郭铭川医生的科普号

你敢信？巨大子宫全切术后她1天就出院了！最近连续做了多例因重度子宫腺肌症保守治疗效果不好，行经脐单孔腹腔镜的病例，完整履行围手术期快速康复流程，术前没有灌肠，不喝泻药。术后1天拔除尿管，术后住院时间均不超过4天，出院最快的一例，术后不到48小时就出院了！术后2天就能洗澡，出院后完全生活自理，自己做饭，做简单家务。1周后电话随访，其中1例仅有隐隐腰酸的症状，还是因为带孩子出去玩过后出现的，另有一例有轻度尿急症状，逐渐减轻趋势，并不影响正常生活。这是其中一例，巨大子宫，切除重量达500+g，两次剖宫产手术、一次阑尾切除术病史。手术结束于下午17:30，当天晚上9:30肛门排气，当天晚上开始正常饮食，当天晚上完成术后第一次下床活动，术后不到48小时出院。术前的肚脐，肚脐上疤痕是以前腹腔镜切阑尾留下的。这是术后24小时的伤口。这出院1周后的伤口。手术标本称重525g。正常子宫重量大约50~70g。单孔腹腔镜手术有较高的技术门槛，虽然重度子宫腺肌症子宫较大，手术操作空间可能受限，但这都还不是我做单孔腹腔镜切除的最大的子宫，今年4月份那一例超过1000g的子宫应该是我目前做单孔腹腔镜切除的体积最大的子宫。巨大子宫无论是做单孔还是多孔，对手术医生来说，都是一种挑战。不过根据我最近1年多来做单孔腹腔镜的经验，单孔的操作模式或许对于巨大体积子宫的切除手术更有利。子宫切除术，真的没有大家想象的那么恐怖。网上太多关于切除子宫后这样不好，那样不好的言论，不过都是张口既来的谬论罢了！对于重度子宫腺肌症，巨大子宫肌瘤，尤其是复发的子宫肌瘤或者多发性子宫肌瘤，这类良性疾病，要切除子宫，确实非常挑战很多人的底线。毕竟不切除，它也不要命，至少暂时不会要命。很多人都会顾虑，切除了会有什么影响？会有什么后遗症？下面我就悉数罗列一下网上流传的关于子宫切除后可能导致的各种影响！子宫切除术后可能会对女性产生以下几种影响：1.盆底功能障碍：子宫切除后可能会影响盆底的支撑结构，增加盆底功能障碍的风险，如压力性尿失禁或便秘。真相：盆底功能支撑的核心是由盆底肌肉、盆底筋膜构成的盆隔决定的。而单是盆底肌肉支撑就分三了层。外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和后方的肛门括约肌组成；中层为泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成；内层为盆膈，是盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。筋膜则主要有尿道外韧带(EUL)、耻骨尿道韧带(PUL)和耻骨膀胱韧带(PVL)等，它们与前阴道壁共同形成尿道“吊床”，对尿道、膀胱起悬吊支撑作。这些支撑共同托起整个盆腔，当某个局部出现薄弱脱垂时，就会出现相对应的临床表现。如支撑尿道的局部松弛，会出现尿道膨出，压力性尿失禁。支撑膀胱的部分松弛，可能出现阴道前壁膨出、压力性尿失禁、尿潴留等。支撑直肠的部分松弛，可能出现阴道后壁膨出伴直肠脱垂，导致便秘等。而子宫的韧带，并不包含在内，子宫的主要韧带，主韧带、骶韧带主要功能就是支撑子宫的。你如果没有子宫，就不需要它们支撑。此外，切除子宫后，我们可以把子宫骶韧带、圆韧带缝合到阴道残端上形成新的粘连，这对于术前已经存在子宫脱垂的患者，是对盆底脱垂非常有效的治疗策略。出道工作这么多年，做过不少因为子宫脱垂而切除子宫从而达到治疗脱垂目的的，但从来没有遇到过一例，因为切除了子宫而导致盆底脱垂的！盆底脱垂的根本原因，从影响程度排序依次是：阴道分娩＞慢性咳嗽、哮喘＞年龄增长相关泌尿生殖道萎缩＞营养不良。为什么会有很多人说，切除子宫后就脱垂了？或者漏尿了？看懂上面的排序，自然会明白。年龄大了也会增加漏尿风险。既往阴道分娩经历，加上年龄大了，泌尿生殖道萎缩，就会在50岁以后逐渐出现漏尿症状加重。至于为什么很多人会怪到子宫切除为罪魁祸首呢？这就要提到普通人认知逻辑混乱的问题。很多人习惯于把简单的先后关系归结为因果关系。她如果切除子宫是在50岁之前，50岁之后出现漏尿症状，她就可能归咎到是切除子宫导致的。而实际上并不是！刚切除子宫的时候，她卵巢功能还在，虽然不来月经，但雌激素水平在线，没有泌尿生殖道萎缩的问题发生，所有不会出现漏尿。但是50岁过后，她卵巢功能没有了，雌激素不在线了，出现了泌尿生殖道萎缩，伴随而来的漏尿就可能出现了。2.性功能改变：子宫切除可能对女性的性功能产生一定的影响，心理因素可能导致性欲下降、性唤起困难等问题。真相：子宫并不是女性性快感的来源，快感主要依赖阴道、阴蒂等部位的敏感神经，而这些区域并不会因为手术受到影响。因此切除子宫并不影响性生活。女性性器官的神经分布主要集中在阴蒂、外阴及阴道外1/3。某些人天真地以为在性生活过程中，女性会觉得顶到子宫会爽。讲道理！在性高潮的时候，女性可能会渴望更深的进入，但这是基于阴道有足够的长度，如果女性阴道长度不够，真的用力顶到子宫的话，导致的可能不是快感，而是疼痛和恐惧。严重情况下，甚至可能导致阴道撕裂，大出血。对于良性疾病的子宫切除手术，对阴道长度影响并不大，并且阴道是具备一定适应性的肌性管道，有较好的延展性。即便因为宫颈癌手术切除部分阴道的女性，也可以通过循序渐进的性生活逐渐让阴道变长，从而逐渐适应正常性生活的需求。那么为什么很多人会认为切除子宫后影响性生活呢？实际上：第一影响因素是年龄。无论男性女性，随着年龄增长，性能力、性欲望都会出现下降。虽然女性在性活动中处于被动接纳的状态，但是有欲望的接纳，和无欲望纯粹被动的接纳，对于交互双方，无论男性还是女性，体验感都是完全不同的。第二是对术后创伤的恐惧。通常情况下，切除子宫后的伤口完全愈合需要2个月的时间，我们会嘱咐禁同房2个月。术后2个月复查，阴道残端愈合良好，缝线完全吸收，就可以安全地进行性生活了。但是，很多病人并没有被建议积极地进行性生活，用进废退，即便不是因为年龄的因素，久而久之性能力都会下降。而有些患者即便在被告知可以正常性生活之后，出于对手术的恐惧，仍然不敢进行性生活。这种心理因素的影响，才是导致女性性功能下降的主要因素。而在我的门诊，所有切除子宫后女性，甚至包括宫颈癌病人接受放疗的女性，在治疗周期结束后，我都会跟患者强调性生活的重要性。一方面增进夫妻感情，另一方面对心理健康、身体健康都有好处。很多人不理解，为什么对身体健康还有好处。不怕感染吗？不是容易得阴道炎吗？不怕感染HPV病毒吗（尤其是宫颈癌的病人）？真实情况是，性生活能增加阴道粘膜的厚度，增强阴道粘膜的抵抗力。对于宫颈癌放疗后的病人，还能避免阴道挛缩、粘连、闭锁。做过妇科肿瘤的医生都知道，宫颈癌放疗后，如果发生阴道挛缩，粘连闭锁，对于随访病情是极其不利的。也就是说，将来发生什么问题都很难早期发现。性生活还有利于一些疾病的早发现早诊断。同房出血，是妇科常见临床症状，很多疾病都可能出现同房出血的症状，如：早期宫颈癌、宫颈息肉、阴道残端息肉、子宫粘膜肌瘤等。如果没有性生活，这些问题有可能被延迟诊断。3.月经停止和生育功能丧失：子宫切除后，女性将不再有月经，同时也失去了生育能力。这是显而易见的，无需解释。对于有生育需求的良性子宫疾病，医生不会建议切除子宫。切除子宫都是非常明确，无生育要求，或者即便有生育要求，但因为其他因素，包括年龄、子宫病变程度等不可能自然生育的女性。4.激素分泌变化：切除子宫会老得快。真相：这在医生看来，这是最弱智的谣言了！普遍的医生都会科普，切除子宫不会老得快，切除卵巢才会。因为子宫不参与雌激素分泌，产生雌激素的是卵巢。而切除子宫的手术，实际上是对卵巢血供有短暂影响的。因为卵巢血供和子宫动脉存在交通吻合支。子宫在的时候，子宫动脉可以提供部分卵巢的血供。子宫不在了，卵巢血供全部由卵巢动脉提供。但这种影响是非常短暂的，病人通常不会有任何感觉。如果是切除子宫后数月，甚至数年才出现的卵巢功能减退症状，铁定和子宫切除的手术无关，那就是年龄到了，卵巢自然衰退了。很多人都无法正确理解关于衰老的问题。衰老是人无法避免的事情。它无法逆转，无法延缓，不受任何主观意志而转变。随着年龄增长，人从40岁以后开始出现的各种症状，各种疾病，大部分都是和身体衰老相关的。有的问题能逆转，能“自愈”，而真实发生的器质性改变，是不可逆，不可能自愈的。包括，并不限于，临床常见的：腰酸背痛腿抽筋，头晕头痛耳眩晕，高血压、糖尿病，失眠多梦又尿频，……而大多数因为妇科良性疾病接受子宫切除的女性年龄都在40~50岁这个区间。