苏伟医生的科普号

在我国传统医学当中，素来有“心脑通病、心脑同治”的理论，随着现代医学的发展，越来越多的研究发现心血管和脑血管疾病之间存在千丝万缕的联系，建立“心脑一体化诊治平台”成为相关学术领域的研究热点。近日，我院心脏内科和神经外科“牵手”，共同完成了一例复杂心脑血管疾病患者的诊治。 一位62岁的女性患者因“间断胸闷伴头晕5年”就诊于心脏内科，结合其既往高血压、糖尿病病史以及入院后的辅助检查结果，张萍主任认为，该患者可能同时存在冠状动脉、脑血管等多部位粥样硬化斑块及血管狭窄，为使患者获得最佳的治疗效果并减少疾病的痛苦，经与神经外科王劲教授及王贵怀教授共同商议决定，由两科介入团队联合完成该病人的冠状动脉和脑血管造影检查，一次性完成心脑血管评估。 2015年9月17日，心脏内科缪国斌与薛亚军医生首先经桡动脉为患者顺利完成选择性冠状动脉造影，明确冠脉病变情况后，保留桡动脉鞘管及血管通路，神经外科苏伟及范玉龙医生通过同一入路完成全脑血管造影，进一步明确了颈动脉，椎动脉及颅内血管病变情况，顺利完成患者心脑血管的全面评估，为进一步治疗方案提供了准确的信息，整个介入手术过程仅耗时30分钟。术后患者只在手腕处有一个约米粒大小的穿刺点，能够立即下地活动，真正体现了微创、快速、准确的救治理念，迈出了我院“心脑一体化诊治平台”创建的第一步！ 北京清华长庚医院自开业以来，始终坚持“以患者为中心”的服务理念，践行精准、精益、精诚的“三精”医疗模式及整合式医疗模式，为病患提供最佳治疗方案。心脏中心和神经中心作为我院优先发展的重点科室，紧跟目前学术前沿，大胆做出了心脑一体化诊治的探索，未来双方将继续深化不同学科领域的合作，共同为患者提供多方位、立体化的优质服务。

尽管随着影像技术的发展，越来越多的无创技术如CTA、MRA等被用于临床评估脑血管情况，但选择性全脑血管造影作为一种有创的脑血管检查，仍是目前评估脑血管病的“金标准” 。自1951年首次经股动脉全脑血管造影以来，经股动脉入路全脑血管造影术已成为常规方法，但经股动脉穿刺存在诸多问题，如穿刺部位并发症多且重，术后卧床制动时间长，患者耐受性及舒适度差等不足。经桡动脉冠状血管造影在心脏介入领域普遍应用，已成为冠脉造影的首选入路途径。由于脑血管较之冠状动脉解剖复杂，血管变异及迂曲多，经桡动脉全脑血管造影在手术技术方面上仍存在一些难度。 2015年4月20日，来自河北的一位患者骆某，男性，61岁，因"反复发作性头晕伴恶心呕吐4个月"门诊以"基底动脉狭窄"收入院，既往曾多次出现后循环TIA发作（短暂性脑缺血发作），颅脑CT血管影像提示基底动脉中段显影差，不能排除基底动脉狭窄可能。经神经外科王劲教授、王贵怀教授、苏伟主诊医师及范玉龙医师会诊后，认为患者需进一步行全脑血管造影评估是否存在严重的基底动脉狭窄，为后续颅内狭窄治疗提供依据。由于几年前患者曾于外院行股动脉全脑血管造影，出现过股动脉穿刺点严重并发症而对经股动脉穿刺心有余悸，在经与患者及家属协商后，准备择期行经桡动脉入路全脑血管造影。完善各项术前检查后，于2015年4月21日，神经外科苏伟主诊医师及助手范玉龙医师在局麻下行经桡动脉行全脑血管造影术，术中顺利超选双侧颈动脉及锁骨下动脉，整个手术时间36分钟，术后即刻下地活动，6小时后拆除桡动脉压迫器，当日出院。 