静脉血栓栓塞性疾病(Venous thromboembolism,VTE)主要包括下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism ,PE),它是临床上常见的疾病。但孕妇合并静脉栓塞疾病相对少见,但风险较高,因孕妇的特殊性,临床治疗相对困难。有研究认为,妊娠VTE发病风险比同龄非妊娠期女性高2~6倍【1】。这与妊娠有关的生理改变有关。也有研究甚至认为,孕妇深静脉血栓的风险比同年龄段的未孕妇女高6~10倍【2】。每次妊娠出现静脉血栓和肺栓塞的发生率为0.2%,由VTE造成的产妇死亡约为1/100,000,约占产妇死亡的10%【3】。因此,选择合适的治疗方法对于妊娠合并静脉栓塞疾病尤其重要,本文在此综合阐述妊娠合并静脉栓塞的治疗方法。关键词:静脉栓塞;合并症;妊娠;治疗方法1 诊断妊娠VTE诊断依靠临床表现、实验室检查、影像学检查。1.1临床表现主要表现为下肢肿胀、疼痛、压痛,伴患肢增粗或双下肢同时增粗,浅静脉曲张,Homan(患者平卧,用力使足背屈牵拉腓肠肌,出现疼痛为阳性)、Neuhof(手指压迫腓肠肌,出现疼痛为阳性)征(+)等。妊娠PE的临床表现同普通PE,主要表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽甚至咯血等。1.2 实验室检查血常规和凝血可作为评价全身状态的指标,红细胞增多、血小板增高可导致血液粘稠聚集形成血栓,大多VTE患者均可出现白细胞增多、纤维蛋白原升高、凝血指标的改变,但均无特异性的诊断价值。D-二聚体检测敏感度高、中度特异性,其阴性结果成为怀疑VTE的常规筛查项目。但是,妊娠合并VTE的D-二聚体实验具有较高的阴性比,阴性预测价值受到挑战【4】。1.3 影像学检查主要包括彩色多普勒、CT、MRI、静脉造影等。静脉造影为诊断VTE的“金标准”,CT敏感性、特异性高,但两者均有辐射及造影剂,特别对孕妇不应作为首选。MRI具有很高的软组织对比度,可以直接显示下肢深静脉内血栓,并能反应血栓的新旧,由于花费大,普及较困难。彩色多普勒不仅能精确诊断VTE,还能观察血栓的位置、大小,在获得解剖学形态的同时,还能获得血流动力学变化的特征性改变。而且具有无创、简便、迅速、可重复检测、价格低廉的特点,对于指导临床诊断及治疗均具有非常重要的意义,应为首选的诊断筛选方法。2 治疗妊娠合并VTE的治疗较普通VTE患者复杂,因为治疗还涉及到对婴儿的作用。目前治疗仍主要包括抗凝、溶栓、腔静脉滤器植入等,抗凝被认为是治疗VTE的有效方法。中药辨证施治、中西医结合是一种较新的尝试。2.1 抗凝治疗新版的ACCP指南【5】中的建议有:妊妇合并DVT需要用普通肝素,低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)或维生素K拮抗剂至少6个月。长期用低分子肝素可采用75%剂量。孕妇如需用抗血小板药物,可以用小剂量阿司匹林50~150mg/d,在第2个3月,对孕妇胎儿是安全的[6]。哺乳期可用阿司匹林或低分子肝素。孕期溶栓不可取,链激酶和TPA均可通过胎盘,对胎儿和孕妇可能有生命危险[7]。心脏患者妊娠期容易促进血栓形成,心脏瓣膜置换术后妊娠也需进行抗凝治疗。必须强调的是,低分子肝素至今并没有被FDA批准应用于任何机械瓣膜患者。对于孕妇推荐将华法林改为普通肝素或者低分子肝素,除非该孕妇有机械性的心脏瓣膜。对于急性DVT的孕妇,推荐整个怀孕期间应用抗凝治疗,产后6周也需抗凝治疗。口服抗凝药 可以通过胎盘,妊娠前3个月用药可导致胎盘病。较为少见的情况还有,妊娠3个月后用药,可导致中枢神经系统损害或胎儿出血【8】。因此,建议在妊娠前3个月禁用华法林治疗。除非在特殊情况下,妊娠期避免华法林治疗。由于肝素不通过胎盘,怀孕妇女可选用肝素抗凝。普通肝素一般不能通过胎盘,对胎儿无不良影响,属于FDA认证的C类药。低分子肝素不通过胎盘,对胎儿无不良影响,对孕妇的不良反应亦少。肝素属于FDA认证的B类药。双香豆素类口服抗凝剂可通过胎盘,妊娠早期可以致畸,妊娠晚期可引起胎儿小头畸形,可导致胎儿华法林综合征、神经系统异常、流产、早产等,属FDA认证的D类药,妊娠期禁用。阿司匹林属FDA认证的C类药,妊娠期间可用,但长期大剂量应用有致畸报告。妊娠期大剂量使用阿司匹林,可导致新生儿核黄疸,分娩前1周应用,需注意其对母婴凝血功能的影响。2.2 溶栓妊娠和分娩相关的血栓防治比较复杂,理想抗栓应有效预防和治疗妊娠相关血栓栓塞和妊娠合并症,同时避免孕妇和胎儿的严重出血合并症,避免药物对胎儿发育的不良影响。孕期溶栓不可取,链激酶和TPA均可通过胎盘,对胎儿和孕妇可能有生命危险。因此临床溶栓应以尿激酶为主。从理论上分析,局部用药溶栓效果应该优于全身用药,提高了溶栓的可能性,溶栓可有效减少血栓的蔓延及复发,从而降低PE及死亡的发生率。抗凝药物对于减小血栓范围及缩短病程的效果微小且不能溶栓,故不能阻止疾病的进展。目前还没有良好的临床随机对照试验证实,而且也有报道,导管溶栓与局部和全身出血有关。罗明尧等【9】对发病时间较短的孕妇,采取患肢远端浅静脉滴入尿激酶溶栓,效果满意无不良反应。2.3 腔静脉滤器植入腔静脉滤器在妊娠合并VTE患者中的植入,一直存在争论。无大规模前瞻性随机对照研究,目前仅有少量的单中心治疗经验。因此,对植入滤器应采纳严格标准【10】:①已经发生肺栓塞;②有抗凝和溶栓禁忌症;③单纯小腿静脉血栓形成,特别是右侧;④准备进行取栓和导管溶栓等手术,有医源性肺栓塞的可能;⑤影像学检查发现漂浮的血栓。临床80%左右的PE栓子来源于下肢或盆腔静脉,孕妇妇产科手术是最容易导致下肢或盆腔的手术之一。孕妇多为年轻患者,推荐选择临时性滤器,既能有效防止肺栓塞,又能在度过危险期后将滤器取出。另外,对于有肺梗塞发生者,滤器植入后应针对肺栓塞进行强有力的溶栓治疗,以免以后肺动脉高压的发生。为了避免放射或造影剂对胎儿的影响,可以在B超引导下完成介入治疗。2.4辨证施治DVT属于中医“股肿”、“肿胀”等范畴,中医认为,本病由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫等以致伤气,气伤则运行不畅,“气为血帅”,气不畅则血行滞缓,加之外来损伤,导致淤血阻于络道。脉络不通,不通则痛。络道阻塞,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,停滞肌肤则肿。血瘀脉中,於久化热,则肢体发热。总之,脉络血瘀、湿阻是本病的主要病机。董田林等【11】将本病分为两型,湿热下注型用枢机丹1号方(黄柏、苍术、川牛膝、薏苡仁、丹参、赤芍、苦参、地龙)以清热利湿、解毒化瘀;湿热型用枢机丹2号方(苍术、川芎、红花、桃仁、薏苡仁、木瓜、防己、丹参、川牛膝)以解毒散结、散瘀除湿。共治疗39例,平均疗程7~14d,治愈18例,好转20例,无效1例。陈承良【12】将“股肿”分为急性期和慢性期,认为急性期宜清热利湿、芳香化浊,基本方为茵陈、赤小豆、薏苡仁、黄柏、苦参、苍术、防己、泽泻、佩兰、白豆蔻、木通、生甘草;慢性期宜活血化瘀、疏通经络,基本方为当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、地龙、生地、蜈蚣。共治疗25例,平均疗程14d,治愈16例,好转8例,无效1例。2.5中西医结合妊娠引起的DVT其治疗相对复杂,孕妇多为年轻患者,根据病情分为湿热下注,气滞血瘀型。2.5.1湿热下注 多是急性期患者,伴有发热、口渴或不渴。舌红,苔黄或黄腻,脉弦数或滑数。予以中药清热利湿(萆薢渗湿汤加减),根据孕妇抗凝原则予以抗凝治疗,必要时予以尿激酶溶栓或植入临时滤器后导管溶栓。2.5.2气滞血瘀 多是慢性期和后遗症患者,主要表现为患肢持续性肿胀或肢体瘀斑,苔白,脉弦。以抗凝、改善静脉回流治疗为主。杜猛【13】尝试中药介入治疗深静脉血栓患者,效果显著。由于孕妇为特殊人群,中药运用时注意勿使用破血、破气等重药,避免影响孕妇及胎儿。3.小结及展望抗凝治疗已经在妇产科疾病防治中起到不可替代的作用。但是,不论是普通肝素还是低分子肝素,通过抗凝血酶Ⅲ达到抗凝目的的制剂,均可增加细胞膜通透性而产生间质水肿。对于准备妊娠和已经怀孕的患者,应当充分估计抗栓的获益和风险,要考虑到抗栓对母亲和胎儿两方面的影响。对于高风险的妊娠合并VTE患者,我们可以尝试中医治疗或中西医结合治疗,中药活血化瘀贯穿整个治疗过程中。但如何选择切实可行的中西医结合疗法,使中西药物取长补短,更好地治疗妊娠合并VTE患者,是我们需要进一步研究的课题。参考文献:[1]Chunilal SD,Bates SM.Venous thromboembolism in pregnancy:diagnosis,management and prevention[J].Thromb Haemost,2009,101(3):428-438.[2]Kujovich JL.Hormones and pregnancy:thromboembolic risks for women [J] Br J Haematol,2004,126(4):443-454.[3]James AH.Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy [J] .Am J Med,2007,120(10 suppl 2):p.S26-34.[4]Damodarm M,Kaladindim,Luckit J,et~al.D-dimers as a screening test for venous thomboembolism in pregnancy:is it of any use ?[J].J Obstet Gynaecol,2009,29(2);101-103.[5]BatesSM,GreerIA,PabingerI,SofaerS,HirshJ.Venousthromboembolism,thrombophilia,antithrombotic therapy and pregnancy.Amercian College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8thEdition) [J].Amercian College of Chest Physicians Chest, 2008:133(6suppl):844s-886s.[6]Coomarasamy A,Honest H,Papaioannous,et al.Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors:a systematic review [J].Obstet Gynecol,2003,101:1319-1332.[7]Pfeifew GW.Distribution studies and placental transfer of 131 streptokinase [J].Australs Ann Med,1970,19 (suppl 1 ):17-18.[8]Mitic G,Povazan L ,Iucic AM.Treatment of pregnancy related venous thromboembolism [J].Med Pregl,2009,62(7-8):346-351.[9]罗明尧,舒畅,李全明,等.产褥期血栓栓塞性疾病37例临床分析[J],中华全科医师杂志,2011,10(2):124-125.[10]王玉琦. 我国血管外科现状和对学科建设的思考[J].中国实用外科杂志,2006,26(10):733-735.[11]董天林,王晓敏、王素兰,等.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成39例[J],河北中医,2000,22(10):785~785.[12]陈承良.中西医结合治疗深部静脉血栓形成25例[J],实用中医药杂志,2001,17(8):37.[13]杜猛,胡柳平.疏血通介入治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床研究[J],辽宁中医药大学学报,2010:12(4):164-165.
