精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用胡志刚、廖海鹰、臧雷雷、张凯丽、杨默作者单位:050000河北医科大学第二医院腺体外科(乳腺甲状腺外科)作者简介:胡志刚,男,主治医师,医学硕士,从事甲状腺、乳腺疾病外科诊治。联系邮箱zhiganghu007@163.com[摘要]:目的-改进传统甲状腺切除方法,进行精确被膜解剖,精细化血管裸化电刀凝闭,全程不予以丝线结扎,总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率,证实其可行性。方法-回顾分析2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例(其中血管最大直径均小于4mm)手术资料。结果-在无血视野分离保护甲状旁腺、喉返神经,其中2例出现暂时性声音嘶哑(1周及5周后复查恢复),5例出现暂时性甲状旁腺功能低下(均发生于“嵌入型”甲状旁腺,1-2周恢复),无术后出血再次手术病例,无永久性甲状旁腺功能低下病例,无双侧喉返神经损伤病例。结论-精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用具有良好的安全性及可行性。[关键词]:血管裸化、电刀凝闭、喉返神经、甲状旁腺、甲状腺全切甲状腺全切术是甲状腺癌治疗的重要组成部分,术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下是其常见、严重并发症,制约甲状腺全切术的开展,超声刀应用增加治疗成本,并可能在一些医院开展困难。笔者通过回顾性总结分析1年内采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例,总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率,并对术式改进进行讨论。资料与方法一般资料选取2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例(其中血管最大直径均小于4mm)手术资料,女性65例,男性18例,年龄18-75岁,中位年龄39岁,均为初次手术甲状腺癌患者,其中43例行同侧中央区淋巴结清扫,10例行双侧中央区淋巴结清扫。二、手术方法精细化血管裸化电刀凝闭方法是以精细被膜解剖理念为核心。精细化被膜解剖技术(1):于甲状腺真假被膜间隙分离,全程应用电刀采取逐一解剖出进入腺体血管及其细小分支。骨骼化移行血管凝闭技术(2):先游离拟离断的血管3mm长度,血管钳轻微钳夹后电凝,从近腺体端向远端移行凝闭,近腺体端切断。神经解剖显露(Visualize)技术(3):即神经寻找分离技术,于甲状腺真假被膜间隙分离,离断中静脉及甲状腺下经脉后,向内侧牵拉腺体组织,通过下列三种路径寻找。其一:喉返神经入喉处(环甲关节附近)。其二:甲状腺下动脉附近。其三:气管食管沟处。结果术后出血 术后出血是引起术后呼吸困难、窒息的主要原因。多为甲状腺切面渗血,颈颈前肌群或软组织出血,偶尔为血管结扎线脱落所引起(4)。出血量大且迅速时需急症探查止血术处理。本组病例后第一天24小时引流管引流量术约20-45ml,第二天引流量15-25ml均无术后大量出血二次手术探查止血发生。均于第二天拔出颈部引流管。无术后出血需要急症探查止血发生。喉返神经损伤喉返神经损伤判断标准喉返神经损伤分为暂时性及永久性喉返神经损伤两种,其判定标准如下(5):一过性喉返神经损伤:术前无声音嘶哑,喉镜检查声带运动正常,术中无明显喉返神经损伤,术后出现声音嘶哑表现,喉镜检查示声带麻痹,6月内恢复。永久性喉返神经损伤:术前无声音嘶哑,喉镜检查声带运动正常,术中有明显喉返神经损伤(如离断等),术后出现声音嘶哑表现,喉镜检查示声带麻痹,或者术中无明显喉返神经损伤,术后出现声音嘶哑表现,喉镜检查示声带麻痹,6月内无恢复。2、喉返神经损伤发生率:本组病例全部解剖出喉返神经,共2例出现单侧喉返神经一过性损伤,发生率为2.41%。其中1例患者为甲状腺乳头状癌合并甲亢,术中清扫左侧喉返神经中段伴行血管出血,反复止血操作,术后出现声音嘶哑,考虑为止血过程中对喉返神经物理骚扰所致,2周后恢复,喉镜示双侧声带运动良好。另1例为甲状腺乳头癌患者,癌灶位于腺体背面喉返神经入喉处,与喉返神经关系密切,解剖游离喉返神经过程中发生电灼伤,术后出现声音嘶哑, 5周后恢复,喉镜示声带无麻痹无双侧喉返神经损伤,无永久性喉返神经损伤。