桥,其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。支架和搭桥有何区别?心脏支架介入手术:心脏支架手术,是最近几十年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足,心脏动脉阻塞的新技术。简单的说,心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管,使导管在血管中前行,到达冠状动脉开口处,用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位,放置、撤出导管,结束手术。搭桥手术:顾名思义,是取病人本身的血管(如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分到达缺血的部位,是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径,因此,有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”,俗称“搭桥术”。心脏搭桥与支架介入之利弊治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式,三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况,但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下,就要考虑做心脏搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄(70%以上)或闭塞的时候,可以考虑支架介入治疗。随着治疗冠心病的方法日益完善,创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称,“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。搭桥手术的优势首先,再狭窄率一直是介入治疗的软肋,在狭窄的冠状动脉处放置普通支架,半年的再狭窄率为30%左右,即使使用药物涂层支架,再狭窄率也在5%左右。另外,并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗,比如血管的分叉处,或者一根血管有两处以上狭窄,或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难,而且风险大。事实上,对于复杂病变,外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。什么症状的人才适合做心脏搭桥手术呢?1、左主干病变,狭窄病变大于50%。2、等同于左主干病变,即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄≥70%以上应选择搭桥手术。3、合并糖尿病的两支以上血管病变,尤其是两支血管病变中有前降支近段狭窄。4、三支或多支血管弥漫性病变,伴有左心功能减退,应行搭桥手术。5、急性心肌梗死伴有心源性休克。6、心肌梗死并发症。7、稳定型心绞痛内科治疗无效,不稳定性心绞痛;心梗后心绞痛;无Q波型心肌梗死。8、部分介入治疗失败或出现急性并发症者,如严重的冠脉损伤等。除了以上所提及的适合做心脏搭桥手术的症状之外,还得考虑病人的年龄,是否能够承受这么大的风险手术以及注意患者是否同意做心脏搭桥,都需要经过一番的协商才能够下定夺。总之,是否搭桥主要看冠脉狭窄部位及严重程度,并结合临床考虑。心脏停跳搭桥和心脏不停跳搭桥的区别心脏停跳搭桥是心脏停止跳动状态下的搭桥,需要体外循环。 心脏不停跳搭桥是心脏跳动下手术,固定器固定局部靶血管。非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术指征与传统体外循环搭桥术相同。特别是合并有体外循环禁忌证者,如曾发生过脑血管意外、血液系统疾病、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病等,则更适合在非体外循环下手术。禁忌证为大心脏、心肌桥、冠状动脉直径<1.13mm、合并心内病变等。不停跳冠心搭桥术好处不停跳冠心搭桥术不用体外循环,避免了因心肌缺血导致的再灌注损伤,使得心外科手术的风险降低;不停跳冠心搭桥术创伤小,术后康复快,能有效地减少各种并发症,如术后心肌梗死、心律失常发生率明显下降等:不停跳冠心搭桥术扩大了手术适应症,使一些伴有其他疾病的高龄冠心病患者同时也能接受不停跳冠心搭桥术。