马景医生的科普号

非常时期致所有患者朋友新冠发生在春节前夕，如同《霍乱之乱》一样，发生在平平淡淡，吵吵闹闹的一天。当时没有人知道，一个月时间中国大地会发生如此巨变。昔日喧闹的街头被寂静取代，口罩竟然超过猪肉成为涨幅最快的必需品，盒马鲜生要拼手速才能抢到菜。。。面对灾难，一直位居疫情排行榜第二或第三名的浙江人毅然派出自己的医护精英（昨日是第三批）援助武汉。看着一张张稚嫩或苍老，但都同样坚毅的面庞，我的泪水无法自控的流淌。送我的同事，我的同学，一个个奔赴战场，除了祝福只剩下流泪。这一去，必须胜利，必须平安回来！而我们，必定会好好守好后方，我们共同都家！亲爱的朋友们，我们都是凡人，在大灾大难面前脆弱而渺小。但是，我们又是最伟大的人，心底的善念和良知都促使我们每个人在这个危难之际努力地帮助别人，做到最好的自己！我看到社区工作人员不辞艰辛的守卫小区大门，我看到快递小哥不畏艰险的把食物送到门口，我看到一个个志愿者们出钱出力，给医护人员送医疗物资，我看到为了孩子上学，老师们一个个成为网络达人，开设网上教程，让孩子们在家里学习，我还看到警察，公务员坚守在各个路口，维持社会秩序。。。今天看钟南山院士联合30多位医生发表在medrxiv的文章（www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1），值得注意的是中位潜伏期为3.0天（最长可达24天）！！！所以，各位亲爱的朋友，请大家重视这个新冠！请做到：1、能不出门尽量不要出门，老人和小孩，还有未复工的朋友们做好隔离保护！2、尽量不要来医院！医院是人群高聚集的地方，危险因子也上升很多，小病，慢性病尽量就减少来医院的风险。3、暂时请做个洁癖的人。多洗手，回家后酒精或消毒剂喷撒鞋子底部，外套放到通风处。尽量自己带盒饭！很多朋友问我什么时候恢复门诊，什么时候能来面诊。亲爱的，我也很想尽快恢复到新冠之前的日子，忙碌，充实，但每一天都很安心，很平淡！如果一旦疫情结束，我会在网上告知大家门诊时间！最后，希望大家都保护好自己和家人，期待疫情结束和大家重逢都日子！

随着时间的飞驰，十月转眼即逝。越来越多的人在好大夫问我：马医生，你什么时候回来啊？亲爱的朋友们，我也好想回来啊！已经近一个月没有见到女儿、先生、家人，已经近一个月没有见到你们这些全心信赖我的可爱的病人，真的是很想念啊！感觉这个读博，这个闭关实验真的是煎熬！想起九月份请假时和主任的信誓旦旦，一个月完成实验！真是欲哭无泪啊。想象是美好的，努力也是够的（每天早上七点起床，晚上十二点睡觉，连女儿视频的时间也扣掉了），结果却是残酷的。小老鼠们的成长不以我的意志为转移，结果不理想，只能repeat，repeat，repeat！所以，看到一条条盼我回归的留言，我只能说，我在尽力，但最快也要十一月中下旬。。。对不起大家了。撇开这些让人伤心郁闷的沉重话题，最近还是有很多好消息的。十月，是收获的季节。虽然我不门诊了，但是通过好大夫收到了好多个好消息。Z小姐是个仙居的医生（高龄，流产史）本身忙碌不可开交，初诊见面过后就和我预约了家庭医生，之后就再也无缘得见真容。通过家庭医生远程看诊，开药，从孕前调理到备孕到保胎，终于在十月份发来了NT的毕业照！李小姐五年不孕，各处求医问药，在我处调理一疗程后竟然怀孕了，现在通过家庭医生保胎，祝她好运！王小姐，第一次怀孕是宫外孕，我药物保守治疗成功后，经历输卵管造影、中药通畅输卵管、备孕，终于怀上了，但内心依旧忐忑不安，再次宫外孕的风险！昨天通过家庭医生喜报给我超声显示宫内孕，孕50天！文字的交流中那种喜悦的心情也感染了我！林小姐昨天留言说，马医生，我怀孕了，你什么时候回来？我只信任你！承小姐留言说，马医生，我又怀孕了，动脉很高怎么办？其他医生信不过，您给我开药吧……喜讯好多好多，我的压力也好大好大，希望大家都好孕，孕途坦荡平安！亲爱的们，我很想念你们！实验之余，除了想念我的女儿，你们已经排在我的先生之上。。。第二位的位子！为宫外孕的陶小姐担心，为动脉高的承小姐担心，开导精子质量偏低的X先生，卵巢功能低下的C小姐……（我的先生已经为此吃醋连连啦。。。哈哈）。言归正传，如果在好大夫留言，请原谅我可能由于心无旁骛而不能及时回复短信，如果有急事可以申请电话咨询！由于处方也关系到医疗责任，所以要我开处方中药的，请申请家庭医生，通过望闻问，我会辨证开药给你们。当然，大家也可以来我科其他医生处就诊，他们都是很棒的！金秋十月，希望我能顺利通过副高评审，完成博士课题，希望我的病人都能顺顺利利，身体健康，家庭幸福！爱你们，马景！

