铜陵人民医院胸外科科普号

肺结节相关诊治问题10问10答铜陵市人民医院 汪方清1.什么是肺部结节?CT等检查提示直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影称为肺结节，可以单发，也可以多发。2.什么是肺微小结节？什么是小结节？将肺结节直径<5 mm的定义为微小结节,直径为5~10 mm的定义为小结节。3.什么是实性结节？什么是亚实性结节？什么是纯磨玻璃结节？什么是混杂性结节？根据密度把肺结节分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。（3）纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）：指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。（4）混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）：如果磨玻璃结节中含有实性成分，则称为混杂性结节。4.肺结节是肺癌吗？文献表明，超过97%的肺结节是良性病变，只有不到3%的肺结节是早期肺癌。胸外科专家通过观察结节的大小、密度、形态、边缘、内部结构、增长等情况，结合患者病史，来判断发生肺癌的风险，并制定诊治策略。5.肺结节肺结节怎么治疗？大部分良性肺结节，不需要治疗。胸外科医师高度怀疑恶性结节时，考虑胸腔镜手术治疗，不能耐受或不愿手术的，部分患者也可以考虑微波消融治疗。6.肺结节在铜陵能治好吗？肺结节是常见病、多发病，铜陵本地数家医院都有丰富的诊疗经验。铜陵市人民医院胸外科是该院第一批特色重点专科，肺部年手术量超过800台次，其中肺结节微创手术约500台次。常规开展单孔胸腔镜3D软件导航精准亚肺叶切除术、肺结节微波消融术等，长期保持先进的诊疗水平。7.铜陵市人民医院医疗条件怎么样？铜陵市人民医院影像中心拥有数台薄层低剂量高分辨率CT、人工智能（AI）辅助诊断系统；手术室配备一流进口高清胸腔镜、氩气刀、超声刀、微波消融仪等先进设备，为肺结节的诊断和治疗提供了保障。8.肺结节多长时间复查一次？有必要做PET-CT吗？按不同情况制定复查计划，较为复杂，建议咨询专业的胸外科专家，大致会有如下情况：1）纯磨玻璃结节直径≤5 mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。2）纯磨玻璃结节直径>5 mm者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。3）混杂性结节直径≤8 mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访4）混杂性结节直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估。5）单个实性结节直径>8 mm者：有经验的医生定性地临床判断或定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率，有条件者可考虑PET-CT，有的建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描。6）单个实性结节直径≤8 mm，存在一项或更多肺癌危险因素的：①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；②结节直径为4~6 mm者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；③结节直径为6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。对于6 mm及以上实性成分的mGGN，应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。9.哪些人应该进行肺癌筛查？《肺癌临床诊疗指南》推荐在45～75岁人群中开展肺癌筛查。肺癌危险因素包括：（1）吸烟≥20包年，或曾经吸烟≥20包年，戒烟时间<15年；（2）有石棉、铍、铀、氡等致癌物长期接触者；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。10.肺癌如何筛查？目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用低剂量螺旋CT（LDCT）用于肺癌筛查。LDCT扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.625～1.25 mm，层间有20%～30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。

铜陵市人民医院胸外科汪方清医师团队开展微波消融术治疗肺部小结节近日，我院心胸外科一病区率先在本地区，应用微波消融术治疗肺部小结节获得成功。患者是一名中年男子，胸部CT发现双肺多发磨玻璃结节，最大结节位于左上肺，该结节不排除早癌可能。考虑多发肺结节无法全部切除以及顾虑胸腔镜手术创伤和风险，在充分比较肺结节微波消融和胸腔镜微创手术利弊后，决定实施微波消融术。肺结节微波消融术是在CT引导下，将一根直径2mm的消融针经皮肤刺入肺部小结节，通过微波产生高温，数分钟即可将肺结节完全融化，形成凝固性坏死，从而消除肺结节。为患者采用局部麻醉，消融针精准刺入左上肺结节，消融5分钟后复查CT，肺结节皱缩，消融带完全覆盖肺结节。拔除消融针，仅留下一细小皮肤针眼。患者诉除胸部少许胀痛外无任何不适。肺结节微波消融术主要适合以下人群1）双肺多发磨玻璃结节，难以全部切除；2）肺部手术后复查，再次发现磨玻璃结节；3）部分不能耐受胸腔镜微创手术的高龄或合并严重基础疾病者；4）磨玻璃结节，严重恐癌，影响生活者；5）肺部转移性癌结节，经药物治疗不能消退者。