同时与传统的停跳的冠心搭桥术相比,患者住院时间缩短,同时也减轻了患者经济负担。适合不停跳心脏搭桥的人群1.、左主干病变;2、左主干加三支病变;3、急性心肌梗死6-8小时内,血管解剖适合接受冠脉搭桥术 ;4.、急性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁破裂等并发症;5、急性心肌梗死出现顽固性心律失常,积极内科医疗无效,血管解剖适合接收冠脉搭桥术;6、PCI诊断或医疗出现夹层、心脏或血管破裂、心包填塞等择期冠状动脉旁路移植术(心脏搭桥手术)的适应症;7、累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变; 8、合并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变; 9、合并有糖尿病的多支血管病变; 10、慢性完全闭塞的部分单支和双支病变。心脏搭桥需要多长时间?一般从进手术室到转到术后监护室,需要4小时左右,但是主要是手术前准备时间,除去麻醉、体外循环等时间,医生搭一个“桥”只需要6—7分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后,出院便能上下楼梯。若恢复良好,一周后便能上街。60%—70%的患者术后能保持十年的血管畅通。当然,他们同时更要注意合理饮食和适量运动。心脏搭桥后血管畅通情况一般认为,用静脉搭桥,其10年的通畅率约为60%-70%。而用动脉桥的远期通畅率会更好,但由于人体的动脉有限,而且有些动脉材料容易痉挛或者管腔太细,甚至动脉本身也有病变或狭窄,因此,并不是所有患者都适合采用动脉搭桥。心脏搭桥手术风险心脏搭桥术大约有1/3的患者在手术五年后仍然表现有可被检测出的心肌功能障碍。为了减少和降低危险性,必须使心脏搭桥术的嫁接段保持通畅,减少重复做心脏搭桥手术的需要。在刚做完心脏搭桥术的病人中,抑郁可引起手术第一年内三倍的心脏病危险。心脏搭桥手术费用多少?如果没有合并疾病的话,山东地区一般医院心脏搭桥手术费用约6—8万元,一般地区的医疗保险可以报销3-4万元,不同地区,不同医院有所不同。高龄、合并其他疾病的患者或者同期需要行其他心脏病手术时,心脏搭桥手术的费用会增加。不管支架还是搭桥,术后均需终生服药,每月药费约几百元。做完搭桥手术后,是否还用持续关注?无论是支架还是搭桥,都属于“对症”治疗的范畴,它不能根本改变冠状动脉粥样硬化的进程,只是通过增加狭窄动脉管腔的直径而增加缺血心肌的血供。因此,搭桥后不能保证其他周边动脉血管不再发生狭窄,也不能保证桥血管今后不狭窄,甚至血管内的粥样硬化斑块破裂阻塞血管(形成急性心肌梗死)。因此,需要控制引起冠心病的各种危险因素,如肥胖、吸烟、缺乏运动等。如果合并有高血压病的患者,要服用抗高血压病的药物,合并有糖尿病的患者,要服用治疗糖尿病的药物,合并有高血脂的患者,要服用抗高血脂的药物,以此来控制冠状动脉粥样硬化病变本身的发展。如果导致冠心病发病的危险因素得不到控制,无论是做支架还是搭桥手术,若干年后还可能会出现新的血管病变和新的血管狭窄。心脏搭桥手术的成功率如何?目前,这项手术的已经开展的非常成熟。国内手术量最多的是阜外医院,成功率为99.55%,青岛阜外心血管病医院每年均成功开展数四百余例,是山东地区最大的心血管病专科医院。手术成功率99%以上。近年来,部分地级市的大医院也逐步开始涉及心脏外科手术,多数是从外地聘请高级别的心脏外科专家前往手术。因此对危重患者而言,如果要做这个心脏外科手术的话,最好还是选择大型专业心血管疾病的医院。心脏搭桥的饮食禁忌多数冠心病患者的饮食习惯是爱吃大鱼大肉、油炸食品,不爱吃粗粮蔬菜;口重、爱吃咸菜、炒菜猛放酱油;爱喝酒、吸烟及喝甜饮料。主食:米面之外,适当搭配杂粮及豆类。瘦肉包括鸡、鱼每日2-3两,不吃或少吃肥肉,少吃动物内脏,但也不要绝对化,不时吃点肝还是有益的。做菜要用植物油,不用或少用动物油。青菜水果多吃有益,西红柿可以天天吃,但不要加太多糖,还有豆制品、花生米、核桃仁等也可适量进食。少盐:虽然盐是每天不可少的,但如吃得过量则钠摄入过多,是高血压的一个危险因素。成人日摄入食盐5-6克就可保持正常需要。如今北京人日均食盐量在12克左右,所以大体上减半为好。虽然这并不是一个独立的发病因素,但盐过量是高血压的一个重要因素。市场上售的低钠盐是值得提倡的。控酒:喝酒过量有害,酒的热量高,烈酒不可常喝,黄酒、葡萄酒也要有节制地喝。戒烟:如果酒可以适当喝一点,那么烟是必须戒掉,没有讨论余地。