赵苇苇医生的科普号

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肺癌脑膜转移是肺癌最严重的并发症之一，也是临床非常棘手的难题。主要表现为“两个难”+“两个差”。两个难：一是确诊难：肺癌脑膜转移诊断主要基于神经系统症状、影像学证据和脑脊液资料的综合评价，通常影像学诊断阳性率不足20%，脑脊液检测到癌细胞才是确诊肺癌脑膜转移的金标准。但是在临床上，脑脊液诊断灵敏度不高，有超过 30% 的肺癌脑膜转移的患者首次腰椎穿刺脑脊液中无法检测到恶性肿瘤细胞，连续多次腰椎穿刺检查可以提高脑脊液阳性率，但是仍不超过80%。目前建议提取至少5mL-8mL脑脊液样本量进行细胞学分析；因为脑脊液中的蛋白在离体后会迅速降解，离体后应立即进行脑脊液标本固定，来提高脑脊液细胞学阳性率。二是治疗难：针对不同敏感基因突变的患者，不同的靶向药物透过血脑屏障的能力也不相同。针对常见的EGFR基因突变，不同靶向药物透过血脑屏障到达颅内的能力：AZD3759＞奥希替尼＞厄洛替尼＞埃克替尼＞吉非替尼＞阿法替尼。针对ALK基因突变，不同靶向药物透过血脑屏障到达颅内的能力：阿来替尼＞劳拉替尼＞色瑞替尼＞克唑替尼。而针对没有敏感基因突变，无法选择TKIs类靶向药物进行治疗的患者，由于血脑屏障、血脑脊液屏障的影响，全身系统化疗药物静脉或者口服均很难到达颅内发挥作用，治疗效果往往很差。这种情况下则需要考虑鞘内注射化疗药物来控制脑膜肿瘤，或者脑室内植入Ommaya储液囊，既可以达到减低颅内高压的作用，又可以通过囊内给予化疗药物进行治疗。研究表明Ommaya囊内给药要优于腰椎穿刺给药，总生存期明显更长（9.2 个月 vs 4.0 个月，P=0.0006）。针对肺癌脑膜转移行全脑放疗，并没有能够带来生存上的获益。两个差：一是生活质量差：肺癌脑膜转移表现形式多样，但一般等到症状发作确诊时，往往颅内及神经系统症状显著，患者日常生活难以自理，需要长期卧床，生活质量极差。肺癌脑膜转移的主要临床表现有：①脑实质受累及脑膜刺激表现：头痛、恶心呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；②颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；③颅内压增高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿）和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现（智力障碍、步行障碍、尿失禁）等；④如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现。二是生存时间差：确诊肺癌脑膜转移后未进行相关治疗的患者中位生存时间仅为4周-8周，没有敏感基因突变的患者，通过化疗、放疗等手段进行治疗，中位生存时间仅为半年左右。存在敏感基因突变，选择血脑屏障渗透率高的靶向药物进行治疗的患者，才有希望将中位生存时间延长到1-2年。

一、恶液质的定义由多种因素导致的机体骨骼肌质量进行性丢失，伴或不伴脂肪质量的下降，这种丢失往往不能通过传统的营养支持得到完全纠正，并且可以进一步导致机体多器官功能障碍的临床综合征。多由进展期肿瘤或AIDS、严重创伤等严重慢性消耗性疾病引起。VONHAEHLING等研究显示，大部分慢性疾病发展到终末期时，均可导致恶病质的发生。50%~80%的晚期恶性肿瘤患者会发生恶病质，晚期心力衰竭患者恶病质发生率为5%~15%。二、恶液质的诊断①6个月内体重下降＞5%（排除单纯饥饿）②体重下降＞2%及BMI＜20kg/m2③四肢骨骼肌指数与少肌症相符（男性＜7.26kg/m2，女性＜5.45kg/m2）并出现体重下降＞2%三、恶液质的处理1、营养疗法：经肠营养剂、营养辅助食品、调整进食方法、制作方法等2、运动疗法：抵抗性运动训练、耐力训练等3、药物疗法：直接作用于癌症恶液质的发生机制抗炎：激素、NSAIDs、EPA等改善代谢：Ghrelin类似作用药、EPA、SARM等改善食欲：Ghrelin类似作用药、激素等

一、厌食的定义厌食是一种不想进食的感觉或感到饥饿期盼吃饭，然而少量食后又感到饱胀，是晚期癌症常见的症状。厌食在恶病质-厌食综合征中可以是原发或继发的，也可由其他病因引起。厌食与过早饱胀感常常相关联，但过早饱胀感也可以在没有并发厌食的情况下发生。SOLANO等研究显示，厌食是各种疾病终末期患者的常见症状，在肿瘤患者中发生率约为92%、心力衰竭患者中约为41%、慢性阻塞性肺疾病患者中约为67%、慢性肾衰竭患者中约为64%、艾滋病患者中约为51%。二、厌食的原因和处理原因可能性的处理乏味的食品由病人选择自己所喜好的食物提供太多的食物给予少量的食物味觉改变调整食谱以改善口味的变化消化不良抗酸剂、抗气胀药、胃动力药物恶心和呕吐止吐药物过早饱胀感动力性的药：“少吃多餐”，少量多餐而不是大餐胃停滞胃动力药物便秘轻泻剂口腔疼痛口腔护理出新牙，不合适的义齿牙齿的评估/处理疼痛镇痛药物高钙血症纠正高钙血症低钠血症注意排除不恰当的抗利尿激素分泌尿毒症止吐药物继发于治疗的厌食调整用药计划：止吐药物疾病加重/疾病过程食物刺激剂（开胃药）焦虑情感支持；抗焦虑药物抑郁情感支持；抗抑郁药物社会隔离，孤独与其他人一起吃饭；参加日托中心的活动

