王小虎医生的科普号

2005年，在先天性和结构性心脏病介入治疗大会（CatheterInterventionsinCongenitalStructuralandValvularHeartDisease，CSI）上，HorstSievert教授总结了结构性心脏病的概念：结构性心脏病是指任何心脏结构的异常，以及任何与心脏和大血管结构有关的疾病［1］。目前学术界常常将结构性心脏病作为先天性或获得性心脏结构异常的统称，主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜病、心肌病等。近年来，结构性心脏病的定义不断扩展，多项新兴介入治疗技术也被纳入了结构性心脏病治疗的范畴，如左心耳封堵术、经皮心肌内室间隔射频消融术、心力衰竭的介入治疗等。《中华心血管病杂志》创刊至今，已走过风雨五十载，记录了我国结构性心脏病领域诸多重要事件的发生，也见证了我国在这一领域从无到有，逐步走向国际前列的过程。本文将以先心病和心脏瓣膜病的介入治疗为例，通过梳理国内外相关的重磅研究和重要事件，展示结构性心脏病介入治疗的发展历程及其最新进展。新兴介入技术，如左心耳封堵术、心力衰竭的介入治疗技术等不在本文中讨论。一、     先心病介入治疗的发展历程及进展我国每年约有16万先心病患儿出生，在导致儿童死亡的畸形中，先心病占比44.75%，占各系统畸形的首位［2］。自1990年以来，随着先心病矫治技术在国内的发展和推广，我国先心病患者的预后逐步改善，与北美地区的差距逐渐缩小［3］。先心病的介入治疗始于1953年Rubio应用介入手术治疗1例罹患肺动脉瓣狭窄的10个月龄婴儿［4］。1966年，Rashkind和Miller［5］采用球囊导管进行房间隔造口术，为经导管介入技术在先心病中的应用提供了新思路。1967年，Porstmann等［6］采用泡沫塑料塞成功实现了动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）的经导管封堵治疗，开启了先心病介入封堵技术的先河。1974年，King采用双盘伞成功封堵房间隔缺损（artialseptaldefect，ASD）；1988年，Lock成功介入封堵室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）。上述工作为先心病的介入治疗奠定了重要基础。我国先心病介入治疗始于1981年上海儿童医学中心为1例完全性大动脉转位患儿成功实施房间隔造口术［7］。20世纪80年代后期，上海市儿童医院使用改良Porstmann法治疗PDA获得成功，但受限于其方法复杂、并发症风险高等因素，并未推广应用。20世纪90年代末，Amplatzer系列的PDA、ASD和VSD封堵器陆续问世，介入治疗器械日趋完善，国际上先心病介入治疗领域进入了高速发展的新纪元。1997年，镍钛记忆合金编制而成的Amplatzer封堵器被引入我国并应用于临床，该类器械操作相对安全简便，极大地提高了手术成功率，至此ASD和PDA介入治疗才得以在国内广泛开展［8, 9, 10］。Amplatzer肌部及膜部VSD封堵器在初始临床研究中被证实对先心病具有确切的疗效［11］，同时，其也被拓展性地应用到高危的急性心肌梗死后室间隔穿孔、创伤导致室间隔穿孔患者的封堵治疗［12］。先心病介入治疗器械的国产化大幅降低了先心病介入治疗的成本，且其性能不劣于甚至优于国外同类产品，极大地促进了先心病介入治疗技术在国内的推广应用。一项国内多中心注册研究共纳入了于2008至2010年行先心病介入治疗的5808例患者，在接受封堵治疗的5332例患者（PDA、ASD及VSD）中，96.7%使用了国产封堵器，介入治疗总成功率达98.5%，严重并发症发生率仅为0.6%［13］，标志着我国先心病介入治疗技术及器械的发展已取得长足的进步。同时，伴随着先心病介入治疗技术的推广应用，以及临床研究和注册登记数据的积累，我国先心病介入治疗指南和操作技术规范也逐步得到完善。2004年《先天性心脏病经导管介入治疗指南》［14］发布，明确了国内先心病介入治疗的范围。2011年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》［15, 16, 17, 18, 19］进一步细化了不同类型先心病的介入诊疗规范。2015年发布了《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》［20］。之后，随着越来越多临床证据的更新，《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》［21］及《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》［22］也相继发布。2021年，国家卫生健康委员会国家结构性心脏病介入质量控制中心等组织在总结国际最新临床研究成果、参考国际指南的基础上，结合我国国情，制定了《常见先天性心脏病经皮介入治疗指南（2021版）》［23］。然而，在当前的临床实践中，介入治疗适应证把控不严格、因操作技术不规范导致严重并发症的情况并不少见，因此针对常见先心病介入治疗的适应证、操作技术要点、并发症防治策略等方面的培训和监管仍然十分有必要。（未完待续）

一、     心脏瓣膜病介入治疗的发展历程及进展心脏瓣膜病的介入治疗已有超过40年的历史，从球囊成形到经导管瓣膜置换和经导管瓣膜修复技术的进步，不断推动心脏瓣膜病治疗方式的变革。1982年，Kan等［24］首次开展经皮球囊肺动脉瓣成形术，取代外科开胸手术，成为指南推荐的单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方案。1984年，Inoue等［25］首次使用Inoue球囊实施二尖瓣狭窄球囊扩张术，此后其作为指南推荐的风湿性二尖瓣狭窄的首选治疗方案沿用至今，国内多项远期随访研究也证实了该技术的安全性及有效性［26, 27, 28］。1986年，Cribier等［29］实施首例经皮主动脉瓣球囊扩张术，尽管该技术已基本被经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）取代，但在没有TAVR技术之前，其在危重主动脉瓣狭窄患者的救治中发挥了重要的作用，也是目前TAVR操作中的关键步骤之一（球囊预扩张）。2000年，Bonhoeffer等［30］完成全球首例经导管肺动脉瓣植入术（transcatheterpulmonaryvalvereplacement，TPVR），开启了经导管心脏瓣膜置换的先河。TPVR主要适用于复杂先心外科矫治术后发生右心室流出道梗阻或肺动脉瓣反流的患者，其效果与外科肺动脉瓣置换相当，且可以减少患者一生中行开胸手术的次数。在2020版欧洲成人先心病指南中，TPVR已被列为无自身右心室流出道（即既往植入人工、同种或异种管道）、解剖条件合适患者的首选治疗措施（Ⅰ，C）［31］。法洛四联症矫治术中除植入带瓣管道的策略外，跨瓣/保留瓣环补片技术亦广泛应用于临床。跨瓣/保留瓣环补片术后患者肺动脉直径较宽，既往对于管道术后行TPVR的患者，Melody、EdwardsSAPIEN3等球囊扩张式瓣膜器械尺寸较小，难以适用。根据这类患者的解剖学特点，国内企业研发了可用于跨瓣/保留瓣环补片患者的自膨胀式瓣膜，如VenusP-Valve、PT-Valve等。自2013年国内首例自膨胀TPVR成功实施以来［32］，目前国内已积累了数百例TPVR经验。随着VenusP-Valve于2022年7月获批上市，我国TPVR技术已进入加速发展的新阶段。2002年，Cribier等［33］成功实施了全球首例TAVR，将心脏瓣膜病介入治疗推向了新的时代。经过PARTNER及CoreValve/Evolut系列研究的验证［34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41］，TAVR目前已经被指南推荐为全外科手术风险（高、中、低风险）主动脉瓣狭窄患者的有效治疗方案之一［42, 43］，目前已成为全球范围内应用最广、发展最成熟的经导管心脏瓣膜植入技术。我国TAVR技术的起步较晚，但发展迅速。2010年，国内首例TAVR成功实施［44］，此后的5年间仅有少数几家大型心脏中心开展了百余例TAVR。随着国产TAVR器械通过临床验证、获批上市，我国TAVR技术的发展进入了快速发展阶段。目前国内已有6款TAVR瓣膜获批上市［45］，尚有10余款TAVR瓣膜在进行上市前临床研究［46］。据估计，全国数百家单位已实施了约3万例TAVR，部分成熟TAVR中心在适应证拓展、替代入路应用等方面也积累了一些重要的经验［47, 48, 49］。我国接受TAVR治疗的主动脉瓣狭窄患者与欧美患者相比，解剖学特点存在明显差异，尤其是主动脉瓣二叶式畸形（简称二叶瓣）所占比例明显较高，达到40%以上。这可能主要与我国TAVR患者相对年轻（平均年龄73岁）有关。随着TAVR被应用于低危、相对年轻的患者，欧美国家接受TAVR治疗的二叶瓣患者也越来越多，二叶瓣患者的TAVR治疗已经成为一个全球性的重要问题。在早期的TAVR临床试验中，二叶瓣被明确列为排除标准，其主要原因是二叶瓣患者常具有瓣环极度偏心、瓣叶钙化重且分布不均、升主动脉增宽等解剖学特征，存在较高的TAVR并发症风险。虽然近期研究显示，与三叶瓣患者比较，二叶瓣患者接受TAVR治疗的结果并无明显差异，但二叶瓣仍明显地增加了术中操作难度，二叶瓣患者术后瓣周漏、高残余压差的风险也相对较高［50］。在我国TAVR开展的早期阶段，二叶瓣对TAVR技术的发展构成了极大的挑战［51］，在国内外专家的共同努力下，经过不断探索，在患者评估及筛选、球囊和瓣膜型号选择、操作技术策略等方面逐步形成了一套成体系的经验。TAVR在国内开展的早期阶段，中国TAVR人群中二叶瓣患者解剖特征可概括为：二叶瓣占比约50%，解剖形态上更为椭圆，钙化程度更重，主动脉瓣角度更大，上述解剖特点使得TAVR手术技术难度更大［52］。但通过相关影像学研究发现，对于二叶瓣患者，并非仅有瓣环可作为铆钉平面，因其“火山口”的形态学特点，其环上结构的不同平面均能够为TAVR瓣膜提供铆钉支撑，学术界称为“supra-annularsizing”理论［53］。而由该理论衍生出的“球囊测瓣”策略，英文为“balloonsizing”，即通过预扩张球囊观察球囊形态是否与瓣膜相匹配，判断是否存在瓣周漏、冠状动脉堵塞等可疑并发症，从而确定瓣膜尺寸，也成为了二叶瓣TAVR不可或缺的技术手段［54, 55］。在此基础上，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组牵头制定了《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》并于2020年发布［56］；随后在吸纳国际经验的基础上，2022年我国专家联合23位国际专家牵头制定了经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际专家共识［57］，为国内外二叶瓣TAVR治疗的规范化开展提供了重要指导。经导管缘对缘修复（transcatheteredge-to-edgerepair，TEER）是目前国际上发展最成熟的经导管二尖瓣反流介入治疗技术，近年来经导管二尖瓣介入治疗的循证医学证据也主要来源于TEER相关研究（EVEREST系列研究［58, 59, 60］和COAPT研究［61］），因此TEER也是目前唯一一项被写入欧美指南的二尖瓣反流经导管介入治疗技术［42, 43］。2012年，国内首例TEER成功实施［62］，但直到2020年，国内首款商用TEER器械——MitraClip才获得国家药品监督管理局批准上市。为确保TEER技术在我国的规范应用和健康发展，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组牵头制定了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》［63］并于2022年发布，从适应证选择、影像学评估、规范化操作流程、围手术期管理及并发症防治等方面为临床实践提供了指导意见。但受制于进口器械高昂的费用和TEER技术本身较高的技术门槛，目前国内TEER技术的推广速度相对缓慢。众多国内企业已觉察到TEER技术巨大的临床需求和市场前景，纷纷投入到TEER器械的研发中，目前Dragonfly、Valveclip-M、JensClip、NovaClasp、Neonova、SQ-Kyrin、ValveClamp、ValveClasp、LifeClip、Kokaclip、MemoClip-A等10余款经导管二尖瓣修复器械的临床试验正在如火如荼地展开。相信随着后续国产TEER器械上市，我国经导管二尖瓣介入治疗将迈入全新的时代。相较于以TEER为代表的经导管二尖瓣修复技术，经导管二尖瓣置换（transcathetermitralvalvereplacement，TMVR）的优势主要在于可更彻底和持久地消除二尖瓣反流，但后期瓣膜衰败存在需再次植入瓣膜的可能性。2019至2021年，国内多家中心逐步开展经心尖入路及经房间隔入路TMVR，标志着我国正式跻身全球TMVR研究的第一梯队。目前全球范围内有数十款各具特色的TMVR器械正在开展临床研究，但TMVR的总体发展速度较为缓慢，主要原因在于目前的技术仅适用于少数二尖瓣反流患者，实际应用中存在筛败率高、操作技术难度大、医源性房间隔缺损及瓣膜血栓形成风险较高等短板。Tendyne系统于2020年初获得欧盟CE认证，成为全球首款获批上市的TMVR器械，但其2年随访数据显示全因死亡率达39.0%，其中43.6%的死亡发生在术后90d内［64］。Intrepid系统则在2022年发布了首次人体试验结果，入组的15例患者中，除1例术中转外科开胸外，其余患者手术成功，术后30d无死亡、卒中、再次手术或起搏器植入事件发生［65］。因此如何通过优化TMVR患者选择、器械设计、操作方式等改善患者预后仍待进一步探索。对于严重的三尖瓣反流，药物治疗常常效果不理想，而外科三尖瓣手术死亡率及并发症发生率较高，因此针对三尖瓣反流介入治疗策略的探索也是当前瓣膜病介入治疗领域的热门话题。目前经导管三尖瓣介入治疗的主要治疗策略包括：减小三尖瓣环的经导管瓣环成形术（如Trialign、CardioBand、K-Clip等）、改善瓣叶对合的TEER技术（如TriClip、PASCAL、DragonFly-T等）、经导管瓣膜置换术（如Navigate、Evoque、LuX-Valve等）和经皮异位三尖瓣植入术（如EdwardsSAPIEN3、Tricvalve、Tricento等）。其中，以三尖瓣TEER和经导管三尖瓣置换术（transcathetertricuspidvalvereplacement，TTVR）的发展最为迅速，为改善三尖瓣反流患者的长期预后带来了希望。LuX-Valve是我国自主研发的一款极具特色的TTVR器械，其与国际上同类产品的最大不同点在于锚定机制不依赖于径向支撑力，主要通过前瓣夹持键和室间隔锚定针固定瓣膜。第一代LuX-Valve经右心房途径植入，其上市前临床试验已完成，显示出了良好的安全性和临床疗效［66, 67］，目前正在等待国家药品监督管理局审批。新一代的LuX-ValvePlus可通过右侧颈静脉植入，甚至可采用纯介入穿刺法实现入路建立与闭合，操作进一步微创化，有助于增加患者净获益，有望在不久的将来成为三尖瓣反流患者重要的治疗选择。近年来，国内外结构性心脏病介入治疗均呈现出蓬勃发展的态势。我国结构性心脏病介入治疗总体起步较晚，但进展十分迅速，与欧美发达国家之间的差距不断缩小，且在多个技术领域已展现出超越的态势。目前我国每年完成约5万例先心病介入治疗［68］，数量居全球首位，在操作技术和器械研发方面也处于国际先进水平。在心脏瓣膜病介入治疗方面，TAVR技术正在国内迅速普及，根据2023年初在中国医师协会心血管内科医师分会上展示的《2022结构性心脏病年度报告》，2022年商业化植入8689例，预计2023年TAVR商业化植入总例数有望突破1万例，随着治疗器械的商业化，TPVR和二尖瓣TEER技术的临床应用水平也在不断提升，后续随着多款国产创新器械的到来，经导管二、三尖瓣介入治疗也将进入到加速发展的阶段。结构性心脏病介入治疗技术具有广阔的应用前景，但未来仍然有待于通过规范适应证选择和操作流程、优化器械设计和术后管理，使患者获益最大化，确保该领域的稳步、健康发展。

心脏是一间两室两厅的房子：左、右心房、左、右心室。左心房和左心室有门联通，右心房和右心室有门联通它有四扇门：主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣这些门叫做瓣膜，有的是两扇对开的门。有的是三扇门，它们都只能单向活动。它有墙壁，左右心房之间的心房壁，左右心室之间心室壁。它有水管即心脏血管。血液入口：上腔静脉、下腔静脉、肺静脉，血液出口：主动脉、肺动脉。它有电路：心脏电传导系统。这些组成了正常心脏的基本户型正常人的户型结构都是一样的先天性心脏病就是指心脏在胎儿期由于内在或外在的因素导致心脏户型与正常人不一样，即房间、门、墙壁或水管有异常。心脏的基本功能是为全身器官组织细胞提供养分的，户型的异常进而会导致心脏功能的异常，人体正常的生理功能就会受到不同程度的影响。常见先天性心脏病按照所有先天性心脏病中单个疾病占比排序，常见的有以下几种。房间隔缺损(Atrialseptaldefect,ASD)67.9%动脉导管未闭(Patentductusarteriosus,PDA) 34.7%室间隔缺损(Ventricularseptaldefect,VSD)16.4%房室间隔缺损(Atrioventricularseptaldefect,,AVSD)4.3%法洛四联症(TetralogyofFallot,TOF)3.1%主动脉弓离断(Interruptedaorticarch,IAA)1.5%肺静脉狭窄(Pulmonarystenosis)1.3%右心室双出口(Doubleoutletrightventricle,DOVR)1.3%大动脉转位(Transpositionofgreatvessels,DTGA)1.1%单心室(Singleventricle,SV)1.0%左心发育不良综合征(Hypoplasticleftheartsyndrome,HLHS)0.8%永存动脉干(Persistenttruncusarteriosus,PTA)0.8%主动脉缩窄(Coarctationoftheaorta,COA)0.7%右位心(Dextrocardia)0.7%右心发育不良(Hypoplasticrightheart,HRH)0.5%肺动脉瓣闭锁(Pulmonaryvalveatresia)0.3%主动脉瓣狭窄(Aorticvalvestenosis,AoS)0.1%肺静脉异位引流(Totalanomalouspulmonaryvenousreturn,TAPVR)0.1% 

