哪些病人适合药物排石治疗?由于诸多主观顾虑或客观原因,大多数患者并不愿意接受太过积极主动的治疗方法,首先选择希望结石能够自行排出的药物疗法。根据中国人的流行病学资料和研究结果,中华医学会泌尿外科分会诊疗指南给出了以下几条指导标准:(1) 结石小:直径小于6mm。统计研究发现:小于6mm的输尿管结石60%-80%能在6周内排出,而大于6mm的输尿管结石6周内排出率低于40%。(2)表面滑:表面形态越光滑的结石越容易从管腔内排出,其排出的几率越大。(3) 管腔畅: 跟家里的下水道管道堵塞一个道理,除了堵塞的结石不能太大、结石表面光滑外,输尿管管腔越大结石越容易排除。对于有先天性输尿管畸形、狭窄、扭曲、既往有输尿管损伤、反复结石发作的患者,其输尿管管腔往往比较狭细,即便较小的结石也不容易排除。(4)病程短:输尿管结石阻塞时间越长,提示输尿管管腔狭窄的概率越大,肾积水对肾脏功能损害就越大,结石长时间对输尿管粘膜的刺激,会引起息肉增生,进一步加重输尿管管腔狭窄。因此,结石堵塞的时间不能太久,最好不要超过两周。药物排石治疗包括哪些方面?(1)大量饮水:充足的饮水量可以保证足够的尿量。尿液的冲洗自洁作用有利于减小感染的机会,尿液的冲洗和输尿管的蠕动也可以促进结石的下移甚至排出。喝多少?研究发现每天饮水量2500ml以上可显著促进输尿管结石的排出,体力劳动者或者夏天由于出汗更多因此饮水量还要适当增加。喝什么?白开水最佳,橙汁和柠檬酸饮水由于含有柠檬酸成分有助于排石,也推荐饮用。金钱草和车前草是我国常见的传统排石药物,因此用金钱草、车前草煮水喝也是一个非常不错的选择。碳酸饮料、浓茶、高糖饮水、咖啡均可促进结石生长,因此应禁忌饮用。如何喝?不要把饮水只集中于白天,夜里睡觉前也适量喝点,半夜起床上完厕所也再喝上一口两口,因此夜间是尿液最浓缩的时候。虽然大量规律饮水可以预防和治疗小结石,但是很多人均无法长期坚持,这更印证了“持之以恒,贵在坚持”这句话。(2)排石药物:许多传统的中医药对于输尿管小结石均有很好的辅助排石作用,如常见的金钱草冲剂、肾石通冲剂等,当然也可以找中医医生配制中药排石药方。(3)输尿管扩张药物:既然结石坚硬无法缩小,那能否让输尿管管腔扩张变大,从而促进结石快速排出呢?目前常见输尿管扩张口服药物有两类:一种是α-受体阻滞剂,最常使用有哈乐、可多华、必坦等,这也是我们所熟悉的治疗老年男性前列腺增生的药物;另一种是钙离子通道拮抗剂,如硝苯地平、氨氯地平片等,这也是我们所熟悉的治疗高血压的药物。(4)解痉镇痛:输尿管结石往往会引起肾绞痛,这种疼痛是极其剧烈,合并恶心呕吐,且反复发作。肾绞痛发作时恶心呕吐,一般常用的口服制剂常无法缓解。目前首选且方便应用的是非甾体类抗炎药,如消炎痛栓、双氯芬酸钠栓,经肛门塞入后快速消炎止痛。当然,还可以使用654-2等解痉止痛药物静脉滴注,肌肉注射吗啡或者杜冷丁等强力止痛药物。(5)抗感染治疗:输尿管结石常合并尿路感染,甚至引起高热,尤其在糖尿病患者、老年患者、女性患者中更为常见。因此,输尿管结石患者需常规查尿常规,如尿白细胞异常,需口服或静脉抗生素,既可以控制感染发热,也可利于结石排出。(6)运动:运动可利用重力的作用来促进结石的排出,建议患者多做跳绳、跑步和跳跃等运动,每天三趟,每趟100次,当然要根据每人的身体健康状况量力而行。