周伟医生的科普号

病史介绍： 患者男，18岁，因“反复腹痛腹泻一年余”入院；患者一年余前（2019.9）突发右下腹疼痛，无腹泻黑便等不适，至美国Akron儿童医院就诊，查腹部增强CT提示：末端回肠炎和近端结肠炎，首要考虑克罗恩病。末端回肠明显狭窄，与小肠梗阻相关；阑尾近端继发性炎症可能，胃窦及十二指肠壁增厚。考虑克罗恩病，需等待进一步胃肠镜检查予明确。予以保守对症治疗。 后患者感腹痛较前逐渐加重，伴恶心呕吐，复查腹部CT提示肠壁明显增厚，粘膜强化且回肠末端约7cm长度病灶狭窄。空回肠弥漫性扩张环，达到回肠末端狭窄水平，同时可见肠内气液平。结合患者胃肠镜情况，考虑克罗恩病。遂予强的松30mg+英夫利昔单600mg治疗，患者感腹痛症状较前缓解，无发热畏寒，无腹泻黑便，定期随诊检测。 2020.5.22复查腹部MR提示：回肠末端、回肠远端、盲肠和升结肠末端活动性炎症表现；末端回肠狭窄伴回肠扩张，直径达5cm；阑尾继发性炎症改变；回肠末端壁内窦道或瘘管不能排除。考虑疾病活动期，类克剂量不足，拟手术可能，患者考虑后回国进一评估及治疗。 个人史及既往史：吸烟史 7支/天*2年。 查体：身高180cm 体重 69.1kg BMI 21.3；腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 CBC：白细胞计数7.2x10^9/L；血红蛋白132g/L；血小板计数360 x10^9/L； 生化：总蛋白 73.4 g/L；白蛋白38.8 g/L；超敏C反应蛋白30.3mg/L 血沉：17mm/hr；粪便钙卫蛋白57.7 ug/g。 小肠仿真内镜：回盲部、末端回肠壁明显增厚强化累及阑尾起始端，局部与邻近小肠分界欠清，肠间瘘不除外，伴周围渗出、淋巴结饱满，克罗恩病可符 肠镜：回盲瓣呈唇样型，瓣口可见一浅小溃疡，回盲部及升结肠起始部黏膜多发息肉及疤痕，回盲瓣口狭窄进一步进镜困难。回盲部及升结肠病变伴狭窄。 病理：（回盲部）大肠粘膜，慢性炎，伴淋巴组织增生 诊断： 克罗恩病（A2L3B3） 综合病情及结果分析: 患克罗恩病诊断明确，肠镜及小肠CTE提示回肠末端、回盲部及升结肠病变伴狭窄、肠间瘘可能，考虑：1）手术治疗；2）继续类克治疗或更改生物制剂，密切随访观察。 患者及家属商议后选择暂不手术，予类克维持。 2020-7-6第1次类克400mg治疗 2020-8-19第2次类克400mg治疗 2020-9-30第3次类克400mg治疗 患者第3次类克注射后，间断出现腹痛，轻微疼痛，无腹泻；CDAI：220; CBC:白细胞计数8.1x10^9/L；血红蛋白115 g/L；血小板计数433x10^9/L；生化:总蛋白69.4g/L；白蛋白31.9g/L；超敏C反应蛋白75.2mg/L；血沉: 47mm/hr 复查CT：回盲部、末端回肠壁明显增厚强化累及阑尾起始端，较前片2020-06-24相比，局部肠壁增厚程度减轻，小肠内瘘及局部粘连加重。 2020.11.18手术：腹腔镜辅助回盲部切除+部分小肠切除+肠肠瘘口切除+盆腔粘连松解术 术中见距回盲部190/210cm两处小肠（受累处）与回盲部形成内瘘，予以分离，受累肠段（190-210cm）予以切除，回盲部予以切除，系膜脂肪轻度增厚。无残余病灶，剩余小肠540cm。 