朱传升医生的科普号

多发性骨髓瘤（MM)是克隆性浆细胞异常增生性疾病，约占恶性肿瘤的1％ ，占造血系统恶性肿瘤的15％左右，多见于50～60岁以上的老年人，但是由于其临床表现复杂多样，且无特异性，极易误诊，有报道显示误诊率高达84-85%，从而延误治疗。由于瘤细胞分泌细胞因子激活破骨细胞，造成骨质疏松和溶骨病变，多发性骨髓瘤最易被误诊为骨科疾病，大多数MM患者常表现为腰骶、胸背部骨痛，也有不少患者以病理性骨折为首发症状去骨科就诊。多发性骨髓瘤也易被误诊为肾脏疾病，由于本周蛋白被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞胞浆内，引起其变性坏死，加之高血钙、高粘滞血症，淀粉样变以及骨髓瘤细胞浸润肾脏， 慢性肾功能损害也是多发性骨髓瘤的主要并发症及早期表现。患者常有不同程度的蛋白尿，约半数患者可发生肾功能不全，而被误诊为肾脏疾病。多发性骨髓瘤虽是血液科的常见病、多发病，但其总体发病率在我国约1/10万，对非血液科医师来说仍为较少见的疾病，临床医师对其认识不够，很容易误诊。对老年人出现以下情况应引起高度重视：不明原因骨痛或病理性骨折；早期截瘫症状如下肢无力、排尿困难等；不明原因的肾功能损害蛋白尿、氮质血症、贫血与肾功能衰竭程度不相称，血压不高，肾脏大小正常；原因不明的贫血伴骨痛；反复出现肺部感染或尿路感染，经抗感染治疗无效，尤其是合并贫血、骨痛、血沉增快而持续不降者。总之，多发性骨髓瘤由于疾病早期起病隐匿、临床表现多样，易引起误诊，可以早期进行骨髓穿刺检查明确病因，以减少和防止多发性骨髓瘤的误诊或漏诊。

免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性疾病，过去曾被称为“免疫性血小板减少性紫癜”、“特发性血小板减少性紫癜”，可发生在任何年龄阶段，主要以持续的血小板计数减少为特征，临床表现为皮肤、黏膜自发性出血、内脏出血，甚至颅内出血，严重影响人类健康。 目前新的诊疗标准认为：对于新诊断的成人ITP, 血小板计数〉30×109／L无需治疗，密切观察即可，因为治疗的弊大于利。血小板计数<30×109／L者应给予治疗。一线治疗应优先选择长疗程皮质激素治疗；对经过初期皮质激素治疗后无效或复发的患者需行脾切除术；对于脾切除术后复发，或有脾切除术禁忌的患者及至少一种其他治疗方法失效的患者，存在出血风险时，应使用促血小板生成素受体激动剂治疗；上述无效时可以考虑使用利妥昔单抗。 如何预防免疫性血小板减少症呢？儿童免疫系统发育还不完善，容易遭受病毒侵袭，如流感病毒、风疹病毒，儿童、年轻人喜欢食用的小食品所含的食物添加剂、防腐剂等，都容易造成人体免疫功能紊乱，导致自身抗血小板抗体的产生，进而发病。所以预防血小板减少症，就要锻炼身体，增强体质，少吃含有添加剂、防腐剂的食品。另外，还要避免毒物或放射性物质的损害，尽量减少放射诊断治疗的次数，并定期进行血象的检查，这样才能防患于未然。

