北京301医院第七医学中心胸外科科普号

本人所在科室在成人漏斗胸手术方面积累了大量经验，至今已完成一千多例手术，为了让大家对漏斗胸手术有更加直观的认识，今天跟大家分享我们为一位16岁的中学生实施了漏斗胸矫形手术。 下面2张图是他手术前的照片—— 在完成一系列术前检查后，我们仔细研究了患者的胸部CT，从CT中测量出了患者的漏斗胸指数为4.0，如下图—— 患者影像学检查进一步证实了“漏斗胸”诊断，加之患者运动后有胸闷等症状，所以我们为其实施了矫治手术。 下面这张图片是术中所用到的部分漏斗胸器械—— 术后第1天，患者生命体征平稳，床旁胸正位片显示一切正常—— 此后，患者恢复顺利，术后第5天复查CT，可以看到心肺压迫解除，且胸廓外观也得到了良好改善—— 术后第6天，患者康复出院！下图是出院前拍摄的照片——

肺部磨玻璃样影(ground–glass opacity，GGO)是在胸部CT上表现为肺密度云雾样增高的磨玻璃样阴影。病变阴影以小、淡、薄为主要特点，多未形成实性肿瘤。手术如何能够准确定位而且切除范围足够具有重要意义。一、GGO病灶的定位：病变直径大、实性成分多、靠近胸膜表面的GGO定位并不困难，多数可通过肉眼观察结合术中触诊定位。直径小而且位置深的pGGO应考虑行术前定位。术前定位包括：CT引导下经皮肺穿刺注射亚甲蓝、注射蛋白胶、放置微弹簧圈、Hook–wire定位等。有条件的医院可行术中CT定位。二、肺段界限的定位。肺段范围界定是胸腔镜下解剖性肺段切除的技术难点。传统方案是阻断预切除段支气管后，术中膨肺，以评估段间肺裂。这种方法的优点是简单易行，尤其是对有经验的大夫。缺点是肺段之间存在交通性通气，膨肺压力难以控制，阻断处远端的肺仍可膨胀而无法评估段间肺裂，术者需要依据术前CT三维重建技术来判断界限。近年来采用的其他方法包括：(1)支气管镜引导下，术中肺段支气管选择性喷射通气；(2) 术中远端段支气管内注射亚甲蓝，行肺段染色。

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和(或)食管溃疡。RE其实就是咱们常说的反酸烧心，酸性很强的消化液没有按照正常途径往下走，反而向上流到食管咽喉处，造成粘膜损伤，引起胸骨后不适等症状。RE可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高。欧美国家的发病率高，而亚洲地区发病率低。这种区域性差异可能与遗传及环境等因素有关。但近些年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大都是RE的高发人群。

漏斗胸的治疗主要是手术，目前手术方式以NUSS手术为主，该手术具有创伤小、痛苦小、效果好、恢复快的特点。漏斗胸患者的手术适应症是哪些呢？1．幼儿患者年龄大于3岁（3岁以内可能存在假性漏斗胸），最佳年龄6～12岁。成人漏斗胸基本上不受年龄限制，以身体状是否况良好为准。我们中心做过国内最高年龄患者到57岁。2． CT 检查Haller 指数一般应大于3.2的中、重度对漏斗胸畸形。部分患者指数不达标，但是凹陷畸形明显也应手术。3． 肺功能检查提示限制性或阻塞性通气功能障碍，易患呼吸道感染，活动耐力下降，跑步或爬楼梯时胸闷气短。4．心脏受压移位，心电图检查示不完全右束支传导阻滞，心脏超声检查示二尖瓣脱垂。5．心理压力大，性格改变，对手术有强烈愿望的患者。6．漏斗胸复发的患者。