糖尿病治疗常见问题误区一：打胰岛素会成瘾。 这是不对的，因为胰岛素不是毒品，不会导致依赖。误区二：把胰岛素留到最后再用。 国外已有“对新发糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，不用降糖，只需控制饮食和适当运动，就能维持血糖正常”的文献报道。如果坚持“把胰岛素留到最后再用”，将痛失良机，遗憾终生。误区三：吃了药或者用了胰岛素把血糖降低了，就安全了 临床研究证实，这种观点是错的。专家说，不但要控制好血糖，还要控制好血压、血脂、血液黏稠度等，使这些指标都达标。很多患有糖尿病足需要截肢或者因为糖尿病肾衰需要透析的患者，基本有一个共同点，即发现糖尿病后，没把血糖和其他指标控制达标。误区四：吃有降糖作用的食物，可以帮助控制血糖 许多患者以为南瓜、苦瓜、蜂胶等有降糖作用，吃了这些食物后，有人甚至把降糖药停掉，这是非常危险的。糖尿病患者应该遵循医嘱，坚持服药。误区五：有了糖尿病，就不能吃糖、水果或点心了糖尿病患者能吃什么、不能吃什么是相对而言的，没有完全不能吃的东西，也没有一定能吃的东西。其原则是吃了以后不会导致血糖大幅度上升。因此，要注意每次的摄入量不能太多，不能太甜，汤水不能太多，特别是避免吃汤泡饭。同时，要在专科医生指导下调整饮食。①糖尿病患者运动首先要根据自己的年龄，有无并发症，性别，血糖控制情况，用药情况，选择自己的运动方式。②如果身体条件允许，最好进行有氧运动，就是持续半个小时以上，大肌肉群的运动，有一定强度，达到身体微微出汗的程度。锻炼的时间，应该选在早餐后或晚餐后半个或一小时进行。餐前锻炼，有可能引起血糖的波动，有可能引起低血糖。一、用胰岛素后还能换降糖药吗在许多病人看来，一旦用上胰岛素，往往就不能换用降糖药了。其实这种认识是片面的。有些病人注射胰岛素后撤不下来，不能换用降糖药，是因为患者病情所需，自身胰岛素产量不足，这与截肢病人要想走路就必须安装假肢是一个道理。比如1型糖尿病人由于胰岛功能完全衰竭，因而必须终身接受胰岛素治疗以保证机体的代谢之需；胰岛功能完全衰竭的晚期2型糖尿病患者也需要终身使用胰岛素。经常听到糖尿病病友抱怨，本来用着挺好的降糖药，到后来不知怎么的效果越来越差，即便加大药量也无济于事，究竟是药品质量的问题？还是另有他因？临床上遇到这种情况应当如何应对？口服降糖药失效是2型糖尿病治疗过程中经常遇到的问题，主要见于磺脲类降糖药物（化学名“格列“开头的，如达美康，糖适平等等），此类药物属于促胰岛素分泌剂，其疗效如何与患者残存的胰岛B细胞功能状况有很大关系。目前认为：胰岛B细胞功能衰竭是导致磺脲类降糖药物失效的主要原因，而长期高血糖的毒性作用以及磺脲类药物对胰岛B细胞的过度刺激则是导致胰岛B细胞功能衰竭的两个主要原因;其次，外周组织对胰岛素的敏感性降低（医学上称之为“胰岛素抵抗”）也是导致磺脲类药物疗效不佳的一个重要原因，这种情况在肥胖的2型糖尿病患者中尤其明显，因为肥胖病人的胰岛素抵抗往往较重，治疗上应首选能改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍或噻唑烷二酮类药物，此外，还应少吃多动，控制体重。需要说明的是：有些病人之所以服用足量的磺脲类药物血糖仍控制不好，原因在于饮食控制（饮食治疗的依从性差），缺乏体育运动，腹泻导致药物吸收不良，药物用法不当（比如将两种促进胰岛素分泌的药物同时使用），存在应激情况（如感染，急性心脑卒中，严重外伤，大手术等）或同时应用具有拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，避孕药）等。此类情况不属于真正的磺脲类药物失效，因为在消除这些因素的干扰之后，药效可以重新恢复。目前市场上“治疗糖尿病的药物”繁多，有效的降糖药品仅为六大类。对2型糖尿病患者应针对病情，准确选择最适当的降糖药，并不失时机地及早联合用药。本文给处理2型糖尿病患者的医师提供一些可供参考的简要原则和方法。2型糖尿病是多基因遗传因素和环境因素共同作用的复杂病。β细胞分泌缺陷及胰岛素抵抗是发病机制中两个主要因素，在不同的患者中表现各不相同，具有高度的异质性。2型糖尿病需终身治疗，降血糖药物必不可少，目前降糖药物种类很多，根据病情选择合适的抗高血糖处方药十分必要。二、新发2型糖尿病的治疗新发2型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在10 mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下，不伴明显心血管疾病（高血压、冠心病等），有一定胰岛素释放，且体重正常或偏肥胖者宜先进行饮食控制和体育锻炼2~3个月。如空腹血糖仍>7 mmol/L，餐后血糖>10 mmol/L或HbA1c>7.0%者应考虑加用降血糖药物。三、病情评估和药物的选择（一）根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药，评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗至关重要。如是前者，视严重程度，拟用磺酰脲类格列奈类或噻唑烷二酮类；单纯餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制剂；偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍；新发病例空腹血糖过高者，也可一开始就用胰岛素。（二）如空腹血糖>14 mmol/L宜首先采用胰岛素治疗，以迅速解除高血糖的毒性状态，当空腹血糖降至11 mmol/L以下，自身胰岛素分泌有所恢复时（可测C肽判断）仍可改为口服降糖药。对血糖很高的2型糖尿病患者一开始就用胰岛素，患者往往难以理解，主要的顾虑是：1.一开始用胰岛素病情肯定重；2.用了胰岛素以后，会成瘾，就一直要用下去。事实上，新发血糖很高的2型糖尿病患者，在成功地控制了初始的高血糖后，用简单的口服降糖药，甚或单饮食疗法加运动使血糖得到满意的控制者并不少见，如患者非用胰岛素不能控制血糖者，本身就说明其β 细胞功能已经衰竭。此点必须与患者解释清楚。（三）单药治疗需根据血糖测定结果，每2～4周调整口服药物剂量，可根据空腹、餐后血糖及HbA1c判断，以期达到最大效应。如磺酰脲类，格列奈类胰岛素促泌剂单独应用可使HbA1c降低1.5～2.0%，二甲双胍、格列酮类及α-糖苷酶抑制剂单独应用HbA1c下降的速度和幅度可能略低，但这些药物以不同的机制保护β细胞功能，使控制血糖的时间较长。不管用何单药，均应尽量使血糖控制达标（见下）。（四）控制标准：美国糖尿病学会2002年制定了治疗目标值：餐前血浆糖：5.04～7.28 mmol/L（90～130 mg/dl）睡前血浆糖：6.16～10.08 mmol/L（110～150 mg/dl）血红蛋白（Hb）A1c: <7%若餐前血糖在控制目标范围内，但HbA1c仍未达目标时，应测餐后1～2 h血糖，争取使餐后血糖控制在10.08 mmol/L（150 mg/dl）以下。亚太地区（2002年）将血糖控制分为良好、一般和不良三级，其HbA1c分别为：<6.5%, 6.5~7.5% 和 >7.5%。糖尿病分阶段药物治疗新方法２型糖尿病是以机体糖代谢紊乱为特征的一种终身性疾病，其发生与发展是一个渐进的过程。临床上根据患者的发病时间、胰岛功能状况等，将２型糖尿病划分为“糖尿病早期”、“糖尿病期”及“糖尿病晚期”三种。由于在糖尿病发病的不同阶段，致病的主要因素不相同，因此，有关专家提出了２型糖尿病分阶段治疗的新方法。糖尿病早期是指病人已达到了糖尿病诊断的标准，只是体内的胰岛素水平不低于正常值，甚至还较正常值高的一种状态。组织细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）是引起糖代谢紊乱的主要原因，因此病人应采用１级方案治疗，即选用能改善胰岛素抵抗的药物，如双胍类（二甲双胍等）及胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）进行治疗。糖尿病期是指随着病情的发展，病人体内的胰岛素水平已低于正常值的一种状态。此时，由于机体内胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗并存，是引起糖代谢紊乱的主要原因。因此，病人应采取２级方案进行治疗，即联合应用胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂。如果采用２级方案治疗无效，可选择３级方案治疗，即用胰岛素增敏剂和餐后血糖调节剂，再加用磺脲类促胰岛素分泌剂（格列本脲、美吡达等）进行治疗。如果治疗仍无效，应进一步采用４级方案（胰岛素补充疗法）治疗，即病人在口服降糖药的同时，可在医生的指导下，根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰岛素。糖尿病晚期是指胰岛Ｂ细胞分泌胰岛素的功能近乎衰竭，使胰岛素缺乏导致糖代谢紊乱。这个阶段的病人应采用５级方案（胰岛素替代疗法），即可在医生的指导下，每日注射２～４次胰岛素，停用促胰岛素分泌剂。与传统治疗方法相比，采用分阶梯疗法治疗糖尿病，提倡早期使用胰岛素增敏剂，不主张过度使用刺激胰岛素分泌的药物，具有针对病因治疗，注重改善胰岛素抵抗及保护胰岛Ｂ功能等特点。大量临床实践证明，用阶梯疗法治疗糖尿病不失为一种科学、规范、安全、有效的治疗方法。 【护理】 1.按内科一般护理常规，测身高及体重，以后每周测体重1次。 2.饮食按照医嘱严格执行，不可多食或少食。应做好思想工作，说明饮食治疗的重要性，以取得患者主动配合。 3.对不稳定型糖尿病患者应经常注意有无恶心、呕吐、呼气酮味、呼吸深大等糖尿病昏迷前驱征；对接受胰岛素或口服抗糖尿病药治疗患者，应注意观察有无低血糖反应征象，如有异常应予适当处置，并立即通知医师。 4.给患者适当的卫生教育，如验尿糖方法、饮食与胰岛素治疗知识、胰岛素注射技术，以及发生低血糖的症状和处理方法。 5.告知患者一日4段尿或4次尿留置方法：①留置时间已如前述；②4段尿留置系在规定时间内将尿留在同一容器内、混匀后取其标本行尿糖定性试验；③4次尿每次留置系在半小时前先排空膀胱，留新近半小时尿液行尿糖定性试验。 6.RI与PZI混合注射抽吸方法，即用结核菌素注射器先抽吸RI所需量，再用同一注射器抽吸PZI所需量。将注射器向上吸入少量空气使针筒内有一气泡，然后将注射器颠倒几次，使药液混匀，排除空气后再行注射。PZI瓶如需注入少量气体使成正压以利抽吸药液，可用另一副无菌注射器。严防将PZI带入RI瓶内，以免影响疗效。 7.胰岛素剂量在注射前应经另一医护人员核对。 8.经常漱口，防治口炎及牙龈炎，注意皮肤清洁，防止继发感染和褥疮。 【出院标准及随访】 1. 空腹血糖不超过8.3mmol／L(150mg／d1)、饭后2h血糖低于11.1mmol／L(200mg／d1)，空腹尿糖阴性～+，24h尿糖量少于15g，周围血糖化血红蛋白接近正常，可以出院，继续饮食控制及药物治疗。 2.每1～3个月复查1次。 预防及预后： 编辑本段 回目录 无特殊预防方式。 保健小贴士： 编辑本段 回目录 【糖尿病忌用药物】 1．育龄妇女服用雌激素、黄体酮口服避孕药，对降糖药也有降效作用，需改用其它避孕药。 2．糖尿病人患肺结核时，若将甲糖宁与异烟肼、利福平合用，后者会加速甲糖宁的代谢与排泄，使糖尿病恶化，可导致昏迷，故需改用链霉素、氮硫脲，对氨基水杨酸钠治疗结核病。 3．糖尿病人患高血压注射胰岛素时，又服用利血平会阻碍释放去甲肾上腺素，使血糖降低，从而增强胰岛素作用，可出现低血糖反应，故改用降压灵、夏枯草、菊花等治疗高血压。 4．糖尿病人因肠道感染使用氯霉素，该药能使口服降糖药代谢减慢，易引起低血糖。在服用氯霉素的同时，需改用降糖灵或降糖片二甲双胍治疗糖尿病。 5．患糖尿病兼支气管炎的病人，若将甲糖宁与磺胺药新诺明合并应用，会使血中降糖药浓度增加，可出现低血糖，故二药应间隔使用。 6．糖尿病人患血栓性静脉炎时，若将甲糖宁与双香豆素同服，甲糖宁可置换后者，使其浓度增大，引起出血；而双香豆素又能抑制甲糖宁的代谢与排泄，易发生低血糖。故不宜合用。 7．糖尿病人患风湿热时，若将阿司匹林与优降糖、甲糖宁、氯磺丙肼等联用，阿司匹林既能置换口服降糖药，又能减慢降糖药的代谢与排泄，再则阿司匹林本身也有降糖作用，以致发生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治疗风湿病。 8．此外，四环素、土霉素、庆大霉素，卡那霉素等与降糖灵合用，可产生大量乳酸，易造成酸中毒，甚至有生命危险，故需改用其他抗菌药物治疗。 【糖尿病饮食宜忌】 宜食：粗杂粮如荞麦、燕麦片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜。 忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。 少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、 葵花子、蛋黄、肝肾。 不宜多食：盐 过多的盐具有增强淀粉酶活性而促进淀粉消化，可引起血糖浓度增高而加重病情。 【糖尿病注意事项】 1．糖尿病患者在治疗过程中容易引起低血糖症，当血糖降低的太快便发生了低血糖症。此时只须服用现成的糖类。喝甜的饮料，例如，澄汁或汽水，或吃一块糖，并随身携带糖果，以防万一。 2．糖尿病人在用药期间，饮酒极为有害，酗酒会抑制肝内药酶的活性，使胰岛素与口服降糖药引起严重的低血糖，甚至死亡；少量多次饮酒却能促使药酶分泌，使降糖药加速代谢，降低疗效。 【易患糖尿病人群】 以下这些人应该比一般人更易患糖尿病，需每年做一次血糖检查，以求及早发现疾病，争取早治疗。 （1）与糖尿病患者有血缘关系者，患病的机会为一般人的3～5倍； （2）女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大婴儿者； （3）年纪大的人士，糖尿病患者的年龄，有80％在45岁以上； （4）工作负担重的人群； （5）肥胖的人士，有85％的患者现在或是过去曾为肥胖者； （6）患有高血压、高血脂、冠心病、痛风者； （7）出生时为低体重儿者； 【糖尿病的预防】 1．养成良好的生活习惯。合理的饮食和良好的生活方式，可以最大限度地减少糖尿病的发生率。糖尿病是一种非传染性疾病，虽有一定的遗传因素在起作用，但起关键作用的是后天的生活因素和环境因素。 2．定期测血糖。血糖测定应列入中老年常规的体检项目。凡有糖尿病蛛丝马迹可寻者，如有皮肤感觉异常、性功能减退、视力不佳、多尿、白内障等，要及时去测定和仔细鉴别，尽早诊断，争得早期治疗的宝贵时间。 3．早期发现并发症。糖尿病人很容易并发其他慢性病，且易因并发症而危及生命。早期预防是其要点，晚期疗效不佳。早期诊断和早期治疗常可预防并发症的发生，使病人能长期过上接近正常人的生活。 【糖尿病患者定期检查】 1．血压、脉搏、体重及腰臀围情况，应每周测定一次。 2．血糖及尿常规，尿常规中尤其应注意尿糖、尿蛋白、尿酮体的情况，应每个月检查一次。 3．糖化血红蛋白情况，每二至三个月检查一次。 4．尿微量白蛋白，每半年至一年检查一次。 5．眼部情况（应包括眼底检查），每半年至一年检查一次。 6．肝功能、肾功能、血脂情况，每半年检查一次。患者可将上述检查结果作记录，并注明检查日期，同时记录下自觉症状，每餐的进食量和热量，工作活动情况，有无低血糖反应的发生。糖尿病是一种由遗传基因决定的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。其主要特点是高血糖及糖尿。糖尿病的病因至今尚未完全阐明，胰岛素分泌相对或绝对不足是本病的基本发病机理，典型症状可概括为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。由于排尿功能增加，肾囊可能膨胀出现腰痛。有的病人因病情控制不好可因眼晶状体渗透压改变出现视物模糊。有些病人可由尿糖刺激引起外阴搔痒，男性可有阴茎头炎，发生尿痛。部分病人可有乏力、多汗、心慌、手抖、饥饿等低血糖反应。通常病人还易发生皮肤疖肿以及其它感染。 ·疾病原因 病因至今尚未完全阐明，胰岛素分泌相对或绝对不足是本病的基本发病机理。 ·病理生理变化 现一般认为1 型糖尿病的发病主要是由细胞免疫介导。有作者提出其发病模式：任何来自外部或内部环境因素(营养、病毒、化学物质、IL-1 等)将导致B 细胞抗原的释放或病毒抗原表达于B 细胞或与B 细胞抗原具有相似性，上述抗原可能被位于胰岛内的抗原提呈细胞(巨噬细胞)摄取，加工为致敏抗原肽，进一步活化抗原提呈细胞，结果产生和分泌大量细胞因子(IL-1 和TNF 等)，此外，拥有受体的特异性识别致敏抗原肽的T 辅助细胞(CD8+淋巴细胞)出现在胰岛，并诱导一系列淋巴因子基因的表达，其中之一如TNF，将反馈刺激抗原提呈细胞增加主要组织相容性复合物(MHC)亚类分子、IL-l 和TNF 的表达。另外，巨噬细胞谱系(在胰岛内)外的其他细胞亦导致细胞因子释放。由TNF 和干扰素(IFN)强化的IL-1 通过诱导胰岛内自由基的产生而对B 细胞呈现细胞毒作用。随着B 细胞的损害(变性)加重，更多的致敏性抗原被提呈到免疫系统，出现恶性循环，呈现自我诱导和自限性的形式。胰岛产生的IL-1 可诱导自由基的产生明显增加(超氧阴离子，过氧化氢，羟自由基等)，另外，IL-1、干扰素-γ(INF-γ)及TNF-α 等还诱导B 细胞诱生型一氧化氮(NO)合成酶合成，致NO 大量产生(NO 衍生的过氧亚硝酸对B 细胞亦具有明显毒性作用)，加之人体胰岛B 细胞有最低的氧自由基的清除能力，因而B 细胞选择性地对氧自由基的破坏作用特别敏感。氧自由基损伤B 细胞DNA，活化多聚核糖体合成酶，以修复损伤的DNA，此过程加速NAD 的耗尽，最后B 细胞死亡。另外，自由基对细胞膜脂质、细胞内碳水化合物及蛋白质亦具有很大的损伤作用。此外，在上述过程中，淋巴因子和自由基亦招致CIM4+T淋巴细胞趋向损害部位并活化之，同时巨噬细胞亦提呈病毒抗原或受损B 细胞的自身抗原予CD4+淋巴细胞，活化的CD4+细胞进一步活化B 淋巴细胞产生抗病毒抗体和抗B 细胞的自身抗体，亦促进B 细胞的破坏。 现已基本明确l 型糖尿病是由免疫介导的胰岛B 细胞选择性破坏所致。已证实在1 型糖尿病发病前及其病程中，体内可检测多种针对B 细胞的自身抗体，如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD 抗体)和胰岛素瘤相关蛋白抗体等。·鉴别诊断 目前无相关资料。 ·并发症 糖尿病并发症众多，可分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒(多见于1 型糖尿病，2 型糖尿病在应激情况下也可发生)和糖尿病高渗非酮症昏迷(多见于2 型糖尿病)；慢性并发症累积全身各个组织器官，主要包括大血管(如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯体神经等)等。 ·流行病学 1.地区和种族差异 据世界卫生组织(WHO)估计，目前全世界糖尿病患者总数已超过1.3 亿。各国报道成人糖尿病患病率差异较大，欧洲各国白人(30～64岁组)为3%～10%，1987 年美国白人(20～74 岁组)为6.1%，黑人为9.9%，墨西哥人为12.6%，而美国土著印第安人则高达50%；太平洋岛国如瑙鲁城市居民(30～64 岁组)亦高达50%；而一些传统守旧的国家如美拉比西亚、东非及南美洲的糖尿病患病率极低甚至等于零；我国1979～1980 年全国14 省市糖尿病普查显示糖尿病患病率为0.67%，1994～1995 年再次全国糖尿病普查显示我国成人(＞25 岁)糖尿病患病率则达2.55%，然而同是华人，而旅居海外者糖尿病患病率：新加坡(18 岁以上)为8%，马来西亚(18 岁以上)为11.0%，澳大利亚为11.5%，毛里求斯(25 岁以上)为15.8%。上述资料提示在全世界范围内的成年人群中出现糖尿病的广泛流行，这种倾向与生活方式的改变和社会经济的发展密切相关，尤其在由贫穷向富裕转变的群体中表现得更加明显。值得重视的是发展中国家人民和发达国家土著人群常面临这种威胁，据估计25～30 年后，发达国家糖尿病患者将增加30%～40%，而发展中国家糖尿病患者将可能增加170%～200%，预测到2025 年世界糖尿病患者总数将达2.99 亿，新增加的糖尿病患者约2/3 或3/4 在发展中国家。一些学者提出这可能与人体内“节约基因”的适应性改变有关。此“节约基因假说”认为：在食物供应时有时无的人群中，人体内的基因就会有所改变，以适应环境的改变，而在有充分食物供应时能更有效储存能量，较少以热能的形式浪费热量，以便在饥荒时可以延长生命，经过几代的遗传，就会产生所谓的“节约基因”，这种基因在食物供应欠缺时具有保护作用，而在食物供应充足时就易引起肥胖、高胰岛素血症及Ⅱ型糖尿病。这种“节约基因”可能在几代的丰富食物供应之后，又可以转为正常基因。初时糖尿病的高发生率可能会有所下降。尽管该假说有很大的说服力，但目前尚无可信的证据证实在人类存在“节约基因”。1 型糖尿病患病率各国报道差异很大，相对多见于白种人或有白种人血统的人群。在日本、中国、菲律宾、美国印第安人、非洲黑人等人种中相对少见，不过上述差异亦不完全由种族差异所致。因为在同一国家不同地区1 型糖尿病患病率亦存在明显差异。在儿童中，日本不到1/10 万，在中国约为0.9/10 万，而欧洲斯堪的纳维亚半岛则高达25/10 万，以芬兰为最高，约28.6/10 万。另外，在整个儿童期内，1 型糖尿病的发病率稳步地升高，在学龄前期以及青春期附近1 型糖尿病的发病率达高峰，而到20 岁以后，1 型糖尿病的发生率则处于一个相对较低的水平。1 型糖尿病的发生还有非常明显的季节性，大多数发生在秋季和冬季，而春季和夏季则相对较少。引起这种现象的可能推测为：1 型糖尿病的发生与这些季节高发的病毒感染有关。不同国家不同种族Ⅱ型糖尿病患病率见表1。 2.Ⅱ型糖尿病流行的危险因素 (1)糖尿病家族史：主要指糖尿病患者的一级亲属即父母、兄弟姐妹等。糖尿病，尤其是占90%以上的Ⅱ型糖尿病，是一种遗传倾向性疾病，常表现为家族聚集性。美国卫生和营养普查发现：约35%伴Ⅱ型糖尿病的患者报告其双亲中有1 个或2 个患有糖尿病；先前无糖尿病，但口服葡萄糖耐量试验(OGTT)符合糖尿病和糖耐量减退诊断标准的患者分别有28%和27%报告其双亲1 个或2 个患有糖尿病；若用寿命表计算2 型糖尿病累积患病率，假如全部活至80 岁，其一级亲属将38%发生糖尿病，而非糖尿病一级亲属仅11%；若双亲均患糖尿病，则子代糖尿病患病率可达50%，可见有糖尿病家族史的人群是发生糖尿病的最主要的高危人群。 (2)肥胖：肥胖是发生2 型糖尿病的一个重要危险因素，糖尿病的发生与肥胖的持续时间和最高肥胖程度密切相关。中心性肥胖或称腹型肥胖或称恶性肥胖(男性：腰围/臀围≥0.9；女性：腰围/臀围＞0.85，主要表现为大网膜和肠系膜等内脏脂肪增多)患者发生糖尿病的危险性最高。肥胖与糖尿病家族史合并存在则进一步协同增加2 型糖尿病的危险性，在肥胖患者中，有糖尿病家族史者2 型糖尿病的风险明显高于无糖尿病家族史者。肥胖主要可能通过导致胰岛素抵抗来决定2 型糖尿病发生的危险性。通过加强运动并结合合理的饮食控制或配合应用减肥药物西布曲明等，有效降低体重，可明显改善胰岛素抵抗，是预防糖尿病的重要措施。 (3)能量摄入增加和体力活动减少：两者同时存在常导致肥胖，促进2 型糖尿病发生。此外，体力活动减少本身可导致组织(主要为肌肉组织)对胰岛素的敏感性下降。有报告在排除肥胖和年龄等因素情况下，缺乏体力劳动者或轻度体力劳动者2 型糖尿病患病率是中度和重度体力劳动者的2 倍。 (4)人口老龄化：糖尿病的发病率随年龄的增长而增高。不论男女，20 岁以下糖尿病患病率极低，40 岁以上随年龄增长而明显上升，至60～70 岁达高峰。年龄每增高10 岁，糖尿病患病率约上升1%。1994～1995 年，我国不同城市、农村25 岁以上25 万人群糖尿病普查结果显示糖尿病患病率：25～34 岁为0.3%；35～44 岁为1.4%；45～54 岁组为3.71%；55～64 岁组为7.11%。由于社会经济的发展和医疗条件的改善，人均寿命明显延长，不少国家逐步进入老年社会，这亦是导致糖尿病呈流行趋势的一个重要因素。 (5)其他：除上述危险因素之外，临床研究和流行病学调查显示：原发性高血压、高血脂、妊娠糖尿病患者及宫内和出生后生命早期营养不良的人群亦是发生2 型糖尿病的高危人群。不少回顾性研究报告，出生时低体重儿及出生后1 岁内营养不良者，其在成人后糖耐量减退和2 型糖尿病的发生率较高，尤其当这些人群发生肥胖时，这可能与其早期胰腺发育受损及成人后更易出现胰岛素抵抗有关。。糖尿病及其并发症的危害：糖尿病肾病 患病率尿毒症比非糖尿病者高17倍，是糖尿病，特别是Ⅰ型糖尿病患者早亡的主要原因。患者可有蛋白尿、高血压、浮肿等表现，晚期则发生肾功能不全；糖尿病眼病 双目失明比非糖尿病者高25倍，眼底视网膜血管病导致眼底出血，视力减退，引起白内障、青光眼、重者失明。是糖尿病患者残废的主要原因之一；糖尿病心血管病变 患者病率比非糖尿病者高3倍，是糖尿病患者早亡的主要原因，以冠心病较为多见。临床特点包括冠心病发病率高而且发病时间早，女性糖尿病的心血管病变发生率增高更为明显，无痛性心肌梗塞等非典型性临床表现多见等等；酮症酸中毒 发生了酮症酸中毒的病人，不仅原来糖尿病症状加重，如口渴、多饮、多尿，还会表现恶心、呕吐、食欲下降，眼窝下陷，脱水的现象，口干、皮肤干，严重者会出现血压下降，呼吸深快，呼吸有烂苹果味，甚至昏迷、死亡。什么是糖尿病？糖尿病这个名词大家都听到过很多遍了。西医上管糖尿病叫做甜性的多尿，那么中医上管糖尿病叫做消渴，就是消瘦加上烦渴。实际上糖尿病从医学的角度上来看有这样一个定义：它是一个环境因素和遗传因素两个因素长期共同作用的结果。 它是一个慢性的全身性的代谢性疾病。说到慢性即得了以后好不了，说到全身性即全身各处都受影响，说到代谢性疾病很多代谢紊乱，不止是血糖不好，而且血脂、血压包括电解质、包括急性并发症的时候还有一些酸中毒，水的代谢紊乱、全身代谢紊乱。 它的临床表现大概包括两个方面，一个就是血糖高、尿糖多造成的三多一少，吃得多、喝得多、排尿多，体重减少。另外一个就是并发症造成的症状，如糖尿病肾病、视网膜病变等。糖尿病诱发因素有哪些？糖尿病的诱发因素有：感染、肥胖、体力活动减少、妊娠和环境因素。 1、感染 感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。 2、肥胖 大多数Ⅰ型糖尿病患者体型肥胖。肥胖是诱发糖尿病的另一因素。肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。 3、体力活动 我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民，推测可能与城市人口参与体力活动较少有关。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。 4、妊娠 妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。 5、环境因素 在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。哪些人容易患糖尿病?·与糖尿病患者有血缘关系的家庭成员。·女性有分娩巨大胎儿史（即新生儿出生体重大于4公斤）者或曾患妊 娠期糖尿病者。·肥胖者。·高血压、高脂血症（主要指高甘油三酯血症者）。·曾有过高血糖或尿糖阳性历史者。·40岁以后，体力活动少，营养状况好，工作负担重或精神紧张者。 这些受到糖尿病威胁的高危人群，如果没有一个良好的生活方式，非常容易发生糖尿病。怎样才能使自己得糖尿病的危险降到最低水平呢？国际上公认的预防糖尿病的措施就是至少要做到"四个点儿"，即"多学点儿，少吃点儿，勤动点儿，放松点儿"。·多学点儿：就是要多看看有关糖尿病的书籍、报刊、电视，多听听有关糖尿病的讲座和广播，增加自己对糖尿病的基本知识和糖尿病防治方法的了解。·少吃点儿：就是减少每天的热量摄取，特别是避免大吃大喝，肥甘厚味，吸烟喝酒等等。·勤动点儿：就是增加自己的体力活动时间和运动量，保持体形的健美，避免肥胖的发生。·放松点儿：就是力求做到开朗、豁达、乐观、劳逸结合，避免过度紧张劳累。怎样早期发现糖尿病？糖尿病的早期发现和防治，是糖尿病人长寿的关键。糖尿病早期，不一定出现多饮、多食、多尿和消瘦的“三多一少”典型症状，因为典型症状的出现，就意味着病程长，病情较重了。尤其是二型糖尿病更是如此。所以对于有可怀疑糖尿病对象的人，如肥胖、高血脂、高血压、皮肤瘙痒症，久治不愈的疮疡，饮食正常而无任何不适的消瘦等，都应到医院作血糖检查，以免延误病情。 如何早期发现糖尿病，应从以下几方面注意。 1、有糖尿病家庭史、中老年、肥胖者、高血压患者，高血脂等都是糖尿病的易患因素。有以上情况的人群应定期到医院检查以便早期发现糖尿病。 2、出现以下情况亦应怀疑有糖尿病 糖尿病不一定具备“三多一少”的典型症状，尤其是II型糖尿病，因而出现以下情况应该考虑是否与糖尿病有关。 ① 有糖尿病家族史。有明确的轻型糖尿病家庭史者发生二型糖尿病的可能性很大，要引起注意。 ② 有异常分娩史。如有原因不明的多次流产史、死胎、死产、早产、畸形儿或巨大儿等。 ③ 反复感染。顽固性外阴瘙痒，或反复外阴、阴道霉菌感染，或屡发疮痈肿者，有可能是糖尿病患者。不少女性病人就是因外阴痒去妇科就诊而发现糖尿病的。 ④ 阳痿。男性病人出现阳痿，在排除了泌尿生殖道局部病变后，要怀疑有糖尿病可能。 ⑤ 有多尿、口渴、多饮，或有近期不明原因的体重减轻。 ⑥ 偶有尿糖阳性而空腹血糖正常者也要怀疑是否有糖尿病，应作进一步检查。 ⑦ 反应性低血糖。多发生于餐后3小时或3小时以上，表现为心慌、饥饿、出汗、颤抖等。血溏可在正常低值或低于正常，在某些肥胖的二型糖尿病早期可有此表现。 ⑧ 年轻患者发生动脉硬化，冠心病，眼底病变等应怀疑有无糖尿病。 3、糖尿病的非典型症状。哪些人必须警惕糖尿病？近年来，我国糖尿病病人的数量正在以惊人的速度增多。从80年代初的不足1%，上升至现在的2.5%，其中60岁以上的人群中5%以上为糖尿病病人。保守地估计我国2型糖尿病有2000万人以上，如果不加以有效的控制，我国将成为世界上糖尿病病人人数最多的国家。典型的糖尿病症状为“三多一少”，但是50%以上的2型糖尿病病人常常无任何临床症状，仅在体检时偶尔发现，有些则是以不典型的临床症状就医时发现了糖尿病，包括：乏力、反复感染、创口久治不愈、皮肤瘙痒尤其是女性外阴瘙痒、四肢皮肤感觉异常（如麻木、针刺样疼痛、蚂蚁在皮肤表面爬动的感觉）、视力下降、性功能障碍等，故必须引起重视和警惕。 以下人群容易患糖尿病，必须提高警惕，及时检查：1. 遗传，家庭中成员患有糖尿病（如父母、兄弟、姐妹等直系亲属），则自己得病的机会较其他人高出五倍或以上；2. 年龄超过40岁者，年纪越大，有糖尿病的机会越高；3. 长期食糖过多者，特别是高热量饮食的摄入；4. 体型肥胖及平常缺乏运动者，需要更多胰岛素来代谢所摄取的食物，当胰岛素分泌不足时，血糖上升，引致糖尿病。5. 生产过重婴儿（4公斤或者以上）的妇女；6. 高血压、高血脂、冠心病和痛风病人以及吸烟者；7. 工作高度紧张、心理负担重者。治糖尿病如何少花钱？昂贵的医疗费用往往使糖尿病病人忽视了对高血糖的正确治疗，怎样才能花最少的钱，更有利于健康呢？ “无本万利”的花费，指预防和延缓糖尿病发生的费用。忌肥胖、忌嗜酒、多运动、多微笑，就能在很大程度上减少或延缓糖尿病发生。 “薄利多收”的花费，指预防和延缓糖尿病并发症发生的费用。包括长期控制血糖的诊疗、检验和药物花费。按省级医院收费水平，糖尿病人每月随诊一次计算，年花费下限800元，上限8000元左右，多数病人能够支付得起这种医疗消费。同时正规治疗还会减少对并发症治疗的投入和过早丧失劳动力的经济损失。 “收支平衡”的花费，指发现和治疗早期并发症的费用。包括眼底检查、尿微量白蛋白测定、早期高血压控制、应用改善循环的药物等。一般需初诊3～5年后在上述预防并发症的花费上再增加1/3～1/2的费用。 “血本无回”的花费，指治疗各种晚期并发症所支付的费用以及因并发症造成严重残疾状态（如失明、截肢等）引起的额外经济付出。更糟糕的是，此时的治疗效果往往不能令病人和家属满意。比如治疗糖尿病足平均费用在2万元以上，有时还不能避免截肢（趾）的厄运。糖尿病肾病透析年花费5万元以上，如果肾移植需花费大约20万元以上。心肌梗塞和脑血管意外抢救，一般均超过万元，给存活的病人造成不可挽回的脏器功能改变，体力活动严重受限，生活质量大大下降。再加上家庭成员放弃工作或减少工作量去照顾病人及病人本人因患病而减少的经济收入，总之涉及糖尿病晚期并发症治疗的费用是相当昂贵的。据估计，一位终末糖尿病患者最后半年的医疗花费，是他患糖尿病全部花费的3～5倍，可谓倾家荡产。肥胖与糖尿病的关系如何？有人说，肥胖对人而言，除了使骨质疏松发生的机会减少外，没有一点好处。确实，肥胖对人的害处很大。首先，胖人由于脂肪细胞变得肥大，脂肪细胞上的胰岛素受体密度变小，对胰岛素的敏感性降低，血糖容易升高。为了保持血糖不至于升高，病人的胰岛就不得不拼命工作，多放出胰岛素，引起高胰岛素血症。久而久之，胰岛累垮了，功能衰竭了，血液中胰岛素水平降低，血糖就升高，甚至得了糖尿病；其次，肥胖者活动不便，体力活动量往往减少，这不但会造成体重进一步增加，而且活动少本身就会使糖代谢减慢，血糖水平升高；第三，肥胖者往往同时伴有高血压和高血脂，有人发现，高血压及高血脂是发生糖尿病的独立危险因素，也就是说有这“两高”的人就容易增加一个高血糖，结果凑成一个“三高”，变成糖尿病病人。实际上，国内外多项糖尿病流行病学调查也已证实，超重或者肥胖者得糖尿病的机会要比体重正常的人高数倍。所以，我们预防糖尿病必须从热量控制、加强锻炼和避免肥胖开始。糖尿病人吃的越少越好吗？在与众多糖尿病患者接触中．我常常发现有些患者为了使血糖下降．盲目地缩减饮食量，整日饥肠辘辘，备受饥饿的折磨。他们不吃米、面食，仅以蔬菜及部分动物类食物充饥，或仅以少许玉米面．南瓜粉等，代替主食果腹。更有甚者，每次备膳总要用秤来称准进食的量。曾有一个患者告诉我，他每顿吃5O克面条，哪怕多一根也要丢弃，严格程度让人叹为观止。最令人惊奇的是．当我向这些患者解释这样的做法并不正确时。他们往往听不进。反而固执地认为，得了糖尿病就应该吃得越少越好。 我们知道，人体犹如一台每时每刻都在不停运转的机器．提供这台机器运转的动力来源于我们一日三餐吃进的食物。这些食物中的营养素可分为三大类：蛋白质、脂肪、碳水化合物。这三大营养物质进人体内后，根据新陈代谢的需要．各自发挥不同的功用。一般地说，每个人要维持正常的新陈代谢，对三大营养物质的摄取都有一个基本需求量。机体随着活动量的增加，对营养物质的需求量也随之增加，否则机体就会动员自身储备的能量物质，如消耗脂肪或肌肉组织。久而久之，机体就会变得消瘦．严重者会出现营养不良。 患了糖尿病．表明体内的糖代谢过程出现异常．但并不意味着体内的糖真正过量。适当地减少饮食．尤其是减少碳水化合物的摄取，这是有效控制糖尿病的重要举措。然而，这种限制应该建立在保证基本能量需求的基础上。例如，一个从事轻体力工作的糖尿病患者。若体形正常，以7O千克体重计算，一天所需的热量大约为9 627千焦。着粗略地换算大米或面粉类食物，前者是575克，后者为75O克。当然．在实际饮食中还要减去蔬类所占的份额。在此基础上，血糖仍不能得以控制，就需依赖降糖药物。而不是进一步缩减饮食。如果不能提供获得基本热量的膳食。必然会导致营养不良。患者会出现头昏、眼花、无力等症状．严重者还会因肝脏、胰腺功能障碍而加重病情。在快节奏的生活环境中，什么才是既省力、省时．又能满足糖尿病患者需要的膳食呢？下面简单的计算方法可供参考。 1主食：根据自己的劳动强度或活动强度制定全天的量。职业男性一天以350—45O克粮谷类食物为妥，女性为300—400克。重体力劳动者，一天的主食量可酌情增加，反之应适当减少。休息或卧床者男性的主食量为250一300克，女性为 2OO—25O克。上述各类患者中，肥胖者进食量限制应严格一些，而瘦弱者则可适当放宽。 2蔬菜类：量及种类无特殊限制。 3肉食类：避免高脂食物．可选择少量瘦猪肉、牛肉、鸡、鱼等。 4豆、奶制品及蛋类：此类食物富含蛋白质。与肉类一样，每顿适量便可。如早餐可食300毫升奶或豆浆，或一个鸡蛋（有高脂血症者应少食蛋黄）．外加 SO克或 IO0克主食。 5水果：血糖控制良好者．每天可进食少量的水果，但应避免吃含糖量高的如橘、柑、葡萄、荔枝等．并适当减少饭量。血糖未得到满意控制者，最好不吃。 不少患者听说南瓜、苦瓜可治疗糖尿病，因而大量进食，以替代主食。尽管我国民间确有用南瓜治疗糖尿病的做法。但若长期以南瓜做主食，不仅食之无味．而且由于食物的单一，反而会引起其他疾病。总之．糖尿病患者只要合理调配好自己的饮食．并且治疗得法．就可以像正常人一周一样工作和生活，而不必去做“苦行僧”。胰岛素治疗的饮食问题我们打胰岛素，首先在吃饭上有一个新的要求，我们首先要求大家，一天吃6顿饭，包括3个主餐，3个加餐。比如说，我们主餐一顿一两，加餐一顿半两，就是在两顿饭之间加上半两。为什么要加餐，这个加餐是非常重要的。我们打胰岛素打的是皮下，皮下是要慢慢吸收胰岛素的，所以说我们吃完饭血糖高了，我们在饭前打胰岛素，这个胰岛素要把餐后血糖降下来，到了餐后两小时，血糖降下来的时候，我们的皮下打的胰岛素还在慢慢吸收，它的作用还没有完全消失，所以说我们餐后两小时的血糖在胰岛素后劲的作用下，血糖又继续下降了，会造成下面的低血糖。低血糖对我们糖尿病是最危险的 ......糖尿病并发症的防控从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上。2001年为糖尿病与心血管疾病，2002年为糖尿病与眼病，2003年为糖尿病与肾脏疾病，2004年为糖尿病与肥胖，2005年为糖尿病与足部护理。 世界糖尿病日主题近几年为何紧盯糖尿病的并发症不放，糖尿病并发症如何预防和控制？ 糖尿病的危害主要来自并发症 糖尿病的高并发症发生率，导致了高致死率和高致残率。 研究表明，糖尿病发病后10年有30％～40％的患者至少会发生一种并发症。 神经病变患病率在糖尿病病程为5年、10年、20年后分别可达到30％～40％、60％～70％和90％。 视网膜病变在病程为10年和15年后，有40％～50％和70％～80％的患者并发该病。大约有10％的患者在起病15年后会发展成严重的视力损伤，而2％的患者将完全失明。 微蛋白尿是糖尿病肾病的先兆。微量白蛋白尿的出现率在病程10年和20年后可达到10％～30％和40％，且20年后有5％～10％的患者恶化成终末期肾病。青年期发病的糖尿病患者到50岁时有40％发展为严重的肾病，需要血液透析和肾移植，否则只能面临死亡。 此外，糖尿病患者心血管病发生的危险性较一般人群增加2～4倍，并且发病年龄提前。由于糖尿病患者的血管和神经病变，常导致足部溃疡，进而截肢。 从死因上看，糖尿病患者的死因主要是各种并发症。其中，缺血型心脏病是糖尿病患者死亡的最主要原因，占糖尿病患者死亡的60％～80％。脑血管疾病引起大约10％的死亡，其死亡率是非糖尿病患者的2倍。糖尿病肾病一般占死亡总数的10％～30％，发病年龄越小，糖尿病肾病导致的死亡比例就越高。 预防和控制糖尿病并发症的重要手段 糖尿病是一个危险因素多，发病机理复杂，病程伴随终身的慢性疾病。患者的高血糖常常伴发高血压、高血脂和胰岛素抵抗，即代谢综合征。要遏制这个复杂疾病的流行，减轻它对个人、家庭和社会所造成的危害，我国必须引入慢性病防治的先进理论和实践经验。 近10年来，具有里程碑意义的多项研究提供了干预和强化治疗能够成功减少糖尿病及其并发症的不可辩驳的证据。 我国大庆6年的前瞻性研究，通过健康教育，实施增加体力活动、注意膳食平衡的干预措施，6年间使糖耐量低减进展成为糖尿病的发病率下降了46％。这一结果证明了一级预防可以防止糖尿病高危人群发展成为糖尿病。 证明二级预防能够成功地减少糖尿病及其并发症的研究较多。多项临床研究均证实，无论1型还是2型糖尿病，糖尿病二级预防在强化治疗时，除了严格控制血糖之外，还要严格控制相关的危险因素如血压、血脂、体重等，这样可使脑卒中、心功能衰竭、眼底病变等多种糖尿病的微血管和大血管并发症的发生率降低30％～60％，明显减少与糖尿病有关的死亡。 我国糖尿病及其并发症的预防和控制，要遵循世界卫生组织倡导的慢性病防治策略，大力开展以人群为基础的糖尿病三级预防和综合防治。 通过健康教育和健康促进手段，提高全社会对糖尿病危害的认识，强调糖尿病是可以预防的，增加广大群众和医务人员糖尿病防治的知识，提高专业人员的技能，并创造一个支持健康的社会环境。 针对高危人群，如年龄40岁以上，有糖尿病阳性家族史、超重和肥胖者、以静坐生活方式为主的人群、高血压患者、血脂异常者和生育过巨大胎儿（4000g以上）的妇女，要加强定期检查或筛查，以实现糖尿病的早发现、早诊断和早治疗。隐性糖尿病的外在表现糖尿病是威协人类生命的第三大疾病。处于隐性期间的糖尿病人，其皮肤和粘膜上往往会出现原因不明的种种异常变化。此时应引起警觉，做进一步的检查，常常可以较早地发现糖尿病。 面容色泽发红：典型 糖尿病人在发病前后，面色并无异常改变。但有人调查过千例隐性糖尿病病人，发现约有89.5％的患者会呈不同程度的红面容。 手足部生水疱疹：隐性糖尿病病人的手、足以及足趾、小腿内侧，在没有任何诱因情况下，常常会突然出现外观颇似灼伤后的水疱，但它既不痛也不痒。 胫骨前生褐色斑：此症多见于轻型糖尿病病人，主要表现为小腿前部皮肤出现椭圆形褐色斑，并伴有轻度凹陷性萎缩。其中有10％左右的病人可合并糖尿病性神经病变。 手足背肉芽肿：早期糖尿病人在手足背常出现色泽淡红，如指甲大小、质硬、呈环状的肉芽肿。 皮肤瘙痒：约有10％的早期糖尿病病人可有全身性或局限性的皮肤瘙痒，且较顽固，尤以外阴部或肛门部位最严重。 菱形舌炎：大约有2/3隐性糖尿病病人可出现原因不明的舌疼痛，舌背中央呈菱形的乳头缺损等等。糖尿病人要控制血脂 记者在“关注糖尿病、预防冠心病”研讨会上获悉，糖尿病是一种代谢综合征，但很多病人却只注意降血糖，没有同时控制血压、血脂，致使心脑血管意外频频发生。、糖尿病应该有三级预防计划，即健康人群做到不生糖尿病，生了以后要尽量不出现并发症，出现并发症的要尽量减少心肌梗塞，但是按照“餐前血糖指数６为理想、７为良好，餐后７．８为理想、１０为良好”的要求衡量，只有２０％多的人可以达标。过去对糖尿病的控制常常是单纯的降糖，研究发现，只降血糖远远不够，虽然心血管发病有所减少，但远远达不到理想防治目标。只有同时降压、降脂、减肥等多管齐下，才能降低并发症。练瑜伽预防糖尿病 糖尿病会引发许多可怕的疾病：失明、尿毒症、感觉异常、心脏和脑血管的问题……造成糖尿病并不是因为糖吃多了，糖是我们身体的能量来源，而在这个能源转化的过程中，胰岛细胞分泌的胰岛素起着关键作用，一旦胰岛素过少或细胞对其的敏感性下降，血液中的糖就只能待在血管中，到达不了细胞，就出现了血糖升高的状况，如果治疗不及时就会引发糖尿病。健康的饮食和适当的运动对预防糖尿病会有帮助。■鱼式动作： 1.坐位，先将一侧肘部撑地，将上体后仰，渐渐地将另一肘部也触地支撑。 2.两肘及前臂支撑，抬高胸部，头顶触地板，成弓形。 3.闭眼，保持5至15秒，缓慢地呼吸回位，放松。 提示：动作过程中，绝对不要勉强。 作用：刺激下体、松果腺、甲状腺，提高生殖腺活动，治疗女性不孕症等。 ■半蝗虫式动作： 1.俯卧，双唇至下巴之间的部位触地，双手放体侧。 2.吸气，上身及双腿缓缓抬离地面，双臂用力抬起来帮助腹部尽量离地。屏气，保持5秒。慢慢回位。 3.呼气，放松。 提示：腿回落过程中，应屏气。到达最高位后应该逐步延到30秒。 作用：消除腰骶部疼痛。对糖尿病、便秘、泌尿疼痛、肠胃问题与月经不调有帮助，改善椎间盘错位，消除失眠、哮喘、支气管炎、肾功能失调的毛病，治疗妇女子宫肿。