很多人在术后几个月，或者数年后出现腰酸背痛腿抽筋，失眠多梦、潮热盗汗等典型的更年期症状。因为以前从来没有过这些问题，现在突然出现身体这样那样的不舒服，非常难以接受。出现问题了嘛，总的要找个原因。没有原因我怎么会出现这些问题呢？于是做了各种检查，可能也没去妇科查，也查不出个所以然，怎么办呢？是因为老了吗？对于当代人类，人均寿命已经直逼80岁的今天，一个50岁左右的女性怎么能承认自己老呢？肯定不是。那怎么办？病因是一定要找的，但肯定不是因为老了。再加上当年她接受子宫切除的手术可能就是极其被动的，没有做足心里建设，于是乎，切除子宫后，人容易老得快这样的真实案例就诞生了。5.心理影响：子宫切除可能会对女性的心理产生较大的冲击，部分女性可能会出现焦虑、抑郁、自卑等负面情绪。有些女性可能会觉得自己不再“完整”，这种心理负担可能会影响她们在夫妻关系中的表现。这才应该是切除子宫对很多女性的真实影响。而这种影响的根源并不在于切除子宫这个行为本身，而来自于人类对于切除子宫这个行为的理解。并不是基于事实判断，而是基于价值判断。有很多人害怕切除子宫，并不是因为明确知道切除子宫会导致什么后果，她们只是模糊地认为切除子宫一定会导致什么后果，毕竟是个器官，存在总有它的道理，切除了总归是不好的。但是她们又完全说不上来到底是哪样不好。即便医生给她解释了上诉所有科学道理，以及各种数据，即便她全都听懂并理解，但是对于“切除子宫后不好”这个阴影她始终很难去除。以至于她宁愿去忍受长期的疼痛、出血，甚至无性婚姻，也无法下定决心做手术。我最近其中一个病人就属于这种类型。这种情况在子宫腺肌症这个群体还比较普遍。因为子宫腺肌症这个病，生长速度缓慢，但对于重度患者，症状又特别严重，甚至痛不欲生那种。那位患者因为重度腺肌症导致重度贫血甚至需要输血治疗，经历了长达2年多的斗争，甚至在临近手术前一天晚上依然在犹豫她这个子宫到底要不要再挣扎一下。当然，在我和她沟通的整个过程中，我是从来没有积极主动地劝她或者建议她一定要切除子宫的。我始终保持客观地告诉她，还有保守治疗的手段可选。作为医生，这也是最基本的执业操守。医生的义务是充分告知病情、治疗选择和利弊，选择权完全在病人自己。针对这类人群，我们需要积极主动获取正确的科学知识，塑造正确的唯物主义价值观，正确理解生命和健康、个人和社会、个人和家庭之间的关系。而这，又是一个更加漫长和困难的过程。

从重度痛经开始的那一刻，她的人生就注定毁了！子宫腺肌症究竟能有多痛？这篇文章原本是想写子宫腺肌症的，但如果只是已经饱受腺肌症折磨的人看到，这篇科普的意义就不大了，我希望我这篇科普能有更多人看到，不要有这么多苦难的人生。所以敲定了这样一个标题。我希望那些正在经历，或已经开始经历重度痛经的女性，都能好好看看这篇文章！前两周连续做了好几个重度子宫腺肌症的经脐单孔腹腔镜子宫全切术，手术非常顺利，子宫很大，粘连很重，但出血很少，恢复非常快。出院最快的一个术后不到48小时就出院了。相当于术后只住了一天院！我想这应该是全深圳市做子宫全切这样的4级手术，出院速度最快的病人了吧。我的下一例子宫全切病人，应该会正式履行日间手术流程了，就是手术当天入院，当天出院，或者第二天早晨出院，住院时间仅为1天！目前在深圳找我手术的病人并不算多，毕竟，我职称低，老百姓本能地认为主任医师比主治医师更牛逼，如果不是熟人推荐，很少有病人挂号直接挂到我这里来。就看第一个幸运儿会是谁了吧！上周二做的这个子宫腺肌症患者，是纠结时间最长的，她纠结了近3年，曾经因为重度贫血输过血，也打过针，也吃过药，还做过介入治疗。术前1个月贫血仍然是中度，血色素只有76g，对切除子宫非常纠结。她没有生育要求，做过两次剖产术，单纯就是看了网上各种信息，对切子宫后很多顾虑，害怕变老、害怕脱垂、害怕出现各种莫名其妙的症状。虽然这些症状实际上都和切子宫毫无关系。但是腺肌症这个群体普遍就是很纠结的性格，她们犹豫、纠结，优柔寡断，日常生活便是如此。术前，我为她制定了长达一个月的准备时间，孕激素止血，补铁纠正贫血。直到术前血色素恢复到112g/L。然而术前晚上，虽然手术同意书已签，但在签麻醉同意书的时候，她依然犹豫了，直到第二天早晨送手术前才下定决心签署麻醉同意书。于医生而言，子宫切或是不切，都毫无关系，想保守，我们有保守治疗的方法，效果不好也是病人自己承担。我为什么主张这类重度腺肌症患者，只要没有生育要求，保守治疗效果又不理想，一定要非常积极果断的切除子宫？因为我看到了这部分病人的生活有多糟糕，有的人长期忍受出血贫血的困扰，有的人长期没有性生活，有的人痛起来生活都无法自理，无法正常参与工作。不切子宫，的理由就是熬到绝经，这个病自然就好了。但是，对于这样重度腺肌症的年轻女性，不切子宫，不过性生活，难道把性生活存起来等绝经后再享受吗？年轻人正是奋斗事业的年纪，不切子宫，难道把日子存起来，等绝经后再好好奋斗事业吗？我真的无法理解那些网民张口既来的言论。什么切除子宫后这样那样的不好，什么老得快，什么腰酸背痛腿抽筋，甚至白头发都要怪到是切子宫导致的。这些难道不是人自然衰老后都会经历的症状吗？没有什么手术会让人快速衰老，衰老的速度对个人来说，是不变的，人与人之间存在的个体差异是端粒酶决定的，是天生的，和切不切子宫无关。很多女性切除子宫都是在40多岁的年纪。的确，切除子宫后数年时间，病人就逐渐出现潮热盗汗、腰酸腿痛、脾气烦躁甚至高血压等问题。这是切除子宫导致的吗？对于一个普通40多岁的女性，没有切除子宫的情况下，数年后她是不是也该正式绝经了？这些症状是不是也都会自然而然的出现了呢？这些都是很常见的更年期症状啊！说到更年期症状的治疗，切除子宫还是一个非常重要的加分项。因为，没有子宫的女性，可以更加安全地进行更年期的雌激素补充治疗。因为雌激素是一种非常明确的致癌物质，它虽然能环节众多女性的更年期问题，能解决骨质疏松腰酸背痛腿抽筋，潮热盗汗脾气大，但是它是非常明确地能导致子宫内膜癌的物质。所以对于有子宫的女性，如果要补充雌激素治疗，必须要匹配对应剂量的孕激素作拮抗，以预防子宫内膜癌。而一些人工合成孕激素又会在一定程度上增加乳腺疾病，甚至乳腺癌的风险。但是，对于已经切除子宫的女性就不存在这种困扰，因为低剂量的雌激素补充，对乳腺是没有伤害的，没有子宫，就不需要补充孕激素，单用雌激素就可以了，因此这种情况下，补充雌激素反而更加安全。说到补充雌激素，网上又会有反对意见了。激素多可怕啊，激素是能随便吃的吗？你还让人家长期吃，长年累月的吃！你的医德呢？你的良性呢？你的专业素养呢？真的很可笑！就网上反对补充激素的人，实际上和那些说三道四，张口既来，说切子宫这样不好，那样不好的人，其实就是同一批人。这些人有些是纯粹的受害者，因为无知。而有些人就是妥妥的坏！因为这个世界上极端的黑，和极端的白的人是极少的，绝大多数都是摇摆不定的人。对于这些摇摆不定的普通人，因为专业知识的缺乏，他们通常是以一般性认知思考问题。一般性的认知逻辑自幼告诉他们“这个药，能不吃就不要吃，针能不大就不要打，手术能不做尽量别做，器官能不切尽量不切！”这种一般性认知似乎是一种政治正确。然而在医学这种高知识壁垒的行业，你以一般性认知做决策，往往是错误的，很多事情的真相对于普通人而言是反自觉的。因为广大民众存在这样的心率需求，自然就会滋生一批坏到顶的骗子迎合这种思想，给你推荐各种保守治疗的方法。“没关系，我们给你调理一下嘛！”“子宫能不切还是尽量不切！”“我好好给你调理一下还是可以的！”“我们给你采取保宫治疗手段，好好争取一下！”这些话你听着是不是特别舒服，特别受用？我说“我能给你调理”“我能给你保宫”，你是不是特别愿意掏钱？反过来，我说“你这个病就应该果断切除子宫”你的第一反应是不是觉得我水平不行，甚至医德不行？一个动不动就想给人开刀，就想给人切除子宫的医生，能是个好医生吗？这种人怕是良心都怀透了吧！经历的长达1个月的多次沟通，这个病人才下定决心手术。但是术后她告诉我，做完手术她就一点都不纠结了。我跟她承诺，手术当天就能下地，当天就能正常进食，最多术后住院两天就出院。这些承诺全都实现了。现在病人术后一周，已经完全恢复了正常生活！子宫腺肌症最典型的症状就是月经过多和痛经。轻度腺肌症的病人，可能仅是超声有提示子宫肌层回声异常，月经量多或者痛经并不显著。但是对于重度腺肌症患者，生活会痛苦到何种程度，是普通人无法想象的。