饮料:最方便有益的饮料是白开水和茶,含糖多的饮料不可多喝。心脏搭桥的饮食禁忌每个做完手术的患者都要了解清楚,避免一些错误饮食诱发自己的病情,致使心脏搭桥的失败,另外心脏搭桥患者一定要注意休息安排,千万不能熬夜,吃一些对身体危害的食物。听听养生专家怎么说(心脏搭桥后患者注意几点)注意1:积极的做好术后伤口的护理出院后,切口结痂未完全脱落前,伤口要保持干燥,不得洗澡。需要洁身的患者,可以在家属的协助下,在温暖房间,用湿毛巾擦拭,但要避免与伤口接触。如果伤口出现发红、疼痛、渗液、发热,及时的去医院进行有效的处理。注意2:科学健康的饮食术后要做好饮食的护理,合理膳食有助于身体的恢复,避免吃辛辣的食物。护理期间可多吃一些水果和蔬菜,以及蛋白质含量高的食物,补充营养物质,增强体质。注意3:避免饮酒和吸烟术后最最好要少喝酒,尽量做到不喝酒,必须戒掉烟,吸烟喝酒对身体的伤害是很大的,如果术后不注意,长期的饮酒,更加的会促使病情的复发,甚至加重病情,增加后续的治疗难度。注意4:术后要保持足够的休息时间心脏搭桥后的患者,要在恢复期内保持有充足的休息时间,保证一定量的睡眠时间,良好的睡眠才有助于身体的恢复。注意5:适当的参加活动心脏病搭桥患者术后要做些日常锻炼来增强体质,但是,一定要注意自身的情况,以不感到劳累为宜。不宜搬运重物,可适当的做一些家务活。注意6:保持良好的心情手术对患者造成了一定的创伤,因此,在精神上也出现一些不良的情绪,对患者的术后康复影响非常的大,所以,心脏病患者术后要保持一个良好的心情,避免情绪低落影响身体的康复。
心脏瓣膜概述心脏是人体的血泵,分为右心房、右心室、左心房、左心室四个腔。右心房通过三尖瓣与右心室相连,右心室通过肺动脉瓣与肺动脉相连,左心房通过二尖瓣与左心室相连,左心室通过主动脉瓣与主动脉相连。血液单向循环流动,心脏瓣膜在其中起“单向阀门”作用,保证血液单向流动,因此瓣膜是心脏内非常重要的结构。正常的心脏瓣膜开放时可通过足够的血流量,关闭时血液则没有血液返流。由于先天或后天的原因,心脏瓣膜失去正常的解剖结构和生理功能,开放时血流受阻,即心脏瓣膜狭窄;关闭时血液返流,即心脏瓣膜关闭不全;有时候同一个瓣膜既有狭窄又有关闭不全。两个以上的瓣膜同时受累时,称之为联合瓣膜病。心脏瓣膜病可以把心脏简单看做为日常生活中常见的水泵。瓣膜在心脏中的功能,相当于这个“泵”的“筏门”。当瓣膜狭窄的时候,等于“筏门”的堵塞,血液无法正常通行,这会导致两种不良情况发生。第一,前方需要血液的地方得不到血供,临床上会出现供血不足,表现为头晕、憋气、组织缺氧等症状。第二,后方回血的地方血液回流受阻,临床上可以表现为淤血,血管里的水大量渗出到组织里,从而形成水肿或者胸腹水。当瓣膜关闭不全的时候,相当于水泵的筏门漏水,引起的病变则更为复杂,整个泵实际上只能无效运动,也就是说,整个心脏等于不同程度地报废。正常情况下,血液本应该在心脏这个“泵”的推动下不断循环前行的,但由于泵动能的丧失,使血液趋于静止,那么机体需要的养分也就不能运输到组织,而组织产生的废物也不能运到肾脏排除。心脏瓣膜病的病因风湿热:在青少年时期发生过风湿热,侵犯瓣膜,逐渐发展成为风湿性瓣膜病。大多数表现为二尖瓣狭窄性病变,可以合并二尖瓣关闭不全及主动脉瓣和三尖瓣病变。心内膜炎:由于细菌侵犯瓣膜,引起瓣膜损伤。先天性畸形:在出生时就存在瓣膜性疾病。老年退行性病变:老年人常发生心脏瓣膜损害。二尖瓣脱垂综合症:二尖瓣在心脏收缩时脱垂到左心房,导致关闭不全,在西方国家发病率较高。其他原因包括:心肌病、冠心病、高血压、主动脉瘤、结缔组织病、外伤等都可合并心脏瓣膜病变。心脏瓣膜病的诊断心脏瓣膜发生病变时,一方面心脏负担增加,心脏扩大,心功能受损;另一方面心脏排血减少,机体供血不足,约有50%~70%的风湿性心脏病人发生心力衰竭,且心力衰竭是死亡的主要原因。呼吸道感染、风湿活动、重体力劳动、妊娠及分娩等常可诱发心功能不全。临床表现为心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、尿少等,严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水,甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而心源性猝死者并不少见。风湿性心脏瓣膜病易发生心律失常,最常见的有心房颤动和心房扑动,这时血液不能通畅地流入左心室,容易在左心房内壁上发生附壁血栓,一旦血栓脱落,就会发生脏器栓塞。以脑动脉栓塞最多见,脑栓塞后即可出现一侧肢体瘫痪、口角歪斜及失语等表现。