常规经股动脉会出现与穿刺置管相关的并发症如腹股沟区血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，甚至出现腹膜后血肿而危及生命等，对于长期口服抗血小板或抗凝治疗的患者，这些问题可能会变得更为严重。同时术后拔出股动脉鞘后需局部加压固定12小时，卧床制动24小时，这无疑给患者带来了很大的痛苦和不适，尤其对于老年人，卧床可引起排尿障碍，增加并发下肢静脉血栓风险。还有一些患者由于腹主动脉及髂动脉严重扭曲及狭窄或闭塞时导致经股动脉难以完成脑血管造影。 经桡动脉全脑DSA较经股动脉具有诸多优点：其一，对穿刺局部损伤小，出血少，术中及术后并发症少且轻微，术后护理方便安全；其二，术后即刻下床活动，舒适度好，患者易于接受，尤其对于老年人；其三，术后不需长时间制动，尤其适合于日间手术；其四，对于股动脉狭窄/闭塞或既往曾发生过股动脉严重并发症的患者，可以作为另一备用选择。由于该术式的诸多优点，大大地提高了患者接受脑血管造影这一血管检查金标准的程度。 2015年9月17日，神经外科苏伟、范玉龙医师联合心脏内科缪国斌与薛亚军医生完成清华长庚医院首例经桡动脉心脑联合造影，同时明确冠脉及全脑血管病变情况，顺利完成患者心脑血管的全面评估，为进一步治疗方案提供了准确的信息。术后即刻下地活动，真正体现了微创、快速、准确的救治理念，迈出了我院“心脑一体化诊治平台”创建的第一步！ 自北京清华长庚医院开院以来，我院神经外科在创新医疗模式和新技术方面始终以病患为中心，本着“人本、济世、厚德、至善”的价值观，努力打造国际一流的神经中心。

作为与内科、外科并列的第三大学科，介入医学近些年实现了较大的发展。介入的发展要从1927年葡萄牙神经学家EgasMoniz发明了脑血管造影术说起，这也是医生首次借助X线和对比剂看清了脑血管的形态。当时医生想要完成脑血管造影术，可不像现在这么简单，医生需要首先切开皮肤、肌肉并完全暴露血管才能进行穿刺和置管，直到1953年，瑞典人SvenIvarSeldinger创造经皮穿刺置管技术（Seldinger技术）并被广泛使用后，才掀开了介入发展的大幕，随之发展的有神经介入、心脏介入和外周介入等。传统意义上使用比较多的仍是股动脉入路。股动脉入路（transfemoralapproach,TFA）是CAS入路的主流选择，但因其需要长时间的制动及绷带压迫股动脉，对于主动脉弓变异、髂股动脉严重病变（例如动脉闭塞、动脉瘤及动脉夹层等）和严重下肢动脉患者，TFA面临着很大的困难：在临床上，我们经常会听碰到患有下肢动脉疾病、腰椎病等患者，表述手术后股动脉压迫的不适，少数患者也会出现股动脉穿刺点并发症，以至于很多患者谈“股动脉穿刺”色变。很担心自己手术后，出现并发症。那么，有没有一种更安全、更舒适的穿刺路径选择呢？2015年9月17日，我院神经外科与心内科联合完成了首例经桡动脉心脑联合造影，此前，经桡动脉穿刺入路在心脏介入中已经被广泛应用。据文献报道，桡动脉入路（transradialapproach,TRA）CAS技术成功率83%～91%（右侧颈动脉组为93%～100%，左侧颈动脉组为50%～88%，而牛型弓左侧颈动脉为80%～88%），平均住院时间为1.0～3.5天。2017年Kiemeneij等首次报道经远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗的临床研究，证实其安全性及可行性后，经远端桡动脉穿刺入路（图1示例桡动脉掌浅支）引起了广泛的关注。