二、患者沈某,女,75岁,以“结肠癌术后1年,腹痛,肛门停止排便10天”为主诉入院,平诊入院步入病房。2年前因右下腹疼痛在安阳地区医院行“结肠癌根治术”,术后病理示:结肠低分化腺癌,侵及全层,大体溃疡型,两切端未见癌累及。大网膜广泛转移。”术后在该院行FORFOX方案化疗1周期因消化道反应重,患者拒绝继续化疗。10天前出现腹痛、肛门停止排便、伴恶心呕吐,呕吐物为宿食,伴泛酸、恶心、烧心、嗳气。门诊以“结肠癌术后腹腔转移”收入院。发病以来,小便可,大便无,精神萎靡,体重无明显减轻。查体:T36.5C P76次/分 R20次/分 BP120/80mHg 皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软无抵抗,气管居中。胸廓对称无畸形,触觉语颤正常,叩诊双肺清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率76次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆,可见肠型,右侧腹部可见一长约15cm纵行手术瘢痕。腹壁韧,压痛反跳痛阳性,肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音亢进,可闻及气过水声。双下肢无水肿。生理反射正常,病理反射阴性。初步诊断:初步诊断:1.结肠癌术后(TⅹNⅹM1)腹腔转移 2.机械性粘连性肠梗阻。入院后行立位腹透:多发液气平。已告知患者同意化疗。先予以小剂量生化调节化疗,胃肠外营养支持治疗同时进行。10日内解除肠梗阻。梗阻缓解后予FORFORI方案化疗2周期,因个人原因不愿化疗。1年后发生肝转移,进行介入治疗后,又予FORFOX方案化疗4周期,拒绝继续化疗,至今存活。 对于这样的患者,首先我们遵循个体化的原则,即根据每个患者的年龄、身体状态、有否合并症及严重程度、肿瘤的部位、梗阻时间及程度、有无电解质的紊乱等综合因素进行考虑。要尽可能收集病史资料,发现潜在的疾病和重要脏器功能的不全,采取积极有效的措施,纠正水电解质紊乱,胃肠持续减压,肥皂水灌肠,对合并症请相关医师协助处理。同时,要想方设法明确肠梗阻的病因,尽管老年急性肠梗阻80%是由大肠癌引起,但仍有少许是由于电解质紊乱、神经功能紊乱原因所致,在治疗前要排除这些“假性肠梗阻”。而后,在保证肠外营养同时,予小剂量生化修饰化疗。小剂量生化修饰化疗由小剂量顺铂和5-氟尿嘧啶组成,毒副反应轻,多数体质较差患者可以耐受。我们的经验在第10天左右,80%的患者可恢复排气排便,逐步恢复饮食。一周期结束后,大多数患者可正常进食,同时配合支持营养治疗,体质恢复很快。第二周期患者可使用FORFOX 或FORFORI正规方案化疗。部分患者在正规化疗后可达完全缓解,对晚期大肠癌患者而言,有效的提高了生活质量,减轻了痛苦。上述两个病人,均为75岁以上的老年女性,发病时为术后复发转移,癌性急性肠梗阻,应用上述方法治疗后,均于10日内解除肠梗阻。两例梗阻缓解后予FORFORI方案化疗2周期,均因个人原因不愿化疗。其中一例1年后发生肝转移,进行介入治疗后,又予FORFOX方案化疗4周期,拒绝继续化疗,至今存活。由此可见,对于晚期老年患者,也不要轻言放弃,尤其是结肠癌即使复发转移,亦有较好的疗效。关键在于要根据患者的情况制定个体化的治疗方案。
老年大肠癌 致肠梗阻诊治体会大肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,近年来在我国肿瘤发病率有逐年增多的趋势,并且有结肠癌多于直肠癌的趋势。大肠癌致肠梗阻在临床中常常可以见到,而老年晚期结肠癌的主要并发症是急性肠梗阻,发生率约为8%一29%。由于回盲瓣的作用,大肠梗阻实际属闭袢性梗阻,极易造成缺血、坏死及穿孔。临床表现多为低位肠梗阻,且常伴有糖尿病及心血管系统和呼吸系统等的合并症。就诊时多伴有不同程度的水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症。老年人急性肠梗阻,临床上并不少见,其中80%是由大肠癌所致。老年人反应迟纯,对疾病认识能力差,就诊时疾病往往已进入晚期,如果此时回盲瓣功能存在,则形成闭袢性肠梗阻。梗阻时间长,程度严重,患者中毒症状重。这些是老年结肠癌性肠梗阻的特点,这些因素,使得在处理上更为棘手,稍一处理不当便会造成严重后果。而且由于很多老年人就诊较晚,有些甚至因为长期不能进食,体质极差,电解质紊乱,低蛋白血症,全身状况评分在2以上,手术风险极大。甚至常规化疗亦不能耐受。对于这样的病人,如果仅予支持对症处理,肿瘤的进展只能使上述病情进一步加重,恶性循环无法打破。在临床实践中,杨家梅主任根据每个病人的不同情况,实施了个体化治疗,取得了较好的效果。我们把这些病例总结出来,希望大家共同讨论。