这些人甚至精神状况、乃至情绪、性格都可能因此发生改变。2005年，当我还是研究生在读的时候，我的导师就切除过一个巨大子宫，年仅23岁，刚刚大学毕业1年。她的生活痛不欲生到什么程度呢？从高中就开始每次月经要打杜冷丁，她挂遍华西附二院所有妇科教授的专家号，几乎所有教授都知道有这么一个小姑娘要求切除子宫。但都没有人敢给她切。因为太年轻，未生育。那个年代对腺肌症和痛经的认识还不像现在这么深刻，治疗理念也没有那么超前。目前研究发现，大约30%的子宫内膜异位症（包括子宫腺肌症）是被延迟诊断了的，最长的可能被延迟诊断了10年。这30%的患者，实际上从第一次重度痛经开始就已经注定了命运！而这30%的患者，往往都是很年轻的患者，就像上面这位23岁切子宫的女孩子那样，她的腺肌症实际上从高中之前就开始了，只不过那时候超声没有提示异常。到她切除子宫的时候，她的子宫已经长大到正常体积的10多倍，在当时的条件下，这样的子宫保留下来也无法生育。从痛经开始，即使干预或能逆转命运！痛经是病，那得吃药！得长期吃药！得长期吃短效口服避孕药！这个事情大多数老百姓都无法理解，大多数家长也无法理解。青春期痛经的女孩子，医生怎么能给开避孕药呢？老百姓不知道的是，短效口服避孕药不仅仅是缓解痛经非常有效的药物，能改善孩子的生活质量，从而避免痛经对孩子学习的影响，它还能有效预防子宫内膜异位、子宫腺肌症、卵巢巧克力囊肿的发生。而这些病，在将来是可能导致不孕症，甚至切除子宫的！就上周这位患者，我跟她聊天，我说你们重度腺肌症这个人群都非常纠结。实际上，如果早期开始积极干预，长期用药，是有希望避免让子宫发展到这种程度的。但如果是已经体积很大的子宫，要想再控制缩小，就很难了。她说，是的！我说：“如果早在你第一次出现严重痛经，严重月经过多的时候，我劝你坚持每天吃短效口服避孕药，坚持吃很多年，你肯定也是不会答应的吧！”她说：“是啊，正常来说，我肯定不会愿意啊！”为什么不会愿意？道理就是前面说的那些道理！所以，有些人命运，从第一次出现重度痛经开始，就已经注定了！

关于子宫肌瘤治疗方案全解读目录1.子宫肌瘤的分型2.子宫肌瘤的临床表现3.子宫肌瘤的手术指征4.子宫肌瘤的治疗方案(1)保留子宫的治疗方案(2)不保留子宫的治疗方案5.不同类型子宫肌瘤的治疗(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）(2)Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）(3)Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）(4)Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）(5)Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）(6)Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）(7)Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）(8)Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）(9)Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）(10)多发性子宫肌瘤(11)弥漫性子宫肌瘤病子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，根据美国流行病学的统计，在50岁黑人女性中发病率超过80%，在50岁白人女性中则高达近70%。针对亚洲人群的统计缺乏一直结论，据中国2017年子宫肌瘤专家共识记载，子宫肌瘤在育龄期女性发病率大约25%，根据尸体解剖统计的子宫肌瘤发病率在50%以上。据推测，子宫肌瘤在黄种人的发病率大约在50~70%。而大约70%的子宫肌瘤是无症状的，但是可以通过影像学手段，如超声、核磁等检查发现。因此，子宫肌瘤是一种非常常见的疾病，而绝大多数子宫肌瘤，都是不需要临床干预的，只有少数有症状，或者生长较快、体积较大的子宫肌瘤才需要寻求手术治疗。1子宫肌瘤的分型子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤9型分类方法。0型（有蒂黏膜下肌瘤）Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）按肌瘤数量划分，可以分为单发性子宫肌瘤，多发性子宫肌瘤，弥漫性子宫肌瘤病。2子宫肌瘤的临床表现不同部位的子宫肌瘤临床表现、生长速度以及手术策略等都有所不同。子宫肌瘤通常是无症状的，这种无症状的子宫肌瘤距离子宫内膜的位置都比较远，没有造成宫腔形态、子宫内膜面积的改变，因此通常无症状。1月经过多子宫肌瘤最常见的临床表现就是月经过多。而月经增多的程度通常是和对宫腔形态的改变程度成正比的，距离子宫内膜越近的肌瘤，对月经改变的影响就越大。因此，这种情况下，子宫肌瘤的手术指征则和肌瘤的大小无关。但凡是子宫粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直径，也可能引起严重的月经过多，都建议积极手术切除治疗。2痛经也主要是凸向粘膜下的子宫肌瘤才有的症状，或者是合并的子宫腺肌病。子宫肌瘤经常和子宫腺肌病同时存在。有的2型、3型的子宫肌瘤，经常没有症状，但是可能突然某天开始出现严重痛经，就可能是肌瘤逐渐被挤向了宫腔引起。被挤向宫腔的肌瘤，对于子宫而言，类似一个异物，它会努力使劲把肌瘤挤出宫腔，导致经期子宫痉挛性收缩，从而引起痛经，这是拒推测子宫肌瘤可能导致痛经的原因。3压迫症状当肌瘤长的特别巨大的时候，可能压迫膀胱出现尿频尿急，压迫直肠出现便秘等排便异常。4腹部包块当肌瘤特别巨大时，子宫体积可能超出盆腔，患者腹部放松时可以在下腹部摸到硬硬的包块。5肌瘤红色变性这种情况主要发生在妊娠期或者产褥期，受激素的影响，肌瘤生长速度特别快，出现中心缺血坏死，肌瘤内出血发生红色变性，或者因为激素撤退，肌瘤血供突然不足，中心坏死出现红色变性。病人会出现剧烈腹痛，甚至发热，白细胞升高等表现。3子宫肌瘤的手术指征子宫肌瘤的治疗子宫肌瘤的治疗不仅要考虑临床表现、肌瘤大小，还要结合患者的年龄、生育意愿进行综合考虑。当然，也要结合接诊医生的技术路线。因为子宫肌瘤的治疗策略很多，目前主流的治疗策略是手术切除，另外还有一些介入治疗的方法、消融治疗的方法临床上也在广泛使用。子宫肌瘤的手术指征2017版中国专家共识的观点如下：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。其中第3条，准备妊娠时肌瘤直径≥4cm建议剔除，在不同指南里有不同意见。美国版指南并没有对计划妊娠的无症状子宫肌瘤手术指征的大小作明确定义。个人观点认为，这应该结合患者肌瘤的部位，生长速度，以及年龄进行综合考虑。如果是肌壁间肌瘤，剥除后需要避孕较长时间，尤其对于年龄较大的女性，生育储备正处于快速下降阶段，如果选择积极手术，可能丧失生育机会，这种患者完全可以选择先怀孕。如果肌瘤太大，或者生长快，不得不选择手术，对于这类高龄又有生育要求的患者，可以结合辅助生殖技术，冻存胚胎，以应对等待子宫恢复阶段的卵巢储备下降。反而对于那些对怀孕影响不大的浆膜下肌瘤，可以更积极的选择手术。4子宫肌瘤的治疗方案子宫肌瘤的治疗策略很多，首先要排除的是药物治疗。很多患者都希望通过药物治疗子宫肌瘤，目前比较有效的药物治疗应该是GnRHa和米非司酮，这两个药物的确能缩小肌瘤，但是没办法长期维持，停药后就会反弹。药物治疗仅限于暂时缩小肌瘤，降低手术难度。尤其是直径大于3cm的粘膜下肌瘤，通过皮下注射GnRHa，让肌瘤体积缩小后，可以极大缩小肌瘤体积，缩短宫腔镜操作时间，增加一次完成切除概率，同时降低水中毒的风险。因此，药物治疗不是不能用，它只能用于对手术前的补充治疗。目前还没有可用于控制和预防子宫肌瘤的长期维持治疗方案。手术治疗方案包括：子宫肌瘤剥除术、子宫全切术、子宫次全切除术、子宫动脉栓塞术、以及各种消融治疗（微波、射频、磁波）。子宫肌瘤剥除术、子宫全切术、子宫次全切除术，还有不同的手术路径，包括开腹手术、经脐单孔腹腔镜手术、多孔腹腔镜手术、经阴道手术等。