徐萍医生的科普号

经常有患者问，又不是什么高血压糖尿病，怎么子宫内膜异位症（内异症）也要长期吃药？其实，内异症确实应该被视为像高血压一样的“慢性病”，内异症是一种雌激素依赖性疾病，所以只要卵巢功能尚未衰竭，疾病就有复发可能性，因此，内异症手术后若未启动长期药物管理，则复发率很高，年累积复发率以每年10%左右的比率逐年上升。而重复手术又会进一步影响卵巢功能，带来盆腔粘连、不孕的后果，且复发性内异症往往合并深部浸润型病灶，累及周围肠管甚至膀胱输尿管等泌尿系统，手术并发症也增加，所以需要长期使用药物控制病情，避免重复手术，争取一生只做一次手术。但药物治疗停药后症状通常很快复发，因此，长期维持治疗尤其重要，内异症患者要做好“打持久战”的准备！近年来，医学界针对内异症的诊断和治疗模式发生了巨大转变，诊断由手术病理确诊诊断后启动药物治疗，转变为早期临床诊断后即开启经验性药物治疗；而治疗策略也已经从直接手术、药物短期治疗的模式，转变为药物长期治疗、适时手术的模式。内异症需要吃药到什么时候？选择药物有何注意事项？一般来说，内异症患者需要一直吃药到绝经为止。在可能长达几十年的药物治疗时间里，横跨青春期、育龄生育期、围绝经期，在不同的阶段药物治疗的目标各有侧重，药物选择也可能有所不同。青春期内异症长期管理的目标是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。解决疼痛是青少年内异症的主要问题，另外要注意保护生育力，和不影响生长发育。育龄期内异症患者长期管理的目标是缓解疼痛，保护、指导和促进生育及预防复发。对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，不再建议使用口服避孕药。围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险，围绝经期内异症患者年龄较大，合并症较多，选择药物需要注意其安全性。内异症患者长期服用药物，会不会对身体有什么影响？长期药物管理首选的一线口服药物主要包括复方短效口服避孕药（COC）以及孕激素类药物。COC对40岁以上的患者或是存在高危因素（如冠心病、高血压、血栓史及吸烟史）的患者，血栓风险增加，不建议长期使用；而孕激素类药物最常用的是地诺孕素和地屈孕酮，前者抑制排卵，能缩小内异症病灶并很好的控制疼痛症状，后者的优势是不抑制排卵，能在控制病情的同时进行试孕，提高妊娠率。从适合长期服用、安全性高方面考虑，更推荐使用孕激素类的地屈孕酮进行全年龄段子宫内膜异位症的全程管理。地屈孕酮是一种经过紫外线照射形成的孕酮，生物利用度高，且具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松，是内异症长期药物治疗的安心之选。口服孕激素被《子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理——亚洲专家共识》2022年》1推荐用于内异症的一线治疗和长期治疗的优先选择。其中地屈孕酮被《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）2021年》2推荐为内异症的一线治疗药物。地屈孕酮为何长期服用安全，可用于内异症全程治疗？研究证实，地屈孕酮可以减轻痛经，引起异位内膜萎缩，抑制炎症、缩小并消除病灶，有利于控制内异症病情的发展。对于青春期女性，首先地屈孕酮不含雌激素，不会刺激内异症病灶植入或者加重内异症的风险；年轻女性HPO轴精细调节尚未成熟，HPO轴即下丘脑-垂体-卵巢轴，维持女性生理周期，支持女性重要第二性征，地屈孕酮对HPO轴无抑制或抑制较轻，不影响卵巢功能的建立。对于育龄期女性，不抑制排卵，对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率。对于40岁以上女性而言，地屈孕酮不增加静脉血栓的风险，安全性更佳。对于围绝经期女性，不含雌激素的地屈孕酮不会增加乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌的风险，且对于代谢无不良影响，不增加血栓风险，此外还有降低肿瘤标志物等优势。最后提醒大家选择原研的荷兰进口地屈孕酮，安全性更有保障。因为原研药物的上市过程须提交正规的药理毒理试验数据，以及一期二期三期临床研究数据，经过严格审核之后才能够上市，而且上市后的安全性数据积累更多，可以充分暴露出潜在的安全性问题，例如原研地屈孕酮已经在全球上市超过60年，在中国上市近20年，可以说其安全性完全值得信赖。1.KimMR,ChapronC,RömerT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.2.子宫内膜异位症诊治指南（第三版）.中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824