今天门诊的时候，张某某特地过来给我送锦旗。她说女儿已经一周岁了，非常感谢我在她异常艰辛的“二胎”过程中给予的帮助，从孕前检查到备孕再到保胎，最终帮助她圆了儿女双全的梦想。“医德双馨妙手回春”这么高的评价我实在受之有愧，但我还是很开心的和她合影。她的案例切实体现了中西合璧，精准医疗在复发性流产中独特的魅力和疗效。这是一个非常特殊的病人，我对她印象极其深刻。回想起她的病史和治疗过程，作为主治医生，我还是有那么一点点自豪的。现在门诊中越来越多具有流产史又渴望生育的夫妻前来就诊，一次、两次甚至多次难免流产给患者身体造成损伤的同时，对他们及其家庭成员也造成巨大心理创伤。就在张某某走后的几个小时中，我就先后遇到三对复发性流产的夫妻（其中一对甚至特地从江西赶高铁过来找我就诊），他们捧着一堆化验单，愁眉苦脸的诉说自己的病史，虽然非常希望能够拥有一个孩子，可是反复流产让他们对于怀孕产生了深深的恐惧。他们的恐惧、无奈、彷徨，促使我写下今天这篇文章，我希望通过实实在在的案例告诉大家：通过明确病因，精准医疗，中西医结合诊治，复发性流产其实没有那么可怕。张某某2005年孕24周早产，次年再次难免流产，中药调理一年后顺产一男婴。儿子长大了，怀着子女双全梦想的她再次走上艰难妊娠之路。2009年-2014年，她先后2次生化妊娠，3次难免流产，还有一次左侧输卵管异位妊娠（手术切除左侧输卵管），2015年5月到我这里就诊的时候，她身心俱疲，对于二胎既渴望又害怕。我总结了她既往病史，仔细研究过去的检查资料后，进一步完善了复发性流产筛查内容。从丈夫的精液检查到她自身卵子质量、子宫内环境、免疫因素等逐一检查。结果发现她子宫内环境不理想——内膜偏薄（黄体期内膜7mm），子宫动脉阻力高（左侧动脉全程倒置，右侧动脉舒张早期血流缺失），宫腔镜提示子宫内粘连，病理诊断子宫内膜炎；卵子质量不理想——黄体期雌二醇73.47ng/ml，P 15.1nmol/L。明确原因后制定了个体化治疗策略。2015年5月到8月，三个月的中药治疗从改善卵子质量、调节子宫内环境到精神鼓励、心理调适，所有指标趋于正常，我指导他们开始备孕。2个月后自然受孕成功。怀孕后考虑到她子宫内膜不理想，中药补肾健脾安胎到三个月。终于2016年6月传来喜讯，顺产一千金。通过张某某的病案，我想告诉各位具有自然流产史的患者，无论过去多么艰难，请不要放弃希望。流产不可怕，难就难在如何明确流产原因，如何制定精准的个体化治疗方案，如何顺利度过备孕-保胎的漫长过程。随着医学的进步，将近95%的流产原因有据可循。流产的发生，男性因素占据三分之一，女性占据三分之二，因此，针对复发性流产女性的病因筛查内容众多，主要包括染色体、内分泌、全身性疾病、血栓前状态、免疫因素、染色体因素等。这么多原因，是否需要全面检查呢？不是的。根据流产次数，我针对个体病史建立普通检查、深层次检查内容。检查的价格从三百多到一千多不等。流产次数越多，检查越全面，价格也越昂贵。那么什么时候来检查呢？为了尽可能减少患者就医次数，我建议患者在排卵后一周前来就诊。排卵后一周相当于黄体阶段，在这个阶段，我将从卵子质量、子宫内膜容受性、免疫因素、解剖因素、血栓前状态因素等逐一进行检查。最后，我想向所有复发性流产患者说，流产不可怕，正视它，面对它，打败它！不要放弃，不要害怕。我们通过全面筛查，制定精准的个体化治疗方案，中西医结合，必将能迎来胜利的曙光。

