李文智副主任医生的科普号

前列腺癌是一种惰性肿瘤，往往持续几十年。与其他癌症相比，它的潜伏期非常长，多见于60岁以上的老年男性，随着医疗卫生水平的逐渐提高，期望寿命的增加，前列腺癌逐渐引起人们的重视。可它究竟是如何从默默无闻的隐秘杀手，转变为如今成为我们得以监测管控、及早干预的一项常见病的？这其中有无数泌尿外科学的医生前辈所做出的努力。一起来了解一下，前列腺外科治疗的前世今生。入路和解剖的探索（前psa时代）——黑暗中的摸索手术入路是经会阴还是经耻骨后？1905年，HughHamptonYoung医生首次对前列腺癌患者采用经会阴前列腺根治术RP进行手术治疗。这一次具有里程碑意义的尝试，当然，由于缺少抗生素、球囊导管、输血技术，严重的手术的并发症例如直肠瘘并不少见，总体的死亡率约为10%。1948年，Millin医生将会阴部入路改良为从脐到耻骨腹部切口的腹膜外入路。随后Walsh再次改良并进一步推广了耻骨后入路这一技术。至此，基本解决了手术入路的问题，可术中出血、术后尿控能力差、性功能降低、术后复发快等问题还未能解决。可以说，当时的医学界几乎没多少人看好RP这一技术在前列腺癌中的治疗作用。手术究竟能不能保留患者的尿控能力和性功能？过去，人们普遍认为管控阴茎勃起的海绵体神经从前列腺穿过，那就意味着，只要切除前列腺，就会不可避免被损伤的结局。但是Walsh医生没有轻易放弃，他不断的研究总结，最终发现，神经血管束走行于直肠和前列腺之间，因此在RP术中可以做到不损伤并保留下来，这为患者术后的性功能保留和尿控恢复起到了至关重要的作用。自此，保留神经的经耻骨后开放性前列腺癌根治术成了标准的手术方案。前列腺特异抗原psa——前列腺癌手术治疗的哨兵有了手术方案就一劳永逸了吗？Walsh提出的手术方案，看似解决了前列腺癌患者术中术后的一系列问题。可是，往往更加重要的问题是在术前。这是因为前列腺癌本身的特性所决定，这种癌症通常不会引起任何症状，在出现前列腺特异性抗原psa这一检测手段之前，许多患者甚至在一生中都无法检测到前列腺癌。众所周知，当前列腺肿瘤生长到足以产生膀胱梗阻或侵犯邻近器官等症状时，通常难以治愈，病人的生活质量将会急剧下降。如果能在术前就有一项指标能够提示前列腺癌的发生及进展，而不是等患者出现一系列不适症状才来就医，是不是就有可能将前列腺癌在早期就治愈？1980年代，PSA检测横空出世。PSA检测能够在转移性疾病出现症状之前7-9年就对前列腺癌进行早期诊断，提升了前列腺癌的检出率。并且大多数病人都能在早期就对前列腺癌进行干预，极大程度上提升了患者预后。创伤小、恢复快——更进一步的要求腹腔镜——微创理念的初步实现开放性手术仍不是医生与患者所追求的终点。以最小的侵袭，达到最佳的外科治疗目的，是医生与患者的共同追求，21世纪的我们把这样一种理念称之为“微创”。腹腔镜，可以说是一项划时代的技术，自1987年法国的PhillipeMouret医生完成了第一例腹腔镜下胆囊切除术后，标志着微创外科时代的来临。随后，腹腔镜在泌尿外科领域也逐渐开始大展拳脚。起初，只是用于一些泌尿系统疾病的辅助检查和诊断，到2000年，第一例腹腔镜下的前列腺根治术发表。对医生来说，间隙解剖、膜解剖等新概念的出现使得术者得以更加精细地完成手术，减少对患者邻近器官、结构的损伤；对患者来说，更小的伤口、更短的住院时间让医疗的体验大大提升。机器人辅助腹腔镜——技术推动微创前行腹腔镜手术仍有其局限性，例如，术者往往需要比开放手术更长的站立时间，2D屏幕视图下视觉与手部操作之间难以避免的误差，与视觉相反手部操作的方向等等，这些问题都通过机器人的辅助得以解决。在此我来解密我院最新一代XI达芬奇机器人手术系统：在操作机器人辅助系统时，我坐在远离患者的控制台上，将手插入到遥测手柄，机器人精确地进行复制我的每一个动作，手术器械尖端与我的双手同步运动。通过机器人辅助使得操作更精准，并发症更少，住院时间缩短，助力患者早日康复。与过往相比，患者的住院时间从2周可缩短至最少24小时，术中输血率几乎为零，尿控率近乎100%，约60%的患者会恢复勃起功能。目前，机器人辅助腹腔镜技术在泌尿外科领域逐步成为根治性前列腺切除等外科治疗的首选方式，并有望代替传统前列腺癌根治术成为更新一代的“金标准”。在欧美的一些发达国家中，有近80%的前列腺癌根治手术是通过机器人手术系统所完成。随着机器人系统纳入国家医保范围，可以预见国内将有越来越多的前列腺癌患者能够享受到这一技术所带来的福利！李文智教授首创的一种基于对尿道周围精细解剖的新技术——即刻尿控前列腺癌根治术，在保证肿瘤学结局的前提下，可显著加速患者尿控功能的康复，使得即刻尿控成为可能！李文智,上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科临床医学中心副主任医生、带组组长，硕士生导师、副教授、医学博士/博士后，全国十大医学新锐(2020年)，美国USC和CCF短期访问学者，中华医学会泌尿外科分会青委会微创学组委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会(CACA-GU)人工智能和机器人学组委员，中国民族医药学会健康产业分会常务理事，上海市中西医结合学会诊断专委会委员、男科分会副主任委员、青年委员，上海市中西医结合学会泌尿男科专委会青年委员、肿瘤学组委员，上海市中医药学会男科分会委员，上海市中西医结合学会生殖专委会男科分会委员，上海市肾癌专病协作组组委，中国泌尿外科将才工程专家(32期)，现代泌尿外科杂志、泌尿外科杂志(电子版)、中国当代医药、Frontiersingenetics等编委、特邀审稿专家，专注泌尿男生殖系肿瘤发生发展分子机制，腹腔镜及机器人手术在泌尿系疾病中的应用研究，发表SCI论文28篇、中文核心16篇、获国家专利7项、编写专著5本，主持国家自然科学基金面上项目、上海市自然科学基金面上项目、上海市科委生物医药领域重大项目等课题10项，国家自然科学基金评议专家、上海市科委评审专家、上海交通大学大创计划评审专家、上海市经信委专项基金评审专家，获2015年上海中青年医师优秀论文大赛一等奖。