胡平医生的科普号

什么是甲减？甲减是甲状腺功能减退的简称。各种原因导致甲状腺功能减退，甲状腺产生的甲状腺激素减少，引起一系列的疾病表现。甲减的原因很多，最常见于乔本氏甲状腺炎、甲亢治疗后(如碘131治疗、手术)、甲状腺肿瘤切除甲状腺等。 甲减如何治疗？甲减的治疗方法很简单，最主要、最可靠的方法就是外源性甲状腺激素药物替代治疗，即通过口服甲状腺激素药物，纠正因甲状腺生产甲状腺激素的能力不足而导致的甲状腺激素缺乏状态。目前最常用的替代治疗药物为左旋甲状腺素钠，以优甲乐和雷替斯为代表。 如何调整优甲乐或雷替斯的剂量？甲减的治疗目标就是通过口服优甲乐或雷替斯，让体内甲状腺激素水平保持在正常范围内。因此，甲状腺功能指标化验结果是调整服药剂量的主要参考依据，其中促甲状腺激素(TSH)最为重要。TSH低说明用药过量，要减少用药量。TSH高说明用量不足，要增加药量。 用优甲乐或雷替斯进行替代治疗效果大多十分稳定，不需要频繁抽血化验甲状腺功能指标。我的经验是如果增加或减少剂量，应在改变用药量一到一个半月后抽血化验，确定该量是否合适，正确用量确认后半年复查一次就可以了。 如何正确服用甲状腺替代药物？因优甲乐最常用，以优甲乐为例。服用优甲乐的最佳时间为早餐前半小时，一天的剂量一次顿服。一片药最多分成二半，再将药片分为更小份就十分因难，也不可取，在看病或网上咨询时，经常有患者说服四分之一片、八分之一片等，如此做法很困难，同时也很难保证药量的准确性。我的经验是，如果每天的量是75微克，可以每天用1片半，或第一天服2片，第二天服1片，交替服用，效果一样；如果每天剂量为125微克，可一天3片，第二天2片交替，2天正好是优甲乐包装的一排。 甲减患者孕期、哺期如何处理？甲减患者孕期必须保持正常服用优甲乐，每月都应抽血化验甲状腺功能指标，及时调整用药量。哺乳期妈妈可正常服用，不会影响宝宝。 本文系胡平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是乔本氏甲状腺炎？为了抵御外来有毒物质、细菌、病毒等对身体的侵入，造成人对体的伤害，人体有一套完整的防御体系，这就是免疫系统。这一系统中起放御作用，抵抗外敌的主要成员就是抗体家族，这些抗体能识别外敌并歼灭他们。由于各种原因，身体免疫系统出现了问题，产生一些异常的抗体，这些抗体不能识别敌我，不仅不能歼灭敌人起不到防御外敌的作用，反而会损害机体正常器官和组织，导致身体出现疾病，即自身免疫性疾病。乔本氏甲状腺炎就属于这类疾病，体内存在大量抗甲状腺组织的抗体，这些抗体刺激、破坏正常甲状腺组织，导致甲状腺功能异常和肿瘤形成。 乔本氏甲状腺炎有什么表现？大多数乔本氏甲状腺炎患者没有明显的疾病表现，是在体检时化验甲功、进行甲状腺B超检查时才发现而被诊断。典型的病程表现为，早期的甲状腺功能亢进(甲亢)，中期的甲状腺功能正常，晚期的甲状腺功能减退(甲减)。大多数患者的病程不典型，没有明显的三期之分。乔本氏甲状腺炎患者的共同特点是血中甲状腺有关抗体(TgAb、TPOAb等)显著升高。甲状腺功能指标(T3、T4、FT3、FT4、TSH)可正常、升高或降低。部分患者可发现甲状腺结节。 乔本氏甲状腺炎对身体有何影响？乔本氏甲状腺炎对身体的影响主要是该病在进展过程中甲状腺功能异常（甲亢、甲减)，甲状腺激素过多或甲状腺激素缺乏所致。甲状腺有关抗体是否会造成身体直接的影响，目前尚未明了。 乔本氏甲状腺炎有何治疗办法？目前尚无有效的方法控制和治疗该疾病。定期复查甲状腺功能指标，早期发现甲状腺功能异常，及时针对甲亢和甲减进行治疗，是目前最重要的诊疗策略。 本文系胡平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为什么碘131能治甲亢？甲状腺是人体唯一以碘为主要“食物”的器官，我们从饮食中吃进的碘进入体内后，部分被甲状腺吃悼，未被吃悼的部分将从大小便中排泄悼。甲亢是一种因甲状腺合成甲状腺激素增多引起的疾病。甲亢时，甲状腺食量大增，大部分进入体内的碘都会被它吃悼。碘131与我们平常生活中所碰到的碘是孪生兄弟，长相几乎一样，进入体内后，甲状腺就当是平常所喜欢的碘吃悼，恕不知，这种碘与其兄弟有一个大的差别，就是会发出放射性射线，这种碘一旦被甲状腺贪吃后，停留在它体内，释放出的射线就会破坏它，甲亢的甲状腺因饭量大增，吃的碘131会更多，停留在甲状腺内的碘131会释放大量的射线，这些射线就会将甲状腺细胞干悼，使其失去生产甲状腺激素的能力，能生产甲状腺激素的细胞数量就会大大减少，甲状腺产生甲状腺激素就会减少，释放到血中的甲状腺激素也会相应减少，甲亢症状消失，甲亢就治好了。有人说碘131治疗是不开刀的手术，也有人说是“液体刀”，更有人说是“神仙水”。 哪些人可选择碘131治疗？除怀孕、哺乳期甲亢外，其它所有甲亢患者，只要其甲状腺吃碘能力强，碘能在甲状腺内停留一定的时间，都可选择碘131治疗。 颈部明显肿大的患者，药物治疗的效果常不理想，可作为首选。男性甲亢患者，常伴低甲血症，周期性麻痹(发作时，轻者表现为四肢无力、不能站力，严重者因呼吸肌麻痹，呼吸困难，静脉输液补充氯化钾后即可恢复正常)，可作为首选。甲亢伴肝脏功能受损、心脏受损、神经精神症状表现突出等患者，在有效护肝、护心、抗精神病治疗的同时，可作为首选。糖尿病患，血糖控制佳，可首选。当然，生育年龄妇女，希望尽快生宝宝，也可首选啦。 抗甲状腺药物治疗过程中出现明显副作用，如肝功能损害、严重过敏、粒细胞减少，应改用碘131治疗。抗甲状腺药物治疗效果不佳、颈部明显增大、停药即复发的患者也应及时改用碘131治疗。 服碘131前为什么要忌碘？如果摄入的碘太多，甲状腺都已经吃饱了，再给碘131它就吃不进去了，用碘131就会无效，因此，碘131治疗前首先要做的是要忌吃高典食物，避免使用碘制剂，造成甲状腺碘饥饿状态，饥不择食的道理在这也适用。 高碘食物主要是海带、紫菜、海产品、加碘盐等。 碘制剂，如消毒用的碘酒、碘汀、卢戈氐液，药物胺碘酮，医院放射科用于CT增强检查的增强药、造影检查用的造影剂等，如果使用了这些，可能需要3~4个月才能进行碘131治疗哦！ 