经常有初孕妈妈来门诊问我：“马医生，我刚刚怀孕应该吃什么啊？”“听说孕前要吃叶酸的，我没有吃就怀了，怎么办啊？”好吧，新手上路，难免紧张万分。亲爱的朋友，放松点，关于叶酸的事听我一一道来。【关于叶酸的来源】叶酸，也叫维生素B9，是一种低密度、水溶性B族维生素；是1941年米切尔从菠菜叶中提取纯化并命名的。它很常见——事实上叶酸广泛的存在于新鲜蔬菜、水果以及肉类食物中。是的，您没有看错，叶酸不单单在植物类食品中存在，在动物类食品中也存在！酵母、肝、绿叶蔬菜中尤其多。看到这里，您肯定要问我：“马医生，既然叶酸存在如此广泛，那为什么还有我孕前、孕后都补充叶酸呢？难道又是一种营销策略？那也太啃爹了吧！”【关于叶酸的特性】说道这里，我不得不和您科普一下叶酸的特性。天然的叶酸极其不稳定，容易受到阳光、加热等影响发生氧化反应而流失。中国菜肴作为美食之最制作离不开煎、炸、烩、煮、焖、烤、蒸、溻、烧、煨，而这些制作方法会破坏食物中50-90%叶酸，而蔬菜贮藏2～3天后叶酸损失可达50%～70%。因此，我们从一日三餐中摄入的叶酸并不多。【关于叶酸的作用】1990年，中美预防神经管畸形合作项目通过追踪观察25万例新婚妇女及其妊娠结局验证，发现准妈妈在备孕期间服用0.4毫克叶酸，在神经管畸形高发区有85%预防率，在神经管畸形低发区有41%的预防率。此项科技成果被全球50多个国家广泛应用及借鉴。默默无闻的叶酸从此变得高大上，在中国很多地区，叶酸都是由国家免费发放的。看到这里，您肯定要问我：“叶酸究竟有什么作用？”叶酸是人体在利用糖分和氨基酸时的必要物质，是机体细胞生长和繁殖所必需的物质。参与嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和转化、帮助蛋白质的代谢、促进红细胞的生成和成熟。叶酸是胎儿生长发育不可缺少的营养素。研究表明，孕妇缺乏叶酸有可能导致胎儿神经管发育缺陷、唇腭裂、心脏缺陷、胎儿出生时出现低体重等。【关于叶酸的服用】看到这里，性急的朋友可能会说：“既然叶酸那么重要，好吧，你推荐吃0.4毫克，我每天吃个0.8毫克，多一倍总没有问题吧？”Oh，no！这是错误的想法！对于有叶酸缺乏症的习惯性流产患者来说，孕前、孕后吃0.8毫克的叶酸有助于预防流产。但是，这种情况很少发生！大部分无叶酸缺乏症的孕妇而言，每日叶酸摄入0.4毫克足够了。叶酸是把双刃剑，少量的叶酸对胎儿、对人体都有利，但是大量的叶酸会掩盖维生素B12缺乏的早期表现，而导致神经系统受损害；影响锌的吸收，导致胎儿发育迟缓，低出生体重儿增加；干扰抗惊厥药物的作用，诱发病人惊厥发作；个别病人出现厌食，恶心，腹胀、黄色尿等胃肠道症状。人体内叶酸储存量为5～20mg，一旦超过会从尿液中排出，故表现为黄色尿。【叶酸补充注意事项】孕前您只要多吃新鲜的水果、绿叶蔬菜做的色拉（每日400g），可以从食物中摄取0.2毫克的叶酸。孕前3月开始仅需额外补充少量叶酸即可，孕后可服用0.4毫克/天。值得注意的是，猕猴桃、芦荟、西蓝花、肝脏、蛋黄、胡萝卜、燕麦、牛奶中含有较多的叶酸，大家可以放心食用。维生素C、抗生素类药物、苯妥英（抗癫痫药），或是服用雌激素、磺胺类药物、苯巴比妥（安眠药与镇定剂）、阿司匹林等会降低叶酸摄入率，最好不要和叶酸同时服用。好啦，科普那么多，对叶酸您应该了解透彻了吧。对比一下，看看自己服用叶酸的方法对吗。祝您好孕哦！本文系马景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天来了个初诊病人，咋一看，夫妻俩情绪低落，多年的临床竟然练就了我第六感神经，心中登时有种不好的预感。详细问诊才知道，初次怀孕，现孕58天，超声提示胚胎停止发育。因为超声是昨天做的，夫妻俩已经渡过了初期愤怒、悲伤的阶段，理性回归，来医院求助，如何处理才是最佳方案。L某：马医生，什么叫胚胎停止发育？我：妊娠早期由于某种原因导致胚胎发育停止，最终导致流产者名为胚胎停育，与“难免性流产”概念类似。L某：马医生，您仔细看看我的情况，真的没有保胎价值了吗？我：目前胚胎停育符合以下几点任意一点即可诊断：1、超声提示孕囊平均直径大于等于25mm，未见胎心搏动；2、超声检查出有卵黄囊后11天仍未见胎心搏动；3、检查出无卵黄囊2周后仍看不到胎心搏动；4、胎心提示头臀径大于等于7mm，未见胎心搏动。L某：但是，马医生，我平时月经就退后的呀，会不会这次排卵延后了呢？我：虽然对于您的遭遇深表同情，但是，您末次月经开始算第33天就验出来尿妊娠阳性，这相当于给我们制定了坐标轴，起点定好了，后面就不存在排卵延后问题。所以，您今天妊娠58天仍未见胎心搏动，且两周前超声已经见宫内孕囊了，所以没有保胎价值。L某：那么，我可不可以再等待等待呢？我：由于您目前的情况，我们不建议保胎。而胚胎停止发育后若不及时处理，可能造成孕妇凝血障碍，妊娠物与子宫壁机化包裹，不利于后续处理以及今后的妊娠。