主攻泌尿男性生殖系肿瘤及泌尿男科系疾病疑难杂症诊治和机器人及腹腔镜微创手术，擅长泌尿系统肿瘤(肾肿瘤、前列腺癌、膀胱癌、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、肾上腺肿瘤等)的机器人和腹腔镜微创手术治疗。尤其专注于：(1)保留器官功能肿瘤微创手术，例如复杂肾脏肿瘤(完全内生性和肾芯部)的保肾手术、肌层浸润膀胱癌的保膀胱手术、保留男性功能和控尿功能的前列腺癌根治术等；(2)多种高难度疑难复杂手术和综合治疗,例如下腔静脉取瘤栓、腹膜后/盆腔巨大肿瘤切除、前列腺癌根治术+扩大淋巴结清扫术、全膀胱切除术+回肠通道术或原位新膀胱术、肾盂-输尿管成形术、输尿管再植术、肾下垂肾固定术、脐尿管肿瘤切除术，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫术、胡桃夹综合征的机器人微创手术等。(3)泌尿系结石和前列腺增生症的腔内手术治疗及男科相关疾病的规范化诊断和治疗，如前列腺炎、性功能障碍、男性不育症、精索静脉曲张、包皮过长等诊治。

2024年3月14日，世界第十九个肾脏病日。肾脏作为人的泌尿系统里最重要的脏器，想要它好好工作，不光需要保护好肾脏组织和形态，更要保护好肾脏的功能，此外还需要定期检查，尤其是对肾脏肿瘤早诊早治。今天上海交大一院李文智主任机器人微创治疗团队在疑难肾癌的诊治上深耕多年，今天就给大家分享几个李主任治疗组“能打肾仗”精彩案例。“医生，患者家属找你，需要您尽快过去看一下”，刚出手术室就收到责任护士打来的电话。上周李文智主任微创治疗团队完成了接近20台机器人辅助手术，这位患者就是其中一例成功进行了复杂肾肿瘤的极致保肾手术。这位呼叫医生床旁查看的患者，70岁，肿瘤位于左肾上级紧贴肾门部，直径接近7cm，在达芬奇机器人辅助下成功进行了微创保肾手术，肿瘤包膜完整，缝合确切，术中特色低温技术保护肾功能，术后每日引流少于50ml，第1天就已通气，今天术后第4天嘱咐下床，已计划拔掉引流管明日出院。脑海中马上浮现出这位患者的情况，心中顿时紧张起来，患者虽然成功保肾，但是缝合创面大，比同天手术的患者已经晚了1天下床，术后出血风险仍然比较大。顾不得一天手术的疲惫，马上从手术室直奔病房，到了床边却看到患者正与家属悠闲的聊天，这时患者家属拿出锦旗以感谢医生精湛的手术技术和护士们无微不至的护理。原来是虚惊一场，此刻，患者及家属的理解与认可深深的打动了我们，这是作为医生的最高荣誉，是医生的价值此刻得到的至高无上的肯定。上面这位患者只是上周接受机器人辅助肾部分切手术患者的其中一位。肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）要求在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤。在复杂、疑难性肾肿瘤行保肾手术，手术难度极大，对主刀团队及护理团队的专业性要求极高。何为复杂性肾肿瘤？我们认为其特点大致包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生型肾肿瘤、双肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤合并各种系统性疾病（凝血异常如特发性血小板减低等）、肿瘤紧邻肾血管和集合系统（＜5mm）、被肾动静脉或肾盂集合系统包绕或穿透、RENALScore≥8、合并先天性畸形、肾周脂肪皂化粘连。随着医学影像学技术、微创技术的发展以及患者“去瘤保肾”需求的增加，最新欧洲及美国指南工作组推荐针对T1a和T1b期的肿瘤，肾部分切除是金标准，对于部分T2期患者，在进行充分评估后也建议采取肾部分切除术，甚至可以进一步扩大指征为极致保肾。具体手术方式的选择可以通过R.E.N.A.L.评分系统进行评估，尽可能实现“trifecta”原则，最大限度地保护患者肾功能，提高生存质量。术者需严格把握保肾的指征，做到保留功能性肾单位与瘤控效果的平衡。从患者实际情况和肿瘤的复杂情况出发，内外科综合治疗，多学科密切合作，重视糖尿病、高血压等内科疾病对肾单位的功能损害。上周机器人手术，李主任团队还成功完成了多种特色精准化手术方案的机器人辅助前列腺癌根治手术，采用了包括经前入路VIP技术、后入路Bocciardi技术、侧入路Gaston技术、改良HOOD技术、单孔腹膜外技术、单孔经膀胱技术以及经会阴技术等术式。前列腺癌手术方式经历了开放手术、传统腹腔镜手术、机器人辅助微创手术的三个“里程碑”式的发展。传统术式包括经腹腔和经腹膜外，近年来上述改进术式的特点与优势已被广泛的验证和认可。前列腺恶性肿瘤患者病情分期与身体条件不尽相同，对性功能、控尿及肿瘤控制等要求也有不同，非常需要经验丰富的医生制定精准化的手术方案，从而采取最适合的手术入路，以实现精准化的手术治疗。