子宫粘膜下肌瘤，以宫腔镜手术单独列出。从是否保留子宫来说，又可以按保留子宫的手术，和切除子宫的手术。其中，子宫肌瘤剥除术、子宫动脉栓塞术、消融治疗都属于保留子宫的治疗策略。保留子宫的治疗方案子宫肌瘤剥除术可以做经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜、经阴道手术。采取何种途径取决于肌瘤的生长类型、位置，还要结合患者的阴道条件，以及医生更熟练的技术路线等多方权衡。从创伤性来说，首选经阴道手术，经脐单孔腹腔镜次之，然后是多孔腹腔镜手术。多于多发性子宫肌瘤，没有生育要求的不建议做子宫肌瘤切除，首选子宫切除术。如果有生育要求，子宫肌瘤数量又多，首选开腹手术挖肌瘤。子宫动脉栓塞术是通过股动脉（位于大腿根部）插管介入治疗栓塞子宫动脉，使肌瘤缺血萎缩。高选择的动脉栓塞甚至可以伸入到子宫动脉上行支，针对性更强。但是，因为卵巢的部分血供是来自子宫动脉，短期内卵巢功能也会受到影响。子宫缺血的同时，子宫内膜也会缺血，所以对于有生育要求的女性不推荐此治疗方案。另外，此方案有饮鸩止渴的效果，短期内肌瘤可能缩小，但是子宫动脉的侧枝循环建立或者栓塞的动脉再通后，肌瘤仍然会继续生长。但是子宫动脉栓塞作为出血高风险手术的术前预处理还是非常有效的，能有效控制手术出血风险。消融治疗包括微波消融、射频消融、磁波消融等。还有我国自主研发的超声聚焦消融（海扶刀）治疗。治疗原理就是通过把能量距离在子宫肌瘤核心，使肌瘤核心温度升高蛋白质变性坏死从而达到治疗肌瘤的目的。目前国内运用最多的是超声聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技术是通过穿刺针刺入肌瘤中心，用热量使肌瘤蛋白质变性坏死，可以和穿刺活检同时做，能同时获取病理诊断，避免将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。消融治疗技术在国内不是主流，多数顶级三甲医院都没有常规开展此手术。但是个人认为，对于贴近子宫内膜的3型肌瘤，消融治疗可以作为首选。这种肌瘤经宫腔镜切除困难，经腹腔镜切除对子宫肌层损害又太大，消融治疗后，有的肌瘤还可能经宫腔-阴道排出来。不保留子宫的治疗方案1.子宫全切术+双侧输卵管切除术为什么要切除双侧输卵管呢？这个叫做“机会性卵巢癌预防”，因为70%的卵巢癌起源于输卵管，子宫都没有了，输卵管留着也没有任何用途。因此目前都是建议在切除子宫的同时切除双侧输卵管。手术路径首选经阴道手术，其次是经脐单孔腹腔镜，再其次是多孔腹腔镜。预计恶性可能性较大的，这建议直接开腹手术。几乎绝大多数子宫全切术都可以进阴道完成。经腹腔镜辅助，可以更好控制手术失血量，以及因盆腔脏器粘连导致的肠损伤风险。2.子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术对于绝经后女性，推荐采取此方案。因为这个时候卵巢也没有功能了，切除子宫的同时，切除输卵管和卵巢，还能充分预防未来卵巢癌的风险。对于即将绝经的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情况下，也可选择此手术方案，但须知，还未完全绝经的女性，可能因为切除卵巢而突然出现更年期症状加重。术后出现更年期症状怎么办？很简单，补充雌激素即可解决。并且，没有子宫的女性补充雌激素不需要添加孕激素拮抗，用药安全性更好。5不同类型子宫肌瘤的治疗(%2)0型（有蒂黏膜下肌瘤）宫腔镜下切除，无伤口。哪怕很小的肌瘤，也可能出现月经过多，也应该积极手术。难度系数★★(%2)Ⅰ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%）宫腔镜下切除，无伤口。哪怕很小的肌瘤，也可能出现月经过多，也应该积极手术。难度系数★★★(%2)Ⅱ型（无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%）宫腔镜下切除，无伤口。可能长到3cm以上才开始月经过多或痛经。肌瘤越大，难度越大，风险越高，一经发现，建议积极手术。如果直径大于3cm，可皮下注射GnRHa2-3个月，肌瘤缩小后再手术，降低手术风险。难度系数★★★★(%2)Ⅲ型（肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm）治疗方案比较个性化。不一定都有症状，有月经过多，且合并宫腔形态改变的，无论大小，都应该积极手术。无症状的，直径大于5cm才考虑手术。方案一：如影像学显示有明显的宫腔内凸起，可经宫腔镜手术。经宫腔镜手术无伤口，但水中毒风险很高，手术创伤虽小但风险大。难度系数★★★★风险系数★★★★★方案二：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤。单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案三：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤。难度系数★★★★★(%2)Ⅳ型（肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅴ型（肌瘤贯穿全部子宫肌层）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅵ型（肌瘤突向浆膜）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅶ型（肌瘤完全位于浆膜下，有蒂）方案一：经腹腔镜手术适合于任何子宫体部、底部的肌瘤，单孔、多孔腹腔镜均可。难度系数★★★方案二：经阴道手术尤其适合子宫下段的肌瘤难度系数★★★★★(%2)Ⅷ型（其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤）%3子宫颈肌瘤方案一：经阴道手术难度系数★★★★方案二：经腹腔镜手术（不作为首选）难度系数★★★★★%3子宫阔韧带肌瘤出血风险高，损伤输尿管的风险也非常高，对医生手术技巧以及对解剖结构的识别要求均很高。方案一：经腹腔镜手术单孔或多孔均可难度系数★★★★★风险系数★★★★方案二：经阴道手术对术者阴式手术技能要求很高，不便于识别输尿管，因此风险系数也增加。难度系数★★★★★风险系数★★★★★%3血管内平滑肌瘤是一种生长于静脉内的平滑肌瘤，多起源于子宫平滑肌，极其罕见。笔者只经历一例复发的子宫肌瘤，术前核磁发现部分生长到髂内静脉内，采取的开腹手术切除，需要医生熟悉解剖，眼疾手快，快速缝合血管破口，术前需要充分备血。因为缺少案例，个人缺乏手术经验，无法评价。我所经历的这一例，长入静脉内的那部分肌瘤长度只有5cm，文献报道，有的血管内平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手术过程极其凶险，对团队作战能力要求高。(%2)多发性子宫肌瘤方案一：开腹子宫肌瘤剥除术只针对年轻且有生育要求的女性难度系数★★★★方案二：腹腔镜子宫肌瘤剥除术仅限于个数较少的多发性子宫肌瘤，主要针对年轻有生育要求的女性，或者反复劝说无效仍强烈要求保留子宫的无生育需求女性。难度系数★★★★方案三：经阴道子宫肌瘤剥除术指征同上，但更倾向于那种肌瘤位置低，靠近子宫下段，且经历过阴道分娩的女性。未曾生育过的女性，通常阴道延展性较小，手术操作困难，不作为首选。难度系数★★★★★方案三：经腹腔镜+经阴道联合剔除手术位于子宫体部、底部的肌瘤在腹腔镜下完成，位于子宫下段，尤其是后壁下段的肌瘤，经阴道剔除难度系数★★★★★(%2)弥漫性子宫肌瘤病方案一：开腹子宫肌瘤剔除术限于强烈生育要求的女性。为最大限度避免复发，要尽可能剔除子宫肌壁中间层暗藏肌瘤的组织，保留子宫内膜层和贴近浆膜的肌层，行重叠缝合，重塑子宫形态。此手术失血风险极高，对团队作战能力要求高。难度系数★★★★★方案二：全子宫切除术+双输卵管切除术（或双附件切除术）是否保留卵巢取决于是否绝经状态。首选经阴道手术，其次是经腹腔镜手术，非特别困难的情况，通常不建议开腹。但如高度怀疑恶变，需要开腹。难度系数：★★★★★注：有关难度系数、风险系数的评判，是笔者根据个人多年的临床经验定义的，存在较大主观性，仅供参考。临床医生需要根据个人所掌握的技术路线，充分发挥个人长处，结合病人病情选择更安全更适合的手术路径。关于消融治疗，在有众多微创路径可以完整切除肌瘤的情况下，本人并不推荐将其作为主流治疗手段，但是对于3型或者2型直径大于5cm的子宫肌瘤，个人认为还是比较适合消融治疗的。因为这类肌瘤非常贴近内膜，肌瘤大部分坏死萎缩后，有可能随着子宫收缩经阴道排出来。