心脏彩超是最好的辅助诊断手段,它可以确诊心脏瓣膜病变。二尖瓣狭窄二尖瓣的基本功能是开放时允许血液从左心房进入左心室,关闭时保证血液从左心室进入到主动脉,不会返流回左心房,相当于单向阀门的作用。当出现二尖瓣狭窄时,瓣膜开口减小,不能正常开放。这时会限制血流在全身的循环,同时引起一系列改变。这种病变有可能出生时就表现为二尖瓣开口较正常小,可称之为先天性异常。可能需要在婴幼儿时期进行外科治疗。在成人引起二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。属于炎症性疾病,常常是喉咙的链球菌感染引起的,保持口腔卫生,及时防治牙病可能非常重要。这种疾病对心脏损害严重,特别是二尖瓣。在很多病例中引起瓣膜的增厚和瘢痕形成,导致瓣膜开放受限。风湿热常发生于儿童时期,然而心脏的损害可能在数年或数十年以后才被发现。有时钙质的沉积也会引起二尖瓣狭窄。另外二尖瓣狭窄也会因为在瓣叶上有异常的肿瘤而引起。血栓形成会加重瓣膜的狭窄。表现为:气短,下肢水肿,易疲劳,心慌。心脏瓣膜病治疗原则内科治疗:主要是治疗心功能不全。在医生指导下服用强心剂、利尿剂;在饮食上,忌食盐过多,尽可能进食清淡、易消化的食物。注意补充钾盐。要适当休息,但不要长期卧床,当心功能有所恢复后,还应当进行一些力所能及的体力锻炼,如太极拳、气功等活动,借以提高机体的抵抗能力和心脏功能。介入治疗:球囊扩张手术选择严格,主要针对二尖瓣狭窄等。外科手术治疗:对症状显著、有手术适应证的患者应尽早行手术治疗,以免增加手术危险、影响手术远期效果。外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种方法。心脏瓣膜修复是较理想的一种手术方法。对于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂,缺血性二尖瓣关闭不全,二尖瓣脱垂综合征以及风湿性瓣膜关闭不全,修补手术常可成功地重建瓣膜功能,用较低的医疗费用取得满意的远期疗效,而且不需要抗凝治疗,避免了抗凝治疗的相关并发症。而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病,无法进行手术修复的,应该采用心脏瓣膜替换手术。认识人工心脏瓣膜人工瓣膜按使用材料可分为生物瓣膜和机械瓣膜,生物瓣膜和机械瓣膜有着各自的优点和缺点:机械瓣膜耐久性能稳定,瓣膜使用寿命长,但是需要终生使用抗凝药物治疗,并且需要定期或遵医嘱进行凝血功能检查,防止血栓形成或出血;生物瓣膜组织相容性好,血流动力学接近生理状态,术后只需3-6个月的严格抗凝治疗,缺点是耐久性较差,医生会根据您的要求和病情进行选择。机械瓣和生物瓣优劣势具体分析机械瓣一般讲适用于任何年龄的患者;其构成的主要部件成分是热解碳,即将碳元素构成的瓣膜在高温、高压下处理,其特性类似于人造金刚石,坚硬无比。其特点是:经久耐用;放入人体内则与血液接触可以产生血栓,需要患者终生服用抗凝药。生物瓣其采用的材料是猪、牛的心包,经过一系列化学处理后制成。其特点是:生物相容性好,不用长期服用抗凝药;但是长期工作会出现疲劳损毁,特别是在50岁一下的患者应用会加速损毁。因此,在临床使用时要根据患者的具体情况选择应用瓣膜。例如:年龄,合并疾病,抗凝药应用方便否等。年轻女性病人希望手术后生育,并且准备好再次手术者可以考虑选用生物瓣。其中抗凝药应用是一个很重要的因素。患者出院后抗凝药量控制在一定范围,但是会因为许多因素发生药物量过度或不足。一般需要定期到医院检查凝血酶原时间,根据变化调节用药量。为什么有些病人需要换瓣?瓣膜发生狭窄或关闭不全,失去单向阀门作用,而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗,此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除,换上一个人造的心脏瓣膜,以恢复单向阀门的生理功能,解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗?二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全,以及部分风湿性二尖瓣关闭不全,都可以用瓣膜成形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言,瓣膜成形术对手术技术的要求较高,必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定成形方式。