(7)饮食:随着科学研究的深入,尿路结石被认为是与糖尿病等一类的代谢性疾病,是机体代谢异常导致的,与机体代谢异常、遗传、饮食习惯、饮水、生活习惯等多因素密切相关。研究证实,控制机体草酸的摄入有助于预防结石,因此要减少菠菜、柿子等食物摄入。尿酸结石与体内高尿酸密切相关,因此要低嘌呤饮食,少吃动物内脏、海鲜和豆制品等。研究还发现,低盐低糖饮食也有助于预防结石。(8)定期随访评估:输尿管结石药物排石治疗期间,一定要定期门诊随访B超、CT或X片等,了解结石大小、位置和肾积水的变化情况,以便医生及时调整治疗方案。如果一味的闷头吃药,最终导致输尿管结石嵌顿、肾重度积水、肾功能衰竭的案例屡见不见,那时再来医院求医,医生也爱莫能助,留给患者的只有无限的懊悔和无尽的悲痛。
治疗前 这位患者为年轻女性,35岁,因体检发现左侧肾上腺占位入院。我院MRI增强提示:左侧肾上腺区见大小约9.5*7.8*7.1cm异常信号影,T1WI/T2WI呈高信号,信号欠均匀,抑脂相信号减低,病灶边界清楚,考虑左侧肾髓样脂肪瘤可能。查血结果提示皮质醇6.53ug/dl、肾素5.56pg/ml、醛固酮 130pg/ml,结果均在正常范围。 做好充分的术前准备,我们开展了腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术,术中完整切除左侧肾上腺肿瘤,术中出血较少。患者术后第二天即拔出引流管,术后恢复较快。肾上腺髓样脂肪瘤是肾上腺中第二常见的良性肿瘤,占所有肾上腺肿块的的3-6%左右,其发病率仅次于肾上腺皮质腺瘤。肾上腺髓样脂肪瘤大多为意外瘤(85-90%),多数患者因其他疾病在影像学检查中诊断,或在肿瘤分期检查中诊断(5-10%)。初诊时95%的患者表现为单侧肾上腺髓样脂肪瘤,肿瘤直径范围广泛(在0.5cm和大于10cm之间),中位数为2.0-2.5cm。肾上腺髓样脂肪瘤的发病机制未明确,部分研究表明促肾上腺皮质激素浓度升高与发生肾上腺髓样脂肪瘤的风险增加存在正相关,因为先天性肾上腺增生或库欣综合征或患者中常报告存在该病的发生。其他可能的机制包括感染、应激或创伤导致肾上腺网状内皮细胞化生,或间充质干细胞募集的循环骨髓细胞而产生。较大的肾上腺髓样脂肪瘤(大于8 cm-10 cm)的患者存在一定的破裂出血的概率,并且随着肿瘤体积的增大,可能会引起腹痛、腹胀、血压升高等症状。因此,腹腔镜手术切除是巨大肾上腺髓样脂肪瘤的较好选择。 治疗后 治疗后7天 患者左侧肾上腺占位较大,最大直径9.5cm,术后第二天即拔出引流管,术后恢复快,术后病理提示左侧肾上腺髓样脂肪瘤。
上海十院泌尿外科近期连接救治了两例肾挫裂伤患者,这两例均为患者在骑电动车时因摔倒被车把手撞击腰部来我院就诊,经CT影像学检查证实为肾挫裂伤。上海十院泌尿外科多学科充分讨论后,予绝对卧床、止痛、抗感染等保守治疗,患者病情稳定,成功避免了手术切除肾脏,挽救了患者生命。67岁的沈先生骑电动车过程中与行人发生碰撞,摔倒后车把手撞击腰部出现疼痛三小时来我院就诊,行CT检查提示右肾破裂,伴后方较大血肿及渗出(范围约7.46.15.8cm),未见明显造影剂渗出(图1.A-B)。59岁宋先生骑电动车与出租车发生碰撞,第二天出现腰痛于我院就诊,行CT检查提示左肾中下部挫裂伤伴肾包膜下血肿形成,肾周渗出、积血,左侧结肠旁沟渗出,左侧肾前、肾周筋膜增厚,左侧腰大肌挫伤肿胀(图1.C-D)。