术后甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下判断标准甲状旁腺损伤分2类,暂时性甲状腺旁腺功能低下(<6< span="">月)与永久性甲状旁腺功能低下(>6月)(6)。暂时性甲状旁腺功能低下:术前甲状旁腺激素及血钙正常,术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值(不论患者有无低钙症状),术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙,此期间任何阶段恢复者均为暂时性甲状旁腺功能低下。永久性甲状旁腺功能低下:术前甲状旁腺激素及血钙正常,术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值(不论患者有无低钙症状),术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙,半年复查仍不能恢复者判定为为永久性甲状旁腺功能低下。甲状旁腺功能低下发生率本组病例术中均显露、保护甲状旁腺。术中发现甲状旁腺个数范围1-5个,上旁腺均能完好保留(颜色基本不发生变化)。5例患者出现暂时性甲状旁腺功能低下,发生率为6.02%。均为>45岁女性,均发生于A2、A3型下位甲状旁腺且行同侧或双侧中央区淋巴结清扫术,术后出现低钙症状者予以静脉补钙3天后口服钙片治疗,1-2周复查甲状旁腺激素及血钙恢复正常。无永久性甲状旁腺功能低下发生。讨论甲状腺与喉返神经、甲状旁腺应用解剖甲状腺由两层被膜包裹:内侧被膜称为甲状腺固有被膜,很薄,紧贴腺体。外层被膜是甲状腺假被膜,又称甲状腺外科被膜,包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。两层被膜间有疏松结缔组织,手术时分离甲状腺应在此两层被膜间进行。在内外两层疏松结缔组织间有喉返神经及甲状旁腺等。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两样背面,数目不定,一般为4个,呈卵圆形或扁平形,外观呈黄色、红色或棕红色,平均质量每枚为35-40mg。喉返神经来自迷走神经,支配声带运动。其下降后形成一个回返线路,在右侧环绕右锁骨下动脉,左侧环绕主动脉弓,上行于甲状腺背面、气管食管沟之间(4)。喉返神经损伤原因与预防措施精确甲状腺被膜解剖具有良好的安全性,操作紧贴甲状腺腺体真被膜,显露喉返神经,损伤喉返神经概率较低。但这项技术与术者手术熟练程度、喉返神经解剖变异、操作技巧、电刀功率大小及电凝操作时间紧密相关。本组出现2例暂时性喉返神经损伤均发生在技术开展初期,操作不娴熟所致。结合文献报道,我们认为喉返神经损伤原因如下:1,、病变侵犯喉返神经,手术为求彻底性而损伤。2、操作技术不熟练,无法做到精确化被膜解剖,术野出血,为求止血而误伤喉返神经。3、术中牵拉过度,反复骚扰喉返神经。4、电刀功率过大,或电凝时间过长而发生电灼伤或热损伤。5、术后血肿压迫或瘢痕形成。我们的经验是:全程使用小蚊式钳,精细化被膜解剖,尽量无血化视野,于贴近腺体处裸化并电凝血管,控制电刀电凝功率(宁小勿大),注意电凝时操作部位与喉返神经距离,必要时使用湿纱布隔离,避免产生火花。甲状旁腺功能损伤原因及预防措施甲状旁腺功能损伤是甲状腺手术中最严重、最常见的并发症,其严重程度以及人们对其重视程度已超过喉返神经损伤。国内资料显示全甲状腺切除术后甲状旁腺损伤的发生率为0-13%,但多数不超过1%(7)。甲状腺手术所致甲状旁腺功能低下的常见原因为:1、双侧甲状旁腺误伤或误切:甲状腺疾病病人、甲亢病人常因术中广泛粘连或术中出血使术野显露不清楚,手术误切甲状旁腺。此外也有甲状旁腺异位于甲状腺实质内而被误切的报道。2、甲状旁腺血运障碍:甲状腺手术结扎了支配甲状旁腺的甲状腺下动脉主干远端,损伤交通吻合支,血管痉挛及栓塞坏死,导致甲状旁腺血供障碍,引起甲状旁腺功能低下。3、降钙素释放入血:降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌,甲状腺手术时对甲状腺组织的挤压,引起降钙素释放突然增加,降低了血钙水平。4、手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素水平降低。