介入治疗急性深静脉血栓的临床观察杜 猛, 张锦生作者单位:510130 广州市中医院血管外科通信作者:杜猛 E-mail:dumeng998@sina.com【摘要】 目的: 比较导管介入直接溶栓和系统性溶栓治疗急性深静脉血栓(DVT)的疗效。方法:自2008年8月至2010年8月采用导管介入直接溶栓和系统溶栓治疗44例DVT患者,患者平均年龄(42.3±8.7)岁,其中23例接受导管直接溶栓治疗,21例接受系统溶栓治疗。所有病例患DVT的平均时间为(5.9±4.5)d。通过外周静脉或介入导管输注尿激酶进行治疗。溶栓后残留静脉狭窄用经皮球囊血管成形和(或)支架置入治疗。结果:导管直接溶栓组中 20例(86.9%)栓塞静脉段复通,3例(13.0%)行PTA治疗,残留狭窄以支架成形治疗。系统溶栓组21例中,4例(20%)栓塞静脉段复通,1例并发肺栓塞死亡。结论:在治疗急性DVT中,导管直接溶栓法疗效优于系统溶栓法。关键词 深静脉血栓 介入溶栓 系统溶栓Clinical research of acute deep venous thrombosis by interventional therapy[Abstract] Objective: To compary the clinical efficacy of catheter-directed thrombosis and system thrombolysis in the treatment of acute deep venous thrombosis(DVT).Methods: 44 cases of DVT who were Guangzhou traditional medicine hospital from August, 2008 to August, 2010 . by catheter-directed thrombosis and system thrombolysis , 44 cases DVT wers (43±8.7) years old. all DVT cases were (5.9±4.5) days. injected urokinase through the circumference vein or catheter . After dissolving the thrombosis , the residual vein narrowly after system thrombolysis were with PTA.Result: 23 cases with catheter-directed thrombosis . 20 cases (86.9%) were made embolism vein again through successfully. 3 cases (13.0%) who were narrow by PTA. 21cases with system thrombolysis.4 cases(20%)were made embolism vein again through successfully,1 case was died with PE.Conclusion :The catheter-directed thrombosis is better than system thrombolysis in the treatment of DVT.[keywords]Deep venous thrombosis;Catheter thrombosis;system thrombolysis 深静脉血栓(DVT)可在急性期引起致命的肺栓塞(PE),是慢性深静脉功能不全(CDVI)的主要发病机制,最终导致慢性疼痛、水肿及下肢静脉性溃疡等症状。急性期治疗不仅可防止进一步的血栓形成和PE,对防止远期CDVI更具重要意义。我科自2008年8月至2010年8月收治44例DVT患者,其中23例接受导管直接溶栓治疗,21例接受保守系统溶栓治疗,本文旨在比较两种溶栓法治疗DVT的疗效。1资料与方法1.1一般资料收集2008年8月至2010年8月44例DVT病例,诊断以临床症状、体征结合彩色多普勒超声和(或)静脉顺行造影确立。44例患者中,男性18例,女性25例,年龄21~81岁,平均年龄(46.3±9.2)岁。所有病例患DVT平均时间为(6.9±4.7)d。罹患左侧肢体28例,右侧肢体13例,双侧肢体2例。将经济条件许可并同意介入手术的23例患者纳入介入手术组,行导管直接溶栓(中央型3例、周围型18例、混合型2例);而将经济条件不许可并不同意介入手术的21例患者纳入系统溶栓组,采用系统溶栓(中央型4例、周围型13例、混合型3例)。系统溶栓组中1例在溶栓过程中因PE死亡而终止治疗,共43例完成治疗。1.3治疗方法 所有患者入院后即行低分子肝素抗凝治疗。1.3.1导管直接溶栓法 介入手术组患者经健侧股静脉穿刺成功后置入6 F血管鞘,造影后预防性行下腔静脉滤器(贝朗Barun17例、巴德Bard3例、深圳先剑1例、强生两用型Optease2例)植入。初发年轻患者(45岁下)、新鲜血栓形成者、较小及较短血栓者置入临时滤器,反复发作(至少2次以上)、造影见有血栓者、较大及较长血栓者植入永久滤器。置入临时滤器1例,根据造影16 d后拔出。溶栓的血管入路直接经健侧股静脉进入。经6 F血管鞘进行所有后续的导管与导丝交换。所有病例均用尿激酶为溶栓药物,以直头多侧孔导管输注。尿激酶用量30~60万 u/24h,记录溶栓开始与结束时间以及尿激酶给予的浓度与总量。如果造影显示溶栓效果欠佳,则保留导管持续溶栓2 d。随后的静脉造影显示髂静脉有残余血栓并(或)有节段性狭窄,则行球囊血管成形,并行自膨式镍钛支架植入,再保留导管持续溶栓2 d。所有病例行低分子肝素抗凝、水化、弹力袜治疗。此外患者予低分子肝素治疗并转换口服华法林至少6个月。目标治疗范围为国际标准化(INR)2~3。1.3.2 系统溶栓法 系统溶栓为经患肢足部大隐静脉或表浅静脉多次推注尿激酶,根据尿激酶半衰期多以q4 h为佳,每次20万 u,尿激酶用量为50~100万u/24h。溶栓7 d仍未能复通,则停止治疗。治疗中监测患者APTT,凝血酶时间,纤维蛋白原,抗凝血酶,D-二聚体,血红蛋白及血小板。1.3.3疗效评估 4周后复查彩色多普勒超声,并根据临床症状和体格检查,将疗效分为①痊愈:两下肢活动后周径(膝关节下15 cm)<0.5 cm,患肢肿胀、疼痛消失,无压痛。彩色多普勒超声示血流通畅、无返流。②好转:周径差0.5~2.5 cm,患肢肿胀疼痛缓解或明显减轻,无明显压痛或轻度压痛。彩色多普勒超声示血流通畅或部分通畅,轻微返流。③无效:周径>2.5 cm,患肢肿胀疼痛明显,压痛明显。彩色多普勒超声示静脉无通畅。1.3.4统计学方法 数据行方差分析、校正x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2.结果44例中,43例完成全部溶栓过程,1例系统溶栓过程中因PE死亡而终止治疗。介入手术组23例中,20例(86.1%)栓塞静脉段部分或全部重复通;3例残留狭窄中需行PTA治疗,以支架成形治疗;治疗平均时间(包括腔内治疗时间)为65 h(18~127 h)。系统溶栓组20例中, 4例(20%)栓塞静脉段部分或全部复通。治疗平均时间为143 h(范围72~168 h)。在复通率及治疗时间上两组间差异有统计学意义(P<0.01)。系统溶栓1例出现PE并发症死亡。两组患者的近期(4周)和远期(3个月)治疗效果见表1、2。表1 两组近期(治疗后4周)疗效(%)组别(例数)平均周径差(cm)治愈率好转率无效率介入手术组(23例)0.8±0.586.9%(20/23)8.5%(2/23)4.4%(1/23)系统溶栓组(20例)1.8±1.3 20.0%(4/20)65.0%(13/20)15.0%(3/20)检验值-6.638a18.342b0.000P值0.000注:a为t值,b为H值。表2 两组远期(治疗后3个月)疗效(%)组别平均周径差(cm)水肿色素沉着彩色多普勒超声治愈率好转率无效率通畅无返流部分通畅轻度返流不通畅无明显血流介入手术组0.5±0.234.8%26.1%60.8%13.0%8.7%74.0%8.7%4.0%(23例)(8/23)(6/23)(14/23)(3/23)(2/23)(17/23)(2/23)(1/23)系统溶栓组1.2±0.535.0%55.0%10.0%10.0%65.0%45.0%35.0%5.0%(20例)(7/20)(11/20)(2/20)(2/20)(13/20)(9/20)(7/20)(1/20)检验值-10.220**11.112*9.149*44.760#14.672#P值0.0000.0010.0020.0000.000注:**为t值,*为x2值,#为H值。3.讨论DVT主要累及下肢髂静脉、股静脉、腘静脉及腓肠肌静脉丛,主要因静脉内皮损伤、血流改变及血液高凝引起。单纯抗凝、手术取栓及系统溶栓的疗效和安全性均不理想,介入治疗已成为该疾病的主要治疗方法。3.1 急性DVT的治疗急性DVT患者的治疗主要采用抗凝、溶栓、手术取栓。目标包括PE的预防,恢复栓塞节段的无阻碍血流,防止血栓复发以及静脉瓣膜功能的保护。这些临床目标的成功实现将降低PE的发病率与死亡率,减少血栓后综合征的后遗症。尽管后续有适当的抗凝治疗,仍有较多髂股DVT病例会发展到下肢水肿、疼痛及肢体溃疡。因此尽早溶栓显得非常重要,早期清除静脉血栓可保护静脉内皮和瓣膜功能[1]。文献证实抗凝同时导管介入溶栓近、远期效果都优于系统抗凝、溶栓治疗[2-3]。对急性DVT患者,提倡积极采用介入药物溶栓,即可降低抗凝剂和溶栓剂的用量,又可减少内脏出血并发症的发生【4】。多年来进行了静脉血栓摘除术与系统溶栓,然而在随机对照试验中它们的真正价值从未得到令人信服地证实。虽然手术近期通畅率较高,但同时损伤较大。动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远大于溶栓治疗【5】。介入将溶栓导管置入血栓处直接溶栓,其在恢复深静脉主干通畅性及保持深静脉瓣膜方面取得了非常好的效果【6-7】。介入溶栓可使溶栓药物直达深静脉血栓,广泛渗透至血栓内,更多地接触纤维蛋白连接的纤溶酶原,增大了局部的量和浓度,能及时达到溶栓效果【8】。我们的结果显示,导管直接溶栓无论在静脉重开放还是并发症出现方面都较系统溶栓有明显的优势。因此,介入溶栓在急性DVT患者(无明显禁忌证者)可考虑首选。3.2下腔静脉滤器的使用下腔静脉滤器在DVT中的应用近年较为普遍,但一直存在争论。是否应植入及置入临时还是永久均无统一明确标准。PE是急性DVT的严重并发症,对急性DVT作介入前放置下腔静脉滤器可有效地预防PE[9-11]。加之介入术中操作加大了血栓脱落的危险,因此建议介入溶栓放置下腔静脉滤器是必要的【12】。对初发的年轻患者(45岁下)、新鲜血栓形成者、较小及较短血栓者可置入临时滤器,而对反复发作(至少2次以上)、造影见有血栓者、较大及较长血栓者则可植入永久滤器。根据造影2周左右拔出临时滤器。在系统溶栓中,我们发现溶栓时部分血栓静脉内液离现象,因此常规行下腔静脉滤器置入以防止PE的可能。对Cockett综合征(CDT)等狭窄明显的病例,通常在CDT结束后辅以球囊成形和(或)金属支架置入以减少DVT复发风险。早期支架置入会减少剂量以及溶栓药物的全身性不良反应,并且带来较高的通畅率。然而,支架的不稳定性及缺乏远期疗效报道是其局限性。3.3溶栓药及剂量的选择临床上,溶栓药主要采用尿激酶、链激酶与重组t-PA,链激酶因其易过敏和出血的原因已较少应用。t-PA效果好,但价格昂贵,非常规用药【13】。1947年McFarlane和Pilling首次从尿液中分离出尿激酶,其溶栓能力强且较少引起出血等并发症【14】。尿激酶溶栓的基本原理是直接裂解纤溶酶原的Arg(560)-Val(561)肽键,使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶裂解凝血块表面上的纤维蛋白,也可裂解游离于血液中的纤维蛋白原。对于尿激酶的用量仍未有定论,国内报道使用剂量为20万~50万u/d,3~5 d【15】。顾建平等【16】报道使用剂量为25万~100万u/d,3~8 d。我们的经验是30万~60万u/d,3~7 d,效果满意。对于DVT的形成,应尽早诊断、早治疗、早期预防并发症。但具体采取哪种方式更好,目前仍存在争议。本文回顾性研究并比较系统性溶栓和导管直接溶栓的近期效果,介入溶栓具有近期效果好、操作简单、安全、并发症少的优势,且可对相关病变进行同期治疗,因缺乏大样本及更远期的观察,因此对DVT的疗效评价难以精确。参考文献[1]Cho JS,Martelli E,Mozes G,et al.Effects of thrombolysis and venous thrombectomy on valvular competence,thrombogenicity,venous wall morphologyand function[j].J Vasc Surg,1998,28:787-799.[2]Semba CP,Dake MD.Iliofemoral deep venous thrombosis:aggressive therapy with catheter-directed thrombosis [J].Radiology,1994,191:487-494.[3]Mewissen MW,Seabrook ,Messner MH,et al.catheter-directed thrombosis for lower extremity deep venous thrombosis:report of a national multicenter registry [J].Radiology,1999,211:39-49.[4]顾建平,何旭,楼文胜等.介入治疗576例下肢深静脉血栓形成.南京医科大学学报(自然科学版),2006,26(12):1261-1264.[5]Rhodes JM,Chojs,Gloviczki P,et al.Thromboysis for experimental deep venous thrombosis maintains valvular competence and vascoreactivity [J].J Vasc Surg,2000,31:1193-1205.[6]Laiho MK,Oinonen A,Sugano N,et al.Preservation of venous valve function after catheter-directed and systemic thrombolysis for deep venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,28:391-396.[7]Sillesen H,Justs,Jorgensen M,et al.Catheter-directed thrombosis for treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable,preserves venous valve function and may prevenst chronic venous insufficiency[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,30:556-562.[8]Comcrota AJ,Throm RC,Mathias SD,et al.Cather-directed thrombosis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health- qualit of life.Vasc Surg,2000,32(1):130-137.[9]Burger CM,Jacobs C,Patel NH.Epidemiologr of acute deep vein thrombosis[J].Tech Vase Interv Radiol,2004,7(2):50-54.[10]Yamagani T,Kato T,Iida S,et al.Gunther tulip inferior vena cava filter placement for deep venous thrombosis of the lower extremity [J].Cardiovase Intervent Radiol,2005,28(4):442-453.[11]Wallace MJ,Jean JL,Gupta S,et al.use of inferior vena caval filters and survival in patient with malignancy[J].Cancer,2004,101(8):1902-1907.[12]黄晓钟,张纪蔚,梁卫,池家昌.介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成.介入放射学杂志,2006,15(10):592-596.[13]屈文华,谢春明.介入治疗下肢深静脉血栓的临床研究.当代医学,2010,16(11):128-130.[14]Van Breda A, Katzen BT, Deutsch AS, et al. Urokinase versus streptokinase in local thrombolysis[J].Radiology.1987,165:109-111.[15]陈守明,王东明,林吉进等.尿激酶溶栓治疗下肢急性深静脉血栓形成的剂量探讨[J].中国全科医学,2004,7:23-24.[16] 顾建平,何旭,楼文胜等.介入治疗576例下肢深静脉血栓形成.南京医科大学学报(自然科学版),2006,26(12):1261-1264.