碘131治疗后可能出现哪些副反应？碘131治疗甲亢，只要准备充分，严格遵从医生的指导，一定是安全、有效的。服碘131后可能会出一些副反应或副作用，但大多都不严重，极少出现严重副反应。 可能出现的副反应可表现为颈部局部表现和全身表现。颈部表现主要为放射性甲状腺炎所致，可出现在服碘131后3~7天，表现为颈胀、颈痛、颈部不适，吞咽有异物感等，大多数人表现轻微，无需特殊治疗，严重者可服用止痛药。全身表现可能与碘131对胃肠道刺激和甲状破坏，甲状腺激素从甲状腺内大量释放入血，形成暂时性高甲状腺素血症，甲亢病情加重有关。前者多在服药后1~3天出现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐等，大多无需处理，几天后会自然消失，严重者可服治胃肠病药物。后者多在服碘131后一周左右出现，主要表现是甲亢症状加重，一般来讲，只要遵从医嘱，按医嘱服用医生所开药物，绝大多数都会得到很好的控制。甲亢危象是一种严重并发症，如果无伴有其它疾病出现，发病率极低，我从事碘131治疗甲亢工作近30年，治疗病人过万，仅见过2例，其中一例是因高温作业中暑诱发，经紧急住院治疗康复出院，另一例是合并糖尿病的患者，因血糖控制不佳，诱发甲亢危象，死于酮症酸中毒。 甲减在碘131治疗很常见，可以出现在碘131治疗后早期，有服碘后2个月后就变成甲减的，也可出现在数年后，我们见过吃碘131后10年发生变成了甲减。 甲亢经碘131治好了，而眼睛突出来了，或治疗前已经有突眼，经碘131治疗后突眼反而加重。这种情况并不多见，经我本人治了患者过万，出现这种情况的还不到50例，大多为服碘131前眼球已经突出的患者。 服碘131后应注意哪些事项？服碘131后注意事项可以概括为以下几点，即忌碘、按时吃药、好吃懒做、防病治病、辐射防护和准时复查。 服碘131后应继续忌碘，少吃富碘食物。 碘131治疗的效果显现是一个缓慢的过程，大多数患者要1~1个半月后才可能感受到显著的疗效，在这之前，甲亢症状仍存在，同时，由于甲状腺的破坏，大量甲状腺素进入血液中，甲亢的表现可能会更严重，针对这些情况，医生会常规开出一些对症治疗的药物，如心得安、谷维素、肌酐、B族维生素等，一般要吃一个月，一个月后，碘131治疗效果已经显现，就不需要吃这些药了。 好吃懒做的意思就是说，在服碘131后应注意休息，加强营养。服碘后一个月内，甲亢还未治好，身体代谢消耗会更励害，有必要加强营养以满足身体需求，增强抗病能力。建议服碘后1个月内多吃水果、蔬菜、肉类等食品。1个月内不干重活累活，保证充足睡眠，有利于防止出现并发症和保证疗效。 在治疗期间，应注意做好伴随疾病的防治工作，如重感冒、发热、腹泻、糖尿病等。做好伴随病防病治病工作，对减少严重并发症发生机会，保证碘131治疗安全有重要意义。 因碘131是放射性物质，吃碘131后身体含有放射性，是一个移动的放射源，走到哪就会照到哪。在我国，大多数人都是门诊治疗，因此，回家后应尽量减少对家庭成员的照射，最好是自己住一间房，忌与儿童、孕妇等对辐射高敏感的人群密切接触。因未被甲状腺吸收的碘131主要通过大小便排出体外，大小便后应多冲水，防止撒漏在卫生间地板上，避免造成室内放射性污染。 经碘131治疗3个月后，大多数患者甲亢症状都会减轻或消失，有的人可能会变成甲减，这是碘131治疗后第一次复查，目的是看甲亢有无治好，确定是否需要第二次治疗，更重要的是早期发现甲减，使其得到及早治疗。记得一定要准时回院复查哟！ 碘131治疗甲亢疗效如何？碘131治疗甲亢的疗效是肯定的，总的有效率在90%以上，但甲亢是否能治愈，要取决于患者的病情、甲状腺对辐射的敏感性，有时可能更取决于医生，不同的医院、不同的医生之间有着明显的差异。服用碘131的多少是决定疗效和治愈率的关键，但该吃多少，目前尚无统一的标准，有用公式计算的，也有用固定剂量给的，还有用其它方法确定剂量的。可以说，当下的碘131治疗仍处在一种经验治疗状态，如果医生经验丰富，对甲亢的治疗态度更积极，给药量会大一些，甲亢治愈的机会就大一些，当然变成甲减的机会也会大，如果医生经验不是很丰富，而治疗甲亢的态度又保守，给药量就会偏小，虽然发生甲减的机会少了，但甲亢治好的机会也就小了，甚至治不好甲亢。 如何看待碘131治疗甲亢导致的甲减？担心碘131治疗后变成甲减、担心终身服用甲减治疗药物，是目前导致患者不选择碘131治疗的最主要原因之一。 碘131治疗甲亢的患者发生甲减是很常见的情况，可以说，只要用碘131治疗，就有可能变成甲减，也可以说甲减是不可避免的，这是一种积极治疗甲亢的结果。 甲减和甲亢都是病，不积极治疗都会产生严重后果。甲亢目前治疗的方法主要有三种，抗甲状腺药物、手术和碘131，当然，我们还有中医。现用的治疗手段都不能完美的治好甲亢，这就说明甲亢治疗是复杂和困难的。但甲减的治疗显然要简单得多，绝大多数患者只要口服优甲乐，就不会有甲减的表现。在我们医生中有“宁要甲减，不要甲亢”的说法，也有人说“不治成甲减，甲亢就不算治好”，更有人说“甲亢治成甲减是甲亢治疗的目标”。 甲减是指甲状腺合成甲状腺激素能力下降，导致人体甲状腺激素缺乏的一种疾病，目前治疗甲减的方法就是口服甲状腺素药物，补充体内甲状腺激素缺乏，以满足正常人体需求，就像我们自己不能生产粮食就买粮食吃一样。 优甲乐是甲减治疗最常用的药物，正常量服用无明显副作用，就象维生素一样，非常安全，我们可以把它看成是一种特殊的营养素。优甲乐对胎儿也没有影响，甲减患者怀孕过程中可正常使用。优甲乐治疗效果也十分稳定，除甲减孕妇要每月化验甲状腺功能外，其他甲减患者6～12个月复查一次就可以了。在我们国家，县级及以上医院都有优甲乐卖。 碘131治疗甲亢对生育有何影响？育龄期女性甲亢患者不选择碘131治疗的原因除了担心甲减外，更重要的原因恐怕是担心吃碘131后不能生育，或者生育的后代会产生畸形。 碘131进入人体后，卵巢没有吃碘功能，碘131不会停留在卵巢内，不会破坏它，其分泌女性激素和产卵功能不受影响，不会影响生育或产出畸形态儿。事实上，到目前为止，全世界碘131治疗甲亢己过百万例，并末见影响生育和后代致畸的报导。即使在用大剂量碘131（通常是甲亢治疗剂量的5~10倍）治疗甲状腺癌的病人研究结果表明也无这方面的影响。反而甲亢致不孕，甲亢致流产、早产、生胎已成为公认的事实。我们在平时的工作中也见到许多病人因患甲亢不孕，用碘131治疗后，很快怀孕的病例。因不孕来我们生殖中心（治疗不孕不育症，做试管婴儿）的患者几乎无碘131治疗过的患者。 抗甲状腺药物治疗周期长，治疗效果不可预测，我们推荐育龄期的女性甲亢患者，希望及早怀上宝宝，可以将碘131治疗做为首选。

