门急诊输尿管置管的目的主要有以下几项: 1.输尿管扩张:多用于肾结石或输尿管上段结石需行输尿管软镜手术治疗的患者。输尿管软镜术中需置入输尿管软镜鞘,直径约为4-5mm,部分患者(20%-30%)输尿管较细,术中会出现置入软镜鞘困难,造成手术失败。术前2-4周留置输尿管支架管可起到扩张输尿管的作用,置管后软镜鞘置入的成功率明显升高,输尿管损伤等并发症相对减少。 2.解除梗阻,通畅引流:多用于存在明显泌尿系感染的输尿管结石梗阻患者,此类患者多以肾绞痛伴有发热就诊,结石梗阻导致肾盂内炎性物质难以随尿液排出,且肾脏尿液积累可增加肾盂内压力,从而造成内毒素等炎症因子返流入血,进一步加重感染,严重者可引起脓毒血症、感染性休克,进而危及生命。因此对于结石梗阻合并感染患者首要的治疗便是解除梗阻。逆行输尿管置管是解除梗阻的首选方法,如输尿管置管失败可在选择肾穿刺造瘘等治疗。置管且感染控制良好后可选择带管体外碎石或手术治疗。 3.解除梗阻,缓解症状:如患者存在某些因素造成不能体外碎石(见文章“什么样的泌尿系结石不适合体外碎石”),或体外碎石后疼痛等症状不能缓解,可选择输尿管置管解除梗阻,梗阻解除后患者腰痛及消化道症状会明显缓解。可二期再行体外碎石或手术治疗。 4.输尿管狭窄的治疗:某些患者因一些原因造成输尿管狭窄,如腹膜后纤维化、手术损伤等,可保留输尿管置管保持输尿管通畅,定期更换。
输尿管置管是将一条两端弯曲的软管(双J管)通过尿道置入肾盂,管的一端位于肾盂,一端位于膀胱。输尿管置管后患者常会出现一些不适,主要总结如下: 1. 血尿:血尿是输尿管置管后患者最常出现的一种情况,随着活动的加剧血尿也会随之加重。血尿的原因主要是活动过程中支架管摩擦粘膜导致粘膜损伤引起。因此输尿管置管后一般不影响患者的正常起居,但不建议患者剧烈运动,尽量少做弯腰、下蹲等动作,以减少支架管的摩擦。如血尿较重,一方面减少活动,另一方面要多饮水,增加尿量,可减轻血尿现象。 2. 膀胱刺激症状:支架管一端位于膀胱,活动过程中支架管会刺激膀胱壁,使患者容易产生尿频、尿急、尿痛膀胱刺激等症状。建议患者定时排尿,如1小时排尿一次,不要憋尿过多,也不要频繁排尿,因为膀胱不充盈的状态下可能会造成支架管刺激加重。多数患者可耐受这一现象,少数患者会出现不能耐受的现象。 3. 腰痛:支架管置入后部分患者会反映腰痛,尤其是排尿过程中。主要原因有两点:一是支架管肾盂端刺激可能会造成腰部不适;另一方面支架管是一条中空的管道,置入体内之后会造成输尿管自身的抗反流机制失效,因此在患者憋尿时会造成膀胱尿液沿支架管返流入肾,加重肾盂内压力,从而引起肾绞痛。因此置管后建议患者不要过度憋尿,排尿时避免过分腹部用力,减低膀胱内压力,从而减轻返流。如疼痛剧烈可口服止痛药物。 4. 腹痛: 置管后部分患者诉腹痛,下腹部不适,排尿后症状明显,考虑与支架管刺激明显相关,排尿时保留少量尿液,使膀胱轻度充盈可缓解症状,如疼痛剧烈可口服止痛药物。 5. 发热:置管后部分患者会出现发热现象,此现象与腰痛一样,也与输尿管返流有关,输尿管返流可造成肾盂内压力升高,炎性因子返流入血从而造成发热。因此置管后建议患者不要过度憋尿,排尿时避免过分腹部用力,减低膀胱内压力,从而减轻返流。置管属于逆行侵入性操作,置管后建议对症口服抗生素3-5天。 6. 置管后感染反复加重:部分结石梗阻感染患者置管后感染有所减轻,但一段时间后感染再次加重,且无明显缓解,此时不排除输尿管支架管堵塞可能,如需必要有更换支架管可能。 #注意:有些患者置管后无任何不适症状,没有按时来医院行进一步治疗或拔除支架管,长期体内置管造成管壁沉积大量结石钙化,造成拔管困难,有些需开放手术拔管。因此置管患者切记按时复查。
