张靖医生的科普号

做过多次供精人授，显微取精找到精子的概率：36.1%曾经做过睾丸活检没有精子，显微取精成功率：17.5%FSH很高，睾丸小，医生建议放弃：成功取精者平均FSH 29.7，最高74.5只能显微取精吗：17% 的患者我们能从病理切片看到精子，只须简单穿刺对于睾丸生精功能衰竭的患者，申请供精生育是一种常见的选择，很多时候，也是一种无奈的选择。然而，这些患者是否真的就没有治疗的可能呢？ 在我们接诊的病患中，许多人心里都早已有了“答案”： “我已经查过十几次了，精液里面不可能有精子的” “医生说我的FSH太高，睾丸也很小，建议我们放弃” “我已经看过很多医生，尝试过各种药，根本没有用” “我做过睾丸活检没有精子，有什么必要再做一次呢” “省计生医院做过4次供精人授，现在只想供精试管” . . . . . . 我能理解患者朋友在反复就医过程中忍受的煎熬，但是，如果不能对病情作出充分的评估，不能提供合适的治疗建议，作为一名门诊医生就没尽到应有的责任。 那么，中六男科是如何做得更好的呢？让我们用数据说话吧。 1、无精子症患者当中，约50% 是输精管道阻塞导致的无精，理论上这些患者是可以从睾丸中穿刺找到精子的；遗憾的是，不少医院的病理科对睾丸病理切片的诊断技术还有待提高，即使是许多有名的三甲医院亦存在改进的必要。我们统计了外院送过来会诊的睾丸病理切片，17% 的患者直接能看到精子，但外院的病理报告显示没精，不少患者因此做了若干次的供精人授……对于这部分患者，只须要重新做一个简单的细针抽吸，就可以找到自己的精子生育小孩，我们已有多个成功的病例；因此，建议在外院做过睾丸活检的患者把切片拿给我们重新诊断。 2、睾丸穿刺活检只是一种简单的检查手段，国内外研究表明，如果睾丸里有生精能力的区域太小，常规穿刺很难发现这个区域所产生的精子；而采用显微取精术，则能提高15-30% 的取精率。我们统计了2014年至今的无精症病例，外院活检没有精子的患者，17.5% 能通过显微手术找到精子。显微取精后“试管婴儿”成功率，与其他少精症做“二代试管”的情况没有明显差异。 3、不少患者多次供精人授失败，在门诊直接要求申请供精试管，但如果他们尝试显微取精的话，找到精子的概率有多少呢？我们的答案是36.1%，就是说超过1/3 的患者其实是能找到精子生育的，并不须要申请供精；显微取精对身体创伤小，费用也不到5000元，却给患者提供了生育的可能。 4、FSH升高，睾丸很小，究竟影响有多大？ 对于常规的治疗手段而言，高FSH和小睾丸往往意味着很差的治疗效果，有时候睾丸活检连组织都抽不出来，这就是许多医生劝说患者放弃的原因。值得庆幸的是，新的诊疗技术使我们对疾病也有了新的认识：在我院接受显微取精的患者，平均FSH 29.4，成功取到精子的患者平均的FSH甚至略高于取不到精的患者（29.7/29.1），睾丸体积也略小一些，能取到精的患者FSH 最高达到74.5，可见在采用新技术的条件下，高FSH、小睾丸以及其他治疗的局限正逐一被突破。 给患者的一些建议：无精症只不过是疾病的一个表象而已，不同的病因和病理变化却意味着不同的治疗效果，总结我们这几年治疗的结果，大约一半生精障碍的患者最终能找到精子生育。不断进步的诊疗技术，应能为患者朋友带来更多治疗的信心、以及更好的治疗结果，请大家尽量把以往在外院的诊疗资料收集完整（比如验血结果、睾丸病理切片、用药种类及疗程），以供我们深入了解和判断病情，我们将努力制订出最合理和有效的治疗方案。 中六男科 张靖 本文系张靖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