食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能；治疗方法有手术治疗包括姑息手术和根治手术、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。中国是食道癌高发区，男性多于女性，以40岁以上者居多。让我们看清食管癌的“样子”（不同病期不同表现）一、食道癌早期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。二、食道癌中期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈灼热样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 中期食道癌的典型症状：进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。三、食道癌晚期症状 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。 2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。四、食道癌体征 早期多无体征。晚期由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。搞清他的“实力”（应用科学手段了解病情） 食道癌的几种常规诊断方法： 1.食道癌诊断方法之纤维内窥镜检查：自上个世纪70年代纤维光学镜逐步取代金属硬管镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病(食管癌、 胃癌 等)常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食管癌中，纤维内窥镜的检出率可达85%以上。 2.食道癌诊断方法之食管内镜超声检查：近年来，食管内超声内镜检查逐渐应用于临床。其优点是可以比较精确测定病变在食管壁内浸润的深度;可以测量出壁外异常肿大淋巴结;可以比较容易地区别病变在食管的壁部位。 3.食道癌诊断方法之食管脱落细胞学检查：该方法简便，受检查痛苦小，假阳性率低，经过实践证明在 食管癌 高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90%以上，是食管癌早期诊断的首选方法。 4.食道癌诊断方法之X线钡餐造影：该方法除极早期食管癌不易显示外，有经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食管黏膜增粗、迂曲或虚线状中断;或食管边缘发毛;或小的充盈缺损;或小的龛影;或局限性管壁发僵;或有钡滞留等较早癌的征像。 5.食道癌诊断方法之胸部CT扫描：在诊断食管癌中的作用众说不一，但对食管癌的分期、切除可能的判断、预后的估计有帮助。科学战胜食管癌（家属和护士要掌握的知识） 一、术前护理 1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着 一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生 ②术前安置胃管和十二指肠滴液管 ③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率 ④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。 4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。 二、术后护理 除观察生命体征等常规护理外，还应： 1.保持胃肠减压管通畅 术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。 2.密切观察胸腔引流量及性质 胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。 3.严格控制饮食 食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠滴液管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。 4.观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗。 三、饮食护理 重视饮食调护，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养；治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。 四、心理护理 加强情志护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配置发套，病情允许情况下，可以组织患者散步及娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。

肺上有结节怎么办？铜陵市人民医院心胸外科 汪方清近年来，随着胸部CT被广泛应用与体检，很多毫无症状的人被发现有肺部结节。研究表明97%以上的肺部结节为良性病变，是肺癌的不到3%。所以不必过于担心，造成过度诊断和过度治疗。对于肺结节的处理处理方法主要有：随访观察、胸腔镜手术和微波消融等。胸腔镜手术就是通常说的“打洞手术”，大多在胸部打一个洞就可以完成此类手术，地市级医院均能很好的完成该手术，甚至一些县级医院都能开展此类手术。 微波消融是近几年被用于肺结节的治疗，操作简便，是不能手术或不愿手术人群的良好选择。

铜陵市人民医院胸外一科汪方清医师团队开展新微创手术治疗食管癌 近日，市人民医院心胸外科一病区汪方清医师团队率先开展全俯卧位单腔气管插管人工气胸胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术（McKeown术），该手术是更先进、更微创的食管癌手术方法。 患者是一名73岁老年男性，胃镜及病理明确诊断为食管中段癌，术前评估无手术禁忌。患者采取全俯卧位单腔气管插管人工气胸下完成胸腔镜手术。 单腔气管插管较双腔气管插管操作更加简单、费用低，对肺功能要求低、肺损伤小，特别适合高龄、肺功能差的患者。术中采用人工气胸、俯卧位等新技术，手术切口更小、术中暴露更充分，淋巴结清扫更彻底，全程无出血。既往实施侧卧位、双腔气管插管下手术耗时3-5小时较为常见。此次完成全部根治手术仅耗时2小时50分，较既往手术平均节约30-60分钟。 该手术的顺利开展是建立在熟练掌握常规侧卧位胸腔镜技术的基础之上。近年来，市人民医院心胸外科一病区团队紧跟北上广一流医院步伐，开展各种先进的食管癌、肺癌微创手术技术。

