刘恋医生的科普号

先转载一个新闻： 紧随MR CLEAN试验（荷兰进行的一项急性缺血性卒中血管内治疗的多中心随机临床试验）显示卒中患者能够获益于血管内治疗之后，两项有关取栓装置的试验由于血管内治疗组的获益而提前中止，第三项试验也暂停进入了早中期分析阶段。在最近举行的第9届世界卒中大会上发布的MR CLEAN试验结果显示，血管内介入治疗（包括动脉导管插入至闭塞部位进行机械处理，大多数患者首先接受溶栓治疗）与90天时的功能改善相关——改良Rankin量表得分减少；与最佳药物治疗相比，校正比值比为1.67。[WSC2014]MR CLEAN：局部麻醉用于卒中治疗的预后更佳此后，其他两项评估血管内介入治疗的研究——ESCAPE和EXTEND IA——在早中期分析显示介入组获益之后停止。鉴于这三项初步分析显示血管再通治疗阳性结果的试验，SWIFT PRIME（Solitaire FR用于急性缺血性卒中的一级预防）研究数据安全监测委员会也调查了第二代栓子切除术，已经暂停进行早中期分析。SWIFT PRIME研究的主要研究者，加州大学洛杉矶分校的Jeffrey Saver博士在Medscape医学新闻中评论称：“新结果可能对卒中治疗产生潜在变革性影响，长期以来人们一直认为栓子切除术将是有益的，现在我们确实看到了阳性结果，这是个好消息。”急性卒中对于我们老百姓来说是很陌生的。新闻上这些东西我看着都费劲，别说老百姓了。可是，急性卒中对于老百姓生活质量的影响却是实实在在的。患者突发的昏迷，言语不能，肢体活动障碍等等，都是急性卒中的表现。出现这些问题怎么办呢？对于目前我国的国情来讲，大部分老百姓只能送到附近的医疗部门，运气好点的会到大型医院，运气不好的到了诊所。治成啥样是啥样，治完了以后可能康复，但是大部分患者是凑合活着，或是，可能是运气好点的，告别了这尘世的痛苦。这可不仅仅是大夫水平能够决定的。这是中国的医疗现状，甚至是世界的医疗现状，还没有确凿的证据告诉我们应该怎么办。我们大夫现在也是在摸着石头过河呢。但是上面这个新闻告诉我们，急性卒中的患者可能有救了。因为我们有取栓装置了！它有可能让大部分出现急性卒中的患者能够不仅仅是苟活于这尘世，而且能让他们有着较高的生活质量。天坛医院脑血管病中心致力于这项研究。这个研究并不是某一个大夫甚至某一个部门能够达成的。我们的这个研究涉及了我们介入神经病学科、神经内科、麻醉科、急诊科、NICU、神经影像科、导管室七大部门，几个部门的通力协作，让我们每位患者及时得到最好的治疗。每个急性卒中的患者来到天坛医院急诊科——他们自己是不知道的——会立刻有20多个顶尖神经科专家、医生、护士和医技人员为他服务。经过一年多的磨合，我们已经基本能把患者入院时间到开始手术的时间缩短在一个小时内，因为我们知道时间就是大脑。不是所有的患者都适合急性开通的。我们的治疗有相当严格的时间窗，超过了时间窗，治了还不如不治，这就是为什么我们将患者院内延误一再压缩。但是院前延误是我们不能控制的，有的患者到了医院已经错过最佳治疗时机，再牛逼的团队也是无能为力。当上帝对我们说不的时候，我们也不得不说：We live and we learn。那么我们体会的急性卒中血管开通的效果如何呢？还是用大家能听懂的话吧，我们的领导告诉我们，以前进入重症监护室的急性卒中患者，基本上进去就出不来了，现在呢，我们至少有一半以上的患者能够出来，并且有一定生活质量。 其实，我非常不希望只有大医院能够对患者进行这样的治疗。我希望看到的是，某一天，中国大部分医院都能够为它辐射半径之内的卒中患者进行这样的治疗，只有如此，患者才能够在尽量短的时间内找到适合他的医院，才能够最大程度的挽救患者的大脑。治疗疾病，不是为了满足大夫的成就感和虚荣心，而是让大家平等的感受到医学为我们带来的福音。我希望国家能够把每年三公浪费的钱投入到这个项目里，管他是十几五计划呢！

