浙二医院 徐刚 冯志骏 裘益青 杜传军目的:探讨球囊扩张联合四代EMS超声碎石清石系统在B超定位PCNL中安全性与疗效。方法:2011年2月~4月,输尿管中上段结石4例,肾结石6例(2例脓肾),10例均轻中度肾积水,结石长径1.8~5.0 cm,患者俯卧位全麻,在B超引导下穿刺并BARD球囊扩张建立经皮肾镜操作通道Fr24,采用EMS第四代气压弹道联合超声碎石清石系统治疗肾结石,对其手术时间、结石清除率、手术并发症等资料进行分析。结果:10例均一期建立经皮肾单通道,清石率90%(9/10),仅一例残留肾盏结石0.9cm,术后一月体外震波碎石。手术时间20~80min,均无输血,术后无感染性休克、出血、肾周积液和血气胸等并发症。术后住院天数3~5天。结论:对于适当选择上尿路结石患者,球囊扩张联合第四代EMS超声气压弹道碎石清石术治疗,可简化操作步骤,有效降低医源性肾实质创伤,减少术中术后大出血及严重感染(尤其感染性结石和脓肾),提高清石率,缩短手术时间,具有简便易用、高效、微创、安全的特点,值得临床推广应用。
今日,我院新进美国顺康泌尿外科检查床一台,治疗两例输尿管狭窄病人,术中扩张部位准确,置管位置良好,创伤微小,值得推广应用。附图
目的:探讨实时B超定位十一肋间经皮肾钬激光碎石治疗上尿路结石的安全性及效率。方法:2008年10月~2010年4月,选择上尿路结石患者98例(除去下盏单发结石),左侧58例,右侧40例;输尿管中、上段结石(L5横突以上)38例,合并肾结石18例,结石长径1.0~2.5cm,其中6例输尿管镜碎石失败(输尿管口或管腔偏细,或肾积水致输尿管扭曲,输尿管镜上行困难),改经皮肾镜治疗;肾结石78例,结石长径2.0~5.3cm。患者均全麻俯卧位、经实时超声定位十一肋间途径,穿刺肾中、上盏后盏组。穿刺点肩胛下线与腋后线之间,工作通道Fr20,输尿管镜Fr9.8,最近25例采用经皮肾镜Fr10。钬激光碎石功率(40~50W,2.0~2.5 J,20 Hz)。术毕均留置双J管及肾造瘘管。术后两天复查胸片和腹部平片。结果:手术时间平均45min,一期碎石 76例,清石率77.5%(76/98),二期碎22例,清石率72.7%(16/22)。手术前后血红蛋白平均下降6.8 %,差异不显著。一例右侧血胸,行胸腔镜下取血块并闭式引流;胸腔肋膈脚胸膜反应右侧3例,左侧1例,均未处理,随访一月自愈。未发生气胸及胸腔积液。术后尿路败血症(寒战、发热伴白细胞计数1万5以上)2例,发现处理及时,未影响住院时间,无不良预后。结论:实时B超定位十一肋间经皮肾钬激光碎石治疗上尿路结石,特别是处理输尿管上段结石合并肾结石及肾多发或鹿角结石,较X定位十二肋下肾下盏途径,更具有操作简便、合理,安全、有效,一期净石率高等优点,值得临床选择性使用。
[摘要] 目的: 寻求理想的可控性尿流改道术式。 方法 :采用尿动力学检查方法评估分析37例全膀胱切除患者的3种不同的可控性结肠贮尿囊术,对其中的35例做了尿动力学检查并对贮尿囊容量和压力结果进行比较 。 结果 :三种贮尿囊的容量、囊内压均可随时间的推移得到改善。去带盲升结肠尿囊早期的容量明显偏小,但到术后12个月时其容量之间的差异已不明显。凡用阑尾作输出道者均可获得良好的尿控。 结论:Penn贮尿囊和改良Indiana贮尿囊是较理想的可控性尿流改道术式,去带盲升结肠贮尿囊有手术操作相对简单的优点。