近期，李文智教授成功为一外籍(Rh阴性血）前列腺癌患者实施机器人前列腺癌根治术。李文智教授接诊一位60岁的外籍患者。三月前因血尿在外院就诊，穿刺诊断为前列腺癌，经一个月的内分泌治疗拟行手术治疗。多方打听、网上咨询，来到我院李文智教授专家门诊。检查发现其为Rh阴性血型，这种血型因少见也被称为“熊猫血”。这意味着术前备血可能需要更长的等待时间。为了缩短患者住院周期，医生考虑术前收集患者血液后术中需要时回输，结合其血红蛋白150g/L，符合术前自体采血回输指证的条件。我们与麻醉科就自体血回输相关事宜沟通，积极为该患者行术中准备。在积极术前准备后，为该患者实施机器人前列腺根治性切除术，麻醉医生从桡动脉出采集自体血400ml，有了这些备血，手术有条不紊的进行。术中根据患者自身情况决定对患者实施机器人顺行双保前列腺癌根治术。所谓顺行双保根治术，就是顺行地把前列腺从筋膜间，甚至筋膜内解剖切除，不去缝扎DVC（阴茎背深静脉丛)，也不打开盆底筋膜，这样解剖更清楚，使得筋膜外的神经、血管得到最大限度的保护。这样做既能保性神经，又保控尿神经的根治术，使患者术后控尿恢复的更快。在吻合尿道膀胱时又仔细地查看了患者的膀胱内情况，意外发现患者在患有前列腺癌的同时，合并有膀胱肿瘤，在膀胱左侧壁发现两枚肿瘤，最大约1.5cm。完整地切除了膀胱内病变，同时顺利吻合患者的膀胱尿道。经过近1小时的精准、精细的操作，手术顺利结束。术中出血50ml，手术结束麻醉师将患者自体血重新输回患者体内。术后在泌尿外科医务人员的精心治疗及护理下，患者恢复顺利。术后第2天便拔除了伤口引流，第3天开始室外晨跑，第5天拔出导尿管，能即时控尿。患者和家属专程送来锦旗和感谢信，感谢李文智教授团队大医精诚，医者仁术。

前列腺癌根治手术（Radicalprostatectomy,RP）是临床局限性前列腺癌（clinicallylocalizedprostatecancer）的标准治疗方案。通常早发现、早诊断、早手术的患者会获得很好的治疗效果，但目前临床治疗中仍面临各种难题。一方面，根据中国前列腺癌联盟数据显示在我国约25-30%的患者在确诊时已经是转移性前列腺癌mPC（远高于欧美发达国家5%）。按照之前的研究观点，这部分前列腺癌病人不具备手术治疗机会，但随着新型内分泌在mHSPC中的应用，显著延长了这部分患者的生存时间，同时也有效缩小了肿瘤范围，实现了肿瘤的降期和降级。另一方面，约30%的患者在接受根治性手术后仍会经历疾病复发，其中伴有远处淋巴结转移的患者又该如何选择合理且有效治疗方案？针对这两类临床难题，上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科李文智教授团队通过实践和临床治疗经验。总结并分享近一周两例成功的治疗案例。病例1诊断：mHSPC（T4N1M1）治疗方案新型内分泌辅助治疗+机器人原发灶减瘤性前列腺切除术+盆腔扩大淋巴结清扫术病例简介患者男性，74岁。2022.1月因体检发现PSA升高(99ng/ml)就诊，前列腺穿刺活检提示：前列腺腺泡腺癌，12针全阳性，Gleason评分4+5=9。1.治疗前MRI检查：盆腔多发占位病变伴后腹膜及右侧腹股沟多发肿大淋巴结，骨盆及腰骶椎多发骨质破坏。2.治疗前PET-CT检查：提示肿瘤侵犯腰椎、直肠肛管周围及盆腔、腹股沟等多处淋巴结。3.新型内分泌治疗6月后复查：PSA：0.84ng/mlfPSA/tPSA：68.4%；治疗前后CT对比如下：讨论一：针对该患者，初步治疗方案如何制定的？李文智主任点评：患者在初诊时已经符合高肿瘤负荷的转移性前列腺癌（T4N1M1）诊断标准(图1-1)，该类转移性前列腺癌患者在临床中并不占少数，是大家经常遇到的临床难题。首先，根据肿瘤对雄激素是否敏感我们可以将其分为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。由于该患者既往没有接受过ADT（雄激素剥夺）内分泌治疗，肿瘤仍处于激素敏感阶段，应当首选ADT为基础的内分泌治疗。其次，基于近些年的多中心临床研究，肯定了ADT联合多西他赛化疗（CHAARTED、STAMPEDE临床研究）；ADT联合新型内分泌药物阿比特龙+泼尼松（LATITUDE临床研究图1-2）；以及ADT联合新型抗雄药物阿帕他胺（TITAN临床研究）或恩扎卢胺（ENZAMET临床研究）等联合疗法在mHSPC中的治疗地位。在这些临床研究中，联合治疗的患者总生存OS显著延长。因此，在最新的2022年EAU前列腺癌治疗指南中关于mHSPC治疗中也将ADT+多西他赛化疗或ADT+阿比特龙等新型内分泌治疗作为强推荐证据（图1-3）。李文智主任还指出：尽管指南推荐和高质量临床研究是我们临床制定治疗方案的基石，但方案的选择还要考虑众多因素，比如患者的身体状况、依从性、经济状况等，要充分考虑到患者的角度。阿比特龙临床应用效果稳定，价格合适，同时作为口服药物患者依从性佳。因此，最终我们为患者制定了以ADT(亮丙瑞林)+阿比特龙+泼尼松的联合治疗方案。图1-1高低肿瘤负荷判定标准图1-2关于ADT联合阿比特龙治疗mHSPC的LATTITUDE临床研究图1-32022版EAU前列腺癌关于转移性前列腺癌治疗推荐讨论二：为何为患者行原发灶减瘤性前列腺切除术+盆腔扩大淋巴结清扫？李文智主任点评：在最新2022EAU关于前列腺癌指南中，针对转移性前列腺癌，强调早期加联合，肯定了早期应用新型内分泌治疗的益处。但目前关于原发灶减瘤手术的应用仍有很大争议。