糖尿病的诊断标准一、我国糖尿病的诊断标准为： 1979年在兰州举行的全国糖尿病研究专题会议上提出，经1980年在北京举行的全国糖尿病协作组组长会议上修订后，经卫生部审批的糖尿病诊断暂行标准为： 1、典型病人 即病人已有典型的糖尿病症状：口渴、多饮、多尿、多食、消瘦等，同时查空腹血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）或及餐后2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），不需做糖耐量试验即可诊断为糖尿病。 2、糖耐量试验（OGTT）：口服葡萄糖100克，用邻甲苯胺法测定血浆葡萄糖含量，各时相正常静脉血浆血糖上限值如下： 正常OGTT上限值 mmol／L（mg／dl） 空腹 6.9mmol／L(125mg／dl) 1/2小时 11.1mmol／L(200mg／dl) 1小时 10.6mmol／L(190mg／dl) 2小时 8.3mmol／L(150mg／dl) 3小时 6.9mmol／L(125mg／dl) 上述血糖值，30或60分钟血糖值为1点，其他各时相血糖值分别为1点，共4点。诊断标准为：4点中有3点≥上述各时相标准者即可诊断为糖尿病。其中， 1、有典型糖尿病症状或曾有酮症酸中毒病史者，OGTT达到上述标准者称为显性糖尿病； 2、无症状，但空腹及餐后2小时血糖以及OGTT达到上述标准者称为隐性糖尿病； 3、无症状，OGTT四点中有两点数值达到或超过上述正常值上限称为糖耐量异常（IGT）； 4、无症状，血糖值正常，OGTT在上述上限范围内为非糖尿病。 二、世界卫生组织对糖尿病的诊断标准是：1980年世界卫生组织"糖尿病专家委员会"第二次报告提出糖尿病诊断暂行标准如下： 1、凡符合下列标准之一者诊断为糖尿病： ①有糖尿病症状（口渴、多饮、多尿、体重减轻等），任何时候血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）及／或空腹血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl），不需作糖耐量试验即可诊断糖尿病。 ②有糖尿病症状，但血糖值未达到上述指标者，应进行OGTT（成人口服75克葡萄糖，儿童每公斤体重用1.75克、总量不超过75克）2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）可诊断为糖尿病。 ③无糖尿病症状者要求OGTT2h及1小时血糖均≥11.1mmol／L（200mg／dl）。或另一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）；或另一次空腹血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）方可诊断为糖尿病。 2、糖耐量异常（IGT）诊断标准: 空腹血糖5.6～7.8mmol／L（100～140mg／dl）、OGTT测2小时血糖＞7.8mmol／L（140mg／dl）但低于11.1mmol／L（200mg／dl）。糖尿病分型严格地讲，糖尿病应该分为四种类型。我们平常比较关注的是第一种和第二种。第一种就是I型糖尿病。I型糖尿病就是胰岛功能完全消失，不打胰岛素就没法生存没法活下去。这种病人比较多的划分为少年儿童。但是成年呢也有这种类型的糖尿病。它呢需要用胰岛素治疗，如果不用胰岛素治疗，就会危及生命，会出现并发症。这是非常重要的。但是中国另外一个很重要的问题就是II型糖尿病。我刚才说的增加率特别高主要是II型糖尿病。增长得特别快。那么II型糖尿病不一定是要用胰岛素来治疗的。但并不是不用胰岛素。它不用胰岛素来维持生命，但是很多糖尿病患者如果不用胰岛素治疗，血糖控制不好，就有并发症要出现。那么这种人也需要用胰岛素来治疗。而且任何一个国家，随着它医学的进展，科学的进展，经济实力的逐渐地发展，用胰岛素的II型糖尿病的比例会越来越大。这是个现实。这是II型糖尿病。现在呢不仅是小孩有I型糖尿病。而且有很多小孩有II型糖尿病，这是一种新的动向。原来认为小孩得I型，大人得II型。现在并不是这样子的。象中国大概估计在十五岁以下的孩子有一半是I型，有一半是II型。就是说有很多的II型的儿童糖尿病出现。日本有一个调查。II型糖尿病已经占了5/6了，儿童里面。千万不要忽视儿童们的II型糖尿病。 三型和四型，三型又叫做其它类型糖尿病。第四型叫做妊娠糖尿病。就是怀孕期间诊断的和怀孕期间得的糖尿病叫做妊娠糖尿病。这又是无一例外的要用胰岛素来治疗的，血糖高要采用胰岛素治疗。那么三型的我们后说，为什么呢？因为它不是I型，也不是II型，也不是妊娠糖尿病，剩下的都叫第三种类型，也就是叫做其它类型的糖尿病。它是有原因的。比如说有内分泌疾病。有胰腺疾病。胰腺都切除了，当然得的糖尿病。这种情况有很多并发症，和很多合并糖尿病的一些综合症。都属于这种类型。这种类型的种类是非常之多，但是它病例数并不是特别多。所以我们最关注的还是I型和II型糖尿病。这就是分类的状况。这是世界统一的一个分类状况，分为四型。但是我们比较关注的是第I型和第II型都叫做原发性糖尿病。它不是由其它原因造成的，而就是糖尿病。I型糖尿病和II型糖尿病有的是非常难划分的。但是多半它有这么几种规律。第一种是I型糖尿病叫做胰岛素依赖性糖尿病。现在已经不再这么叫了，就叫做I型糖尿病。它的遗传和II型是不一样的。这个就要讲得比较深了。它呢有些遗传因素是跟I型糖尿病是有关系的。象人白细胞抗原，这些东西就比较复杂了，我不再仔细讲了。II型糖尿病也有遗传性，而且遗传性比I型更强。但是它遗传的机制跟I型完全不一样。所以两个不是一个病，也不可能互相转变，这是第一个特点，就是从遗传角度来看不是一个病。第二个呢I型糖尿病还是小孩得得比较多。II型糖尿病还是成人比较多。当然成人也能得I型，小孩也能得II型。但还是有很大的区别。第三个呢I型糖尿病病人胰 岛素缺乏特别严重。它要不用胰岛素治疗，它活不下去。原来管它叫胰岛素依赖性糖尿病，为什么叫依赖？依赖胰岛素干什么？依赖胰岛素活着。你不打胰岛素不行。II型糖尿病在相当长的一段时间内不打胰岛素不会影响他的生命。但是可能血糖控制不好，可能会出并发症。当然晚期也可能胰岛素会很缺乏。但是他不打胰岛素不至于马上就发生死亡。那么最后一个就是I型糖尿病比较容易出现酮症酸中毒。胰岛素太缺乏了，就会危及生命，而且这种I型糖尿病得病开始呢，往往体重下降特别明显。特别瘦。II型糖尿病一般来说，它不打胰岛素它是能够维持生命的。它的体重下降不是特别明显的。而且很多人下降以后还是胖人，并不是瘦人。那么他不打胰岛素并不太出现酮症酸中毒。只是血糖控制不好，这就是I型和II型的一个比较。糖尿病治疗糖尿病治疗是由健康教育、饮食、运动、药物和疾病监测五大要素构成的综合性过程；这五大治疗环节对糖尿病良好控制缺一不可，比喻为五駕马车，并驾齐驱教育心理疗法是统帅，饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物疗法是关键，自我病情监测是保证，饮食－运动－药物互动治疗是选择。目前药物治疗仍是重头戏，但药物治疗一定要掌握要点。一、药物治疗1、口服降糖化学药：(1)磺酰脲类药（促胰岛素分泌剂）：★①作用机理：主要是通过刺激胰岛分泌更多的胰岛素。主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2+内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与其受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。★②常用的药物有：格列吡（bi）嗪(qin)、格列齐特、格列本脲（优降糖）、格列波脲、格列美脲等1、甲苯磺丁脲，即D860。 30min在血中出现，3～5h达峰值，t1/2为4～6 h，每片0.5g，最大剂量不要超过每日3.0g，更大剂量不能再增加效果。2、格列苯脲，即优降糖。价格低廉，降糖作用强，持续时间长，但易诱发低血糖，峰值在3～4h，t1/2为5～7 h，作用可持续12h以上。此药开始剂量宜小，以2.5 mg/d起用，老年人慎用。目前国内较广泛应用的中西混合药消渴丸中，每10粒约含格列苯脲2.5mg。3、甲磺吡脲，又名格列齐特，法国产的商品名达美康，并已有达美康缓释片。格列奇特t1/2为10～12 h，作用可持续24 h，起始剂量为40~80 mg，餐前用，缓释片一天一次。4、吡磺环己脲，又名格列吡嗪，美国产商品名美吡达及控释片瑞易宁。速释片 t1/2为2.5～4 h，1～3h达最大药效浓度，餐前用，5mg/片，控释片一天一次。5、格列喹（kui）酮(tong)，商品名为糖肾平、糖适平。t1/2为1.5 h，8 h血浆药浓度已很低，降糖作用温和，95%代谢产物经胆道排出，对肾功能影响较少，30～60 mg每餐前服用。6、格列美脲，商品名亚莫利，2~3 h达峰值，t1/2为5.2～7.2 h，60%经尿中排泄，40%经胆汁排泄，起始剂量1～2 mg/d，每日一次。★③用药注意事项：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特及格列奎酮等，应在餐前30分钟服用。这样药效最强的时间恰恰是进食后血糖升高的时间，从而起到有效的降糖作用。格列吡嗪控释片、达美康缓释片及格列美脲，一天一次服药可稳定控制24小时血糖，服药时间与进餐时间无关，但要求服药时间相对固定。(1)磺酰脲类(SU)降糖药：甲苯磺丁脲0.5g，3／d，最大量3g／d。格列本脲(glibenclamidum)2.5～7.5mg／d，早餐前一次服用，如超过10mg／d者，可分二次服。如未见效可渐增量，但不宜超过15mg／d。格列奇特(gli－clazide，达美康)40～240mg／d，早餐前1次顿服，剂量大时亦可分2次服，格列吡嗪(glipizide，美吡达)2.5～30mg／d，早餐前30minl次顿服，剂量超过10～15mg／d以上，分成2～3次在每餐前30min口服。格列喹酮(glurenorm)15～120mg／d，每日1次或2次，餐前服用。注意事项：①有肝肾损害、白细胞减少、磺胺药过敏史及孕妇忌用；②长效降糖药(格列本脲、格列奇特)易产生药物蓄积，引起低血糖反应，或出现反跳性高血糖现象。老年患者(＞70岁)更应警惕，选用短效药物(如格列吡嗪)为宜；③与丙磺舒、水杨酸、保泰松等药合用时，会影响降糖药的排泄，易致低血糖；④注意胃肠道反应及药疹，必要时停药；⑤对肥胖型患者不作为首选药。★④不良反应尽管磺脲类药物在临床应用已达60年之久，降糖效果也很肯定，但它的不良反应还是应引起人们的重视。副作用：用药不当可引起低血糖，所以医生往往会让患者从小剂量开始。另外，此类药长期使用会伤害肝肾功能。其常见的不良反应如下：1.低血糖反应：磺脲类药物最常见也最有临床意义的不良反应是低血糖。因磺脲类药物作用机制主要是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而使血胰岛素浓度增高，在患者用药剂量过大、年老体弱、体力活动过多、不规则进食、饮酒或饮用含酒精的饮料后，均可发生低血糖反应。此外，当磺脲类药物与其他药物，如阿斯匹林、单胺氧化酶抑制剂或磺脲类药物使用时，均可增加低血糖反应的发生。低血糖反应常可诱发冠心病患者的心绞痛或心肌梗死，也可引起脑血管意外，反复发作或持久性低血糖，可造成中枢神经系统不可逆性损害，甚至导致昏迷或死亡。老年患者或肝肾功能不全者，由于磺脲类药物在体内代谢与排泄缓慢，易发生持续性低血糖，或因患者对低血糖反应能力差，发生无症状低血糖，或用β肾上腺素能受体阻滞剂，掩盖了低血糖症状。常有低血糖患者昏迷或肢体瘫痪而误诊为脑血管意外。老年人、肝肾功能不全或有心脑血管并发症者不宜用。2.体重增加：这个问题是近年来才引起重视的。体重越重，对磺脲类药物的需要量也越大，最终可能导致磺脲类药物继发性失效而不得不用胰岛素治疗。3.消化道反应：可有腹部不适、恶心、食欲减退、腹泻等症状，一般较轻，中毒性肝炎罕见。4.血液系统：第1代磺脲类药物可引起一过性白细胞、粒细胞、血小板或全血细胞减少，极少数发生溶血性贫血。第2代磺脲类药物较少引起血液系统不良反应。5.皮肤反应：患者偶有皮疹、荨麻疹及皮肤瘙痒。6.神经系统：优降糖和氯磺丙脲用量较大者，可在少数患者中出现头痛、头晕、嗜睡、视物模糊、共济失调等症，减量或停用后可消失。(2)双胍类药：★①作用机理：主要通过促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。本类药物不刺激胰岛β细胞，对正常人几乎无作用，而对糖尿病人降血糖作用明显。它不影响胰岛素分泌，而且，有一定的降脂作用。它还可以抑制食欲，减少糖的吸收，故多用于肥胖患者。★②常用的药物有：临床应用的双胍类有苯乙双胍和二甲双胍两类，苯乙双胍曾引起乳酸性酸中毒，现很少应用。盐酸二甲双胍的商品名有格华止、甲福明、美迪康和迪化糖锭等。二甲双胍大致分为三种：普通片，也叫胃溶片。在胃里就溶解吸收了，副作用的反映最大，但控制餐后2小时效果最佳，而且价格最便宜。肠溶片，肠溶片就是在小肠内溶解吸收后发挥效果，用以减少对胃的刺激，副作用反映要小点。缓释片，缓释片进入身体后缓慢的溶解吸收，发挥药效作用时间长。缓释片和普通片、肠溶片的区别：缓释片无作用峰值，一般用于控制基础量－空腹血糖；普通片和肠溶片有作用时间的峰值，用于控制餐后血糖效果比较好。★③用药注意事项二甲双胍(降糖片，DMBG)250mg，2～3／d(d—分升deciliter，是0.1升，即100毫升，)，最大量可达1500mg／d。用药中可能发生胃肠道反应、药疹及乳酸性酸中毒，必要时停药。饮酒可加强其降糖作用，肾功能不全者禁用，必要时要作乳酸监测。二甲双胍应属于抗高血糖而非降糖药，因当血糖正常时，单独使用二甲双胍不会使血糖下降。口服t1/2为4.0～8.7 h，肾功能损害者t1/2延长。二甲双胍抗高血糖的机制尚未完全阐明，主要是提高胰岛素的敏感性，可能介导的途径为改善胰岛素抵抗，增加葡萄糖利用，降低肝葡萄糖输出，增加胰岛素受体的数量和亲和力，减少肠道对葡萄糖的吸收等。二甲双胍可使体重减轻，也可减少2型糖尿病及并发心血管病变的其他危险因素。二甲双胍可作为单药用于肥胖、超重、高胰岛素血症的2型糖尿病患者，更多的是与其他降糖药联合应用。★④不良反应很多患者服用二甲双胍（普通制剂和肠溶制剂）后的胃肠道反应较重，故推荐服用时间为餐中或餐后。(3)α糖苷酶抑制剂★①作用机理：竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1，4—糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖。主要作用是减少或延缓肠道对糖的吸收。其常用药物有：阿卡波糖(拜唐平)、伏格列波糖(倍欣)。★②常用的药物有：此类药物可延缓肠道对碳水化合物的吸收，现在国内应用的有阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣）。两者作用基本相似，但作用部位有所不同：阿卡波糖既抑制α淀粉酶，对麦芽糖酶、异麦芽糖酶、转移酶和蔗糖酶也有作用，而伏格列波糖主要抑制后四种酶，其抑制二糖苷酶的作用较强。★③用药注意事项：阿卡波糖(拜糖平，acarbose)150～300mg／d，分3次，进餐时口服，用药中时常出现腹部胀气、肠鸣，一般不影响治疗。如有严重腹痛、腹泻可减量或停药。与胰岛素或磺酰脲类降糖药合用时产生的低血糖，必须口服或静脉用葡萄糖，而不是服蔗糖或进餐来解救。在饮食控制的基础上，阿卡波糖降低餐后血糖，使餐后血糖平稳，单独应用不引起低血糖。阿卡波糖适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。该类药需在用餐时即刻嚼服，才能起到较好的治疗作用。该类药物降糖作用比较缓和，对饮食中含碳水化合物比例较高的我国患者效果似较西方人为明显。此类药更多的是与其他降糖药联合应用，如与磺酰脲类、二甲双胍及胰岛素合用，使血糖得到较好的控制。★④不良反应：其主要的不良反应是胃肠道胀气、腹泻等，尤其在大剂量应用时，故应从小剂量用起。(4)胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）★①作用机理：通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。其常用药物有罗格列酮。★②常用的药物有：现用于临床者为罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾汀)，罗格列酮和吡格列酮可以减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，改善β细胞功能从而降低糖尿病患者的血糖。该类药不刺激内源性胰岛素分泌，单独应用很少引起低血糖。罗格列酮单独用于糖尿病患者血糖下降较磺脲类慢，但一旦下降维持时间较久。噻唑烷二酮类更多的是与其他抗高血糖药如二甲双胍、磺酰脲类或胰岛素联合应用，以增强疗效。近年来有不少研究提示罗格列酮有潜在的器官保护作用，可减少并发症的发生。★③不良反应：要注意的不良反应主要是血容量增加，对心功能不全者应禁用。另要密切观察肝功能的变化。(5)非磺酰脲类促胰岛素分泌剂★①作用机理：是一新型口服非磺酰脲类抗糖尿病类药物，对胰岛素的分泌有促进作用，其作用机制与磺酰脲类药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，因此能改善胰岛素早时相分泌、减轻胰岛β细胞负担。由于作用时间短，可在餐时模拟生理胰岛素分泌模式，故不易引起低血糖。而且，由于它小于8%通过肾脏排泄，不会引起肾功能损害。它是唯一一个经SFDAFDA批准去除肾功能不全使用禁忌症的口服降糖药物，有研究表明它正在逐渐替代磺脲类，而成为2型糖尿病患者首选的口服药。★②常用的药物有：目前在临床应用的有进口瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力），每日三次，餐前应用。磺酰脲类继发失效者，常有β细胞功能减退，用此药往往效果也欠佳。可与除磺脲类药外的其他抗高血糖药联合应用。★③用药注意事项：瑞格列奈和那格列奈起效快，作用时间短暂，餐前半小时或进餐后给药可能引起低血糖，故应在餐前10-20分钟口服。2、胰岛素治疗短效胰岛素在注射后0.5小时开始起作用，2-4小时作用最强，因此餐前30分钟使用。超短效胰岛素需就餐前即刻皮下注射。长效胰岛素一天注射一次，其注射时间与进食无关，只要求注射时间相对固定2型糖尿病患者虽不像1型糖尿病患者那样依赖胰岛素，不用胰岛素一般尚不至于有生命危险，故曾称为非胰岛素依赖型糖尿病。但实际上2型糖尿病早期的高血糖，磺酰脲类的继发失效，及控制血糖未达标，手术前后，以及防治某些并发症均需要胰岛素单独或和口服药的联合治疗，部分患者经一阶段胰岛素控制血糖后，β 细胞功能有所恢复，仍可改用口服药。故此六类药抗高血糖的机制各不相同，第一、五类係通过促进胰岛素分泌，第六类用胰岛素本身来降低血糖，二、三、四类通过其他机制来控制高血糖。★由于糖尿病的病因是与胰岛素相关的各类异常，故很多糖尿病患者需要使用胰岛素治疗。1型糖尿病，由于患者对胰岛素绝对依赖，所以绝大部分患者需要终生使用胰岛素。2型糖尿病，在国外有约40%的患者在使用胰岛素。而在我国，这个比率非常低。主要是患者对糖尿病的认识水平与国外相比仍非常低，对使用胰岛素有很多误解。许多需要使用胰岛素治疗的患者拒绝使用。因此，我们也付出了非常沉重代价--我国糖尿病患者心血管、肾脏、眼睛等并发症的发生、发展较国外早而且重。★（1）适应范围： 1型糖尿病。 2型糖尿病经合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者。 口服降糖药治疗继发失效。 口服降糖药无效； 急性并发症期； 各种慢性并发症； 难以控制的高血糖； 反复发生的高血糖和低血糖交替现象； 应激状态，如感染、外伤及围手术期等 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗.指征：①青、幼年发病或明显消瘦的重型糖尿病；②饮食治疗无效而非肥胖患者，口服抗糖尿病药控制不满意者；③有酮症、酸中毒、高渗性昏迷及伴有高血糖的乳酸酸中毒；④急性感染、创伤或须进行较大手术的任何类型的糖尿病患者，糖尿病妇女妊娠期、分娩期；⑤合并活动性视网膜病变、神经病变或肾病变者；⑥并发心肌梗死或脑血管意外。