李春英医生的科普号

临床上有一些患者是因为白斑突然扩大而就诊的，白斑扩大是白癜风进展期的典型表现。其实在白斑明显扩大前，皮肤已经出现了一些临床改变，如果患者朋友自己能平时多注意观察，及时发现这些变化，并面诊医生调整治疗方案，能很大程度上帮助控制病情进展。哪些现象提示白癜风正在发展？1.皮损边缘模糊 Wood 灯检查白斑边界模糊、呈灰白色，Wood 灯下皮损面积大于目测面积。2.出现碎屑样白癜风 陈旧皮损周围出现1～5mm、碎屑样散在分布的色素脱失斑。出现碎屑样改变，提示白斑面积有扩大趋势。碎屑样改变常出现在手足、足背等部位。3.出现炎性白癜风（瘙痒、红斑） 白斑周围出现炎性隆起，可伴有瘙痒，肉眼观察有淡色红晕。4.出现三色白癜风 色素完全脱失斑和正常皮肤之间出现宽窄不一的色素减退过度条带，形成颜色深浅不同的区域。常出现在非暴露部位。5.出现同形反应 皮肤损伤部位1年内出现色素脱失，损伤方式可以是物理性（如摩擦、外伤、冻伤等）、化学性、过敏性等。出现同形反应，提示病情进展。6.原有白斑治疗复色后再次出现色素缺失，或者复色面积变小。如果白癜风患者皮肤出现以上现象，建议及时就诊，以免白斑扩散延误病情，增加治疗难度。

经常有白癜风患儿的家长会问道，光疗是否影响疫苗接种？今年以来随着新冠疫苗的逐渐普及，有越来越多的光疗患者将 会遇到接种疫苗的问题。细心的朋友会发现，有的疫苗禁忌证中有一条提示为： 免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者应暂缓接种。紫外线光疗有抑制 T 细胞的作 用，是不是有免疫抑制的作用，接受光疗的患者能否接种疫苗？其实，做NB-UVB光疗与疫苗接种并不冲突。大量研究显示，NB-UVB光疗的确可以诱导照光局部皮肤的 T 淋巴细胞凋亡，但其并没有系统免疫抑制的 作用，光疗也没有归属于免疫治疗的范围。因此进行光疗的患者，尤其是局部光 疗如进行手持式家庭光疗、308 SQ LED光疗的患者，完全不用担心，可以正常 接种疫苗。接种疫苗也不属于光疗的禁忌证，接种疫苗后可以正常进行光疗。新型冠状病毒疫苗接种【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟。 注射过免疫球蛋白者，应间隔 1 个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。 14 天内接种其他灭活疫苗，28 天内接种减毒活疫苗者，建议暂缓接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保 护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。需要提醒的是，注射疫苗属于外伤刺激的一种，有可能会诱发白癜风。如果是进展期的白癜风患者，建议暂缓接种，临床有因为接种疫苗而诱发或加重病情的案例。

白癜风的发病有一定的季节性，春季和夏季，尤其在春夏交替时节，为白癜风的高发季节。调查显示，有一半以上的患者发现白癜风发病或病情加重与季节相关，有的患者连续数年在相同的季节复发，其中，在春夏两季占85%以上，部分患者有夏季加重，冬季缓解的特点。这种现象可能与受到过度的紫外线的照射有关。春末夏初气温逐渐升高，日照时间变长，紫外线强度增加，同时人们穿着衣物逐渐减少，不少朋友都迫不及待地到户外踏青、游玩等，皮肤暴露于日光的几率大大增加，但是机体对紫外线的适应性还处于较低的水平，因此，白癜风病情在这个时间段容易发展加重。此外，还可能与季节的气温、气候湿度等也有一定的关系。暴晒是白癜风发生发展的重要诱因。白癜风患者要避免日光暴晒，在春夏季节外出要做好防晒，建议使用防晒衣、遮阳帽，外涂防晒霜等；使用NB-UVB紫外线光疗的患者，光疗部位要特别注意防护。尽量避免在上午10点到下午2点紫外线较强的时间段外出。总之，白癜风的预防一定做好防晒、保障充足睡眠、心情愉悦。如果发现皮肤有变化，及时到正规医院就诊。

