张友磊医生的科普号

这是一个真实的故事，山东滕州的一位患者郝先生，2007年发现左肝巨大肝癌找到我，我主刀给他做了肝脏切除手术，术后恢复顺利，两年后复查增强CT报告未见异常。但我阅片时发现脾脏有2cm结节，我马上敏锐地感觉到很有可能是转移，因此联系放射科重新读片，另外加做增强磁共振，最终确定是肝癌脾脏转移。我建议患者做脾切除手术，但患者害怕疼痛，非常抵触再次手术，坚决拒绝。但我认为手术是他最佳的选择，因此我反复劝说，直到说服他做了脾脏切除手术，手术非常顺利。术后常规治疗，定期复查。其后一直无瘤生存。直到17年后的2024年，患者体检发现肝癌在肝尾状叶复发，患者还是抗拒手术，在家里服了几个月中药，结果没有任何效果，肿瘤还进展了。后来患者还是来医院找我。经过仔细评估，确实无法手术，因患者经济条件较好，最终选择了钇90选择性内放射治疗，目前肿瘤控制非常好，患者状态很好，满面红光，声音洪亮，一说话整个病房走廊都能听到。患者对自己的治疗效果非常满意。（患者肖像已经取得授权）

张友磊教授团队从2007年起即在国内外率先开展计算机辅助下的肝脏三维重建，肝段分割，体积计算，肝切除手术规划，手术模拟，手术风险分析等国际前沿课题研究，努力钻研肝切除术中风险控制技术，极大地提高了手术安全性和手术疗效，造福了广大患者。该视频为张友磊教授团队与瑞士，德国专家合作，在国内首次实施计算机辅助三维实时导航下的肝切除手术相关内容。视频中术者为张友磊教授。

钇[90Y]微球注射治疗是通过血管介入的手段，将载有放射性同位素钇[90Y]的树脂微球输送入肝肿瘤部位，对肝肿瘤病灶进行治疗的方法。钇[90Y]微球注射液于2022年1月30日获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。在此之前，钇[90Y]微球注射液已在全球超过50个国家和地区上市，应用超过20年，累计治疗超过15万人次，并获得美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等权威医学指南推荐。一、什么是介入治疗？介入治疗，是指医生在影像设备引导下，对各种病变进行微创性治疗。由于有影像设备的引导，可以直观地看到体内深部病变和组织结构，可以非常简便地用纤细的针、管、导丝、球囊等介入器材远距离地插到病变部位实施治疗。介入治疗根据具体方法，可以分为血管介入和非血管介入。肝脏肿瘤的血供特点非常独特：正常肝组织和肝部肿瘤组织由不同的血管进行供血：正常肝组织约有75%的血液供给来自于门静脉，而肝部肿瘤90%以上的血液供给来自于肝动脉。基于这个原理，介入医生可以通过血管介入的方法，将药物或者栓塞剂直接给到肿瘤部位，从而进行治疗。介入治疗是不可手术切除的肝癌的较常用治疗方法。目前，常见的血管介入方法包括经动脉化疗栓塞（简称“TACE”）、载药微球栓塞（简称D-TACE）、经动脉灌注化疗（简称“HAIC”）、钇[90Y]微球注射液选择性内放疗（Y90-SIRT）等。其中，TACE和D-TACE是目前最常见的介入治疗方法，二者的治疗效果差异不大。二、钇[90Y]微球注射液有什么优势？Y90-SIRT相比于TACE有显著的优势：①Y90-SIRT治疗具有更好的肝部肿瘤缩瘤控制效果，可以显著延长进展时间，副作用轻微。