贫血应指全身循环血液中的红细胞总容量减少至正常值以下。通常贫血的定义是指外周血液中血红蛋白的浓度低于患者同年龄组性别和地区的正常标准。国内沿海和平原地区成年男子血红蛋白低于120g/L,成年女子低于110g/L，可以认为有贫血，但此标准不适于高原地区，高原地区因缺氧，正常血红蛋白应更高一些。12岁以下儿童比成年男子的血红蛋白正常值约低15%左右，两性无明显差别。 贫血的症状和体征主要表现为乏力、疲倦、精神萎靡、全身衰弱，具体表现为皮肤、甲床、口腔黏膜和结膜苍白，体力活动增加时感到气急、心悸，老年患者可出现心绞痛。中枢神经系统可出现头晕、头痛、晕厥、耳鸣、眼冒金星、注意力不集中，也可出现手足麻木、针刺感觉。女性患者常有月经不规则或闭经，男性患者常有性欲减退。食欲不振为常见症状，腹部胀气、恶心、便秘或腹泻亦可发生。皮肤干枯，毛发缺少光泽，指甲变平或反甲可出现在缺铁性贫血，贫血严重者可有低热，高热往往是原发病或并发症引起。 贫血的治疗首先应除去病因，同时采用直接纠正贫血或暂时减轻贫血的措施。各种不同原因引起的出血是贫血的常见原因之一，应采取相应的适当治疗措施，例如月经过多或子宫出血用激素治疗或外科手术治疗，痔疮出血、胃或结肠癌引起的出血，用外科手术治疗。胃或十二指肠溃疡出血用内科或外科手术治疗一般都能使出血停止而将贫血治愈。由于营养缺乏引起的贫血，可补充铁剂、维生素B12或叶酸。有寄生虫者可给予驱虫治疗。有感染或炎症者及时应用抗生素。贫血严重者可用输血或迅速减轻或消除症状。某些贫血如遗传性球形细胞增多症可行脾切除，因脾脏是破坏血细胞的主要器官，与抗体的产生也有关，切脾后可收到良好效果。骨髓移植主要用来治疗急性再生障碍性贫血，如获成功，可使这种严重贫血得到治愈。

临床中类白血病反应的发生并不少见，但由于其本身的临床表现并无十分特殊之处，且患者本身均存在原发疾病，临床情况较复杂，极易与白血病相混淆而引起误诊。所以对于可疑病例，要积极寻找病因，结合实验室各项检查结果综合考虑，以免误诊漏诊，贻误治疗。类白血病反应主要在以下方面与白血病相鉴别：1.类白血病反应有明确的病因，如严重的感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、过敏性休克等原发病，有中毒或服药史等。2.类白血病反应绝大多数仅有血象的变化，很少有骨髓象的明显异常，且血象也只限于白细胞系列（除外失血、溶血所致者），一般不波及红细胞系列与巨核细胞系列，临床上一般无贫血和血小板减少。3.类白血病反应一般无肝脾淋巴结肿大。总之，类白血病反应是一种暂时的白细胞数和质发生的异常反应，本身不需要特殊治疗，随着原发病的治愈和好转，血象可以恢复正常或好转，预后较白血病好。

类白血病反应又称白血病样反应，是指某些因素强烈刺激机体使血象发生了白血病样改变，外周血白细胞显著增高(＞50×109/L) ，或存在与某些白血病相类似的异常未成熟白细胞，但随后病程或尸检证实没有白血病，病因解除后血象及骨髓象完全恢复正常。类白血病反应并不是独立存在的一种疾病，常见原因主要有以下几种：1.感染：常见病原体有细菌、螺旋体、原虫、病毒等。感染引起的类白血病反应，分为以下几类： (1)粒细胞型：常见于肺炎、脑膜炎、白喉、结核病(主要为粟粒性结核、浸润性结核、溶解播散期肺外结核)等重症传染病。 (2)淋巴细胞型：常见于百日咳、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、结核病等。 (3)单核细胞型：常见于结核病、巨细胞病毒感染、亚急性细菌性心内膜炎等。 (4)嗜酸性粒细胞型：常见于寄生虫感染，如血吸虫病、丝虫病、疟疾、棘球蚴病（包虫病）等。2.恶性肿瘤：多见于晚期患者肺和胃肠道恶性肿瘤，尤其是转移到肝、骨髓后易发生类白血病反应。多发性骨髓瘤、霍奇金病、黑色素瘤骨肉瘤、乳腺癌、绒毛膜上皮癌引起类白血病反应也较常见。3.中毒：(1)化学因素：如汞、有机磷、苯、亚硝酸盐等中毒。 (2)药物性：如砷剂、解热镇痛药、磺胺药、肾上腺素糖皮质激素、锂盐等。 (3)其他：子痫、一氧化碳中毒四氯乙烷中毒、尿毒症、酮症酸中毒、食物中毒等。4.其他：急性组织损伤、急性失血与溶血、以及其他变态反应性疾病(如剥脱性皮炎过敏性肺炎)、高热中毒、电离辐射性疾病脾切除术后、妊娠晚期等。