与常规桡动脉穿刺部位相比，经远端桡动脉入路行介入治疗具有更微创、安全、简便的特点，容易压迫止血，入路相关并发症少（例如周围静脉损伤、周围神经损伤及血肿等），术后患者恢复快，护理方便，接受度高，可以早起下地活动，目前已成为目前神经介入穿刺入路的热点。近期清华大学附属北京清华长庚医院神经中心开展了大量经远端桡动脉入路行介入治疗的病例（图2示例），未来，神经中心神经介入专业将持续学习，不断发展，秉承“人本、济世、厚德、至善”的医院理念，始终以患者为中心，以安全为目标，更好地服务广大群众和病友。【文章来自北京清华长庚医院官网：http://info.btch.edu.cn/dtxx/xwdt/78802.htm】

前段时间，有个经熟人介绍来我的诊室看病的小姑娘，长的白白净净的，来了一个最不像神经科患者，却真的应该来看神经科患者。患者是一位年轻女性小王，未婚，没有男朋友，有时候一个月来了3次月经，有时候三个月不来一次，自己总是感觉胸部涨涨的，挤压的时候，有时候还会分泌白色的、黏糊糊的液体。这个怎么看都像是应该去看妇科患者，其实这次没来错科室。我看了看她之前的检查单，血常规正常、HPV筛查正常、子宫颈抹片正常、卵巢功能也正常……不正常的只有雌激素六项。其中，泌乳素的数据远远超过了正常数值。泌乳素是一种多肽激素，是脑垂体所分泌的激素中的一种。妇女在怀孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛，以促进乳腺发育与泌乳。小王的这种状态，很可能和一种叫垂体腺瘤的疾病相关。垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是神经系统和内分泌系统的常见肿瘤之一。约占颅内肿瘤的10%，以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。垂体瘤大部分为良性腺瘤，极少数为癌，好发年龄为青壮年，发病率为1/10万。可以产生以下症状：头疼、视力减退等，以及激素分泌过多或者分泌不足。小王表现为月经不规律，而有些患者也会出现闭经等情况。根据经验，赶紧给她安排了一个特殊的头颅核磁检查——头颅增强磁共振增强（蝶鞍区薄扫+垂体动态增强），结果果然不出所料，发现小王脑内有个垂体微腺瘤，结合泌乳素的化验值，考虑为泌乳素型垂体微腺瘤，给予溴隐亭药物治疗。

小杨发现鼻梁上长了一颗痘痘，觉得有碍观瞻，索性给它挤掉，可不成想，没过几天，突发高烧不退，右眼红肿。医生检查发现，小杨的右眼外凸，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失，同时伴有多组颅神经受损，更为严重的是，小杨已经出现了脑膜刺激征，说明感染已经扩散到颅内，如果继续进展随时可以危机生命。挤痘痘的行为，很多都经历过，为什么只有小杨出现了危险呢？今天苏苏医生给你分析一下。其实，这个问题的关键不是这颗痘痘的大小或者形状，而在于这颗痘痘所在的位置非常重要。在我们的面部有一个被称为“危险三角的区域”，这个区域是由双侧口角与鼻根连线所构成的三角形，在这个区域里，颅内外的动脉供血和静脉回流都交错在一起，部分静脉血液会回流到颅内一个叫做“海绵窦”区域内，进而通过海绵窦回流回心脏，完成整个循环。所以，在“危险三角的区域”内的皮肤感染就有可能通过这个通道把细菌等感染灶带入颅内，而引发颅内感染。