为什么碘131能治分化型甲状腺癌？碘是甲状腺的主要粮食，碘进入人体后大部分被甲状腺细胞吃悼，其它器官不吃，未被甲状腺细胞吃悼的碘就从大小便中排泄悼。分化型甲状腺癌（乳头状和滤泡状)细胞长得非常象正常甲状腺细胞，也会吃碘。碘131除了具有放射性外，其它都与我们平常吃的碘一样。口服碘131后，正常甲状腺细胞也会吃这种碘(碘131治疗甲亢就是利用这一特性)，分化型甲状腺癌细胞和正常甲状腺细胞一样，也会吃它，癌细胞吃进去后，碘131发射出的放射性就会杀死这些癌细胞，从而达到治癌的作用。未分化型或非分化型甲状腺癌，因癌细胞发生明显变异，已完全不象正常甲状腺细胞，失去了吃碘能力，不会吃碘，所以也不吃碘131，故碘131对这类甲状腺癌无治疗作用。 为什么分化型甲状腺癌手术切除后还要进行碘131治疗？不论做手术的医生水平有多高，都不能百分百保证手术后不残留正常甲状腺组织和癌细胞。如果有癌细胞残留，癌症就有可能复发。正常甲状腺组织的残留可能出现二个问题，一是，这些残留的正常组织中可能含有癌细胞，这些癌细胞可造成肿瘤复发，同时正常组织也可能会恶变，二是，残留的正常甲状腺细胞分泌甲状腺球蛋白，它与癌细胞分泌的甲状腺球蛋白一样，我们就不能通过定期检测血中甲状腺球蛋白，早期发现肿瘤复发。为了减少分化型甲状腺癌手术后复发，有效的利用血甲状腺球蛋白测定，早期发现复发，术后进行碘131治疗是十分必要的。 当然，术前已存转移，转移灶不可能完全切除，即使手术切除了肉眼可见的，也可能存在肉眼不可见的，还有些转移灶，手术是无法切除的，这些情况都需进行碘131治疗。 术后什么时间进行碘131治疗？理论上是越早进行，效果越好。通常情况下，如果术前未进行增强CT扫描，身体基本情况正常，术后又未服用甲状腺素药物，颈部手术伤口己基本愈合，就应该进行。术前做过增强CT，应该在尿碘测定达标后才进行，这可能要3~4个月。如果术后服用优甲乐等甲状腺素类药物，应停用这些药2~3周，TSH在30以上才进行。 碘131治疗前应作哪些准备？1、戒碘：禁食富碘食物，如海带、紫菜、加碘盐、海产品等。 2、停用含碘药物，如西药胺碘酮，中草药，如昆布、海藻、夏姑草、猫瓜草等。 3、如手术前进行过增强CT扫描、外用过碘制剂等情况时，应定期检测尿碘。 4、如果术后服用过优甲乐等甲状腺素类药物，应停药3~4周，化验检测TSH，一般TSH在30以上才适合进行治疗。 当然，重要的一点也不要忘记，准备费用。据了解，不同的地方，费用差别较大，一般在2~3万元左右。买有社保、医保的朋友还要记得了解相关政策。 碘131治疗有哪些副作用和表现？服碘131后早期出现的症状，主要包括放射性甲状腺炎所致的颈部局部表现和碘131经胃肠道时辐射刺激引起的消化系统症状。前者症状包括颈痛、肿胀等，严重者可因肿胀压迫气管出现呼吸困难，颈局部表现的严重程度与术后残留甲状腺多少有密切关系，残留越多，表现可能会越严重，在临床上我们观察到，TSH越高，这些表现越不明显。大部分患者颈部表现都不会很严重，大多出现在服药后3~7天，一般会持续一周左右，服碘131后口服皮质激素，可以预防和减轻症状。消化系统表现多表现为食欲差、恶心、呕吐等，可能出现在服药后1~3天，随着碘131被吸收，症状也会逐渐消失，一般不需特殊外理，严重者可服胃药。 由于碘131可为唾液腺摄取，有可能造成唾液腺损害，导致不能分泌口水，出现口腔粘膜干燥综合症。这一副作用大多出现在多次治疗的患者，单次治疗少见。服药后多饮水，定时含服酸性食品，促进口水分泌，缩短碘131在唾液腺内滞留时间，可预防和消除这一副作用。 极少部分患者可能会出现味觉缺失，吃东西感觉不到味道，这种情况常发生在服碘131后数天内，不需治疗，几天后完全恢复正常。 骨髓抑制是潜在的副作用之一，表现为血细胞的减少，以白细胞为主。为暂时性，可完全恢复。广泛肺转移患者多次治疗后可出现肺部纤维化。 总的来说，碘131治疗是非常安全的，极少出现严重的副作用，产生严重的后遗症。 吃碘131后应注意什么？服碘131后多饮水，有利于加快甲状腺组织对碘131的摄取，加速碘131的排泄，减少全身的辐射照射。定时含服维生素C或酸性食物，如酸梅等，促进唾液分泌，可预唾液腺损伤。进行碘131治疗的核医学科都有专门的碘131治疗病房，一般需要住院3~7天。出院后身体内还有一定的放射性，回家后1个月内还应避免与家人密切接触，不能与小孩同睡，不能接触孕妇，有条件的最好单住一间。服碘131后2~3天开始按医生的要求服用优甲乐。服碘131后7~10天回医院进行全身扫描，根据扫描结果对治疗的可能效果进行预评估。1个半月应回医院复查，进行必要的化验。治疗后3、6个月回院复查，进行疗效评估。 碘131治疗后能怀孕和哺乳吗？碘131会通过胎盘进入胎儿体内，也可道过乳腺分泌到乳汁内，因此，碘131期间不能能怀孕和哺乳。我们建议服碘131一年后才能怀孕。 本文系胡平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

