烟台业达医院妇产科科普号

女性盆底是一个具有多层次、非常复杂且相互联系的三维立体结构，当人体站立时盆底即为腹盆腔底部。Delancey教授在1992年提出了“阴道三个支持水平”理论，其中最为重要的支持结构为盆底提肛肌群。Petros提出了“整体理论”，建立了“三腔系统”学说，将盆腔人为分为前、中、后三区。前盆腔包括尿道、阴道前壁和膀胱；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠肛管及会阴体。“三水平”和“三腔室”概念将盆底主要结构划分到不同区域，对盆底组织损伤的认识和定位提供了精细的解剖学基础。 女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction, FPFD）系指盆底支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的一类疾病，主要表现为盆腔器官的脱垂（pelvic organ prolapse, POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）和性功能障碍（sexual dysfunction，SD），已成为当前影响我国妇女身心健康的五种最常见的慢性疾病之一，是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题。FPFD虽不威胁生命，但严重影响患者的生活质量。随着人口的老化，FPFD的发病率逐年上升。临床诊断FPFD的主要依据妇科检查结果,应用国际尿控协会（International Continence Society，ICS）推荐的盆腔器脱垂的定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法对盆腔脏器的脱垂及其程度进行诊断，用盆底肌张力强度评分（Oxford Scale）判断盆底肌损伤情况。以上检查方法主观性强，且即使最有经验的医生有时也会被盆腔检查的复杂结果所误导，如果不正确或不完整的诊断常导致治疗方案的选择不合理。目前对盆底支持结构损伤的诊断尚缺乏一个简单、客观、准确的方法：① 女性盆底器官X线造影，主要观察膀胱颈的位置、膀胱尿道后角和尿道倾斜角。但这类技术不能准确、直观显示与评价盆底肌肉的解剖结构和空间位置及功能性疾病的动态变化，并且存在有创性操作和电离辐射的局限性，因此应用受到限制。② 女性盆底核磁共振技术，具有无辐射、有良好的软组织对比度等优点，可以获得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖结构方面的信息，横断面上可以用于观察盆膈裂孔的形状和面积，测量肛提肌的厚度。但磁共振影像技术价格昂贵，扫描时对患者的要求较高，而且不能实时反映盆底的动态改变，也不能进行功能成像，因而未能在临床上得到推广。 近年来，超声以其无创、可重复性和费用低廉等优点被广泛应用于临床，但用于对FPFD的诊断尚属起步阶段。超声成像技术对盆底的评估主要包括盆底解剖形态和盆底器官活动度的评估。盆底超声的先驱，澳大利亚的HP Dietz教授通过双盲法研究发现了临床POP-Q系统和超声量化盆腔器官脱垂具有很好的相关性。常规二维超声在静息、最大Valsalva动作和缩肛动作时观察盆底结构变化的情况，主要观察前腔室、中腔室和后腔室，见图1。常规经会阴二维超声因受骨性盆腔结构的影响，难以对盆底软组织进行成像，且仅局限于正中矢状切面的成像。盆底三维超声因其多平面成像的优势，可以获得盆底的轴平面，能更直观、多切面观察盆底重要支持结构---肛提肌（见图2）。TUI模式及实时动态成像为肛提肌的解剖结构、形态特点及功能的检测提供了新的方法。2011年《中国首届盆底超声研讨会－基础与展望》在深圳成功举办，会议实现了课程的目标: 搭建平台、促进交流、推动盆底超声技术的普及与提高，使我国的盆底超声在一个高起点上发展。2012年10月即将召开的《中国第二届盆底超声研讨会－理论与实践》将更注重盆底超声基础与临床实践的结合，紧扣临床重点、难点，重点突出规范性、可操作性和实用性，全面展示盆底超声应用之路。相信在不久的将来，盆底超声将在FPFD的筛查和评估中起到无法取代的作用，并广泛应用于临床。 图1. 盆底二维超声：盆底正中矢状切面，由腹侧至背侧依次显示耻骨联合（PS）、尿道（U）、膀胱颈（箭头所示）、膀胱（BL）、阴道（V）、宫颈（CV）、直肠壶腹部（AR）、肛管（AN）和会阴体（P）。 图2. 经会阴三维超声显示盆底轴切面，在此平面上可以测量肛提肌裂孔前后径（图a虚线1）和横径（图a虚线2）。耻骨联合（PS）、P（耻骨）、尿道（U）、 阴道（V）、肛管（AN）和耻骨内脏肌（PVM）。分享：1