★(2)制剂选择原则胰岛素制剂在临床上的应用日趋广泛，其分类和命名方式较为复杂，很多人因为不能很好的区分胰岛素的类型，因此导致购买的药物和自己使用的品种不同，无法及时打针并且造成一定的经济损失。胰岛素可以按照来源、制备工艺和作用时间长短这三种方法来分类，最简单有效的方法就是按照作用时间长短的方法来分类，不同厂家生产的相同作用的胰岛素商品名不同，购买药品时不要只看通用名，要记住自己使用的胰岛素注射器名字，因为商品名是唯一的。目前临床使用的胰岛素主要有两大类，传统的动物胰岛素--从猪，牛胰腺中提取，与人体自身分泌的胰岛素在分子结构上有不同。由于动物胰岛素与人胰岛素在构成上的不同，其疗效相对差，而且副作用多。在世界范围内已趋于淘汰。人胰岛素药物–基因工程生物合成和人体自身分泌的胰岛素结构相同，所以避免了动物胰岛素的副作用，疗效肯定，目前在全球包括我国已广泛使用。 ①普通胰岛素(R1)：又称正规胰岛素或胰岛素注射液，皮下注射后20～40min血糖开始下降，3～5h作用达顶点，8～12h后作用消失。适用于初用时及较紧急状况下，是唯一可用作静脉滴注的胰岛素，也可肌内注射。 ②精蛋白锌胰岛素(PZl)：又称长效胰岛素，皮下注射后3～4h血糖开始下降，15～20h作用达顶点，24～36h后作用消失。适用于糖尿病已控制，胰岛素剂量亦较稳定时，但一日量一般不应超过40U。禁止用于静脉注射和肌内注射。 ③低精蛋白锌胰岛素(NPH)：又称中效胰岛素，皮下注射后3～4h开始作用，8～12h作用达顶点，24h后作用消失，适用情况同PZI。 ④半慢胰岛素锌悬液(semilenteinsulin)、慢胰岛素锌悬液(1ente insulin)及特慢胰岛素锌悬液(utralente insulin)的作用时间大致各相当于速效(普通)、中效及长效胰岛素，而且质量较佳，可代替以上制剂使用。 ⑤双时相低精蛋白锌胰岛素：又称人混合胰岛素(Novolin 30R)，含30％普通胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素。皮下注射后1／2h起效，2～8h作用达顶点，24h后作用消失。早餐前注射控制早餐后和午餐后高血糖，晚餐前注射控制晚餐后、夜间及晨间高血糖。根据胰岛素浓度分类U-40：40单位/毫升U-100：100单位/毫升，常专用于胰岛素笔。 国内胰岛素均为40单位/毫升， 国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重。不同浓度的胰岛素有不同的用途： U-40用于常规注射 U-100主要用于胰岛素笔1.根据胰岛素来源胰岛素制剂可分为人胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素。动物胰岛素与人胰岛素的区别在于结构上氨基酸序列的不同，因而动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应。另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少15%～20%，否则会增加低血糖风险。2.根据制备工艺2.1 经动物胰腺提取或纯化的猪、牛胰岛素，目前传统的普通结晶的动物胰岛素逐渐被淘汰，取而代之的是单组分或高纯化胰岛素，是指经凝胶过滤处理后的胰岛素，再用离子交换色谱进行纯化，以进一步降低胰岛素原的含量并去除部分杂质。2.2 半合成人胰岛素：以猪胰岛素为原料进行修饰得到的人胰岛素。2.3 生物合成人胰岛素：用重组DNA技术生产的人胰岛素，又称重组人胰岛素，为中性可溶性单组分人胰岛素。2.4 胰岛素类似物：通过重组DNA技术，对人胰岛素氨基酸序列进行修饰生成的可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质。目前已用于临床的有赖脯胰岛素，商品名为优泌乐；门冬胰岛素，商品名为诺和锐；甘精胰岛素，商品名为来得时；地特胰岛素，商品名为诺和平。人胰岛素为六聚体，皮下注射不能直接进入血液循环，必须解聚成单体或二聚体才能透过毛细血管进入循环。而不同个体分解和吸收的差异较大，导致最后进入循环的胰岛素量会有明显差异。另一方面，胰岛素混悬液若混合不充分或形成晶体会使吸收率降低，不同的注射部位也会影响最后的作用效果，这使得人胰岛素不能很好地重建人体正常的生理性胰岛素的分泌。胰岛素类似物克服了人胰岛素的这些不足，其中速效胰岛素类似物起效、达峰及维持正常时间较人胰岛素缩短，更符合生理餐后胰岛素谱，长效胰岛素类似物吸收变异小，作用时间长，更好地模拟人体生理基础胰岛素分泌。3.根据胰岛素作用时间长短3.1 超短效胰岛素：包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素，皮下注射后起效时间10～20min，最大作用时间为注射后1～3h，降糖作用持续3～5h，和正规胰岛素相比，它更符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，比人胰岛素快3倍，达峰时间短，能更有效地控制餐后血糖。使用时间灵活，有利于提高病人的依从性，通常与中长效胰岛素合用，需注意的是用药10min内应进食碳水化合物，否则易致低血糖。3.2 短效胰岛素：包括①动物来源的普通胰岛素（正规胰岛素、中性胰岛素、可溶性胰岛素等）；②重组人胰岛素：诺和灵R（笔芯、特充）、优泌林R（笔芯、特充）、甘舒霖R（笔芯）。动物胰岛素较人胰岛素过敏反应发生率高，使用剂量大，起效慢，作用时间略短。以诺和灵为例，皮下注射后0.5h内起效，1～3h达峰，作用持续时间大约8h。短效胰岛素一般在餐前30min皮下注射，由于在皮下存在一个吸收过程，不如超短效胰岛素峰型尖锐，与人的生理分泌模式有一定的差异，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖。3.3 中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素，指将胰岛素混合到锌和鱼精蛋白磷酸缓冲液中，包括①动物来源的低精蛋白锌胰岛素；②重组人胰岛素：诺和灵N（笔芯、特充）、优泌林N（笔芯、特充）、甘舒霖N（笔芯）、万苏林N。中效胰岛素皮下注射后缓慢平稳释放，平均1.5h起效，4～12h达峰，作用持续时间18～24h，致低血糖的风险较短效胰岛素小，一般与短效制剂配合使用，提供胰岛素的日基础用量，可每日早餐前0.5～1h皮下注射,若每日用量超过40u ,则要分2次注射,早餐前注射日剂量的2/3 ,晚餐前注射日剂量的1/3 。此外，中效胰岛素还常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制夜间血糖和清晨空腹血糖。与短效胰岛素配合使用时多在晚上注射。也有单独使用的，多分为早晚两次注射，单独使用早晚两次注射时，在购买时一定要正确说明自己是使用中效胰岛素，因为大多数人是使用预混胰岛素两次注射，容易产生误解。3.4 长效胰岛素：即精蛋白锌胰岛素（动物来源），是在低精蛋白锌的基础上加大鱼精蛋白的比例，释放更缓慢，作用持续时间更长，早餐前0.5～1h皮下注射3～4h起效,12～20h达峰,作用维持24～26h。其缺点是吸收不稳定，导致药效亦不稳定。长效胰岛素：即甘精胰岛素（来得时，长秀霖），皮下注射后可24小时保持相对恒定浓度，无明显峰值出现。一般为每日傍晚注射，起效时间1.5小时 ，作用可平稳保持22小时左右，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少。3.5 超长效胰岛素：包括甘精胰岛素和地特胰岛素。皮下注射后可24h保持相对恒定浓度，无明显峰值出现。一般为每日傍晚注射，其效时间1.5h ，作用可平稳保持22h左右，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少。3.6 预混胰岛素：指含有短效和中效胰岛素的混合物，包括诺和灵30R（ 30%的短效R和70%中效N胰岛素）；诺和灵50R（含50%的短效R和50%中效N胰岛素）；优泌林70/30（含70%中效N和30%短效R胰岛素）；甘舒霖30R（ 30%的短效R和70%中效N胰岛素）万苏林30R（ 30%的短效R和70%中效N胰岛素）；诺和锐30（笔芯、特充）（含超短效的门冬胰岛素和与精蛋白结合的结晶门冬胰岛素的双相混合物），优泌乐25（25%赖脯胰岛素，含75%中效N）等。制剂中的短效成分起效迅速，可以较好地控制餐后血糖，中效成分缓慢持续释放，主要起替代基础胰岛素分泌作用，其缺点是预混方案有限，难以满足特殊的混合要求。上面介绍的这些胰岛素和胰岛素注射笔的对应关系如下：诺和灵系列和诺和锐系列用诺和笔3；优泌林系列和优泌乐系列用优伴笔注射；甘舒霖系列用东宝电子笔注射；来得时用得时笔注射，同样为甘精胰岛素的长秀霖生产厂家没有相区配的注射笔，可以自己根据情况来选择。希望每一位正在使用胰岛素的糖尿病患者，都能了解以上这些知识，正确使用胰岛素来控制好自己的血糖。4.根据制剂性状4.1 溶液型：即普通胰岛素，为无色澄明的可溶性中性或酸性溶液，属于短效制剂。包括可溶性胰岛素、正（常）规胰岛素、未经修饰胰岛素，可在病情紧急时静脉输注。4.2 混悬型：为延长胰岛素作用时间而对胰岛素进行结构修饰，外观为乳白色混悬液，属中、长效胰岛素制剂。5.根据给药装置5.1 注射式：包括普通注射液（西林瓶）、胰岛素笔芯（卡式瓶）、特充装置（钢笔形）、胰岛素持续皮下注射泵（或腹腔植入型泵）。5.2 非注射式：目前已上市或正在研发的品种有吸入剂（仅Exubera已上市），口腔喷雾剂、口服制剂、鼻腔喷雾剂、透皮释药制剂。★(3)应用方法： ①先测定24h尿糖定量，或行一日4段尿做尿糖定性试验。按每2g尿糖用1U胰岛素；或根据尿糖定性试验，每“+”用4URI；对于有肾小球硬化者，不能根据尿糖估计胰岛素需要量，可依空腹血糖浓度按下列公式算出体内高于正常的葡萄糖量。(空腹血糖毫克数－100)×10×体重(kg)×0.6＝体内高于正常的葡萄糖毫克数)。将计算所得数值折成克数，再按2g糖用1U胰岛素计算。开始剂量也可按0.2～0.3U／kg体重计算。 ②治疗方案：开始应用时剂量宜小，仅用估计量的1／3～1／2。a.多次RI注射方案；适用于胰岛素基础分泌尚能维持夜间及空腹血糖于接近正常水平，但餐后分泌不足不能控制餐后高血糖的患者，胰岛素用量在30～50U／d，将全日量分3次，餐前皮下注射。b．多次RI与NPH联合方案：适用于病程更长，胰岛素基础分泌和餐后分泌都更差的患者。如胰岛素需要量＞50U／d，将全日量分3次皮下注射，各次用药剂量分配可参照如下原则：早餐前最大，晚餐前次之，午餐前较小。在睡前再加少量NPH控制后半夜及早餐前高血糖。c.1日2次Novolin30R方案：适用尚有一定胰岛功能的患者，每日胰岛素需要量在30U以下。将全日量分2次，早、晚餐前注射，早餐前剂量多于晚餐前。d.每日1次NPH联合SU方案：适用于有胰岛储备功能的患者。白天用一种SU治疗，睡前注射1次8～20U的NPH控制空腹高血糖。e.强化治疗：指长期每日注射3～4次胰岛素或体外胰岛素泵，治疗I型糖尿病。每日至少自测4次血糖。目的必须达到餐前血糖在3.9～6.9mmol/L之间，餐后血糖低于lOmmol／L，每月测1次HbAlc在正常范围(＜6％)。这是防止I型糖尿病出现并发症的治疗关键。 ③以后每隔3～5d根据头一天相应各段尿或各次尿的尿糖试验结果，调整胰岛素用量(按尿糖“+”加4U胰岛素)。如根据前一日上午7－11时一段尿糖或午餐前的尿糖，调节后一日早餐前胰岛素剂量，依此类推。待取得控制后(空腹血糖降至7.8mmol／L，即140mg／dl以下，尿糖土～－)，逐渐减少胰岛素用量，直至维持量。 ④在病情控制比较稳定后，如每日胰岛素需要量较多，可用RI与PZI混合，于早餐前一次皮下注射，总剂量不变。RI与PZI比例应为2∶1，必要时可3∶1。其作用时间大致相当于NPH。★(4)注意事项： ①胰岛素的剂量必须注意：切勿过量。注意每毫升相当于40U还是80U或100U，决不能把U误认为m1。使用前应将药瓶放置于手掌心中滚转，直至混匀。 ②反跳性高血糖现象(Somogyi现象)：如睡前尿糖较少，而次晨尿糖强阳性，则可能夜间有过低血糖，应减少PZI剂量或睡前RI和NPH剂量，或于睡前进少量点心，切忌盲目加大胰岛素剂量。 ③胰岛素治疗期间，应随时注意有无低血糖反应：疲乏、饥饿、知觉异常、头痛、出汗、脉搏过速、恶心、呕吐、神志昏迷、抽搐等。如有此等现象，应即测定血糖，并予下列处理：神志清醒者可即口服糖水、果汁或其他易分解吸收的碳水化物食物；昏迷或抽搐者可静注50％葡萄糖液20～80ml。 ④胰岛素治疗可能引起过敏性反应，如荨麻疹、关节痛、气急等，可用脱过敏法处理。3、中药治疗： 中药降糖作用不如西药，但中药改善患者临床症状、控制糖尿病慢性并发症以及辅助降血糖作用明确，常用的单味中药有地黄、桑白皮、人参、知母、黄连等；中成药有玉泉丸、消渴丸(其中含格列本脲)、参芪降糖片等。中医治疗糖尿病，强调扬长避短选择好适应症。就降糖作用而言，中药一般没有西药快，但它注重整体调控，在改善症状方面则明显优于西医，故中医治疗糖尿病尤其适合于非胰岛素依赖型患者（2型糖尿病）；或伴有慢性血管神经并发症者。但对胰岛素依赖型患者（1型糖尿病）中药降糖可能不适合，因为该类患者自身不能或只可产生少量胰岛素，需完全依赖外源的胰岛素来维持正常的生理需要，一旦中止胰岛素治疗则可能出现酮症酸中毒而威胁生命。中医治疗糖尿病的原则与西医并不冲突，主要需注意五个方面：控制饮食是基础《黄帝内经》记载：“……食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转而为消渴。”《景岳全书》说：“消渴病，富贵人病之而贫贱者少有。”这说明中医早已认识到糖尿病是个富贵病，需要控制饮食。2型糖尿病人，在认真进行饮食管理与运动治疗的基础上，无严重急、慢性病发症的轻型糖尿病，尤其是尚有一定的胰岛素分泌功能者可单纯适用中药治疗。运动首推太极拳古人早就认识到，适当运动是防治糖尿病的有效措施之一。糖尿病患者应在医生指导下进行运动，“以不疲劳为度”，可根据病情选择散步、健身操、太极拳、游泳、交谊舞等。尤其是太极拳，具有轻松、自然、舒展和柔和的特点，最适合糖尿病患者。调解情绪很重要糖尿病的发生和发展与情绪有一定关系。糖尿病患者要正确对待生活和疾病，“节喜怒”、“减思虑”。保持情志调畅，气血流通，有利病情的控制和康复。中医认为，疾病既有生理病理的病，同时也有心理的问题，所以情绪的因素必须加以重视。养生讲究顺自然中医认为，人禀天地之气而生，四季变化对人体的生理和病理有着直接和间接的影响，强调顺乎自然以养护正气，主张春防风，夏防暑，秋防燥，冬防寒，以达到“正气存内，邪不可干”的目的。糖尿病是慢性疾病，病人要学会自我调护。但自我调养绝不等于乱服或长期服用滋补品，中医讲虚则补之，实则泻之，若属实证，补药有百害而无一利。用药一定要对证在临床治疗上，对初诊患者首先会告知他们糖尿病的自我保健方法，并要求他们饮食控制一至两个月及配合运动疗法。若血糖下降明显即可维持下去，如控制不满意则给予中药治疗。临床一般将患者分为阴 虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型三型分型论治：（1）阴虚燥热型（多见于糖尿病的早期）。临床表现：烦渴多饮、随饮随喝；咽乾舌燥、多食善饥；溲赤便秘；舌 红少津苔黄、脉滑数或弦数。主要采用养阴清热方法。（2）气阴两虚型（多见于糖尿病的中期）。临床表现：乏力气短；自汗、动则加重；口乾舌燥；多饮多尿； 五心烦热；大便秘结；腰膝酸软；舌淡或红暗、舌边有齿痕、苔薄白少津或少苔、脉细弱。主要采用益气养阴方法。（3）阴阳两虚型（多见于糖尿病病程较长 者）。临床表现：乏力自汗；形寒肢冷、腰膝酸软、耳轮焦乾；多饮多尿、混浊如膏；或浮肿少尿、或五更泻、阳萎早泄；舌淡苔白、脉沉细无力。主要采用温阳育阴方法。4、注意事项降糖药物就像一把双刃剑，既能帮助患者控制高血糖，降低慢性并发症的风险，也可能会给机体带来某些副作用。为了趋利避害，不论是医生还是病人，均应对常用降糖药的副作用及禁忌症有所了解，以确保用药安全。药物剂量：为了减少副作用，避免中毒，多数药物都会标明每日最大服用剂量。不少患者服药超过了每日最大服用剂量，实际上，超限服用只会增加副作用，并不增加疗效。药物的减量或加量应遵照医生的医嘱，不要自己随意决定减量或加量。对症用药：众所周知，血糖高应服用降糖药，但是否对症往往被忽视，从而造成治疗过错。服用磺脲类药可刺激胰腺细胞分泌更多的胰岛素，本来体内胰岛素就多，如继续分泌的话，将会使胰岛素更多，而且会加重胰腺负荷，长此以往可导致胰腺功能衰竭。如果胰岛细胞已丧失分泌胰岛素功能，此时再选用磺脲类药是毫无作用的。因此，建议在决定选用磺脲类药时，应监测空腹胰岛素水平。在确定有胰岛素抵抗、高胰岛素血症时应选用胰岛素增敏剂。下面介绍四类常见降糖药的应用警示：双胍类药物的应用警示·双胍类药物对胃肠道有刺激作用，建议餐中或餐后服用，以减少其对胃肠道的副作用;·有肝功异常、肾功能不全或者有心衰、肺气肿、肺心病者，不推荐服用此类药物;·当您要进行手术或者X线造影检查的前1~2天，应停用此药。在造影检查48小时后，应检查肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍;·服用双胍类药物者不易饮酒(尤其是空腹饮酒)。因乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖;·妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药物。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌;·单独应用此类药物一般不会出现低血糖，当与其他类药物或胰岛素联用时，可能会导致低血糖;·由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力，因此，线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍;·双胍类药物最大剂量是2000毫克/日，可分为2~4次服用。α-糖苷酶抑制剂的应用警示·α-糖苷酶抑制剂(如拜唐平)必须正确服用才能发挥疗效，要求在进餐时随第一口饭把该药嚼碎一起服用;·α-糖苷酶抑制剂对α-葡萄糖苷酶的竞争性抑制作用必须有底物(即食物中的碳水化合物)参与，也就是说，它一定要与碳水化合物(即主食)同时用，才能发挥降糖作用;·α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，因此，有腹部手术史或肠梗阻病人、伴有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱的病人以及肝、肾功能不全者慎用;·单用α-糖苷酶抑制剂一般不会产生低血糖，但在与其它降糖药、胰岛素联合应用时，则有可能发生低血糖，此时，应立即口服或静脉注射葡萄糖治疗，而用一般的碳水化合物(如果汁、白糖、淀粉类食物等)治疗无效，因为α-糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速升高。磺脲类降糖药的应用警示·此类药物可以导致低血糖;·此类药物对1型糖尿病患者无效，因为1型糖尿病患者的胰岛分泌功能已完全衰竭;·此类药物有可能出现原发性失效(一开始服用就没有效果)或继发性失效(开始阶段有效，以后药效逐渐下降直至无效)，这种情况大多与病人自身胰岛功能衰竭有关;·孕妇及哺乳期母亲禁用此类药物;·磺胺类抗生素会增强磺脲类药的降糖效果，如果两者合用，低血糖风险将会增加。噻唑烷二酮类的应用警示·此类药物包括罗格列酮(如文迪雅)和吡格列酮(如瑞彤)，它们通过肌肉和脂肪细胞发挥作用。此类药物需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。同样，一旦停用此类药物，其药效往往需要几周时间才能完全消失;·此类药物可引起水钠潴留及水肿，尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上，充血性心衰和肺水肿患者忌用，用药后出现心功能不全症状者须立即停用;·由于存在胰岛素抵抗及多囊卵巢综合征，女性糖尿病患者怀孕的几率减少。而罗格列酮可以改善胰岛素抵抗，使尚未绝经而不排卵的胰岛素抵抗患者重新排卵，从而增加女糖尿病患者怀孕的机率，但不宜或不愿受孕的糖尿病患者须格外注意;·妊娠和哺乳期妇女应避免服用;·服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服。5、口服降糖药代替不了胰岛素治疗口服降糖药要降低血糖，最终需要依赖胰岛素的存在，无论是协助胰岛素作用，还是促进胰岛素分泌，都不能没有胰岛素的参与。因此，仅使用口服降糖药治疗的前提是：患者的胰岛细胞必须有较好分泌胰岛素的功能。