L某：好吧，看来真的没有希望了。那么，马医生，请问我怎么办好呢？我：您目前有两种选择：药物流产，人工流产。我仔细给您分析一下：人工流产优点有两个：1、方便、快捷。就像广告里说的，做个人流就是吃个苹果的时间。做人流的确很快，而且现在无痛人流，病人只是睡一觉就可以解决。2、人流是无菌的，胚胎可以送去检查基因，排查有无胚胎染色体异常导致胚胎停育的可能。但人工流产有很大的缺点：1、容易感染。虽然我们术前会做好各种预防盆腔感染的措施，但毕竟是宫腔操作，存在宫腔感染、输卵管炎症、子宫内膜炎等风险；2、容易粘连。子宫内粘连伴随人流手术产是的一种疾病。有一部分病人会因为刮宫过度而造成子宫内粘连，以至于后续的月经过少、闭经、不孕、习惯性流产等可能。3、子宫内残留：医生如果刮得过少，部分胚胎组织残留宫腔，可能造成子宫内残留，需要二次清宫。L某：太可怕了！那么药流呢？我：常规药物流产是采用米非司酮片+米索前列醇片治疗，增加中药后，我们的成功率可以达80%以上。若成功了，那么您既省钱又省事，还没有很大的副作用。唯一缺点是，无法做胚胎基因检查，您的胎停成为无头公案。L某：若药流不成功呢？我：如果药流不成功，我们看超声内残留组织的大小、血流信号，以及hcg水平，一般在2cm以内的，hcg在1000以内的，血流信号不强的，我们中药2-3周可以将宫内残留清除。若大于hcg1000，中药效果不理想，可考虑宫腔镜下残留物取出术，对于子宫内膜的保护达到最佳。对于有生育要求的女性，我个人还是比较推荐中西药物流产+宫腔镜（后备）。L某：谢谢您，那么请您帮我安排中西药物流产吧。以上是今天我和那对胚胎停育夫妇的诊疗对话。之所以写在今天的日志，是因为目睹了太多胚胎停育的妈妈为了图省事，选择人工流产。结果术后子宫内粘连，月经过少甚至闭经，然后反复宫腔镜粘连分离术（曾经看到一个病人在外院做了11次！），经济损失已经不提了，身体创伤实在太大！子宫内环境被破坏，以后再次妊娠就非常困难了。前段时间有个孙女士送给我一面迟到的锦旗。2016年她胚胎停育，所有医生都叫她手术，只有我建议中西药物流产，药流后一周仍有残留，我继续给他中药活血化瘀，2周后超声复查，子宫内干干净净。由于家在外地，来杭不便，1年后的她终于把藏在家里的锦旗送到我手上，和我说：看到我身边小姐妹人流后粘连，不停的手术，我才意识到您的坚持对我来说是多么重要！是的，胚胎停育已经够悲惨了，那么我们至少要将损伤降低到最低，为下次获得成功的妊娠做好准备！本文系马景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天L小姐在好大夫平台上向我咨询，医生说她的病理切片是卵巢颗粒细胞瘤，感觉天啊要塌下来了，问我怎么办。我也心情很沉重，现在究竟怎么回事，这些极罕见的，发病大多在五六十岁的肿瘤怎么有越来越年轻的趋势？ 关于L小姐的病史我印象极其深刻。她去年七月左右来我处，因为月经稀发，高雄激素血症，不孕症来我处就诊。当时T 3.72, E2 22.67,LH 7.59, FSH 5.77，超声提示卵巢囊肿（据说很多年了，每年监测都没有变化）。患者吃药月经未见好转，建议她复查超声，当时的报告提示卵巢有实质性不均偏低回声包块，进一步检查血清肿瘤标志物，结果正常。虽然患者肿瘤标志物是正常的，但我仍旧很担心，会不会有不好的疾病可能。我不敢和她说有肿瘤的风险，怕导致不必要的心理压力，感谢好大夫这个公众平台，从10月份开始我一直催促她去医院复查。这位性子比较慢的姑娘不是有事就是回老家了，直到11月中旬在省妇保复查了超声，马上建议她复查MRI，并考虑手术。到1月份做出来MR,提示左附件区实性肿块，首先考虑了卵巢性索间质来源肿瘤，卵泡膜纤维瘤可能。马上建议她手术（这一切都在好大夫上完成的随访和建议）。直到前天，她回复我刚刚于3月初手术。今天病理结果出来，卵巢颗粒细胞瘤，手术医生和她讲“如果要生小孩，赶紧怀孕，但是有风险。如果不生，就做大手术”。我想，所谓的大手术可能就是全切+清扫吧。虽然她现在在老家医院，和我远隔千里，但我可以想象现在的她是如何的彷徨、害怕。 我想和L小姐说，这是老天给你这样的考验，不要害怕，一切终会好起来。语言是何其无力，我只能将卵巢颗粒细胞瘤相关的知识鞋给您看看，让您了解更详细一些。 