体外冲击波碎石是泌尿系结石治疗的一项重要手段,也是多数结石患者比较容易接受的治疗方法,因为其没有创伤、随治随走、相对于手术来说费用稍低。并且对大多数结石来说也能取得很好的疗效。但是为什么有时候医生会不建议患者做体外碎石呢?什么样的情况下医生会建议患者手术? 1. 感染:这里把感染放在第一位,是因为结石合并感染有时候是一种非常危险期的情况,极度不建议急性感染的情况下行体外碎石。结石感染分为两种,一种是感染性结石,这些患者一般高热,有反复发作的结石病史及反复发热病史,尿培养阳性,结石成分多为磷酸镁铵或碳酸磷灰石;另一种是结石合并感染,这些患者一般是输尿管结石出现梗阻,多数存在肾绞痛,伴有或不伴有发热,尿常规或血常规提示明显感染,C反应蛋白升高,此类患者可能存在肾积脓。结石梗阻合并感染是一种泌尿外科急症,因输尿管梗阻导致肾内积脓或感染性尿液不能有效引流,肾盂内压力过高,会导致细菌或内毒素反流入血,从而引起全身炎症反应,严重者会出现脓毒血症,感染性休克,进而危及生命。因此,如患者存在发热、血尿白细胞偏高、CRP偏高的患者不建议一期碎石,可先行抗感染治疗,如疼痛剧烈或感染严重,可先行输尿管逆行置管解除梗阻。充分控制感染后再行体外碎石或手术治疗。 2. 结石大小:国内泌尿外科指南及欧洲泌尿外科指南都建议2cm以上的结石首选手术治疗,1-2cm结石手术及体外碎石治疗均可,小于1cm结石体外碎石效果较好。 3. 结石位置:肾及输尿管结石均可行体外碎石治疗,但肾脏因解剖因素导致部分结石难以排出,如肾下盏结石位置较低,碎石后排石效果较差,碎石后可配合体位排石。肾上盏结石多合并盏颈狭窄,有时候也存在碎石后排石效果不佳的现象。另外,因肾脏血管较为丰富,肾内结石碎石强度可能受到限制,也有碎石不成功可能。 4. 结石硬度:目前可根据CT值判断结石坚硬程度,如CT值大于1000HU一般认为碎石效果较差。因CT相比彩超费用较高,现国内多数医院碎石前不一定行CT检查。肾内结石我们一般建议碎石前行CT检查,因为肾内碎石力度相对较小,如结石坚硬碎石效果可能不好。建议手术治疗。 5. 积水情况:积水情况可以间接反映结石梗阻时间,如患者肾积水达轻度+以上,切患者无手术史及明显腰部疼痛症状,一般认为结石梗阻时间可能较长,结石与周围组织黏连或息肉包裹的可能性较大,碎石效果会比较差,建议手术治疗。 6. 无症状结石:临床中经常会碰到常规体检发现结石梗阻患者,这些患者一般无任何自觉症状,结石梗阻时间较长,结石与周围组织黏连或息肉包裹的可能性较大,碎石效果会比较差,建议手术治疗。 7. 解剖异常:重复肾、马蹄肾、肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管开口囊肿等解剖异常会影响碎石后结石排出,建议手术治疗。 8. 胱氨酸结石:胱氨酸结石碎石效果极差,如术前知道结石为胱氨酸结石不建议体外碎石治疗。胱氨酸结石属于先天代谢因素导致,发病率较低。 9. 多次碎石不成功:多次碎石不成功主要有两种原因,一是结石质地坚硬,碎石困难,另一种是输尿管狭窄,结石排出困难。还有可能就是结石梗阻时间长,与周围组织黏连。