1992年~1999年,我院采用开放手术治疗先天性肾盂输尿管连接部狭窄38例共45侧,取得较好疗效,现结合文献报告如下。病例资料:男29例,女9例。左侧23例,右侧12例,双侧5例。年龄8~49岁,平均26岁。主述为腰背部胀痛,12例伴有畏寒发热,8例伴血尿,5例合并多发性肾盂结石。术前经B超,KUB+IVU或逆行插管肾盂造影检查,患肾显影延迟25侧,不显影12侧,肾盂及肾盏均中重度积水,狭窄段均<2cm。肾内型肾盂5侧,其他为肾外型肾盂,肾外型肾盂伴有输尿管肾盂开口抬高32侧,术前疑有肾下极迷走血管压迫5侧。5例伴肌苷尿素氮升高,提示肾功能下降。治疗方法:本组病例均行11肋间切口,完全游离肾盂前后壁。离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes术)32侧,Y-V成形术(Foley术)9侧,输尿管肾下盏吻合术4侧,术中探查发现伴有肾下极迷走血管压迫输尿管7侧,予纠正。术中均放置双J管和导尿管,导尿管术后4—6天拔除,双J管术后一个月拔除。术后常规预防感染治疗7—10天。术后随访3个月—5年。结果:本组有32例(84%)得到随访,术后3个月行B超或IVU,除4例4侧外其他患者均显示患肾积水好转,肾盂缩小杯口变锐,吻合口通畅,5例肾功能下降者有4例改善。1例患者术后肾旁引流管拔除后出现尿漏,经观察无改善后膀胱镜下置入双J管,愈合出院,6个月后IVU提示吻合口狭窄,再次手术后治愈。另一例孤立肾伴梗阻者术后也发生吻合口梗阻,经放置支架管后梗阻解除。讨论:肾盂输尿管连接部(PUJ)狭窄是一种常见的先天性疾病,尿流在PUJ受阻,梗阻往往是不完全性的和功能性的,不及时治疗可导致肾盂代偿型扩张和肾功能受损。PUJ狭窄原因有:(1)PUJ内在的狭窄,有学者[1][2]认为这种内在的狭窄往往合并有机械性和功能性的因素,组织学上的改变是包绕移行上皮的平滑肌数目减少,连接部肌细胞间的连接发育异常,肌细胞间的电活动不能正常传递而导致病变部位的蠕动障碍,是一种功能性的狭窄;(2)输尿管高位连接。尿液顺利经由肾盂流入较窄的输尿管需要一个漏斗样装置过渡,无论输尿管是先天开口过高还是因肾盂扩张导致开口移位,都可导致机械性梗阻,本组45侧患肾发生输尿管高位连接32例(71%);(3)输尿管瓣膜形成;(4)异位血管压迫,早在1909年Charles Mayo就注意到这种迷走血管的出现,在PUJ狭窄患者中有约25%的发生率[3]。本报告45侧患肾中有7侧(15.6%)。治疗肾盂输尿管交界部狭窄的术式有多种,由于开放手术术后的疼痛和需要较长的恢复期等缺点,国内外较多报道各种微创手术[4][5][6],目前多采用输尿管镜,肾镜或腹腔镜下顺行或逆行的狭窄段切开或肾盂整形术,但这些手术需要特殊的设备和技术人员,术后出血等并发症和较高的失败率(10—30%)目前还没有很好的解决方法。国内基层医院还不便开展。离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes术)较其他几种开放手术有以下优点:切除病变的PUJ,切除过多的肾盂组织[7],可方便地纠正输尿管扭曲和迷走神经,离断性肾盂成形术成功率一般在90%左右,因此成为治疗肾盂输尿管交界部狭窄的最佳方法。本报告近5年的资料表明除了某些特殊的病例已全部采用离断术。在临床实践中我们体会(1)如术前存在尿路感染,畏寒发热,肾功能下降,应积极地抗感染治疗,有必要则行经皮肾穿刺造瘘术。本组中有2例脓肾,穿刺造瘘术后10天体温正常,尿液转清,术后未出现感染,吻合口狭窄等并发症。