什么是单孔腹腔镜？什么是V-NOTES？——妇科微创手术全解读什么是微创？比较简单点理解就是伤口小，伤口越小越微创。这是对微创手术的狭义定义。微创手术，是相对于开放手术而言的，是依赖于手术器械和手术技术的提升而诞生的手术理念。通常来说，更小的伤口意味着更少的术后痛苦，更少的手术并发症。但这些都要建立在同等手术质量的前提下。手术质量的评判并不主要看外面的伤口，更重要的是内部手术部位的手术质量。如果内部的疾病解决不到位，或者创伤太大，或者并发症多，伤口再小又有什么意义呢？所以，微创手术严格定义，应该是相较于传统开放性手术，在现代器械的辅助下能以更小的切口完成相同质量，或更高质量的手术操作。很多小白会问，宫腔镜能不能微创？前庭大腺囊肿能不能微创？腹壁肿物切除能不能微创？不存在的，这类手术没有穿孔开放手术作为参照，所以并不存在“微创”“巨创”的区分。它们原本就只存在一种简单的手术路径，本身创伤就很小。妇科微创手术有两条路径：腹腔镜手术、经阴道手术。宫腔镜手术无手术切口，属于经自然腔道的内镜手术，算天然微创手术。腹腔镜手术，又分为：传统多孔腹腔镜、单孔腹腔镜（NOTES）。单孔腹腔镜又分为经脐单孔腹腔镜（E-NOTES）、经阴道单孔腹腔镜（V-NOTES）。经阴道手术，有分为阴式手术和经阴道单孔腹腔镜手术（V-NOTES）。开腹手术的切口多孔腹腔镜手术的切口经脐单孔腹腔镜的切口电外科学的发展与微创技术微创手术发发展离不开电外科学技术的进步。在现代电外科学的加持下，现代外科手术除了切开皮肤必须要用到钢刀片外，其他手术操作用到冷兵器的机会已经越来越少。单极电刀、双极电凝、超声刀，以及以双极电器械原理为基础的PK刀、Ligarsure、百克钳等，都是目前外科手术经常会用到的设备。并且大部分器械也已经实现了国产化。因为能量器械的参与，使切割止血变得更加便捷，才有了腹腔镜手术的快速发展。过去需要丝线缝扎止血的操作，现在在能量器械的作用下，电凝止血也能达到同样的效果。对于较粗大的血管，则可以采用一次性血管夹夹闭。在胃肠外科、胸外科领域，切割闭合器的广泛运用让手术变得更加简单快捷，并且安全性也更高。各种微创手术的区别传统多孔腹腔镜通常是在腹部开3-4个小切口，长度5-12mm不等。其中肚脐部位会有一个10mm穿刺孔用于放置摄像头，左侧腹部、右侧腹部会有2-3个操作孔，用于放入器械进行手术操作。目前，在妇科领域，绝大多数手术都能通过多孔腹腔镜完成。单孔腹腔镜技术是通过单一切口，同时放入摄像头、操作器械完成腹腔镜操作的技术，是外科医生们在多孔腹腔镜的技术之上内卷出来的技术。实际上单孔腹腔镜技术的历史也非常悠久，并不比多孔腹腔镜短。在国内1981年就有何萃华等报道了经脐单孔腹腔镜的女性绝育手。那为什么没有广泛开展起来呢？主要的困难还是在于操作瓶颈。腹腔镜兴起之初，微创技术成为非常时髦的技术。外科医生不断内卷，从刚开始只能在腹腔镜下完成最简单的胆囊切除术、阑尾切除术，到后来逐渐涉足到更加复杂的手术领域，包括胃癌根治、肠癌根治，妇科的子宫全切术、子宫肌瘤剥除术、宫颈癌根治术等。这些复杂的手术对精细解剖，精细操作的要求非常高。而对于刚开始接触腹腔镜的医生来说，首先要克服缺乏深度觉的问题，以及方向感的问题，多孔腹腔镜下能完成这些操作就已经是对手术能力很强的考验。而单孔腹腔镜在多孔腹腔镜基础之上又增加了筷子效应、器械打架、空间关系判断等阻挠。所以外部压力的逼迫，谁都不愿意费这个劲。相较于多孔腹腔镜手术，单孔腹腔镜还是很费医生的，这是很多尝试过单孔腹腔镜手术的医生的感悟。随着多孔腹腔镜越来越普及，如果想在众多技术大牛当中异军突起，必须要突破更新、更高的技术，于是针对单孔腹腔镜的手术内卷又开始了。和当年多孔腹腔镜的发展历程相似，从刚开始简单的良性疾病手术，逐步发展到恶性肿瘤手术，淋巴清扫等领域，各路大神各显神通。在妇科领域，目前绝大部分经传统多孔腹腔镜能完成的手术，都能经单孔腹腔镜完成，但是单孔腹腔镜技术的普及程度在不同医院差异非常大，虽然大多数医院的医生都有尝试过单孔腹腔镜技术，但是能做到完全以单孔腹腔镜取代多孔腹腔镜手术的医生是极少的。经阴道手术经阴道手术也是妇科领域非常古老的手术路径了，人类历史上第一例子宫全切术就是经阴道完成的。（1812年4月13日，米兰的Paletta和助手Monteggia为一位患宫颈恶性肿瘤的患者切除宫颈，意外经阴道切除全子宫。这是人类第一例子宫切除术。遗憾的是，3天后，患者死于腹膜炎。）而历史上第一例微创手术，也是经阴道子宫切除术。（1822年1月22日SauterBarden为患者实施了第一例有计划的经阴道子宫切除术。）之后的若干年，经阴道手术主要用于治疗阴道内疾病、子宫脱垂、阴道前后壁膨出、压力性尿失禁等疾病的治疗。在国内，在谢庆煌、宋磊等人的推动下，非脱垂子宫的经阴道手术逐渐得以广泛开展。进而发展出了，经阴道子宫肌瘤剥除术、经阴道卵巢囊肿剥除术等新阴式手术。而受限于狭小的操作空间和手术视野，阴式手术虽然比腹腔镜更加微创，但是传播却不如腹腔镜那么快速和广泛，即便目前，国内也只有少部分妇科医生能完全熟练掌握经阴道手术的所有操作。主要原因在于，腹腔镜手术不仅主刀能看见，助手也能看见，还能录制手术视频广泛传播。而经阴道手术，就只有主刀医生一个人有完整的手术视野，且很多操作是依赖手感，助手无法从中获得学习机会，导致技术的传承出现障碍。但是，这也没能难住想要疯狂内卷的手术医生们。在单孔腹腔镜技术快速发展的同时，他们很快想到通过腹腔镜技术弥补经阴道手术的不足，于是经阴道单孔腹腔镜技术应运而生。经阴道单孔腹腔镜技术，解决了传统阴式手术的视野问题，操作深度问题，以及不能手术录像的问题。在这基础上，既往不擅长阴式手术的医生只需要掌握建立经阴道通道及技术也能完成一些较深部且复杂的阴式手术操作了。并且相较于纯靠手操作的传统阴式手术，腹腔镜器械的介入能进行更深部的操作，于是又诞生了经阴道的阑尾切除术、盆腔淋巴清扫术等操作。但由于操作角度的问题，以及单孔腹腔镜下器械打架的问题限制了操作的精度，经阴道腹腔镜手术也仅仅是作为对传统阴式手术的补充。目前妇科的大多数常规手术都能经阴道完成，包括子宫切除术、子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、附件切除手术等。且，相较于经腹部腹腔镜手术，经阴道手术的患者明显术后疼痛更轻，恢复更快。本人对妇科各种微创手术的体会经多年来对经脐单孔腹腔镜技术的摸索，我发现但凡既往经多孔腹腔镜能完成的手术操作，都能在经脐单孔腹腔镜下完成，并且，相较于多孔腹腔镜，经脐单孔腹腔镜在应对腹腔广泛粘连的情况，以及巨大子宫、巨大良性肿瘤的切除时会更有优势。经阴道手术是微创手术的首选路径，但仅限于良性疾病的手术且一定要主刀医生亲自查体评估阴道条件。对于熟练掌握经阴道操作的手术医生来说，常规的妇科良性疾病手术大多不需要辅助腹腔镜。对于子宫体部或底部的子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术等，首选还是经脐单孔腹腔镜，操作视野以及精细缝合的角度等更有优势。对于子宫下段、近宫颈的子宫肌瘤，尤其是后壁肌瘤，首选经阴道手术，因为这个位置经腹部腹腔镜（无论单孔还是多孔）反而更加困难。所以，究竟应该采取何种微创途径，一定要根据病人的具体情况，并结合自身的技术优势综合考虑，不能单纯为追求“无创”“微创”而一意孤行。对于普通老百姓，对于微创手术我们需要知道的关键点：1.狭义的微创，仅仅是外面伤口小。但是伤口并不代表手术质量高。高质量的手术，首先要满足对疾病的治疗效果，然后是对正常器官的保护，最后是并发症要少。如果是癌症手术，我们首先要追求的是治愈率高、复发率低、死亡率低。对于有生育要求的女性卵巢、输卵管的手术，在去除病灶的同时，我还需要追求对生育储备的保护，对卵巢组织的保护。