什么是卵巢颗粒细胞瘤？卵巢颗粒细胞瘤是单纯由颗粒细胞构成或在纤维卵泡膜样间质背景下颗粒细胞比例大于鞥与10%的性索间质类肿瘤。 发病率：卵巢颗粒细胞瘤属于性索间质肿瘤,发病率为 0. 05 /10 万 ～ 1. 70 /10 万,是一种相对罕见的低度恶性肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的 5%～ 10%， 病因：该病在医学界目前仍无明确病因。大部分考虑基因缺陷导致。 病理：组织病理学上分成年型和幼年型。 临床表现：主要与雌激素增高和刺激有关。青春前可出现性早熟、闭经。生育期妇女可出现不规则阴道出血、不育、子宫内膜病变、腹痛或腹胀。绝经期患者常表现为绝经延迟、绝经后阴道流血或月经紊乱。体检可有盆腹腔包块或胸腹水，故能早期发现。但也有比较特殊的情况，有表现为麦格综合征者、马凡综合征者及合并成熟畸胎瘤者，还有 ＜ 15 岁的患者表现有继发性闭经及多毛、血浆总睾酮水平上升等男性征表现。除了绝经期妇女表现明显比较容易发现，幼年和青年的都很难发现。治疗：经典治疗为手术，如为复发或晚期别疾病，可联合应用放化疗。长期以来，对于有生育要求的患者手术时是否保留无瘤子宫和对侧附件一直存在争议。对于年轻且未完成生育的卵巢恶性肿瘤者，在不影响存活率的情况下，建议对她们进行保留生育功能的治疗。而完成生育后考虑切除子宫和对侧卵巢。若是化疗，多是基于卵巢癌基础化疗中含有铂类的化疗方案。放疗也很有效果，弥漫型及扩散、转移者尤为必要，对这些病例在手术切除肿瘤后可加用放射治疗，可提高生存率，减少复发率。对不能手术的患者，放疗的反应率达 50% ，可达到肿瘤的临床消退，放疗也可与化疗联合使用。由于该病具有典型的分泌性激素的特点，因此促性腺释放激素类似物: 促性腺激素释放激素 ( Gn RHa) 及Gn RH 拮抗剂 ( Gn RHA) 、芳香化酶抑制 ( 阿那曲唑) 等激素治疗也是目前研究的热点。 预后：该病时低恶度潜能肿瘤，具有生长缓慢及晚期复发的特点。疾病分期是最重要的预后因素，目前报道Ⅰ期的 5 年生存率平均为 75% ，大多数研究的生存率在 90% 以上。复发预示着不良预后，死亡率超过 80% 。 由于卵巢颗粒细胞瘤发病率很低，专业文献资料也很少，我只能写着一些给您看看。人生总在风雨中，请相信有彩虹。加油，L小姐！祝您早日康复！一切终将好起来。

今天阳光明媚，恰逢休息，于是打算放下工作、学习带一带女儿，岂料一大早收到领导转发的一封投诉信，顿时整个人都不好了。怎么说呢，实在感觉很委屈、无奈。这个病人投诉的原文是：无任何询问直接开单检查，不负责任。无任何症状夸大事实，要求宫颈癌筛查，不做诊断。要求我明确对于反应的问题给予中肯的解答。领导问我怎么回事，我直接懵逼。投诉信附有当天就诊病历复印件，我在患者病历里面写了该患者生育史，月经史，末次月经情况，睡眠，胃口，大小便，舌苔，脉象等。亲爱的病友，我如果没有询问，请问这些病史是我捏造在您的病历本吗？因为初次就诊，我对于该病人的确印象不深，但一切按照流程检查、诊断。唯一一个问题是，该患者要求查白带的时候我顺口问了最近有无做宫颈癌的筛查，如果需要我可以帮忙一起做。估计是这个导致了投诉信。但是，我可以问心无愧的说我绝对没有开大检查，熟悉我的病人会知道，即使做性激素检查、超声等简单检查，我也是都按照月经周期尽可能的减少检查次数和内容，能一次绝不让您来第二次！关于宫颈癌筛查，在国内是做的比较差的。去年有位病人，因为不孕症前来就诊，当时妇科检查的时候我也是这样顺手筛查了hpv和tct，结果CIN III！马上建议去西医就诊，手术。现在仍在我处调理，希望尽早怀孕生子后去做全切。这是活生生的教训！我常常和她开玩笑，现在是冒着生命危险要孩子。女神节刚刚过去，如果您可以花千把块钱烫头发，如果可以花几百块钱买衣服，如果可以花一百块钱买玫瑰，为什么不可以花三百多块钱做一个宫颈癌筛查？反正我自己是觉得超级值得的。。。当然，各位看官千万别误以为我在给试剂公司说话。您做不做检查实在和我没有半毛钱关系。这些只能家里和老公抱怨抱怨，女儿突然说了句：妈妈有文化，妈妈不生气！瞬间被治愈了！好吧，现在我来给大家解读一下《2016 ACOG宫颈癌筛查指南》，希望对大家有帮助！