杜猛1,叶炜2(1.广州市中医院 血管外科 广州510130;2.北京协和医院 血管外科,北京100032)【摘要】目的 探讨导管溶栓辅助血管成形(再血管化)治疗慢性下肢缺血的可行性、疗效及安全性。方法 回顾性分析2009年2月~2011年2月在广州市中医院接受治疗的11例慢性下肢缺血(TASC II D级)患者的临床资料。采用尿激酶(UK)溶栓,然后再行腔内血管成形治疗,对治疗后临床疗效及动脉通畅率进行统计分析。结果 9例患者均成功完成再血管化,开通率81.8%,无并发症发生。2例(18.2 %)未溶栓成功。8例患者(共10条下肢)获得随访,随访率为88.9%,平均随访时间14.5个月。术后1年一期通畅率、辅助一期通畅率和二期通畅率分别为:80%、88%及92%,2年为67%、84%及88%。结论 对慢性下肢缺血TASC II D级病变再血管化前的溶栓治疗是可行、安全且有效的。[关键词]再血管化;溶栓;慢性下肢缺血Catheter-directed thrombolysis for the treatment of chronic limb ischemia before revascularization DU Meng*,YE Wei. *Department of Vascular Surgery, GuangzhouHospital of Traditional Chinese MediCine, Guangzhou 5101 30 ChinaCorresponding author: DU Meng,E-mail: dumeng998@sina.com【Abstract】Objective To evaluate the credibility, safety and the efficacy of preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(CLI) before revascularization. Methods The data of 11 patients (CLI.TASCII D )who had been treated From Feb 2009 to Feb 2011 in Guangzhou hospital of TCM were reviewed.All of them were received catheter-directed thrombolysis treatment with urokinase(UK) berore actualized endovascular angioplasty,then nanlysed the efficacy and the follow-up rate. Results 9 csaes were revascularization successfully,recannalization rate was 81.8%,it had no complications happend .2 cases(18.2%) was failed.Eight patients(10 lower limbs)were fllowed up for14.5months.The follow-up rate was 88.9%. Primary,assisted-primary,and secondary patency rates was 80%,88%,92% at 1 year,Primary,assisted-primary,and secondary patency rates was 67%,84%,88% at 2 year,respectively.Conclusion preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(TASC II D)before revascularization is creditable,safe and effective【Key words】Revascularization ; Catheter-directed thrombolysis ; Chronic limb ischemia慢性下肢缺血(chronic limb ischemia, CLI)疾病是血管外科常见病、多发病,而且多为高龄患者,是危及老年患者肢体及生命的重要疾病。随着腔内技术的发展,因其微创、安全、疗效好取代了以往的大部分传统手术【1】。但目前腔内治疗主要集中于TASC II A、B级病变,对于TASC IIC、D级病变按国际指南要求只能行开放手术【2】。我们尝试血管成形(再血管化)前溶栓治疗TASC II D级患者,临床上取得了较好的效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料 2009年2月~2011年2月,广州市中医院共治疗11例患者,其中男性8例,女性3例;年龄52~80(平均66)岁。患者为身体条件不允许或不愿意承受较大手术者、取栓术后复发闭塞约半年(1例)或初次介入不能成功者。术前均行彩超、CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)、踝肱指数(ankle brachial index, ABI)检查等明确诊断。患者均为TASC II D级患者,病程2~38(平均20)个月。按Fontaine分级:Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级4例合并高血压4例,糖尿病2例,高血脂3例,冠心病1例,吸烟史4例。术前ABI为0~0.6(平均0.3)。11例患者一般临床资料见表1。表1 11例患者一般临床资料序号性别年龄(岁)病程(月)病变分级1男8038主-髂动脉 D级2男7236主-髂动脉 D级3男756左侧髂动脉 D级4 男7724左侧髂总动脉D级5 女722左侧髂总动脉D级6男524左侧髂总动脉D级7男5611左侧髂外动脉D级8女586左侧髂外动脉D级9男7528右侧髂总动脉D级10女7223右侧髂总动脉D级11男6018右侧髂外动脉D级1.2方法1.2.1溶栓方法 采用Seldinger技术,均于患者左侧肱动脉穿刺置鞘(Cook 6F Micropuncture)后置管造影,明确闭塞部位后,通过J型导丝[Terumo 0.035英寸(1英寸=0.025 m)远端尽量进入闭塞部位血管腔,然后跟进导管。本组患者均难以进入,我们置入相应长度带有侧孔的溶栓多功能导管(Cordis),或者Tempo Aqua椎动脉导管(Cordis),远端置于闭塞处头端,尽量进入闭塞处血管内。微泵给予尿激酶(Urokinase, UK)持续泵入,UK剂量40~80万u/24h,持续24~72h。皮下注射低分子肝素(依诺肝素)6000U/12h,溶栓期间监测凝血及纤维蛋白原水平,根据指标调整UK及肝素剂量。24h后造影,如血栓溶解导丝顺利通过闭塞段,就直接行腔内治疗;如血栓溶解,但导丝难以一次性通过,调整导管向前进入直到不能通过后再行溶栓,必要时可予以2~4 mm ReeKross小球囊预扩张。如3天内不能溶解通过导丝,放弃介入治疗。1.2.2腔内治疗 导丝通过后导管跟进,造影证实远端进入真腔后交换硬导丝(Linderquis 0.035英寸、Supra Core 0.035英寸)或V-18(Boston 0.018英寸)导丝。先行4~6mm/6~10cm(Bard、ADMIRAL)球囊预扩张,2例行“Kissing”技术,1例扩张后造影满意未植入支架,其余均植入支架(Bard 6~8mm/6~10cm、Smart 6~8mm/6~12cm)成形。术后均常规口服肠溶阿司匹林100mg/d、波利维75mg/d抗血小板,辛伐他汀20mg, 每晚一次降脂治疗,3个月后单用阿司匹林抗血小板。患者左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后见图1。 a.左侧髂动脉完全闭塞 b.术后1d血栓部分溶解 c.术后2d血栓完全溶解 d.植入支架后造影血管扩张良好图1左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后1.2.3疗效评估(参照TASC-和Rutherford Category)治愈:造影血管残余狭窄
杜猛 叶炜 曾嵘 刘昌伟病历摘要患者女性,73岁,因“左侧颈-锁骨下动脉人工血管旁路术后12年,左颈根部皮肤破溃伴脓性分泌物6年,破口出血2d,加重1d”(图1),于2010年11月10日由急诊入住我院血管外科。 图1 术前伤口 图2术前左侧颈动脉假性动脉瘤 图3左颈动脉旁炎性包块 图4 植入支架后动脉瘤消失 图5 术后4周伤口痊愈 图6 半年后复查CT结果患者1998年因外伤后导致左锁骨下动脉闭塞。在我院血管外科行左颈总-锁骨下动脉人工血管旁路术,手术顺利,术后抗凝治疗,左侧桡动脉恢复良好。2000年觉左上肢发凉,桡动脉搏动消失。到我院检查发现人工血管(锁骨下动脉吻合口)狭窄闭塞,介入开通左锁骨下动脉人工血管吻合口并植入支架,手术顺利,术后抗血小板治疗,左上肢发凉症状明显改善,桡动脉搏动可触及。2004年左颈根部皮肤无明原因出现破溃,破口持续有脓性分泌物。患者到当地医院诊断为皮肤破溃感染,一直间断抗感染(具体用药不详)治疗,但一直无明显改善。入院前2d破口开始少量出血,2010年11月10日晨破口突然大量出血,约800ml,自己压迫难以止血,无心悸头晕等不适症状。当地医院简易包扎后送至我院急诊,急诊行颈部血管计算机断层扫描三维重建(CTA)检查示:左侧颈总动脉假性动脉瘤,颈动脉旁炎性包快,左锁骨下动脉闭塞(图2,3),考虑人工血管感染伴出血。查体:心肺未见明显异常,血压100/65mmHg,左上肢皮温暖,桡动脉、肱动脉搏动消失,左侧颈部伤口敷料加压包扎为防止进一步出血未查伤口,左侧颈动脉搏动良好,颈部中段可扪及一约1.5cm×1.5cm大小搏动性包块,有震颤感。急诊入院手术。患者在全麻下先行颈动脉造影,术中见左侧颈动脉有一假性动脉瘤,与术前CTA一致,假性动脉瘤位于颈动脉分叉口下约2.5cm。先行左侧颈动脉球扩带膜支架(Jostent 8mm~38mm美国Abbott公司生产)封闭假性动脉瘤破口(图4),造影见封闭良好。伤口局部行彻底清创,清除感染及脓性坏死组织,取出人工血管后络活碘盐水充分冲洗伤口。左上肢皮温暖,考虑左上肢侧枝循环建立良好,因此未行左锁骨下血管重建。彻底清洗局部后敞开伤口,放置两根引流管,一根灌注生理盐水,一根负压引流,伤口无明显分泌物后定期高渗盐水换药。同时予以头孢他啶+万古霉素抗感染治疗。感染组织病理检查提示:炎性肉芽组织。住院期间患者多次查血常规(白细胞4~8×109/L)、血沉(ESR)4~16mm/1小时、C-反应蛋白(CRP)<7mg/L及血培养均正常,局部感染组织培养未发现阳性培养结果,术后体温亦正常。静脉抗感染4周后伤口逐渐愈合(图5)出院,出院后改口服头孢呋辛继续抗感染治疗。术后嘱患者继续抗感染直至术后6个月,并定期监测血常规、ESR和CRP,术后半年复查CT,无明显异常(图6),现继续随访中。诊断难点:· 人工血管感染的诊断依据· 支架移植物原位腔内重建后是否会有继发感染· 人工血管感染后抗生素的规范应用启示:· 对于移植物感染可综合临床、影像、实验室检查,局部分泌物细菌培养阳性非诊断必要条件。· 在足量抗感染基础上,腔内移植物可不立即取出· 足量、长期、广谱抗感染 分析及讨论血管移植物感染是血管移植术后少见并发症,目前报道的发生率为1%-3%【1】,国内报道为1.14%【2】。报道多为主髂动脉支架型移植物、主动脉-双侧髂动脉移植物、股腘和胫动脉移植物感染,颈动脉移植物感染甚少,国内几无报道。人工血管感染危害性非常大,可以导致器官功能丧失、截肢、甚至危及生命。特别是重要脏器或部位的感染,处理比较棘手。因此如何治疗血管移植物感染是我们必须面对的重要课题之一。一.诊断:移植物感染的明确诊断应包括:(1).影像学表现存在假性动脉瘤;(2).有感染和菌血菌的表现,如发热、白细胞增高、CRP增高;(3).术中观察到移植物周围感染的化脓性感染表现,如移植物周围的脓性分泌物等;(4).周围组织培养阳性【3-4】。较多患者难以培养出致病菌,特别之前就已进行抗感染者。影像学检查对移植物感染确诊灵敏度可达80%以上,特异性约50%~90%。但如果排除了其它部位的感染,术前曾用过抗生素的患者,仅通过移植物周围典型的化脓性感染表现也能诊断移植物感染【5】。本例患者移植物周围有化脓性感染,影像学检查提示人工血管旁有炎性包块,高度提示人工血管感染诊断,虽其血常规、ESR和CRP组织培养均未发现细菌感染证据,考虑与患者出血前已接受较长期抗感染治疗有关。二.感染区域血流的重建颈动脉的血管移植物感染,一般不能耐受简单的动脉结扎术,但为了保证脑循环的灌注,防止休克的发生,应尽可能行血管重建【6】。随着腔内治疗技术的进步,Woon等[7]开始探索应用腔内覆膜支架来治疗感染性主动脉瘤,报道18例,术后抗感染6周,成功10例。北京协和医院血管外科中心陈跃鑫等【8】报道原位腔内治疗是可行的治疗措施,但要给予充分的抗感染治疗。原位重建即使不能完全治愈疾病,也可为二次处理赢得时间,但是并未真正去除感染病灶,为了防止再感染,往往需要长时间甚至终身服用抗感染药物。