两位患者入院后体征均平稳,多次复查血常规提示血红蛋白稳定在140-150g/L左右。经过上海十院泌尿外科多学科讨论,考虑这两例患者为美国创伤外科学会肾损伤(AAST)分级II-III级,生命体征及血色素稳定,密切监测、绝对卧床、使用抗生素和止血药物等措施保守治疗。一旦出现疾病进展,可采取DSA栓塞或手术治疗。两位患者经保守治疗后顺利康复出院。虽然肾处于腹膜后位置相对受保护,但肾脏是创伤后最常见的泌尿生殖系统损伤的器官。肾外伤可以是孤立性损伤,但在80-95%的病例中伴随其他器官损伤。肾外伤72-93%的肾外伤病例是男性,在年龄为31至38岁的年轻人群中更为常见。外科创伤患者中肾外伤的患病率约为0.3%到3.25%,最常见的肾损伤机制是钝性外伤,钝性肾外伤占肾外伤病例的71-95%。成人钝性肾外伤主要由机动车事故(63%)引起,其次是跌倒(43%)、运动(11%)和行人事故(4%),而儿童钝性外伤是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和机动车事故(30%)造成的(图2)。最常用的肾损伤分类是美国创伤外科学会(AAST)分级(表1和图3),这是一种解剖学描述,1到5代表最轻微到最严重的损伤。肾损伤的AAST分级、总体损伤严重程度和输血需求是决定患者是否需要肾切除术和临床预后的主要因素。AAST分级是钝性损伤死亡率的预测因子,AAST分级与手术需求(0至93%)和肾切除术风险(0至86%)具有统计学相关性。此外,枪伤患者的AAST评分高于钝器伤患者。病史是肾损伤诊断的首要依据,发现休克后应按照急救的原则进行诊治。病史包括患者详细的受伤过程、救治经过及既往病史。临床表现包括血尿、腰部疼痛、肿块、休克和多脏器损伤后的临床症状。在积极监测各项生命体征的同时进行体格检查,以确保是否有合并其他脏器损伤,例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。实验室检查可见血细胞比容下降、尿常规见肉眼血尿或镜下血尿等,但严重的肾蒂损伤、输尿管断裂、节段性动脉血栓形成均可导致无尿。并且血尿的轻重与损伤严重程度不成正比。影像学检查包括B超、CT、磁共振成像(MRI)等(图4),旨在对肾脏损伤程度进行分级,明确受损肾脏的严重程度、及是否合对侧肾脏或其他脏器受损。目前欧洲泌尿外科指南推荐肾损伤患者首选保守治疗,必要时再行微创和/或手术探查,维持血流动力学稳定性是肾损伤的主要处理原则。保守治疗需卧床休息、密切检测病情变化、动态检测血生化指标,并随访影像学检查。在不增加近期和远期并发症情况下,保守治疗可以有效降低肾切除率,1~3级的肾损伤采取保守治疗;部分4级肾损伤也可采用保守治疗,但手术探查和肾切除概率较高;5级肾损伤通常伴有血流动力学不稳定和其他脏器受损,因此手术探查和肾切除概率最高(图5.巨大肾平滑肌脂肪瘤破裂出血,十院姚旭东教授团队施行肾部分切除术,成功保肾)。肾损伤的治疗重点是通过控制出血、保留肾单位和减少并发症来改善预后。作者:顾闻宇上海市第十人民医院泌尿外科主治医师,医学博士门诊时间:每周二下午泌尿外科门诊