在临床上我们观察到一部分转移性前列腺癌患者在接受新型内分泌治疗后，肿瘤病灶得到了明显的控制和缓解，也为该类患者争取到宝贵的手术机会。目前众多研究认为针对原发病灶的手术治疗可以改善总体生存，并且能过够减缓进展mCRPC的时间，由于缺乏针对原发病灶手术治疗的高级别循证医学证据，因此EAU指南目前尚未推荐进行原发病灶手术治疗。2020年在ESMO年会“初诊寡转移性前列腺癌接受原发灶局部治疗的随机对照开放标签2期临床研究”的初步结果。初步随访结果提示以手术为主的原发灶治疗方式有望改善寡转移性前列腺癌患者的预后，且具有较好的安全性，为寡转移前列腺癌患者的原发灶手术治疗提供了较强的循证医学依据。同时，在另一项发表在EU的研究中，在减瘤手术中进行淋巴结清扫能降低转移性前列腺癌的特异性死亡率和总体死亡率，而且不增加围手术期并发症的发生。因此建议对转移性前列腺癌进行减瘤手术时行淋巴结清扫。本例中，患者在接受ADT+阿比特龙联合的新内分泌治疗后，患者PSA水平从99降至0.84ng/ml，患者右侧肾积水缓解，前列腺、乙状结肠、直肠周围病灶缩小率达到80%以上，同时患者手术治疗意愿强烈。通过上海市第一人民医院泌尿外科临床医学中心讨论并进行综合评估后，决定为患者行原发灶减瘤性前列腺切除术+盆腔扩大淋巴结清扫术，术后标本见图1-5，术后病理提示：前列腺内见部分肿瘤细胞残留，部分肿瘤细胞具有丰富的空泡状细胞质，细胞核变小，皱缩，分组为前列腺癌伴有治疗反应改变，左盆腔淋巴结（2/4），右盆腔淋巴结（3/6）见癌转移。（图1-5）图1-4EU关于减瘤手术中进行淋巴结清扫研究图1-5术后标本病例2诊断：mHSPC（T3N1Mx）治疗方案一体位机器人挽救性盆腔淋巴结清扫+机器人顺行经皮下双侧腹股沟淋巴结清扫术病例简介患者男性，73岁。2020.12月诊断前列腺癌于外院行前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理：前列腺腺泡腺癌（GS5+4=9），肿瘤累及前列腺双侧叶，左闭孔0/1，左髂外1/3，左髂内1/3，右闭孔1/1，右髂外1/13，右髂内1/2见癌转移，pTNM:pT3bN1Mx。术后予以曲普瑞林+比卡鲁胺辅助治疗，2022年6月因PSA升高至0.4ng/ml，更换后曲普瑞林+阿帕他胺。2022年7月进行PSMA-PETCT复查提示：乙状结肠周围、直肠周围及腹股沟淋巴结阳性。（图1-6）术后病理直肠周围淋巴结（3/3），乙状结肠周围淋巴结（1/1),左侧腹股沟淋巴结（0/5），右侧腹股沟淋巴结（0/2）（图1-7）术后1月复查PSA：0.08ng/ml图1-6患者术前PSMA-PETCT检查结果图1-7术后病理讨论：为何给该患者行挽救性淋巴结清扫（SLND）？李文智主任点评：在初诊并接受前列腺癌根治术的前列腺癌患者中，有高达40%的患者在随访中出现生化复发，生化复发是指根治术后血清PSA水平≥0.2ng/mL，在复发后更容易出现临床复发。因此，对于这部分患者进行及时合理的干预是临床的另一大难题。目前在国际上，对于根治术后淋巴结转移的患者，后续治疗方案尚没统一标准。虽有指南推荐采取内分泌联合放疗的方式，但对控制疾病进展仍不理想。国外学者在2007年首次提出前列腺癌“淋巴结复发”的概念（图1-8），是指仅局部淋巴结复发，且不伴有骨转移或其他内脏转移的患者，此部分患者预后好于伴发远处转移的患者，且可通过SLND获益显著。淋巴结的确切数目是治疗选择中非常有影响的指标，但受限于影像学的技术，并不能准确评估淋巴结的转移状态，使得术者无法对清除范围进行精准判断。但随着PSMA-PET的应用和机器人手术的掌握，大大提高了转移性淋巴结的识别精度及SLND可行性和安全性，许多患者术后PSA甚至下降到无法检测的水平。市一泌尿外科临床医学中心作为国家临床重点专科，最早引进开展第四代Xi达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术，并随后协作同位素影像科开展PSMA-PETCT检查，全力保证了前列腺癌患者的术前评估诊断及手术质量。本例患者在术前进行了PSMA-PETCT检测，发现乙状结肠周围、直肠周围及腹股沟淋巴结阳性，但骨骼及脏器未发现明显转移，提示“淋巴结复发”。越来越多的累积数据表明，对于初次治疗后的淋巴结复发，尤其是影像学诊断单纯性淋巴结复发性前列腺癌时，SLND是一种安全的治疗选择（图1-9）。同时2020年在一项证据性更强的SLND治疗的多中心研究结果提示SLND治疗应被视为MDT多模式治疗的一部分，而不是一种单独的治疗策略，术后辅予ADT治疗预后更好（图1-10）。李文智主任指出，通过科室MDT多学科讨论患者病情，在与患者及家属详尽沟通后，最终为患者制定机器人辅助下挽救性淋巴结清扫术+术后继续内分泌治疗的个体化方案。术后无明显并发症，1月后患者随访复查PSA：0.08ng/ml，取得满意治疗效果，后续随访仍在进行中。图1-82007年首次报道SLND的效果图1-92019年总结了SLND的效果图1-102020年关于SLND治疗淋巴结复发的多中心临床研究李文智主任及其团队既聚焦泌尿肿瘤的保组织、保器官、保功能机器人微创手术，更注重泌尿外科疑难、罕见、复杂疾病的机器人微创手术。对于不同分期的前列腺癌，我们既有多样化手术策略，又有个体化的方案。尽管不同，尽显个体化和精准、精确，曲径才能通幽处！