Wood灯（伍德灯）使用方便、操作快捷、无创，是一种皮肤科常用的检查工具，其用于观察白癜风有很重要的作用，如帮助发现早期白癜风、判断白癜风的病情等，一些患者选用了家庭Wood灯观察白斑，协助治疗。下面介绍一下其使用方法。1. Wood灯的工作原理及使用环境Wood灯是波长为320～400nm、峰值为365nm的UVA为光源的紫外检查灯。不同物质对光的吸收程度不同，如黑素及黑素前体吸收光比较强，反射到我们眼睛的光少，因此有色素的地方看起来就比较暗、比较黑；没有黑素的白斑吸收光很少，反光更多，看起来就比较亮、比较白。在Wood灯照射下这种反差会更明显。Wood灯的发光光率较低，在周围环境较亮时，观察效果减弱，因此Wood灯检查要在暗室内使用。检查前要清洁皮肤并将清洁剂冲洗干净，以防衣物、清洁剂中有荧光物质而干扰观察结果。2. 白癜风患者使用Wood灯的观察要点（1）观察皮损局部，判定病情，指导治疗，观察疗效对比Wood灯下皮损面积与肉眼观察到的皮损面积，Wood灯下皮损面积＞目测面积则病情可能处于进展期；这种情况下外用药物和光疗的使用应以Wood观察到的皮损为准。另外，在治疗早期有色素产生时，用Wood灯能更早观察到这种皮肤色素变化，提高治疗的信心和耐心。（2）观察身体其他部位，帮助及时发现早期白斑临床上经常有患者因为有一两处皮损来就诊，但是用Wood灯一检查，发现其实已经有多处皮损了。早期白癜风色素缺失不严重，肉眼不容易发现，而在Wood灯下反差比较明显，容易观察到。患者在治疗过程中也可以定期进行Wood灯检查，一旦发现早期白斑，则能快速采取行动。还有一些肤色比较白皙的患者，肉眼不容易发现白斑，使用wood灯检查更有意义。# 不建议个人直接用Wood灯自行诊断白癜风，因为临床上还有其他疾病的表现与白癜风很像，需要做进一步的检查以鉴别。如果发现白斑，建议先去医院面诊专业医生确诊为白癜风后，再自行观察。# Wood灯属于紫外灯，不可照射眼睛。

白癜风完全复色后建议患者最好能进行维持性光疗，这样有助于巩固疗效，减少复发。基础研究显示，白癜风治愈后皮损处长期有记忆性CD8+ 的T细胞残存，这种T细胞能分泌杀伤黑素细胞的物质。光疗可有效抑制CD8+ T细胞的作用，降低白癜风的复发几率。美国白癜风工作组制定的“白癜风NB-UVB光疗共识”建议，白癜风治愈后可逐步降低光疗频次，继续光疗四个月进行维持治疗，具体方案如下：完全复色后第一个月，每周2次； 第二个月，每周1次； 第三个月和第四个月，每两周1次； 如果没有复发则可以停止光疗。共识强调，这样的维持治疗有利于识别有复发风险的患者，并能及时恢复每周3次的光疗。有的患者可能会因为光疗频次的降低而出现复发迹象，一旦发现这种迹象可以在较短的时间内恢复到最佳的光疗方案，维持治疗期间光疗并没有停用，无需从起始剂量开始。因此，建议有条件的患者，如使用311nm NB-UVB或308nm SQ LED家庭光疗的患者，按照上述维持方案继续光疗一段时间。如果没有进行家庭光疗，建议进行一段时间的外用药物维持治疗。