肾癌是源自肾小管上皮的恶性肿瘤,也是最常见的泌尿系恶性肿瘤之一,发病率占成人恶性肿瘤2%~3%,仅次于前列腺癌及膀胱癌。肾脏位于腰部两侧、腹膜后间隙内,肾脏位置的隐蔽性使得早期肾癌患者无明显临床症状。当出现血尿、疼痛和腹部肿块三种症状时,多数肾癌患者已进入中晚期,此时治疗主要以放化疗和靶向治疗为主,但效果不理想。因此,早期发现、早期诊断和早期手术治疗成为目前肾癌的最佳干预方式。1. 超声超声检查具有无创、简便、经济等优势,目前已成为了各大单位体格检查的常规方法之一。越来越多的早期肾癌是通过常规超声体检发现的。肾癌的特征性超声表现为:肾实质内的团块状回声,其内可见血流信号。但需要注意的是,超声检查在诊断体积较小的肾癌(直径<2cm)或不典型声像(B超提示未见血流信号)时特异性较差,需要结合其他影像学检查,例如增强CT。2. CTCT检查可以发现体积微小的肿瘤并进行准确分期,因此对肾癌的早期诊断有重要价值。对疑似肾癌患者须做增强CT,检查分平扫期、动脉期、静脉期和排泄期,通过四个时相的影像学表现对肾脏占位的良恶性进行有效判断。肾癌血管丰富,造影剂进入和排泄速度快,典型的增强CT表现为“快进快出”。如果肾脏占位缺乏典型的增强CT表现,需要和其他乏血管性肿瘤,如肾错构瘤、肾素瘤和肾平滑肌瘤等鉴别。3.MRI磁共振成像(MRI)是通过对人体加以特定频率的射频脉冲,使组织中的氢质子受到刺激发生磁共振实现的多序列成像。MRI对人体无电离辐射伤害,组织分辨率高,能够无创进行血管成像和水成像,对软组织结构显像清晰。MRI为明确肾癌浸润范围、有无肾静脉癌栓以及淋巴结转移情况提供更精准的影像学信息,因此在早期肾癌的诊断中有重要价值。4.代谢组学代谢组学通过气相色谱-质谱联用技术、液相色谱-质谱联用技术以及核磁共振技术,分析相对分子质量小于1000 的内源性小分子物质,反映机体的病理和生理变化。肾癌发展发展过程中糖代谢、三羧酸循环、氨基酸代谢、脂质代谢和维生素代谢均存在不同程度的改变。代谢组学通过筛选机体的内源性代谢产物, 有望在肾癌肿瘤标志物的探测领域取得突破。但目前代谢组学方面的临床研究样本量小、混杂因素较多、缺乏诊断特异性。随着科学技术的成熟,大规模临床试验的开展,肾癌的代谢机制将会更加明确,更多适用于临床诊疗的肾癌代谢标志物将被探索挖掘。5.长链非编码RNA 长链非编码RNA(lncRNA)是长度大于200 nt 的一类无蛋白质编码功能的RNA,具有调控肿瘤细胞凋亡、增殖、侵袭和转移等多种功能。随着新一代测序技术和高通量芯片的广泛应用,越来越多的长链非编码RNA被证实参与肾癌的发生发展。部分长链非编码RNA,例如MALAT1、HOTAIR、RP11-436H11.5等分子促进肾癌进展,与肿瘤患者高侵袭性和不良预后相关。而另一些长链非编码RNA,例如EGOT、BX357664和GAS5等则对肾癌有抑制作用。长链非编码RNA为肾癌的早期诊断、预后预测和靶向药物的耐药性评估提供新思路。定期体检对肾癌的早期发现具有重要意义,一旦体检B超报告提示肾脏占位,特别是“占位内可见血流信号”,需进一步行增强CT或MRI检查明确诊断,最终通过手术治疗达到治愈的目的。今后我们将针对肾癌的治疗策略为大家带来精彩的科普知识。作者:顾闻宇上海市第十人民医院泌尿外科主治医师,医学博士门诊时间:每周二下午 泌尿外科门诊