5、甲状旁腺挫伤:甲状旁腺组织脆而柔软,术中粗暴钳夹、缝扎、挤压均可造成甲状旁腺挫伤(8)。我们的经验是:全程使用小蚊式钳,精细化被膜解剖,尽量无血化视野,小功率电凝甲状旁腺腺体侧小血管后剪刀离断小血管,保留甲状旁腺深面供应血管(避免结扎甲状腺下动脉一二级血管),保留甲状腺上下动脉间气食管沟血管交通支。通过改进技术,采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念进行甲状腺全切术,其喉返神经一过性损伤及甲状旁腺功能暂时性低下发生率低,无永久性甲状旁腺功能低下及永久性喉返神经损伤病例,安全性好,可行性高。参考文献(1)张勤修,叶静,李满。甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用。临床耳鼻喉杂志,2005,19(12):552-553.(2)吴高松,马小鹏,刘岩岩,等。甲状腺全切术的技术改进(附252例报告)。华中科技大学学报(医学版),2009,38(6):829-831.(3)Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique.ANZ J Surg,2003,73(9):761-768. (4) 陈孝平,石应康等。外科学.第2版。北京:人民卫生出版社,2010.(5) 龚日祥,张敏,等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析。四川大学学报(医学版),2008,39(3):464-466.(6)youngwirth L,Benavidez J,Sippel R,et al. Parathyriod hormone deficiency after total thyriodectomy: incidence and time [J].J Surg Res.2010,163(1):69-71. (7) 黄韬。甲状腺全切术中甲状旁腺保护及并发症防治[J].中国实用外科杂志,2012.32.(5):359-361.(8)徐德全、代文杰。甲状旁腺激素替代疗法治疗甲状旁腺功能减退研究进展[J].中国实用外科杂志,2014.34.(5):459-461.
目前无论是医疗界人士还是老百姓都会有一个共识————甲癌发生率在升高!这已是不争的事实了!为什么会这样?主要是随着人们健康意识的提高,查体意识和行为的改变,超声技术的提高和普及,特别是专业化的超声检查 (我科专业医师专用超声机)为甲癌的早期发现提供了可能!这也是甲癌发病率升高的主要原因!由于甲癌的治疗以手术为主,手术的术前评估为手术方案的制定起到了至关重要的作用,而这个评估也离不开精准的超声检查,目前的甲状腺超声检查分级(Ti-RADS)对甲癌的术前诊断率为80%以上。这也是我们科室有别于其他非专业超声的优势了,达到了国际先进水平! 有了明确和准确的术前检查,还要有过硬的治疗手段,我讲过了手术是治疗的关键,合理的手术治疗方案才是最佳疗效的保证。我科(在医院本部五楼二区)建科专业从事甲癌近四十余年,历经三代人的传承,有着丰富的治疗甲癌的经验。以安全、疗效好获得诸多好评! 重视查体! 重视甲癌!甲癌不可怕!关键找对家!好的疗效,选择好治疗的方法最重要。不必恐惧,认真对待。明天更美好,人生更健康!
患者:药物名称:优甲乐 服用说明:每天两片目前无任何不适。手术前也无任何不适。当时手术只切了甲状腺右页部分。请问廖主任,术前术后都显示淋巴有问题,我这是不是手术没做干净?还是转移淋巴了?用重新手术吗?谢谢河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰:您好: 根据您的超声结果,您术前就应该是具有甲状腺癌的超声影像特征了。术中应该做病理来决定手术范围。目前您的病理显示乳头状癌,所以手术做的范围应该是不够的,淋巴结转移的可能性也存在的,因为没有病理目前不好讲。我的意见是还应该再手术。 患者:廖主任,不好意思!之前病情描述不准确,我再详细叙述一下病情:手术是甲状腺右叶+峡部全切+左侧部分切除,手术期间冰冻显示未见异常,术后病理显示是甲状腺局灶微小乳头癌。其他情况如前反映。现在显示的淋巴肿大是否意味着癌细胞转移?术前B超显示的淋巴结肿大是否表明在术前就已经转移?是否需要重新手术?若重做手术的话,对身体影响有多大?谢谢!河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您好: 您补充的资料看手术范围还是符合甲状腺癌手术标准的。就您提供的超声影象而言描述的不够细致,没有淋巴结大小及内部质地等情况,还不能判断是否有淋巴结转移。手术是否再做也没依据。