行原位移植物重建,存在移植物再次感染和吻合口感染的高风险。术后应严密定期观察患者血常规、ESR、CRP及影像学。如发现异常应考虑再次手术治疗,包括取出移植物再行血管重建,但往往预后极差。患者年龄较高,身体虚弱,加之术中发现解剖颈动脉非常困难,无法继续扩大手术切开颈动脉取出支架,然后再行颈动脉修补术。因此我们也尝试植入带膜球扩式支架封闭,行原位重建血流。术后抗感染治疗并严密观察随访患者。本例患者半年后复查CTA无明显异常,但长期的随访很重要。三.抗感染的治疗人工血管移植物感染是医院获得性感染,其感染主要为细菌感染,多来自病人手术区附近的污染或感染组织,以葡萄球菌,尤其是凝固酶阴性表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等为主【9】。本例患者血象正常,血培养、伤口分泌物及组织未培养出致病菌,无以作为抗生素选择的指导。经验性治疗选用哪种抗生素更合适,目前尚未达成共识。英国抗生素化疗协会【10】建议采用头孢类作为早期感染的经验性治疗;对金黄色葡萄球菌感染的病人,应使用糖肽类抗生素(万古霉素、替考拉宁等)。抗生素的使用时间也尚未定论,我中心术后通常需要静脉用药抗生素6~8周,随后还需要至少6个月口服抗生素【11】。本例患者按照上述原则进行治疗,获得满意的中期结果,更远期结果有待随访观察。本患者采用的是颈动脉球扩带膜支架(Jostent 8mm~38mm美国Abbott公司生产)封闭假性动脉瘤破口。抗感染支架植入是一个很好的思路,既继承了传统支架的特点,又可以持续作用于局部抗感染,但目前中国市场上无抗感染的周围血管支架,相信不久会有相应的研究产品问世。由于血管移植物感染病例较少及血管移植物感染的发生率不高,缺乏大样本的分析,目前采取何种具体方案主要取决于具体病情。因此我们对血管移植物感染的治疗,应根据具体情况制定个体化治疗方案。参考文献[1] Pereta GB,Fujitani RM,Kubaska SM.Aortic graft infection:update on management and treatment options[J].Vasc Endovascular Surg,2006,40:1-10.[2] 施德兵,符伟国,郭大乔. 血管移植物感染的外科诊治15例.中华普通外科杂志,2006,34:862-864.[3] Ducasse E,Calisti A,Speziale F,et al.Aortoiliac stent graft infection:current problems and management .Ann Vasc Surg,2004,18(5):521-526.[4]Matarazzo A,Sassi O,Florio A,et al.prosthetic infections.Mineroa Cardioangiol,2002,50:143-152.[5]Muller BT,Wegener OR,Grabitz K,et al.Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal arota and iliac arteries:experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases .J Vasc Surg,2001,33:106-113.[6]Bandyk DF.Infection in prosthetic vascular grafts.Rutherford RB.Spurgery.5th ed.Phidelphia:WB Saunders Co.2000,733-751.[7]Woon CY,Sebastian MG,TAY KH,et al.Extra-anatomic revascularization and aortic exclusion for mycotic aneurysms of the infrarenal aorta and iliac arteries in an Asian population.Am J Surg,2008,195:66-72.[8]陈跃鑫,刘昌伟,李拥军,等.间断发热-腰腿痛-腹部搏动性包块-多汗.中华医学杂志,2010,90:2223-2226.[9] Niedzwiadek J, Mazur E, Terlecki P. Etiological factors of vascular grafts infections and their resistance to antibiotics. Pol Merkur Lekarski, 2006, 21: 423-428.[10] FitzGerald SF,Kelly C,Humphreys H,Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft jnfections:confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus.J Antimicrob Chemother,2005,56:996-999.[11]曾嵘,刘昌伟.感染性主动脉瘤[J].临床外科杂志,2008,16:785-787.
摘要:目的 研究脉复生对血栓闭塞性脉管炎(TAO)患者免疫功能的调节作用。方法 将60例TAO患者随机分为治疗组30例,对照组30例,治疗组常规治疗加口服脉复生制剂,对照组常规治疗,1个月后观察血清免疫球蛋白及补体的变化。结果 脉复生能够降低血栓闭塞性脉管炎的患者免疫球蛋白IgG含量,增加血清补体C3、C4的含量。结论 脉复生制剂对血栓闭塞性脉管炎患者免疫功能具有一定的调节作用"关键词: 脉复生 血栓闭塞性脉管炎 免疫功能血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis Obliterans.TAO)是以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病。它的发病机制复杂,近年提出TAO的发生与细胞免疫功能降低,体液免疫功能增强有关。为此本文对60例TAO病人,观察治疗前后血清免疫球蛋白及补体的变化。旨在进一步探讨TAO的发病机制,为临床中医药治疗TAO提供了新的依据。 1 资料与方法1.1 诊断标准参照1995年全国第4届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的《周围血管疾病诊断标准及疗效标准》1.2 一般资料选取2007年3月—2009-9月广州市中医院门诊及住院部收治的确诊60例TAO患者。随机分为治疗组和对照组,治疗组30例,男性26例,女性4例;年龄24-50岁,平均33.6岁;病程0.5-.5年,平均2.8年。对照组30例,男性25例,女性5例;年龄22-48岁,平均32..3岁;病程0.6-5.5年,平均3.0年,两组患者在性别、年龄、病程方面,经统计学处理无显著性差异。2 方法2.1 治疗药物脉复生是我院制剂室自制中药复方口服制剂,分一日两次口服,每次50毫升。所有患者有溃疡的均统一予以外治法处理。治疗组常规扩管、抗凝、祛聚、营养血管内皮细胞治疗加口服脉复生治疗。对照组常规扩管、抗凝、祛聚、营养血管内皮细胞治疗。疗程均为1个月,治疗前后分别作IgA、IgG、IgM和C3、C4含量测定2.2 观察指标2.2.1 安全性观察观察用药过程中有无皮疹等过敏反应,实验前后各检查一次肝肾功能。2.2.2血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM测定采用免疫比浊法测定,两组治疗前后均测一次。2.2.3 血清补体C3、C4测定采用免疫比浊法测定, 两组治疗前后均测一次。2.3 统计方法计量资料以x±s表示,数据统计采用t检验"3.结果3.1疗效标准参照1995年全国第4届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的《周围血管疾病诊断标准及疗效标准》3.2安全性观察治疗前后均未发现过敏等反应,肝肾功能无明显影响。3.3 脉复生制剂对血栓闭塞性脉管炎体液免疫功能的影响2组患者分别于治疗前和治疗1个月后作IgA、IgG、IgM和C3、4含量测定,经统计分析,治疗前2组患者的IgA、IgG、IgM和C3、C4无明显差异(P>0.05)。治疗后脉复生制剂能降低TAO患者IgG的含量(P<0.05),对IgM、IgA的含量无明显影响(P>0.05),能够增加患者血清补体C3、C4的含量(P<0.05);常规治疗能增加患者血清补体C3的含量(P<0.05),对TAO患者血清IgM、IgA、C4的含量无明显影响(P>0.05)。结果见表1表1脉复生制剂对30例血栓闭塞性脉管炎体液免疫功能的影响(x±s,g/L) 治疗组(n=20) 对照组(n=20) 指标 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后IgA 3.9±0.84 3.7±0.70 3.9±0.32 3.8±0.76IgG 17.4±4.6 14.4±3.1 17.2±4.4 15.9±3.6IgM 2.2±0.30 2.2±0.28 2.1±0.28 2.0±0.26 C3 0.41±0.12 0.54±0.19 0.40±0.11 0.53±0.22C4 0.19±0.06 0.25±0.06 0.20±0.06 0.21±0.07与治疗前比较*P<0.054 讨论血栓闭塞性脉管炎是以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病,它的发病机制复杂。近年较多研究表明TAO的发生与细胞免疫功能降低,体液免疫功能增强有关。【1】本病在祖国医学中属“脱疽”范畴,多因外邪侵袭后致机体脉络痹阻,淤久化热,热盛肉腐。故热毒壅盛、气滞血瘀是其主要病机,气滞血瘀贯穿始终。故中医治疗主要是清热解毒、活血化瘀为主。流行病学调查和研究证明血栓闭塞性脉管炎是一种自身免疫性炎症,免疫复合物的形成及其在血管壁的沉积是导致血栓闭塞性脉管炎发生的重要病因,在病变过程中体液免疫紊乱最为显著,血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM明显增加,这些抗体与相应的抗原发生免疫反应,产生大量的免疫复合物,这种免疫复合物对中、小动脉有明显的亲和力,从而沉积于局部的血管壁上,并激活了一系列炎症介质,导致了炎症的发生。而血清补体C3、 C4含量则减少,细胞免疫功能也常呈低下状态。由于抗原抗体复合物对凝血因子具有激活作用,又能促进血小板的聚集和释放,从而诱使血栓的形成。【2】我们的临床研究发现TAO患者的免疫球蛋白IgG的含量较正常值偏高,提示血栓闭塞性脉管炎的病变中,患者的体液免疫有一定的变化。常规治疗是临床治疗血栓闭塞性脉管炎的常用方法,我们以此为对照观察了脉复生制剂的治疗效果,发现采用脉复生制剂治疗1个月后,免疫球蛋白IgG的含量有一定程度的下降,IgM、IgA含量没有明显改善,血清补体C3、C4的含量有一定程度的上升,说明脉复生制剂对血栓闭塞性脉管炎病人的体液免疫功能有一定的调节作用,此作用可能为清热解毒,活血化瘀法治疗血栓闭塞性脉管炎的作用原理之一。张丰雪、于爱莲等【3】经研究证明TAO病人RBC免疫黏附功能下降,使得机体在炎性反应过程中产生的IC不能有效地转运和排除而滞留于受损的血管壁内膜,导致免疫复合物的沉积。脉复生是我院自制复方合剂含当归、丹参、熟地、牛大力、两头尖、牛膝、鸡血藤、入地金牛、白花蛇舌草等,已应用临床多年,对血栓闭塞性脉管炎脉的治疗疗效较好,中医认为该方合用具有清热解毒、活血化瘀功能。但具体作用机制并非十分明确。现已证明其使纤维蛋白明显缩短溶解时间,能促进纤维蛋白溶解,对ADP诱导的体外血小板聚集有较好的抑制作用[4],另外还发现它对动脉血管内皮细胞的凋亡有明显的抑制作用[5][6]。目前已有较多学者已证明中药如:丹参、雷公藤等对TAO患者免疫功能有调节作用。[7]本文通过脉复生调节TAO患者免疫功能治疗该病的研究,明确了TAO发病机制是由于机体免疫功能异常引起,中药复方脉复生对TAO患者能有效的调节患者免疫功能,脉复生能有效的治疗TAO,并且副作用少。为进一步推广中医药治疗脉管炎患者及其它疾病的同类研究提供了理论和实践经验。参考文献:1.王嘉桔,赵文光.血栓闭塞性脉管炎的治疗现状及实验室检查对治疗的意义.辽宁医学杂志,1999(2):95~982.傅雷. 加减清营汤对血栓闭塞性脉管炎患者血脂和体液免疫的调节作用南京中医药大学学报,2005(6):360~3623.张丰雪,于爱莲,李宝山. TAO患者红细胞免疫功能与SOD和LPO关系的研究.泰山医学院学报,1998(3):215~2174.庞健辉,罗甜仪.脉复生药理作用的研究.广东药学2001(5):46~475.杜猛.脉复生对动脉血管内皮细胞凋亡的影响.现代医院,2006(6):18~196.杜猛. 脉复生对兔动脉血管内皮细胞的作用研究.时珍国医国药2007(10):2472~24737.张建勇,邓明飞.雷公藤免疫调节作用对血栓闭塞性脉管炎的影响.新疆医科大学学报,2009(5):32