子宫内膜异位症，就是子宫内膜长错了位置，跑到了子宫腔之外，每个月来月经的时候，子宫内膜病灶处也开始出血，可是它却没有出路，只能形成陈旧性积血，逐渐增大，造成疼痛，下图箭头所指即为异位的子宫内膜。“内异症”的“痛”有什么特点？和原发性痛经相比，子宫内膜异位症的痛经有几个特点：一是继发性疼痛、进行性加重：典型的原发性痛经从初潮开始就有痛经，而继发性即刚开始来月经的那几年不痛或不严重，后来才有的痛经，而且每一次来月经的疼痛会越来越重。其二，整个月经期往往持续性痛：内异症痛经往往整个周期一直痛，甚至月经结束后还在痛，而原发性痛经的典型症状是每次痛经在经期开始两天较重，后面逐渐缓解。其三，“止痛药”效果不好：大多数原发性痛经对布洛芬等非甾体类抗炎药(NSAIDs)这类药物治疗反应良好，而内异症则疗效不佳，调查患有慢性盆腔痛或痛经但对激素和非甾体抗炎药治疗无反应的青春期女孩，诊断性腹腔镜发现约三分之二是内异症。最后，内异症除了痛经，还可能伴有非经期痛、性交痛、排便痛等其他症状。如何门诊评估“内异症”病情？子宫内膜异位症诊断的金标准是腹腔镜下看到了异位子宫内膜病灶就可以诊断子宫内膜异位症，但现实生活中不可能把所有怀疑子宫内膜异位症的女性都做一下腹腔镜，门诊病情评估包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查。育龄妇女有进行性加剧的痛经或伴不孕史，妇科检查可得盆腔内有不活动包块或痛性结节者，一般即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。超声检查的目的是评估腹腔镜观察不到的盆腔深部区域，磁共振（MRI）可直观了解病变的范围，对软组织的显示能力强。警惕“深部内异症”&“坏心眼”有一种子宫内膜异位症的疼痛特别严重，可谓痛不欲生，那就是深部浸润型子宫内膜异位症。深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)是指腹膜下病灶浸润深度≥5mm的内异症，或者累及重要脏器，如肠道，输尿管及膀胱。如果侵及泌尿系统可引起输尿管扩张或肾积水，甚至肾功能丧失；累及膀胱可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；侵及肠道可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等；侵及子宫骶韧带时引起深部性交痛，给诊断和治疗带来挑战，容易误诊。腹腔镜虽然是诊断子宫内膜异位症的金标准，但对于腹膜下及腹膜外的深部浸润型子宫内膜异位症，特别是判断病变的深部位置和范围时有一定的困难，目前经阴道超声检查成为深部浸润型子宫内膜异位症重要的影像检查方法。内异症的疼痛治疗疼痛的治疗是内异症治疗中的关键，内异症相关疼痛的治疗应根据患者年龄、病灶、累及器官情况、疼痛程度、生育要求而个体化。治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗及手术联合药物治疗。对没有手术指征的患者，内异症疼痛首选药物治疗。一线药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDS）、口服避孕药（OCs）及口服高效孕激素等。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如仍然无效，应考虑手术治疗。口服避孕药适合无生育需求女性，副作用有消化道症状或肝功能异常，40岁以上患者，尤其是有糖尿病、高血压、吸烟及血栓史的患者，要警惕血栓风险。高效孕激素适合有生育需求的女性，如地屈孕酮，与传统的孕激素类药物相比，没有雄激素、糖皮质激素及盐皮质激素作用，副作用较小，对怀孕和胎儿无影响，也是临床常用的保胎药。

直播时间：2022年08月04日19:08主讲人：徐萍副主任医师浙江大学医学院附属妇产科医院妇科问题及答案：问题：剖宫产过程中拿掉一个1.5cm的浆膜下腺肌瘤问题：因为在哺乳，贵院就诊两次，无法做人工周期或者手术问题：徐主任，有过严重宫腔粘连史，现在产后五个月b超一直显示有回声（无血流信号），但无恶露，该如何处理？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫憩室属于子宫内膜异位症吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：徐主任，最近复查16+低级别病变cin1,从查出来感染了16到现在有两年了，我40岁，要做leep吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：输卵管梗阻可以治好么？怎么治？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：体检有子宫内膜息肉1.8x0.6,体检建议做手术，这个要及时做吗？能延迟吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做过宫腔镜清宫术，现在现想要二胎，还需要做宫腔镜检查吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双侧输卵管堵塞，想要二胎，能疏通输卵管吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：月经干净后做B超显示子宫内膜厚，请问影响备孕吗？吃药能治疗内膜厚吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫内膜回声不均是什么原因？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：每次月经小腹疼的厉害，医生怀疑是内异症，但做各项检查没问题，这只是痛经严重吗？能怎么调？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：B超检查宫腔有异常回声，医生也建议做宫腔镜手术，还想打hpv疫苗，手术和大hpv疫苗可以在2个月内一视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫肌瘤长得快，四个月长了一厘米多，这种情况还能药物治疗吗？还是直接手术？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：内异症为什么会复发？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生辛苦了，请hpv筛查结果显示12种hpv高危阳性，tct显示有异常细胞，这个很严重吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

从青春期到更年期，每位女性都有几十年时间要经历月经，终其一生，也要来好几百次月经，或多或少都会出现类似月经不调或真正的月经不调的情况。为什么说“类似月经不调”?因为好多女性其实并不太清楚真正的月经不调是怎么样的，往往把一些正常的生理变化误以为是月经不调，也就是小题大做了，如果这个时候又去“乱调”，就容易弄巧成拙了。 怎样才算真正的月经不调？ 要想知道真正的月经不调是怎么回事，你首先得知道怎样算“调”，我们今天就从头到尾给你尽可能详细地解释清楚。正常女性，初潮年龄一般在11-15岁，绝经年龄在44-54岁，中国女性平均绝经年龄为50岁。 正常情况下，一个月经周期，也就是前后两次月经第一天的间隔时间，在21-37天范围内，平均28天；一次月经的持续时间，在2-8天范围内，平均4-6天；一次月经的失血量，在20-60毫升范围内。如果你的月经各方面情况都能比较规律地保持在以上范围内，都算“调”，即便不是平均值也没有关系，不要对自己太严格。 知道了正常的月经是什么样之后，判断月经是否“不调”就好办了。跟正常的月经相比，如果月经周期大于37天，或一年内的月经次数少于6-8次，或月经停止时间达2-6个月，甚至更久，则属于月经周期方面的不调，当然怀孕和绝经除外；如果子宫出血时间不定，且较为频繁，则属于月经持续时间方面的不调；如果月经持续时间较长或月经量较多，月经频繁且无规律，则属于经血量方面的不调，严格来说，少于5毫升或超出80毫升，则可定义为月经过少或月经过多。