在网上咨询和临床工作中，患者常常仅提供一份甲状腺彩超结果，让医生对超声所发现的结节作出良恶性，即是不是癌的判断。须知道，所有医学影像学检查方法所做出的疾病诊断都不是绝对准确的，B超也不例外，得出的诊断也只是提供了一个良恶性的可能性倾向，最终诊断仍需要进一步检查才能确诊。因此，让患者了解这一点，并提进一步检查的建议就非常重要。本文将提供有关进一步检查有助于确诊良恶性的方法，以期能够帮助减轻患者朋友在确诊前的焦虑紧张情绪，同时可引导患者得到正确的诊断，从而得到及时、精准的治疗。 甲状腺结节触诊检查甲状腺触诊对甲状腺结节良恶性鉴別有重要意义，有经验的甲状腺外科医生有时仅通过触诊即可判断结节的良恶性。甲状腺结节较硬、边缘不清楚、与周围组有粘连、不活动等表现提示结节可能是恶性的，这些表现结合超声结果，基本上可判断结节是恶性的。 甲状腺核素显像甲状腺核素显像适用于评估直径大于1Cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺碘－131或锝－99m核素显像可断某个(或某些)结节是否为“热结节”，“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿越活检（FNA)。 甲状腺结节细针穿刺细胞病理学检查（FNA）甲状腺结节细针穿刺细胞病理学检查(FNA)，就是用细针头（23、25号针头）对结节直接穿刺，抽取结节内组织细胞成份进行病理分析。穿刺方法有2种，一是触诊摸得到的结节进行直接穿刺，第二种是触诊摸不到的结节在超声引导下进行穿剌。 直径＞1Cm的甲状腺结节均可考虑进行FNA。但甲状腺核素显像检查证实为有自主摄取功能的“热结节”，超声检查提示为纯囊性的结节，根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节，不推荐常规使用。直径＜1Cm的结节不推荐常规使用，但在以下情况应该使用：超声提示结节有恶性征象，伴颈部淋巴结超声影像异常，童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史，有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史，18F-FDG PET 显像阳性，伴血清降钙素水平异常升高等。 FNA对良性病变、乳头状癌诊断准确率高，但不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤，最终诊断要靠手术切除后病理。 甲状腺结节随访诊断对多数甲状腺良性结节，可每隔6－12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。随访的内容包括病史釆集和体格检查，复查颈部超声。 如随防中发现结节明显增大，或出现提示结节恶变的症状和体征(声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)，超声发现结节体体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%，应进行FNA。

甲状腺高分辨率超声检查在健康人体检和甲状腺疾病诊断的应用非常广泛。它具有极高的灵敏性，可查出几毫米的病变（甲状腺结节），可使疾病得到早期诊断和早期治疗，但因受检者和患者不能正确读懂超声检查报告所提供的信息，从而造成巨大的心理压力，对受检者和患者形成心理健康的伤害。据此，编写此文，希望能对做过甲状腺超声检查的朋友们有所帮助。 甲状腺超声检查报告的内容一、描述部分 1、甲状腺总体情况报告：甲状腺位置、大小、形态、回声、血流等。 2、甲状腺结节：位置、大小、形态、边缘、回声、血流等。 3、颈部淋巴结：位置、大小、形态、边缘、回声，血流等。 二、结论部分 做出可能性诊断和提供进一步检查和处理意见。 甲状腺超声报告中提示恶性（癌）结节可能的关键词在报告中如果出现下列述语，提示存在甲状腺癌的可能性：低回声/极低回声/不均匀回声，实性，形态不规整，边界模糊、不光整、成角、分叶，微钙化（点状钙化），纵横比大于等于1，无晕，被膜连续性中断，血流稳乱，RI＞0.7。Tl－RADS分级4－5级。 甲状腺超声报告中提示良性结节可能性大的关键词报告中如果出口现下列述语，提示不是癌（良性）的可能性大：边缘清晰、边界完整，囊性／囊性为主，峰窝状结构，高回声/均匀回声/结节后方回声增强，粗钙化/环行钙化，浓缩胶质（彗星尾征），局灶性火海征。TI－RADS分级1－3级。 颈部淋巴结转移关键词关于颈部淋巴结的描述，出现下列述语应考提示可能是转移的淋巴结：均匀低回声，长径/短径比＜2，淋巴结构消失，多个淋巴结融合。 本文系胡平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2022年06月05日19:26主讲人：胡平副主任医师中山大学附属第六医院核医学科

直播时间：2021年05月28日18:55主讲人：胡平副主任医师中山大学附属第六医院核医学科

甲状腺良性结节的治疗良性结节大多数无需特殊治疗，定期到医院看医生和复查B超就可以了。少数情况下需要治疗，治疗手段包括手术、TSH抑制及碘131治疗等。 手术治疗，结节导致局部压迫症状（呼吸、吞咽困难等)；合并甲亢，内科治疗无效；不在正常甲状腺位置(胸骨后、胸腔内)；生长快欵恶变倾向或合并有甲状腺癌高危因素(家族史等)；美容的强烈要求。内镜甲状腺手术因不在颈部留下疤痕受到患者的欢迎。 非手术治疗，TSH增高或在正常范围高值，口服优甲乐可能对缩小结节或防止结节继续增大有一定作用。碘131可治疗核素显像“热”结节。其它非手术治疗方法包括超声引导下经皮注射无水洒精、经皮激光消融术和射频消融术等。 分化型甲状腺癌的治疗分化型甲状腺癌(DTC)是甲状腺癌的主要类型，占甲状腺癌90%以上。最常见的是乳头状(PTC)和滤泡状(FTC)癌。大部分DTC进展缓慢，10年生存率很高。 DTC的主要治疗方法包括手术、术后碘131治疗和TSH抑制治疗。 