第一部分：尿失禁及其严重程度 许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，近可能回答以下问题。 患者姓名 性别 填表日期病历号 1、请填写您的出生年月： 年 月 日2a. 您经常漏尿吗? 口从来没有口大约每周1次或更少口每周2-3次口大约每天1次口大约每天数次口总是3. 何时出现漏尿？口从不（尿液无漏出）口在能达到厕所之前口当咳嗽或打喷嚏时口当睡觉之时口当进行体力活动或锻炼之时口当你完成如厕而穿戴之时口无原因口总是在漏尿有时尿失禁患者不得不垫用卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下的问题4a. 在过去的四周内您是否用过任何保护措施？口从来没有（直接回答问题5）口有些时间口多数时间口总是4b. 过去四周内您曾采取保护措施，请问彩用哪一种？口卫生纸或布片口小卫生巾或内裤衬垫口专用尿失禁裤/专用卫生布/其他尿垫口其他物品-请表述所用物品 4c. 每天需要更换保护护垫多少次？口从来没有口1-2次口3-5次口6次以或以上我们需要了解您自己估计的漏尿量5a. 您通常的漏尿量有多少（无论是否带有护垫）口无口少量口中等量口大量5b. 近四周内漏尿量最严重的一次有多少？口无口少量口中等量口大量第二部分：日常生活6. 漏尿对您的家务劳动有多大影响（如家务、自理活动、举重物）口无口有点口中等口明显7. 漏尿对您的户外活动有多大的影响（如购物、访友、看电影）口无口有点口中等口明显8. 漏尿对您的工作有多大的影响？口无口有点口中等口明显9. 漏尿对您的活动有多大影响（如散步、和孩子玩耍、跑步、锻炼）口无口有点口中等口明显10. 当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？口无口有点口中等口明显11. 您是否因担心漏尿而减少饮水量？口从不口偶尔（小于1/3时间）口时常（1/3-2/3时间）口多数时候（多于2/3时间）口总是12. 您是否因为漏尿而避免旅游（如小车、公交车和长途汽车）？口无口有时口时常口总是13. 在近四周内，您感觉漏尿对您的生活有多大的破坏？请在0（无）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10最差 最佳第三部分：性生活问题16. 您是否有阴道疼痛或不适？口无口有点口中等口严重17. 您目前有性生活吗？口有口无，因为我有漏尿口无，因为其他原因 如选择“无”，请到问题2018. 您同房时是否感到疼痛？口无口有点口中等口严重19. 您同房时是否有漏尿？口无口有点口中等口严重20. 在近四周内，您感觉漏尿对您的性生活破坏有多大？请在0（无）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重口不适用于我第四部分：情绪部分21. 漏尿症状是否使您感到抑郁？口无口是，有一点口是，中等口是，很严重22. 漏尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？口无口是，有一点口是，中等口是，很严重23. 漏尿症状是否使您感到沮丧？口无口是，有一点口是，中等口是，很严重24. 由于漏尿您曾否感到难堪？口无口是，有一点口是，中等口是，很严重25. 漏尿症状是否减少了您的生活乐趣？口无口是，有一点口是，中等口是，很多第五部分：其他泌尿系症状26a. 每天排尿次数？口每小时1次口每2小时1次口每4小时或更长时间1次26b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（元）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 极为严重27a. 在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？口无口1次口2次口3次口4次或以上27b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（无）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重28a. 您是否需要急忙如厕？口从不口偶尔（小于1/3时间）口时常（1/3-2/3时间）口多数时候（多于2/3时间）口总是28b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（无）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重29a. 您是否感觉有膀胱疼痛？口从不口偶尔（小于1/3时间）口时常（1/3-2/3时间）口多数时候（多于2/3时间）口总是29b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（元）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重30a. 在开始排尿前是否有延迟现象？口从不口偶尔（小于1/3时间）口时常（1/3-2/3时间）口多数时候（多于2/3时间）口总是30b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（元）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重31a. 