2016年1月，美国妇产科医师学会（ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists）发布了子宫颈癌的筛查和预防实践指南（ACOG Practice Bulletin No. 157，ObstetGynecol.2016；127:185-7.)，实践指南及临床处理建议都是在大量证据基础上制定的。ACOG的实践指南对美国妇产科医生及相关医生临床工作起最主要指导作用。得益于广泛的宫颈癌筛查，美国近30年来宫颈癌发病率降低了50%以上，1975年发病率为每10万女性14.8例，2011年这一数字降低至了6.7例；死亡率也从每10万女性5.55例同步降低至2.3例。HPV检测：美国食品和药品管理局（FDA）批准罗氏HPV检测可用于25岁及以上女性宫颈癌的初筛。超过65岁的女性如果既往筛查结果为阴性，可以停止筛查。HPV疫苗：更新了疫苗的使用，指南包括了九价HPV疫苗的使用指导，这样就覆盖了另外五种高风险的病毒株筛查。之前完成三针系列的四价HPV疫苗或二价疫苗后不常规推荐再次接种九价 HPV疫苗(67)。如果一个女性病人已开始了HPV疫苗的接种,那可以完成任何这个系列的HPV疫苗产品(66)。因此,鉴于HPV疫苗的高度保护作用与未接种疫苗的女性感染病毒的风险,建议符合条件的患者都应该接种现成的任何疫苗,而不应该推迟接种特定类型的疫苗。（目前国内没有！！！！）目前建议：宫颈癌筛查应从21岁开始。除了HIV感染女性，对年龄小于21岁的女性，无论性活动开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，都不应行筛查。21-29岁女性应用单独细胞学检查，筛查应每3年一次。联合筛查不应用于年龄小于30岁的女性。不必每年筛查。（所以那些因为宫颈糜烂来就诊的患者，请不要害怕，如期做好筛查就可以啦！如果的确有性交出血等因素，可以适当改到2年一次筛查）对于30-65岁女性，应行每5年一次的细胞学和HPV联合筛查；也可选择每3年一次的单独细胞学检查。不必每年筛查。液基和传统的宫颈细胞学检查方法都是可行的筛查方式。对于既往筛查充分阴性且无CIN2及更高级别病变的女性，65岁以后无需继续各种形式的筛查。既往筛查充分阴性指在既往10年间连续3次细胞学检查阴性，或连续2次联合检查阴性，最近的一次检查在过去的5年之内。切除子宫及宫颈（即全子宫切除术后）且无CIN2及更高级别病变病史者，不用继续行细胞学和HPV筛查，且以后不因任何原因再次筛查。有下列高危因素的女性，可能比常规筛查指南推荐的需要更频繁的筛查，这是针对平均风险的女性：HIV感染女性、免疫缺陷女性（例如接受实体器官移植者）、子宫内乙烯雌酚暴露女性、既往因CIN2，CIN3或癌治疗女性。最后，我想和那位投诉患者说，我一直以自己是一个医生而自豪。我希望用我所学的点滴医学知识能为大家做出些许绵薄贡献。因为我不但把就诊者当病人，更是当朋友。我不是淘宝卖家，不需要您五星好评，但我需要您的理解！若您无法理解，没有关系。希望您健康！

最近阴雨天气居多，让人心情低落的同时，门诊“外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）”（也就是俗称“霉菌性阴道炎”）的病人也日益增多。妈妈对于那些为了到我这里看这个小毛病，在门诊排队一天的病人嗤之以鼻，不屑的说：“不就是瘙痒么，药店买点’洁尔阴’用用么好了。”好吧，这种说不出口的毛病有多么令人痛苦，也只有亲身体验才最有发言权。2014年3月30日某复发性念珠菌性阴道炎(RVVC)患者发表在“好大夫在线”上给我的感谢信给我很大的触动，当时该患者反复患有此病六七年，去无数医院求医问诊，竟然意外的在我这里治愈，并未复发。感谢信上对我医术的赞誉至今让我面红耳赤。那么，我究竟做了什么让她六七年的顽疾痊愈的呢？在此，我想和所有的女性说，霉菌不可怕，让我们和她交个朋友吧！什么是VVC？什么是RVVC？VVC是由白假丝酵母菌（俗称“霉菌”）引起的一种常见外阴阴道炎，主要表现为外阴瘙痒、灼痛、性交痛、尿痛、阴道分泌物增多等，症状较轻，非经常性发作。