另一例患者因术前未控制感染,术后出现高热,>39oc,并出现脓尿,经2周持续抗炎治疗后好转。(2)选择合适的患者和术式对手术的成败有至关重要的影响,离断性肾盂成形术对绝大多数患者适用,但对肾内型肾盂或狭窄段>2cm的患者不宜行此手术。本组一孤立肾患者属肾内型肾盂,施术者缺乏经验,勉强行离断术,术后拔除双J管后即出现吻合口狭窄,经放支架管后肾功能改善。另3例肾内型肾盂患者行输尿管肾下盏吻合术,术后3个月IVU显示吻合口宽大通畅,效果满意。另外我们发现6例肾盂中度积水患者施行Y—V成型术,疗效满意,IVU示患肾功能良好,肾盂积水无加重,最长一例随访5年。(3)术中留置双J管和导尿管,减少尿漏引起的炎症反应和吻合口狭窄的发生率。(4)吻合口应采用4—0Dexon可吸收线间断缝合,连续缝合较易发生局部缺血并出现“束口”效应。(5)吻合口应满足口大,无张力,引流最低位,肾盂成形后与输尿管端口行“网拍样”斜行端端吻合,成形后的交界部呈“漏斗状”。本组资料显示,开放手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄效果满意,手术的成败与术式的选择、吻合技术操作和术前的准备有关。
【摘要】 目的 进一步明确漏尿点压力(L PP) 测定对女性压力性尿失禁(SUI) 的诊断意义。 方法 对21 例女性SUI 进行详细的尿动力学检查及统一方法的L PP 测定。SUI 诊断标准:L PP < 60cmH2O(1cmH2O= 0. 098kPa) 为Ⅲ型;L PP 60~90cmH2O ,可诊断为Ⅱ/ Ⅲ型; L PP 90 ~ 120cmH2O 为Ⅱ型;L PP > 120cmH2O 为Ⅰ型。结果 21例病人中Ⅲ型SUI 8 例,其L PP 均< 60cmH2O (1cmH2O = 0.098kPa) ; Ⅱ/ Ⅲ型4 例,3 例L PP 60~90cmH2O ; Ⅱ型3 例,L PP 90~120cmH2O ; Ⅰ型6 例,5 例L PP >120cmH2O。结论 SUI 可以分为三型: Ⅰ型或Ⅱ型尿失禁是由于盆底肌肉松弛、膀胱颈尿道移动度增加所致,根据移动程度不同可分为Ⅰ型或Ⅱ型; Ⅲ型尿失禁是由于尿道内括约肌功能不全,近端尿道闭合不良所致,有时为混合型,即既有尿道移位又伴有膀胱颈开放。SUI 的治疗应根据不同的类型选择不同的手术方式,Ⅰ或Ⅱ型的治疗原则为各种膀胱颈悬吊法,而Ⅲ型尿失禁的治疗原则应该采用增加尿道闭合压的方法,如尿道旁注射法,耻骨上膀胱颈吊带法;否则,手术成功率低。SUI 病人,其临床诊断和分型对于指导治疗方式的选择很重要,而LPP 测定对SUI 的诊断和分型可以指导治疗方法的选择。
【摘要】 目的 探讨原发性肾脏小细胞癌的临床进程及免疫组化特点。方法 报告1例原发性肾脏小细胞癌合并下腔静脉、肺动脉癌栓形成的临床治疗方法,并回顾文献17例肾脏小细胞癌的临床特点及治疗。结果 1例患者在深低温体外循环下顺利进行左肾癌根治术、肺动脉切开取癌栓、下腔静脉切开取癌栓及下腔静脉重建。肿瘤免疫组化染色内分泌标记CgA、Syn阳性,上皮标记CK、EMA阳性。文献提示肾脏小细胞癌进展迅速,术后平均存活时间约13个月。 结论 肾脏小细胞癌源于神经内分泌系统,恶性程度高,如果患者全身情况允许,术前准备充分,肾脏小细胞癌合并多段癌栓形成的患者,一旦发现应尽快联合多学科一期在深低温低流量体外循环下手术切除肿瘤及取出癌栓,如果能配合化疗,可以有限地延长生存时间。