当颅内静脉窦感染后，其内部的静脉血很容易凝固而形成血栓，所以往往这种感染同时伴有静脉窦血栓形成，导致颅内静脉回流障碍，引起颅内压力增高，甚至脑疝导致死亡。海绵窦是一个医学解剖术语，它位于颅骨中心位置的硬膜窦，蝶鞍底和蝶窦两侧。海绵窦，顾名思义，因为它内部有很多小梁，类似于我们用的海绵一样。海绵窦内还充满了来自于头面部和颅内的静脉血，海绵样的结构像一个滤网起到过滤静脉血的作用，这就导致如果静脉血内含有细菌，那细菌很容易被海绵窦俘获，从而导致海绵窦的感染。海绵窦一旦感染以后，其内的静脉血会形成血栓而阻碍静脉血像海绵窦的引流，比如眼上下静脉，常常会导致眼球肿胀，向外突出。另外，海绵窦的内部和外侧壁上还有很多神经穿行，比如支配眼球运动和瞳孔反射的动眼神经、滑车神经和外展神经。这也神经受到影响以后就会导致眼球不能运动，瞳孔散大，对光反应消失。海绵窦通过眼下和眼上静脉接收来自面静脉和翼丛的血液，包括鼻、眼眶、扁桃体和软腭在内的面部感染，可以通过该途径扩散至海绵窦。面部危险三角区感染该区域引流至眼静脉。鼻疖是最常见面部感染原因，尤其是在未使用抗生素时挤压或引流鼻疖（小杨同学就是通过这种方式导致的颅内感染）蝶窦和/或筛窦感染蝶窦感染通过穿透蝶窦侧壁扩散至海绵窦内；筛窦感染可向外侧扩散至眼眶，然后经眼上静脉扩散至海绵窦牙根感染（牙髓炎）这种情况较为少见，常发生在拔牙以后，感染经翼静脉丛扩散至海绵窦如果存在上述三个感染源头的话，出现下面的症状需要特别警惕发热头痛是最常见的早期症状，多为锐痛，进行性加重，影响睡眠，镇痛药不能缓解眼部肿胀、眼球突出、结膜水肿眼球不能运动、视物重影（复视）神志和精神状态改变，比如嗜睡、意识模糊或昏迷畏光、流泪和上睑下垂感染引起的海绵窦血栓性静脉炎的总体预后基本上是“1/3法则”，1/3患者可以治愈，预后较好，无并发症发生；1/3患者能够存活但发生严重并发症如植物状态、失明、偏瘫、失语等；还有1/3的患者死亡。所以，一旦诊断海绵窦血栓性静脉炎需要积极治疗，早诊断早治疗是降低病死率和致残率的关键。另外，对于面部危险三角区的感染要引起足够的重视，预防为主，防止感染逆行致海绵窦内，引起不可逆性损伤。

无论是缺血性卒中还是出血性卒中，救治上都有‘黄金时间窗’，过了‘时间窗就’会丧失快速恢复机会，造成残疾，甚至失去生命。急性缺血性脑卒中的“时间窗”是4.5个小时，在这个时间内要尽快将患者送到有脑卒中救治能力的医院进行急救，以降低残疾风险，挽救患者生命。而有绿色通道的医院具有一下几个优势。专门为脑卒中患者准备的通道，拥有独立的检查检验设备，以及会诊、手术系统。它主要的目的就是给卒中患者，在时间窗之内开具一个特殊、及时、快速的救治的通道。病人到了医院，如果是发病时间很短，会有专人的人员来陪同他进行就诊，进行检查、进行治疗，以最快的速度给他进行用药，目的就是缩短时间延误。脑卒中的恢复结果主要跟脑细胞的受损情况相关，一旦卒中发生后，脑细胞会大量的坏死，而这种坏死是随着时间而增加的。那在这个过程当中如果有个良好的卒中救治绿色通道，就能够让病人以最快的速度进行救治。让更多的患者能够得到最好的恢复，不仅能减少伤残和死亡率，甚至还能够回归正常工作。

