南通大学附属医院肝胆外科科普号

爷爷有重度通气功能障碍，八旬高龄，有膀胱癌切除手术史和右侧腹股沟疝手术史。此次腔镜探查为左侧斜疝加切口疝。开放手术，恢复顺利，24小时多即出院。术前腹部疤痕累累，看着揪心！关注老年人健康，关注疝气，小病也会变成大问题！

为减少差距，我于2019年申报并被江苏省政府留学奖学金项目录取，获日本东京大学附属病院肝胆胰外科研修邀请。但因新冠疫情影响，一直未能成行。后在领导关怀下，克服种种困难，于2022.7.31赴东京大学为期三个月和名古屋大学半个月的临床研修。在学习中，我深深体会到我们作为一个发展中国家的医疗水平与发达国家的差距，也感受到作为一名外科医生的责任与重担。一、东大肝胆胰外科简介东京大学作为日本最高学府，其附属医院——东大病院，一直是日本医学的殿堂级代表，2021年获评为全球最佳智慧医院，位居日本榜首。在东大病院的诸多科室中，肝胆胰外科·移植外科，旧称“东京大学第二外科”，作为其优势学科之一，在肝切除和肝移植领域享誉全球，解剖性肝切除理念以及将门静脉栓塞(Portalveinembolization,PVE)应用于肝脏外科等很多开创性地工作均发源于该中心。近年来不断吸引着世界各地的医生前去参观学习，这其中不乏中国外科医生的身影。二、学科建设与管理科室目前共有医生30余名，其中正教授1名、2-3个准教授，若干主治及住院医师和研修生。目前科室划分为4个医疗组，围绕肝胆胰领域专科化发展路线清晰，和国内三级学科的临床任务分配规则相似，住院医师负责具体的管床工作细节，各医疗组也有相应的技术专长和专攻侧重，比如按照移植、微创等手术类别进行分工。科室全面施行无纸化办公，电子病历系统以及医院局域网的设定和隐私保护也较为完善。整个学科高，中，低年资医师梯队比较合理，教授掌管学科发展方向，骨干各有分工，如肝移植，微创技术等，年轻医生很是好学，经常捧着书或电脑在科室和手术室，对标本处理，术中超声使用都很熟悉。三、科研教学科室内部关于专科化培训以及各类见习生的临床带教模式，与国内的医学院校没有太大的差异。众所周知，东大肝胆胰外科的临床研究成果发表较多，而他们的临床病例数与国内绝大多数医学中心差距明显，这得益于他们针对每一病例资料的详尽收集，体现在对于手术记录、标本特征描述、临床样本收集多样化等工作的细致程度方面，要远远优于国内绝大多数的医学中心。当然，这些差别是与人口数量、发病率、医疗资源配比以及分级诊疗现状等国情差异息息相关。同时，日本在全国建立了完整的临床资料库（JMIcohort），临床医生在收集临床资料和撰写文章有一个成熟规范的数据平台。值得一提的是，外科烟雾、外周血循环肿瘤细胞（CTC）检测等前沿问题也已成为他们临床研究关注的重点。四、理念与创新东大访学，思考最多的莫过于理念与创新的问题。日本同道肝胆胰手术的框架拉钩的方向多样性更为优化，术中切口保护巾采用的毛巾垫尤显简洁实用。术中超声、胆道造影，荧光显像，外科放大镜等技术设备的使用和普及程度非常高，这些都值得我们学习和借鉴。在研修过程中，也和院内超声同事等探讨我院开展术中超声造影等技术的可行性。鉴于肝肿瘤有些体积过小或过大，部位深在，邻近脉管等比较难点，有必要开展一些术中超声造影，术前三维规划等先进技术。针对诊疗理念方面，东大也呈现出自身的发展特点。作为日本最早开展腹腔镜胆囊切除手术的医疗中心，时至今日，他们的肝胆胰微创外科技术相较于开腹手术及移植技术而言，未呈现出领先优势，这与科室技术理念传承不无相关。