②Y90-SIRT有可能对肝部肿瘤降期转化，提供手术切除、潜在治愈的可能性。③TACE一般需要多次治疗以延缓疾病进展，而Y90-SIRT一般仅需单次治疗，即可达到预期疗效。④适合进行肝移植的患者，Y90-SIRT可以在移植前进行桥接治疗，患者可以获得更长期的生存和更低的复发率。⑤国际医学指南推荐Y90-SIRT用于伴有门静脉癌栓的晚期肝癌患者，而TACE、D-TACE一般不用于这类患者，或者需要与其它药物联合治疗，副作用明显。2021年9月28日，海南博鳌超级医院特许准入使用钇[90Y]微球注射液治疗了一例晚期原发性肝细胞癌的患者，术后3个月的影像复查结果显示，患者的病灶得到了完全缓解（CR），并于2022年3月进行了手术切除，达到临床治愈。三、什么样的患者适合接受钇[90Y]微球注射液的治疗？钇[90Y]微球注射液并不适用于所有的肝肿瘤患者。医生会对您进行体能状况、肝功能、肿瘤大小和数目等的评估，以决定您的治疗方式。您可以通过以下问题初步判断是否适合接受钇[90Y]微球注射液治疗：问题一：您是否出现皮肤或眼睛发黄、大量腹水或（和）其它抽血化验肝功能较差的情况？问题二：您是否有CT或MRI检查结果，提示肿瘤侵犯了门静脉主干？问题三：您的CT或MRI是否提示肿瘤在肝外存在广泛的转移？或肝脏肿瘤占肝脏体积比＞50%？问题四：您此前是否接受过肝脏肿瘤的放疗，或碘-125粒子植入治疗？问题五：近一个月是否体质虚弱，无法下床或一天中绝大部分时间卧床？如果以上问题均回答为否，您可进一步咨询并完善术前检查。

2014、2015年我公派留美期间，曾在著名的约翰霍普金斯医院（全美排名第一的综合性医院）、纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心（世界肝胆外科鼻祖）访问学习。期间有幸与多位肝胆胰外科的世界级大师零距离接触，其中包括世界肝胆外科之父Blumgart教授，世界胰腺外科之父Cameron教授，除了听他们讲课外，还一起查病房，做手术，看门诊，讨论病例，或者一起进餐，喝咖啡。大师们很欣赏中国人，说中国外科医生手特别巧，思维活跃，敬业，有毅力。霍普金斯医院肿瘤外科主任Pawlik博士曾一度极力挽留我在他手下工作。在与大师们的接触过程中，我受益匪浅，为我回国后继续行医打下了良好的基础。在著名的康奈尔大学医学院（纽约）门口留念与世界肝胆外科之父----康奈尔大学附属纪念斯隆-凯特琳癌症中心肝胆外科的Blumgart教授课后合影。世界上最最权威的英文版《Blumgart肝胆外科学》就是Blumgart教授主编并以他名字命名的。闻名于世的Blumgart肝胆外科学与纪念斯隆-凯特琳癌症中心肝胆外科的现任主任Jarnagin教授在门诊合影。在著名的约翰霍普金斯医院门口留念与世界胰腺外科之父----约翰霍普金斯医院的Cameron教授合影在约翰霍普金斯医院的教学区留念与约翰霍普金斯医院肿瘤外科现任主任Pawlik教授手术后合影Pawlik教授办公室