DTC手术治疗 1、全/近全甲状腺切除术，适用于童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史，原发灶最大直径大于4cm，多癌灶，尤其是双侧癌灶，不良的病理亚型(PTC高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、FTC广泛浸润型、低分化型)，已有远处转移，需行术后碘131治疗，伴有双侧颈淋巴结转移，伴有腺体外邻近器官侵犯(如气管、食管、颈部大血管等)患者。同时也适用于肿瘤最大直径1－4cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节患者。 2、甲状腺腺叶＋峡部切除术，适用于一侧腺叶内单发DTC，且肿瘤原发灶在1cm以下、无高危因素、无转移、对侧腺叶内无结节。 3、DTC手术中颈淋巴结清扫 DTC术中常规进行预防性同侧VI区淋巴结清扫可降低患者的复发率，提高生存率。当然，必要时应进行ll~V和Vll区淋巴结探查和清扫。 DTC术后碘131治疗 碘131治疗的目的是用碘131清除DTC术后残留的甲状腺组织(清甲)，和清除手术不能切除的DTC转移灶(清灶)。 术后碘131清甲，利于通过血清甲状腺球蛋白的定量测定和碘131全身显像监测疾病进展，同时也是清灶治疗的基础，清甲后的碘131全身扫描有助于对DTC进行再分期，还可治疗潜在的DTC病灶。 除所有癌灶均小于1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑碘131清甲治疗。 清灶治疗一般在清甲后3－6个月后进行，适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)。 手术后行碘131治疗的DTC患者，如果无肿瘤存在的临床和影像学证据，清甲治疗后131全身扫描没有发现甲状腺部位和甲状腺外组织摄取，TSH抑制状态下(服优甲乐)和TSH刺激状态下(停优甲乐1个月以上)，在无TgAb干扰时，血清甲状腺球蛋白(Tg)＜1ng/ml，可以被认为“肿瘤临床治愈”。 DTC术后TSH抑制治疗 尽管DTC通过手术、碘131治疗，绝大部分癌细胞都被消灭悼，但可能会有漏网之鱼，这些漏网的成活的癌细胞可能在TSH剌激下生长，导致肿瘤复发，因此，抑制TSH的产生也是DTC治疗的重要环节。血中甲状腺激素(主要是T4)的浓度是调节TSH分泌的主要因子，甲状腺素水平升高，TSH会降低，反之，则TSH升高，因此，DTC患者经手术、碘131治疗后，口服甲状腺素(L-T4)，一方面纠正甲减，维持生理需求，另一方面，抑制TSH分泌，减少TSH对肿瘤细胞的刺激，降低肿瘤复发的可能性。 口服L-T4的量应根据DTC患者的病情综合考虑。高危复发患者，TSH目标值应控制在0.1mU/L以下，低危复发患者，TSH应控制在0.1-0.5mU/L。

Andrei Iagaru and I. Ross McDougallDivision of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Program at Stanford, Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford, California. J Nucl Med 2007; 48:379–389 甲状腺毒症（甲亢）是常见病（1-3）。身体所有系统均可能受到影响，但症状和体征在患病的个体间有明显的不同，病因区分的简单方法是测定游离甲状腺激素（T4）、促甲状腺激素（TSH）和24小时碘-131摄取率。摄取率增高的疾病包括Graves氏病、单或多发性功能性结节，这些病都需要长期的处理。Graves氏病是甲状腺毒症最常见的原因，可能与免疫球蛋白激活甲状腺滤泡细胞的TSH受体有关，一些高功能结节的病例与TSH受体发生突变，在缺乏TSH刺激下产生受体功能有关（4），这些疾病有一个真正功能亢进的甲状腺腺体。而相反，许多甲状腺毒症性疾病表现为摄碘率低和甲状腺功能正常或降低，这些情况大多是暂时性的，不需要长期治疗，这一类疾病包括过量的甲状腺激素摄入和甲状腺炎。本篇综述重点是前一种情况，特别是Graves氏甲状腺进能亢进症和高功能结节性疾病。 治疗这些疾病的方法有三种，抗甲状腺药物、甲状腺切除和放射性碘（碘-131）治疗。不同国家的不同专家可能对具有相同疾病的病人推荐不同的治疗方法（5，6）。本文每一种治疗方法都会介绍，但重点是放射性碘-131。一项长期的瑞典人研究，比较了药物、外科和碘-131治疗多年后对病人躯体和精神健康的影响，三种治疗方法几乎无差别，只是感到较一般的人群更易疲劳（7），但这些病人中49%的人甲状腺功能仍不正常，大部分人TSH低或受抑制，重点强调一点的是，这些情况是终生疾病，需要定期进行生化检查，即使看起来治疗完全成功后。另一项研究提示，病人未能得到充足的与治疗方法选择有关的信息，所以，医生应该提供足够的时间和病人讨论治疗方法的选择，解答和关注病人提出的每一个问题（8）。儿童和妊娠甲状腺毒症的治疗也包含在本文中，Graves氏眼病与甲状腺机能亢进症治疗的关系也进行讨论。 诊断试验 确定甲状腺毒症患者TSH降低，游离T4或T3（或两者）水平 升高很重要，仅测TSH是一种发展趋势，但游离激素水平测定可提供反映疾病严重程度的信息，在一些病人临床上可能被忽视，尤其是老年病人（9，10）。一旦甲状腺毒症确诊，推荐用摄碘-131率测定对病人进行分类（11-13）。我们安排在进行碘131治疗的同一天进行24小时碘-131摄取率测定，在诊断试验完成后2小时内以胶囊或液体的形式给与特定治疗剂量，这一程序优化了诊断试验和治疗，但对负责给碘131的医生可能没有可行性，尚无对照试验说明延迟测定摄碘率的重复性，我们相信，在治疗前1个多月获得的摄碘率数据应进行重新测定以保证不出现明显的变化，强烈推荐对吸收率低的病人进行摄碘率测定，如静止期甲状腺炎，以保证这些病人不用碘131治疗。Graves病的治疗Graves’病的符合逻辑的治疗应是去除病因治疗,即去除甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)(14,15),免疫抑制治疗不成功且可能有危险（16）。