您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？口从不口偶尔（小于1/3时间）口时常（1/3-2/3时间）口多数时候（多于2/3时间）口总是31b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（元）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重32a. 当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？口从不口偶尔（小于1/3时间）口时常（1/3-2/3时间）口多数时候（多于2/3时间）口总是32b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（元）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重33a. 您认为您得尿线是 口正常口偶尔减少（小于1/3时间）口时常减少（1/3-2/3时间）口多数时候减少（多于2/3时间）口总是33b. 这对您来讲是多严重的问题？请在0（元）-10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无 极为严重

一些中年女性朋友有过这样的体验:当你咳嗽、大笑、打喷嚏或举重物时不能控制的出现尿液外溢，一些必要的社交活动，因此不得不谢绝参加。如果你有这样的情况并影响到正常的生活，那么需要检查是否存在尿失禁。一、尿失禁的定义：指客观存在的非自主的尿液流出。二、尿失禁的分类：1.张力性尿失禁：指患者在盆底肌肉受损害的基础上，因锻炼、咳嗽、擤鼻、大笑或身体运动时增加量膀胱的压力而导致膀胱漏尿。2.紧迫性尿失禁3.充盈性尿失禁4.发射性尿失禁5.手术所致尿失禁三、女性尿失禁的治疗： 女性尿失禁的手术治疗主要针对张力性尿失禁患者。尽管临床对张力性尿失禁的保守治疗方法很多。但其共同缺点是必须坚持，而且对部分患者的效果不明显，仅手术治疗是根本性治疗方法。 张力性尿失禁的发病机制主要是尿道及膀胱颈支持系统障碍（尿道过度移动）和括约肌关闭系统障碍（括约肌功能不足），手术治疗的目的就是修复尿道及膀胱颈支持系统和（或）增加括约肌关闭系统功能，甚至建立新的控尿机制。根据手术原理和术式可分为三种：1.泌尿生殖隔成形术：增加膀胱颈和尿道后壁的压力-----阴道前后壁修补术、尿道折叠术。2.耻骨后膀胱颈固定术：经腹和腹腔镜的Burch手术。3.尿道中段悬吊术：TVT手术、IVS手术。目前我们医院开展以上手术, 取得较好得临床效果。

关注女性压力性尿失禁打喷嚏时，为什么会有小便突然涌出？在跳跃或剧烈运动时，为什么会有尿液不受控制地流出？在听到流水潺潺的声音时，为什么会有莫名的感觉，要去厕所…… 可千万别把这些“不小心就尿出来”的现象理解为上年岁后的正常表现！专科医生告诉我们，这其实是尿失禁的典型症状。近年来，这一严重影响女性生活质量、身心健康和社会活动的疾病得到了社会和医学工作者越来越多的关注，形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性盆底重建外科。 烟台毓璜顶医院妇科近年来对女性尿失禁进行系统诊断和治疗。通过专业医护人员对压力性尿失禁患者进行专业盆底肌肉的康复训练，以及无痛无创的盆底电刺激治疗仪治疗，对于轻中度压力性尿失禁取得良好疗效；对于重度压力性尿失禁开展了全球另一类微创且效果更好的手术方法即经阴道无张力尿道中段悬吊术（简称TVT或TVT-O手术）。解除压力性尿失禁妇女的难言之隐，使她们能愉快地参加社会活动和职业工作。关注女性压力性尿失禁1 什么是压力性尿失禁? 表现是什么?压力性尿失禁的患者平时无失禁表现,但当腹腔内压力骤然增加(如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物等)时，尿液就会不自主地从尿道流出；严重者行路、直立时即可发生。根据病情的严重程度分为3度：轻度： 尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，每周2次以上；中度： 尿失禁发生在走路和体位改变等日常活动时；重度： 任何体位改变时都有尿失禁。2 发生的原因是什么？目前研究发现：女性妊娠、分娩时胎儿对盆底的压迫造成盆底支持结构损伤，产后没有恢复；绝经后雌激素水平下降导致尿道粘膜萎缩；多次生育、肥胖导致骨盆肌肉的松弛；长期便秘、妇科手术史、长期吸烟和酒精摄入等引起尿道括约肌功能减退等，这些因素使患者不能正常控制尿液的排泄，发生压力性尿失禁。3 那么压力性尿失禁能否治愈呢？随着新技术的出现，压力性尿失禁的疗效得到大幅度提高，约80%的患者经治疗能完全治愈，96%的患者症状有不同程度的缓解。目前主要有以下几种治疗方法：①盆底肌肉的康复训练是通过增强盆底肌肉和尿道肌肉的张力，提高肌肉对压力作用的反应性收缩力，从而改善尿道括约肌功能。