现在，科室在腹腔镜及达芬奇机器人手术技术方面采用专人侧重培养的方案，受制于日本医疗保险政策以及技术传承理念的影响，目前绝大部分手术，尤其是包括胰头十二指肠切除、涉及胆肠吻合的肝胆手术等高难复杂手术，仍采用开腹手术方式进行。即便如此，他们对于微创手术技术的开展仍“不紧不慢”的稳健推进。在参观一台机器人胰体尾部切除手术时，科室会邀请能够成熟开展该类手术的院外专家到场指导，该专家但并不直接参与手术，整个手术仍有本科室团队独立完成，但院外专家会在现场给出手术建议和指导，最后给出一个手术评估报告，从手术时间，术中出血量，手术视野的暴露等作出一个比较客观评价。同时，微创手术的开展例数并未影响对应的科研活动，由科室微创技术骨干Kawaguchi博士参与提出的腹腔镜肝切除三级分类方法，将腹腔镜肝切除手术按照复杂性进行分层，有助于预判手术难度及优化围手术期管理。东大肝胆胰外科是解剖性肝切除理念的发源地。时至今日，这一理念在我国肝胆外科届产生了深远的影响，也是当前临床实践重点关注和检验的重要理念。然而，本人近期在东大访学期间，在其开展的各类肝切除手术中，并未特意强调或实践这一理念，原因在于日本同道基于肝癌患者术后OS和DFS的整体数据的对比分析权衡，逐渐倾向于技术难度更低且肝实质保留更多的非解剖性切除，这种敢于自我否定的科学态度值得我们去学习。同时，该中心将血管外科技术应用于肝癌的切除手术中，针对于局部受侵犯的肝右静脉，往往为了保留更多肝实质而采用局部切除+异体血管重建技术代替大范围的肝切除操作，最好的诠释了肝切除力求确保完整切除肿瘤和尽可能保留残肝组织的理念。对于肝胰十二指肠切除(hepatopancreaticoduodenectomy，HPD)手术，目前东大肝胆胰外科基于其自身的回顾性研究数据，在日本国内独树一帜地坚持利用三个月间隔时间进行二次手术完成胰肠吻合操作的治疗理念，形成了鲜明的中心特点。需要强调的是，日本肝胆外科同道在围手术期对于发病率为2%-7.6%的弓状韧带综合征的认知和高度防范意识值得我们学习和思考。然而，他们对于胆囊三角解剖操作、胆囊管断端保留长度以及胆囊部分切除选择等方面的理念和国内存在显著差异，日本同道更加趋于保守，在规避胆道损伤与结石残留、残余胆囊等问题上的权衡立场不同。细节决定成败。工欲善其事，必先利其器。电刀，电剪，双极电凝，超声刀，ＣＵＳＡ一个都不能少，光是拉钩就是一个系列，而且每把拉钩都包了纱布套，减少组织损伤，减少反光。每台肝切除前都要用术中Ｂ超看血管的走行，做到心中有数。而在肝移植血管吻合后，他们也反复使用术中彩超，了解吻合口血流情况，严谨细致。取标本按照流程来取标本。先是测量，拍照，然后分段剖开，拍照，取标本。最后固定送检。就连术中使用的纱布最后都进行称重，以估计出血量。术中随时用记号笔进行记录，以防忘记。另外术中无菌尺都备着，随时准备精确测量。五、团队协作方面一台成功的手术，一个全面发展的科室都离不开团队协作。一台大手术就需要多方面协作。比如日本同道对于术中出血和预防问题，充分体现了其医疗中心多科室合作的典范，其丰沛的围手术期血液制品准备，包括成分输血和白蛋白制剂，为手术提供了充分的安全保障，也体现了其从技术上追求零出血，从后勤上保证“弹药”源源不断。其肝移植受体的手术操作平均出血量很是可观，除去特殊因素，这一点也体现在他们针对术中出血的处理操作细节上，并不适合我们去学习借鉴。在很多诊疗方面的差异往往都有国情的影响因素。但在整个手术操作的配合方面，还是有很多可取之处的。主要操作都是术者完成的，助手负责全程显露，有时腰扭在那儿保持一个姿势，也毫无怨言。当然，一些手术也是高年资医生主动给年轻医生去做，爱都是相互的吧。