口服降糖药主要应用于2型糖尿病患者。大部分2型糖尿病患者确诊时，胰岛素的分泌仅为正常人的一半，并随着时间的推移每年以3%―4%的速度下降。所以口服降糖药在开始治疗5―10年疗效较好，但随着病程的延长，逐渐需要补充外源性胰岛素，甚至需要以胰岛素为主来控制血糖。是否使用胰岛素要根据病情决定。对于2型糖尿病患者，很多情况下只需短期使用，如妊娠分娩、外科手术前后、出现急性糖尿病并发症和各种感染等。此外，人们新近发现，在2型糖尿病的早期，使用一段时间的胰岛素，能使已经受损的胰岛细胞得到休息，功能得以恢复。如果由于自身胰岛素分泌不足，口服降糖药不能有效控制血糖，则可能需要长期加用或单独使用胰岛素。有部分患者经过一段时间的胰岛素治疗后，可以停用，恢复口服降糖药治疗。6、联合用药：联合用药的目的是为了减少单一降糖药物的剂量和用量过大时可能出现的不良反应，利于血糖稳定控制。究竟联合使用哪种药物，要根据自身的病理生理情况而定。建议咨询内分泌专科医生，不要自作主张联合用药，以免引起不良后果。当然，用药要力求简单，单个药物能够实现治疗目标时没有必要联合用药。为了尽量延缓并发症的发展，保护器官功能，除了良好控制血糖之外，还要适当服用微循环改善剂、神经营养药和抗血小板聚集药。如果血脂高还要服用调脂药。此外，合理服用一些中药或中成药也将有助于减少糖尿病并发症的发生和减慢并发症的进展。联合用药可使每单药的选用剂量减少，副作用也减小。有的单药间有互补性，能更好地适应患者多变的病情。常用的联合疗法，如磺脲类＋双胍类或糖苷酶抑制剂、双胍类＋糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂。联合用药的一般原则是：“一种药加倍，不如两种药搭配”，同类口服降糖药不宜合用，否则增加的主要就是副作用了。能和胰岛素合用的降糖药物目前国内广泛使用的口服降糖药有磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等五大类，这几类药物和胰岛素联合使用可产生协同降糖作用。一般1型糖尿病除了磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂不宜使用外，均可与胰岛素联合应用，但不能单独使用，而2型糖尿病则可全部与胰岛素联合使用。通常联合选用1～3类，每类药物选其中一种。二、运动治疗运动 —— 有益于保持健康的体魄 有益于延缓或防止疾病的危害 有益于提高人体的应激能力1、运动产生的生理效应肌肉组织摄取和利用葡萄糖和脂肪酸利用能量——降低血糖、血脂交感神经兴奋使肝糖原、脂肪分解增加提供能量——促进储存能量利用增加胰岛素受体对胰岛素的敏感性 ——减轻胰岛素抵抗心跳、呼吸加快，循环血量增加 ——增强心、肺功能的代偿能力增强肌体的运动能力和灵活性改善和调节中枢神经的紧张度 —— 身心健康2、选择运动方式和时间*选择适合自己，且易于坚持的运动方式（如心跳120次/分钟，半小时左右时间）*保证有一定的运动时间（每日、每周3-4次）*注意降糖药、运动、饮食量变化的协调。（避开降糖药作用高峰期）防止低血糖运动量的评估运动量适宜：运动后有微汗，轻松愉快；稍感乏力，休息后可消失；次日体力充沛。3、注意事项⑴运动前身体健康情况评估（有关检查）作好准备活动（物品、肢体活动）⑵运动时运动着装宽松舒适，保护皮肤和足开始活动由轻渐强，动静结合远足、长时应告知家人，配带名卡⑶不宜进行运动的情况①合并糖尿病急性并发症②糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向③心肺功能不全，血压过高未控制④心、脑梗塞急性期（新近发现）⑤其它严重伴随症、并发症充分利用公共设施 ，因人施治；注意运动要安全有效；选择合适的运动器械因人而异，适可而止循序渐进，持之以恒贵在坚持如无严重并发症宜鼓励适当体力活动，轻型或肥胖患者可结合体育治疗，有助于降低血糖。对患者进行糖尿病知识宣传教育，以取得患者长期密切配合。三、饮食治疗糖尿病是一种终身代谢性疾病，无论1型糖尿病或2型糖尿病，饮食治疗对维持肌体正常生存和调整机体代谢失衡不可缺少，它是糖尿病综合治疗中的基础治疗。糖尿病患者进餐后，胰岛素的分泌水平不能相应增加，致使血糖升高。合理地控制饮食有利于血糖水平的控制。研究表明合理的饮食可以减轻胰岛B细胞的负荷，使胰岛组织得到适当恢复的机会。老年人2型糖尿病和肥胖型患者，往往只须饮食治疗，就能有效地控制血糖，并防止并发症发生。应用口服降糖药和胰岛素治疗的糖尿病患者，更应合理控制饮食，在制定饮食治疗方案的基础上，适当调整药物剂量，否则会导致病情加重。应用胰岛素治疗的患者，如不控制饮食，还可能造成因进食增多致胰岛素用量增加，患者体重也不断增加的恶性循环。因此，糖尿病患者只要能够正常进食，就必须严格地长期坚持饮食治疗。糖尿病病人和从事糖尿病专业的医务人员都应掌握饮食计算的方法。 (1)根据标准体重(依身高、年龄查表7－7－1、2)及工作情况，计算患者每日所需总热能。住院患者一般按104kJ(25kcal)kg计算；小儿、孕妇及有消耗性疾病者，宜照标准体重酌加热能；肥胖者(超过标准体重10％以上)可酌减。 (2)食物成份比例：①蛋白质：成人按0.8～1.2g／kg?d计算，小儿、孕妇及营养不良者加至1.5～2g／kg?d；②碳水化合物及脂肪：在总热能中扣去蛋白质所占热能外，均由此二者补足。碳水化合物与脂肪比率为2∶1或2.5∶1，脂肪不应超过总热能的2／5，宜用富含不饱和脂肪酸的植物油；③三餐热能分配，须根据所用胰岛素种类、血糖或尿糖情况，并结合饮食习惯决定，一般可按早1／5、午2／5、晚2／5或三餐各l／3分配。 (3)多用粗纤维含量多的食品，如蔬菜、玉米等。碳水化合物的比例不宜过低(约占总热能的50％～60％)。糖尿病患者不论病情轻重，不论是否注射胰岛素，都必须合理地控制饮食。这一点是毋庸置疑的。人体需要每天从食物中摄取七大营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物、水、无机盐、维生素、膳食纤维。这些营养素包含在四大类食品中：①谷类②大豆类和肉、禽、鱼、乳、蛋类③蔬菜类5油脂类。碳水化合物（含糖类食品）是中国人的主食，葡萄糖、蔗糖等吸收快，糖尿病病人应尽量少吃。谷类、薯类等多糖类吸收较慢，尤其是杂粮，可适当多用。各种糖制甜食不要食用。无糖食品是指不加蔗糖食品，应计算其谷物含量，也不宜多食。蛋白质是机体的重要物质基础，每天必须摄取足量的蛋白质食物，一般约需2～3两肉蛋等。脂肪主要来源于食油、动物油、动物脏器和硬果类。动物脂肪一般患者比较注意，植物油则易被忽视。肥胖者食油应限制在每天10～15克（1～1.5茶匙），每月不超过300～500克，少吃油炸食物。硬果食品也不能随便吃，两个核桃或30粒花生米或25克带壳葵花子相当于10克植物油，必须计量。膳食纤维素是不被吸收的多糖，能通便和延缓血糖吸收，来源于蔬菜、粗粮，如荞麦、燕麦片、玉米、魔芋、木耳等，糖尿病患者可适当添加。一些保健食品就是以纤维素食品为主，但提请注意的是这类保健食品也许有助于控制饮食，但绝不能代替饮食控制，更不能代替药物治疗。吃水果是糖尿病患者关注的问题。血糖未控制好的病人不宜吃水果，控制较平稳者可在两餐间或晚睡前食用相当于25克主食的水果（相应减掉25克主食）。某些不负责任的宣传，香蕉、蛋糕……随便吃，是不可取的。即使是血糖控制满意的胰岛素治疗患者也不能随意乱吃各种过量食品。请大家科学地对待糖尿病的规范饮食疗法和规范药物治疗，珍爱自己注意事项：选择好适宜糖尿病病人的食物，对糖尿病的控制也是非常重要的。应注意以下两点：① 不宜吃的食物有：Ⅰ。易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。Ⅱ。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。Ⅲ。不宜饮酒。因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡(294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。② 适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物。Ⅰ。大豆及其制品：这类食品除富含蛋白质、无机盐、维生素之外，在豆油中还有较多的不饱和脂肪酸，既能降低血胆固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。Ⅱ。粗杂糖：如莜麦面、荞麦面、热麦片、玉米面含多种微量元素，维生素B和食用纤维。实验证明，它们有延缓血糖升高的作用。可用玉米面、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面馒头、烙饼、面条，长期停用，既有利于降糖降脂，又能减少饥饿感。严格控制饮食是治疗糖尿病的先决条件，也是最重要的一环。医生在临床实践中发现，患者往往因为饮食控制不好而药物不能发挥应有的疗效。饮食控制原则如下：1.打破“多吃降糖药可以多吃饭”的错误观念。2.少吃多餐。既保证了热量和营养的供给，又可避免餐后血糖高峰。3.碳水化合物食物要按规定吃，不能少吃也不能多吃，要均匀地吃（碳水化合物是指粮食、蔬菜、奶、水果、豆制品、硬果类食物中的糖分）。4.吃甜点心和咸点心没有区别，均会引起血糖升高。5.吃“糖尿病食品”的量与吃普通食品的量要相等。“糖尿病食品”是指用高膳食纤维的粮食做的，如：荞麦、燕麦。尽管这些食物消化吸收的时间较长，但最终还是会变成葡萄糖。6.所谓“无糖食品”实质上是未加蔗糖的食品，某些食品是用甜味剂代替蔗糖，仍然不能随便吃。7.以淀粉为主要成分的蔬菜应算在主食的量中。这些蔬菜为土豆、白薯、藕、山药、菱角、芋头、百合、荸荠、慈姑等。8.除黄豆以外的豆类，如红小豆、绿豆、蚕豆、芸豆、豌豆，它们的主要成分也是淀粉，所以也要算作主食的量。9.吃副食也要适量。10.不能用花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子等硬果类食物充饥。11.多吃含膳食纤维的食物。12.少吃盐。13.少吃含胆固醇的食物。14.关于吃水果的问题。血糖控制较好的病人，可以吃含糖量低的水果，如苹果、梨子、橘子、橙子、草莓等，但量不宜多。吃水果的时间应在两餐之间血糖低的时候。如果后吃水果就等于加餐了，血糖会马上高起来。另外，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故尽量不吃。香蕉中淀粉含量很高，应算主食的量。15.甜味剂不会转化为葡萄糖，不会影响血糖的变化，不能作为低血糖症的自救食品。16.糖尿病人千万不要限制喝水。

赵耕源教授关于“心理紧张与心理疾病”的讲座，使我关注人们的心理健康与疾病的关系，特别是赵教授在讲座中提到的亚健康的概念，这种平时很少有人注意的情况，赵教授给予了详细的解释。对我帮助很大。根据赵教授的解释，亚健康状态是指无器质性病变的一些功能性改变，又称第三状态或“灰色状态”。因其主诉症状多种多样，又不固定，也被称为“不定陈述综合征”。它是人体处于健康和疾病之间的过渡阶段，在身体上、心理上没有疾病，但主观上却有许多不适的症状表现和心理体验。从赵教授的讲座中我们知道，“亚健康”是一个新的医学概念。本世纪70年代末，医学界依据疾病谱的改变，将过去单纯的生物医学模式，发展为生物-心理-社会医学模式。1977年，世界卫生组织（WHO）将健康概念确定为“不仅仅是没有疾病和身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的完满状态”。80年代以来，我国医学界对健康、与疾病也展开了一系列的研究，其结果表明，当今社会有一庞大的人群，身体有种种不适，而上医院检查又未能发现器质性病变，医生没有更好的办法来治疗，这种状态称为“亚健康状态”。在我国的传统医学中也有“亚健康”的概念。我们通常说患了疾病，但在古代"疾"与"病"含义不同。"疾"是指不易觉察的小病(疾)，如果不采取有效的措施，就会发展到可见的程度，便称为"病"。这种患疾的状态，现代科学叫"亚健康"或"第三状态"，在中医学中称"未病"。"未病"不是无病，也不是可见的大病，按中医观点而论是身体已经出现了阴阳、气血、脏腑营卫的不平衡状态。我们的祖先早就意识到，有了疾病除积极寻找除疾之法外，还积累了许多预防疾患的措施。《黄帝内经》有日:"圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎？”由此可鲜明地看出我们的祖先已认识到对疾病应"未雨绸缨、防患未然"的重要。根据赵教授的讲座的精神，我也找了一些关于"亚健康"的资料，对亚健康有了进一步的认识。这里我把有关资料简单叙述如下：几种常见"亚健康"状态表现浑身无力、容易疲倦、思想涣散、坐立不安、心烦意乱、头脑不清爽头痛、耳鸣、面部疼痛、眼睛疲劳、视力下降、鼻塞眩晕、咽喉异物感手足发凉、手掌发粘、手足麻木感、便秘、颈肩僵硬、胃闷不适睡眠不良、心悸气短、容易晕车、起立时眼前发黑、早晨起床有不快感。亚健康的成因概述造成身体出现"第三状态"状态的原因，主要有以下几个方面：1、心理失衡古人云：万事劳其行，百忧撼其心。高度激烈的竞争，错综复杂的各种关系，使人思虑过度，素不宁心，不仅会引起睡眠不良，甚至会影响人体的神经体液调节和内分泌调节，进而影响机体各系统的正常生理功能；2、营养不全现代人饮食往往热量过高，营养素不全，加之食品中人工添加剂过多，人工饲养动物成熟期短、营养成分偏缺，造成很多人体重要的营养素缺乏和肥胖症增多，机体的代谢功能紊乱。3、噪音、郁闷科技发展、工业进步、车辆增多、人口增加，使很多居住在城市的人群生存空间狭小，倍受噪音干扰，对人体的心血管系统和神经系统产生很多不良影响，使人烦躁、心情郁闷。4、高楼、空调高层建筑林立，房间封闭，一年四季使用空调，长期处于这种环境当中，空气中的负氧离子浓度较低，使血液中氧浓度降低，组织细胞对氧的利用降低，影响组织细胞正常的生理功能。因此，住在高层楼的人们要经常到地面上走走，使用空调时，要及时换气。5、逆时而作人体在进化过程中形成了固有的生命运动规律----即"生物钟"，她维持着生命运动过程气血运行和新陈代谢的规律。逆时而作，就会破坏这种规律，影响人体正常的新陈代谢。6、练体无章生命在于运动，生命也在于静养。人体在生命运动过程中有很多共性，但是也存在着个体差异。因此，练体强身应该是个体性很强的学问。每个人在不同时期，身体的客观情况都处在动态变化之中。如练体无章、练体不当，必然会损坏人体的健康。7、乱用药品用药不当不仅会对机体产生一定的副作用，而且还会破坏机体的免疫系统。如稍有感冒，就大量服用抗菌素，不仅会破坏人体肠道的正常菌群，还会使机体产生耐药性；稍感疲劳，就大量服用温阳补品，本想补充营养，但实际是在抱薪救火。8、内劳外伤外伤劳损、房事过度、琐繁穷思、生活无序最易引起各种疾病。人的精气如油，神如火，火太旺，则油易干；神太用，则精气易衰。只有一张一弛，动静结合，劳逸结合，才能避免内老外伤引发各种疾患。9、六淫七情六淫：风、寒、暑、湿、燥、火是四季气候变化中的六种表现，简称六气。"六气淫盛"，简称"六淫。七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。过喜伤心，暴怒伤肝，忧思伤脾，过悲伤肺，惊恐伤肾。现代医学研究的结果表明，造成亚健康的原因是多方面的，例如过度疲劳造成的精力、体力透支；人体自然衰老；心脑血管及其他慢性病的前期、恢复期和手术后康复期出现的种种不适；人体生物周期中的低潮时期等等。“亚健康”状态通过自我的身心调节是完全可以恢复的。目前在治疗上，星状神经节阻滞疗法是治疗“亚健康状态”最常用最有效的方法，具体治疗方法是将药物直接注射在喉部的神经结上，病人会觉得喉头紧锁，而与之相应的一侧的眼皮会下垂１５—３０分钟。它能使过度兴奋的交感神经系统的兴奋性降低，改善血循环，促进自然治愈能力，增强防御机能，起到抗炎、调整血压、治疗便秘、改善睡眠、增加食欲的作用。在临床上，大部分人做１—２次治疗，即能显著改善症状。心理养生治疗“亚健康”状态的最佳方法有人说，本世纪的健康主题是环境保护，下个世纪的健康主题是心理养生。与此同时，心理治疗也将成为继外科手术和发现抗生素之后的又一次医学革命。心理养生，即是从精神状态上达到延年益寿的意思。科学家们已经发现，人类心理活动与生理功能之间的关系十分密切。心情好时，人体的生理功能就处于最佳状态，而心烦意乱时，人体的生理功能就会随之下降，久而久之，就会引发多种疾病。据世界卫生组织统计，目前，在巴西至少有２８００多万人、美国大约有５０００多万人患有心理主面的疾病，全球有１／５成年人的健康受到高度精神紧张的严重威胁。我国心理疾病患才也是日益增多之势，在１３００万人口的上海市已逾７５万的各类精神、心理障碍症患者。这些还都不包括处地占全球人口近５０％的似病非病的“第三状态”者。善良是心理养生的一大营养素。一个人多行善事，能经常帮助弱者是，使他人摆脱困境，心中必会涌起欣慰之感；一个人坚信自己活着于他人有益甚至是他人的生活支柱，这就会成为自己的一种精神鼓舞。这种欣慰之感和精神鼓舞，会使人心情轻松愉快，而一个心情愉快的人，免疫力高，抵抗力强，就不容易生病。增强自信有助于延年益寿。根据研究，人类疾病５０－８０％与不良心态、恶劣情绪有关。所以一定要增强自己的自信心，这样不但可以保持良好心态，而且有利于提高机体的适应能力，预防各种老年病发生，从而达到健康长寿的目的。此外，科学家们还发现，淡泊名利的人会健康，因为他们不在世俗中随波逐流，不去拼命追名逐利，一颗平常心永远让自己处于平和状态，保持心境的愉快。宽宏大量的人也更健康，因为他们不计较小事，不计较过去，心态平静。爱吟诗唱歌画画的人也要长寿些，因为他们寄情于文学艺术，善于宣泄，心态就顺畅多了。由此可见，心理养生不仅与人的精神状态息息相关，而且还与人的思想情操及道德品质有关。随着时代的发展，现代医学已从单一的生物医学模式向生物——社会——心理综合医学模式纵深发展，人们更加重视心理养生。可以说，无论是从人体本身，还是从社会角度来讲，心理养生都是人类对健康认识的一个大飞跃。保持心理健康三要素1、乐观。情绪乐观稳定，能使心理处于怡然自得状，对人体的生理功能起着良好的调节作用，可以提高大脑及整个神经系统的功能，使各个器官系统的功能活动协调一致，因而食欲好、睡眠香、精力充沛、思维敏捷，动作也轻松、协调灵巧。2、幽默。幽默风趣的言行不仅可以给人带来欢乐的情绪，而且缓解生活中的矛盾冲突，改善人际关系，甚至能助人战胜危难和增强生活的信心。所以有人把幽默比喻为生活的调味品与润滑剂。3、沉思。劳作之余，背靠椅子坐到一个最舒服的位置上，闭目静思，在愉快的心境中，回忆过去美好经历，或遐想未来的种种妙事。这种想象除了能使全身肌肉放松，有助于消除疲劳、恢复体力外，至少还有以下两方面的益处：一是对人体免疫系统有良好的促进作用，增强人体的防病抗病能力；二是能让大脑的左侧从语言活动中解脱出并处于休息状态，让右脑充分发挥其直观的形象思维能力，从而使善于语言思维和用手劳作者容易发生的左脑疲劳获得消除，使左右脑得到平衡作用，利于大脑功能的完善。通过对亚健康的成因、表现以及对亚健康治疗方式的研究，我们能够更好的了解到人们心理对健康有重要的调节作用，因此，作为一个临床医生，我们不仅要治疗病人身体上的疾病，同时对病人的心理状况也要有充分的了解，只有这样，我们才能更好的为广大人民群众服务，做一个合格的医生。2002级广东省心血管研究所博士李军2002-11-22