1.1 主动脉疾病 20世纪 60年代以来 ,复旦大学附属中山医院 (上海中山医院 )施行腹主动脉瘤(AAA)切除、人工血管移植 650例 ,手术总死亡率 5.2%,5年存活率 74.4%,10年存活率 69.9%[1] ,与国外的统计数据相似。在掌握典传统手术的基础上 ,国内学者紧跟世界血管外科“腔内微创 ”的发展潮流 ,分别于 1997和 1998年开始腹主动脉和胸主动脉疾病的腔内治疗。实际上在讨论血管外科任何问题的时候已经不能不提及腔内治疗。在不到 10年的时间里 ,病例数量明显上升 ,以 Stanford B型夹层动脉瘤为例,2000年以来第二军医大学长海医院、复旦大学附属中山医院和中国人民解放军总医院等都总结了大样本治疗经验[2-4] 。腔内治疗成为了治疗主动脉疾病常规的方法之一 ,尤其对于高龄和合并症多的病人 ,常常是首选。目前 ,主动脉疾病治疗的热点和难点集中在扩大腔内治疗适应证及其并发症的防治上。1.1. 1 胸主动脉腔内治疗中扩展近端锚定区的方法 在我国 ,夹层动脉瘤的发病率远远高于胸主动脉真性动脉瘤。胸主动脉腔内治疗的病人多数为 Stanford B型夹层动脉瘤 ,最常见的原发裂口位于主动脉峡部、左锁骨下动脉的远端 ,两者之间的距离即近端锚定区大多 的防治 尽管腔内治疗与传统手术相比截瘫率明显降低 ,但是仍然存在 4%的截瘫风险。根最大动脉 (Adamkiewicz)是脊髓血供的重要来源 ,70%起自 T8 ~L1 肋间或腰动脉 ,腔内修复覆盖T8 ~L1 的任何节段 ,发生截瘫的潜在风险高 ,但是完全避开这一节段会明显减少人工血管内支架 (SG)的锚定距离 ,影响成功率 ,缩小适应证范围。复旦大学附属中山医院应用术前根最大动脉 CT定位 ,使需要避免覆盖的节段精确到根最大动脉起源肋间动脉在主动脉开口的平面 ,指导支架定位 ,释放出 T8 ~L1 节段的其他部分用作 SG的锚定 ,施行远端胸降主动脉腔内治疗 12例 ,为预防截瘫提供了一种手段。1. 1. 3 夹层腔内修复术后假腔的重塑 ,远端裂口的处理 了解夹层腔内修复后假腔的重塑和转归对于界定适应证、评判治疗效果以及是否一期处理远端裂口等具有重要价值。腔内治疗夹层动脉瘤的经验不足 10年 ,仍然需要远期随访。我们可以充分利用国内夹层动脉瘤发病率高的特点 ,通过多中心合作进行随访 ,开展大规模随机对照研究来建立国际学术地位。同时 ,术后严格随访有利于及早发现远端假腔扩大、动脉瘤形成 ,把握最佳的二次干预时机 ,争取通过腔内手段解决 ,不要失去原有的微创优势。1. 1. 4 近端瘤颈过短或者肾动脉水平 AAA的腔内修复 以往认为 AAA近端瘤颈 取得初步成功 ,可使近端锚定平面超过肾动脉、肠系膜上动脉、甚至腹腔干水平,扩展了腔内修复的适应证。目前该类支架在中国尚未获得许可证,但必然是今后改进的方向之一。1.1.5如何辨认真假腔带膜支架释放人假腔将带来致命后果。所以在术前要结合CTA和造影综合判断。出现判断困难可以考虑以下方法。(1)通过LSA先行造影通过LSA送人的导管进行导引,将长导丝从左肱动脉送至股动脉将其拉出,交换导管后再送人超硬导丝。然而,在破口离LSA较近且破口极大时,通过LSA进入的导丝仍很有可能被血流冲入假腔。(2)造影剂“冒烟”手推造影剂(“冒烟”)观察造影剂的显影情况和其流动的趋势。无法确认导管是否在真腔内时就贸然进行造影是有可能引起假腔破裂的,所以手推造影剂较安全。此外,在真腔中造影剂通常向远端快速顺畅的流动,而假腔内通常可以看到造影剂流向不确定。但有时真腔被压迫得很严重甚至被压闭时亦会影响判断。(3)辨别导管导丝前进方向在腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉等大分支动脉的附近往往存在再破口,因此在经过时要留意导丝的方向变化,以防导丝从真腔通过以上破口进入假腔。有时在没有发觉的情况下导丝从真腔通过这些破口进入假腔,往近端行进又从原发破口再次进入真腔形成真腔.假腔.真腔的模式。(4)多角度造影在夹层破口位置显示不清,真假腔有可能重叠时可以调整球管的角度,采用不同的角度已期将一个角度上重叠的真腔和假腔分开[7]。1.1. 6 内漏和移位的防治 内漏是腔内治疗的主要并发症 ,是引起术后远期破裂的主要原因 ,夹层动脉瘤术后即时发生率 10.90%~18.63% [2-4], Ⅰ和 Ⅱ型较常见 ,处理方式较多 ,包括植入延长支 (Cuff或 Extension) ,CT定位下穿刺动脉瘤腔并注射促凝药物 ,转开放手术等 ,但重要的是(1)使用适当方法加强近端锚定 ,降低内漏发生率; (2)严格定期随访 ,及早发现 ,根据个体情况选择性治疗。值得注意的是 , Ⅱ型内漏往往仅表现为瘤体增大 ,瘤腔内无造影剂显影 ,容易漏诊 ,因此必须随访瘤体直径。支架移位可以直接导致失败。除了上述增强近端锚定可以减少移位发生外 ,还必须合理选择 SG类型、直径和长度。一般支架直径的放大率为 10%~20%。SG的长度以能够满足近远端锚定距离 >20mm即可。瘤体扭曲明显夹层裂口大、感染性动脉瘤、累及近远端锚定区动脉壁的病人 ,应该适当增加支架的长度。参 考 文 献[1] 陈福真,王玉琦,符伟国,等. 外科治疗腹主动脉瘤482例[J].中华外科杂志,2001,39(11):835 - 837.[2] Wei Guo Fu, Yun Shi, Yu QiWang, et al. Endovascular therapy for Stanford type B aortic dissectionin 102 cases[ J ]. Asian J Surg,2005,28:271 - 276.[3] 景在平,冯翔,包俊敏,等.腔内隔绝术治疗 StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤 (附 91例临床分析) [J].外科理论与实践,2001,6(6):372 - 375.[4] 郭伟,盖鲁粤,刘小平,等. 主动脉夹层腔内修复术 178例术后早期疗效分析 [J ]. 中华外科杂志, 2005, 43 (14): 921 -925.[5] FuWei guo,Dong Zhi hui,Wang Yu qi, et al. Strategies for managing the insufficiency of the proximal landing zone during endo2vascular thoracic aortic repair[J]. Chin Med J,2005,118(13):1066 - 1071.[6] 王深明,常光其,李晓曦,等.血管腔内治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤 [J].中华外科杂志,2003,41(7):487 - 490.[7] 陆清声,景在平,包俊敏.主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中腔进入困难的处理.中华外科杂志,2005,43:423-425.
据报道, 全球约 1.5 亿糖尿病患者中有 15% 以上将发生足溃疡或坏疽, 因糖尿病造成的截肢者是非糖尿病患者的15 倍。脚周围神经病变是糖尿病足的重要易患因素。糖尿病足已成为严重威胁糖尿病患者生存和生活质量的合并症。那么在日常生活中怎样才能预防糖尿病足呢?要做的事1. 每 天 要 检 查 你 的 脚 是 否 有 水疱、伤口、划痕。要记住检查脚趾之间的地方。2.每天要洗脚, 仔细擦干。3. 避免过低或过高的温度。洗澡前要用手或肘部试好水的温度。4.晚间感觉脚凉, 请穿袜子。5.每天要检查你的鞋, 看看里面是否有异物或粗糙之处。6.脚的皮肤易于干燥, 可涂些润滑油脂, 如婴幼儿润肤露。洗澡后, 擦干双脚再涂抹润肤露。7.你的鞋应由足部护理专业人员为你试配, 试穿时要舒适。不要做的事1.不要吸烟。2.不要把脚浸入热水中。3.不要在热的地面行走。例如在沙滩或游泳池边的水泥地上。4.不要光着脚行走。5.不要用化学剂去清除鸡眼。6.不要穿有补丁的袜子, 并且避免穿有接缝的袜子。7.不要在脚趾之间使用油脂或霜类用品。8.不要穿脚趾间有带的凉鞋。9.不要自行切割脚上的鸡眼或者结痂, 应该去找医生。10.不要盘腿坐或跷二郎腿, 那样会使神经和血管压力过大。家庭护士
一、 动脉瘤1、腹主动脉瘤病因:腹主动脉瘤AAA:遗传基因异常,弹力蛋白胶原的降解,动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱,形成动脉扩张,动脉瘤形成。当动脉永久性扩张,其直径超过正常动脉之50%时,定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡。常见AAA为65%,TAA为19%,腹主动脉+骼A13%,TAA2%,骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层,肤主动脉主要死于破裂。主动脉瘤发病率50/10万,非主动脉瘤中,腘动脉瘤占70%,颈动脉瘤少4%,内脏A瘤、肾动脉瘤更少。股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位(动脉移植部位,介入治疗入口,吸毒进入部位)临床表现:根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况,如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂,血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状,或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状(如毒血症)主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂,股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后,更复杂。体检:腹部搏动性包块,但要区别腹主动脉前方肿物,传导性搏动,或届曲主动脉,误认为是腹主动脉。辅助检查:B超:是最廉价的检查,可测量AAA周经,但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。CT:较贵(比B超)但测量AAA周经较准确,临别破裂AAA与否,及有无炎症有一定帮助。Spiral CT提供三维影象,可与腔内治疗提供准确测量。MRI :比CT贵,准确性同CT。静脉不能应用造影剂者(如肾衰)更适宜用MRI。Angiography 不是最准确测量动脉瘤的方法,因为动脉瘤内附壁血栓,使动脉瘤大小不准确。动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉,以便很好完成主动脉重建手术。动脉瘤的高危因素:1、吸烟史:比非吸烟史高5.6倍2、家属史:在手术者中,女性35%有阳性家属史,兄弟中有AAA者发生率增加18倍3、高龄 4、冠状动脉病5、高脂6、COPD7、身高临床表现:1、搏动性包块——可在腹部扪到膨胀性搏动肿物,肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部,为肾下AAA瘤。2、疼痛:1/3病人有腹痛,系动脉外膜和后腹膜牵引,压迫神经所致,巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。3、压迫症状:压迫肠道,致高位肠梗阻不适。压迫尿道,可致输尿管梗阻,肾盂积水。4、栓塞:AAA内有附壁血栓,可随时脱落致栓塞,如栓塞肠系膜血管→肠坏死,栓塞肾动脉→肾梗死,栓塞下肢致下肢急性缺血。5、破裂(略)诊断:1、腹部搏动性肿物,病史及体检。2、任一影像学检查,动脉直径扩张达原动脉50%时,CT、MRI、Angiogrophy。1、动脉瘤的分类:按部位分:胸主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤。按病理分:真性动脉瘤、假性动脉瘤还是动脉夹层。按完整分:稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。治疗策略:有症状动脉瘤应手术治疗无症状动脉瘤,在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测,并选择。方法:1、手术2、腔内带膜支架置入术术前准备:病人评估:1、有无Coronary artery disease (CAD), 心梗史,心疼痛,Q波,室颤、心衰。2、有无COPD,肺功能。3、肾功、Cr、BUN。4、有无恶性病变。5、检测血糖、糖尿病。6、检测高血压。7、禁烟。动脉瘤的评估:各种影象学检查,评估大小、部位。手术:1、全麻。2、正中切口,或腹膜后切口。3、动脉瘤分离,无损及空肠及下腔静脉,主动脉在肾下阻断,阻断前用肝素。4、人工血管置换,吻合严密,勿损及小肠。5、与双髂动脉吻合,避免损及双骼内动脉及输尿管。术后并发症及预防:1.心脏并发症:心电监测多数心脏缺血,在术前2天内。减少心率和BP以减少氧耗,足够供氧,有效止疼。2.出血:常因近端主动脉吻合口和医源性静脉损伤所致,也有在左肾静脉损伤,骼静脉损伤。如是弥漫性出血,常因凝血因子缺乏,血小板减少或低所致。