成形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点,避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展,则可能需要再次手术。换瓣病人为什么要用抗凝治疗?由于人工瓣膜植换后,血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固,造成血栓而影响人工瓣膜的功能,如果血栓脱落还可造成血管栓塞,对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗,防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝3-6个月,有心房纤颤者需抗凝六个月;而机械瓣置换者则需终生抗凝。抗凝标准是如何确定的?抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等,阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后可以进食时就可以开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足,在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱,INR应维持在1.8-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低,换二尖瓣INR可略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录!抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用? 抗凝不足:由于抗凝药用量不够所造成。危害:血栓形成可导致瓣膜活动障碍,瓣膜音质可有改变,甚至出现心衰等表现;脑血管栓塞可出现神经系统症状,类似中风;肢体动脉栓塞可出现肢体缺血,疼痛等症状。处理:出现上述情况应及时就医。抗凝过量:由于抗凝药用量过多所造成。危害:可导致各种出血等并发症:血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等;消化道出血,可表现为黑便或呕血等;子宫出血,表现月经增多或异常。处理:出现上述情况,应及时到医院检查,调整抗凝药用量。甚至暂停用药。瓣膜术后早期有哪些注意事项?手术后头三个月是克服手术创伤,康复体质的重要阶段,卧床期间病人应按时翻身,多咯痰。术后6个月,可恢复一般工作,如若感到劳累或心慌气短,就应停止。育龄妇女3年内应避免怀孕,待心功能完全恢复后再作打算。按时服药:按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药,抗心律失常药等。预防感染:尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。合理饮食:注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物:菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。心功能较差的患者应限制饮水量,不宜吃太咸的食物,不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢,因此在抗凝期间,就尽量不饮酒,更不能酗酒。瓣膜术后何时能恢复活动和工作? 手术后应保持适当的活动量,以便在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量。其活动量应注意量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子,肩部和胸部肌肉紧张,此时可做轻微的运动,放松肌肉,如慢慢抬胳膊高于您的头部,或耸耸双肩再放松,这样反复锻炼将会改善。安排好自己的早期休养生活,保持精神愉快,心情舒畅,乐观自信。一般来说,术后三个月内以休养为主。