显微取精是目前帮助无精子症朋友找到精子、生育小孩的重要手段，很多患者都会有这样的疑问：我的FSH很高，手术还有希望吗？是否先把FSH降下来，然后再手术？睾丸生精细胞增殖、发育产生精子的过程是受大脑“指挥”的，FSH是大脑垂体发出的促使睾丸生精的信号，相当于指挥棒，当睾丸生精功能下降时，大脑就频繁摇动指挥棒，发出更多的生精指令，“催促”生精，表现为验血FSH显著升高。因此，高FSH其实是睾丸生精功能低的反映，是一个结果，而不是原因；通过药物人为压低FSH，意味着在生精低下的时候，大脑不增加催促睾丸生精的指令，这本身并没有积极意义。国内外大量的研究结果显示，高FSH不会降低显微取精的成功率，不影响手术。因为显微取精手术主要关注的并不是睾丸总体生精能力的高低，而是能否通过仔细观察发现睾丸内微量的活性组织，从而分离、提取到精子。即使FSH明显升高，只要还存在少量活性生精组织，依然有可能被手术显微镜发现，并最终利用微量精子通过“二代试管”实现生育。我院目前通过显微手术发现精子的患者中，FSH最高达到86，FSH≥50的患者显微取精成功率为54.9%，表明在FSH非常高的条件下依旧可以获得比较满意的手术成功率。最常用的压低FSH的方法是注射HCG（绒促性腺激素）；国内外曾经有一些研究认为注射HCG压低FSH有利于提高显微取精成功率，但该结论并未得到广泛肯定。在我们尝试HCG治疗的患者中，并未发现手术成功率的改善，显微手术发现精子与未发现精子的患者相比，FSH也没有统计学差异。然而，尽管我们认为人为压低FSH的价值非常小，但那些近期打算显微取精的朋友，如果注射HCG后FSH＞4，我们也不建议在术前停药，可以注射HCG到手术当天，一旦停药，则建议3个月后再手术，避免药物调整导致术前的性激素大幅波动。需要了解更多无精子症以及显微取精相关信息、预约显微手术的朋友可带齐您既往的所有检查结果到我们的门诊具体沟通，希望中六能帮助您早日实现生育小朋友的愿望。中山六院生殖男科张靖

男性不育门诊就诊的患者当中，约10% 患有无精子症，对于这些患者来说，“腮腺炎”似乎是一种很恐怖的疾病。 的确，青春期后发生的腮腺炎约有2/3 将导致睾丸炎（出现明显的睾丸肿痛），并且其中一半的病人最终将发展为无精症。 这种无精患者常表现为FSH 明显升高、睾丸萎缩变小并且质地变软，但性功能正常；如果患者既往有手淫射精的经历，可以观察到发病后排出的精液比发病前明显变稀、变淡黄。此类患者药物治疗的效果差，常规睾丸活检很难找到精子，往往在经受一连串失败的治疗经历后放弃了生育的愿望，或到精子库申请供精。 然而，随着显微取精技术的引入，发现这些腮腺炎的患者手术效果非常好，几乎都能找到精子生育自己的小孩。显微取精的关键在于，从炎症破坏的睾丸中，辨认出有生精活性的微量组织，然后分离提取精子；幸运的是，就目前所观察到的情况看来，腮腺炎对睾丸的破坏是不完全的，因此几乎总能找到精子。 由于显微手术对腮腺炎睾丸炎患者有非常满意的效果，我们建议有这种发病经历的无精症患者不必放弃治疗的信心，安顿好自己的工作，在门诊预约安排手术时间就可以了，找到精子后太太立即可进入“试管”助孕的流程。 腮腺炎睾丸炎无精的常见问答：问：可以不做睾丸活检吗，我想通过药物治疗生精？ 