3.血液动力学:主动脉夹层在及松钳,心肘后负荷增另或减少,代酸、心失偿,由于腿灌注。所以阻断主动脉及松钳要缓解,心电监测,PCWP,用输液、麻醉,血管活性药,使用要注意心功能。4.医源性损伤:(1) 输尿管、骼动脉解剖时(2) 子宫、盆腔解剖时(3) 脾,常由过度牵引所致(4) 人工血管感染5.肾衰:注意了足够的血容量,维持心输出量和肾血流灌注,避免用对肾有毒性药。6.胃肠并发症:肠麻痹,腹泻,乙状结肠缺血发生率1%。7.远端栓塞。8.截瘫。9.性功能减退10.静脉血栓。2、TAA 胸肤主动脉瘤一、 定义:动脉壁破坏后形成永久性异常膨胀,扩张,屈曲延长。发生在胸主动脉和腹主动脉段的主动脉瘤及累及肾动脉以上的腹主动脉的动脉瘤均称胸腹主动脉瘤。二、 病因:1.动脉硬化2.动脉分层中层坏死1.粘液变性2.感染或外伤所致三、 临床表现:通常TAA无症状,或症状较微。腹痛、腹胀、背痛,在动脉瘤破裂和致死之前患者可出现较重症状。压迫症状:压迫气管、支气管压迫可产生喘鸣。 压迫食道可致吞咽困难或呕血,腐蚀到12指肠,致大量胃肠道大出血。 压迫肝、肝门致黄疸。 压迫喉返神经致声哑,椎体受蚀致背痛、截瘫。动脉瘤体内斑块或附壁血栓脱落致下肢或内脏血管阻塞、缺血。体症:腹部可扪及搏动性肿物,但肿物上缘不能扪及,有轻度压迫,在相应内脏开口区可闻及血管杂音。四、 辅助检查:1.胸片:TAA,在胸片上,显示纵膈增宽,甚至可见动脉瘤边缘钙化影。2.B超:可查见腹主动脉瘤大小、在无附壁血栓及累及腹内脏器血管情况及下肢骼动脉。3.CT、MRI:显示动脉瘤大小、附壁血栓及动脉分层。CTA一定程度代替血管造影。4.TEE:经食道超声显示胸主动脉瘤情况,显示夹层动脉瘤真假两腔。5.动脉造影:是目前诊断动脉瘤的金标准,可显示动脉瘤大小、范围及累及脏器血管情况,侧支循环建立以及做到胸腹主动脉分型。Crawford分型Ⅰ型:锁骨下动脉以及肾动脉以上,累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA。Ⅱ型:胸腹主动脉肾动脉以下,范围最广,累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA及双肾动脉以下。Ⅲ型:动脉瘤位于腹主动脉,累及腹腔动脉,SMA及双肾动脉。五、 诊断(一) 通常TAA及AAA均主诉为腹部搏动性肿物,症状少,下列情况可出现症状:1.压迫症状:动脉瘤增大压迫致胸闷和腹胀。2.主动脉及其分支阻塞,如累及内脏动脉分支可出现腹腔动脉综合征,和肠系膜上动脉供血不足,肾动脉狭窄致肾性高血压。3.动脉瘤破入邻近脏器或游离腹腔,可导致大出血如形成十二指肠瘘致急性上消化道大出血。4.动脉分层致腰背部疼,截瘫和休克。(二) 伴发病症状伴发病症状较多,与动脉硬化有直接联系,如高血压、冠心病、肺、脑动脉硬化等。(三) 诊断步骤:1.病史和体检:腹部搏动性肿物,伴有或没有压迫症状。2.无创检查:超声多普勒,然后依次选择2~3项辅助检查。3.动脉造影。4.CTA,可部分替代动脉造影。六、 治疗手术指征:有症状的动脉瘤 无症状的动脉瘤>4cm者应手术 手术前准备:1.同AAA术前准备2.全麻前准备:胃管、尿管、备血、禁烟 3.开胸、开腹准备(手术器械)4.人工血管准备,比一般AAA手术的血管要长5.Cell Saver手术方法:1.改良Crawford法,间断并缩短主动脉阻断时间。2.成功重建肋间动脉,腹腔动脉、SMA,双肾动脉及胸主动脉及双骼动脉。3.仔细止血,注意内脏原位复位。4.注意术中监测,术中低血压时间不能太长术后并发症:1.出血2.血容量失衡3.电介质失衡,低K4.凝血障碍5.截瘫,常由脊髓缺血所致6.肾衰7.COPO3、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁,称主动脉夹层。病因:1.高血压2.妊娠3.外伤4.遗传病:Marfan ,Ehlers-Danlos征5.其他原因:巨细胞炎,LE,心内膜炎。分类:时间分:二周之内为急性 二月之上为慢性 二周至二个月为亚急性解剖分:DeBakeyⅠ型:分层,从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉 Ⅱ型:分层局限在升主动脉 Ⅲ型:累及降主动脉,未累及腹主动脉为Ⅲa,累及腹主动脉为ⅢbⅠ型、Ⅱ型又称Stanberd AⅢ型又称Stanberd B诊断:急性主动脉分层临床表现:1.突发前胸后背剧痛,向腹部或大腿放射。2.难以忍受濒死感。3.高血压史。4.急性下肢缺血无脉,肾、肠或脊髓缺血。5.低烧。6.破裂致心包填塞或胸腔积液,也可能破入气管、食管,致胸疼、呕血,胸穿有血。7.主动脉瓣关闭不全。检查:1.胸片示主动脉头增大,钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内,纵膈增宽等。2.TEE检查,无创检查急症明确,有怀疑夹层存在。3.CT、MRI急症进行。4.Angiography评估内脏供血。慢性主动脉夹层临床表现:由于分支累及慢性夹层易产生压迫症状大的,慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状,也有的TYPE Ⅲ主动脉夹层临床无症状,直到破裂才发现。胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据,由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行,肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤,或TYPEⅢ主动脉夹层提供择期手术时机。诊断要点:1.明确夹层类型2.夹层撕裂的最近入口及几个出口。 3.是否合并脏器缺血 4.分清真脏、假腔 5.有无合并心包填塞,血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及 鉴别诊断:1.肺栓塞2.心梗3.急腹症(腹内脏器缺血)——急性胰腺炎、肠梗阻4.动脉硬化性下肢缺血(下肢动脉亦分层)治疗:主动脉夹层自然转归预后差,50%在48小时内死亡,因而强调积极治疗。一、 内科治疗1.降血压一般在100~120mmHg,可控制病变发展速度。2.绝对卧床。3.镇静、止痛。二、 手术治疗人工血管置换目的:1.切除最大威胁的部位2.关闭分层的入口3.维持或再建主动脉远端及其分支血流手术适应症:1.主动壁间血肿向外扩大,主动脉直径>6cm。2.主动脉夹层继续扩大3.主动脉分层致心肌缺血,内脏缺血,下肢缺血。4.心包填塞5.非手术治疗难以控制疼痛禁忌症:不能耐受手术者术前准备:1.全麻术准备2.急症手术准备3.大量备血 Cell Saver 原则及方法:第一,直接处理主动脉本身病变;其二,针对缺血并发症进行治疗。第三,同时处理主动脉病变及其缺血并发症。第四,主动脉分层在急性期由于病变广泛完全置换主动脉有高风险时可以仅作保守性主动脉修复术。第五,可采用Crawford法或我院血管外科改良Crawford法可大大减少手术死亡率和严重并发症发生。第六,Debakey I可在深低温停循环下进行手术。4、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤,是严重威胁人类生命的疾病,死亡率达8.5%,破裂的内脏动脉瘤可达70%。脾动脉发生率最高60%,其次肝动脉瘤,肠系膜上动脉瘤,腹腔动脉瘤,肾动脉瘤,胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。4.1、 脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%,男∶女是1∶4。病因:1.肌纤维发育不良:动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。2.门脉高压和脾大:占10~30%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。3.妊娠:40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠(六次以上)有关。激素影响和局部血流动力学原因所致。4.动脉硬化不是主要因素,可能是继发因素。因动脉钙化仅仅限于动脉瘤,不累及周围动脉。5.慢性胰腺炎,伴假性动脉瘤形成。6.盲伤。7.感染(霉菌),常合并亚急性细菌性心内膜炎。诊断:1.通常无症状,大多数主诉是左上腹或剑下不适,放射左肩。2.有时可闻杂音(腹主动脉)。3.一般是<2cm动脉瘤,腹部扪不到。4.动脉瘤破裂,出血为左上腹疼,出在小网膜囊内,25%病人可有“二次出血”现象。95%动脉瘤破裂在妊娠期发现。5.CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。治疗:妊娠时动脉瘤破裂死亡率70%,胎儿死亡率75%。非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25%。手术方法:1.近端脾动脉结扎,动脉移植。2.脾动脉二端结扎。3.脾动脉远端结扎+胰体尾部分切除。4.在腹腔镜下可行脾动脉结扎术。5.腔内脾动脉栓塞。适应症:1.脾动脉手术直径>2cm大小,诊断明确就应手术。2.有症状脾动脉瘤<2cm直径亦应手术。4.2、 肝动脉瘤男∶女是2∶1,发病率占内脏动脉瘤的20%,死亡率35%。病因:1.中层退行变24%2.动脉硬化 32%,也有认为是继发现象3.外伤占22%4.感染诊断:1.临床症状:(1)60岁左右无症状,右上腹或剑下不适以为是胆囊炎,与饮食无关。(2)胆道压迫症状,或有黄疸。(3)胃肠道出血,胆道出血。2.手术中或尸检3.A造影,CTA治疗:1.肝总动脉瘤结扎或排外,可不重建,因有胃十二指肠动脉和胃右动脉侧支血流入肝,但术中仍需试验阻断后看肝的血流。2.近肝部位肝动脉需动脉瘤切除后重建。3.入肝实质肝动脉瘤需部分肝切除,或栓塞。4.避免损伤总胆管。4.3、 肠系膜上动脉瘤发病率为内脏动脉瘤的第三位5.5%,男女差不多,死亡率15%,破裂死亡率75%。病因:1.感染,霉菌性动脉瘤为1/2以上,链球菌、葡萄球菌、梅毒性动脉瘤。2.夹层动脉瘤。3.动脉硬化性,常是继发性。4.创伤,较少见。诊断:1.肠系膜上动脉瘤可致肠缺血,表现间歇性肠绞痛。2.肠系膜上动脉夹层均有症状。3.CT。4.动脉造影。治疗:1.肠系膜上动脉瘤单纯结扎,肠系膜下动脉和胰十二指肠下动脉和结肠中动脉形成循环。短暂阻断肠系膜上动脉,观察肠管血运。2.肠系膜上动脉瘤切除或结扎,主动脉肠系膜上动脉架桥术。用人工血管或大隐静脉(感染性必须用大隐静脉)。3.用SMA动脉瘤已引起肠管缺血,可行肠切除术。4.4、腹腔动脉瘤不常见,占内脏动脉瘤的4%。病因:动脉硬化和中层变性是主要原因,创伤性少见,霉菌性少见。诊断:1.大多数腹腔动脉瘤是无症状的。2.剑下不适是其主要症状(占60%)。严重时可向后背放射,亦可伴有恶心、呕吐。3.腹内杂音。4.腹腔出血,伴剧痛,恶心、呕吐。5.CT。6.动脉造影。治疗:1.手术切口,腹正中切口。破裂或疑有破裂者胸腹联合切口。2.腹腔干结扎,在腹腔动脉上主动脉与肝动脉再建。3.腹腔干较长时,可行腹腔干再造。预后:破裂率13~80%,死亡率达50%,手术死亡率10%。4.5、胃和胃网膜动脉瘤胃动脉瘤发病率是胃网膜动脉瘤的10倍,占内脏动脉瘤4%。病因:不清,仍是动脉硬化,中层变性和动脉周围炎。诊断:1.破裂发生率90%,伴有出血,发生率70%,(胃肠道出血),30%出血为腹腔内出血,量大,危及生命。2.原因不明的胃肠道出血行血管造影。治疗:动脉瘤结扎术,不需重建。4.6、胃十二指肠、胰十二指肠和胰动脉瘤男∶女是4∶1,胃十二指肠动脉瘤发病率是占内脏动脉瘤的1.5%,胰十二指肠和胰动脉瘤占内脏动脉瘤的2%。病因:1.胰腺炎在胰腺假囊下发展成真性或假性动脉瘤,60%胃十二指肠动脉瘤、30%胰十二指肠动脉瘤与胰腺炎有关。2.肝移植术后致胰十二指肠假性动脉瘤。3.动脉硬化。诊断:1.临床表现:(1)剑下疼,向后背放射。(2)胰腺炎。(3)动脉瘤破裂。胃十二指肠出血,部分进入胆道、胰管。(4)黄疸。2.检查:(1)动脉造影(2)内镜检查(3)钡对比造影(4)超声(5)CT治疗:较困难,因与胰腺有关,死亡率可高达50%。1.结扎进入胰腺十二指肠动脉瘤。2.当动脉瘤累及胰腺假性囊肿时,应减压内引流和外引流术。3.胰动脉瘤已波及大部分胰腺时,需切胰腺及胰十二指肠切除术。4.导管栓塞,有再出血可能。4.6、肾动脉瘤肾动脉瘤男、女发病几乎相同,40~60岁双侧占10%,右侧多见。病因:1.动脉硬化。2.先天性缺陷,中层变性,使弹力基质层弱。3.Ehlers-Danlos Syndrome 动脉易脆碎自发破裂。分型:1.真性动脉瘤2.假性动脉瘤3.动脉分层4.肾内动脉瘤真性动脉瘤:90%在肾外,75%真性肾动脉瘤是囊性,肾动脉瘤直径通常<5cm,亦有报告大至9cm。棱形动脉瘤可由动脉硬化或肌纤维发育不良所致。棱形动脉瘤直径小于2cm。极少原因是由Ehlers-DanlosSyndrome引起,该病动脉极脆,易自发破裂。假性肾动脉瘤:盲肠或贯通伤所致,亦可由医源性损伤,也可破裂。