临床上有很多白癜风患者会遇到这样的问题：使用NB-UVB照光治疗，刚开始效果还不错，但是一段时间之后却发现虽然在坚持照光，皮损却没有任何改善。这是什么原因，随后的照光治疗该如何调整？这种情况可能是到了光疗平台期，平台期是指连续照光治疗一定次数后，通常是30～60次，复色不再随着治疗次数的增加而增加。出现平台期可能是由于皮肤对光的敏感性变差，出现了光耐受现象。其实不只是NB-UVB光疗，308准分子光/激光、308 SQ LED光疗也会出现类似的现象。平台期不是影响疗效的因素，出现平台期并不代表疗效不好，患者不必过分担心。有数据显示90%以上的患者光疗不到30次就会出现平台期。遇到平台期后，建议患者暂停照光，随访医生调整治疗方案。待皮肤恢复对光的敏感性后可再进行下一个光疗疗程，一般建议休息1～6个月后重新开始光疗。重新照光应该以起始剂量开始，再逐渐增加剂量。如果没有出现平台期，应该继续照光，只要有复色，就应该坚持光疗。

部分白癜风患者使用药物、光疗等综合治疗效果不理想，很可能是因为皮损处的黑素细胞已经凋亡殆尽，没有产生黑色素的能力了。这类患者病情进入稳定期后可考虑皮肤外科手术进行移植治疗，即将正常皮肤内的黑素细胞移植到白斑区，让移植的黑素细胞增殖、产生黑色素，继而达到复色。移植疗法适用于皮损稳定6个月以上的患者，进展期白癜风及瘢痕体质患者禁用。移植方法有自体表皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、毛囊移植等，根据皮损的面积、部位等选用不同的移植方法。自体表皮片移植，操作简单，疗效好，是临床常用的移植方法。但是，不少患者在进行自体表皮移植术后，移植皮片边缘与正常皮肤接合处容易出现白缝，形成“鹅卵石”现象，影响美观。研究显示，自体表皮移植治疗联合UVB或者308准分子激光照光，能显著减少“鹅卵石”现象，减小色差，改善治疗的美观程度；而且联合光疗照射组的起效时间更快，痊愈率明显更高。UVB或者准分子激光照射可刺激黑素细胞增殖、促进黑素颗粒生成、迁移，是治疗白癜风的有效疗法。显微镜下观察到，光疗联合移植手术治疗组的比单纯手术组的黑素细胞树突分裂增多、黑素含量增多、黑素环亮度增强，从微观角度验证了联合光疗能达到更佳的治疗效果。自体表皮移植术联合光疗的基本操作步骤：(1) 供皮区消毒、负压吸疱；(2) 受皮区消毒磨削去皮；(3) 剪取供皮区疱壁，平整敷贴于受皮区，加压包扎固定；(4) 术后3-7天左右去除敷料；(5) 敷料去除后一周内进行局部光疗（不方便来医院治疗的患者可以选择308 SQ LED在家进行光疗），每周3次；照光疗程1-3个月。移植术后注意事项：移植术后应减少活动，尤其是关节部位，以利于受皮固定；辅料去除后受皮区有脱落皮片或即将脱落的皮片，属正常现象。

有的白癜风患者可能会认为，晒太阳可以让皮肤变黑，紫外线光疗也是把白斑处照黑，那我得了白癜风后多晒太阳是不是就可以自然恢复？晒太阳是否可以替代光疗，是否可以不用再去医院照光？其实这样的认识是不对的。因为太阳暴晒是诱发白癜风的原因之一。强烈的日光照射，会引起黑素细胞功能亢进，加重黑素细胞的负担，甚至导致黑素细胞死亡。根据临床经验，很多患者的白斑都是在太阳暴晒之后出现或扩散的。光疗与晒太阳不同，达到的效果也不同。光疗属于人为过程，是使用经过临床验证的有效紫外波段、每次按照一定剂量的进行照光治疗。日光属连续光谱，包含多种波段，如紫外、红外、可见光等。治疗白癜风时，对光疗的参数有一定的要求，如照射强度、照射剂量等，而晒太阳的有效治疗剂量则很难把握。如果患者盲目晒太阳，可能会导致病情进展。因此，晒太阳不能替代光疗。建议患者按照医生指导到医院光疗或者进行家庭光疗。目前医院常用311nm 荧光灯、308nm 准分子激光/光以及308nm SQLED光治疗白癜风，治疗频次为每周2-3次。如果患者不方便每周来医院光疗，可以选择家庭光疗，经专业人员指导后选择适合自己的家庭紫外线光疗设备，自行在家中照光。国内外的临床研究显示，家庭光疗与医院光疗的疗效相同。患者进行家庭光疗时也应每月到门诊随访一次，以正确评估病情、确保的治疗方案合理。