答：可以尝试药物治疗，但目前观察到的绝大部分病人药物疗效都非常差；考虑到药物治疗周期长、效果差，而显微手术损伤小、成功率高，我院常规建议此类患者直接手术。 问：做普通的睾丸活检可以吗，还是必须要显微取精，成功率多少？ 答：腮腺炎后睾丸炎的患者，普通活检找到精子的概率低于20% ，甚至连睾丸组织都抽不出来，而显微手术几乎都能找到精子，因此，不建议做普通活检。 问：为什么很多医生说我FSH 高、睾丸又小又软，建议放弃治疗？ 答：FSH 高、睾丸萎缩变软是腮腺炎后睾丸炎的常见表现，药物治疗难度大，常规睾丸穿刺活检找到精子的概率也很小，因此多数医生建议放弃积极治疗。然而，随着对疾病认识的深入和取精技术的提高，发现这类患者手术显微手术找到精子的成功率非常高，所以，在有条件开展显微取精的医院，建议积极手术。 问：显微手术创伤大吗，费用多少，术后能否上班，会否影响性功能？ 答：显微取精术对身体损伤小，在我院手术的患者未发生睾丸血肿、萎缩等并发症，术后监测睾丸功能恢复满意、性功能正常。手术一般采用局部麻醉，住院手术费用约4500-5000，手术前后进食、下床活动都不受影响，术后第二天即可出院、从事轻体力工作。 中六男科 张靖

我中心自2014年改良了显微镜取精的手术方法以来，无精子症睾丸取精的成功率稳定在50% 左右，已为多位睾丸生精衰竭的患者取到精子并成功“试管”助孕。由于该项技术引入广东地区的时间较晚，很多患者、医务人员、甚至从事男科、生殖专科的医生都并不了解，因此，以下我们将对门诊患者经常提出的一些疑问作出解答。1、 我们能为难些患者找到精子l睾丸体积明显缩小的患者 （ 睾丸体积2ml，约花生米大小 ）l验血FSH明显升高 （ 成功取精的病例最高 FSH 74 IU/L ）l既往外院睾丸活检未发现精子 （ 显微手术提高获精率约20% ）l多了一条染色体，47 XXY （ 显微取精的成功率不会降低 ）l等候供精 人工受精或“试管”的患者 （ 不会拖延供精轮候的时间 ）l腮腺炎后睾丸萎缩、无精l肿瘤化疗后睾丸萎缩、无精l幼年或成年隐睾手术后，未发现精子2、无精子症门诊的常见问答 问：我在外院已经做过睾丸活检，都没找到精子，还有必要作显微手术吗？ 答：对于睾丸严重生精障碍的患者，显微手术相比传统的切开活检或穿刺活检有更强的针对性，易于发现局部存在的少量生精组织，国内外统计数据显示，显微手术能提高取精成功率约20%。 问：我已经看过很多医院，说睾丸太小、验血指标太高，不可能找到精子的 答：受技术手段的限制，传统观点是不建议那些睾丸严重发育不良、FSH明显升高的患者做取精手术的，因为成功率太低；然而，显微手术的发展已将这一障碍突破。美国著名的康奈尔大学2014年总结了他们1127例显微取精术的结果，发现即使睾丸体积小至2ml（花生米大小），仍有一半以上的患者能取到精；而血FSH、抑制素B检测的异常，也不会降低显微取精的成功率。从我们中心手术的效果来看，结论与他们是一致的，已有多位睾丸体积小、血FSH 30 以上的患者找到了精子。 问：我们已经做过供精人工授精，取精手术会耽误我排队做供精“试管”吗？ 答：只要患者有生育自己后代的愿望，都可以在我们中心预约取精手术，登记取精术的同时可以一起申请供精。目前供精的等候时间需3-6个月，患者可以利用等候供精的期间安排手术，如果找到精子直接取消供精、退还费用即可，未能发现精子的患者将继续供精轮候、不会延长等候时间。 问：显微取精要麻醉吗，手术费用、住院时间、成功率是多少？ 