五、克服学习障碍基本上，每天都去科室参加早会，进行病情讨论，汇报交流。关于病例汇报交流多半是英语介绍，但针对一些更为细节和复杂的临床问题的商讨往往以日语交流为主，不利于日语交流障碍背景下的访学交流，这一点与西方英语国家的交流学习形成了明显差异。好在日本文字和国语有相通之处，可以部分弥补不足。同时，他们的医师规范化培训的同质化程度仍与西方国家存在差距。此外，受疫情的影响，目前病房内学习交流的机会显著减少，相信这一点不会持续太久。七、无血切肝技术东大病院和幕内雅敏教授作为全球肝脏外科的招牌吸引了世界各地的肝脏外科医生来参观学习，遇到了瑞士，阿根廷，塞尔维亚的医生来学习。我作为高年资肝胆胰外科医生，在东大病院参观学习中感到最大的震撼就是他们的断肝技术，无论我们国内来的几位同学，还是西方国家来访问的学者，都惊叹于Hasegawa教授及他们团队主要成员的断肝水平，真正做到了无血切肝——bloodlessoperation、整个断肝平面基本做到了干燥无血，每一个管道结构均显露得清清楚楚。国内有时形容一个腔镜医生超声刀用得好，说他将超声刀用得像CUSA，而Hasegawa教授及Kawaguchi等医生仅仅应用Pean钳的钳夹法也几乎达到了CUSA的效果。有时一个半肝做完，出血量是微乎其微，我特意观察了下引流瓶，瓶底还没铺满红色。于是我深入观察体会他们是如何做到这种无血操作的，总结了一些体会。术前规划详尽，整个手术进程不慌不忙，有条不紊，按部就班，基本按术前计划的时间完成，术中极少出现意外情况。主刀医生及助手均不急不火，基本没看到主刀医生发过脾气。麻醉医生和手术室护士从不催促或嫌弃手术时间长，各司其职、兢兢业业。2、团队协作，除了台上参加手术的医生，每台手术均有至少1位本科医生在台下协助，如调控术中B超面板、C臂机术中造影、术中手术记录、切除标本即刻处理等等。3、皮肤切口足够大，手术术野暴露充分。他们基本应用反L形切口，必要时会延长切开第九肋间肌肉及膈肌，但保持胸壁皮肤完整，通过切除剑突及拉钩呈三角形拉开，可充分显露第二肝门，以及处理肝后下腔静脉时，通过助手抱住右肝往左往前提拉，可充分暴露肝后间隙，主刀医生坐下后可平视处理肝后肝短静脉，从而可在断肝之前充分游离肝脏。4、肝门阻断，肝十二指肠韧带均先应用血管吊带悬吊，然后应用Fogarty阻断钳阻断，虽然有时在我们看来，上血管吊带有点多余，但他们均约定俗成式地先悬吊再阻断。他们阻断计时，台下护士均会应用一个掌上计时器去设定报时时间，10-5-15-5-15-5-15分钟这么循环下去。相比较我们常用的橡胶管阻断带法，Fogarty阻断钳第一肝门血流阻断更为彻底。5、初始断肝时，主刀医生和助手分别拿一小块纱布捏住断肝平面两侧肝缘，将肝脏往前或足侧牵拉。这样做的好处是，一是与断肝器械前进方向上有一个对抗的张力，二是使肝实质内管道结构相互之间分层了，利于断肝器械的插入，三是在断肝平面上形成一个横向张力使肝实质一夹即碎，这样当用Pean钳轻轻钳夹时，肝实质即破碎而留下管道结构。6、Pean钳钳夹断肝有两个使用方法，一是垂直肝实质“噬咬法”，钳尖基本不插入肝实质，而且钳尖张口一般不超过5mm，就这样一点一点地“噬咬”肝实质，咬出细小管道时，如2mm以下，基本用Ligsure离断。而露出较粗管道结构一部分时，就沿着管周噬咬肝实质，最终显露管道全周进而予以相应处理。