解剖性右半肝切除，无肝门阻断，从开始切皮至关腹完毕全程不到两小时。 右肝静脉 游离右肝静脉。 离断右肝静脉 中肝静脉 游离中肝静脉根部，标记切肝线。 右肝管 右肝动脉，门静脉右支，右后下静脉 从上到下：右肝管，右肝动脉，门静脉右支，右后下静脉 离断右肝动脉，门静脉右支 右肝门离断后的肝脏缺血线 中肝静脉两支分叉处 中肝静脉两支分叉处，离断右侧（肿瘤侧）分支，保留左侧分支 从左到右分别为右肝静脉，右后下静脉，右肝管，门静脉右支，右肝动脉，胆囊管断端。 术后胆红素最高17.4，ALT 最高212，三天拔除引流管。

患者初始诊断为胆囊炎，胆囊结石，胰腺炎，在外院行胆囊穿刺引流。一个月后拟拔管时复查，影像学发现胆囊癌，并穿刺病理证实，另发现胆总管结石，遂转入我院手术治疗。 因为疫情，患者费了好多周折才住进医院。入院后又在缓冲病房住满两日，昨日终于完成手术。 手术为肝脏4b+5段切除，胆囊切除，肝门骨骼化及腹膜后淋巴结清扫，胆总管切开取石，胆总管一期缝合。 淋巴结缔组织整块切除（12abp，13a，8ap，9） 手术是我带一个年轻助手在台上，全程两个人完成。 淋巴结缔组织整块切除（12abp，13a，8ap，9） 补充术后病理报告：

作者：东方肝胆外科医院张友磊教授（原创）?一、肝癌的早期发现肝炎患者得肝癌的几率非常大，乙肝、丙肝病毒携带者(不管是大三阳还是小三阳)、酒精肝患者每年至少2次定期体检非常重要。另外，既往感染过病毒性肝炎但病毒已经被清除掉的人群（抗体阳性），以及各种其他肝病患者都有患肝癌的风险。体检必查指标：1.血液肿瘤指标：血清甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原CEA，糖类抗原Ca199，异常凝血酶原（PIVKA-II）2.影像学检查：腹部超声检查（包括肝胆胰脾）；由于超声识别率有限，必要时需要增强CT或增强磁共振筛查，磁共振检查优于CT检查。另外根据情况检查肝功能，血常规，乙肝DNA或丙肝RNA，胃镜等二、肝癌的预防1.健康的生活方式2.病毒性肝炎患者合理积极的抗病毒治疗3.减少酒精肝和脂肪肝损害三、肝癌的治疗原则一旦确诊肝癌，治疗就是最关键的问题。肝癌的治疗简单来说有下面几类方法1.手术包括肝切除（切除包含肿瘤在内的部分肝脏），肝移植（切除整个肝脏，再移植新肝上去）目前在世界范围内，手术仍是治愈肝癌的最主要方法。2.?钇90选择性內放射治疗。是一种非常好的局部治疗方法，对于经过筛选的患者，有可能取得非常好的疗效，比如达到根治。另一个显著优点就是副作用非常小。3.靶向药和免疫治疗。目前其对肝癌治疗的地位不断前移。其优点为疗效不错，副作用小，而且可以和其他局部治疗联合应用。但靶向药种类繁多，如何选择，及应用次序，组合方法很有讲究。4.普通介入疗法包括经皮穿刺消融（微波，射频等等），经血管动脉插管栓塞化疗（TACE）等等。有一定疗效，但也有副损伤。需要平衡利弊。5.外放射疗法。各种射线，包括精确放疗，伽马刀，射波刀，直线加速器等等，病例选择得当，有时候可以取得较好疗效。肿瘤的治疗是一个长期的，复杂的过程，以上这几类治疗方法可以单独应用，但往往也需要联合起来应用，要根据患者的具体病情综合判断。令人欣喜的是，近年来以靶向药联合免疫治疗为代表的系统治疗，和以钇90选择性內放射治疗为代表的局部治疗，对肝癌显示出了非常突出的治疗效果。但也有很多医生对这些比较先进的技术缺乏认识。