复杂性肾肿瘤手术治疗一直以来是泌尿外科医生的难题。李文智教授一直深耕在复杂、疑难保肾方面进行了系列性的临床和研究工作并取得一定的成绩。何为复杂性肾肿瘤，我们概括总结其包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生型肾肿瘤、双肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤合并各种系统性疾病（凝血异常如特发性血小板减低等）、肿瘤紧邻肾血管和集合系统（＜5mm）、被肾动静脉或肾盂集合系统包绕或穿透、RENALScore≥8、合并先天性畸形、肾周脂肪皂化粘连。我们要在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤，手术难度极大。肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）、肿瘤剜除术和离体手术后自体肾移植替代了根治性肾切除术，但对于术后肾功能差的患者，则需要进行维持性血液透析或异体肾移植。我们在上述复杂、疑难性肾肿瘤都可以行保肾手术。除了机器人辅助技术进步、科技手段引入等，我们也总结出一些经验和技术改良。复杂、疑难性肾肿瘤PN技术要点：①控制出血：避免不完全阻断、漏掉动脉，损伤静脉；注意解剖变异。②完全切除肿瘤：保持术野清晰，注意观察肿瘤形状和不规则度。③肾脏重建和修补：双层缝合、锁边缝合、U形缝合、环形缝合，填充止血材料。④缩短热缺血时间：肾脏低温技术（冰水降温、逆行插管低温和经肾动脉灌注低温），零缺血技术等。冰水降温保肾技术在孤立肾肿瘤伴慢性肾功能不全中的应用极致保肾，肾功能恢复到术前水平，避免透析病史资料：患者老年男性，70岁。体检发现右肾占位4月余。肾脏MRI提示：右肾实性占位，左肾萎缩。患者诉平时无发热，无明显肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰腹部疼痛等不适。既往史：高血压病史10年余，痛风病史10年余，房性早搏病史5年余，脑梗塞病史4月余，肾功能不全4月余。专科检查：无特殊。入院诊断：1、右肾肿瘤（T1aN0M0）（RENAL1+1+2+a+2）2、左肾萎缩3、慢性肾功能不全4、高血压5、痛风6、房性早搏7、脑梗个人史入院检查：肌酐：213.50umol/L。肾脏超声造影提示：右肾中下段中等血供结节（考虑MT可能）。GFR：左肾2.32ml/min，右肾28.01ml/min。病情分析及诊疗经过：患者左肾萎缩失去功能，属于功能性孤立肾患者，术前肌酐升高，伴随多种内科夹杂症。该患者基础疾病多，手术风险高难度大，术后长期透析可能，建议采用冰水降温保肾技术最大程度保护患者肾功能。做好充足的术前准备，制定达芬奇机器人肾部分切除术，术中采用肾周脂肪囊冰水局部降温+逆行插管肾盂内灌注降温技术，实时监测术中肾脏温度，在8min内就完成了肿瘤完整切除及肾脏创面缝合，术中出血约30ml。术后患者恢复良好，术后第三天即下床活动。术后监测肌酐较术前未明显升高。术中肾周脂肪囊冰水局部降温场景图术后病理：（右肾肿瘤)乳头状肾细胞癌，核级3级，肿瘤大小2.5x2.2x2.0cm，肿瘤穿透肾被膜，未累及肾周脂肪，切缘未查见癌。免疫组化结果:CK(+)，Vim(+)，CD10(-)，CK7(部分+)，EMA(小灶+)，CD34(血管+)，Ki67(约3%+)，CD117(-)，P504s(+)，GATA3(-),CAIX(小灶+)。李文智主刀医生点评：肾细胞癌的传统治疗方式是根治性肾切除，但由于医学影像学和微创技术的发展以及患者“去瘤保肾”需求的提高，术者更倾向于选择极致保肾手术。保肾既需要权衡手术的疑难复杂程度，更要关注患者血糖、血压、年龄等个体化因素对于肾功能的影响。保肾手术过程中，需要临时阻断肾动脉以减少出血、保证视野清晰、切除范围精确。肾动脉阻断时间即为热缺血时间，应尽量控制在25-30min。如果预期阻断时间＞30min，局部降温是保护肾功能最好的办法。肾周脂肪囊冰水局部降温（肾皮质5-19℃）(Urol,2003)、低温肾盂内灌注（肾皮质24℃）(JUrol,2003)、肾动脉低温灌注（4℃林格液）(JUrol,2004)等方法能降低肾实质温度，延长缺血耐受时间，为保留肾单位手术提供更充裕的手术时间，增加保肾成功率，同时不会造成肾功能术后不可逆的损伤。肾皮质温度维持在20-25℃可以达到保护肾脏的作用，缺血时间可达180min也不会造成永久肾损伤(Urol,2003)。尽管通过术中的冰水进行肾脏降温还不是很确切，未来期待有更好的肾脏降温方式，造福更多病患。

复杂性肾肿瘤手术治疗一直以来是泌尿外科医生的难题。李文智教授一直深耕在复杂、疑难保肾方面进行了系列性的临床和研究工作并取得一定的成绩。何为复杂性肾肿瘤，我们概括总结其包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生型肾肿瘤、双肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤合并各种系统性疾病（凝血异常如特发性血小板减低等）、肿瘤紧邻肾血管和集合系统（＜5mm）、被肾动静脉或肾盂集合系统包绕或穿透、RENALScore≥8、合并先天性畸形、肾周脂肪皂化粘连。我们要在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤，手术难度极大。肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）、肿瘤剜除术和离体手术后自体肾移植替代了根治性肾切除术，但对于术后肾功能差的患者，则需要进行维持性血液透析或异体肾移植。