患者术后早期进食，恢复可，术后第6天出院。2周后选择阿达木单抗预防复发。目前疾病控制可，疾病处于缓解期。 点评： CD合并胃肠道内瘘的发生率约20-40%，通常是由于透壁性炎症发展而来，内瘘一侧是病变肠管，另一侧则多为正常脏器（肠管、膀胱等）。患者可以没有症状，也可以出现腹痛、腹泻、局部感染、营养不良等症状。目前CTE和MRE对内瘘诊断的符合率都比较高，部分内瘘可合并肠狭窄。 从治疗上来说，内科药物治疗比如抗TNF抗体对肠内瘘的有效率文献报道在30% - 70%之间，但超过半数的患者长期随访中会出现内瘘的复发。所有多数有症状的内瘘需要外科手术处理。 一般来说，对于回肠乙状结肠内瘘，乙状结肠多为受累脏器，分离后可予以缝合修补瘘口；仅在乙状结肠系膜侧较大瘘口，或者合并狭窄时需要切除部分乙状结肠后吻合。对于肠肠内瘘，如为回盲部附近肠管内瘘，可一并切除，如相距较远的肠肠内瘘，可分别切除吻合或切除一侧病变肠管、修补另一侧受累肠管。对于肠膀胱瘘，多数情况下只需要切除病变肠管，膀胱修补+尿管引流1周或单纯尿管引流1周。 值得注意的是，肠内瘘的CD患者经常合并腹腔脓肿、营养不良，需要做好患者的术前优化工作，比如脓肿穿刺引流及营养状态的改善。术前仔细阅片了解肠管之间的解剖关系，对于肠十二指肠瘘、回肠乙状结肠瘘可以增加内镜检查，明确受累脏器是否同时存在CD病变。术中探查整个肠管，注意保护有功能小肠，对于合并小肠狭窄者可灵活应用狭窄成型或切除术。对复杂的内瘘（合并腹腔脓肿、多发瘘、合并营养不良等）且无法完成术前优化者，建议分期手术，术中先行造口转流。术后及时记录手术涉及的肠管、残余病灶和剩余肠管长度。多数内瘘病人属于术后复发的高危患者，建议采用药物预防疾病复发。

炎症性肠病治疗的最常见外科操作是什么？克罗恩病最普遍的手术是肠切除术，狭窄成型术，肠短路术。除了胃十二指肠疾病的少数情况，短路术做的并不多。对于溃疡性结肠炎，最常见的手术是结直肠切除术加回肠储袋肛管吻合术（IPAA）或者末端回肠造瘘。IPAA手术常分2期或3期做。结肠切除回肠直肠吻合目前不是一个常见手术。消化科医生可能遇见的最常见术后慢性并发症是什么？多慢性并发症随着手术发生。最常见的慢性并发症包括：肛门直肠封套或肛管移行区炎症、肿瘤和克罗恩病复发、结直肠切除术后难愈性会阴伤口、转流性直肠、IPAA术后的储袋炎，短肠综合征，小肠梗阻，不孕，回肠造口高输出，造口旁疝，造口脱垂，造口旁溃疡，造口处坏疽性脓皮病，造口回缩或狭窄，造口袋问题等。

溃疡性结肠炎的标准术式是全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术。患者多数想尽快完成手术，最好能一次完成。但是由于溃疡性结肠炎自身疾病特点和手术方式的复杂性，往往需要二期或者三期才能完成。三期手术需要先切除大部分结肠，然后再二期除直肠，构建储袋，三期回纳造口。哪些病人需要三期手术呢？1.急性重症溃结患者病情重，出现穿孔、中毒性巨结肠、大出血等需要急诊手术者，建议先行次全结肠切除，储袋留待二次构建。2.术前使用强的松龙20mg/天或相应剂量的激素6周以上是术后并发症的危险因素。如果术前不能撤减激素，建议这部分患者将储袋构建推迟到二期完成。3.生物制剂（比如类克）术前应用对手术的影响仍有争议。一般认为，术前生物制剂用量大、时间长的患者建议将储袋构建手术推迟到二期完成。4.IBD类型待定患者，术前无法区分是克罗恩病还是溃疡性结肠炎，建议三期手术。先切除大部结肠，明确病理，再决定下一步能否行储袋手术。