至于如何选择治疗方法需要综合考虑如下因素：1病人身体的总体健康情况2病人的肝脏功能情况（以上两条判断身体能否耐受治疗）3肿瘤的情况（位置，大小，个数，）（这一条判断治疗方法的有效性）有时候会出现矛盾的地方，比如说从肿瘤来看适合手术，但病人身体情况不能耐受手术；有时候病人身体条件很好，但肿瘤情况却不适合手术，那就只好退而求其次。总之，选择治疗方法的原则是兼顾安全性和有效性。四、转移性肝癌和其他肝脏肿瘤，胆道、胰腺肿瘤上面讲的主要是针对原发性肝癌。对于转移性肝癌和其他肝脏肿瘤，甚至胆道、胰腺肿瘤，其治疗原则也是类似的。望读者朋友举一反三，全面理解。2018.4.15写于上海，2024.7.21修改作者系东方肝胆外科医院张友磊教授（张友磊教授团队已全部从杨浦院区迁至安亭院区）本文系张友磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

11月4日周五（两天后是古尔邦节）上午10点半，从喀什出发，驾车沿314国道一路东行，直奔轮台（全程900km）。出了喀什，首先进入克州的阿图什地界，过八盘水磨，不久即到达伽师县，路边不时可以见到地震坍塌的土房和搭起的帐篷。再往下是巴楚县地界，可以看到巴楚县监狱的路标；还有一个三岔口镇，是流动测速出没的地方。再往前就是阿克苏地区的柯坪县了。柯坪县是全国贫困县，但这里的羊肉很有名，据说是新疆味道最美的（也有说是喀什麦盖提县的羊肉最好）。路边的戈壁滩上到处是柯坪三宝的广告（红枣 羊肉 恰玛古）。我上次去柯坪县武装部吃过那里的羊肉，果然名不虚传。这次在阿恰乡收费站旁的路边小店里烤着大火炉又品尝了一次，味道仍然鲜美。阿恰乡下面就是启浪乡，这是个远近闻名的测速宰客之处，虽有准备，但仍中枪。（据说柯坪县财政收入的80%靠车辆违章罚款）。这一段路，左边紧邻着绵延的群山，山体五彩斑斓，非常漂亮。山体的褶皱里远看有薄薄的积雪，走近才看清是沉积的盐碱。右边是广袤的戈壁，大片的盐碱泛着白光（远看象水）。贫瘠的戈壁滩上并非寸草不生，相反，各种低矮的植被争相生长，怪柳，梭梭，骆驼刺，甚至胡杨，红的，黄的，绿的，色彩斑斓，好不热闹。南疆铁路与314国道一路相伴，在建的阿喀高速公路路基已略有雏型。中午到达阿克苏。阿克苏至库车一段正在修路，已有少部分高速公路通车，未通车部分则全为便道，路况极差，此处耗费了我大量时间和精神，直到天黑才到库车。从库车往下就是全程高速了（这里G314和高速G3012并线）。走完高速，又摸黑走了一段艰难的国道，晚上八点半到达轮台。轮台是一个嘈杂热闹的县城，规模在新疆算是大的了。她北依天山，南临塔克拉玛干沙漠，世界上最长的沙漠公路就从这里开始向沙漠深处延伸，直至昆仑山脚下。塔里木盆地油气丰富，轮台是我国“西气东输”的起点，上海的天然气就是从这里送过去的。轮台的历史悠久，最早的西域都护府就设在这里，统摄天山南北，也是中国最早的屯垦戍边之地。古代的许多边塞诗与轮台有关，如岑参的：“北风卷地白草折，胡天八月即飞雪。忽如一夜春风来，千树万树梨花开。” “轮台东门送君去，去时雪满天山路。”陆游的：“僵卧孤村不自哀，尚思为国戍轮台。夜阑卧听风吹雨，铁马冰河入梦来。”这里晚上的温度已达零度以下，躺在宾馆冰冷的床上，吟念着这些诗句，颇有身临其境之感。次日一早，8点半，天刚蒙蒙亮，顾不得等到开饭（要9点半），就驱车驶上沙漠公路，向大漠深处进发。