我们在上述复杂、疑难性肾肿瘤都可以行保肾手术。除了机器人辅助技术进步、科技手段引入等，我们也总结出一些经验和技术改良。复杂、疑难性肾肿瘤PN技术要点：①控制出血：避免不完全阻断、漏掉动脉，损伤静脉；注意解剖变异。②完全切除肿瘤：保持术野清晰，注意观察肿瘤形状和不规则度。③肾脏重建和修补：双层缝合、锁边缝合、U形缝合、环形缝合，填充止血材料。缩短热缺血时间：肾脏低温技术（冰水降温、逆行插管低温和经肾动脉灌注低温），零缺血技术等。机器人肾肿瘤剜除联合吸除法在贯穿性巨大肾错构瘤中的应用巨大、多发、贯穿、哑铃、自发破裂后错构瘤，机器人辅助下腹腔镜完美保肾病史资料：患者女，45岁，CT发现右肾占位4月余。患者4月前因右肾自发破裂出血在外院就诊，CT提示:右肾体积增大，右肾内密度不均，周围见渗出影，诊断为肾错构瘤破裂出血，予制动、补液、抗感染治疗，未进一步手术。3月前因右侧腰背疼痛伴加重，就诊与我院急诊，腹部CT:右肾血管平滑肌脂肪瘤可能;右肾周包膜弧形稍高密度影，包膜下血肿或积液，予以保守治疗好转。患者诉平时无发热，无明显肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等不适。现患者为求进一步寻求手术治疗，门诊拟“右肾错构瘤”收治入院。否认结核病史，否认外伤手术病史。入院诊断：右肾错构瘤入院检查：肾脏CTA：右肾中下份见两枚含脂肪混杂结节、肿块影，大小约7565mm、4520mm，软组织部分明显强化，其内可见右肾动脉下段分支主要参与供血。右肾周少量稍高密度渗出影。病情分析及诊疗经过：患者中年女性，右肾错构瘤属于多发、巨大、哑铃状、贯穿型、先后多次自发破裂，肾周组织粘连严重，保肾手术难度极大。入院后提请上海市一泌尿中心疑难病例大讨论：该患者手术风险高难度大，但考虑肾脏错构瘤再次破裂出血风险大，随时危及患者生命可能，应积极手术治疗。患者肾脏错构瘤体积大，血供丰富，充分做好术前准备，并制订了详细、周全的手术方案，术中确切止血，术后严密观察。手术采取达芬奇机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除联合吸引器吸除法保肾，术中沿肿瘤包膜剜除及切除基底部组织，将吸引器深入瘤体进行抽吸，同法处理其他错构瘤。术后病理：(右侧肾脏)血管平滑肌脂肪瘤，免疫组化结果:HMB45(部分+)，MelanA(部分+),S-100(-)，Desmin(部分+)，SMA(+)，Ki67(约2%+)。李文智主任主刀点评：肾错构瘤的治疗方法根据患者的情况不同，可采用保守治疗和外科手术治疗。肾错构瘤破裂发生出血对于泌尿外科来说属于急诊，严重者容易造成腹膜后血肿，引发剧烈疼痛，且出血量较大，病情凶险。对症保守治疗后血流动力学仍不稳定的患者，需急诊行血管介入栓塞治疗，效果不佳时，需行肾脏切除。由于肾血管平滑肌脂肪瘤为良性病变，保留肾单位手术为外科治疗的首选术式，完整去除病灶的同时，尽可能多的保留正常肾脏组织。

复杂性肾肿瘤手术治疗一直以来是泌尿外科医生的难题。李文智教授一直深耕在复杂、疑难保肾方面进行了系列性的临床和研究工作并取得一定的成绩。何为复杂性肾肿瘤，我们概括总结其包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生型肾肿瘤、双肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤合并各种系统性疾病（凝血异常如特发性血小板减低等）、肿瘤紧邻肾血管和集合系统（＜5mm）、被肾动静脉或肾盂集合系统包绕或穿透、RENALScore≥8、合并先天性畸形、肾周脂肪皂化粘连。我们要在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤，手术难度极大。肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）、肿瘤剜除术和离体手术后自体肾移植替代了根治性肾切除术，但对于术后肾功能差的患者，则需要进行维持性血液透析或异体肾移植。我们在上述复杂、疑难性肾肿瘤都可以行保肾手术。除了机器人辅助技术进步、科技手段引入等，我们也总结出一些经验和技术改良。复杂、疑难性肾肿瘤PN技术要点：①控制出血：避免不完全阻断、漏掉动脉，损伤静脉；注意解剖变异。②完全切除肿瘤：保持术野清晰，注意观察肿瘤形状和不规则度。③肾脏重建和修补：双层缝合、锁边缝合、U形缝合、环形缝合，填充止血材料。④缩短热缺血时间：肾脏低温技术（冰水降温、逆行插管低温和经肾动脉灌注低温），零缺血技术等。肾窦部位完全内生型肿瘤拆弹，机器人辅助下手起刀落，消癥化瘕，完美保肾病史资料：患者中年男性，38岁，5天前因右侧腰痛在当地医院体检行腹部CT提示:右肾占位，考虑肿瘤性病变，肾细胞Ca?。患者诉平时无发热，无明显肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰腹部疼痛等不适。现为进一步诊疗来我院就诊，门诊检查后以“右肾肿瘤”收入我科。既往有高血压病史2年余，规律口服苯磺酸复氯地平治疗，血压控制可。入院诊断：1、右肾肿瘤（T1aN0M0）（RENAL2+3+3+p+3）2、高血压入院检查：肾脏CTA：右肾门部可见轻度强化软组织肿块影，直径约35mm，其内可见右肾下段分支主要参与供血。右肾窦内后唇肿块，MT?