一、呼吸困难的定义正常成年人的呼吸频率为每分钟16-20次。呼吸困难是指患者感到呼吸不适的主观感受，常表现为不同性质和不同程度的缺氧、胸闷及呼吸费力，是心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病终末期患者最常见的症状。严重患者可出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，通气增加，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。Reuben等对美国40家姑息关怀中心和14家非姑息关怀病房1754名预后小于6个月的癌症患者症状进行两周一次的检查。70%的患者在生命的最后6周里有呼吸困难症状。随着患者邻近死亡，呼吸困难的发病率也逐步增加。1754名癌症患者中有39%的患者具有肺部和胸膜的癌症浸润。除肿瘤之外，心脏疾病引起的呼吸困难占34%，慢性肺部疾病引起的呼吸困难占24%。另外有24%的患者呼吸困难仅仅由全身性肌无力、功能状态欠佳等衰竭引起。二、呼吸困难的原因癌症：胸腹腔积液（中大量）、心包渗出（积液）大气道梗阻、癌组织替代正常的肺组织   癌症引起的肺部血管床的微栓塞   心脏转移，或直接侵及心脏   恶病质-呼吸肌衰弱、膈神经麻痹   淋巴管炎性癌广泛转移   上腔静脉梗死基础疾病状况：贫血，哮喘，肺膨胀不全/肺不张，慢阻肺           心脏衰竭，肺炎，气胸，肺栓塞抗肿瘤治疗：化疗，局限性肺炎，纤维化，心肌病，手术，肺切除术，放疗，肺纤维化心理学因素：焦虑，恐惧症发作，惊恐性疾病，抑郁症三、呼吸困难程度评估英国医学研究委员会-呼吸困难量表0级无明显呼吸困难（剧烈活动除外）1级快走或上缓坡时有气短2级由于呼吸困难，比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级在平地上步行100m或数分钟后要停下来呼吸4级明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时出现气短四、呼吸困难的分型劳力后呼吸困难：预后（生存时间=数月~数年）静息时呼吸困难：预后（生存时间=数周~数月）终末期呼吸困难：预后（生存时间=数天~数周）五、呼吸困难的处理1、病因治疗：胸腔积液：少量胸腔积液患者，给予利尿剂和白蛋白保守治疗；中大量胸腔积液患者，在利尿剂和白蛋白保守治疗的基础上，必要时胸腔穿刺引流。穿刺需要避免抽液胸膜反应、肺水肿、纵膈摆动。贫血：给予促红细胞生成素EPO治疗，必要时输血。气道阻塞：给予激素、姑息性抗肿瘤治疗，必要时气管支架或者气管切开辅助呼吸。COPD：给予激素、支气管扩张剂治疗，以及止咳化痰药缓解症状。肺栓塞：给予抗凝、镇痛、抗休克治疗。2、对症治疗：吸氧：鼻管2-6L/min或面罩吸氧，使SpO2≥90%。阿片类药物：吗啡初始5-10mg口服，或2.5-5mg皮下注射，q4h给药。利尿剂：充血性心衰或肺水肿患者给予速尿10-60mg静脉或皮下注射。镇静剂：焦虑引起的呼吸困难，预后＜2-4周，给予苯二氮卓类（地西泮、劳拉西泮）治疗；预后＞2-4周，给予五羟色胺再摄取抑制剂±苯二氮卓类治疗。支气管扩张剂：肺癌伴慢性阻塞性肺疾病，给予β2受体激动剂联合抗胆碱能药物治疗。六、临终期呼吸困难患者在濒临死亡时会有呼吸困难，往往较难缓解。易激惹、精神错乱：肠外给予阿片类药物、镇静性抗焦虑药抗胆碱能药物治疗过量的气道分泌，效果不好加用氟哌啶醇目的是使病人舒服：症状控制、维持尊严为了使病人更加舒适，值得让病人冒进行性增加的嗜睡的风险恐惧和濒死感，亲人不要互相影响