摘要:目的:回顾性总结9例采用冷刀、电切术或激光技术行窥视下经尿道内切开、切除尿道瘢痕组织治疗后尿道闭锁的经验。方法:9例患者年龄25~56岁,均有骨盆骨折、尿道外伤史,既往在我院或外院尿道手术2~5次,手术包括尿道会师、端端吻合和内镜下冷刀切开,闭锁部位在膜部或膜部以上,长度2cm以内;术前尿道造影和排尿相造影提示尿道远近端前后左右错开距离不超过0.5cm;如果患者不配合,排尿相造影失败,可经造瘘口置一尿道扩张器入后尿道,配合尿道造影了解闭锁尿道的长度和错开情况。所有患者术前均行尿动力学检查,了解逼尿肌收缩功能及有无逼尿肌括约肌不协调等神经原性膀胱表现。骨盆畸形严重、不能曲膝位者除外。术中膀胱造瘘口置一Fr22尿道扩张器入后尿道,术者右手持尿道切开镜置入尿道远端,右手食指置于直肠内,分别摆动尿道镜和尿道扩张器,食指可了解闭锁段尿道情况,调整尿道镜和扩张器前端对齐成一直线,冷刀突刺前行,直至触及扩张器并可见扩张器前端,改钬激光或电刀切除突入之疤痕组织,顺利探入 24 Fr之尿道探子。结果:9例均1 次手术成功,术后留置导尿2~4周,坚持定期尿道扩张,根据情况调整扩张频度,扩张时间:1~2个月6例,3个月2例,6个月1例;扩张次数:< 5次5例,5~10 次3例,>10 次1例;最大尿流率均>15ml/s。扩张时间最长者术前有逼尿肌括约肌不协调,术后出现尿失禁,行为治疗并尿道扩张,随访半年排尿自控。结论:有选择的应用腔镜下经尿道手术是治疗后尿道闭锁的首选方法,具有创伤小、住院时间短和可反复实行等优点。术前了解后尿道闭锁段长度、错开情况及有无假道,选择合适的病人;术中充分切开并彻底切除瘢痕组织;术后预防感染、正确保留导尿管、定期尿道扩张是保证手术成功的关键。激光切开有术野清晰、可气化疤痕等优点。本方法施行部分靠感觉,有一定风险,术者应有丰富的腔镜操作经验并熟悉尿道解剖走向,不适合初学者。
【摘要】回顾性分析2007年2月—2008年3月诊治的12例及其后至今诊治6例间质性膀胱炎患者的临床资料。17例女性,1例男性。平均年龄39.08±9.03岁;病程14~39个月。前12例患者诊断依据参考美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病学会(NIDDK)间质性膀胱炎诊断标准,后6例参照O’Leary-Sant症状与生活评分,膀胱镜活检除外膀胱癌;尿动力学除外膀胱活动过度。均行钾离子敏感试验,前12例中9例呈阳性反应,后6例中2例阳性,但钾离子排泄试验4例阳性。影像学检查提示有1例患者一侧输尿管出现返流。前12例PUF评分20~29分,平均26.25±7.39分,后6例O’Leary-Sant症状与生活评分12~30分,所有病人口服阿米替林和西米替丁,择期硬膜外麻醉下行治疗性水或水囊扩张,压力分别达80、90和100cmH2O,总扩张时间30分钟,前12例水扩张膀胱最大容量160~340ml,后6例水扩张膀胱最大容量450~760ml,扩张同时行膀胱粘膜肌层多点活检。术后导尿管引流尿液色清后即行西施泰灌注。一周一次共四次,以后一个月一次,共两次。术后病理表现尿路上皮不同程度缺损,肌层炎症细胞浸润,提示间质炎症。所有患者的疼痛症状在住院期间缓解,尿频症状亦有不同程度的缓解,患者生活质量明显提高;水扩张后1 个月前12例症状评分降至8~16分,平均12.83±2.55分,治疗前后比较,差异有显著统计学意义(p<0.001);后6例O’Leary-Sant症状与生活评分3~8分。