另一种使用方法是平行于肝实质“隧道”法，他们应用的Pean钳基本是中弯，前端稍钝且平滑，不易刺破静脉，使用时将一只钳尖轻轻插入薄薄的一层肝实质，很少超过3mm厚，这种“插入”基本上感觉是顺势进入而不用力，轻轻钳夹，以不夹断为度，Pean钳的锁齿基本无交叉的时候，然后松开钳口观察有无管道，如有管道结构再进行相应处理。对于Pean钳钳夹断肝运用得好的医生，真正让我们感觉到就像在应用CUSA断肝一样，可以将一些肝静脉等管道结构360度解剖出来。唯一的要求就是要耐心和细致，舍得化时间慢慢做。Hasegawa教授也喜欢应用Ligsure代替Pean钳去crushclamp,对于显露的小管道直接去离断，从而加快手术进程。7、止血方面的执念。对肝断面上有时在我们看来无关紧要的一点点渗血，他们都要停下来去止住，或电刀或缝扎，同时他们喜欢将止血生物纱剪成1cm左右的小方块去压住渗血处，止血效果往往明显。正是靠着这种“眼里容不得一滴血”的执念，他们将肝创面始终保持得干干净净，因而所有的解剖也是清清楚楚。因此，无血肝断面可算得上是他们的一种“极致追求”，而且基本都能达到，除非少数特殊病例。8、肝后提拉带的应用。对于半肝切除，在充分解剖离断肝短静脉后，他们常规应用肝后提拉带，有助于指引断肝方向，同时有利于控制肝断面的出血。9、常规应用术中B超。在肝门阻断松开时，他们常规应用B超去观察肝断面附近的重要管道结构、肝断面情况等。并结合术前3D成像明确所遇血管所对应的3D成像上的血管分支。对于不容易解剖定位的瘤体，他们应用Sonazoid造影来清楚定位瘤体，保证切缘。10、常规应用Fujifilm3D成像系统模拟肝切除、制定术前方案，利用软件的门静脉和肝静脉流域功能，确立相关血管的切除部位、肝实质断面、切除肝体积等。同时术中应用ICG门静脉染色等，基本能按术前规划的方案实施手术。八、名古屋大学学习感想名古名古屋大学创始于1871年，迄2021年，名古屋大学拥有10个学部、15个研究科、3个附属研究所、迄2022年，名古屋大学已诞生7位诺贝尔奖。其附属病院的肝门部胆管癌根治手术特色举世闻名。在最后两周，我申请了名古屋大学研修，教授江畑智希很快接纳了我。他们的手术流程，包括术前规划，术中超声定位，手术录相的保存基本做到了和东大病院的同质化。在一些细节方面略有不同，名大更喜欢使用超声刀不像东大喜欢使用结扎束。名大使用机器人完成小儿胆管扩张症手术，耗时较长，流程也是复杂的。他们在腔镜肝切除和腔镜胰腺手术方面的做法更容易被我们借鉴。他们的整个工作也是非常的严谨和细致，没有那种国内那种对比国内大医院的妄自菲薄。这点更加值得我们通大附院学习。名大通过他们的长期疗效数据，赢得了世界的公认。肝门部胆管癌是HPB的硬骨头，啃下来付出了不少的艰辛和努力。名大的进修让我对日本的医疗有了更全面的了解。九、参加日本学术大会在日本学习期间，除了参加国内外的线上会议，有幸参加了两次日本的全国性线下学术大会。第一次是9.29-10.1于日本横滨举办的第81回日本癌学会学术总会，又称JCA年会，其中包括肝胆胰肿瘤相关的基础和临床研究最新成果，规模大，人员多，聆听会议演讲，参观壁报，与同道交流。是一次肿瘤方面的多学科交流盛会。第二次是同样在横滨举办的第58回日本胆道学会学术集会，10.13-10.14举办，聚会焦于胆道内外科，有韩国，港台地区的微创手术演示，也有最新的ERCP介绍，关键他们会议有人主动讨论发言，而且类似开幕式的会长讲话放在中午，全程八个分会场同时举办会议，壁报也是很丰富。有国际专场，都是英语演讲和提问，来自于各个医院讲者都很自信，各有特色。