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From MedScape在刻苦学习了多年后，医学生通过考试或答辩，顺利毕业，准备开始住院医师培训了。兴奋的各位还有几点需要了解一下，这是在学校里面的课程没有教给大家的。掌握下面这几点可以让你在接下来住院医生培训中更容易获得成功。1．如何解决多重任务住院医师的工作是繁忙的，你必须知道如何应付每天多重任务。容易遗忘怎么办？最好的方法做好小笔记，列出需要完成的任务，根据轻重缓急和时间节点逐一完成。这样不至于忙中出错或遗忘某项任务。除了白天完成checklist上的事情以外，在工作之余你可能还需要完成一些额外的任务，比如journal club演讲，参加早会，阅读文献，书写研究计划，申请课题等。你必须做好周密计划，不要等到截止时间来临时手忙脚乱。2. 设定自己的职业生涯目标在培训期间你需要决定将来长期的职业目标。住院医师培训完成后干什么？继续深造？留在附属医院或教学医院工作？回到家乡执业？在培训期间注意抓住决定你职业生涯轨迹的机会。问问你自己愿意指导学生和住院医生吗？愿意花费大量的时间做科研吗？如果你平时无法按时完成导师或Attending给予的科研任务，你可能需要慎重考虑是否适合留在教学医院。跟你的导师或Attending好好聊聊，他们可能会给你各种选择的优点和缺点，然后你自己做出决定。3. 如何决定自己的学习进程培训期间的学习不同于学校里面，没有人会监控你的学习，也没有频繁的考试约束。你的学习完全在于自己，在于你是否能抓住每个学习的机会。主动观摩手术，参加各种学术活动，阅读相关文献。教科书的知识已经完全不能满足临床和科研所需。你需要对你自己的学习负责，制定学习计划，积极申请各种外出会议和培训机会，申请基金课题，机会来临时准备发言和学术报告，适当展示自己的能力。4. 怎样将挑战和困难变成机会在培训过程中，你可能会遇到困难的病人，遇到难以相处的同事，文章及基金申请被拒，或者仅仅是平衡繁重的工作与生活。有时候很沮丧，很难看到希望。但是要知道，这些都是让你成为一个优秀住院医师、同事、或者成长为Attending医生所必须的。遇到复杂病人，你需要详细记录病情，并阅读相关文献，从中学习。当你发现自己忙得很累的时候，应该知道这正是让你成为一名效率更高和能力更强的医生的绝好机会。当你完成这些，你就可以在没有Attending医生指导下应付任何可能遇到的困难情境。 5.怎样暂时离开工作最后要记住区分开住培训和其它日常生活。明智而有效利用好时间，周末可以出去见见朋友，逛逛街，运动等，培养兴趣爱好。住院医师并不代表没有其他生活，不能陪伴家人或朋友。另外同样重要的是培养面对挑战和调节负面情绪的能力。有些不能控制的事情，记住只有let it go。总体来说，从学生到住院医生的转变过程比较困难，需要一个适应过程；但也是学习成长的关键期，是你将学校所学应用到临床的最佳机会。希望以上几点能让大家顺利且成功度过住院医生培训期。Bless you!