夹层动脉瘤:肾动脉自发分层多来自主动脉分层,分层后发生动脉瘤。动脉分层发病率0.5%到9%,并可延伸到其分支,再建困难,盲肠能引起肾动脉分层,亦可由导管导丝引起,少见。肾内动脉瘤:肾内动脉瘤占10%,多发先天性伴有胶元病或创伤后。肾内动脉瘤可伴有肾皮质多发动脉炎。临床表现:大多数肾动脉瘤是无症状的,可由动脉造影、超声、CT、MRI发现。临床表现有破裂,高血压,疼痛,血尿。1.破裂:肾动脉瘤致死性并发症是破裂。与其他腹内动脉瘤破裂一样包括卒中、腹疼、腹胀和搏动性包块,偶而可有未破裂的动脉瘤伴腹痛,腹胀不适,可认为是动脉瘤在膨胀。2.高血压:肾动脉瘤可伴有严重高血压。肾动脉瘤可致动脉狭窄栓塞,肾素升高,致血压升高。也可因肾动脉瘤压迫其余肾血管,致血管狭窄血压升高。3.分层:由分层致肾动脉瘤伴有剧烈腹痛,血尿、急性高血压。4.血尿:肾内动脉瘤可以破入肾盂,使疼痛加重,出现肉眼血尿。5.排尿系统梗阻:肾动脉瘤很少引起排尿系统梗阻。治疗:适应症:1.有破裂危险。2.高血压。3.急性分层。4.其他临床症状。(1)破裂动脉瘤:动脉瘤破裂发生率<3%,死亡率10%,妊娠期破裂率达55%,致死亡率高达85%。因此为预防动脉破裂,当明动脉瘤直径大于2cm时应手术。而妊娠期任何大小的肾动脉瘤均应手术。(2)高血压:肾动脉瘤病人80%高血压,尚无定论是由肾动脉瘤致肾血管狭窄,外科治疗肾血管高血压是由于肾动脉继动脉硬化性狭窄。药物治疗失败者,即舒张压大于90~100mmHg。(3)动脉分层:动脉分层肾动脉瘤对肾有威胁时,需急症手术,切除肾。(4)其他临床表现:如CT、MRI已发现肾动脉瘤,并有腹痛,腹胀表现,药物治疗不缓解时。破裂肾动脉瘤的治疗:1.正中切口,在腹腔上动脉处阻断,急症手术。2.单则肾动脉阻断能止血时,可松开主动脉钳。3.多数情况需肾切除。4.破裂动脉瘤内介入栓塞。肾动脉瘤择期治疗:1.左肾可从腹膜后显露,左脐上切口。2.右肾可经腹切口,或右肋缘下切口。3.肾动脉修复可用大隐静脉,亦可用原位骼动脉。4.如肾动脉多个分支累及,需行肾切除术。5.自体肾移植,可移到骼窝。6.介入法,导管栓塞肾动脉瘤。肌纤维发育不良:可致肾动脉狭窄后扩张,用球囊血管成形术。肾内动脉瘤:1.部分肾切除。2.肾动脉栓塞并保肾。5、四肢动脉瘤5.1、锁骨下动脉瘤病因:1.动脉变性2.胸出口梗阻3.创伤4.动脉硬化5.梅毒6.囊性中层变性7.结核性淋巴炎其中,30~50%病人系动脉硬化性,可合并有主骼动脉瘤或其他周围动脉瘤,因此锁骨下动脉瘤病人应检查,合并存在的其他部位动脉瘤。临床表现:症状:1.颈、胸、肩疼痛,由急性膨胀或者破裂所致。2.急性和慢性血栓栓塞产生上肢缺血症状。3.臂丛压迫引起上肢疼痛和神经功能障碍。4.声音嘶哑由右喉返神经受压。5.呼吸受阻由气管受压。6.椎动脉和右颈动脉血栓栓塞TIA。7.咯血由肺尖被侵蚀。也有病人无症状。体征:1.锁骨上杂音。2.患侧上肢脉减弱。3.脉正常但有兰指综合征。4.臂丛神经感觉运动神经受损。5.声带麻痹。6.Horner’s综合征检查:1.胸片示上纵膈肿物。2.CT、彩超可明确诊断。3.血管造影:弓和上肢造影可了解动脉瘤的范围、大小、栓塞部位,同侧和对侧椎动脉起源,为手术作准备。外科治疗:1.单纯动脉瘤结扎术25%可能致缺血。2.切口:(1) 胸骨剖开,延伸切口至锁骨上窝。(2) 个入球囊阻断,选用锁骨上切口。(3) 锁骨中段切除,动脉瘤修复术后再将锁骨复位。3.动脉瘤切开,人工血管内置术。4.带膜支架植玫,注意勿闭塞椎动脉。5.2、股动脉瘤股月国动脉瘤对下肢是严重威胁,发病率高,具增长趋势。股动脉瘤是周围动脉瘤中最多见的,男∶女是3∶1。病因:1.动脉硬化性,常与主骼动脉瘤合并存在。2.霉菌性。3.梅毒性。4.创伤性。假性动脉瘤:1.医源性假性动脉瘤,动脉导管插入,长期抗凝,人工血管与股动脉吻合口假性动脉瘤。2.霉菌性。分类:TYPE Ⅰ股总动脉。 TYPE Ⅱ股深动脉开口。临床表现:股动脉瘤仅可扪及搏动脉性肿物,可以无症状,亦可出现局部疼痛,症状与神经、静脉压迫有关。或伴有下肢缺血。动脉瘤血栓栓塞引起兰趾综合征。诊断:常规查体扪及股部搏动性肿物,除肥胖者外。小股动脉瘤或栓塞也是困难。X光平片可见钙化影。超声可发现股动脉瘤。CT、MRI准确评估。动脉造影为手术作充分准备。手术治疗适应证:1.所有有症状的动脉瘤(疼痛、静脉、神经压迫)应该手术。2.威胁肢体的合并症(栓塞、血栓形成或者破裂)。3.无症状股动脉瘤>2.5cm直径。4.动脉瘤有增大趋势,有破裂可能。手术技术:髂股动脉吻合,或股股动脉吻合。TYPE Ⅰ用8~10mmPTFE血管作股股吻合。TYPE Ⅱ用8~10mmPTFE血管作股浅股深吻合。股深动脉瘤:少见,常与股动脉瘤合并存在。病因:贯通伤,骨科或医源性创伤。诊断:1.常无症状,破裂,迅速增大,远端栓塞。2.CT、血管造影。股浅动脉瘤:孤立少见,合并AAA症占40%,较股动脉瘤深,不易发现。病因:1.创伤2.霉菌性诊断:大腿中部搏动性肿物,疼痛。CT、造影。治疗:1.无症状动脉瘤>2.5cm直径。2.合并腘动脉瘤。3.合并感染。4.对肢体有威胁时。5.3、腘 动 脉 瘤腘动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高,50%~70%病人为双侧腘动脉瘤,40~50%合并主动脉瘤,40%合并股动脉瘤,40%累及胫前动脉和胫腓干动脉。诊断及临床表现:发病年龄70岁,男∶女几乎是30∶1,病因动脉硬化。可从无症状的搏动性肿物到严重下肢缺血。45%病人在诊断时可无症状,大多数病人症状是:1.肢体缺血症状:间歇性跛行,在远端栓塞后可有静息疼和坏疽,40%血栓,25%栓塞。2.腘窝肿物,疼痛。3.腿肿胀或静脉炎,继发于腘静脉受压。4.破裂仅占5%。5.CT、MRI。手术指征:1.动脉瘤增大致局部症状(疼痛、神经、静脉受压)2.动脉瘤直径>2cm。3.腔内血栓。4.远端流出道差。手术目标:1.保命。2.去除威胁肢体病变。3.恢复肢体血运。手术方法:动脉瘤切除,用自体大隐静脉恢复重建血运。术后注意:1.抗菌素。2.抗凝治疗。小剂量肝素。
腘动脉陷迫综合征3例报告广州市中医院 血管外科 杜猛 张锦生 王昕冉 周毅平 黎建华腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome,PAES)是指腘动脉与腓肠肌或腘骨与腓肠肌等压迫,引起一系列下肢局部缺血症状的综合病症。近期我院收治3例,现报道如下。肌等之间关系先天性异常,使腘动脉受股临床资料例1,男,18岁,学生,活动后左小腿疼痛发凉1年。活动时症状显著,经休息或保持足内翻姿势行走,可略缓解。曾行膝下腘动脉取栓、补片成形术,术后一月再次出现症状。体检:左小隐静脉及其属支轻度曲张,足背、胫后动脉搏动减弱,足过度背屈时动脉搏动消失。彩超示左腘动脉狭窄;CTA:左腘动脉闭塞。诊断为左腘动脉陷迫综合征。行腓肠肌内侧头松解术,术后予抗凝、祛聚等治疗,治愈出院。术后随访1年,腘动、静脉通畅,临床症状和体征无复发。例2,男.32岁,职业司机,突发右下肢酸胀、间歇性跛行4天。体检:心肺正常,右小腿及右足皮温凉、无红肿、紫绀,双侧股动脉及左侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动可及,右腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及,左足跖曲后足背、胫后动脉消失。.双下肢CTA:右侧下肢腘动脉管腔未见造影剂充盈,动脉走行于腘窝肌肉组织间,周围组织明显压迫腘动脉。远端胫动脉、腓动脉侧枝动脉供血后显影,胫前动脉远端管腔未见显示。诊断:急性右下肢缺血:1.右侧腘动脉闭塞(陷迫综合征不除外);2.右侧胫前动脉远端闭塞。行双下肢腓肠肌内侧头切断,腘动脉松解、右侧自体大隐静脉移植。术后效果良好,术后2年DSA检查提示移植段的大隐静脉闭塞,但侧枝血管丰富,肢体无明显缺血症状,不影响工作和日常生活。例3,男,32岁,自由职业者。右下肢间歇性跛行半年。体检:右足背、胫后动脉搏动明显减弱。CTA:右腘动脉闭塞。行腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间位移植术。术后给以抗凝、祛聚等,治愈出院。术后随访1年,多普勒示移植血管通畅。 讨 论一、PAES的诊断腘动脉陷迫综合征(PAES)以往报道较少,容易误诊。近年由于对其认识提高及影像学发展,文献报道增多。该病是由于腘动脉与腓肠肌或腘肌等之间关系先天性异常,使腘动脉受股骨与腓肠肌等的压迫,引起一系列下肢局部缺血症状的综合病症。有时也累及静脉、神经,引起相应的症状,但以腘动脉受累最常见。临床上以青年男性多见,常于跑步或剧烈运动后发病,以间歇性跛行进行性加重为特点。有时为双侧性,但常是一侧出现或先后出现症状。疼痛发作时,可有小腿及足部苍白、发凉、麻木。少数有青紫者。体检可有足背、胫后动脉搏动减弱,足背屈,动脉搏动消失,有时屈膝、足背屈可诱发症状,而鸽子步态,即走路时趾向内,可缓解症状,可能与腓肠肌内侧头的收缩程度有关。PAES最重要的体征是PST (positional stress test)。体格检查主要采用体位变化检查PST,嘱患者用力跖屈,或背屈患足,触诊足背动脉搏动,如果足背动脉搏动在跖屈或背屈时减弱,踝肱指数(ABI)下降>0.2,则判定为PST阳性,疑诊PAES。ServelloH o最早发现,当PAES患者背屈患足时,足背动脉搏动减弱。但是,PST在诊断PAES方面的意义并不像最初认为的那样可靠。部分PAES腘动脉已发展至闭塞,中立位足背动脉搏动即消失,PST为阴性。PST的假阳性率也很高,特别是在下肢肌肉发达的运动员中。因此,体格检查PST阴性,并不能排除PAES,但阳性结果可以疑诊为PAES。对腘动脉闭塞病例,重新开通后PST阳性则对PAES诊断有提示意义。同样,多普勒超声检查及动脉造影检查对PAES的诊断意义也有局限。腘动脉重新开通后动脉造影则有助于明确诊断PAES。多排螺旋CT的出现是血管疾病诊断学的一大进步,作为一种非创伤性检查,CT不仅可以展示血管腔内的通畅情况,还能展示血管壁的结构,以及血管与周围组织如肌肉、骨骼、韧带之间的毗邻关系。本组1l例患者,螺旋CT诊断PAES阳性率100%。由于目前螺旋CT在分辨软组织上存在局限,尚不能完全区分Ⅱ型与Ⅲ型PAES。PAES的螺旋CT影像特征包括:(1)轴面影像显示异常发育的腓肠肌内侧头或肌束,肌肉附着点外移,或异常位置的腘动脉;(2)腘动脉管壁增厚,管腔狭窄,狭窄前或狭窄后扩张,或闭塞;(3)三维重建显示胭动脉闭塞,侧支循环形成;(4)三维重建显示肌肉与腘动脉的异常空间位置关系;(5)除外腘动脉外膜囊性变、腘动脉瘤等其他疾病。综上所述,螺旋CT可用于PAES的诊断与分型,即使是腘动脉闭塞病变也有效。本组患者中没有Ⅳ型PAES,尚不能判断螺旋CT在诊断Ⅳ型病变中的价值。另约部分患者同时伴有腘静脉陷迫,而引起小腿深静脉回流障碍,如深静脉血栓形成、静脉曲张等。彩超、CTA、MRA,DSA等可协助诊断。但需与其他动脉闭塞性疾病,如动脉粥样硬化、Buerger病等鉴别。二、PAES的治疗策略PAES主要以手术治疗为主,症状进行性加重是手术治疗的指征。手术原则是纠正异常解剖,修复受压动脉,恢复血流。腘动脉单纯受压者可仅作腓肠肌内侧头或异常的纤维索带切断、腘动脉松解,而腘动脉受损或闭塞者则需予以重建,以自体大隐静脉移植为首选,对短段闭塞者可取俯卧位,后方入路暴露清楚,易于手术操作,腘动脉长段闭塞需行股胭血管转流者,取仰卧膝部屈曲位经内侧人路为佳。如果腘动脉内膜尚未受累,管腔狭窄程度<50%,单纯切断异常的腓肠肌内侧头或肌束即可以取得良好的治疗效果¨…。但实际上大部分PAES就诊时腘动脉已重度狭窄或闭塞,处理腘动脉闭塞的方法包括切开取栓、溶栓或旁路手术。动脉切开取栓是处理PAES腘动脉闭塞的常用方法,但如未考虑到PAES的诊断而单纯取栓手术,复发率较高。文献报道对于腘动脉短段闭塞病变,经腘窝后方人路松解压迫和补片成形的通畅率好|。本组的治疗经验显示,对PAES腘动脉短段闭塞<5 cm的患者,腘动脉松解并使用自体静脉或人工血管补片成形的中期通畅率较满意;但当病变发展至晚期,内膜增生严重,管腔几乎闭塞时,不应勉强行补片成形,而应仔细寻找自体静脉,行腘动脉间置手术,必要时也可采用人工血管。对于腘动脉闭塞段>5 cm的患者,直接旁路手术的通畅率优于局部腘动脉松解、血管重建术|。本组结果也显示,长段的腘动脉闭塞病变直接行股.腘(膝下)动脉自体静脉旁路手术的中期通畅率满意。溶栓治疗是处理急性下肢缺血重要的方法之一,发病2周内的PAES患者,可以考虑导管溶栓治疗。从溶栓治疗过程可以看出,导管溶栓治疗PAES腘动脉急性血栓形成有效,且溶栓后如果造影显示腘动脉管腔无狭窄,可以单纯行腘动脉松解术,而避免切开腘动脉,减少手术创伤,远期疗效有待观察。单纯溶栓开通而未松解压迫则复发风险较高。本组患者在发病时已进展至腘动脉闭塞,取栓、溶栓及转流术后均使用华法林抗凝治疗,其中1例患者在术后20个月自行停用华法林抗凝治疗后出现血栓复发。对腘动脉闭塞的PAES患者,腘动脉内膜已受累,内膜面粗糙,如无抗凝禁忌,术后给予华法林抗凝治疗,维持凝血时间国际标准化比值2.0~3.0有助于保持腘动脉通畅。如患者分别合并高同型半胱氨酸血症和抗磷脂抗体综合征及嗜酸细胞增多症,分别给予叶酸、激素及抗凝等治疗。同时合并高凝状态可能是加速PAES病情进展的重要因素,应注意筛查和治疗。由于腔内介入治疗PAES近远期效果不满意,所以一般不选择介入治疗。