答：显微取精术常规安排局部麻醉，费用低、恢复快，第一天安排住院检查、第二天手术、第三天出院，手术前后都可以进食和下床活动，住院费用约3500-4000元，如果成功找到精子，补交冷冻保存精子的费用是2000元。目前手术取精的成功率约50%，具体与不同患者的病因、病情有关，门诊医生将会根据患者情况详细解释。 问：手术发现精子可以保存起来吗，如果第一次“试管”不成功，以后怎么办？ 答：显微手术主要是针对那些睾丸功能非常差的患者，获得的精子显得更加珍贵，我们会尽可能地将精子分为2-3份冷冻保存，即使第一次“试管”不成功，后面还有继续助孕的机会。精子太少无法分装时，我们将会具体向患者交待。精子保存期半年（足够接受2次“试管”治疗），因特殊情况需要延长保存期时请提出申请，按国家相关规定手术取出的精子不能转运到其他医院。 问：先天多了一条染色体，47 XXY，是否就没有找到精子的希望、即使生育后代也不正常？ 答：即使是47 XXY，仍有找到精子的机会，而且相对那些原因不明的无精子症，找到精子的概率反而会更高；这种患者往往睾丸发育很差、验血激素水平也不正常，但找到精子的概率不会因此而变低。统计全世界范围内显微镜取精的病例，47 XXY患者取精的成功率在一半以上；出生的后代中，染色体异常的概率不到1%，“试管”助孕的安全性与其他无精的患者相同。 问：化疗以后无精子，如何安排手术取精？ 答：首先，建议化疗前先到精子库冷藏精子备用；如果是化疗后发现没有精子，常规建议在停用化疗药物及其他可能干扰生精的药物半年后再手术取精。 问：隐睾，一侧睾丸已经切除，或睾丸藏在腹腔、阴囊中摸不到睾丸，能否手术取精？ 答：首先，建议儿童2岁前接受隐睾手术，把睾丸从腹腔拉到阴囊中；如果幼年没有及时手术，成年后也应该尽快手术治疗。对于已经做过睾丸下降手术，术后仍然没有精子的患者，可安排取精手术，此类患者找到精子的概率在60% 以上；而对于一直未接受睾丸下降手术的患者，应尽快手术把睾丸拉到阴囊，术后3-6个月复查精液有无精子，6个月后仍未发现精子的话，可以通过显微镜手术找精子。 通过不断的技术改进和经验总结，我中心目前已经能为约一半的各种睾丸生精障碍的患者找到精子，怎样在术前更加精确地判断取精率，以及如何让余下的另一半患者能产生精子，将是我们下一步努力的方向。中六男科张靖

1、精子“畸形率”从来都不是预测小朋友是否健康的指标。2、精子“畸形”主要影响是否容易怀孕，不反映胎停流产的风险。3、人类精液中的大部分精子都是“畸形”的，并不会因此直接导致小朋友不健康。在生殖门诊遇到的患者朋友中，最常见到的一种困惑就是：我的精液检查发现精子“畸形率”很高，85%，90%，96%，99%......那我还怎么能生到健康的小朋友呢？我的妻子之前怀孕胎停了，流产了，是我的精子“畸形”导致的吗？之前我做“试管”没成功，是不是因为精子“畸形率”高，后面怎么改善？根据世界卫生组织的标准，检测精子的形态是否正常（是否“畸形”），主要目的是评估精子是否具备与卵子结合的能力，“畸形率”这三个字看起来确实非常让人恐惧，但实际上从来都不是预测小朋友是否健康、会不会畸形的指标。如果一份精夜，精子畸形率100%，那就意味着这份精液理论上不具有使妻子怀孕的可能，这份精液没办法生到小朋友，而不是生出来的小孩子100%畸形。按照世界卫生组织的标准，人类精液中大部分的精子都是形态异常的，正常率达到4%就认为怀孕能力可以接受，正常率超过25%的人十分罕见。希望改善精子形态、提高受孕能力的朋友，须要避免熬夜、戒烟戒酒、减少食用酸辣油腻等口味重的食物、适当补充抗氧化的维生素、规律排精避免长时间禁欲、检查评估是否存在精索静脉曲张，通过以上处理，精子形态往往可以得到不同程度的改善。以下，是我们关于精子“畸形率”的视频科普，希望能让有需要的朋友解除疑惑，并且帮助大家更快地实现生育小朋友的愿望。中山六院生殖男科张靖