一般我们认为如2-3次碎石后结石位置及大小变化不明显就建议手术治疗。也有患者就诊时自诉碎石7-8次结石排出,一般不建议短期内碎石次数太多,一方面长期梗阻会有肾功能损伤,另一方面短期内多次碎石可能造成肾脏或输尿管损伤。 10. 口服抗凝药物:随着生活水平的提高,人群中心脑血管疾病的患者逐渐增多,这类患者多数有抗凝药物应用病史。据欧洲泌尿外科指南报道,体外碎石是一种出血高危操作,如患者口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐它班、华法林等抗凝药物不建议体外碎石治疗,如条件允许,建议停用抗凝药物10天以上再行碎石治疗。 11. 凝血功能异常:肝脏疾病等凝血功能异常患者不建议体外碎石治疗,原因见上条。 12. 孤立肾:孤立肾患者结石梗阻如梗阻严重一般不建议一期体外碎石治疗,尤其是少尿或无尿患者。这类患者如尿量可建议查肾功能,如患者肾功能异常建议行输尿管置管,二期手术治疗。如患者尿量可,肾功能正常,可尝试体外碎石,但碎石后一定建议患者注意尿量,如尿量明显减少需及时就诊。 13. 双侧输尿管结石梗阻:双侧结石梗阻与孤立肾梗阻原因相同。 14. 肥胖:因碎石机碎石深度有一定限制,肥胖患者有可能出现碎石焦点不能定位可能。且肥胖患者碎石能力衰减较大,碎石效果可能较差。 15. 血压偏高:血压偏高患者碎石过程中发生心脑血管意外可能性较大,同时,血压偏高会导致肾血管压力较大,易发生肾周血肿等并发症,因此血压如超过160/100mmHg建议患者先控制血压。 16. 妊娠:妊娠是体外碎石的绝对禁忌症,禁止体外碎石治疗。 17. 肾功能不全:肾脏自身疾病造成的功能不全患者不建议体外碎石,因结石梗阻会加重肾功能损伤,此时首要目的是接除梗阻,需手术治疗或输尿管置管。 18.结石远端梗阻:远端梗阻会造成排石障碍,不建议体外碎石治疗。 19.严重心、肺疾病。
当前,大负荷肾结石(直径大于2cm)首选经皮肾镜手术治疗。但对于尿酸结石来说,药物治疗也是一种选择。尿酸结石约占所有泌尿系结石的5%-10%,碱化尿液是尿酸结石的治疗与预防手段之一。现有文献对大负荷尿酸结石的药物溶石治疗报道较少,我们近期对部分考虑尿酸结石的患者采用友来特(枸橼酸氢钾钠颗粒)进行了溶石治疗,取得了较好的效果。 病例一:男性,49岁,双肾结石,左输尿管结石,结石CT值450HU。我们一期采用输尿管软镜对左肾结石进行了手术治疗,术后结石成分分析提示无水尿酸,给予友来特进一步治疗。3月后复查CT示右肾结石明显缩小,半年复查CT显示结石由最初的长径5.4cm(图1)缩小为2.0cm左右(图2),现患者继续药物治疗。 病例二:男性,66岁,痛风病史,左肾铸型结石(长径5.8cm),CT值500HU。患者拒绝手术,尝试给予枸橼酸氢钾钠治疗。用药50天复查CT显示结石萎缩,继续药物治疗至5月复查CT示结石体积明显缩小。现患者持续药物治疗。(图3,4) 由以上两个病例我们可以发现:友来特(枸橼酸氢钾钠颗粒)对体积较大的尿酸结石具有极好的溶石效果。溶石治疗一方面可以使患者免受手术之苦,另一方面也减轻了患者的经济负担。 因此,对于结石成分分析为无尿尿酸的肾结石患者,我们推荐应用友来特进行溶石治疗。对于无结石成分分析结果,但有痛风病史、结石CT值较低的患者,也可尝试应用友来特治疗,如效果不明显,可再行手术治疗。需要注意的是对于存在明显泌尿系感染的患者,不推荐枸橼酸氢钾钠治疗。