漏斗胸对患者主要的危害是有两方面，对生理和心理造成损害，这种损害是长期持续的存在。所以及时进行微创手术矫正非常重要。一、对患者生理造成影响。凹陷畸形较重的胸廓直接压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能，肺活量减少、活动耐量降低。患者尤其是幼儿经常反复呼吸道感染，出现咳嗽发热、活动后气短心悸，甚至出现心力衰竭。漏斗胸常合并有脊柱侧弯、马凡综合征、肺发育不良等疾病。二、对患者心理造成影响。胸廓凹陷畸形造成患者外观难看，导致患者极大心理负担和性格异常，自卑感耻辱感明显，不愿与人沟通交流，性格孤僻，焦虑抑郁，学习生活中易受挫，不愿进行群体性活动。很多人到了成年无法正常进行恋爱结婚。给患者整个家庭造成无法言表的痛苦。本文系刘克强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肺部磨玻璃样病变(ground–glass opacity，GGO)的发现多是在体检拍胸片或低剂量胸部CT扫描检查时。患者一般没有咳嗽发热等不适症状。那发现GGO之后我们将怎么办呢？1、 应进行胸部薄层CT并三维重建检查，可以对病变进行细致观察和精确定位。有助于鉴别良恶性GGO，伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分的GGO提示恶性病变。此检查可以定期动态观察病变发展情况，随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；如GGO增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT征像时，提示恶性病变。2、 PET-CT检查是肺癌诊治中的重要检查，既可以通过肿瘤对药物代谢判断良恶性，又可以发现是否有其他器官转移。但是对于GGO尤其是pGGO，诊断价值有限，不做常规推荐。3、 GGO肺内和其他器官转移很少发生，其影像表现又多以小、薄形状为特点，所以想通过气管镜和经皮肺穿刺活检明确病理诊断也是非常困难，不做常规推荐。4、 GGO并不是肺癌独有影像表现，肺部炎症和间质改变也可以有相似表现。进行抗炎治疗对GGO进行鉴别诊断也是临床常规作法。我们的经验是抗炎两周后休息两周再复查胸部CT比较病变变化情况，若有病变缩小或消失说明是良性病变。否则要引起重视。5、 GGO是要观察还是手术呢？这是一个很难回答的问题。国际上也有相关的指南，但在实际临床上执行起来又有特殊性。我们的经验是：一经发现GGO，患者有强烈手术愿望和精神压力大，就可以手术治疗。对于小于10mm病变，不管是pGGO还是mGGO，可以进行观察，考虑到GGO病变肿瘤倍增时间长，观察期至少3年，期间半年到一年检查一次，若GGO大小有变化及时处理。对于大于10mm病变，建议手术治疗，必要时进行术前CT穿刺定位，手术可以考虑胸腔镜下楔形切除或肺段切除。

目前漏斗胸矫正手术的主流手术是Nuss手术。该手术方法具有以下特点：创伤小、恢复快、并发症少、畸形矫正效果好、复发率低、适应人群广。虽然该术式具有这么多优点，但是仍有可能发生一些并发症。主要有以下几种：1、 气胸血胸。手术可能会损伤肋间血管、肺组织、胸骨后组织血管，有些患者合并有肺大泡，也会造成气胸。术后监护很重要，若患者出现气短脸色苍白血压下降等症状要注意气胸血胸问题。2、 肺炎肺不张。患者术后因惧怕疼痛等原因不愿意咳嗽咳痰，导致痰滁留，引起肺炎肺不张，进而导致患者发热。术后应雾化吸入，鼓励患者排痰，给予镇痛治疗。3、 心脏破裂。对于复发的患者和凹陷畸形重的患者，手术时可能会损伤心包甚至心脏，造成急性大出血。此时应开胸止血，必要时要上体位循环。4、 疼痛。很多患者术后会出现程度不等时间不等的疼痛。疼痛的原因跟矫形板放置位置是否合适，对肋间神经有没有影响，患者骨骼软硬程度，患者自身体质，等等方面有关。大部分患者经过1-3个月后疼痛基本消失，日常注意进行康复训练对恢复也有好处。5、 切口愈合不良。患者手术切口位于双侧侧胸部，根据矫形板的数量有2-4个切口，每个切口长约3厘米左右，切口均行可吸收线皮内缝合，无需拆线且瘢痕轻。很少部分患者会在半年内出现切口愈合不良情况，原因有几条：机体对植入物有过敏反应，矫形板移位导致植入物对切口张力增大，患者机体肌肉皮肤组织菲薄愈合能力弱。出现愈合不良时，有的通过换药会长好，有的需要重现缝合，极少患者需要拆除矫形板。6、 矫形板移位。矫形板移位很少见，移位翻转的程度不一，个别有完全翻转的。原因主要有：患者凹陷畸形非常严重且凹陷点成锥形导致矫形板与凹陷点接触部位少，患者术后活动过猛或胸部受到撞击。若有轻度移位不影响矫形效果可暂不处理，否则需要重新手术放置矫形板。7、 神经压迫。矫形板可能造成肋间神经压迫，凹陷的胸廓抬起后第一肋骨可能会对臂丛神经造成压迫。所造成的症状为胸痛或上肢抬举无力。积极进行康复训练是缓解症状的有效办法。8、 双肩不平和脊柱侧弯。患者因为胸廓不适感而导致长期保持不当姿势，可以看到患者双肩不平和脊柱侧弯表现。需要加强指导患者进行康复训练，既能调整过来。