1、精子数量、活力基本正常的时候，才参考DNA碎片的结果；数量、活力差的时候，先不要关注DNA碎片。2、精子数量、活力改善以后，DNA碎片往往也能变好。3、做“试管”，胚胎碎片不等于精子DNA碎片，胚胎碎片多往往不是精子DNA碎片导致的。在生殖门诊，患者朋友比较常见困惑有两个，一个是精子“畸形率”高（前面的科普有介绍），另一个就是精子DNA碎片。尤其是那些妻子经历过胎停、流产，或者人工授精、试管婴儿不成功，胚胎碎片多的朋友，往往对精子DNA碎片的结果非常关注。那么精子DNA碎片的结果应该怎样评估呢，究竟影响有多大，怎么才能让我的指标变好，让太太更顺利地受孕呢？以下，是我们关于精子DNA碎片的视频科普，希望能让有需要的朋友解除疑惑，并且帮助大家更快地实现生育小朋友的愿望。目前，关于改善精子活力、形态、DNA碎片率的方法都是相似的，主要还是通过良好的生活习惯以及服用抗氧化的微量元素使睾丸生精、附睾存精的环境变好。备孕状态的朋友，须要避免熬夜、戒烟戒酒、减少食用酸辣油腻等口味重的食物、适当补充抗氧化的维生素、在充分休息的状态下适当体育锻炼、检查评估是否存在精索静脉曲张，通过以上处理，精子活力、形态、DNA碎片率往往可以得到不同程度的改善。这里特别提醒大家的是，建议在休养状态好的前提下，规律排精，一般3-5天排精1次（性生活或者手淫都可以），根据个人实际情况更频繁地排精我们也不反对，但如果是长时间禁欲、10天、甚至半个月一个月都不排精，我们是不建议的，因为长时间禁欲可能导致精子老化，DNA碎片率升高。中山六院生殖男科张靖

很多关心显微取精的患者对术前的药物治疗都很关注：用药可以提高手术成功率么，都有哪些药物可以尝试呢，用药以后FSH下降了就是有效是吗，如果升高了呢？首先介绍常用的尝试改善睾丸生精功能的药物，主要可以分为4大类：1、注射用激素类药，如人绒毛膜促性腺激素（HCG）、尿促性腺激素（HMG，丽申宝，等）、重组人促卵泡素（果纳芬，等）；2、口服激素相关药物，如来曲唑、氯米芬、他莫昔芬；3、抗氧化类药物，如维生素C、E、D、左卡尼丁、辅酶Q10，等；4、中成药，如五子衍宗丸、玄驹胶囊、麒麟丸、黄精胶囊、生精胶囊，等。遗憾的是，尽管可以尝试的药物有很多，虽然患者对药物治疗抱有很大期待，但已知的各种药物对于绝大部分无精子症患者而言，改善睾丸生精能力、提高取精手术成功率的作用都非常微弱，能够观察到确切疗效的患者很少很少（除非是原本FSH、LH很低的患者）。对于那些正在使用上述激素类药物的朋友，虽然多数时候疗效确实并不满意，但我们一般不建议在术前停药，因为停药后可能导致性激素大幅波动，难以评估对手术的影响。一旦停药，往往建议3-6个月后再做显微取精。我们在显微取精术前最常用的是抗氧化类药物或辅以少量中成药，但我们也并不认为这些药物能够直接提高取精成功率；用药主要是希望在显微手术发现精子以后，这些精子会有更好的活性，从而提高试管成功率。显微手术找到精子并不是治疗的终点，找到活性更好的精子成功“试管”生育才是最终目的；因此，患者除了服药以外，戒烟戒酒、早休息不熬夜，回避可疑的污染和有毒有害环境，维持良好的健康状态也是很有必要的。需要了解更多无精子症以及显微取精相关信息、预约显微手术的朋友可带齐您既往的所有检查结果到我们的门诊具体沟通，希望中六能帮助您早日实现生育小朋友的愿望。中山六院生殖男科张靖