颈动脉狭窄是指作为心血管疾病的一部分,血液由心脏通向脑和头其它部位的主要血管的颈动脉出现有症状或无症状的狭窄。其病因多是由于颈动脉的粥样斑块导致,发病率较高,在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%,多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。所有脑缺血中风的25%是由于颈动脉狭窄导致的[1]。据WHO统计,全世界每年有400万人中风,100万人死于中风,其中150万终身残疾。欧洲中风死亡每年为20万。颈动脉狭窄可以通过药物控制或外科手术或血管内治疗进行中风预防治疗。1905年Chiari(1851~1961)医生注意到颈动脉分叉处的溃疡性斑块(ulcerating plaques)与缺血性中风之间的关系[5]。1953年Michael DeBakey 首次成功地进行了颈动脉内膜切除术(Carotid endarterectomy)。自此以后中风的预防开始浮出水面。治疗的虚无主义开始被越来越多的颈动脉内膜切除术所替代。到1985年全美总共有十多万病人进行了这一手术。但据兰德公司(The Rand Corporation)随机抽取1302例美国医保(Medicare)统计,仅有35%病人进行这一手术时选择了合适的适应症,9.8%的病人发生了导致残疾和死亡的并发症。比较中风预防的颈动脉内膜剥脱术和内科治疗的临床试验英文缩写临床试验英文全称颈动脉内膜剥脱术内科治疗NASCETNorth American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial[2]9%26%ECSTEuropean Carotid Surgery Trial[3]2.8%16.8%VAVeteran's Affairs[4]7.7%19..4%三个临床试验的结果导致颈内动脉内膜剥脱术成为治疗颈动脉狭窄的金标准颈动脉血管内治疗包括自1977年开始的PTA(K.Mathias)。鉴于可能发生的术中并发症,1984年开始应用颈动脉脑保护装置(J. Theron)和1989年颈动脉支撑架(K.Mathias)。目前颈动脉狭窄治疗包括下列三种:1、颈动脉支撑架2、颈动脉内膜剥脱3 内科治疗SAPPHIRE(2004)是首个颈动脉支撑架和颈动脉剥脱术多中心非劣效性随机试验。入组334例外科高度风险的症状性和非症状性颈动脉狭窄进行比较,主要终点目标(primary end point)包括中风,死亡和心梗。颈动脉支撑架 vs. 颈动脉剥脱术分别为4.8% vs. 9.3%,两组间没有达到统计学差异。EVA-3S (2006,法国,Endartérectomie Versus Angioplastie chez les patients ayant une Sténose carotide Symptomatique Serrée)是多中心非劣势随机试验,入组527例症状性颈动脉狭窄进行颈动脉支撑架和颈动脉剥脱术进行比较。主要研究终点是30天中风和死亡的发生率。颈动脉支撑架 vs. 颈动脉内膜剥脱术分别为9.6%和3.9%。SPACE(2006,德国/奥地利/瑞士,Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs Endarterectomy)也是多中心非劣效性随机试验,募集1200症状性颈动脉狭窄进行颈动脉支撑架和颈动脉内膜剥脱术进行比较。主要研究终点是30天中风和死亡的发生率,显示颈动脉支撑架和颈动脉内膜剥脱术分别是7.51%和6.16%。ICSS(2010,欧洲,International Carotid Stenting Study)募集1710例症状性颈动脉狭窄病人,颈动脉支撑架和颈动脉剥脱术30天死亡和中风/发生率的比较分别为7.4% 和 4.0%)[6]。CREST(2010,美国/加拿大,Carotid Revascularization with Endartectomy vs Stenting Trial),募集2522例病人使用统一支撑架和神经保护装置,36天中风/死亡/心梗,颈动脉支撑架与颈动脉内膜剥脱术比较分别为6.7% 和 5.4%[7]。随机试验是循证医学中证据级别最高的临床试验,但这些试验仍然不能让我们在复杂的临床实践中释怀。为什么这些临床试验的结果如此不同,主要原因归结为:操作者的经验(学习曲线)心梗的确认方法(MI ascertainment)抗血小板药药物的应用协议缺乏颈动脉支撑架的淘汰标准(exclusion criteria)和颈动脉内膜剥脱术的手术高危标准不同的支撑架和脑保护装置的应用。每年最少进行72例颈动脉支撑架,死亡/中风发生率<3%[8]。下表则更说明学习曲线和并发症的关系所在[9]:CAS 操作例数0-8081-160161-240241-320Stroke / death发生率15%5%6%4%不同试验心肌梗塞发生率不同CASCEASPACE0,0%0,0%ICSS0,4%0,5%EVA-3S0,4%0,8%CREST1,1%2,3%CREST-常规术后肌酐蛋白(troponin)测定。筛查可发现症状性和非症状性心肌梗死。ICSS-诊断仅仅根据病人有无心肌梗死的临床症状临床试验的设计和其结果密切相关,即所有临床随机试验是否实现高质量临床研究严格的要求?所谓循证医学(evidence-based medicine)总是基于较好的证据吗?还是evidence-biased medicine(偏差证据医学)。随机试验的要点是建立新治疗方法的等效(equivalence)或优效性(superiority)。当随机试验出现争论时,注册登记研究是有价值的补充(valuable supplements),主要原因包括: 更广泛和全面的患者人群;所用材料和方法的并列(range);来自常规情况下工作体系的实际结果。 目前主要颈动脉支撑架的注册登记研究一、 Global carotid artery stentregistry[10]:募集53个国际中心12392例病人,技术成功率98.9%,中风/死亡发生率3.98%。二、 CASProspective Registry of Carotid Angioplasty and Stenting[11]:募集753例病人,技术成功率98%~99%,中风/死亡发生率2.8%。三、 CAPTURE 2(Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events)[12]:作为市场后检测,该注册登记研究募集全美80个医院3388例病人,死亡/中风/心梗发生率2.7%。2011年,根据目前的研究水平,ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS 这些与脑缺血疾病相关的学术团体联合推出了 Guideline on the Management of Patients with Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease[13]这份进来有关颅外血管血管最重要的文献在有关颈动脉血管再通的病人选择一节中指出:CAS is indicated as an alternative to CEA for symptomatic patients at average or low risk of complications associated with endovascular intervention when the diameter of the lumen of the internal carotid artery is reduced by more than 70% as documented by noninvasive imaging or more than 50% as documented by catheter angiography and the anticipated rate of periprocedural stroke or mortality is less than 6%. (Level of Evidence: B)作为颈动脉剥脱术的替代,颈动脉支撑架对于血管内干预相关并发症平均或低风险的症状性患者,非创伤性影像证实颈动脉腔径>70%或血管造影术证实>50%的时,围手术期中风或死亡率<6%。对于把持颈动脉狭窄循证医学最高证据的教条主义应用,将导致临床实践,保险赔付以及未来研究方向的误导。临床操作实施的质量取决于治疗的结果,即所谓QI(Quality improvement)[14]。循证医学(EBM)是做正确的事(doing the right things),而QI,所谓质量改进则是正确地做事(doing things right),EBM & QI 是正确地做正确的事(to do the right things right)。当代医学除了考虑EBM 和QI,病人的自主权也应该考虑在其中。选择最好的治疗包括循证医学的证据也要考虑病人的价值观,一同分享(临床)判定(Shared Decision Making,SDM)[15]。所谓基于价值的医学(Values Based Medicine,VBM)重塑证据优势与医学价值之间的不平衡[16]。只要医学在不断地进步,有关颈动脉支撑架植入的争论将仍然充斥在每天的临床实践中。甚至在更多的循证医学已经定论的领域存在的争论,如Crest 的实验,应该持续地激励不断地思考我们已经学习的知识。1. Dyken M. Stroke Risk Factors In Prevention of Stroke. In: Noris JW, Hachinski VC, eds. New York: Springer-Verlag; 1991:83-1022. NASCET- N Engl J Med. 1991; 325: 445-4533. ECST - Lancet. 1998;351: 1379-13874. VA - JAMA 266:3289–3294, 19915. Chiari H. Ueber Verhalten des Teilung-swinkels der Carotis communis bei der Endarteritis chronica deformans. Verh Dtsch Ges Pathol 1905;9:326.6. The Lancet 2010; 9719: 985-9977. New England Journal of Medicine 2010,363;11-238. Gray WA et al. Influence of Site and Operator Characteristics on Carotid Artery Stent Outcomes J Am Coll Cardiol Intv, 2011; 4:235-2469. Ahmadi R et al: J.Endovasc Surg 2001;8:539-54610. Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:259–26611. Wolfram Theiss, Peter Hermanek, Klaus Math.ias, et al Pro-CAS : A Prospective Registry of Carotid Angioplasty and Stenting Stroke. 2004; 35: 2134-213912. Gray WA et al. Influence of Site and Operator Characteristics on Carotid Artery Stent Outcomes Analysis of the CAPTURE 2 (Carotid ACCULINK/ACCUNET Post Approval Trial to Uncover Rare Events) Clinical Study J Am Coll Cardiol Intv, 2011; 4:235-24613. J Am Coll Cardiol.2011;57(8):1002-1044.2011Elsevier Science, Inc14. Glasziou P at al.The structure of improvement knowledge Can evidence-based medicine and clinical quality improvement learn from each other? BMJ201115. Légaré F et al. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev.201016. Parker M. Overstating Values: Medical Facts, Diverse Values, Bioethics And Values-based Medicine Bioethics.2011