患者漏斗胸术后恢复需要掌握正确方法，才能减轻痛苦缩短恢复时间，更好的生活学习。有几条注意事项：1、术后2-3天需要在病床上平卧，不要翻身坐起，更不要下地。术后短期内患者疼痛感明显，必要时给予镇痛药物治疗。2、术后3天以后应逐步下床活动，保持身体平直进行走路训练，进行深呼吸练习，缓慢向前和向两侧平伸双上肢。3、常规术后5-7天出院，出院前复查胸部CT，了解胸廓形状和心肺情况，保留好影像资料，复查时需要携带。4、出院后继续进行康复训练，像走路、深呼吸、平伸上肢。严禁剧烈体育运动，严禁冲撞胸部，像足球篮球等项目。5、体内植入矫形板后可以乘坐飞机、火车、轮船等交通工具，随身携带医疗证明以便检查。6、术后3个月进行第一次复查，检查胸部CT、心脏超声、肺功能。此后若无特殊不适症状，应一年进行一次上述检查。7、若身体发育基本定型，矫形板需留在体内5年后取板。若术后患者出现快速生长，矫形板取出时间根据具体情况再定，需要患者缩短复查时间间隔，及时与医生联系。

作者 刘克强NUSS手术是胸腔镜下微创治疗漏斗胸的经典手术，操作过程简单实用，手术效果好，患者痛苦程度轻。主要步骤如下：1、 根据患者胸廓形状测量矫形板长度。测量要素包括：横过凹陷处到两侧腋中线的长度，凹陷深度，凹陷是否对称，皮下脂肪肌肉厚度，腋前线部位弧度等。测量时需用软皮尺。2、 进入手术室后平卧位，气管插管全麻，颈胸及上腹部消毒铺单。3、 用弯板器根据患者胸廓形状进行矫形板弯制，板被弯成拱桥形状，板的两侧要贴合胸壁。4、 在双侧腋前线到腋中线分别切口2-3厘米。在腋中线第7肋间进戳卡，进CO2气体，进胸腔镜后观察胸腔内胸骨向内凹陷程度和挤压心脏情况。从右侧切口进穿通器经胸骨后心脏前方穿过间隙，再从左侧穿出，拉过牵引带，将制备好的矫形板拉过胸骨后，翻板器翻转矫形板，板的两侧分别套上固定片，并用钢丝固定，缝合肌肉与固定片，再逐步关闭切口。5、 进镜孔放置乳胶引流管，外接引流瓶，膨肺排气。6、 麻醉苏醒后手术完成。图一 、 手术体位图二、 手术结束图三、 术后胸廓表现本文系刘克强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