关于这些，一方面是治疗理念的问题，另一方面还有手术医生的擅长问题。让手术医生根据自己擅长的技术路线，结合患者病情，选择最适合患者的手术路径才是最佳，而不是盲目追求微创。2.并不是所有疾病都适合做微创例如，宫颈癌的腹腔镜手术曾经是全球标准术式，大陆医生的腹腔镜宫颈癌根治术也非常成熟，但是在2018年两篇重磅论文的影响下，宫颈癌的腹腔镜手术因其更高的复发风险和更高的死亡率从此跌落神坛。3.并不是所有医生都擅长做微创腹腔镜手术的兴起大约也就是最近20年的时间，经过10来年的发展，已经实现的全国普及。甚至一些地方因为腹腔镜手术普及率过高，导致当地年轻医生不会做开腹手术。即便如此，国内仍然有一批大咖级别的人物，坚持自己的技术路线，不做腹腔镜手术（主要是在恶性肿瘤手术领域），但并不妨碍他们长期稳居行业顶尖地位。如果你能挂上这些大教授的号，并能有机会由这些大佬亲自操刀给您手术，实际上是非常幸运的事情。但是如果你SB地去问教授，“您能不能给我做腹腔镜”，那场面就太过于尴尬了！对于单孔腹腔镜和经阴道手术领域，更是如此，因为单孔腹腔镜和经阴道手术的学习难度会更高，并不是所有医生都能掌握在这种艰难模式下的精细操作和复杂操作，所以也切不可勉强。如果我是患者，我宁愿主动交待，给我的主刀医生更加自由地在手术台上发挥的空间，以求更高的的内部手术质量，而非去苛求我的主刀医生去完成所谓“更加微创”的操作。

巨大子宫肌瘤不能做单孔？那看看这个肌瘤够不够大！子宫肌瘤是妇科常见病，在亚洲人群发病率高达50%~75%，在黑人女性发病率高达80%以上。虽然发病率极高，但是沦落到需要动手术开刀的患者是极少的，绝大多数患者都能携带肌瘤安全渡过一生，不需要任何治疗，随着绝经后，肌瘤也会逐渐萎缩。而面对有症状的子宫肌瘤（如月经过多、压迫症状），或者持续增大的子宫肌瘤，手术却是唯一有效的治疗途径。今天给大家展示一例超巨大多发性子宫肌瘤患者，经脐单孔腹腔镜下手术切除案例。患者一般资料：42岁，已生育，无生育要求，多年未体检，因尿频尿急半年就诊，发现巨大子宫肌瘤。体格检查发现子宫底部已达肚脐以上。她无月经改变，尿频尿急症状是因为巨大肌瘤压迫所致。我们看看病人的核磁图像！从图像可以看到，她有两个巨大肌瘤，一个位于宫底，一个位于盆腔，直径都分别超过了10cm。另外还有很多个直径3~5cm不等的肌瘤。从横断面看，盆腔内的肌瘤填塞盆腔没有一点空隙。矢状面让我们更容易看清楚肌瘤的长度。这里可以看到它的血供是非常丰富的，血管非常粗大。腹腔镜下的肌瘤是这样的。肌瘤表面血管非常粗大。附件区静脉丛血管也极其粗大！但这些都难不倒我们最终毫无悬念地，通过经脐单孔腹腔镜完成了手术，全子宫切除+双侧输卵管切除，保留了患者的卵巢。最后标本取出来称重，足足有1000g！正常子宫总量仅50~70g！再看看她原来的肚脐长这样的。刚做完手术肚脐伤口是这样的。这是术后两个月的照片要看清楚伤口已经比较困难了！单孔腹腔镜技术，对手术者的空间几何悟性要求极高，很多人说，单孔腹腔镜做不了困难手术，做不了精细操作，实际上并非如此。相反，单孔腹腔镜操作，要求术者能更娴熟低利用狭小的空间，用小而事宜的动作幅度轻柔地完成操作。无论是巨大子宫肌瘤、还是严重脏器粘连，亦或是腔镜下对输卵管、卵巢、子宫的精细缝合，在熟练掌握空间转换关系的前提下，操作精度毫不逊色于多孔腹腔镜模式。相反，很多多孔模式下困难的操作，在单孔腹腔镜模式下会显得异常轻松。比如这一例巨大子宫的全子宫切除，因为操作孔位在肚脐正中，无论从哪个方向去操作，都不会受到巨大子宫的阻挡，更不容易在操作过程中损伤子宫动静脉从而引发不可控制的出血。而对于严重腹腔粘连的患者，镜子进去的视野可能被完全阻挡，多孔模式下，操作空因为不在视野范围内，无法进行安全操作，而单孔模式下，我们的器械永远在视野范围内，哪里的粘连都不可怕，眼皮底下分粘连即可。总而言之，言而总之，在我们这里，腹腔镜手术做单孔已经成为主流，全套完整的操作流程，能为患者的生命安全保驾护航！本例患者术中失血量不足200ml，术前术后血红蛋白相差不到20g，充分说明术中出血量是比较少的。病人术后也未出现任何并发症，术后5天顺利出院，术后两个月检查阴道残端愈合也非常理想，已经鼓励患者积极进行性生活，对阴道解剖的重塑和功能恢复会有帮助。至于很多人担心的，女人没了子宫会出现这样那样的问题，实际临床工作中所看到的并非如此，诸多风险和影响主要关注在2个月内。很多人术后若干年出现各色各样的症状，实际上是因为年龄衰老，或者卵巢功能退化导致的，和切除子宫并无关系。例如该例患者目前42岁，肉眼可见的，等5~8年后，她势必会出现如腰酸背痛、潮热盗汗等各种更年期症状。虽然子宫切了，她没有了月经，但是她实际上并未绝经，真正绝经是在50岁左右，卵巢功能衰退才出现的。作者简介：郭铭川四川大学华西医院医学硕士目前就职于深圳大学附属华南医院深谙妇科单孔腹腔镜的各种技巧，腹腔镜手术单孔率近乎100%。尤其在复杂困难的单孔腹腔镜手术上有独到见解！

子宫，对女人来讲很重要！但是对于一些有病，且无用的子宫，医生不得不给病人拿掉！这就是——子宫切除术！上周，病房收治了一名多发性子宫肌瘤的患者。她是最近一周自己摸到肚子上有个包块，然后去医院做了个B超。这不做不要紧，一做吓一跳！她的子宫竟然长到了相当于怀孕近4个月大小！对于42岁的女性，已生育过两个小孩，并且不再有生育要求，面对这样的子宫，医生建议她切除！但是，病人和家属提出了一个要求，希望做微创！什么是微创呢？腹腔镜？对的，腹腔镜手术是微创！对于如此巨大的子宫，如果采取传统的开腹手术做法，腹部至少要留下一个七八公分的疤痕。但如果做腹腔镜就不一样了，腹部只有几个1~2cm的小切口。然而，我们选择了给她做一种更微创的术式，腹部连一个1cm的伤口都没有，就把子宫取出来了！这就是——阴式子宫切除术！阴式子宫切除术，最早应用于子宫脱垂的老年女性，做盆底修补的时候，切除脱出于阴道内或者阴道外的子宫，并修补阴道壁。因为子宫脱出在外，从阴道切除操作会比较便利。这是传统的阴式手术。而这名女士并没有子宫脱垂，相反，她的大子宫把盆底托得很高，完全不会有机会脱垂。这里不得不提到一个名词“新阴式手术”。新阴式手术专指没有发生脱垂的子宫的手术，从阴道做。由于子宫位于盆腔内，操作空间小，过去人们想都敢想，这么大的子宫，怎么能从阴道取出。所以，非脱垂的大子宫，曾一度被列为经阴道手术的禁忌症。而后来，妇产科界有一批先行者，尝试突破了这一禁忌症。现在，不光是非脱垂的子宫能从阴道切除，非脱垂的子宫里的肌瘤，也可从阴道挖除。从非脱垂子宫的，阴式子宫切除术—>阴式子宫肌瘤挖除术—>阴式子宫次全切除术—>阴式卵巢囊肿剥除术，发展到后来，甚至足月孕大的巨大子宫，也有人能做到完全从阴道切除了！阴式手术，有什么好处？创伤小！手术切口在阴道内，而本身子宫切除就会在阴道内留有切口，相当于将就阴道内的切口 就把手术做了，不再在其他地方新开切口，所以创伤很小。恢复快！由于腹部没有伤口，腹部肌肉没有任何损伤，病人术后下床、动员腹肌不会有疼痛，可以很早就下床活动。手术也不涉及对肠管的翻动，术后病人肠功能恢复很快。手术中也不会再腹腔内充二氧化碳气体制造气腹空间，术后不会出现腹腔镜术后的肩膀痛之类的症状。美观！这个不用解释，术后不会再身体其他任何部位遗留伤疤。什么情况下适合做阴式手术？事实上，子宫新阴式手术的出现，过去对于子宫大小对阴式手术指征的限制被打破之后，阴式手术的禁忌已经越来越少了！甚至可以说，无论多大的子宫，都可以做阴式手术！不存在“能不能”的绝对禁忌，只存在“好做不好做”的相对禁忌！甚至恶性肿瘤的手术（专指宫颈癌），也有经阴道根治性宫颈（或子宫）切除术这样的术式。巨大子宫，不能做阴式子宫肌瘤挖除术！如果阴道条件好，空间够，肌瘤位置合适，加上医生经验丰富，仍然有可能从阴道做。但通常大夫都不会这么干！因为——实在是太难做了！抑或是被卡在“经验丰富”这一条了！大子宫不适合做阴式子宫次全切除术！确实，因为阴式子宫次全切，要把子宫体从盆腔内翻出到阴道内操作，子宫太大，根本不可能翻得出来。但是，如果瘤子好挖，有没有可能把瘤子先挖了，子宫缩小后翻出来呢？牛逼的大夫也许能做到！所以，甚至这一条都不是绝对禁忌。但是，通常大夫都不会这么干！因为——实在是太难做了！抑或是被卡在“经验丰富”这一条了！关于阴式卵巢囊肿剥除术的争议！卵巢囊肿剥除术，属于Ⅰ类切口（清洁手术切口）。