病情分析及诊疗经过：患者年轻男性，保肾意愿强烈，右肾肿瘤属于完全内生肾门部后唇肿瘤，RENAL评分11分，保肾手术难度系数极高。入院后提请上海市一泌尿中心疑难病例大讨论：该患者肿瘤完全内生，位于肾门部后唇，保肾难度极大，建议选择达芬奇机器人辅助手术，提前备好术中超声精准定位，做到完整切除，确切缝合。手术采取机器人肾实质切开肿瘤剜除术，术中超声实时定位、并低温灌注降低肾脏代谢等一系列特色保肾技术下，成功为患者完整切除肿瘤，保留肾脏。术后病理：(右侧部分肾):符合嫌色细胞肾细胞癌，免疫组化结果:CD10(-)，CD117(+),CK7(+),CAIX(-),K67(约5%,+),PAX-8(+),PAX-2(+)，RCC(-)，TFE3(-),Vim(-)。李文智主任主刀点评：保肾手术方式有很多，譬如传统的开放手术，腹腔镜手术以及全世界最先进的达芬奇机器人手术。达芬奇手术机器人可以对泌尿外科医生给予极大的帮助，术中做到精细精确精准的切除缝合，尤其是小血管和集合系统精准重建，创面无张力对合，缩短手术时间，减少术中出，避免术后输血，最大限度地减少术后并发症，让患者术后康复更快，最大程度保障病人的安全。很多高难度的肾脏肿瘤采用传统腹腔镜需要切肾的手术，达芬奇机器人辅助下就可以完美保肾。对于体积较小的肿瘤，随着免阻断免缝合技术的开展应用，甚至可以做到肾功能零损伤。另外上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿中心还储备有肾脏三级分支血管解剖技术，可以实现肾脏肿瘤血管的超选阻断，精确切除肿瘤，而不影响正常肾脏组织的血液供应，从而避免肾功能的缺血再灌注损伤。上述各类新技术和技巧应用到肾肿瘤手术中，提升手术的效果、减少患者的痛苦。

对于肌层浸润性膀胱癌，我们团队不单单注重膀胱肿瘤病灶的全切除以及盆腔淋巴结的清扫，同时兼顾患者术后的生活质量，用机器人微创技术，重建新的膀胱，修复尿控，让患者术后回归“自然”排尿。近期李文智主任及其团队顺利开展多例机器人膀胱癌根治性切除+盆腔淋巴结清扫术+原位回肠新膀胱术。原位回肠新膀胱术就是切取一段肠管重新缝合成一个新的膀胱，重新接到尿道上，让膀胱癌患者通过微创的手段在膀胱切除以后依然能够像正常人一样从尿道排尿，依然可以有质量、有长度地生活。但由于手术难度高、术后管理复杂，在国内许多大医院未能大规模开展。术中首先在机器人辅助下进行膀胱全切和盆腔淋巴结清扫术，截取回肠肠袢约60cm，进行回肠新膀胱的缝合制作以及左右侧输尿管与新膀胱的输入肠管吻合，最后将新膀胱的膀胱颈与后尿道断端行连续性吻合，整个过程都使用机器人微创技术完成。该手术程序复杂，操作难度较大，特别是对医生在腹腔镜下的缝合技术要求极高，但是对病人创伤小、恢复快；术后尿控及瘤控与预期一致，患者重获“新膀胱”，避免了终身“背尿袋”的尴尬。为了保留患者的尿控功能，李文智主任采用全功能性长度尿道括约肌保留技术最大限度保留患者的尿道括约肌。目前所有患者康复出院并在随访中，绝大多数患者已学会使用新膀胱经尿道自然排尿，经过1个多月缩肛运动，患者的尿控已明显改善。研究表明，在有经验的中心术后1年日间控尿率高达90%，夜间控尿率高达95%。

膀胱癌术后膀胱灌注的几个注意事项第一非肌层浸润性膀胱癌有着很高的复发率，不论低危，中危和高危，5年内至少都有一半的患者复发。非肌层浸润性膀胱癌术后复发有两个高峰：术后100-200天，术后600天。为什么非肌层浸润性膀胱癌手术后有这么高的复发率呢？因为TURBT术并不能彻底的切除肿瘤，首次TURBT后肿瘤残余率达33.8%-36%，T1期NMIBC患者术后复发率高达63.24%。那么，如何减少术后肿瘤残余呢？TURBT术后膀胱灌注是减少肿瘤残余、预防复发的重要手段，因为术后即刻膀胱内化学药物灌注可可破坏残留的肿瘤细胞，防止肿瘤种植，术后早期及维持灌注可因为药物的化学毒性作用而预防肿瘤复发。研究表明膀胱灌注治疗可以降低膀胱癌的复发率，比单纯TURBT手术的复发率减少14％，因此指南推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者都应进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。化疗过程中化疗药物导致的不良反应使患者不能很好的接受化疗或限制了化疗剂量和规范化疗疗程的实施，膀胱灌注化疗的副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，严重程度与灌注剂量和频率相关，膀胱术后形成创面，应该选择膀胱刺激更小的化疗药物。第二影响NMIBC复发和进展的危险因素有：肿瘤数量、大小、分期、分级、复发的频率以及是否存在原位癌，根据复发风险及预后的不同，将患者分为低、中、高三个危险度。低危患者需同时具备原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌）、直径②g3（或高级别尿路上皮癌）③cis>3cm的TaG1G2（或低级别尿路上皮癌），所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC。第三什么时机进行膀胱灌注最好呢？单剂即刻灌注可破坏TURBT术产生的循环肿瘤细胞，并对切除后残余肿瘤细胞及被忽视的微小肿瘤具有烧蚀效应。最新指南均推荐TURBT术后24小时内进行即刻灌注化疗，?EAU指南建议在术后2小时内即刻灌注化疗，CUA指南建议如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。