在临床工作中，我们总是在手术前一天向患者交代并发症的问题。这个行为并不是在免责，而是希望患者了解手术可能带来的问题，并能够在出现问题后一同和医生共同面对这些问题。介入治疗颈动脉狭窄虽然是微创手术，但创伤小和安全性是两码事，它带来的问题不在于手术切口的大小。这个手术造成并发症的几率虽然不高，但是有些并发症可能会造成严重后果，甚至致命。在这里，我将患者关心的问题做一个统一的解答。 第一，缺血性并发症 这个并发症发生率是最高的，绝大部分都是血栓脱落栓塞脑动脉造成的，几率大约在3%左右。有的患者或者家属就会问了：你不是用保护伞了吗？这么贵的东西还不能报销，怎么还会发生血栓栓塞呢？这个问题很好。保护伞仅能把栓塞的几率降低3-4个百分点，并没有完全消除。手术中发生血栓脱落的环节有几个：一个是我们在送保护伞过程中，保护伞是不是需要通过狭窄段呢？在保护伞通过狭窄段的过程中，有可能造成对斑块的触及和骚扰，此时远端还没有保护伞保护，斑块一旦脱落就会到远端的脑血管里；第二个是保护伞放好了，球囊扩张的时候，这个时候最有可能产生斑块的脱落了，因为球囊对斑块的压力很大，会造成斑块的碎裂，甚至将斑块覆盖的粥样物质挤出来。当然，这些东西大部分都会脱落到保护伞里，不过，如果保护伞在血管里贴壁不够严密，也可能会有“漏网之鱼”，就会造成脑栓塞；第三个可能性是支架虽然放好了，但作为一个外源性的东西，有可能会激活身体的凝血过程，造成急性或者亚急性的支架内血栓形成，这也会造成脑栓塞。有的患者可能又问，你术前给我吃拜阿司匹林和波立维，都是防止凝血的，怎么还会产生这种情况呢？虽然我们用了双联抗血小板药物，但有一小部分的患者可能对抗血小板药物并不敏感，另外，斑块被球囊扩张的松动了，有可能暴露斑块下的一些胶原纤维，脂肪样物质等等，这些东西有可能比支架导致血栓的能力还要强一些，甚至它们本身就可能作为栓子。以上是缺血性并发症产生的原因。那么产生了这个并发症的后果是什么呢？在大部分情况下，栓子会随着血流流向大脑中动脉的分支内，造成中动脉供血区的一些梗死灶。这些梗死灶会产生什么症状，就跟阻塞血管的直径，位于什么功能区等有关系。笼统的说，有可能造成偏瘫，说话障碍，理解障碍，口眼歪斜等我们所谓“脑中风”的一些症状。运气好的话，梗死的脑组织用处不大，可能没症状；运气不好的话，栓塞在大脑中动脉主干，还有可能因为脑梗死面积过大而致命。还有一小部分患者因为栓子漂到眼动脉里，造成失明或者视力视野问题。第二，出血性并发症 出血性并发症并不是我们操作部位的并发症，而是脑子里面出血。有的患者问：为什么我们操作在患者的脖子里的血管，会造成脑子里头出血？这个主要有两个原因。第一个原因是因为长期的颈动脉狭窄，造成脑内血管的结构会发生一些变化。在颈动脉狭窄的情况下，脑组织处于相对供血不足的状态，脑组织不会坐以待毙，它会通过增加毛细血管数量或者增加现有血管的直径来间接增加自己的供血，防止发生梗死，另外，脑内血压的降低，也会造成脑内血管的懒惰，它的平滑肌层会减少，变得比原先脆弱。一旦我们突然把狭窄的颈动脉打开，这些血管有可能“受宠若惊”，承受不了突如其来的压力发生破裂出血。还有第二个原因，就是脑组织已经因为颈动脉狭窄发生了梗死的情况，梗死的脑组织血管床更加脆弱，一旦血流量增加，梗死灶内本身就有可能出血。出血的后果是什么？这个后果往往是灾难性的。因为患者用着抗血小板药物，手术中为了防止血栓还用肝素抗凝，血液一旦出了就不爱凝固。另外，这种出血一般不是固定的一根血管出血而是弥漫性的脑组织渗血，开刀清血肿都很难挽救。所以，一旦出血，患者受到的打击是巨大的。一般都死亡或者生活质量很低的存活。好在，这种出血的几率就像中大奖，文献报道6‰，在我们中心可能更低，每年我们五百来个颈动脉的患者，顶多有0-1个发生出血。但是，几率虽小，灾难是巨大的。而且对于同一个患者来说，不存在几率的问题。是全或者无的。第三 颈动脉窦刺激 颈动脉窦是存在于我们颈动脉分叉部的一个结构，它能够感受身体的血压，当我们的血压在情绪激动，剧烈运动等情况下升高了，它可以通过某种机制把血压降下来。