但是如果从阴道操作，阴道内是有菌的环境，相当于把一个Ⅰ类切口的手术，变为了Ⅱ类切口的手术，增加了感染的风险。所以，关于这一点，很多大夫是不认可的。但是，据“经验丰富”的大夫讲，对于有些卵巢囊肿的手术，从阴道操作，甚至比经腹，或者经腹腔镜操作更容易，比如卵巢巧克力囊肿的手术。因为这类卵巢囊肿，常常因为粘连，被固定在直肠子宫陷凹这个位置，从阴道后穹窿进去，直接就到大了囊肿的位置。（这个我确实没试过，不知道那会是一种什么手术体验！）子宫全切术，经阴道操作，大多都能实现！子宫全切术，核心的操作步骤是断子宫几条主要的韧带和子宫动脉。而子宫最主要的韧带（主韧带、骶韧带）和子宫动脉，都在宫颈旁边，距离阴道很近。而只要子宫主要的血供（子宫动脉）断掉之后，后面的操作就容易多了！所以，子宫全切术，无论子宫大小，大多数都能经阴道操作实现。但是，子宫越大，难度越高！难度越高，风险就越大！风险越大，选择“微创”时，失败的机会就越高（微创变开腹）！（当然同样的，“经验丰富”很重要。）下面晒一晒我上周的成果。（开科时间不长，这一周连续做了两个大子宫的阴式切除，第一个周3做，周6就 出院了。这一个确实操作困难些，做了3个小时，不过病人恢复依然很快！）大夫做手术上瘾，切莫为做阴式而做阴式！放眼全国，确实有做阴式手术很牛逼的大夫，号称没有他切不下来的子宫。尤其是当把一个巨大的子宫，经阴道顺利取出之后，而腹部连一个伤口都没有留下，这种成就感对大夫来讲，超越了任何形式的褒奖！所以，做手术，真的是会上瘾的。但是在手术决策的时候，千万要注意，选择路径不是首要的，选择切除范围才是首要的！手术的首要目的，不是彰显大夫的技艺超群，而是要为病人解决疾病困扰。对于子宫肌瘤、子宫腺肌症、或者宫颈CIN的病人，都有可能采取经阴道手术。但是，首先，我们一定要想好，第一，要不要留子宫；第二要不要留宫颈！在决定好切除范围之后，然后才是思考手术路径。有哪些路径可操作，我们再从中挑选创伤又小，把握又大的操作方式。（参看《关于子宫肌瘤的手术决策》）作者：郭铭川微信公众号：郭大夫科普时间新浪微博&分答@铭医铭言

我不说，你绝对想不到这就是前天刚做完子宫全切手术的伤口。她前天做的手术，明天就要出院了，你敢信？“什么？这不就是肚脐眼吗？”没错，这就是肚脐眼，伤口就隐藏在肚脐眼内，毫无手术痕迹！这就是神奇的经脐单孔腹腔镜技术！不过她伤口能如此隐蔽还因为我独门的，脐孔缝合技术！我也看过其他前辈们做的单孔腹腔镜伤口，小红书有见很多人晒伤口，不谦虚地说，全都没我缝合的伤口好看！该患者是饱受子宫腺肌症困扰的女性，出血、贫血、痛经，经历了漫长的保守治疗，最终下定决心来切除子宫。在手术之前，她还是非常担心害怕的。但是手术的效果让她非常地惊喜和意外。手术切除的标本重达430g，正常子宫只有50~70g！下面是术前影像照片子宫腺肌症是一类以痛经、月经过多，和子宫逐渐增大为表现的子宫内膜异位症。患者会随着子宫的不断变大症状越来越重！轻度腺肌症通常会选择保守治疗，打GnRHa针、口服地诺孕素、上曼月乐环等，目前非手术治疗无根治办法。而要解决根本问题，只有切除子宫！我们的快速康复路径，术前不喝泻药不灌肠，手术当天可下地吃饭！出院速度自然是快的！对于重度腺肌症患者，首选切除子宫！切除子宫，一身（生）轻松！

“女人45岁绝经与54岁绝经有哪些区别？绝经年龄会影响衰老吗？”此提问来自悟空问答。影响衰老的唯一因素是年龄。任何关于加速衰老的说法以及任何关于永葆青春延缓衰老的说法，都或多或少的存在骗局的成分。关于绝经，关于卵巢切除可能影响衰老的问题，可能连妇科大夫自己都被骗了。经常在听我们的妇科大夫跟病人沟通病情，谈手术的时候会提到切子宫不影响衰老，切卵巢才会。卵巢是内分泌器官，会分泌雌激素，但是子宫没有内分泌功能，不分泌雌激素，雌激素才是影响人衰老的关键因素，所以切子宫不会影响衰老，切卵巢人就会老得快。事实上切卵巢人也不会老的快。切了卵巢以后或者女性到了绝经期以后，体内的雌激素水平下降，会产生低雌激素的各种症状。但是这并不包括衰老。人衰老的根本原因还是因为年龄。50岁的女性，看起来它就会是50岁的样貌。30岁的女性，她看起来就会是30岁的样貌。一个30岁被切除卵巢的人，或者30岁就卵巢功能早衰提前绝经的人，她不可能看起来就像50岁的样子。这样的情形，我们在临床上是见得很多的。我所见过的绝经年龄最早的女性是26岁绝经。他当时来体检的时候是31岁，她告诉我她已经绝经五年了，那个时候打死我都不敢相信。我说不可能吧，你这个年龄不来月经一定是有什么问题，你要去检查一下，查一个性激素全套，必要的时候可能还要做一个脑垂体的检查。他说他该查的都已经查过了，确实就是绝经了。然后我给她做妇科查体的时候，我发现她的阴道黏膜，她的宫颈子宫确实已经是绝经后的状态。但是这并不影响他作为一个30出头的女性，拥有20多岁的容颜。事实上她的面部皮肤很光滑，也没有皱纹，还略微有一点婴儿肥。更加幸运的是，他结婚年龄早，21岁的时候就生了第一个小孩，26岁绝经的她已经是两个孩子的妈妈。那么绝经对女性来讲，主要的影响是什么呢？主要就是雌激素低的，一系列的反应。有的人会出现潮热盗汗，有的人会出现情绪烦躁，有的人可能会失眠。有的人可能莫名其妙的浑身上下不知道哪儿哪儿的不正常，就是查不出原因。还有的人甚至会出现抑郁症。当然大多数的女性在更年期并不觉得自己有哪里不正常，可能就是旁边人觉得脾气变大了，不太好沟通。另外还有一些看不见的变化。比如性欲减退，阴道润滑度下降，骨质疏松，血脂升高等。一个45岁的已经绝经的女性和另外一个45岁还正常来月经的女性站在你面前，你是绝对没有办法通过，这两个人看起来老不老，来判断谁绝经了，谁没有绝经的。同样两个60岁的女性同时站在你面前，他们有一个人，可能45岁就绝经了，而另外一个人可能54岁绝经，你也是没有办法通过这两个人的外表来判断他们到底哪个人是45岁绝经的，而哪个人又是54岁才绝经的。原创文章，转载表明出处。更多科普内容关注微信公众号：郭大夫科普时间

前面讨论了关于子宫切除不同术式，手术切除范围的问题，接下来要讲的是关于手术路径的问题。说手术路径，老百姓听不懂，说“能不能微创”、“哪些情况适合微创”，大家就知道我 接下来要说什么了！妇科虽然是女大夫居多，但是论手术技能，很多时候都不输于男性占主导的普外科。妇科手术有四大路径：经腹，经腹腔镜，经阴道，经宫腔镜。这四大手术路径，各有优缺点，又相互补充，这才造就了妇科手术大夫高超的手术技艺。关于微创的定义说到微创，大家理解最多的就是“腹腔镜”。甚至有很多老百姓认为，微创＝腹腔镜。那不做腹腔镜，就不是微创了吗？非也！腹腔镜的微创，是相对于经腹手术，是以腹部手术切口大小而论的。这只是狭义的微创——手术切口小＝微创；手术切口大＝巨创。因为腹腔镜手术的切口，通常只有一两cm，而开腹手术的切口，动辄十多cm，所以腹腔镜就是微创。而在妇科领域，论切口小，腹腔镜还只能靠边站！妇科的四大手术路径中，宫腔镜、经阴道手术，都是腹部“0”切口，若以此标准来衡量，妇科应该再分一类手术出来——“无创手术”，因为腹部一个伤口都没有。所以，论切口大小，再妇科领域，腹腔镜还不是最微创的，最微创的，当数经阴道手术和宫腔镜手术。论微创，不应该只最求切口小！如果只是追求切口更小，妇科就不在有肌瘤挖除手术了！因为，妇科最微创的手术路径是经阴道手术。而挖肌瘤，经阴道做，是非常困难的，但如果是切子宫，经阴道做就容易多了。技术好的大夫，足月孕的子宫，都能经阴道切除，取出的标本都能装一脸盆。但是，一个原本可以保留子宫的手术，为了追求微创，而失去了子宫，这还算微创吗？微创的意义还在吗？现在对恶性肿瘤手术的要求也越来越高，腔镜之风，微创之风盛行。但一个优秀的肿瘤大夫，不应该在追求小切口上纠结，应该根据病人具体病变范围，个性化的制定手术方案，力求切除更少的正常器官和正常组织，减少腹腔内的手术创伤，这对病人术后的恢复、减少远期并发症的发生，要比单纯以追求小切口小的“伪微创”，要好得多得多！接下来，分别说说这几个手术路径的特点！经腹手术这是最传统的手术方式，也叫“开腹手术”，“剖腹探查”，“剖腹手术”。是在腹部开大切口，医生直接用手给病人动手术。手可以触摸腹腔内的器官、病变组织，感受组织的硬度、粗糙度，感受血管的搏动等。适合于绝大多数的恶性肿瘤手术，以及较困难的良性肿瘤的手术。经腹腔镜手术伴随电视摄像技术发展而出现，并在最近二十来年风靡的技术。过去叫做“电视腹腔镜”，现在都不这么叫了，因为觉得叫“电视”俩字，显得太low。