沙漠公路起始段几十公里主要是大片的戈壁，不时可以看到高高的油井架和成片的作业区。行驶了20分钟左右，就看到火红的旭日从茫茫戈壁的尽头探头探脑地缓缓升起了。从开始的磨盘大小，橘红色，慢慢变小，变亮，直到发出刺眼的白光，我的相机也不敢再照了。继续前行，渐渐的路边出现了一片片的胡杨林，绵延不绝。在沙漠公路70公里处，路左侧就是塔里木胡杨林公园，这是世界上最大的原始胡杨林公园。可能来的太早，公园大门紧闭，周围也没有饭摊。正在郁闷，忽见公园里一辆越野车从大门旁的胡杨树间三绕两绕竟然出来了。顿时大喜，马上循着飘扬的尘土小心驶入。园里空空荡荡，人影皆无，竟然无处买票。园里有一条平坦的柏油路，多亏来前查过资料，知是17km长的景观道路，便放心大胆地开上去，一路走走停停，尽情欣赏。这里的胡杨，和泽普的决不相同。轮台胡杨林的面积之大，树龄之老，绝无仅有，而她展现出来的沧桑之美，也绝对是举世无双的。如果把泽普金湖杨比作风华正茂的少年，那轮台胡杨林就是一位历尽沧桑的老者。但老归老，烈士暮年，壮心不已。即便是枯死的树干，也一根根傲然挺立，直指苍穹。“生的伟大，死得光荣”用在这里也非常贴切。整个胡杨林沐浴在静谧的晨光中，空气中弥漫着淡淡的炊烟的香味儿。忽然，一群羊儿映入眼帘，他们披着金色的朝晖，踩着黄色的落叶，缓缓地行走在绚烂而沧桑的胡杨林里。不时响起的清脆的羊铃声，和着牧羊人悠远的吆喝声，在古老的树林中轻悠悠回荡，宛如童话世界。我无数次停下车，独自走进沧桑的胡杨林，脚踩着厚厚的尘土和落叶，小心跨越过纵横交错的根须，手抚着苍老而坚硬的树枝，眼望着一团团一簇簇灿烂夺目的金黄，聆听着衰老的树叶扑簌簌的坠落声，不由得肃然起敬。在这广袤而贫瘠的戈壁上，生命之歌是多么悠扬！17公里的路还是有点漫长的，但每一段路的风景都不相同。胡杨树或苍老，或青春；或挺拔，或俯身。就连叶子的颜色、枯泽也差别很大，从青翠的绿色到丰润的油黄，再到干枯的焦黄都可以领略到。沿途还有大片的棉田，雪白的棉桃；繁茂的芦苇，羽毛般的花絮；高耸的井架，长长的管道和崎岖的土路。走了好久，路上开始渐渐有了车辆和游人。我几乎忘记了饥饿。好在车上有新疆的馕和哈萨克斯坦的巧克力，想起来就啃上几口。戈壁滩上厚厚的浮尘已经把我的鞋子和裤腿染成了灰白色。走到柏油路的尽头，眼前豁然开朗，是一个小型广场。广场头上就是13公里长的胡杨林环行小火车的车站了，车站两边围着低低的栅栏，与广场隔开。遗憾的是火车已经停驶，车站大门紧闭。广场上停着一辆帕萨特，司机说他带来的北京客人已经进去了，并给我指了栅栏上的一处缺口。我穿过栅栏进了车站，看到一列小火车停在一座小桥上。园子里面静悄悄的，只听到胡杨树的叶子扑簌簌的往下掉。我一个人沿着窄窄的铁轨往前走，脚踩在落叶上发出沙沙的响声，越往林子深处越是寂静，心里也越发毛。好在诱人的美景驱走了恐惧，相机快门不停的喀嚓声也能壮壮胆。感觉走了很远，终于发现了司机说的河道，胡杨的身影倒映在水中，景色精美绝伦。心里庆幸多亏坚持走到了这里，不然真会遗憾终生。在这里细细品玩了一会儿，准备返回时，看到了不远处支着三脚架的北京客人。也算是他乡遇同志了。正好也互相留个影。出了公园，已是中午（14点左右），沿沙漠公路继续南行，不久就到了塔里木河北岸的塔河小镇。这里是司机和游客的天堂，公路边饭店密布。