一、便秘的定义指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。原发性便秘（功能性便秘/特发性便秘）：指饮食/排便习惯不良、结肠功能紊乱及滥用泻药等引起的便秘。继发性便秘（器质性便秘）：指继发于肠内和肠外各种疾病的便秘，如肠道肿瘤、肛门及肛周脓肿、各种原因导致的肠梗阻、肠粘连、代谢性疾病、神经或精神疾病等均可引起。WALSH等研究显示，终末期肿瘤患者便秘的发生率约为52%。二、便秘的原因肿瘤直接因素：肿瘤阻塞肠道、肿瘤外压肠管、神经损伤、脊髓损伤、肿瘤或转移的淋巴结侵及神经、高钙血症肿瘤间接因素：进食量减少、脱水、虚弱、体力差、意识不清、抑郁、住院治疗，排便环境改变与治疗有关的因素（医源性便秘）：含钙/铝抗酸剂、硫酸钡、铋剂；砷、铝、汞、磷等中毒肌肉麻痹剂；抗胆碱能药物；抗惊厥药抗帕金森病药物；神经节阻断剂；单胺氧化酶抑制剂抗肿瘤药物（长春碱类、阿糖胞苷、希罗达、紫杉醇类）阿片类药物；5-HT3拮抗剂；三环类抗抑郁药利尿剂；补铁剂；长期使用泻剂年老体衰，胃肠功能下降进食量少，粗纤维少，活动少基础病：糖尿病，甲低等三、便秘的诊断功能性便秘罗马IV诊断标准：1、必须包括下列2项或2项以上的症状：①至少有25%的排便感到费力；②至少25%的排便为块状便或硬便；③至少有25%的排便有排便不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠的阻塞感；⑤至少有25%的排便需要人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；⑥每周少于3次排便。2、不用泻剂时很少出现稀粪。3、不符合肠易激综合征的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。四、便秘的治疗1、容积类轻泻药（膨松剂）：为大分子量的化学物质，口服后不被肠道吸收，能吸收水分，通过增加粪便中含水量和体积而发挥通便作用。轻度刺激肠蠕动，特别适用于老年人。代表药物有欧车前（饭后）、非比麸（空腹）、通泰（空腹）、纤维粉。服用时适当多饮水，24小时起效。2、渗透性泻药：双糖类制剂如乳果糖，不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠蠕动，用于轻、中度便秘的治疗，糖尿病患者慎用。盐类泻剂如硫酸镁，在肠道不完全吸收，使水分渗入肠腔，过量可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者慎用。聚乙二醇（福松）可吸附肠道水分，不含糖、盐，不良反应少，老人可使用。3、刺激性泻药：可刺激肠壁，增加肠蠕动，减少吸收，促进排便。但易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期服用可引起结肠黑变病，增加大肠癌危险性。代表药物有酚酞、大黄、番泻叶、比沙可啶。4、润滑性泻药：能润滑并刺激肠壁，软化大便，使粪便易于排出。长期口服矿物油可引起脂溶性维生素吸收不良，并影响钙、磷吸收。代表药物是石蜡油。5、栓剂泻药：刺激胃肠反射，刺激直结肠蠕动而促进排便，并起到润滑作用。适用于便意少的排便困难者。代表药物有开塞露、甘油栓。

一、化疗致恶心呕吐的分类1、急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5-6小时达高峰，但多在24小时内缓解。2、延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。3、预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%-57%，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。4、爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。5、难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。二、抗肿瘤药物催吐分级高度催吐风险（呕吐发生率＞90%）静脉用药（IV）口服用药顺铂AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）环磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀＞250mg/m2阿霉素＞60mg/m2表阿霉素＞90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲密胺中度催吐风险（呕吐发生率30%-90%）静脉用药（IV）口服用药白介素-2＞1200万~1500万IU/m2阿米福汀＞300mg/m2苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤250mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷＞200mg/m2奥沙利铂甲氨蝶呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊达比星异环磷酰胺＜2g/m2α干扰素≥1000万IU/m2伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素环磷酰胺替莫唑胺低度催吐风险（呕吐发生率30%-90%）静脉用药（IV）口服用药阿米福汀≤300mg/m2白介素-2≤1200万IU/m2卡巴他赛阿糖胞苷（低剂量）100-200mg/m2多西他赛阿霉素（脂质体）足叶乙苷5-氟尿嘧啶氟脲苷吉西他滨α干扰素500万-1000万IU/m2阿依沙比酮甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙塞替派拓扑替康卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙苷来那度胺轻微催吐风险（呕吐发生率＜10%）静脉用药（IV）口服用药门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）阿糖胞苷＜100mg/m2长春瑞滨地西他滨右雷佐生氟达拉滨α干扰素≤500万IU/m2苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤三、化疗致恶心呕吐的预防1、高致吐风险药物所致恶心呕吐A：首选5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂的联用方案（I类证据）B：沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松（I类证据）C：A基础上加用奥氮平（I类证据）2、中致吐风险药物所致恶心呕吐A：推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案（I类证据）B：在A基础上加用奥氮平（I类证据）C：标准二联+NK-1受体拮抗剂联合方案（I类证据）3、低致吐风险药物所致恶心呕吐建议使用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂或氯丙嗪预防呕吐（依据推荐强度排序，均为2A类证据）4、轻微致吐风险药物所致恶心呕吐不必在化疗前常规给予止吐药物（2A类证据）如果患者发生呕吐，后续治疗前参照低致吐性药物所致恶心呕吐的预防治疗方案（2A类证据）

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