乳腺癌虽然作为当今妇女恶性肿瘤的发生率的第一杀手。但目前对于乳腺癌的诊断和治疗手段的完善,已将其乳腺癌征服在可以控制的局面,治愈也是可以的。 如何早发现是治疗的关键,目前采用的检查手段:1.彩色超声检查:费用低,敏感性高,特异性较差。与做超声诊断医生的经验关系密切。2.钼靶片:费用稍高,敏感性较差,特异性较高。35岁以下病人慎用此检查。有明确肿块需鉴别肿块性质的可以做此检查。特别应该提出不是所有的病人都需要没有指证的滥用此检查。个别医生在不了解钼靶片适应症的情况下建议病人到大医院做此检查是不对的。3.MRI(磁共振)检查:属于检查精度高,其费用相对也较高的手段,相比上述二种检查方法,准确性也是高的。平扫+强化可以大大提高早期乳癌,特别是早期及多发病灶的检出率。还可以发现腋窝的淋巴结的情况。4.肿块穿刺活检:可以提供病人病变组织的病理形态学和免疫组化结果的特殊方法,并且进而可以提供治疗依据的较好的方法。 以上几种检查方法需结合病人查体综合运用才能得出恰当的符合实际的结果,早期发现问题。而根据这些证据,医生看病是用“心”的综合分析病情和检查的所有结果,从而得出符合病情的确切结论这样才能有的放矢看好病。而不是像有些病人或家属拿着一个检查结果上网搜索,断章取义去判断,结果是蒙住了自己的眼,不符实际的吓唬了自己和自己的家人。 至于说患了乳腺癌可能很多人可能就乱了阵脚,只是去在网上看此病如何不好,如何可怕了。殊不知,乳癌是目前已知的可以很好治愈的恶性肿瘤。乳腺癌作为一个可以治愈的“慢性病”的理念,已被大家所接受,只要病人坚持接受医生正确的治疗指导,根据病人的临床分期,病理分期,免疫组化,肿瘤生物学特征进行分类分析判断,制定科学治疗的(包括手术,化疗,放疗,内分泌治疗,靶向治疗等)个体化方案,从而一定会把一些乳癌病人作为一种慢性病,分层、分时段进行全程个体化管理,大部分病人相信会取得好的疗效的。而不是一味的片面的理解手术、放、化疗的负面作用,耽误了治疗时机。提醒不要相信所谓的根本不靠谱的所谓什么秘方大仙之类的话了吧。免得耽误正规治疗。既然治疗治疗就一定要实现规范化、个体化、人性化、精准化,才能确保疗效的最大化。
患者: 您好,病人59岁,女。10年8月份因结节在医院做的甲状腺左叶切除手术。到现在两年多了,右侧的结节由0.8cm增大至1.6cm了。 手术,甲状腺左叶切除。 请问专家: 1、是否需要长期服用“优甲乐”或其他药物? 2、食用碘盐好还是不好? 3、右侧甲状腺结节又见增大,是否采取什么治疗方法?感谢您百忙中抽空帮助。谢谢!!河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您好: 首先坚持服用优甲乐是抑制结节复发的有效方法,不知道您手术后是否坚持服用优甲乐来控制防止复发了? 目前甲状腺结节的发生主要是和甲状腺自身的甲状腺素合成不足有关,食用碘盐是帮助甲状腺提供合成甲状腺素的基本元素,有利于弥补因碘缺乏而引起甲状腺素合成不足,进而出现甲状腺结节——也就是我们在临床上说的甲状腺结节,所以说服碘盐是应该的,特别是对于地方性甲状腺疾病多发的患者尤为重要。 右叶甲状腺结节增大超过1.5CM应该手术为好。避免今后发生毒性变和恶性变。
患者: 有两年了,有点钙化了。 吃了进一年的中药 要是手术了还会在复发吗河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您好: 甲状腺查体做超声发现结节无论大小如果伴有钙化,特别是点状、簇状钙化,就不能除外甲状腺癌的可能,应该手术治疗。甲状腺术后复发是少见现象,无论是良恶性,出现复发的原因有几种可能,良性病如结节性甲状腺肿,术后个别复发的原因是由于术后没有进行药物治疗(服用优甲乐),使得术前隐匿的病灶再长出来;恶性病变术后复发就比较复杂,比如:手术没有切除干净;手术范围不够规范;术后复查不及时;术后治疗不规范等等。总之没必要为此担忧,因为个别人的复发问题而耽误您的病的手术治疗,吃中药只会耽误治疗时机,没什么治疗效果。反而耽误您的治疗时机和疗效。