颈动脉窦每个人的敏感性不同。最敏感的人有可能被一掐脖子就心跳停了，发生昏厥。我们在手术的过程中，不少患者都会因为颈动脉窦被球囊或者支架刺激发生血压和心率的下降，但大部分都是暂时的。不过有一部分人在做完颈动脉支架后，血压会较长时间的降低，甚至产生临床症状，比如头晕，甚至脑梗死等脑灌注不足的情况。尤其是在合并有脑子里其它血管狭窄的情况下，危险就更大一些。总而言之，这个手术虽然常规而且不复杂，但是因为颈动脉所处部位和供血区域十分重要，一旦产生并发症也是不容忽视的。我们中心作为世界上做这个手术最多的科室，也不能保证绝对的安全。所以，我们严格控制手术的适应症，没症状的颈动脉狭窄患者，狭窄率不够70%我们不会动的，有症状的颈动脉狭窄患者，狭窄率小于50%我们也肯定不做。这也是颈动脉狭窄的指南上的意见。

脑卒中是包括缺血性卒中和出血性卒中，是人类第三位致死原因。脑卒中患者中约有80%属于缺血性卒中，在发作缺血性卒中的患者中，又约有1/3是由颈动脉粥样硬化性病变导致。众所周知，缺血性脑卒中会引起不同程度和表现的神经系统症状：如偏瘫、失语、口眼歪斜等，严重者甚至昏迷甚至死亡，影响中年人和老年人的生活质量，为家庭造成不同程度的负担。 颈动脉粥样硬化性狭窄造成脑卒中的途径主要有两条：1 狭窄本身造成的同侧脑半球血流下降，灌注不足；2 狭窄部位诱发血栓后，栓子脱落造成脑栓塞。下图大概示意颈动脉狭窄的致病机制。 目前对这种疾病主要有两种治疗方式，一种是外科的颈动脉内膜剥脱术，另一种是介入治疗。颈动脉内膜剥脱术有很长时间的历史，效果确切，曾经是颈动脉粥样硬化性狭窄的金标准治疗方法。近年来，随着医疗技术的不断进展，尤其是介入技术的完善和成熟，颈动脉支架成形术从渐渐从非主流的治疗方式成为了主流的治疗方式。 相对于颈动脉内膜剥脱术，介入治疗主要有以下几个优点：创伤小，无创口；不需要全身麻醉，清醒状态下完成；手术时间相对短；操作简便，技术相对易于掌握。 手术中需要用到的器材：保护伞，扩张球囊和支架。其中每种材料都有几种规格和品牌，每种品牌都有自己的特点，术者则根据病变特点和习惯进行选择。下图是几种常见的保护伞。 顾名思义，保护伞为伞状结构，其表面有80-120um的小孔，可以通过血液，但能够拦截血栓，为的是放置在球囊扩张或者支架置入过程中导致病变部位血栓脱落到半球造成栓塞事件。另外，连接保护伞的导丝是整个手术的操作通路，所谓“命悬一线”。 球囊是放置支架前或者后对病变部位进行扩张的材料，其主要最用是将颈动脉狭窄部位的斑块和纤维成分撕裂，保证支架对血管腔成型充分。下图是球囊的示意图。 球囊到达颈动脉狭窄部位后，通过体外的压力泵或者注射器推注造影剂和水的混合物，球囊则膨胀如上图所示，球囊膨胀会对颈动脉狭窄部位的斑块造成压迫，从而使斑块松动，然后植入的支架会重建颈动脉的管腔。在这个过程中，自然会有一定的斑块脱落的几率。而大部分的斑块都会被保护伞拦截，但也可能会产生“漏网之鱼”。这也就是为什么我们不能保证该手术绝对安全的原因。支架植入以后，再将保护伞取出来，被拦截的血栓也会随同保护伞一起被取出，手术即告完成。下图是两种不同的颈动脉支架。

由动脉瘤造成的蛛网膜下腔出血（SAH）预后很差，即使经过严格缜密的治疗，其30天致死率仍高达45%，而侥幸存活的患者大约有一半造成了不可逆性脑损害。根据SAH年发病率约为10/100,000人，中国大约每年有14万人可能发生SAH。基于以上原因，上个世纪后半叶，神经科医师们盲目地认为所有颅内动脉瘤在出血之前就应该进行积极干预。不过，动脉瘤的平均人群患病率高达2-9%，与SAH的低发病率比较，绝大多数的动脉瘤都是未曾出血的，所以，未掌握确切证据之前，我们不能贸然说只要发现了颅内动脉瘤就应该立刻进行外科或者介入干预。 目前国际上最大的多中心研究是由ISUIA(International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators)进行的。