RVVC主要是由非白假丝酵母菌引起的外阴阴道炎，症状较重，经常发作（≥4次/年），一般患者免疫力低下或应用免疫抑制剂、抗生素或合并有糖尿病、妊娠等。事实上这两种病通过豆腐渣样白带检查就可以明确诊断啦！假丝酵母菌来自哪里？在阴道四周侧壁黏膜皱褶、穹窿部、宫颈等部位存在一个由细菌、真菌、原虫和病毒组成微生物群落，这个以乳杆菌为主的微生物群落与宿主、环境之间构成了相互制约、相互协调、动态的微生态平衡。10% -20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有假丝酵母菌寄生，但菌量极少，正常情况下，对宿主无致病性，还能协同乳酸杆菌分解乳酸产生糖原，这就是我们可以将他们当做朋友的理由。假丝酵母菌有什么特点 假丝酵母菌包括80-90%白假丝酵母菌和10-20%光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。虽然种类繁多，但特性一致。喜酸：酸性环境（PH4.0-4.7）适宜假丝酵母菌生长，这也是为什么孕妇容易患有此病的理由。抵抗力强：假丝酵母菌可是病原微生物中的战斗机，它对于干燥、日光、紫外线、化学制剂等都具有较强的抵抗力，所以妄想通过普通洗内裤的方式来杀死他的您还是省省吧！怕热：这个是假丝酵母菌唯一、致命的弱点。加热至60℃1小时即死亡。掌握了这个必杀技，您还等什么？马上将所有内裤拿出来煮一遍，或者熨斗烫一遍！假丝酵母菌怎么样才会导致VVC，甚至RVVC? 假丝酵母菌既然是我们的朋友，一般是不发病的。只有当阴道内糖原增加、酸度增加，局部细胞免疫力下降，才会治病。具体原因有：u 久坐和不合适的内裤久坐的女性加上紧身或化纤内裤，往往造成外阴湿度和温度增加，若遇上阴雨天，VVC或者RVVC就来造访啦！u 不合适的卫生巾或者护垫有研究说干爽网面的卫生巾VVC发病率最高。可能与这种卫生巾表面是用胶质物质做成的，透气性和吸水性比较差有关。有些女性长期使用卫生护垫更容易造成湿热环境容易导致VVC。u 妊娠和糖尿病妊娠或糖尿病时患者机体免疫力下降，雌激素水平高，阴道内糖原增加，酸度增高，易于念珠菌繁殖。尤其是妊娠晚期VVC 多见且症状严重。u 性生活性交可导致生殖道微生物发生变化，频繁的性交可使白假丝酵母菌增殖，转变为侵袭能力更强的菌丝相。u 长期大量用抗生素抗生素都可以破坏阴道内的正常菌群，使阴道失去杆菌保护，对念珠菌的拮抗下降而致病。u 免疫功能下降长期使用免疫抑制剂的妇女、甲状腺功能低下、贫血等慢性疾病、恶性肿瘤等都会导致机体全身及局部免疫功能下降，阴道菌群失调而令条件致病菌特别是真菌病发生率升高。u 生活坏习惯有些女性过度讲究卫生：每天多次清洗外阴，或者用冲洗器或用手清洁阴道。这些做法破坏阴道内环境而导致VVC。内裤用洗衣机清洗或者与袜子等脏衣物同洗，且未完全晾干等都容易导致内裤被霉菌污染而致病。怎么治疗VVC？单纯VVC只需要局部、短疗程抗真菌治疗，用药比如咪康唑类栓剂、克霉唑类栓剂，必要时可以口服或者伊曲康唑。怎么治疗RVVC？ 西药内容同VVC，但延长治疗时间为7-14日。 我的专长是中医，所以用中药比较多。治疗原则以利湿杀虫为主，益气扶正为辅。用药如黄芪、苍术、红藤、地肤子、白藓皮、蛇床子、茯苓、车前子等。中药一边口服，一边坐浴或者外洗，效果更佳。 加强运动、强身健体。每日白天正当午时，跳绳或快走，晚上10点上床睡觉，都是必须的养生之道。VVC会传播吗？丈夫要用药吗？作为内源性传染的VVC除了口腔、肠道、阴道之间互相传播，少部分可以通过性生活传播，极少部分通过接触感染的衣物间接传播。所以，的确有15%男性因为性生活而得龟头炎，需要同时检查和治疗。怎么预防VVC和RVVC?定期清洗洗衣机，洗衣服时要分类清洗，尤其是内裤需要单独、热洗涤，或者晾晒后用熨斗烫一遍，干净的内裤需要存放在封闭的、干燥的环境中。和护垫、紧身或化纤内裤byebye吧！卫生巾也尽量选择透气性佳的棉质材料。加强运动提高免疫力。抗生素使用请遵医嘱，千万别自己去药店买药。久治不愈的RVVC别忘了查一下空腹血糖哦。总之对于阴道假丝酵母菌（即霉菌），我们认识她、了解她之后和她交个朋友，让VVC、RVVC见鬼去吧！本文系马景医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊经常遇到病人问，医生我吃错药了，怀孕了，这个孩子还能要吗？