前12例有4例6个月后尿频和疼痛复发,再次膀胱扩张或灌注治疗并加用RTX有效缓解疼痛,但尿频尿急症状缓解不满意。后6例患者治疗后最长随访时间7个月,未见复发。结论:IC病因、自然进程不明,病患受困扰严重,生活质量极差,多伴有精神症状,抗炎治疗及抗OAB治疗无效。间质性膀胱炎诊断困难,缺乏统一的高特异性或敏感性的诊断手段,(NIDDK)间质性膀胱炎诊断标准过严,符合标准者往往已是疾病中晚期,并易漏诊,治疗后短期内易复发。推荐“立体”疗法,联合心理辅导、行为治疗、药物治疗、膀胱灌注和膀胱水扩张,治疗性水或水囊扩张可作为首选的治疗方法,见效快,可以树立患者对治疗的信心;应用西施泰或“鸡尾酒”膀胱灌注,可以控制病情,对复发病患加用RTX对症状缓解可能有效。另外,根据我前后两组患者治疗效果对比,虽然样本少、随访时间短,临床观察后组(6例)较前组(12例)症状缓解更满意更彻底,且不易复发,进一步说明了间质性膀胱炎早期诊断、治疗的重要性。
【摘要】回顾性分析2007年2月—2008年3月诊治的12例间质性膀胱炎患者的临床资料。11例女性,1例男性。平均年龄37.08±9.72岁;病程14~39个月。诊断依据参考美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病学会(NIDDK)间质性膀胱炎诊断标准,尿常规及尿培养排除尿路感染(特异性感染或结核),其中有两例患者尿常规白细胞计数+~+++,一例女性,19岁,无性生活史,多次尿培养阴性,一例男性,28岁,疾病初始有淋病史,滥用抗生素并效果不佳,有吸“K粉”史,多次尿培养阴性;膀胱镜活检除外膀胱癌;尿动力学除外膀胱活动过度。均行钾离子敏感试验,9例呈阳性反应。尿动力学检查结果:逼尿肌收缩减弱,膀胱顺应性下降,膀胱最大容量下降,50~130ml,无逼尿肌活动过度。影像学检查提示有1例患者有一侧输尿管出现返流。PUF评分20~29分,平均26.25±7.39分。所有病人口服阿米替林和西米替丁,择期硬膜外麻醉下行治疗性水或水囊扩张,压力分别达80、90和100cmH2O,总扩张时间30分钟,本组水扩张膀胱最大容量160~340ml,扩张同时行膀胱粘膜肌层多点活检。术后12例导尿管引流尿液均呈血尿,色清后即行西施泰灌注。一周一次共四次,以后一个月一次,共两次。1例患者口服药物即获疼痛缓解,术中有两例出现膀胱肌层撕裂并穿孔;术后病理表现粘膜不同程度缺损,肌层炎症细胞浸润,提示间质炎症。所有患者的疼痛症状在一周之内缓解,尿频症状亦有不同程度的缓解,患者生活质量明显提高,水扩张后1 个月症状评分降至8~16分,平均12.83±2.55分,治疗前后比较,差异有显著统计学意义(p<0.001)。两个月后部分患者(特别是麻醉下膀胱最大容量<200ml患者)症状有反复。有两例6个月后尿频和疼痛复发,再次膀胱扩张、灌注治疗并加用RTX有效。结论:IC自然进程不明,病患受困扰严重,生活质量极差,就诊时多已伴有精神症状。间质性膀胱炎诊断困难,缺乏高特异性或敏感性的诊断手段,但并非一罕见病,易漏诊误诊。治疗原则是缓解症状,提高生活质量,延缓上尿路病理改变。推荐“立体”疗法,心理辅导、行为治疗、药物治疗、膀胱灌注和膀胱扩张,缺一不可,治疗性水或水囊扩张可作为首选的治疗方法,见效快,可以树立患者对治疗的信心;应用西施泰或“鸡尾酒”膀胱灌注,可以控制病情,对复发病患加用RTX对症状缓解可能有效。间质性膀胱炎症状易复发,且膀胱粘膜的修复是个漫长的过程,应严密随访,坚持治疗。