二重感染又称重复感染，是由于长期使用广谱抗生素，敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新感染的现象。引发新感染的细菌可以是在正常情况下对身体无害的寄生菌，也可以是原发感染菌的耐药菌株。临床上多见于高龄、恶性肿瘤、长期联合使用抗菌药物尤其是广谱抗菌药、长期住院的患者，二重感染一旦发生，其治疗往往比较棘手，不仅给患者造成机体上的再次打击，而且延长了原发病的治愈时间，增加患者的住院费用。因此，有效地预防和控制二重感染的发生对于疾病的治愈更显得尤为重要。 为减少二重感染的发生，可以采取以下措施：1. 合理使用抗菌药物,能用窄谱则不用广谱，联合用药必须有明确的适应证，不盲目联合使用多种抗菌药物，不频繁更换抗菌药。2.对于一些病种包括肝硬化或消化道出血、脑血管病、糖尿病等，在未出现感染的临床表现而常规使用抗菌药预防用药时，应谨慎、严格掌握用药指征。3.对同时患多种疾病的老年人以及抵抗力低下的患者要把握好给药剂量和给药间隔。4.对应用广谱抗菌药物7—10天后的患者应警惕二重感染的发生，密切观察其临床表现，并尽早送标本做细菌培养，一旦出现二重感染则马上停药或更换其他不易引起二重感染的抗菌药物。

自第一个抗真菌药物两性霉素B问世以来，人类与真菌的斗争已持续40多年。近年来随着广谱抗菌药、免疫抑制剂、器官移植、血液透析和放化疗等的普遍使用，真菌感染的发病率逐年上升，已成为严重影响人们身体健康的公众问题，所以合理的选择抗真菌药物对于真菌感染的治疗具有很重要的作用。临床上常用的抗真菌药物主要有以下几种：1. 多烯烃类：代表药物为两性霉素B、制霉菌素。全身系统给药，主要用于治疗深部真菌感染，但是由于肾毒性大限制了其临床应用，目前主要用于治疗口腔、阴道和皮肤的白色念珠菌感染。2. 唑类：代表药物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，是目前临床应用最广的抗真菌药，主要用于各种念珠菌、隐球菌病及各种真菌引起的脑膜炎及免疫低下患者口腔、消化道的念珠菌病,疗效较好，多有一定的肝肾毒性，但毒性较多烯烃类小。3. 烯丙胺类：代表药物有布替萘芬和特比萘芬，临床多用于浅部真菌感染。4. 棘白菌素类：对大多数念珠菌具有快速杀菌作用，包括一些对唑类耐药的菌株，对于大多数曲霉菌亦有抑制作用，临床上显示出广谱、低毒、高效的特性，代表药物为素有抗真菌中的“青霉素”之称的卡泊芬净，该药物疗效确切，不良反应少，尽管价格昂贵，但用量显著增长。 对于一些本身基础疾病较为严重、患病时间延长或免疫抑制剂、碳青霉烯类抗生素大量使用的患者更应警惕真菌病的发生，应及时明确病原菌，做好真菌的分离培养鉴定及药敏试验，从病原真菌的种类和药物特性以及患者的全身状况和经济状况等方面综合考虑，正确合理的选择抗真菌药物或联合用药，探索并制定出高效、低毒和经济的诊疗方案。