病例资料如下:一、李某,女,75岁,以“结肠癌术后一年半,腹痛7月,肛门停止排便排气20天”为主诉入院。一年半前因反复腹痛,伴恶心、呕吐、无血便,至当地医院行“结肠癌根治术”。术后病理叙述不祥,未行化疗。7月前进食后出现腹痛不适,伴恶心呕吐,上述症状反复发作,进行性加重。20天前出现肛门停止排便、伴恶心呕吐,呕吐物为宿食,伴泛酸、恶心、烧心、嗳气。在当地医院住院治疗,灌肠后排除少许黑色粪块,上述症状未缓解。腹部CT示:网膜及系膜结节状及斑片状增厚,腹腔积液(考虑转移)。门诊以“结肠癌术后腹腔转移”收入院。发病以来,小便少,大便无,精神萎靡,体重明显减轻。查体:T36.5C P76次/分 R20次/分 BP120/80mHg 皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软无抵抗,气管居中。胸廓对称无畸形,触觉语颤正常,叩诊双肺清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率76次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆,可见肠型,腹部可触及多个质硬肿块,约鸽蛋大小,界不清,活动度差,压痛阴性,无反跳痛,移动性浊音阳性。肠鸣音亢进,可闻及气过水声。双下肢无水肿。生理反射正常,病理反射阴性。辅助检查:漯河市医院:网膜及系膜结节状及斑片状增厚,腹腔积液(考虑转移)。初步诊断:1.结肠癌术后(TⅹNⅹMⅠ)腹腔转移 2.机械性粘连性肠梗阻。分析:患者75岁,高龄,术后复发转移,晚期,肠梗阻为结肠癌腹腔转移所致,需行化疗,仅予以对症处理治疗效差。已告知患者同意化疗。患者体力评分差,先予以小剂量生化调节化疗,胃肠外营养支持治疗同时进行。10天后正常进食,后使用FORFORI正规方案化疗2周期,病情好转出院。
肿瘤热疗主要是指利用非电离辐射物理因子的生物热效应,使生物组织加热升温(通常为40~44℃)杀灭肿瘤组织或促进肿瘤细胞凋亡,从而达到治疗目的的治疗方法。是继手术、放疗、化疗和生物治疗之后肿瘤的第五大手段。近年来的多项研究发现,热疗和某些化疗药物联合使用时具有明显的协同作用,并且已经取得了令人瞩目的效果。 1 热疗与化疗药物可发挥协同抗肿瘤作用 其理论基础为:(1)热疗时细胞膜蛋白受到破坏,通透性增加,有利于化疗药物进入并蓄积于癌细胞内,达到有效药物浓度;(2)加热使蛋白变性,抑制肿瘤细胞对化疗药物损伤的修复,从而逆转肿瘤细胞耐药性。(3)瘤体中心多为乏氧细胞,但由于pH值低对热疗敏感;相反,瘤体外周细胞对化疗敏感,故两者联合起互补作用。细胞内pH值在调节细胞的热敏感性上也起着重要作用。 2 热化疗药物的选择 并非所有药物都有热增敏作用,不同作者由于采用的细胞系和试验条件不同,所得研究结果也不尽相同。多数作者公认且已得到证实可与热疗发挥协同作用的药物有铂类、阿霉素等。(1)铂类是临床常用的抗肿瘤药物,在消化道、妇科等常见肿瘤的一线治疗方案中占重要地位。主要通过与DNA结合引起内部或DNA之间交连和(或) DNA与蛋白质之间交连, 发挥细胞毒作用。其中顺铂是最早发现的、 与热疗有协同作用的药物之一,也是目前临床最常用的腹腔灌注药物。(2)阿霉素目前仍然是主要的抗肿瘤药物之一,具有强烈的细胞毒性作用,是肿瘤细胞有丝分裂S期特异性阻滞药物,而S 期对热最敏感;因此热化疗联合既可以提高化疗药物的敏感性,对肿瘤细胞的杀伤作用增强,提高疗效;还可以减少药物剂量,从而减轻化疗的近期和远期不良反应。阿霉素对热疗具有增敏作用。(3)其他研究较多且认为有效的药物还有紫杉醇、羟基喜树碱、环磷酰胺、丝裂霉素等,通过联合热疗,可以提高细胞内药物浓度,降低肿瘤细胞耐药性,增强细胞毒作用减少化疗不良反应。 3 热化疗方式的选择 随着热疗设备的发展和技术的进步以及肿瘤热生物学观念的改变,区域深部的热疗和全身热疗已在国内外逐步推广,热疗与化疗联合治疗肿瘤获得了长足的发展,热化疗在临床应用的方式也多种多样:(1)局部热疗与全身化疗联合:对于病灶部位的区域热疗与全身化疗联合治疗中晚期肿瘤的作用,国内外已有较多的报道,其对于一些原发或转移性肿瘤有一定疗效。(2)局部热疗与体腔灌注化疗:对于腹、盆腔的恶性肿瘤,即便实施了根治性的手术,仍有可能出现肿瘤细胞广泛种植转移。腹腔灌注化疗时,血清和腹腔液体中的药物浓度可相差100~1 000倍。腹腔热灌注化疗正是利用热疗、局部化疗和腹腔灌洗相结合的作用,因此对中晚期腹腔肿瘤有较好的疗效。 目前晚期癌症的治疗效果均不满意,体外微波热疗被国际上称为肿瘤“绿色疗法”,热化疗是一种综合的抗肿瘤新手段。近年来,在肿瘤热化疗的分子生物学以及细胞和动物实验研究方面进展很快,为我们进一步开展热疗联合化疗的临床试验提供了理论基础和指导。 通过对肿瘤热化疗基础研究的不断深入,结合国外热化疗临床应用的成功经验,我们对热化疗的临床设计与应用将更加规范与合理,使更多的肿瘤患者从中受益。