该试验I期回顾性研究结果表明，对于无蛛网膜下腔出血史的无症状性动脉瘤患者，直径小于10 mm的动脉瘤年破裂率为0.05％，而直径10～25 mm和大于25 mm者分别为1％和6％以上。II期前瞻性研究结果，以美国、加拿大、欧洲等超过60个治疗中心的4060人为研究对象，观察7年以上，其中1692例为未接受治疗组，1917例为接受显微外科手术组，451例为接受介入治疗组。每组中患者又分为两组，即无动脉瘤性SAH史和有动脉瘤性SAH史患者组。结果显示，第一组患者（无动脉瘤性SAH史）5年累积的破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0％（直径3～7 mm）、2.6％（7～12 mm）、14.5％（13～24 mm）和40％（25 mm以上），后循环动脉瘤（包括后交通动脉瘤）分别为2.5％、14.5％、18.4％ 和50％；对于7～12 mm动脉瘤，前循环动脉瘤的年破裂率为0.5％，后循环为2.9％。在ISUIA发表后不久，不少神经外科团队就开始批评它，他们认为这项研究的回顾组有偏倚，因为该组患者动脉瘤的所在部位都是不易破裂的。另外，其研究对象都来自已经决定不进行干预的人群，而这些动脉瘤被认为要比从一般人群中随机选取的动脉瘤更加稳定。 Weir等认为，仅凭动脉瘤最大直径作为治疗依据是不负责任的。在美国每年有超过15000例最大直径<7mm的动脉瘤发生破裂，而这些动脉瘤在破裂前大多无症状。Britz等对4619例未破裂动脉瘤患者进行的回顾性研究发现，手术夹闭患者的生存率高于未手术者，支持早期干预未破裂动脉瘤。Wiebers等对1692例未经外科治疗、1917例经夹闭手术、451例经血管内治疗的未破裂动脉瘤患者进行5年发病率和病死率的研究：未破裂动脉瘤的自然发病率及死亡率等于或高于夹闭手术或血管内手术损害带来的发病率及死亡率。Krisht等认为未破裂动脉瘤患者10年累积病死率和严重致残率不低于7.5％ ，而手术夹闭者的病死率为0.8％，永久残疾率为3.4％，提示如果患者的预期寿命不低于10年，手术夹闭治疗可能优于不做处理。Vindlacheruvu等认为除预期寿命短于15～35年或者年龄达45～70岁(取决于动脉瘤的大小和位置)和直径<7 mm的前循环未破裂动脉瘤患者外，手术治疗可通过延长预期寿命，使未破裂动脉瘤患者受益。 综合以上研究的结果，目前对于未破裂动脉瘤的处理，美国心脏协会治疗指南如下：①小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理；大的症状性海绵窦内动脉瘤，如果年龄允许，症状严重或发展的话，应该处理。②所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理；如果属于急症，应紧急处理；对于大的和巨大的症状性动脉瘤，手术风险高，处理应该中心化和个体化。有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理，尤其是位于基底动脉顶部者；病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理，当保守治疗时应严密观察。无SAH史的无症状动脉瘤（<10 mm）应该观察，除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗；有SAH家族史的也应考虑处理。⑤在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上，大于10mm的动脉瘤应该处理。对于无 SAH 患者偶发性小动脉瘤(直径<6 mm)的出血风险较小，不提倡对其进行治疗，而主张密切观察。 目前，由于介入材料和介入技术的蓬勃发展，动脉瘤治疗的风险越来越低，所以天坛医院神经介入科拓宽了对动脉瘤进行介入治疗的适应症。