急诊室来了一位48岁的中年女性，追问病史，她的丈夫说下午的时候爱人突发出现剧烈头痛，尤其是脖子后面僵硬，当时觉得是脖子后面的肌肉痉挛，就帮妻子做了局部按摩自行治疗，并没有引起足够的重视。妻子的头痛症状在接下来的几个小时内并没有明显缓解，丈夫赶紧带她到附近的医院就诊，做了颅脑CT和磁共振，医生诊断为蛛网膜下腔出血。因为当地医院医疗水平有限，紧急转到我所在的医院。患者来到急诊后，刚做完问诊和查体，患者突然意识丧失，呼吸停止，在紧急抢救以后，为明确患者颅内出血的性质，给患者做了全脑血管造影（DSA）检查，发现在脑干前方脑动脉瘤二次破裂出血，血块压迫脑干导致患者昏迷及呼吸停止。脑动脉瘤又被称为颅内不定时炸弹💣，随时有可能再次破裂，为了防止动脉瘤再次破裂危及患者生命，我们选择了微创介入手术的办法，使用弹簧圈栓塞材料把动脉瘤完全栓塞，这样便彻底解除了动脉瘤在破裂的风险。随后我们通过腰椎穿刺引流蛛网膜下腔里的血液，同时降低升高的颅内压力。从这位患者出现不适症状到昏迷仅仅6个小时，脑出血有多危险可想而知！我们今天就来说说这位患者为什么发病如此之急，如此之快。这位病人所患的蛛网膜出血是颅内出血的一种，它是发生在颅内一个叫做蛛网膜下腔的腔隙里，这个腔隙平时是由清亮透明像“纯净水”一样的脑脊液充填，并包绕着我们薄嫩的脑脊髓组织，让我们的大脑和脊髓浸泡的水中，起到缓冲的作用。但是这些血管一旦破裂，血液就会流到到蛛网膜下腔内。我们的动脉压力很大，一旦动脉血管破裂，出血就像供水管道破裂一样，一发不可收拾，一瞬间会大量出血。由于我们的脑组织被颅骨这个坚硬的结构包裹保护，一旦出血发生在颅内，就会引起颅内压力急剧升高，导致正常脑组织严重受压而发生功能障碍，比如突然的呼吸停止、意识丧志、肢体运动障碍、失明等致死致残的严重中枢神经损害表现。这位患者所表现出的突发剧烈头痛、颈后不适都是蛛网膜下腔出血的典型症状。颈部不适的原因是由于蛛网膜下腔内的血液及其代谢产物常常会刺激脑膜，发生无菌性脑膜炎，从而表现为颈部肌肉僵硬不适，这种典型的征象有个专用术语来表述“脑膜刺激征”。蛛网膜下腔动脉血管由于各种原因出现动脉瘤，这些动脉瘤非常脆弱，我们日常中的一些行为都有可能引爆它。比如：当我们上厕所时，如果便秘那么腹压增加，腹压的升高就会增加颅内动脉瘤的破裂；当我们在做剧烈的体力活动时，也极有可能导致动脉瘤破裂；当我们精神压力过大和情绪激动的时候，血压升高，而血压的升高也是动脉瘤破裂的原因。目前还有将近一半的患者，可能在非用力活动、休息或睡眠时动脉瘤破裂，究竟是什么原因引起，目前研究尚不清楚。所以，如果发现了自身有脑动脉瘤，日常生活作息一定要小心，不要大喜大悲，做剧烈的运动。经此一事，必须要再次提醒大家，如果出现了头痛欲裂的情况，请一定要引起重视！！！动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，患者的主要症状就是突发剧烈头痛。这种头痛和我们普通经历的头痛不同，常常被描述为“一生中最严重的头痛”。一项纳入148例突发剧烈头痛患者的调查研究中，有将近1/4的病人是由于蛛网膜下腔出血所引起的。另一项研究调查了107例发生过“一生中最严重的头痛”患者，发现有20例发生蛛网膜下腔出血。这些研究都提醒大家，当自己或者周边的亲属突然出现剧烈的难以忍受头痛的时候，一定要注意，不能把他们当作普通的头痛，以免耽误治疗时机。出现剧烈头痛，要及时拨打120送急诊室就医，尽早发现头痛的原因。预防蛛网膜下腔出血的发生，我们要做些什么？45岁以上人群建议定期检查脑血管严格控制血压戒烟提倡适量饮酒、避免过量饮酒避免便秘避免憋气等剧烈运动，多进行有氧运动