患者: 大夫你好,我今天化验是甲状腺功能减退,我的化验结果是:FT3:5.01、FT4:10.16、HTSH:37.36、TGAB:37.41%、TMAB:32.11%; 曾经吃过几天优甲乐,后来检查正常啦!就没有继续吃 请问大夫这样的结果用吃药吗?河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰:您好:您目前的诊断是慢性甲状腺炎(又称桥本氏病),是一种甲状腺自身免疫性疾病,疾病早期可以表现为甲亢,后期则可以出现甲减。由此病引起的甲减,目前国际上还没有办法根治,需要终身服药(优甲乐)维持,药量随病情根据甲功需调整。所以您停药后又出现问题了,您就坚持用药吧。
患者: 县医院,4月9号手术 手术切除右甲状腺和峡部,左侧未切,术后病理显示甲状腺乳头状癌切除范围够吗,下一步怎样治疗,能给点建议吗,如果再次手术难度大吗河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您好:我仔细看过您上传的病例,根据你的术前检查结果、手术记录、术后病理、您的年龄综合考虑,手术范围已足够,建议不考虑再次手术。关于乳头状癌术后复查的问题,目前美国的专家和我们的意见如下:1.长期服用优甲乐100-150微克(每天早晨空腹一次)五到十年;2.检测超声(每半年一次对病灶进行评估)3.定期复查甲功(主要是TSH水平,了解药物抑制程度是否合适)。 您的病情没那么可怕,因为乳头状癌恶性度低,属于分化型甲状腺癌,您的情况应该属于低危状态,预后很好。以后复发的机会较小,万一今后有问题,再次手术也不是问题。
患者: 甲状腺左叶5.3×3.6×2.1,内低回声结节1.9×1.7,边界欠清晰,内钙化点,最大直径0.1,,见血流信号。 没治疗过 是否需要立即手术,吃中药能治愈吗?河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您好: 甲状腺结节是临床上常见的疾病,由于目前超声检查应用的普及和提高,使的甲状腺结节的发现率较以前大大提高,约40——50%的发病率。其中甲状腺癌的发生率也相应增多,特别是早期甲状腺癌的发现明显增多,为早期治疗甲状腺癌提供了可能。甲状腺结节是否手术取决于肿物的大小,边界是否清楚,低回声,钙化,肿物内血流是否丰富等。鉴于您的目前的情况,甲状腺癌的可能不除外,您的病情应该立即选择手术。甲状腺结节无论良恶性吃中药是没有治疗效果的,只会耽误您的病情治疗时间。
患者: 大夫,您好!我今年32岁,育有一女。去年4月右乳下方因乳腺纤维瘤手术切除,瘤体大小2.5*1.7,病理检查良性纤维瘤.今年4月同样是右乳,这次是在上方.有一个小包块.在江西南昌第三医院(乳腺专科医院)超声检查如下:双侧乳房腺体层回声强弱相间,分布不均匀,乳导管未见扩张.CDFI未内部未见明显异常血流信号.右乳上方腺体层内见大小约1.8*0.9cm低回声结节,CDFI示血流信号II级.左乳头下方腺体层内见大小约1.1*0.7cm低回声结节,CDFI未血流信号I级.超声提示:双乳低回声结节,考虑良性病变可能性大,倾向纤维腺瘤.双侧乳腺增生症.BI-RADS 3级. 医生说左右乳房的纤维瘤要手术切除.因为我血流信号比较丰富.以免病变.我想知道,我这样是否是多发性的.是否应即刻手术切除?这次右乳上方包块,活动度不象去年手术的那个,而且彩超检查也没说有说有包膜。也不知是否确定是纤维腺瘤.还需要做其它的影像检查吗?还有内分泌失调会导致这个的发生,如何调节内分泌系统呢.我还要进行哪些内分泌方面的检查和治疗。还望您百忙之中的回复,万分期待!河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您好:您的这些检查应该还是乳腺纤维瘤,应该手术。纤维瘤病因不是那么明确,所以不必做调节内分泌的治疗和检查。患者:非常感谢您!我的内分泌有点问题,去年11月做了检查,为亚临床甲状腺功能减退。所以,我想做一个内分泌的彻底检查。不知要如何检查,检查哪些项目。否则,一年长一次就要做一次手术,真是够痛苦的。还望您指点!谢谢!河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰: 您说的内分泌有问题亚临床甲减,是属于内分泌系统疾病,但和乳腺纤维瘤没有什么关系。甲减在不服用甲状腺素的情况下,可以查一下甲功和TRAB看看,如果后者阳性,怀孕时就一定要服用优甲乐进行补充,否则对胎儿和婴儿智力发育有影响。患者:非常感谢您!祝您工作顺利,生活愉快!