于是直接叫“腹腔镜”。腹腔镜手术，腹部没有大切口，只是开几个1~2cm的小口子，插入管套，然后通过管套，把镜子和器械伸入腹腔内进行操作。镜子上有光源，可以照亮腹腔，有摄像头，可以把画面传到显示屏上，管套上有充气孔，可以向腹腔内充CO2气体，使腹部膨隆形成操作空间。腹腔镜对于操作者的特点是：画面放大、视野广泛而全面，可录像。缺点是，平面视图，无深度觉（新型的3D腹腔镜弥补了这个缺点），无触觉，术者感受不到组织、器官、病变的质地，感受不到血管的搏动。还有，对操作者个人天分要求更高，方向感差的人，容易晕菜（机器人腹腔镜完美弥补了这个缺点）。对于病人来说，腹腔镜优势多多：切口小，美观，恢复快。更能装逼（“你看xx教授给我做的微创手术，伤口好小！”病友说：“诶呀，你看我着伤口，长得像蜈蚣一样~~”）。如今，腹腔镜已经相当普及，在妇产科领域几乎能完成市面上所有类型的腹部手术（剖宫产除外）。几十厘米的大肌瘤，都能通过腹腔镜手术完成，腹部伤口最大不超过3cm。很多人纳闷，这么大的东西，这么小的口子，怎么拿出来的？很简单，弄碎了拿出来，或装袋子里拿出来。还有很多人担心，腹腔镜手术不如开腹手术做得干净。这个想法完全是多余的，对于一个熟练的腹腔镜手术医生，开腹能做到的，腹腔镜下也都能做到，甚至可以做得更好。腹腔镜手术适合于：各种关于子宫、卵巢、输卵管的良性肿瘤手术；盆底脱垂的新术式、不孕症手术等。包括各种子宫切除手术、肌瘤挖除术、卵巢囊肿剥除术、附件切除术、输卵管吻合术、子宫悬吊术、骶韧带悬吊术等。还有部分恶性肿瘤的手术，如宫颈癌根治术、子宫内膜癌根治术等，也都适合腹腔镜。但是，对于子宫肉瘤、卵巢癌、局部肿块太大的宫颈癌（具体情况取决于手术大夫的操作能力），则不太适合做腹腔镜。对于手术范围较广，涉及脏器较多的复杂肿瘤手术，也不适合腹腔镜，如妇科手术涉及切除肝、脾、肠管等。腹腔镜下操作，最困难的是缝合打结，但是随着电器械技术的发展，这个问题，在绝大多数情况下已经不再是问题。肠切除、肠吻合，可以用吻合器，止血可以用电凝，结扎血管可以用血管闭合器，缝合阴道断端，可以用倒刺线。所以，现代腹腔镜技术的竞争，主要表现为手术器械的竞争，像镜下缝合打结这种祖传的老手艺，貌似越来越派不上用场了！不过，对于一些需要精细缝合的操作，如输卵管吻合、血管吻合等技术，这老手艺仍然是不可取代的。几乎任何大小，任何类型的子宫切除手术，都可以通过腹腔镜完成，差别只在于难易程度和熟练程度。经阴道手术这个，才是名副其实的“祖传老手艺”。世界上第一例子宫切除手术，就是经阴道切除的。那已经是很久以前的事情了，久到我都记不清了。一个医生，为一名子宫脱垂的老年女性经阴道切除了子宫，由于当时的人们对解剖并不太熟悉，手术失血非常多，不过病人命硬，竟然没死。于是，事隔若干年，经阴道子宫切除术，成为了治疗子宫脱垂的经典术式，至今仍有在广泛开展，不过技术上就成熟多了。因此，长久以来，人们对阴式手术的认识都是只有伴有子宫脱垂的女性才适合做。不过近年来，新阴式手术长足进展，这祖传的老手艺又一次青春焕发！过去，阴式手术的适应症，仅局限于伴有脱垂的女性，仅用于小于2月孕的子宫。术式也很单一，做来做去也就是子宫全切、阴道前后壁修补、曼氏手术（切除延长的宫颈+阴道前后壁修补）几个术式。新阴式手术适应症变得非常广：没有子宫大小的限制，有无脱垂，有无阴道分娩经历，有无剖宫产史，有无盆腔粘连，这些都不再是禁忌。操作不熟练，才是唯一的禁忌。而且术式也变得越来越丰富了。在传统术式的基础上，新出现了：阴式子宫次全切，阴式子宫肌瘤剥除术，阴式卵巢囊肿剥除术，阴式广泛性子宫切除术，阴式广泛性宫颈切除术等。在德国，对于子宫良性疾病的子宫切除手术，已经不再有经腹或者经腹腔镜的路径了。在国内，北京301医院，更是创造了阴式子宫全切术，平均手术时间15分钟，最短手术时间不到7分钟的惊人纪录！他们甚至能把一个足月孕的子宫经阴道顺利切除。不过，由于阴式手术操作空间狭小，操作只有术者看得见，学习培养起来并没有腹腔镜容易，所以普及相对没那么广。以至于很多良性手术，依然是腹腔镜占主流。但是，我要告诉你们的是，对于常规的子宫切除手术，腹腔镜已经算不得微创了，阴式手术更微创。经阴道的良性疾病手术，尚且没有普及，经阴道的恶性肿瘤手术，能开展的人地方就更少了。所以，对于次广泛子宫切除、广泛性子宫切除，还是经腹，或者经腹腔镜做得比较多。经宫腔镜手术很多人没把腹腔镜和宫腔镜分清楚。腹膜腔，包括盆腔和腹腔，其实就是一个腔，腹腔镜就是在腹膜腔内做手术，妇科的手术位于盆腔，在下半截。子宫位于盆腔内，通过腹腔镜，可以看到子宫外面。而子宫腔内的手术，需要通过宫腔镜去做。如图：经宫腔镜手术经腹腔镜手术宫腔镜只能用于解决位于子宫腔内的病变，如子宫内膜息肉，粘膜下肌瘤，纵隔子宫，宫腔粘连，节育器残留等。虽然宫腔镜手术的使用范围较为局限，但它确实妇科使用率非常高的一类器械，各种不明原因的月经异常，异常子宫出血，都是做宫腔镜探查的指征。在没有宫腔镜的年代，妇科大夫甚至可能为了去解决一个仅仅两三公分大的粘膜下肌瘤而选择切除子宫。不切又不行，不切月经量多，病人容易重度贫血。现在就只需要做个宫腔镜手术就解决了！妇科手术的四大路径，互为补充，一个全面发展的妇科大夫，应当灵活运用各种手术路径，最大限度地发挥各种手术路径的优势，让病人得到最大限度的获益！举个例子：一个年轻，尚有生育要求的女性，巧克力囊肿，多发性子宫肌瘤，肌瘤位于子宫腔、子宫底、子宫下段等不同部位。选择开腹手术，嫌创伤太大；选择腹腔镜手术，由于没有触觉，又怕漏掉小肌瘤；选择经阴道手术，肌瘤太大，经阴道挖肌瘤操作太困难。这时候，联合路径的手术优势就显现出来了。第一步，宫腔镜检查，先把宫腔的问题搞清楚，宫腔内的肌瘤顺手就解决了。第二步，腹腔镜剥囊肿，挖肌瘤，把子宫底的大肌瘤挖了，这个位置做腹腔镜操作最适合。第三步，大肌瘤挖了， 子宫体积缩小了，再做经阴道手术就容易了。这时候，通过经阴道手术，把剩下的肌瘤挖了，并且还能用手触摸子宫其他部位，以免有肌瘤残留。最后宫腔内还可以安个环，预防宫腔粘连！如此，一台完美的多路径联合手术完成了！微信公众号：郭大夫科普时间新浪微博&分答@铭医铭言

关于切子宫的问题，普通老百姓只知道“切子宫”“切子宫”，并不清楚其实子宫有很多切法，从切除范围到切除路径，从腹腔镜、到开腹，不同类型的疾病，适合于不同的切除范围，适合于不同的切除路径。在切除子宫之前，我们就需要把这个子宫该怎么切这件事搞清楚，因为，切完之后，就没法改了，这样才不会留下遗憾！先熟悉一下解剖！第一个，筋膜内子宫全切术断完子宫动脉后，把宫颈掏空，不断子宫主骶韧带。是子宫次全切除术的变式。筋膜外子宫全切术最经典的子宫全切术。紧贴子宫切断子宫主、骶韧带和阴道穹窿。子宫次全切除术相对于子宫全切的，只切除子宫体，保留子宫颈。很多人将“次全切”和“次广泛”搞混淆，普通老百姓容易犯这种错误，不过医生不会，因为二则实在是天壤之别，要是医生犯这种错误，那是相当危险的。一个次全切只需要花费医生不到1小时。一个次广泛，需要花费医生好几个小时，所以医生一定不会搞错的。子宫楔形切除术这是专门针对那些，特别轴的，有明确子宫全切手术指征的腺肌症病人，又强烈要求保留子宫的。这个术式就是个善意的谎言，手术后做B超，子宫还在，其实没什么卵用。次广泛子宫切除术、广泛性子宫切除术、广泛性宫颈切除术，这三个术式，都是针对恶性肿瘤的，主要是宫颈癌。关于这个问题，犯错误最多的就是宫颈CIN、原位癌。很多人以为，癌前病变嘛，直接把子宫切除了，不就得了么？于是直接做了子宫全切。谁曾想，子宫全切后，发现是宫颈浸润癌，需要做次广泛或者广泛子宫切除范围才够。和普通的子宫全切相比，癌症手术的子宫切除，主要不同表现在对宫旁和阴道的处理，需要根据病变范围，切除一部分主骶韧带和阴道。而普通的筋膜外子宫全切，是贴着子宫切的，只是切断，而不是切除主骶韧带和阴道。就是这么细小的差别，导致宫颈癌患者不同的预后！广泛性宫颈切除术，是针对早期宫颈癌，没有高危因素，又有生育要求的年轻女性的，临床应用相对少一些。不过随着宫颈癌年轻化、和生育年龄普遍推迟趋势，选择接受这个术式的女性也在逐渐增加。今天暂时先介绍到这里，下期准备说一说不同手术路径的事儿。说手术路径，老百姓听不懂，说“能不能微创”、“哪些情况适合微创”，大家就知道我 接下来要说什么了！微信公众号：郭大夫科普时间新浪微博&分答@铭医铭言