常识篇问：什么是糖尿病?答：糖尿病是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起的体内代谢失调和高血糖状态。临床上出现烦渴，多尿，多饮，多食，疲乏，消瘦等表现，其并发症为高渗昏迷及酮症酸中毒，慢性病变可涉及心血管系统，神经系统，肾脏，视网膜，皮肤等；其诱因有肥胖，感染，缺少体力活动，多次妊娠等。问：糖尿病的治疗？答：糖尿病是一种慢性终身性疾病，虽不可治愈，但完全可以控制。糖尿病的治疗需要“一个半医生”，一个医生是内分泌科医生，而“半个医生”就是患者自己或家属。实践证明，这“半个医生”是良好控制和巩固疗效的基础和关键。 糖尿病综合治疗的五大“法宝”。 一、饮食控制：这是糖尿病治疗的基础，以维持标准体重为准，做到“热量控制，结构调整”。 二、运动疗法：要因人而异，中等强度，持之以恒，每次10－30分钟，如步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、登楼等。 三、药物治疗：要坚持服药，定期随访，不断调整，注意低血糖发生。建议糖尿病患者到各级医院糖尿病（或内分泌）专科就诊，千万莫上某些庸医的当。 四、血糖控制：检测血糖比尿糖准确、可靠。目前市面上有多种简易血糖仪，家庭使用颇为方便。要注意餐前和餐后两小时多点动态检测，使血糖真正得到良好控制。 五、糖尿病教育：高质量的糖尿病及并发症的治疗，取决于对糖尿病患者的教育。问：糖尿病能不能根治？ u答：作为糖尿病人，渴望自己的病情能有办法根治，这种心情是可以理解的。遗憾的是，到目前为止，糖尿病还没有根治的办法。一切中西药物、保健品、食品和其它糖尿病治疗手段，如果有人说能根治糖尿病，那至少是夸大其辞，有些还可能是巫医假药，糖尿病病人千万不要轻信谣传，随意终止正规治疗，以至贻误病情，甚至酿成大祸。有些糖尿病病人的病情很轻，经过一段正规治疗，特别是适宜的饮食控制，血糖可以降至正常，甚至不用药也可维持血糖在正常范围，但如果放松治疗，糖尿病的表现就会卷土重来。所以，糖尿病病人要做好打持久战的思想准备，长期坚持饮食治疗、运动治疗和糖尿病监测，必要时采用药物治疗，使血糖始终控制在满意水平，这样就可以使病人享有与非糖尿病者一样的高质量生活和基本等同的寿命。问：糖尿病的治疗目标是什么？答：糖尿病的治疗目标有三条：（1）使糖尿病人血糖、蛋白质、血脂值、以及血液中的水、盐份和酸碱度都维持在基本正常的水平，不发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症。（2）使病人避免或延迟慢性并发症的发生，尽量减轻这些并发症所造成的失明、尿毒症、肢体残废和过早死亡。（3）使病人能够保持充沛的精神和体力，有从事正常工作和日常活动的能力，享受和非糖尿病者一样的高质量的生活就以及基本相同的寿命。糖尿病控制目标项目单位理想好差空腹葡萄糖mmol/l4.4-6.1≤7>7餐后葡萄糖mmol/l4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白(HbA1c)%<6.56.5-7.0>7.0血压mmHg130/80<140/90>140/90体重指数(BMI)Kg/m2男<25女<24男<27女<26男>27女>26总胆固醇mmol/l<4.54.5-6.5>6.5高密度脂蛋白胆固醇mmol/l>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯mmol/l<1.51.5-2.2>2.2病情篇问：我怎么了？答：您发现血糖高（□年□月），空腹血糖mmol/L餐后２小时血糖mmol/L；糖化血红蛋白％。经我们详细检查确诊为2型糖尿病。问：严重吗？答：您经过一系列检查后□有／□无发现糖尿病的并发症：□糖尿病视网膜病变□糖尿病肾病□糖尿病心脏病□糖尿病周围神经病变□糖尿病大血管病变□糖尿病足□其他经过初步治疗病情稳定，血糖已经正常。问：我该怎么办？答：我们为您专门制定这本指引，希望您可以详细阅读，并和我们一起找到一条最适合您的治疗方案。因为只有您的信任、坚持才能战胜疾病。如果有不明白、或难以按指引做到的地方，您可以指出，我们将与您一起解决。饮食篇问：糖尿病饮食治疗的重要性？ 答：如果把糖尿病的治疗比作是5匹马拉一套的话，那糖尿病的饮食治疗就应该是这套车的驾辕之马。也就是说饮食治疗对糖尿病是最为重要的，任何一种糖尿病类型，任何一位糖尿病病人，在任何时间内都需要进行糖尿病的饮食治疗。可以说，一位病人可以不需要药物治疗，个别病人可能无法进行体育锻炼，但对任何一个糖尿病病人来说，没有饮食治疗，就没有糖尿病的满意控制。所以每个糖尿病人都必须把合理饮食治疗作为向疾病作斗争的必要手段，终身进行饮食管理。顺便说一下，饮食管理不只是对于糖尿病病人，而且对每一个中年以上的人来说，都是有利的养生之道。糖尿病的饮食管理原则①维持标准体重，避免肥胖和消瘦。摄取的热能满足每日正常生理活动、工作和劳动的需要即可，避免摄取过多的热能而引起肥胖和热能摄入较少而引起消瘦。②平衡饮食，为了维持健康,必须摄取营养平衡的饮食,即蛋白质、糖类、脂肪、维生素、无机盐、微量元素和食物纤维等必需的营养素。对于糖尿病患者来说，重要的是坚持不懈、持之以恒地坚持饮食治疗糖尿病饮食控制的目的纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状。防止或延缓血管或神经系统并发症的发生与发展。维持成年人的正常体重，肥胖者减重，消瘦者增重。保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动。问:我该怎么饮食？答：首先了解自己1、您的理想体重是公斤。标准体重(公斤)=身高(厘米)－105适用于成年男性标准体重(公斤)=[身高(厘米)－100]×0.9适用于成年女性2、计算您的体重指数(BMI)是kg/m2您的体重：□体重过轻□正常□超重□肥胖BMI(公斤/平方米)=体重(公斤)/身高(米)2判断标准：BMI<18.5体重过轻BMI=18.5～23.9正常BMI=24～27.9超重BMI≥28肥胖3、确定每公斤体重的热能成人糖尿病每日热量供给量表(千卡/公斤标准体重)体型极轻劳动轻度劳动中度劳动重度劳动消瘦□30□35□40□45正常□15～20□30□35□40肥胖□15□20～25□30□354、确定全天的热能标准体重×每公斤标准体重所需要的热能让我们一起算一下：公斤×千卡／公斤＝千卡糖尿病人不同热量的主副食品种及定量（每日）热量主食瘦肉鱼类牛奶鸡蛋豆制品蔬菜烹调油水果(千卡)(克)(克)(ml)(60g)(克)(公斤)(克)(克)□14001751002501500.515200□15002001002501500.515200□16002251002501500.515200□17002501252501500.520200□18002751252501500.525200□19003001502501500.525200□20003251502501500.525200全天食物量可按1／5、2／5、2／5，或1／3、1/3、1/3或1/7、2／7、2/7、2/7的比例分3餐或4餐进食。5、主食（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□大米25□玉米面25□馒头40□鲜玉米50□苏打饼干20□蛋糕25□小米25□玉米渣25□米饭75□甜饼干20□椒盐饼干20□山药160□面粉25□莜麦面23□油条25□面包30□炸土豆片15□土豆120□挂面23□荞麦片25□窝头50□炸薯片16□烧饼27□红薯90□切面32□燕麦片25□栗子50□桃酥18□维芙饼干17□白薯90□烙饼35□燕麦面25□芋头110□凉薯160□莲子26□藕1306、青菜（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□黄豆芽200□菜花375□白箩卜450□菠菜375□蒜苔240□雪里蕻375□绿豆芽500□南瓜410□水萝卜450□丝瓜240□扁豆290□冬瓜820□圆白菜410□苦瓜475□红萝卜350□芹菜450□鲜豇豆300□茴香菜375□莴苣笋640□葱头230□胡萝卜240□油菜390□鲜豌豆85□黄瓜600□空心菜450□冬笋450□小白菜600□茭白390□鲜蘑菇450□柿子椒410□西红柿475□茄子430□大白菜600□生菜690□西葫芦5007、肉类（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□瘦猪肉60□猪肾90□火腿肠40□猪排骨25□鸭肉60□猪肉松25□瘦羊肉75□猪肝70□午餐肉40□家养鸡70□烤鸭20□猪蹄30□瘦牛肉85□猪舌40□烧鸡块50□兔肉90□板鸭60□烧牛肉60□青鱼75□鲤鱼80□黄鱼90□对虾100□胖头鱼90□干鱿鱼30□带鱼70□鲫鱼80□墨鱼110□田螺150□鲢鱼90□干海参30□草鱼80□甲鱼76□鲜虾115□干贝35□河螃蟹90□鲜蚶125□鸡蛋60□鸭蛋50□鹅蛋45□鹌鹑蛋55□松花蛋55□蛋白1508、水果（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□葡萄：220□甜橙：190□柚子：200□李子：220□久保桃：200□柑橘：210□鸭梨：200□柿子：120□草莓：300□西瓜：275□哈密瓜：260□菠萝：220□樱桃：200□香蕉：100□苹果：200□鲜枣：75□弥猴桃：160□红果：959、豆类及其制品（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□青豆：25□豌豆：28□红小豆：30□豆腐干：50□南豆腐：160□黄豆：25□绿豆：28□豆浆：425□豆腐脑：250□北豆腐：90□粉丝：27□炸蚕豆：2310、奶类（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□牛奶：160□羊奶：150□奶粉：17□炼乳：30□酸奶：12511、硬果类（克）：倍数×90千卡＝千卡请在下面方格内填入您平时每日食用量是下面食物(单位:克)的倍数□炒葵花子：15□炒西瓜子：16□黑芝麻：15□植物油：10□腰果：16□炒南瓜子：16□鲜花生仁：15□炒松子：14□奶油：10□核桃：1312、其他：千卡现在来一起算算您每日的总热量：第5＋6＋7＋8＋9＋10＋11＋12＝千卡与您的标准体重计算出来的热卡比较您现在知道您饮食不合理的地方在哪里了吧！现在一起来制定正确的饮食方案：早餐：□两馒头（肉包、菜包、面条）+□□□毫升牛奶（豆浆、麦片）+□鸡蛋中餐：□两米饭+□□斤左右青菜（瓜类）+□两肉类 晚餐：□两半米饭+□□斤左右青菜（瓜类）+□两肉类水果：□□□克血糖稳定（空腹血糖<7mmol/L,餐后血糖<8mmol/L）1-2周后才可食用水果且要定量。食用水果的时间宜安排在两顿正餐之间，而不要在餐后马上食用水果。水果的吃法也要讲究，最好还是试探着吃，即在吃后2小时测血糖。若血糖增加则需减量；如水果减量后血糖仍高时，应适当减少主食量。9、油烹调用油尽量用植物油代替动物油，以减少饱和脂肪酸的摄入。糖尿病患者最重要的是，选择低油脂的烹饪方式，如水煮、烘、焖、蒸或由微波炉烹煮，而不要吃煎、烤、炸的油腻食物。10、酒糖尿病人以少饮和不饮酒为宜，每克酒精产生7千卡热量。如果病情稳定，又逢喜庆佳节，可适量饮用一些葡萄酒。使用胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者以及空腹饮酒可因肝内葡萄糖生成减少而诱发低血糖。长期或大量饮酒引起血脂代谢紊乱，如高甘油三脂血症，脂肪肝等。当糖尿病患者伴随有胰腺炎、高甘油三酯血症、神经系统疾病、心脏疾病和肾功能改变时，应当绝对禁止饮酒。糖尿病患者最好不饮酒为宜，特别含酒精较高的烈。（1）、啤酒-----啤酒的乙醇含量平均在3～6ml/100ml，热能平均在30千卡/100ml，一次饮用量在250毫升左右。（2）、黄酒的乙醇含量在15ml/100ml，热能在80千卡/100ml，一次饮用量宜在100毫升左右。（3）、葡萄酒的乙醇含量在10～15ml/100ml，热能为60～90千卡/100ml，一次饮用量宜在100毫升左右。11、不宜用和限用食品糖尿病人的不宜用和限用食品对患者来说是要时刻注意的。不宜用食品包括各种糖类、白糖、红糖、葡萄糖、麦芽糖、饴糖以及糖果等。这些糖类使血糖升高的速度很快，不宜食。用这些糖而制成的各种糕点、蜜饯、果汁等含糖量较高的食物也以不吃为宜。各种油煎、油炸、油酥食物，以及猪油、鸡皮、鸭皮应少吃或不吃。同时克服吃零食的习惯。炼乳、汽水、酒类不宜经常食用，只可作为调剂口味的佐餐食品。含热量较高的花生、瓜子、腰果、松子、核桃不宜经常食用，含糖量较高的食物如粉丝、红薯、土豆、芋头、玉米、菱角、栗子、毛豆等干豆不宜作为糖尿病人的蔬菜。作为副食时，应减少主食的供应。并应限制数量。烹调时，盐、酱、醋、葱、姜、花椒、大料等调味品可随意选用，但不宜过量，以清淡为宜。12、盐糖尿病是一种容易引起并发症的慢性新陈代谢疾病，并发症包括视网膜病变、中风、肾衰竭、手脚四肢发麻、肢体坏死、心血管疾病等。因此，糖尿病患者的饮食也应减少盐分的摄取。因高盐饮食是高血压的重要致病因素，而高血压又会提高中风和心血管疾病的危险机率。因而控制盐的摄取是糖尿病病人不可掉以轻心的。要减少摄取盐分，煮菜时应少用盐，以及蚝油、酱青、辣椒、番茄酱等调味品。同时，尽量食用新鲜食物，避免吃罐头鱼、罐头汤、罐头肉类等罐头食品，少吃咸菜、咸鱼、咸蛋等腌渍食物。13、新用食品新用食品了解好：新出现的“治疗食品”或是以前没有用过的食品，首先应了解其营养万分，凡是不清楚成分的食品，最好不要轻易试用，即使是医生介绍的新品种，也要在应用中仔细观察效果，看是否适合自己。14、生活规律定量好定时定量有规律地吃饮、吃药、运动和工作对糖尿病人尤为重要，特殊情况如出差、会议等也应按规定选食。遇到手术或新增加疾病时要重新调整饮食、用药。问：糖尿病人在赴宴时应注意什么？ 答：糖尿病病人当然可以赴宴，这也是提高生活质量的一个方面，但必须时时记住自己是糖尿病患者，坚持正确的饮食治疗原则。否则一到宴会的场合，就忘乎所以，大吃大喝，把一切都置之脑后，结果造成病情的波动，甚至引起糖尿病酮症酸中毒，这样作对身体是很不利的，必须尽快避免。我们主张糖尿病人应该坦诚的告诉别人，自己有糖尿病。让他们知道自己什么东西可以吃，什么东西不可以吃。既使碰上布菜、敬酒、劝烟的场合，也决不动摇。每次外出就餐前应当事先做安排、准备。如果正在使用降糖药或胰岛素，外出时应当带上药品，按医嘱准时用药。就餐时还需要注意下列问题：⑴要了解自己每天应进食的食品类别和数量，外出就餐可做到胸中有数，不可大吃大喝，爆饮爆食。⑵选菜之前，要对将要食用的食物的内容和制作方法有所了解，尽量避免选用含糖、用油煎、油炸等烹调方法制作的菜肴。⑶主食最好选用米饭、粥、馒头等，而不要选用炒饭、炸面、点心等食物。⑷在选择饮料时，应该选择矿泉水、苏打水、茶，而忌含糖饮料和烈性酒。问：糖尿病病人能不能吃海产品？ 答：海产品包括海鱼、虾蟹、贝类和海藻等品种，这些食物很好吃，营养丰富，能提供给人大量的优质蛋白、脂肪和丰富的膳食纤维，又含有大量人体所必须的微量元素，特别是碘等类元素，所以说海产品是一种很好的食品，糖尿病病人吃一些海产品是有利无害的。但值得注意的是不少种海产品含脂肪量，特别是胆固醇量超标，如每克虾皮的胆固醇量甚至比猪肝和羊腰子还高，虾、蟹类所含胆固醇量也高，所以，这类海产品也不宜无限度地食用。当然，有些海产品含脂肪和热量较多也是不宜过多食用的原因。运动篇问：运动对糖尿病人有什么益处？ 答：体育运动是治疗糖尿病的重要的、甚至是必不可少的手段之一。之所以这么说，是因为体育锻炼对糖尿病人有很大益处，这些一出至少包括：（1）增强身体对胰岛素的敏感性，糖尿病人通过体育锻炼，血糖和糖耐量有所改善，在血糖降低的同时，血液中的胰岛素水平也有下降。这说明身体对胰岛素的敏感性增强。这种改变即使不伴有体重下降也可以出现；（2）降低血糖、血脂和血液粘稠度。体育锻炼可增加糖尿病病人对血糖和血脂的利用，增强胰岛素的敏感性。（3）有利于病人糖尿病慢性并发症的控制。锻炼除了降血脂外还能还能使病人的血液粘稠度下降，红细胞的变应性增强、使各种脏器的血液供应得以改善，这些都有利于糖尿病慢性并发症的控制；（4）减轻体重，增强体质；体育锻炼能使糖尿病病人体内多余的脂肪组织得以清除，肌肉的量和体力有所增加；（5）给病人带来生活的自信心和乐趣。问：糖尿病病人运动疗法的注意事项是什么？答：糖尿病病人在运动中应注意：（1）血压波动：表现为运动中血压升高，运动后有发生体位性低血压；（2）血糖波动：如低血糖症，尤其容易发生在运动量过大又没有及时加餐的时候，有时还可能发生应急性血糖增高；（3）心肌缺血加重，甚至发生心律失常，心肌梗塞或者心力衰竭；（4）微血管并发症的加重，如尿蛋白增多，视网膜出血等情况可能发生；（5）运动器官病变加重，如退行性关节病以及下肢溃疡的发生或加重等。当然，对于运动可能带来的这些问题，只要是掌握好适应症，加强体育锻炼的指导和监护，是完全可以避免的。问：什么情况下糖尿病病人不宜进行体育锻炼？ 答：以下情况病人应避免运动或减少运动量：（1）血糖控制很差。过量的运动可能引起血糖的进一步的升高，甚至引起糖尿病酮症酸中毒；（2）较重的糖尿病大血管并发症。此时要严格选择好运动方式，并掌握好运动量，以避免血压升高以及脑血管意外、心肌梗塞及下肢坏死的发生；（3）较重的糖尿病眼底病变。病人视网膜微血管异常，通透性增加，过量运动可增加眼底病变，甚至引起眼底较大血管的破裂出血，影响病人的视力，所以也不宜从事运动量较大的体育锻炼；（4）较严重的糖尿病肾病。过量的运动会使肾脏的血流量增多，增加尿蛋白的排出量，加快糖尿病肾病的进展，此类病人也不宜较剧烈的体育锻炼；（5）其他应急情况。包括各种感染，心或脑血管病尚未稳定之时，糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷的恢复期。当然，除了存在急症情况外，糖尿病病人没有完全卧床休息的必要，而应该坚持一定量的运动，那怕是局部锻炼。关键的问题在于运动方式和运动量要适宜。问：我做什么运动好？答：运动计划1.运动前评估□有□无大血管并发症；□有□无微血管并发症；□有□无神经系统并发症；□有□无高血压；□有□无冠心病。2.运动强度、时间、类型相对运动强度分级运动强度最轻度轻度中度强度脉率指数%20~4041~6061~80＞80自我感觉轻松有点疲劳疲劳相当吃力脉率指数＝[（运动时最高脉率－平静时脉率）／平静时脉率]×%中等强度脉率＝170－年龄＝次/分钟运动交换表运动强度相当于1单位的时间运动类型最轻度□持续30分钟□散步□站立□购物□清扫家务□园艺轻度□持续20分钟□下楼梯□擦桌椅、窗户□广播体操□平地骑自行车中度□持续10分钟□慢跑□上楼梯□上坡登自行车□打排球□登山强度□持续05分钟□跳绳□打篮球□游泳□击剑□长跑注：1单位约消耗热量80卡；在达到脉率指数60%后应持续20~60分钟3.运动频率□每周3次□每周5次□每日1次4.注意事项⑴运动前后应有5~10分钟放松运动以减少运动后低血压及其他心血管和肌肉骨骼系统的并发症。⑵穿合适的鞋袜，准备一些运动所必须的保护用品。⑶避免在过热或过冷的气候时运动。⑷每日运动前后检查双脚。⑸代谢控制较差时应避免运动。⑹必须有足够的水分，尤其是在较热的环境中延长运动时间时。⑺使用胰岛素治疗的患者在运动前、运动时和运动后应检测血糖，且准备医学食品以备急用（如低血糖）等。注意不要将胰岛素注射到运动部位。⑻如果临时有剧烈、较长时间的运动，可以根据运动强度和时间及运动前血糖水平等因素临时进行加餐，以防止低血糖的发生。药物篇问：我吃的是什么药？答：您现在正在服用的是：磺尿类：□格列本脲（优降糖）；□格列齐特（达美康）；□格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）；□格列喹酮(糖适平)□格列美脲（亚莫利）。格列奈类：□瑞格列奈（诺和龙）；□那格列奈（唐力）双胍类：□二甲双胍（美迪康、迪化糖淀、格华止）α糖甘酶抑制剂：□阿卡波糖(拜唐苹)；□伏格列波糖(倍欣)格列酮类：□罗格列酮(文迪雅)；瑞格列酮；□吡格列酮胰岛素类：□长效胰岛素；□中效胰岛素；□混合胰岛素；□短效胰岛素问：我怎么服用？答：用药应按医嘱服药。一般用药时间如下：□磺尿类：餐前15～30分钟服用；缓释剂型宜餐前或餐时服用。□格列奈类：餐前15～30分钟服用。□双胍类：餐后服用。□α糖甘酶抑制剂：餐中服用；宜在开始第一口饭时嚼碎服用。□格列酮类：餐前、中、后均可。□胰岛素类：混合胰岛素、短效胰岛素餐前注射；长效胰岛素、中效胰岛素遵医嘱。问：有副作用吗？答：药物常见副作用如下：□磺尿类：可能出现低血糖、过敏反应、体重增加、胃肠道反应。肝肾功能衰竭，糖尿病酮症，大手术，严重感染，应激状态或创伤，对磺胺过敏者禁用。□格列奈类：可能出现过敏反应、低血糖、体重增加。严重肝肾功能损害，糖尿病酮症酸中毒、昏迷患者禁用□双胍类：可能出现一过性胃肠道反应，如口腔金属味、恶心、腹胀、腹泻。□α糖甘酶抑制剂：可能出现胃肠道反应如腹胀。□格列酮类：可能出现体重增加。心肝肾功能衰竭，糖尿病酮症禁用。□胰岛素类：可能出现低血糖、体重增加。任何药物都有一定的副作用，但您目前所服药物对您的益处比副作用大得多。经过我们对您的观察，上述副作用并没有出现。请您放心。问：我要长期服用吗？答：服用什么药物与您的血糖有关，您需定期检查血糖，及时调整方案。达到控制目标。可能会减少药物，也可能会加药，但均应在专科医生指导下进行。问：我的血糖理想标准是多少？答：您空腹血糖小于7mmol/L最好在5-6之间、餐后2小时血糖小于8mmol/L、糖化血红蛋白小于6.5％。自我血糖监测篇问：为什么要自我监测血糖？答：糖尿病人不能单凭症状来决定血糖水平的的高低，要知道糖尿病的控制是否得宜，监测是不可缺少的环节。监测就是对糖尿病的血糖水平﹑病情变化﹑治疗效果及有无并发症进行定期检查。糖尿病需要监测的内容很多，既要根据疾病的轻重缓急安排监测的内容，又要有计划﹑定期地进行监测。糖尿病的自我监测是强调监测由病人自己或其家属来完成。目前，尤其是血糖的自我监测在糖尿病的现代化治疗中所起的作用受到越来越多的重视。检验血糖的好处在于病人能即时知道自己的血糖浓度，它亦比尿糖测试更为准确，利用血糖测试仪作家居自我监测已是非常方便﹑快捷。糖尿病是需要长期控制血糖在正常范围，如果不监测血糖就不知道血糖控制情况。而自我监测血糖可以帮助您了解自己的情况，督促自己更好的管理自己的饮食、运动、服药。问：我该怎样监测血糖？答：如果您的血糖稳定：可以每周找一到两天用微机血糖仪检测空腹血糖及餐后两小时血糖（早、中、晚餐后均可）。或测空腹血糖及晚餐前血糖。如果血糖不稳定或调药期间、身体不适时：要多测血糖。您除了监测血糖外还需要每3-6个月检查一次静脉血糖（空腹+餐后2小时血糖）及糖化血红蛋白、血脂、血尿酸等。每年检查一次眼底、24小时尿蛋白（有条件检查肾的滤过功能）等，排查糖尿病并发症。自我护理篇1、皮肤护理糖尿病患者易合并感染，且一旦感染愈合较非糖尿病人时间长。所以您要注意自我护理。注意清洁皮肤，尤其是足部皮肤。2、低血糖防止低血糖反应常见的症状有：饥饿感、软弱无力、面色苍白、脉率加快、心悸、多汗等，睡眠中出现低血糖反应时，可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，后期出现头痛、神经错乱、反应迟钝、癫痫发作，甚至昏迷死亡。当一个人因病需要使用大量胰岛素，或是食欲不振而不思饮食，剧烈运动后，体内血液的糖份含量下降低于正常水平，就会出现低血糖反应。糖尿病患者不论采用注射胰岛素、口服药物或其它治疗方法，都可能会有低血糖反应。低血糖反应会随时发生毫无预兆。当任何一种低血糖反应症状发作时，应立即放下手上的工作，进食含有15-20克葡萄糖的食物或饮品。葡萄糖是最易被人吸收的糖份，能迅速供给热能。进食后，宜休息十至十五分钟，让身体吸收食物中的糖份。如果十五分钟后仍感身体不适，可以再次进食含糖食品。如果低血糖反应继续持续，便须立刻向医生求助。注意：当低血糖反应严重而引起致患者昏迷时，切勿喂他进食，应立即通知医生！