这种训练简单易行、无创无痛、效果好且没有副作用。可通过医生指导自行己进行训练，方法如下：收缩阴道及肛门，上提，维持2~3秒后放松，然后重复刚才的动作。在此过程中需要保证患者确实是在收缩盆底肌肉，而不是腹部和肛管的肌肉系统。这种运动每天要做300~500次。所以动作可以分数次完成，一般至少坚持1~2个月才开始有效果，需要持续一年以上的时间，对于轻度的压力性尿失禁会有一定作用。随着技术的发展，现在可通过另一无痛无创方法——盆底电刺激反馈治疗仪进行治疗，每周2次，10次为一疗程；治疗1-2次即有效果，治疗1-2个疗程，轻度压力性尿失禁会治愈，中度压力性尿失禁会明显缓解，即使重度尿失禁也有效果。每年可进行1-2个疗程的维持治疗。②药物治疗肾上腺素能受体激动剂、抗胆碱能药、雌激素等药物能增加膀胱出口阻力，对轻度压力性尿失禁有效。但它们也各有其副作用，不宜长期使用。同时，药物只能缓解症状，无法根治，停药后会恢复至服药前的样子。因此药物治疗不是长久解决问题的方法。③手术治疗治疗压力性尿失禁的手术方式多达100多种，这一方面说明治疗的难度和复杂性，另一方面是因为手术治疗成功与否与医生的经验和技术有关。归纳起来手术有三类：1耻骨后膀胱尿道悬吊术；2 阴道前壁修补术；3 吊带手术。耻骨后膀胱尿道悬吊术和阴道前壁修补术或者创伤大、或者效果差，都有不尽如人意之处。上个世纪80年代另一类微创且效果更好的手术方法即吊带手术面市，其中1995年开始用于临床的经阴道无张力尿道中段悬吊术（简称TVT或TVT-O手术）更是其中的佼佼者，全球已有100万人接受此手术，5年有效率达到80%以上，满意度高达96%。2007年中国尿失禁指南中，该手术列为高度推荐的手术治疗方式。4 TVT（TVT-O）手术术式的优点是什么？该手术是把一种特殊聚丙烯制成的吊带放入体内，当腹压增加时，吊带可以相对抬起压迫尿道，从而抑制尿液漏出。这种吊带在体内不会引起炎症，可以终身有效。因为手术是微创，损伤极小，一般不会损伤膀胱、尿道、肠道和子宫附件等。穿刺点隐蔽、恢复快、适合各种类型的压力型尿失禁。5 尿失禁自测题——我是否存在尿失禁？ 假如您正被突然的漏尿问题所困扰，请拨出几分钟回答下列问题。对这些问题的回答将有助于医生确定您是否存在尿失禁、以及确认您的失禁类型。从而选择最适合您的治疗方案。1. 无论在日间还是夜里，您是否出现过突然的、无意识的漏尿现象？是 否2. 您是否在大笑、打喷嚏、跳跃或进行其他对膀胱施加压力的活动时出现过漏尿？是 否3. 您是否经常出现突然的、且急迫的排尿？是 否4. 您是否注意到您的排尿次数发生改变？是 否5. 在24小时，您上厕所次数超过了8次？是 否6. 您每晚上厕所的次数是否超过2次? 是 否7. 在制定旅行、郊游或其他事情的计划时，休息室厕所的有无会影响您的决定？是 否

它是常见的疾病。 是可治愈的疾病。会让您感到惊奇……1什么是盆腔器官脱垂？正常情况下，结缔组织象韧带一样围绕阴道壁形成有力的“包膜”结构，将阴道和子宫固定在骨盆中。当盆底肌肉力量减弱、结缔组织松弛，盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或从阴道脱出，导致后续症状。2 有哪些症状表现？膀胱失控；排尿困难；尿频；腹胀；膀胱或阴道感觉沉重，胀、满和疼痛，或下坠感；阴道分泌物过多；性交不适或缺乏感觉。3 盆腔器官脱垂有多普遍？ 它是一种非常普遍的疾病，特别是年长妇女中。50岁以上妇女中有一半经历不同程度的盆腔器官脱垂，到80岁，10%以上妇女将接受脱垂修复手术。4 盆腔器官脱垂分不同的类型吗？当器官从正常位置下坠并不时突出的时候就发生了脱垂。它分几种不同类型，包括：膀胱脱垂、直肠脱垂和子宫脱垂，通常女性会合并存在一种以上类型的脱垂。5如何治疗盆腔器官脱垂？不是所有患有盆腔器官脱垂的妇女都有需要治疗的症状。如果患者的症状影响了她的生活质量，手术是确切的治疗方法。对于那些希望推迟手术或仅有轻度症状的患者可从以下方案中获益：①盆底电刺激反馈治疗是通过盆底电刺激反馈治疗仪进行治疗的方法。对近期没有出现任何明显症状而被诊断轻度盆腔器官脱垂的妇女有益。②子宫托是一种放入阴道内帮助支撑盆腔区域的装置，它可以缓解轻度的脱垂症状。选择此项治疗的妇女可以通过学习怎样取出、清洁和再放入子宫托而使其最好地发挥作用。6 什么是盆腔重建手术？盆腔重建手术是经阴道或腹腔，将脱垂的器官复位并固定在周围的组织和韧带上，有时需要特殊的合成材料进行加强。7什么是GYNECARE PROLIFT？使用GYNECARE PROLIFT的创新的手术操作采用了一种特殊设计的支撑性软质网带将其置于盆腔中来修复盆腔的支持作用。对GYNECARE PROLIFT网带安放的设计是通过经阴道内一个极小的切口的操作技术而实现的。8 GYNECARE PROLIFT和其他的手术选择有什么不同？ GYNECARE PROLIFT的手术时间不到传统手术的1/2，患者痛苦会更少、恢复更；它保存了正常的阴道解剖结构，因而能恢复正常的性功能；如果子宫自身没有问题，应用这项新型手术操作通常不需要进行子宫切除。