抗甲状腺药物 几篇综述已讨论了抗甲状腺药物（15-17，20），抗甲状腺药物应用已超过60年，现用的药物有甲硫咪唑（英国和受英国影响的国家用carbimazole）和丙基硫氧嘧啶，甲硫咪唑较长的半减期允许一天服一次，明显优于丙基硫氧嘧啶，因它需要一天服2-3次（19）。因本文后面要讨论的原因，孕妇优选丙基硫氧嘧啶。这些药物的主要作用是干扰甲状腺滤泡胶质内洛胺酸的碘化，药物也有小的免疫学效应，丙基硫氧嘧啶抑制T4转化为T3的意义不大，2种药物都需要服负荷量4-6周，当病人的症状和生化指标改善，剂量通常可减少，甲硫咪唑的负荷量为10-30mg/天，丙基硫氧嘧啶为100-300mg，这一剂量对大部分病人是合适的，轻症病人可选剂量的下限，不但增多的证据表明10mg甲硫咪唑对大部分病人有效，维持剂量甲硫咪唑5-10mg，或丙基硫氧嘧啶每次50-100mg,每日二次可以让大部分病人甲状腺功能正常。不能口服的病人可选择丙基硫氧嘧啶直肠给药（21），当这些给药通道都不能使用时，可静脉注射甲硫咪唑（22）。服药12-18个月有希望缓解疾病，在美国，20-30%的病人缓解，日本和欧洲缓解百分率稍高。虽还没有临床征象或实验室检查能一致性预测病人的疾病是否将缓解，但时间短、症状轻、甲状腺小、缺乏Graves’病家族史和TSI正常可能有帮助。在停用抗甲状腺药物后疾病复发时，应决定开始另一抗甲状腺药物治疗疗程或进行碘131治疗。可选择的另一种服药方法是持续18个月服用较大负荷剂量的抗甲状腺药物，加用甲状腺激素（封闭-替代治疗），这一方法被认为可以提高病人缓解百分率，但一项mata分析否定了这（17）。提供口头或书面信息，让病人知晓药物的副作用。轻度并发症包括斑丘疹、荨麻疹、恶心和不喜欢的药味和关节病。我们建议停掉引起不适的药物，待副反应的症状和体征消失后再选择试服另外一种药物，因副作用在几种药物可能是交叉的，病人和医生都应该注意在选择另外一种替代药物后副作用可能重发。较严重的并发症是粒细胞缺乏症，最常发生在开始服药后几周内，通常表现为咽喉痛并发热，必须警告病人停药并进行急症白细胞分类计数检查，当粒细胞计数少于1500mm时，不应再开始服药，也不能使用另外一种替代药物，这种严重的并发症发生在大约0.35%的病人，但甲硫咪唑剂量低于30mg/日，发生这一并发症较罕见。甲硫咪唑也可引起梗阻性肝病；罕见，丙基硫氧嘧啶引起肝坏死和肝衰竭需要肝移植。大部分作者承认，在疾病的最早期，利用定期实验室检查甑别这些严重的并发症是不可能的，因此，医生的警惕性和对病人进行重复教育是重要的。在碘131治疗前或外科手术前使用抗甲状腺药物使甲状腺功能变为正常有明显的意义（23-25）。较老年病人（50-60岁）、甲状腺毒症非常严重的病人、具有心脏问题的病人，在进行碘131治疗前建议使用抗甲状腺药物。所有要进行甲状腺切除的病人首先甲状腺功能应正常。有证据表明丙基硫氧嘧啶增强甲状腺对辐射的抵抗力（26，27），而甲硫咪唑或Carbimazole没有此现象发生，应用该药物后再进行碘131治疗的结果与没有用过该药物而进行治疗的效果相同甚至更好（28-30），检查和治疗前，丙基硫氧嘧啶停3天，甲硫咪唑停5天。外科治疗 一些外科医生积极提倡将甲状腺切除术列为Graves’病的治疗选择(31),但目前，无并发症的Graves’病病人用手术治疗的很少,这一点已在Wartofsky等人的研究中证实(6)。外科手术的适应症包括，合并无功能结节或结节针穿提示有癌。有一例子,该病人想怀孕,但怀疑怀孕前用碘131治疗和妊娠期间服抗甲状腺药物的安全性。在一间医院，病人可看内分泌学家、外科医生和核医学医生，15%选择甲状腺切除手术（32）。在100例开始就采用外科治疗的病人中，4例合并有甲状腺癌，这一比例明显大于碘131治疗后，支持毫米大小的癌可以用放射性清除的观点。实际上，能看三方面专家不太容易，这就希望一位医生能向病人介绍每一种治疗方法的优缺点后，再以公正的态度对每一位病人给出最佳治疗的建议。Lal等报道了103例外科治疗的病人(均值±SD，年龄34.3 6± 13.9 岁)，手术指征包括，病人喜欢（26%）、冷结节（24%）、眼征（20%）、大的甲状腺肿（18%）、抗甲状腺药物过敏（15%）和年龄较小（14%）（31）。在另外一项研究中，眼征也被列为手术的指征，500例病人中有130人眼征改善（33）。最佳的治疗方案是甲状腺尽全切除后终生甲状腺激素替代治疗，甲状腺次全切复发率高，几乎总是需要碘131治疗。甲状腺切除偶尔也用于胺碘酮所致甲状腺毒症患者药物治疗失败的病人。因这样或那样的原因，原先被认为不合适的病人最后都接受了碘131治疗。如选择进行进行手术治疗，应找具有甲状腺切除术经验、每年作许多例这种手术的外科医生进行手术，甲状旁腺功能减退、喉返神经和喉上神经损伤这些并发症并不是不常见。具有单发或多发结节的毒性甲状腺肿可用手术和碘-131治疗。因手术能提供较快速的治疗结果，对于那些想尽早怀孕或担心辐射的病人应该考虑手术治疗（35）。碘-131治疗的历史背景利用碘-131治疗甲亢的第一篇报告出现在1942年（37，38）。经过60多年，碘131治疗被证明是一种安全、有效、效价比高的甲状腺毒症治疗方法。虽然它已在全世界广泛应用，但争议仍存在，包括病人的选择、治疗的目标、怎样确定治疗剂量等。治疗的目标碘-131治疗的目标，治愈甲状腺毒症已无任何争议。有明显争议的是，碘-131治疗的目标是使病人甲状腺功能变为正常而不需用甲状腺激素替代，还是使病人甲状腺功能低于正常后用左旋甲状腺素替代。目前普遍接受的事实是，确定一个治疗剂量使所有的病人甲状腺功能都变为正常是不可能的或不聪明的。历史上，一些用非常小剂量治疗的病人甲状腺功能能保持正常而不需要甲状腺激素替代治疗，有的变为了甲低，但这些数据不应该成为用小剂量治疗所有病人的理由，因为大多数病人仍是甲亢，需要重复治疗。