术后一个月初步复查,三个月后去医院全面检查(期间如有不适,及时就诊),如心功能恢复满意,体质良好,则可逐步恢复劳动和工作,至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝,在手术前应暂停华发林,改用肝素替代治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血,术后24~48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物,此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响,例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用,称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量:阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。女性换瓣术后能否怀孕生孩子?置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意:(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后,心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健,尤其防止围产期心功能不全。置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝,应慎重考虑。因为:(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子,应多向心脏科和妇产科医生咨询,做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。换瓣术后的心律不齐怎么办?当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊,查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物,但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次/分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂,待心率加快(大于70次/分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢,并且有头晕、心悸等不适,应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。换瓣术后心脏有杂音正常吗?换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音,这属正常现象,不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些,瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后),如果超声心动图显示无瓣周漏,瓣膜活动良好,心功能恢复良好,这种杂音对血液动力学无影响,不必担心。如果杂音发生变化,或出现新的杂音,并伴有心悸、气短等症状,应及时就医,分析原因。瓣膜术后何时到医院复查?瓣膜置换术或瓣膜成形术后早期复查较频繁,青岛阜外医院一般要求术后初期隔日检查一次,直到INR结果稳定。若遇到下列情况请到医院去检查:①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失,心律失常,即心跳不规则。③心率低于60次/分,或高于120次/分。④持续发烧达三天以上,身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿,体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促,心慌,咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心,呕吐,巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点,大便颜色变黑变暗,尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥,昏迷,偏瘫或下肢疼痛,发凉,苍白时。