在路边找了一家维族快餐，要了抓饭、烤肉串和烤羊腰，烤肉很香，烤羊腰更是香得回味无穷（我原来从不吃腰子，这一次改变了我的认知）。饭毕，到塔河大桥上游览了一番便返回轮台。沿途到中石油的几个油气田附近参观了一下。第三天上午返程（近1000公里）。到库车后向北折入217国道。这一带是雅丹地貌，有点魔鬼城的味道，属于天山支脉—却勒塔格山区。沿途不时看到平地里大片的红色，这是晾晒的辣椒（新疆称辣子）。过了收费站，前面不远就是盐水沟隧道，这是南疆所有道路中惟一的一座隧道。盐水沟的名字据说是因为河沟的水含盐量高而来。在隧道前的高坡上，云雾缭绕，空气湿润。这是我在南疆第一次看到这种景象。停车时正好看到CCTV9的边疆行摄制组在雾气中录制外景。过了隧道，不久向西转入307省道，往拜城方向而去（如果不转，继续向北是天山神秘大峡谷方向，国庆期间已经去过）。中途游览了中国几大石窟中开凿最早的克孜尔千佛洞。洞窟里大部分都空空荡荡，这里的壁画和雕像好多都被德国鬼子在1906年盗走了，仅盗走的壁画就有500多平方米。残存的壁画上，人物的五官都已被抠掉，据说是宗教战争的原因；袈裟上的金箔也都被窃走，据说是以前的农牧民因贫困所为。过了拜城，经由阿克苏返回喀什。连续5个小时在茫茫的戈壁上飞驰，一路追着夕阳，有幸见证了戈壁落日的全过程。（阿克苏至喀什500多公里，本想在阿克苏住下，因临时接到朋友晚上生日的电话，遂改变计划，从下午5点开始连续行驶5个小时，晚上10点多终于赶到喀什，刚好参加聚会）

治疗前 患者2016年9月就医时，肿瘤有十几公分，边界也不清楚，而且门静脉右支和门静脉主干已经充满癌栓，并且癌栓一直向下蔓延到肠系膜上静脉，甚至罕见地到了胰腺下方。 大部分医生遇到这种情况，都会跟患者说这是很晚期的肿瘤了，不能手术了。 当患者找到我时，我仔细阅读分析了患者的资料，认为1、患者全身情况和肝功能良好，能够耐受手术2、肿瘤虽然比较大，边界不清楚，但仍旧局限于肝脏右后叶，可以切除干净。3、癌栓虽然很长，甚至罕见的到达了胰腺下方，但是门静脉左支仍旧完好。基于以上三点，我认为患者可以手术治疗。手术可以把肿瘤和癌栓全部清除，至少在肉眼可见的水平是能够达到根治的。如果不手术，肿瘤快速发展不说，癌栓会使患者马上出现胃肠道淤血症状，估计活不过2-3个月。当然，手术的难度非常大，风险也比较大。幸运的是，家属非常理智和理解，非常配合，很快就决定手术博一下。随后2016年10月8日我们给患者施行了肝癌切除+门静脉癌栓取出术 治疗后 治疗后2110天 患者至今6年全身一直没有再复发转移，目前还在老家安徽做防水工程，什么活都能干。 治疗后90天 甲胎蛋白升高，做派特CT发现纵膈（心脏旁边）内有一个5公分大的转移瘤（可能术前就已经转移，但术前没有做派特CT，没有发现），我请胸外科给他手术切除了这个转移瘤，术后甲胎蛋白很快降到正常。 治疗后30天 经过我们术前充分准备和术中艰苦奋战，手术非常成功，肿瘤所在的肝脏右后叶被完整切除，门静脉和肠系膜上静脉癌栓也被完全清除干净，附在癌栓最后一段的正常的血栓都被取出来了，说明癌栓取得非常干净。患者术后恢复很好，一个多星期就顺利出院了。 术后一个月复查磁共振，显示门静脉和肠系膜静脉里非常干净，原来的癌栓没有了，恢复了正常的血流（原来是被癌栓堵死的）。