紫外线光疗，如311nm 荧光灯、308SQLED光等是治疗白癜风的重要方法，临床上为获得更好的疗效，一般采用联合治疗。白癜风的光疗联合方案主要有：口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光、点阵激光导入激素等治疗。西京医院皮肤科李春英白斑皮损局部用药包括糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等。超强效或强效激素如果长期外用会导致毛细血管扩张、皮肤潮红、萎缩、多毛等症状，面部、腋下、腹股沟等部位皮肤娇嫩，更加容易出现上述症状，因此，一定要在医师指导下使用。面部、褶皱及柔嫩部位皮肤用1个月后应更换为钙调神经磷酸酶抑制剂；肢端部位可持续使用；眼周避免使用激素。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司和吡美莫司，眼周、生殖器部位可首选。皮损复色后可降低频次维持使用3～6个月，以预防复发。维生素D3衍生物有卡泊三醇和他卡西醇，可每日2次外用。以上外用药物均应在医生指导下使用，与光疗联合使用时，均应与光疗间隔一段时间，以免影响光疗效果。光疗还可与系统用药，如口服激素、中药制剂、抗氧化剂等联合使用。进展期白癜风一般需联合口服激素，以控制白斑的继续扩散。光疗与中药制剂联合使用时需注意其中是否有光敏性药物，如补骨脂、荆芥、防风等，如果含有光敏性药物，建议光疗从小剂量开始，以免发生灼伤。此外，光疗联合其他物理治疗，如点阵激光、点阵激光导入激素等也可以提高治疗效果。在进行细胞移植或植皮手术前后使用NB-UVB光疗，能有效提高复色几率。

进展期白癜风可以进行光疗，308nm准分子激光、准分子光、SQLED308光或局部311nm的窄谱中波紫外线（NB-UVB）均可以治疗。建议患者选择就近的医院治疗或进行家庭光疗。需要特别注意的是，进展期的白癜风光疗剂量不能过大。剂量过高，容易导致灼伤，继而可能引起同形反应，诱发新的白癜风皮损。快速进展期采用光疗时宜用正常起始剂量的1/2～1/3，快速进展期起始光疗剂量推荐100 mJ/cm2。后续光疗剂量的调整建议也是以小剂量逐步增加。在白癜风进展期，控制皮损发展是主要治疗目标，患者要保持良好的心态，治疗不可过于急躁。进展期光疗时必须配合药物，可联合系统用激素或抗氧化剂，一方面控制病情的进一步发展，另一方面可避免光疗引起的氧化应激导致的同形反应。部分患者会在治疗期间会出现新的白斑或白斑扩大，这说明疾病仍在发展。对于新发皮损，应100 mJ/cm2的剂量起始照光；之前的皮损按照光疗剂量调整原则继续治疗即可。只要有持续复色，光疗通常可以继续。由于患者的个体情况不同，比如病程、年龄、皮损部位等因素，光疗的起效时间也不同，有的患者光疗1个月即可见效，比较慢的患者治疗三个月左右见效，因此，白癜风的治疗需要患者的坚持。最新的国际光疗共识建议光疗48后再考虑是否终止光疗，有些对光疗反应较慢患者，可考虑完成≥72次的治疗再评估决定是否停止光疗。