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溃疡性结肠炎手术的金标准术式为回肠储袋肛管吻合（IPAA），该术后最常见的并发症为储袋炎。IPAA术后50%的病人至少发生一次储袋炎，其中70%在回肠造口还纳一年的出现，5–19%会出现病程超过4周的慢性储袋炎。 储袋炎的主要症状包括大便次数增多，大便急、腹部痉挛性疼痛、盆腔不适等，直肠出血和发热少见。储袋炎的发病原因目前仍不清楚，诊断需要依赖临床表现、内镜检查和组织学检查等。正常储袋表现为：环形皱襞、清晰的吻合线、正常血管纹理。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NDYzMjY5NQ==&mid=2651706150&idx=1&sn=594a2a205d62e4c33b60d17759af1d4f#rd

克罗恩病（CD）是一种慢性、反复发作、无法治愈的、可累及消化道任何部分的疾病，在病程中会从炎症型逐渐向狭窄型或穿透型转化，此部分经常需要手术处理。19% ~ 38%CD患者在诊断时即存在狭窄或穿透性病变，20年后61% ~ 88% 的患者出现狭窄或穿透性病变。在生物制剂出现之前，27% ~ 61%在CD诊断5年内需要手术。以下为指南内容，括号内为推荐级别。手术指征内科治疗无效1．CD患者内科治疗无反应、治疗中出现并发症或者治疗不耐受需要考虑手术。（1C ）2．CD患者正在接受anti-TNFs、高剂量激素、和/或环孢霉素治疗由于可能引起术后并发症增加需要考虑分期手术；但实际操作中需要根据患者的手术风险、全身状况、外科医生的判断来个体化决定。（2C）炎症1.CD伴急性结肠炎有穿孔征象者必须手术。（1C）狭窄1．小肠或吻合口狭窄并有症状的CD患者如果药物治疗无效，须考虑行内镜扩张治疗。（1C）2．小肠或吻合口狭窄并有症状的CD患者当药物和/或内镜扩张无效或无法实施时有手术指征。（1C）3．CD合并结肠狭窄的患者如果不能得到适当的内镜监测必须考虑手术。（1C）穿透性病变1．CD游离穿孔的患者必须手术。（1B）2．CD患者合并肠壁、肠袢间、系膜间、或后腹膜脓肿的患者建议采用抗生素加或不加经皮穿刺引流。治疗不成功的患者采取外科引流加或不加肠段切除。（2B）3． CD合并肠瘘且存在症状或局部及全身感染的患者，如果药物治疗无效须考虑手术。（1C）出血1. 大量消化道出血且循环稳定的CD患者可以采用内镜和/或介入来评估及治疗。循环不稳定的患者建议采用手术探查。（1C）生长迟缓1.青春期前患者尽管采用药物治疗仍合并显著生长迟缓的病人须考虑手术。（1B）癌变1．CD合并长期回结肠或结肠病变的患者需要行肠镜监测癌变可能。（1B）2．CD合并结直肠癌变、非腺瘤样异型增生相关病变或肿块（nonadenoma-like dysplasia-associated lesion ormass (DALM)）,高级别上皮瘤变或多灶低级别瘤变的患者，建议行全结直肠切除。（1B）3．CD患者存在可疑病变 (肿块、溃疡）需要活检，尤其在行小肠狭窄成型时。（1C）特殊部位的处理末端回肠、回结肠、上消化道1．空肠、近端回肠、末端回肠以及回结肠病变需要手术的患者，如果没有短肠综合征风险，建议切除所有存在肉眼可见病变的肠管。（1B）2．胃或十二指肠病变伴狭窄的患者可采用内镜扩张、短路以及狭窄成型手术治疗。（1C）结肠1．CD结肠炎急诊手术采用全结肠切除+回肠造口术。（1B）2．结肠病变而直肠正常的患者择期手术采用结肠节段切除（单一节段病变）或全结肠病变（2个节段以上病变）。（1B）3．直肠病变患者采用全结直肠切除或者直肠切除+造口。（1C）4．确诊CD患者不建议采用全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合。（1C）手术技术考量1．如果外科医生有足够经验和技巧，肠段切除须采用腹腔镜完成。（1B）2．肠段切除后的吻合方式可根据外科习惯决定，不做特殊规定。（1B）本文系周伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。