TUH的肝胆胰外科，以其悠久辉煌的发展历程吸引着无数肝胆外科同道神往日本同道的工匠精神，精益求精，孜孜不倦值得学习国情差别，如何量质同进，好快多省，值得探讨开阔视野，丰富阅历，学以致用，和国际同道建立友谊通过学习，推动精准肝胆胰外科理念的实践，为研究型医院建设助力，更好保障群众健康访学经历是人生宝贵的学习过程，不仅能对我们的专业成长有所助益，更能丰富我们的人生阅历。TUH的肝胆胰外科，以其悠久辉煌的发展历程吸引着无数肝胆外科同道神往，当亲历之后，不同层次的学者可能有不同的见解和收获。但是，可以肯定的是，不过无论怎样，终究会有值得学习、借鉴和思考的地方，这也许就是需要出国交流的意义所在！通过学习，开阔了视野，丰富了阅历，也和国际同道建立了友谊。无论从专业上还是从个人经历上都不虚此行，也是我人生经验中的宝贵一课。

第一期：参加#南通电视台“健康我来了”栏目，宣传#单孔腹腔镜手术科普，#单孔腹腔镜胆囊切除术，#单孔腹腔镜阑尾切除术，#单孔腹腔镜疝修补术，#单孔腹腔镜肝囊肿去顶开窗引流术，#单孔腹腔镜保胆取石术，陆续推出相关问题访谈，期待咨询讨论！

Mark一下，无锡患者第二天上午满面笑容，吃过早饭自己步行出院，有意思的是还预约了他爱人过段时间也来开单孔胆囊（息肉1.5cm），图2、3是刚刚完成的单孔疝手术，患者35岁，之前做过三孔腹腔镜阑尾切除，瘢痕体质，难看的伤疤清晰可见，今天的单孔疝大家可以对比一下，这又是单孔的优势之一

Mark一下，今天下午急诊手术，疝气一旦发现一定要早早手术消除隐患，这位患者从小就有疝气，五十年老疝，一直坚持跑步，认为没事，但是嵌顿是迟早要发生的，我敬你是条汉子，嵌顿疝跑半马，也许是因为这种精神感动了老天，幸运的你居然嵌顿一天多没有肠坏死，#单孔腹腔镜疝修补完成，希望术后不要感染，祝早日康复！三个月后你可以跑全马！

从胆囊息肉到胆囊癌到底有多远？今天，七十多岁王爷爷手术后恢复顺利，康复出院了。他和老伴儿握着肝胆外科常仁安主任医生的手连声说着感谢。王爷爷前年八月在当地卫生院体检就查出“胆囊息肉”，未引起足够重视。这次想起不能再耽误了，找常主任就诊，住下来一查，胆囊息肉有两公分了，同时发现有高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、低蛋白血症、低钾血症等诸多问题，身体虚弱。经治疗调整后，各项指标好转。针对王爷爷的问题，常主任组织了多学科专家联合会诊，包括肝胆外科，影像科，肿瘤科专家一起讨论他的治疗方案，高度怀疑胆囊息肉恶变，建议将其胆囊切除送检，并做好行胆囊癌根治术的准备，可能需部分肝脏切除和淋巴结清扫。同时针对他的多种合并症，需要妥善围手术期处理。但是考虑到老先生身体状况较差，家人担心他生理和心理上都难以承受，不想动大手术，只想做微创手术。经过充分准备下，在家人的牵挂中，王爷爷上了手术台。在腹腔镜清晰的视野下，常主任以肿瘤根治的要求，耐心分离胆囊周围组织，小心翼翼，不剥破胆囊，以免肿瘤在腹腔内播散，一并仔细清除胆囊周围的所有脂肪、淋巴组织。从脐部延长切口，完整顺利地取出标本。标本一经取出，常主任就立即检查标本，发现胆囊外观完整光滑，质地软。 剖开胆囊见里面软软的息肉，两公分左右，色红，附在胆囊壁上，部分游离状态。拨开，粘乎乎的，真像异形 ！立即将标本送快速切片检查！然后反复电凝烧灼胆囊床，无盐水冲洗，并清除脱落脂肪！ 手术结束后，快速冰冻病理报告果然显示：胆囊腺瘤性息肉伴部分腺上皮高级别上皮内瘤变。  所以，胆囊息肉真的会恶变！当然恶变是有过程的！术后第四天，老先生顺利出院。所以小伙伴们有胆囊息肉的要注意定期复查，该手术的要及时手术！祝愿老先生早日康复！ l 什么是胆囊息肉？胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，呈球形、半球形或乳头状，有蒂或无蒂，多为良性。l 胆囊息肉会引起哪些症状？本病一般无症状，多为体检时由超声检查发现。少数病人可有右上腹疼痛，恶心呕吐，食欲减退；极个别病例可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等；体检时可能有右上腹压痛。l 胆囊息肉如何分类？病理上可分为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤（如图）和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉（如图）、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少见的如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰腺组织等。由于胆囊息肉术前难以确诊性质，故笼统称为“胆囊息肉样病变”或“胆囊隆起性病变”。胆固醇息肉是胆囊黏膜面的胆固醇结晶沉积；炎性息肉是胆囊黏膜的增生，呈多发，直径常小于1cm,多同时合并胆囊结石和胆囊炎；胆囊腺肌增生是胆囊壁的良性增生性病变，如为局限型则类似肿瘤。l 胆囊息肉如何诊断？临床诊断需借助于如下某项检查：①常规超声；②内镜超声;③CT或MRI;④超声导引下经皮细针穿刺活检等。l 胆囊息肉会不会恶变？少数病例胆囊息肉可发生癌变，有的可能就是早期胆囊癌，临床上应予以重视。胆囊息肉恶变的危险因素：直径超过1cm;单发病变且基底部宽大；息肉逐渐增大；合并胆囊结石和胆囊壁增厚等，特别是年龄超过60岁、息肉直径大于2cm者。胆囊腺瘤样息肉，总体癌变率约为8%，但是，直径超过1厘米的单独发生的腺瘤样息肉，癌变率约为10%到20%；直径超过2厘米的胆囊息肉，癌变率约为30%到50%。息肉应对策略的关键问题是，胆囊癌的总体5年生存率不足5%。因此，防患于未然，对于直径较大的息肉，手术的态度要坚决而果断。即使切除后病理检查结果为良性，也不用抱怨，因为，这样处理，消除了胆囊癌隐患。病人如无以上情况，也无临床症状，则不需手术治疗，应每6~12月超声检查一次，观察息肉大小变化。如病人存在上述恶变危险因素，而且有明显症状，在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术。手术方式为腹腔镜胆囊切除，也可行开腹胆囊切除术。术中最好做快速切片病理检查，如发现恶变，应根据术中所见及病理检查情况决定是否做肝切除以及清扫淋巴结的范围，目的是做到根治。要强调的是，术后必须做石蜡切片病理检查，进一步确定诊断，包括疾病分期和病理学分级。劝大家注意身体，关心饮食，关爱健康。宁愿架上药生尘，但愿世上人无病！                                                            常仁安 张 伟

Mark一下，今天完成“完全单孔腹腔镜保胆取石术”，患者29岁女性，两枚结石，一个3厘米，一个1厘米颈部嵌顿，没有使用胆道镜，没有放置引流，图4为缝合后的胆囊底部；今天的腔镜肝脏为第六段肝癌，几乎零出血，pringle阻断12分钟；昨天三台单孔腹腔镜胆囊切除术，两个房间跳着开，第二台在等待助手美容缝合第一台患者肚脐的时间里，进修护士做扶镜手完成单孔胆囊切除 ，明天再排三台单孔，继续战斗。