例如，有一篇报道，治疗后4.5年，仅有45%的病人在一次治疗剂量后甲状腺功能正常，而80%的病人要2次或2次以上的治疗剂量甲状腺功能才变为正常（39）。同一研究小组的研究人员，每6个月给2mCi（74MBq），38%的病人在单次剂量治疗后甲状腺功能变为正常，进一步证实了这种小剂量的治疗将明显延迟治愈甲状腺毒症的时间（40）。有些用抗甲状腺药物治疗而没有用碘131治疗的病人在长期随访的过程中变成了甲低。所以，认为碘-131治疗后所有病人甲状腺功能会保持正常而不需要替代治疗时不可能的。碘-131的剂量应该是足以在合理的时间内（小于6个月）治愈甲状腺机能亢进症。病人和医生都应该认识到和接受甲状腺激素替代是需要的观点。如何确定给药剂量确定给药剂量有两种常用的方法（41）。一种是所有病人都用固定剂量的固定剂量法，另一种是根据甲状腺大小和24小时摄碘率计算剂量的计算法。固定剂量的大小不同，但常用的范围是188-555MBq(5-15mCi)。一种变通的固定剂量法是当甲状腺较大或摄碘率偏低时在固定剂量的基础上再增加一个固定的量，这与以下要讨论的计算剂量法相似。Watson等报道，用185MBq(5mCi)碘-131治疗Graves’病的成功率为72.4%（42），经过中位数5.5年的随访，25.6%的病人需要再治疗，3.5%的人需要治疗2次以上，在5年的随访过程中，27.3%的人是甲低。另一研究报道，经过单次5mCi治疗后12个月，74.5%的病人甲状腺功能变为正常或变为甲低（4）。用非常低剂量的碘131（平均103.6MBq）治疗，疾病持续存在的发生率高（39%），但甲低发生率不一定低（25%）。一个370MBq（10mCi）剂量的碘131治疗毒性弥漫性甲状腺肿的报告，治疗后三个月内50%发生甲低，治疗后一年69%甲低（43）。利用555MBq（15mCi）的固定剂量，Ratcliffe等报道，48%的病人甲低，32%的病人甲状腺功能正常，19%的病人需要再治疗(44)。一篇227例用555MBq（15mCi）治疗分析报告，46%的病人是甲低，仅5.6%的病人在一年内甲状腺功能未正常（45）。这些数据进一步说明，较大的固定剂量控制甲状腺功能亢进症更可靠，同时也提示甲状腺机能降低是预期的，应建立一个随访程序。 计算剂量法，Alexander 和Larsen用公式：(296 MBq [8mCi] ×100)/(24小时摄碘率)计算剂量，计算时不考虑甲状腺大小，治疗一年后86%的病人甲状腺功能变为正常或甲低，平均剂量为540 MBq (14.6 mCi) (46)。但许多作者用以甲状腺大小和摄碘率为基础计算剂量的公式：(Z×甲状腺大小[g]×100)/(甲状腺24 h摄碘率)，公式中Z为想要给的每克甲状腺组织的Bq或μCi数，Z为3.7-7.4MBq（100-200μCi），我们的经验是5.9MBq（160μCi），这一经验值后来为一位作者和其他证明低剂量治疗出现不可接受的高治疗失败率研究者所接受（47，48）。所以，一个40克的甲状腺，摄碘率为50%，治疗剂量为474MBq（12.8mCi），用这种方法单次剂量治愈的可能性高，少于10%的病人需要再次治疗。以甲状腺大小为基础确定碘131的剂量要求甲状腺大小是准确的，超声波测定大小具有一定准确性。一个经验性系统，1、2、3倍于正常大小可应用，20g是最常用的甲状腺大小正常参考值，用这一参系统估计甲状腺大小，对于一个非常大的甲状腺可能会估计过低。计算吸收剂量法，成功的治疗Graves’病所需要的甲状腺辐射剂量要多大存在争议。一个研究比较了150、300和大于300Gy甲状腺辐射量，发现甲亢复发率没有明显差异（150Gy：15%，300Gy：14%，≥300Gy：14%，X2检验，P =0.72），而三组甲低发生率与剂量显著相关（150Gy：30%，300Gy：46%，≥300Gy：71%，X2检验，P =0.0003）（49）。Howarth等比较甲状腺低辐射剂量（60VS.90Gy），希望减少碘131治疗后需甲状腺激素替代治疗病人的数量（50），46%的病人甲状腺功能正常，47%的人在最终随访变为甲低（中位时间37.5个月），60Gy的辐射剂量产生了6个月39%的反应率，使早期甲低最少化，但90Gy的高剂量并未获得更优的反应率。为了获得更快速的治疗效果，作者们建议剂量要大于120Gy，但甲低的发生率也将升高。其它报告，使用辐射剂量为80Gy，治疗一年后23.1%的病人仍有甲亢，69.2%的病人甲状腺功能正常，7.7%的病人甲低（51）。较低的甲状腺辐射剂量，如50Gy，33%的病人甲亢仍持续存在（52）。Bajnpok等采用70Gy的固定剂量，但如果甲状腺大增加到100Gy（53），他们还提示增加靶剂量超过100Gy是没有必要的。Traino等用预期甲状腺体积缩小程度估计给药剂量，并与固定剂量方法进行比较（54），作者证明，预设甲状腺体积缩小程度的方法能减少甲状腺的吸收剂量而达到满意的治疗效果。为了计算受Graves’病影响和碘131治疗后甲状腺的体积，同一小组的成员建立了一个预设数学模型（55），Hasse等证明，治疗后的甲状腺体积大小与治疗的临床效果具有显著的相关性，并提示在治疗前根据甲状腺体积调整靶剂量可能影响治疗结果（56）。实践中的剂量选择，对于一个平均大小平均摄碘率的甲状腺，给与一个充足的固定剂量碘131是有效的。每位治疗专家都应选择一个自己喜欢的剂量，370-555MBq是一个适当的范围。相似，利用公式计算给药剂量的医生，如果采用5.55-7.4MBq（100-200μCi）的剂量，需要重复治疗的病人比例也不一定会高，这也同样适用于计算特别吸收剂量的医生。其它放射性碘核素，几种其它的放射性碘核素已用来治疗甲状腺机能亢进症，几个作者报导了用碘125。理论是低能的俄竭电子不会导致有效的核辐射而杀死细胞，可让甲状腺功能长期保持正常，但事实并非如此（57）。治疗失败的原因，需要再治疗提示服用的碘-131剂量不充足，这可以是因为服药剂量相对甲状腺大小太小了，也可能是因为甲状腺摄碘-131的能力没有预期的强（58）。