很多患者都会有这样的疑问：睾丸穿刺没有精子是否就应该做显微取精呢，如果显微更好，那不如一开始就别做穿刺？显微取精一侧睾丸没精子，是否会做另一侧？首先，从国内外大量手术数据的总结来看，显微取精获取到精子的概率比睾丸穿刺大约增加20%，因此，穿刺取精不成功的朋友是有可能通过显微手术找到精子的，不必放弃治疗。然而，无精子症患者的病因各不相同，如果作仔细分类的话，其实显微取精的成功率差别很大。对于睾丸炎（腮腺炎）、隐睾下降术后、克氏征（47XXY）、严重睾丸发育不良的患者，显微取精的成功率大幅高于睾丸穿刺，首选做显微取精，不建议穿刺。而对于Y染色体a区或b区基因缺失、生精阻滞（FSH基本正常）的患者，显微取精与睾丸穿刺的成功率没有显著差别，不鼓励做显微取精。Y染色体c区基因缺失、不明原因无精子症患者的手术选择比较复杂，需要结合更多辅助检查的结果评估成功率（FSH、AMH、睾丸彩超，等）。总的来说，选择睾丸穿刺抑或显微取精，主要视乎对具体病情的评估。在我院接受显微取精的患者超过1000例，穿刺取精超过3000例，通过对手术结果的总结，门诊评估显微取精成功率明显更好时，首选显微手术，即使外院穿刺没精子的患者也推荐尝试显微手术；而对于成功率没有明显区别的情况，建议患者不必显微手术，药物治疗或费用相对较低的睾丸穿刺是更合理的选择。克氏征（47XXY）、隐睾下降术后、睾丸炎（腮腺炎）导致的无精子症，如果一侧睾丸显微手术未发现精子，会立刻尝试另一侧睾丸的手术；Y染色体C区基因缺失的患者，如果一侧睾丸手术未发现精子，通常不会做对侧的显微取精。不明原因的无精子症（特发性），如果AMH很低，一侧睾丸手术未发现精子时会立刻尝试另一侧睾丸手术；如果AMH未明显降低，则需要根据术中情况判断是否有必要对侧手术，多数情况下只会实施一侧睾丸的显微取精。因为特发性无精子症AMH未明显降低的患者、Y染色体C区基因缺失的患者，根据我们的手术经验，他们两侧睾丸的情况十分相似，一侧手术未发现精子的时候对侧手术的效果往往也不好，为了避免不必要的睾丸损伤，往往不建议双侧睾丸都做手术；除非是在第一侧睾丸手术的过程中发现一些特殊的病理改变（例如生精小管严重透明样变性），我们会在没有发现精子时考虑进行对侧睾丸手术。还有一种情况，是一侧睾丸有精子，但数量非常少，评估可能不足以满足一次试管的需要，此时我们也会立刻进行对侧睾丸的手术。那么，究竟什么时候知道有精子还是没有精子呢？当我们做第一边睾丸手术的时候，如果找到的活性生精组织不至于太少，我们会在手术当中确认是否有精子、是否足够做试管；如果活性生精组织非常少，那么有可能会进行对侧睾丸手术，然后把组织送回培养室由负责胚胎培养的同事查找精子，甚至会尝试做组织培养后反复观察，最晚在两天后有结果。须要再次说明的是，特发性无精子症AMH未明显降低以及Y染色体C区基因缺失的患者，一般只会做单侧的显微取精，如果未能发现精子，则等待一周以后的睾丸病理检查结果决定后续是否或如何尝试药物治疗，绝大部分情况下不会建议对侧睾丸再做显微取精（成功率很低）。需要了解更多无精子症以及显微取精相关信息、预约显微手术的朋友可带齐您既往的所有检查结果到我们的门诊具体沟通，希望中六能帮助您早日实现生育小朋友的愿望。中山六院生殖男科张靖