铜陵市人民医院胸外科汪方清医师团队开展超微创手术治疗手汗症 手掌长期冒汗，不敢与人握手，严重者持物时手心滴水，严重影响患者日常生活和社交活动。但是很多人却不知道这是一种可以治疗的疾病。 近期，我院心胸外科一病区收治了一名重度手汗症患者，该患者出汗时手掌呈滴珠状。医疗团队应用2个直径5mm穿刺器刺入胸腔，置入5mm胸腔镜，二氧化碳人工气胸，电钩离断胸交感神经。手心温度立即上升约1℃，手汗立即缓解。术后不留任何插管，术后第2天即出院，患者对手术效果非常满意。 既往操作孔常常需要2cm甚至更大的切口，该术式进一步减小了手术切口，只有2个5mm大小切口。人工气胸技术避免了双腔气管插管，只需喉罩通气，减少了气道损伤，患者术后更舒适。 近几年来，心胸外科一病区紧跟国内外学科前沿，积极开展多种微创手术，包括肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等，取得良好社会效益。

食道癌的临床表现 【食管癌症状】 1．早期症状 （1）吞咽食物梗噎感：早期症状不典型，常有唾液增多，吞咽不适症状，一般能进普食，不影响健康，有时吞咽食物时有停滞感。症状发生常与病人情绪波动有关。 （2）胸骨后疼痛或闷胀不适：约半数病人诉咽下食物时胸骨后有轻微疼痛或闷胀不适，多在吞咽粗糙硬食、热食或具有刺激性食物时疼痛明显，进流质、温食疼痛较轻，咽下食物时疼痛，食后疼痛减轻或消失，也有个别人疼痛较重，呈持续性，病人自觉疼痛部位与食管内病变不一致。 （3）食管内异物感：病人感觉食管内有类似米粒或蔬菜片贴附于食壁，咽不下又吐不出来，与进食无关，即使不做吞咽动作也有异物感觉，异物感的部位与食管病变部位一致。 （4）咽喉干燥：有1/3的病人诉咽喉部干燥发紧，咽下食物不利或轻微疼痛，进干燥或粗糙食物尤为明显。 （5）食物通过缓慢感及滞留感，饮水也有相同感觉。另外，一些病人有背沉、嗳气等症状。半数以上病人症状出现到确诊的时间在一年以上，有些达四年以之久，对早期食管癌及早做出正确诊断采取正确处理具有重要临床意义。 2．中、晚期症状 （1）吞咽困难：进行性吞咽困难是中、晚期食管癌最典型的症状，开始为固体食物不能顺利咽下，或用汤水冲后咽下，继之半流质饮食也同样受阻，最后进流质饮食咽下也有困难。吞咽不利程度与病理类型有密切关系，缩窄型及髓质型较严重。 （2）疼痛：胸痛或背部疼痛是中晚期食管癌常见的症状之一，疼痛为钝痛、隐痛或烧灼痛、刺痛，可伴沉重感，胸背痛往往是癌瘤外侵引起食管周围炎、纵隔炎，甚至累及邻近器官、神经及椎旁组织所致。溃疡型及髓质型伴有溃疡者疼痛更为常见。 （3）吐粘液：食管病变起的食管变引起的食管不全或完全梗阻，使分泌物引流不畅，积于食管狭窄上部，刺激食管逆蠕动后吐出。 （4）颈部、锁骨上肿块：是晚期食管癌常见体征，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，多为左侧，也可是双侧。 （5）声音嘶哑：当肿瘤直接侵犯或转移灶压迫喉返神经时出现声带麻痹，导致声音嘶哑，一部分病人可因治疗有效声嘶好转。 （6）出血：癌组织坏死、溃破或侵及大血管引起呕血或黑便，肿瘤侵及主动脉时可引起大出血死亡。 （7）干咳：如压迫气管可出现气急、干咳，如果形成食管瘘则发生进食呛咳。 3．终末期症状 （1）全身广泛转移出现相应症状及体征，出现黄疸、腹水、肝功能异常、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏迷等。 （2）肿瘤侵及食管外膜引起食管穿孔，出现食管－气管瘘、食管－纵隔瘘。 （3）肿瘤阻塞食管引起完全梗阻、脱水、电解质紊乱、恶病质、全身衰竭。 【食管癌体征】 食管癌早期可无明显体征。中期可有营养不良、消瘦、至晚期，营养不良加重，消瘦，脱水，全身衰竭呈恶液质。出现肿瘤转移所引起的体征，如锁骨上淋巴结肿大；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝转移引起黄疸、腹水等。