漏斗胸对人体的影响： 不管患者有无症状，漏斗胸都对人体有不良的影响。（1）对生理的影响 由于患者的胸骨和肋软骨向胸腔内凹陷，加重了对心肺的压迫，患者均有不同程度的胸闷、胸痛、易疲劳、运动耐力下降等。心动超声波检查国外报道约有30%的患者有二尖瓣脱垂；40%的患者肺功能检查提示存在肺功能下降；部分患者对右心室壁有压迫。由此可见对患者的生理功能有明显的影响。（2）对心理的影响 由于胸廓形状的畸形，绝大多数的患者都有心理障碍，特别是大龄儿童和成年人，从表面上看患者性格内向，不爱说话，实际上有深在的心理反应，表现如特异的窘态反应，有耻辱感，社会性焦虑，工作能力受限，定向性差；对挫折和诱惑的耐受力降低；交际能力受限。严重的可出现抑郁症。因此，患者的心理障碍不应忽视。（3）漏斗胸对寿命有否影响 这是患者最关心的问题。漏斗胸常伴发其他疾病，而且对心肺造成压迫已成事实，应该说对患者的生存和生活质量是不利的。有研究表明，漏斗胸本身并不是造成死亡的原因，而漏斗胸的伴发病是患者死亡的主要原因。 漏斗胸病因： 漏斗胸是胸骨和胸前壁向内凹陷呈漏斗状的胸壁异常现象，是胸壁最常见的先天性畸形。 发生率大约每300到1000位儿童中便有一位有漏斗胸，男女比例为4:1。有些人认为漏斗胸与幼儿时期缺钙有关，这是不正确的。漏斗胸的病因并不十分清楚，部分患者有家族史。有家族史者漏斗胸的发生率是2.5‰, 而无家族史者，漏斗胸的发病率仅1.0‰。对有家族史的患者从遗传疾病的角度研究了漏斗胸的遗传性。在美国研究了34个有家族史的家庭，24个家庭经过系谱分析和细胞中的染色体分析，其中14个家庭是属于常染色体显性遗传性疾病；有4个家庭是属于常染色体隐性遗传；另6个家庭是性连锁（X-连锁）隐性遗传。由此可见，对有家族史者漏斗胸实际是一种先天性遗传性疾病。 漏斗胸症状： 漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被发现。 外型特征为前胸凹陷，肋弓突出或外翻，有的患者还同时伴有脊柱侧弯。漏斗胸有时会因为压迫到心脏，而造成心脏输出血量降低、运动能力不足。 呼吸时会限制胸部扩张，使肺功能降低。 这些心肺功能的问题，在幼儿时期较少出现（少于10%有症状）。 在步入青春期后，将逐渐明显，至少有40%产生症状。 除了生理上异常外，患者在心理上也可能因为前胸凹陷，不敢露出上身，许多户外活动不愿参加，长此以往会呈现害羞、迟疑、畏缩等负面的人格特性，甚至出现抑郁症或精神症状。 漏斗胸治疗： 6-12岁是最佳手术时间。漏斗胸的外科矫正治疗经历了半个多世纪，主要的原则是抬举凹陷的胸骨和肋软骨。最初的方法是胸骨翻转到改良保留血管、肌肉蒂的胸骨翻转。手术需要切断或切除畸形的肋软骨和胸骨后，再重新缝合。该术式手术操作复杂、创伤大、对患者打击重、术后并发症和复发率高，越来越不被患者和医生接受。后来的Ravitch手术与胸骨翻转相比较， 简化了手术操作。手术需要切除切断畸形的肋软骨，胸骨仅需要斜形截除一点。由于手术时间短了些，术后并发症低，复发率也得到降低。最近几年开展的微创手术，即Nuss手术，是由美国 Donald Nuss 医生所研发，此术式已经取代了传统手术。 此微创手术是在胸腔镜导引下手术植入量身塑造的金属板（ Pectus Bar ），将凹陷的胸骨及肋软骨向上抬起，没有任何肋骨被切除，也没有胸大肌之切开。 此一金属板，需留置体内至少2至5年后再移除。该手术方法，创伤轻、术后恢复快、术后下床活动早、手术后并发症少、畸形矫正效果满意率高、复发率低，对成年人亦获得良好的效果，是值得采用和推广的方法。