发热是日常生活中常见的一种病理生理现象，是由于致热原的作用使体温调定点上移引起的调节性体温升高（超过0.5℃）。人体正常体温腋测法是36~37℃，由于每个人的正常体温略有不同，且受很多因素（年龄、性别、时间、季节、环境、月经等）影响，体温一般会有波动，但波动范围不超过1℃。尽管发热是疾病的一个危险信号，但是出现了发热，亦不可盲目退烧，这不仅会掩盖病情，反而会加重病情。发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。 1．感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。 2．非感染性发热主要有下列几类原因： (1) 无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症，常可引起发热，亦称为吸收热。常见于：①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。 (2) 抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3) 内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。 (4) 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热。 (5) 体温调节中枢功能失常：有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。常见于：①物理性：如中暑；②化学性：如重度安眠药中毒；③机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。 (6) 自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。常见的功能性低热有：①原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。②感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。④生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。 所以一旦出现发热，不能盲目的服用退烧药，单纯把体温降下来只能是治标不治本，根本问题在于治疗引起发热的原发疾病，临床上对于体温在38.5℃以下的病人主张物理治疗，如冰敷或酒精擦拭全身，超过38.5℃才使用药物治疗。对于年龄大于40岁的人，感染引起的发热可能只是其它潜在疾病的冰山一角，因此，要积极寻找病因从而明确诊断，以免贻误病情，延误治疗。

人到老年，身体的各类器官机能都有所退化，造血系统也不例外，故老年人常易患贫血。老年人的贫血大多数为继发性贫血，尤其是常常继发于恶性肿瘤，故老年人常见的贫血主要有以下几种： 1.缺铁性贫血：为老年人中最常见的，约占贫血中的33~66%，女性多于男性。患者血清铁含量大多降低，但平均血红蛋白浓度及红细胞平均体积均不低，故不能单纯用缺铁来解释，而真正需用铁剂治疗的仅占1/3,2/3的病例伴有其他病变。在发病原因方面，首先应注意有无明显或隐匿的慢性失血，常常见于消化道溃疡和胃癌、小肠肿瘤，或胃溃疡、萎缩性胃炎恶变，结肠癌等，临床上非常多见。女性则应注意是否为妇科肿瘤引起。此外，痔疮也是常见的失血原因。查出原发病后，应积极治疗，恶性肿瘤应及时手术切除。随着原发病的治疗，贫血也会随之得以改善。 2.巨幼红细胞性贫血：是由于维生素B12或叶酸缺乏引起，老年人的胃肠功能减弱，吸收功能也减退，而老年人血清中叶酸及维生素B12含量较低，故当老年人贫血时，应适当给予叶酸及维生素B12治疗，同时应积极排除消化系统恶性肿瘤的可能，否则可能会造成误诊误治。 3.再生障碍性贫血：老年人的骨髓易呈轻度的再生不良，约10~20%再障发生于老年人。老年人的再障必须注意与骨髓纤维化以及恶性肿瘤引起的贫血相鉴别。治疗时可在医生的指导下服用雄性激素、免疫抑制剂及中药等，如治疗恰当病人可以生存多年，但多数预后较差。近年来，我们开展了用单克隆抗体治疗再障取得了理想效果，大多数病人疗效满意。 故老年人贫血不应忽视，特别要警惕恶性肿瘤的发生，应全面检查，及时确诊治疗。

再生障碍性贫血（简称再障）是一种顽固的血液系统疾病，发病率为0.74/10万，近年还有上升趋势。急性再障死亡率高，可达70%，慢性再障则病程迁延，长期治疗无好转，这使很多病人产生恐惧心理和放弃治疗的心理，严重影响了疗效，也使部分本该治愈的病人，长期迁延不愈，给社会和家庭造成巨大损失。 再障的发病机理有三点：一是骨髓造血干细胞损伤或减少，相当于农民种庄稼使用的劣质种子，造成血细胞生成不足；二是骨髓造血微环境缺陷，相当于农民种庄稼的土壤不肥沃，也影响了血细胞的生成；三是免疫系统紊乱，出现了抑制性淋巴细胞增加，相当于庄稼产生了虫害，又加重影响造血细胞的生成。这三种机理，导致了造血细胞红细胞、白细胞、血小板三种成分同时减少的情况，使病人病情转重，治疗难度增加，且很多病人治疗效果较差。 再障的传统治疗方法包括服用司坦唑醇、环保菌素A、再障生血片、且服用最短时间应足够三个月，否则难以见效。再者巩固及维持治疗至少要达到一年半至两年的时间，否则易复发或长期不愈。 随着医学的不断进步，新的药物、新的治疗手段也日益增加，如现在单克隆抗体、造血干细胞移植、脐血移植治疗再障已有所突破，很多病人因此而痊愈恢复工作，这无疑是再障患者的福音。