1.糖尿病的定义与特征糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。2.糖尿病的发病率l中国农村 2-3%l中小城市 3-4%l北京等大城市 4-5%3.糖尿病的慢性并发症l缺血性心脏病50%3倍l外周动脉硬化闭塞症50%6倍l高血压45%2倍l脂代谢紊乱45%5倍l多发性神经病变50%15倍l自主神经病变40%10倍l视力下降和其他眼疾38%3倍l尿路感染 男6%2倍 女30%8倍l视网膜病变5%25倍l肾脏病变8%5倍l慢性足部溃疡8%4倍l截肢2%20倍l脑血管疾病3%5-8倍4.糖尿病分型（WHO,1999）1型糖尿病（IDDM）自身免疫；病毒感染；化学毒物等2型糖尿病（NIDDM）不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张等5.糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)糖耐量低减(IGT)<7.0(126)≥7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)6.糖尿病的危险因素l有多饮，多尿，多食者l有原因不明的体重下降者l有糖尿病家族史，40岁以上者l皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者l频发疖痈者l容易疲劳者l分娩过具大胎儿者(≥4kg)l有过尿糖阳性，或高血糖史者l过度肥胖或超重者7.糖尿病的治疗特点l早期治疗l长期治疗l综合治疗l系统治疗l个体化治疗8．糖尿病的治疗手段l饮食治疗l运动治疗l药物治疗l口服降糖药l胰岛素l手术治疗9．糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）20~25千卡——成人长期卧床者25~30千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30~35千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%4-10%。3.总热量分配：a)碳水化合物：55%-60%b)脂肪和油：25%-30%c)蛋白质：15%-20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等10.糖尿病患者饮食注意要点l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃多餐l远荤近素l戒酒忌咸11.糖尿病的运动治疗目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖；加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等时间：餐后1小时开始。运动量：靶心率=170—年龄每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。如有条件，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。原则：循序渐进、持之以恒、量力而行方法：准备活动，锻炼，放松活动。忌长时间静坐少动，如看电视、上网等。12.治疗糖尿病的药物1、促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)；格列波脲(克糖利)；格列喹酮(糖适平)；格列吡嗪(美吡达，瑞易宁，迪沙，灭糖尿)；格列美脲(亚莫利)瑞格列奈(诺和龙)2、胰岛素增敏剂双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪 康，立克糖，盐酸二甲双胍)；苯乙双胍(降糖灵)噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅、太罗）；吡格列酮（艾汀）3、单糖吸收延缓剂 阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣)4、胰岛素及其类似物制剂(替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素)注意事项1.磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖2.对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物3.轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适4.进食服药，不进食不服药5.从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应13.胰岛素的主要作用l1）促进血中的葡萄糖进入细胞内l2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能l3）抑制糖原分解和糖的异生l4）抑制脂肪的分解14.患者血糖自我监测必要性1.提高治疗安全性和有效性的必要措施2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式3.应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果15.综合治疗的基本要求饮食控制为基础 终身如日；运动锻炼要适宜 贵在坚持；药物治疗讲效果 治必达标；血糖监测务必做 合理调控；病人教育要普及 助其成医。16.糖尿病患者要注意哪些控制指标？l空腹血浆血糖(mmol/L)：l4.4-6.1 良好l6.2-7.0 一般l>7.1 不良l餐后2小时血糖(mmol/L)：l<8.0 良好l8.1-10.0 一般l>10.0 不良l糖化血红蛋白：l<6.2%良好l6.2-8.0% 一般l>8.0% 不良l血压mmHg：l<130/80良好l>130/80-<160/95一般l>160/95不良l血脂：l总胆固醇(mmol/L)：l<4.5 良好l4.5-6.0一般l>6.0 不良l甘油三酯(mmol/L)：l<1.5 良好l1.5-2.2一般l>2.2 不良17.预防糖尿病l少饮酒，不吸烟l常运动，多果菜l限制肥肉限制糖l合理膳食少放盐l主食宜粗不宜细l起居规律足睡眠l精神放松情绪稳l超重肥胖要避免

胸痛是临床常见的症状之一，表现复杂多样，临床危险性存在较大差别，因此在胸痛的诊断与鉴别诊断中应该综合考虑病史、体格检查、心电图和初次心脏标记物结果，将胸痛的可能病因和危险性作一快速粗略的评估，而冠脉造影显然不是综合评价胸痛原因的终极指标，它是诊断冠状动脉粥样硬化性疾病的“金标准”。我们不仅要注意常见的缺血性胸痛和关注同样可以危及生命的心源性非缺血性胸痛如主动脉夹层、肺动脉栓塞等，同时要剔除低危的胸痛患者，减少不必要的医疗资源浪费。胸痛病因可大致分为心源性和非心源性疾病，心源性疾病又分为心源性缺血性疾病和心源性非缺血性疾病，前者包括慢性稳定型心绞痛（SA）和急性冠脉综合征（ACS）。显然，不同病因的胸痛所需的辅助检查应该不同，即便是心源性缺血性疾病也应该根据不同的危险状态区别对待，非心源性疾病引起的胸痛者不需要积极的冠脉造影，须仔细寻找引起症状的其它原因，如呼吸道疾病（肺栓塞、肺炎、气胸等）、胃肠道疾病（如食道痉挛、胃炎、消化性溃疡或胆囊炎等）、骨骼肌肉疾病和精神性疾病（焦虑、过度通气等）。心源性非缺血性疾病者如主动脉夹层、瓣膜心包疾病或心功能不全等可通过超声心动图、核磁共振等无创检查明确诊断，也不需要积极的冠脉造影。不能仅依据静息心电图异常决定是否行冠脉造影，尤其是在观察期间未再发生胸痛、心电图和心脏标记物动态观察正常者，可以考虑做早期负荷试验（运动试验或药物负荷核素心肌灌注显像），如负荷试验阳性则可考虑冠脉造影。是否临床确诊冠心病者都应积极进行冠脉造影？如患者不愿意接受血运重建治疗、或CCS分级I级或II级心绞痛药物治疗有效且无创检查无缺血证据的稳定心绞痛患者，则不主张进行积极的冠脉造影检查；如CCS分级I级或II级心绞痛，左室功能良好并且无创检查不够高危标准、CCS分级III级或IV级经药物治疗达到I级或II级、CCS分级I级或II级心绞痛但不能耐受药物治疗的SA，是否行冠脉造影需进一步观察；如药物治疗下仍有严重心绞痛（CCSIII和IV级）、无创检查显示为高危者（严重左室功能障碍：EF＜0.35、大面积前壁或多发充盈缺损、心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者、心绞痛伴有充血性心力衰竭、临床特点提示有严重冠心病可能性、严重左室功能不全、无创检查判断预后的资料不充分的SA，主张积极做冠脉造影明确诊断和了解病变范围程度，为积极血运重建治疗奠定基础。低危的不稳定型心绞痛（UA）病情稳定1周后诱发心肌缺血的运动量超过Bruce III级或6代谢当量者，不必进行积极冠脉造影检查。若低于上述活动量即诱发心绞痛以及中、高危的UA者，如条件允许应作冠状动造影。无合并症、血流动力学稳定以及不伴有反复缺血发作的非ST段抬高的心肌梗死者（NSTEMI）可考虑择期冠脉造影和治疗。中、高度危险的NSTEMI应紧急冠脉造影和介入治疗。药物治疗充分仍反复发作心肌缺血、临床表现高危（充血性心力衰竭、恶性室性心律失常）、或无创检查高危、既往做过机械血运重建的UA /NSTEMI应考虑急诊冠脉造影及介入治疗。ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗后仍有明显胸痛，临床提示未再通者，应尽快行急诊冠脉造影。溶栓治疗再通者，若无缺血复发，应在7~10天后行择期冠脉造影。有溶栓禁忌证但适宜再灌注的STEMI者，应直接冠脉造影及介入干预。拥有适宜条件的导管室和丰富经验术者的诊治中心应对发作后3~12小时的STEMI进行直接冠脉造影及介入。伴有心源性休克且年龄＜75岁、发病在36小时内、血运重建可在休克发生后18小时内完成的STEMI，首选直接冠脉造影及介入治疗。总之，对于每一位胸痛患者，我们都应该充分运用临床病史、体格检查、无创检查，作好诊断和鉴别诊断，如果把冠脉造影当心电图用，为心脏医生所不齿，而不能正确合理掌握冠脉造影的适应症，无疑是当代心脏医生的悲哀。

如果医生和你谈到心力衰竭，你可能会感觉非常可怕。虽然，心力衰竭是一种很严重的疾病，但它并不意味着心脏要停止工作或者你即将死去。现已有很好的治疗可以帮助心力衰竭患者，并有效延长寿命。特别重要的是照顾好自己，尽一切可能来保持健康。什么是心力衰竭 心力衰竭意味着心脏不能正常向全身供血，这通常是由于其他的健康状况而引起的心脏受损。假如你患有有心脏病，一旦发作就有可能会损坏你的心脏，这样就导致了心力衰竭。心力衰竭分为几种类型，属于哪类主要取决于心脏的受损部位。有什么症状表现 心力衰竭的主要症状之一就是使人感觉气短，喘不过气来。我们运动后气喘吁吁是很正常的，但一旦患有心力衰竭，连做日常事务也会让人感到上气不接下气。尤其躺下时，你会感觉呼吸更加困难，很多心力衰竭患者深夜都很难入睡。心力衰竭也会让你感到身体虚弱和劳累。血液能从你摄取的食物中获取能量。你感觉劳累是因为你的心脏不能给肌肉供血，肌肉也自然不会提供给你所需能量。心力衰竭还使你的身体保留了过多的水，这些水会渗透到你的肺部。你有可能会咳出粉红物，泡沫痰。这些额外的水还会使你的脚、腿和裸关节肿胀或浮肿。心力衰竭与其他一些健康问题的症状很相似。所以医生一般不会轻易断言你患有心力衰竭，需要在医院仔细检查才可。每天这些症状可能会有所不同。如果任一症状突然恶化，请立即与医生联系。有哪些治疗工作 如果你不幸患有心力衰竭，一般有几种方法可以协助治疗。药物可以使病情得以控制，会让你感觉舒服些，并有效延长寿命。心力衰竭患者不幸病亡最主要的原因他们擅自停用药物或没有正确服用。即使你不喜欢服用这些药物，也不要未经医生同意就擅自停用。健康饮食和运动锻炼对心力衰竭患者也非常有益。心力衰竭的常用药物:你可能需要同时服用几种药物，医生一般会建议你服用利尿剂，ACE抑制剂或β-受体阻滞剂。利尿剂——可以帮你去除体内多余水分，这有利于帮你减缓呼吸困难，并降低脚和腿部的肿胀。利尿剂可选用氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等交替使用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。对于利尿剂还没有大量的研究调查，这是因为医生一般可以准确掌握它们的工作时效。血管扩张剂——可能医生给你推荐的第二种药物，这些药片有助于扩大血管，帮你舒缓心脏压力。许多研究表明，血管扩张剂可以让你不用去医院，帮你缓解呼吸困难，延长寿命，防止胸痛（心绞痛）或心脏病发作。常见的血管扩张剂有硝酸异山梨醇酯(消心痛)，硝酸甘油和肼屈嗪(肼苯达嗪)。一开始医生让你服用的剂量会比较小，几个星期后可能会增大。血管扩张剂有一些副作用，大约1/3的人服用完以后会干咳。如果出现这种状况，向及时向医生咨询，这时医生可能会给你使用另一种药物。血管扩张剂也可能会让你感到头晕，尤其是在你服用了高剂量的利尿剂时。但是心力衰竭本身就使人感到头晕，所以有时很难判断是否是由药物引起的。如果你在使用血管扩张剂和利尿剂之前先服用β-受体阻滞剂，会增加更多益处。去医院的可能性会变小，更有效地延长寿命。β-受体阻滞剂通过减缓心跳而起效，因此它不需要尽可能多的氧气。常用的β-受体阻滞剂有比索洛尔，卡维地洛，以及美托洛尔。β-阻断剂也有副作用，但通常比较轻微，有些人会感到头晕，或发现自己的手、脚冰凉。如果你有哮喘，一般不要服用β-受体阻滞剂。其他医疗方法：手术也可以用于心力衰竭的治疗。如果你心脏血管堵塞或损坏，手术有助于修复这些血管。如果你心跳不正常，或者心脏不同部位不能够和谐工作，这时安装临时人工心脏起搏器可能就有必要。我能做些什么如果你患有心力衰竭，很多事情可以帮助你感觉舒服些，恢复健康，并远离医院。有些事情可能需要请朋友或家人来帮忙。确保你在服用药物：对于心力衰竭患者来说，导致死亡最常见的原因之一是没有服药。你可能由于药物太多，而忘记吃它们。或者，你可能讨厌药物的副作用而停用。如果你确实服药有问题，请转告你的医生。他可以给你换长效制剂，这样服药次数不会太多。或者换不同的药物或减少剂量，以防止副作用。尽量在每天同一时间服药，例如在进餐时，这样可以避免忘记。你可以尝试写一个服药的时间表。或者将药片按照不同的时间放在药盒里分装好。戒烟：如果你吸烟的话，最重要的事情就是戒烟。可能你发现戒烟很难，但戒烟可以帮助你减轻呼吸困难，让使你身体健康。也有助于防止咳嗽，肺部感染，这些症状都会使你的心力衰竭病情恶化。研究表明，如果你得到医生的帮助，戒烟会更容易。有几种治疗方法可以帮助你戒烟，但这仍需要意志力。你可以尝试尼古丁贴片或口香糖。或者口服药物，如安非他酮（商品名称载班）或瓦伦尼克林（畅沛）。药物并非适合于每一个人。请与你的医生讨论，哪些治疗方法更适合你。如果设定目标，并坚持下去，很多人更容易戒烟。如果一次戒烟不成功，不要放弃希望。很多人在多次尝试后才成功。监测体重：心力衰竭可导致体内水的潴留。最简单的衡量方法就是监测体重。你的医生或护士会告诉你多久需要测一次体重。如果你在三天内体重增长2公斤（4磅），这可能是因为有太多的水存留在了体内。如果你突然体重增加，转告你的医生，他需要调整你的用药。减少使用钠盐：钠盐会加重身体的水潴留。对于心衰患者来说，这是有害的，所以尽量减少钠盐摄入。对于健康人来说，医生建议每天摄盐不超过6克，大约为一茶匙。建议你的摄盐量少于6克。无盐食品几乎没有多少味道。当在家做饭时，你可以用洋葱，青葱，大蒜，生姜，辣椒，香草，柠檬，石灰，酒，醋，黑胡椒等调味，尽量不使用盐。在加工和方便食品中食盐含量很高，如谷物早餐，罐头食品，浓缩固体汤料，即食食品，快餐和饼干。尽量减少食用这些食品。超市里有“低盐”盐的替代品。在你使用这些食品前，请咨询你的医生。这些盐替代品中通常含有钾。有些治疗心衰的药物会影响血钾含量，如果钾盐摄入过多也是有害的。注射流感和肺炎疫苗：流感和肺炎会加重心衰病人的病情。建议你注射这些疾病的疫苗。每年都需要注射新的流感疫苗，但肺炎疫苗只需注射一次。注射时你的手臂可能会有点疼，但这些疫苗通常不会引起严重的副作用。他们不会使你感冒或患肺炎。但如果你对鸡蛋过敏，就不能使用流感疫苗。这是因为它是用鸡蛋制成。适度饮酒：对于大多数心力衰竭的患者来说，可以适当饮酒。唯一的例外是，如果你的心力衰竭是由于酒精引起的，那么最好不要喝酒。问问你的医生最适合你的方式。酒精可以增加华法林药物的作用。如果你服用华法林，请询问你的医生饮酒是否安全。减肥：如果你超重，又有心力衰竭，最好减肥。这可以减轻你的心脏负荷，并使你的身体更健康。医生，护士或营养师可以给你提供一个健康的饮食和减肥的意见。减肥速度不宜过快。目标应是每星期减轻约0.5公斤至1公斤（1至2磅）。有许多不同的饮食和减肥的方法，最主要的是要选择一个你可以坚持下去的。无论选择哪种，一定要积极主动并且多吃新鲜水果和蔬菜。如果加入一个减肥组，并获得其他人的支持，许多人更容易减肥成功。运动：你可能担心运动会加重你的心脏负担。但研究表明，运动可以使你感觉更好，减轻呼吸困难，甚至延年益寿。你的医生可能会为你制定一个特定的锻炼计划。但即使很简单的锻炼，例如每周散步几次，都是有益的。最好是选择一种你喜欢并感觉舒适的体育锻炼。运动可使你的心跳增快，你会从中获益。但心跳不能过快。你的医生或护士告诉你运动时心跳增加多少是安全的。如果患有心力衰竭，你可能不得不作出一些改变。但活动是有益的，你可以走访亲朋，进行休闲活动。但你需要避免增加你心脏负荷的活动。如果你的心衰症状得到控制，应该能够适应一个相当正常的生活。请告诉你的医生你所做的工作。他可以帮助你确定它是否会影响你的心力衰竭。如果你从事体力劳动工作，你应该根据你的心功能调整劳动强度。你的医生应该可以建议你是否可以驾车。有些人担心他们是否能有性生活。关于这方面的研究并不多，但它应该不成问题。如果你担心，你可以跟你的医生讨论。许多医生会与病人讨论这个，所以你不用感到尴尬。如果你由于呼吸急促导致睡眠障碍，请尝试使用枕头抬高上半身。有些心力衰竭患者晚上经常起床上厕所。如果你有此困扰，问你的医生是否有可能把你的利尿剂改在上午使用，这样你就不会经常起夜。何时呼叫医生：观察你的症状有何变化是非常重要的。如果你出现一个新的问题，或任何症状加重，请转告你的医生。需要注意的事情包括：咳嗽，体重变化，休息时呼吸急促，睡眠障碍，食欲不振，或双下肢水肿加重。如果你出现胸痛，呼吸困难和感觉快要晕倒等迹象都是紧急情况，请马上呼叫120或999。可能会发生什么 如果你得知，自己患上这种非常严重而可怕的疾病。你可能想知道心力衰竭是否会影响你的未来，或者担心它是否会缩短你的生命。很难确切将会发生什么。心力衰竭是一种很复杂的疾病，它对每个人的影响也不一样。但是你应该记住，很多心力衰竭患者都已经得到了成功的治疗，而且又生活了很多年。研究表明，如果你试图保持健康、并正确地服用药物，你的治疗效果可能会好些。.有很多事情可以让你自己能够保持健康，而不需要住院。