不止一次听到心内科的同道抱怨,给做过冠脉搭桥的病人复查造影,结果图像甚是奇怪,顺便批下外科的搭桥手术记录表达不清。其实要弄清桥长什么样,还是不复杂的,即弄清血管桥的血流流入点和流出点及血管桥的材质。 血管桥的材质:分为动脉桥和静脉桥。动脉桥有乳内动脉(即胸廓内动脉)、桡动脉、胃网膜右动脉(RGEA)、腹壁下动脉,左乳内动脉(LIMA)一般必用,因其最优的远期通畅率,右乳内动脉(RIMA)、桡动脉(RA)有采用,其他应用少。静脉桥有大隐静脉(GSV),其他如小隐静脉、头静脉等应用少。目前最通行的方案是搭前降支用左乳内动脉,其他用大隐静脉。 血流流入点:乳内动脉常带蒂,即原位游离,近端仍连接于锁骨下动脉供血流流入,远端切断后吻合于目标靶点;另完全游离的桥血管材料,如大隐静脉等,可一端吻合于升主动脉上打的孔,另一端吻合于目标靶点。一般,一根血管桥,只有一个流入点。 血流流出点:即冠状动脉阻塞处以远一处可供桥血管吻合的点,一般尽量取冠状动脉的远段,以达到较好的重建血供的目的。同一根血管桥,可以有多个流出点,此即序贯技术,相应称该血管桥为序贯桥。 复合桥:把两个以上桥血管按一定方案吻合后,即构成复合桥。 带蒂左乳内动脉吻合于前降支。有些医生喜欢用简写表示,即LIMA—LAD。 游离的大隐静脉桥,近端吻合于升主动脉,远端序贯吻合于两支钝缘支,即AO—GSV—OM1—OM2。 带蒂左乳内动脉吻合于前降支,另游离桡动脉Y形吻合于左乳内动脉并与钝缘支、后降支序贯吻合,即LIMA—LAD,—RA—OM—PDA,Ygraft。 除LIMA—LAD外,带蒂胃网膜右动脉穿过膈肌序贯吻合于后降支和钝缘支,即RGEA—PDA—OM。 除以上这些形式外,外科医生具有丰富的想象力,有个性化的方案。比如这是我院完成的一例全动脉搭桥,左乳内动脉端侧吻合于桡动脉一点,桡动脉一端至另一端序贯吻合于前降支、第一对角支、钝缘支和后降支,即LIMA—(RA)—LAD—D1—OM—PDA,Ugraft。
2005年5月—2005年8月,我们经胸骨下段小切口行左内乳动脉至冠状动脉前降支搭桥术治疗冠状动脉肌桥2例,术后效果良好。现总结治疗体会并探讨该技术的临床应用价值。临床资料与方法病例1:女,45岁,活动后胸闷气短、心前区痛半年。查体:双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心脏听诊未闻及杂音。心脏超声心动图示:心脏各瓣膜及房室结构无异常,舒张功能减弱,EF值56%。胸片及其他化验检查未见明显异常。运动试验提示V2,V3,V4导联ST段压低>0.1mv,冠脉造影示: 冠状动脉呈右优势型,前降支于第一对角支后有长约4.5cm 的收缩期狭窄,最重处大于90%, 舒张期恢复正常,其余冠状动脉造影无异常。入院诊断为冠状动脉前降支肌桥。2005年5月经胸骨下段切口长约8cm,胸骨正中锯开至第三肋间向左侧横断,游离左侧乳内动脉,以弹簧线阻断前降支近端和远端,心脏局部稳定器固定前降支,行左乳内动脉至前降支肌桥远端冠状动脉搭桥术。病例2:女,50岁,活动后心前区痛1年。查体:心脏听诊各瓣膜听诊区未闻及杂音。心脏超声心动图示:心脏各瓣膜及房室结构无异常,心脏舒张功能减弱,EF值48%,运动试验提示V1 V2,V3,V4,导联ST段压低>0.1mv。胸片及其他化验检查未见明显异常。冠脉造影示 :冠状动脉前降支第7段长约3.5㎝的狭窄。舒张期管腔通畅无狭窄,收缩期狭窄程度最重处达85%。入院诊断为冠状动脉前降支肌桥。2005年8月行冠脉旁路移植术。手术方法完全相同于病例1。结果两例患者术后顺利康复出院,心肌缺血症状完全消失,随访至今一般状况良好。讨论冠状动脉肌桥报道检出率为0.5%-7.5%,尸检报告发生率15%-85%,冠状动脉肌桥可以引起心肌缺血的临床表现。心肌的灌注血流70%-80%发生在心室舒张期,且冠状动脉在正常时具有较强的储备功能,本身能够调整适应缺血时的血供不足。然而,冠状动脉肌桥的患者冠脉血流储备明显低于正常,且肌桥对冠状动脉的压迫导致血流的减少不仅发生在心室收缩期,也会延迟至舒张早期,此种病理生理变化更易引起心肌缺血,甚有报道冠状动脉肌桥可致心肌梗死和心脏性猝死。微创小切口的操作是心脏外科发展的趋势与方向。其效果直接体现在避免了体外循环及心脏停跳带来的缺血再灌注损伤,减少了传统手术切口带来的痛苦及相关并发症, 同时更符合美观的理念追求。采用小切口冠脉搭桥手术治疗冠状动脉前降支肌桥,简便易行,且效果确实可靠。文献报道小切口采用左前外侧切口,本2例均采用胸骨下段小切口,我们体会该方法内乳动脉非常容易获得。显露方便。与常规冠脉旁路移植手术区别不大,而且在遇到特殊情况时可以很快改行标准正中切口。本报道冠状动脉肌桥患者采用胸骨下段小切口的方法行乳内动脉与前降支搭桥的方法,术后心肌缺血症状完全消失。顺利康复出院。随访效果良好,虽然仅完成了两例患者,我们体会对于适合外科治疗的冠状动脉肌桥及其他前降支病变的患者,胸骨下段小切口非体外循环下的搭桥手术方式是较理想和合理的选择,本方法值得推广。