其实，只要你明确了药物的安全级别和用药时间，留与不留就不是纠结的问题了。▲首先，要分清孕期用药的安全级别。目前药物危害等级的标准是美国药物和食物管理局（FDA）颁布的。大部分药物的危害性级别均由制药常按上述标准拟定的；有少数的药物的危害级别是由某些专家拟定的（在级别字母后附有“m”者）。某些药物有两个不同的危害级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同所致。分级标准如下：A级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危害性的证据）。C级：在动物的研究证明他有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行的进行研究。本类药物只有在权威了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：由对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但对孕妇用药后又绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但是无效）。X级：在动物或人的研究表明他可使胎儿异常。或根据经验认为在人，或在人及动物，是由危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。药物具体属于哪一类可看说明书或者百度，如果是A类或者B类，那么恭喜你，没有关系，如果是C类，则可以考虑留或者不留，要具体情况具体分析。比如常用的头孢类、阿奇霉素等抗生素都是B类药，孕期服用都是安全的。▲其次，关于用药时间：●着床14天以内：一般是全或无效应。也就是说，要么药物影响导致胚胎死亡，即流产或者不着床（也就是不怀孕）；要么不会有严重的后果。所以性生活后72小时吃了紧急避孕药的女士们，你们可以安心啦，可以继续妊娠的。但有些人可能吃药时间退后，或者连续服避孕药，或此次服药前也有无保护性生活，那么服避孕药就可能不安全了。据调查研究显示，受孕前后服用过炔诺酮类避孕药的女性，发生胎儿畸形率大约8.4%，所以还是尽量不要服药物哦。 ●着床14天到3个月：为致畸敏感期，若非必须坚决不用，否则影响胚胎发育哦。如必须用药，一定要在医生指导下谨慎安全用药。如有服药史，可在怀孕16~20周进行产前诊断(包括B超)，进一步了解胎儿生长发育情况及排除胎儿畸形。 ●3个月以后：这一时期是胎儿的器官基本分化完成，并继续生长。这段时间药物致畸的可能性大大下降，但是有些药物仍可能影响胎儿的正常发育。●分娩前用药：孕妇最后1周用药应非凡注重，因为胎儿成为新生婴儿时，体内的代谢系统不完善，还不能迅速而有效地处理和消除药物，药物可能在婴儿体内蓄积并产生药物过量的表现。 ▲服用中草药都是安全的吗？对孕妇而言，中药也不一定全是安全的。在怀孕的最初3个月内，应该慎用以下4类中药：大毒大热药物、活血化淤药物、滑利攻下药物、芳香走窜药物，主要包括蜈蚣、朱砂、麝香、穿山甲、薏苡仁、丁香、益母草等。▲最后，如果孕期不小心用了什么药物，不要慌张，找专业的医生咨询，也可以查找相关的资料，判断可能造成的影响。千万不要盲目流产，每个宝宝都是天使，想要来到这个世界呢！

子宫内膜异位症临床研究者患者招募1.您是否5年内确诊确诊过为子宫内膜异位症患者？2.您是否年龄在18-45岁之间？3.您是否有痛经？如果以上三项您都是‘是’，那么您有机会参加一个由北京协和医院组织，全国共二十家医院共同参加的临床研究，该研究得到国家药监部门和医院伦理委员会的批准，参加该研究，您将得到三个月由江苏康缘药业股份有限公司免费提供，并已经在医院销售的药物，并且您不需要支付研究期间的相关检查费用。参加条件：（1）5年内经腹腔镜确诊的子宫内膜异位症患者，有痛经症状；或者子宫内膜异位症合并子宫腺肌症患者（2）女性，18-45岁之间；（3）月经周期规律，月经周期为28-30天；（4）服药期间没有妊娠计划，进行工具避孕；详细情况请您与我联系：医院：杭州市中医院 医生：马景 电话85827797