单次即刻化疗2016年最新证据，研究纳入单个或多个、原发或复发的TaT1期膀胱癌患者，比较TURBt后单次即刻灌注化疗和单独TURBt的所有RCTs研究。主要终点：至首次复发时间。次要终点：至进展为肌层浸润的时间，总生存期，至死于膀胱癌的时间。结果显示：TURBT术后即刻灌注化疗与单纯接受TURBT术患者相比降低相对复发风险35%。与术后无灌注相比，即刻灌注化疗显著延迟首次复发时间术后无灌注的患者中位首次复发时间为3年，而术后即刻灌注的患者中位首次复发时间可延长至12年。该研究也统计了5年复发率，未灌注组为58.8%，即刻灌注化疗组为44.8%。第四?膀胱内灌注治疗常用化疗药物及浓度第五?灌注后患者护理注意事项将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现疼痛，则立即停止灌注，好转后继续推注，如仍不能耐受，则停止本次灌注治疗。药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。患者在条件允许的情况下，膀胱内药物存留期间适当间断变换体位。任何沾染有化学药物的医疗器械均需丢弃至专用医疗废弃物袋中，做好标记，并根据当地医院的规定正确丢弃。鼓励患者在治疗后的24h内多饮水。避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料，以减少膀胱刺激。嘱患者在治疗后6h内排尿后厕所要冲洗2次。患者治疗后24h内排尿应注意避免污染皮肤、衣物及周围环境。

今天是第十七个世界肾脏日，今年的主题是“人人关注肾脏健康——吾爱吾肾，知识强肾”(KidneyHealthforAll:Bridgetheknowledgegaptobetterkidneycare)。?肾脏疾病已经成为我国居民面临的主要健康威胁之一。作为人体的重要器官，肾脏对于维持机体运转起着不可忽视的作用。肾好甚好！下面就肾癌话题，带来我的一些思考。自1950年保留肾单位手术(保肾手术)(nephron-sparingsurgery,?NSS)概念建立至今，大量的泌尿外科专家投入到了保肾的研究中，从而使其得到了广泛的应用和发展。目前，保肾手术是T1a期肾癌的金标准，还可替代根治性肾切除术(肾根)(radicalnephrectomy,RN)治疗直径为4～7cm(T1b期)的肾癌。但对于肿瘤直径＞7cm(T2期)的肾癌，肾根仍被认为是理想的治疗方法，对于某些选择性的病例，保肾和肾根在术后的总存活率和癌特异性存活率比较差异无统计学意义。因此对于T1b期甚至部分选择性的T2期病例，在技术条件允许的情况下，包括EAU、AUA、NCCN等指南对NSS的应用亦逐渐放宽指征。SarahPsutka进一步探讨了在复杂肾肿瘤和大肿瘤中保肾手术(ExpandedPartialNephrectomy,?ePN)应用的可行性。Psutka以EuropeanUrology发表的一篇文章为切入点，对比了在T1b和T2期肾肿瘤中应用ePN术和RN。ePN与RN相比，相对出血量更多和术后30天再入院率更高，但手术时间和并发症相当且围手术期死亡率无差别，肿瘤复发率更高但总体肿瘤特异性生存率更高。因此，Psutka认为ePN围手术期的可行性和安全性较高。是否保肾总是比切肾好？HeinVanPoppel答案是否定的。VanPoppel认为，既往研究大都基于回顾性分析，可能存在严重的选择偏倚。接受保肾的患者往往本身基础条件就相对较好，因而其总生存期的延长并不是由于手术所致，而是术前便已决定。VanPoppel总结道，是否实施保肾必须谨慎。伴发其他基础疾病的、初始肾功能异常的患者推荐保肾，而不是所有肾肿瘤患者；在技术可行的情况下，对于T1-T2肾肿块的老年患者，CCI>2，术前CKD>2和/或蛋白尿也更考虑保肾。如何更多的保留肾功能，RodneyBreau以一个病例表达了自己的看法。患者偶然发现左肾有两处3cm肿块，此外无任何症状。既往有糖尿病史(服用二甲双胍)、骨关节炎史(服用非甾体抗炎药)，无肾细胞癌家族史。血清肌酐正常，eGFR70ml/min，无蛋白尿，活检为透明细胞肾细胞癌。不同治疗选择对患者肾功能下降影响：部分肾切除术9%，局部治疗/消融8%，根治性肾切除术30%。大多数患者的肾功能在手术后通常是稳定的，即在最初的损伤之后，不会因为手术而导致肾脏持续恶化。然而，基础疾病则全然不同，研究反复证明，高血压、糖尿病和心血管疾病会导致肾功能每年持续下降达5%。总之，患者生存期超过5年，则手术及基础疾病因素对其影响是显著的：如果实施肾根，则手术导致30%肾功能丧失+基础疾病致30%肾功能丧失；如果是保肾,则手术致5-10%肾功能丧失+基础疾病致30%肾功能丧失。基于此，患者接受了NSS。更重要的是，她积极配合肾内专家及保健医师调理糖尿病，控制血糖，减肥（停用糖尿病药物）和停用非甾体抗炎药（改用泰诺）。在术后3年的随访中，她的eGFR为66ml/min，肾功能几乎没有影响。因此，保留肾单位固然重要，但严格控制血糖、合理调整血压、避免肾毒性药物等综合治疗不可忽视。结合临床经验及数据分析，笔者认为，在具体的临床实践中，保肾的指征应严格把握，不能一味追求保留肾单位或出于“炫技”而将指征盲目扩大。各种数据均表明，手术对肾功能的损伤低于基础疾病如糖尿病、高血压等的影响。因此，冷静分析，从患者整体出发，密切关注内科疾病对肾功能损害的影响，多学科合作显得尤为重要。