1. 右上肺静脉汇集来自上叶及中叶的静脉分支血液，行右上肺叶切除时需注意千万不能将中叶静脉一同结扎。只能处理右上肺静脉上叶支。2. 右上肺静脉除分布于上叶同名肺段者外，尚有一支深静脉汇集前段下部的血液，它位于上、中叶之间的水平裂，在后支的前方且与后支常相互重叠，手术时注意不要损伤。3. 左、右两肺上、下四支肺静脉通常在心包外主干的距离不超过1cm，其中最短的是右下肺静脉在心包外仅0.4cm，故在行肺叶切除手术安全的处理方法是游离其属支后再加以妥善处理。4. 四支肺静脉在心包内均有少许行程再入左心房，故发生肺静脉意外出血处理困难时，可先局部压迫，然后切开心包，在心包内处理肺静脉控制出血。5. 肺动、静脉血管同体循环血管比通常壁薄、口径粗、变异多，手术时应采用“五重结扎法”妥善处理。术中一旦出现大出血险情，应沉着快速地用纱布填压出血处并吸除积血，查明出血部位，准确予以钳夹止血或修补出血点，切勿慌忙钳夹，否则将会造成更大血管撕裂，造成难以控制的大出血，由于肺循环压力低，对破裂在0.2cm以内的小损伤，可采用纱布压迫5～10分钟的“冷处理“，常可达到满意的效果。6. 清扫淋巴结时须注意保护邻近结构，如食管气管上腔静脉奇静脉和主动脉，剥离要耐心动作要轻柔。清扫气管支气管下淋巴结，要注意保护支气管动脉。防止刺激隆突造成迷走神经反射引起室颤和心跳骤停，主动脉弓下淋巴结要注意保护左侧喉返神经，尽量不用电灼止血。对解剖困难的淋巴结为避免血管损伤可用金属夹标记以便术后定位放疗。7. 良性疾病行肺切除时，多先处理肺动脉，后处理肺静脉；但在肺部恶性肿瘤切除时应先结扎处理肺静脉，而后再处理肺动脉。以防术中挤压使肿瘤细胞脱落，进入静脉，造成癌栓血行转移。8. 有时右肺动脉上干发出过早，在右肺动脉还未进入肺门即位于上腔静脉后方时，即发出上干，在行右全肺切除时可先处理右肺动脉上干后再处理右肺动脉。另在游离动脉的过程中有的上肺静脉分支恰好遮住需处理的动脉上，故可先处理该静脉再处理相关血管。9. 右肺中叶支气管起始部的周围，有三组淋巴结围绕，加上中叶支气管细而长，一旦炎症、结核、肿瘤等的原因引起淋巴结肿大，可造成细而长的中叶支气管狭窄或梗阻引起中叶肺不张。10. 肺裂常因炎症及先天发育不全而形成肺裂不全，常给肺叶切除手术带来困难，可用钝性分离剪刀剪开及钳夹切断等方法处理，但在肺门时要小心解剖避免损伤肺动、静脉。