另外，用每克甲状腺剂量摄取率校正方法计算剂量时，甲状腺大小估计过低也会导致治疗失败，必须考虑碘转换加快，这可通过测定24小时摄碘率代替4-6小时摄碘率进行校正来解决（59-60）。虽然早期升高，24小时后正常这种情况非常罕见，但早期摄取可能会更高（61，62）。所以，那些总是依赖早期摄碘率的医生会用一个较低剂量来治疗一些病人，会有一个较高的治疗失败率。近来，一个罕见的失败原因也被描述，这个病人吐掉了胶囊，且血清碘增高（63）。当一个病人的甲状腺机能没有变为正常或降低时，建议进行第二次治疗，一些专家建议3个月后进行第二次治疗，我们喜欢延迟到6个月或以上，因为一定比例的病人反应较迟。单发自主性高功能结节的治疗自主高功能结节更常见于碘缺乏地区，作为甲状腺毒症的一种原因。TSH水平低，碘-123显像表现为高功能结节而周围正常甲状腺组织被抑制，可诊断单发自主高功能性结节，自主高功能结节分泌T3比例多，是T3毒症的原因，可通过测定游离T3和TSH确诊。事实上，所有病人甲状腺毒症进展都非常缓慢，有证据表明，功能性组织的体积要大到足以分泌过量的激素（65，66）。结节直径大小具有代表意义，大多数引起甲状腺毒症的结节直径都≥3cm。一旦病人出现甲状腺毒症，几乎无缓解的机会，虽然有些结节中心发生坏死可能表现为甲状腺功能正常（67），但不会是长时间缓解。因此，用甲状腺一叶切除术手术切除或用放射性碘摧毁它一般都能接受。每一种治疗方法都有优缺点。甲状腺一叶切除术需要先用抗甲状腺药物控制，使甲状腺功能正常后才能进行，它能快速治愈、无辐射，但通常需在全麻下进行手术；碘131治疗避免了手术和全麻，但需要辐射安全教育和计划，碘-131发挥全部效应需要数周，结节不会完全消除，医生必须告知病人进行随访检查。根据效价比和治疗的危险情况，有些作者更倾向于选择外科手术而不用碘-131治疗（34，64）。碘-131的剂量可以为经验值，也可以根据结节大小和结节的摄碘分数进行计算。通常根据当地地方法律和规定的门诊最大允许剂量来确定碘-131的经验固定剂量大小，支持这种作法的理由是，大部分病人简单有效，反对这种做法的理由是，不同大小结节、不同摄碘率水平的结节病人用相同的治疗剂量。剂量范围为370MBq-1.1GBq（10-30mCi）（68）。不同的报告报道了矛盾性发现。有一篇报告，370MBq剂量的失败率为10%，随访3年（69），直径小于3cm的结节治愈，提示较大的结节需要较大的剂量。用740MBq（20mCi）剂量碘131，Huysmans等失败率仅2%，随访10±4年（70），甲低的发生率为6%。另一组研究建议，较年轻的和甲状腺毒症较轻的病人用370MBq（10MBq），而较大甲状腺肿用555-740MBq（15-20mCi）（71）。Ceccarelli等，7.4MBq（200μCi）/克，24小时摄碘率和超声甲状腺体积校正计算剂量，当摄碘率低时用人重组TSH可提高摄碘率，但美国FDA尚未批准应用于此目的（86-88）。碘-131治疗的副作用和并发症碘131治疗Graves病时发生急性放射性甲状腺炎十分罕见，与亚急性甲状腺炎疼痛相似，可出现颌骨和耳痛，抗炎药或短期皮质激素治疗有用，治疗后数天可能出现甲状腺危象，常出现在较老年群体和严重疾病的病人，因此建议在这些病人碘131治疗前使用抗甲状腺药物。儿童甲亢危象罕有报道（89）。治疗后第一年死亡率明显增高，大多归因于心血管和脑血管病（90，91），这些数据进一步支持在甲状腺毒症严重和最危险的病人首先要用抗甲状腺药物治疗，使其甲状腺功能变为正常的观点。 从理论上，长期风险包括，担心癌会增多，尤其是浓聚碘的部位，如甲状腺、唾液腺、胃、泌尿道、肠道和乳腺。Ron等的大样本研究未能进一步证实这种忧虑（92）。也有担心生育能力下降和后代出现异常的机会可能会增高。几个与大剂量碘131治疗甲状腺癌有关的研究，一致的意见是碘治疗后一年内不要怀孕，怀孕时母体甲状腺功能应保持正常（93，94）。锂作为碘131佐剂锂可减少甲状腺激素从甲状腺的释放，已单独用于甲状腺机能亢进症的治疗。锂也被用作碘131治疗的佐剂，将放射性核素滞留在腺体内，用较小的服用剂量使甲状腺得到较大的辐射剂量。但研究结果有争议，有的研究者发现，使用锂后能较快的控制甲状腺毒症，具有较高的可信性（95），相反，一项大的对照研究显示，首次治疗剂量的有效性（对照组68.4%，碳酸锂治疗组68.9%）和总治愈率（96.3%对96.7%），两组之间无明显差异。锂有副作用，不推荐广泛使用。辐射安全 当一个病人进行碘131治疗离开医院，重要的是公众，包括其家庭成员不应受到明显的辐射。不同国家有不同的规定，在美国，有三种情况病人可安排门诊治疗，第一，成人照射剂量不超过5mSv（500mrem）。第二，当病人口服剂量≤1.22GBq（33mCi），第三，发射的辐射≤7mrem/小时/距离1m，Graves’病的治疗很少有这些问题，但对于一个大结节的甲状腺，计算出来的口服剂量和造成对公众的照射可能会超过上述的规定。几个研究测定了对家庭成员的辐照剂量率，证实了采取一些简单的措施，如分开卧室、服药后几天内离家庭成员的距离2m，即可满足上述规定（96）。一个调查报告，Graves’病治疗病人家庭成员的最大照射率为2.4mSv(240mrem)，在详细给与指导后，剂量可减少到1.9mSv（190mrem）（97）。例如，一个病人，口服了473.6MBq(12.8mCi)碘131，治疗后在1m的距离立即进行测量，其照射率为2-2.5mrem/h，而治疗后24小时测量为1-1.25mrem/h（摄碘率50%）。为不让公共成员受到超多5mSv的照射，应延长非密切接触的时间。题外话，猫可得甲亢，放射性碘治疗有效（98），但辐射安全问题猫比人更复杂。儿童Graves病的治疗大部分甲状腺毒症儿童都有Graves病（101）。虽然儿童有浸润性眼病的可能性很小，但也有眼病的报道，甚至在婴儿（102，103）。儿童病人如何治疗存在地域差别（7）。抗甲状腺药物的副作用在儿童发生率较高，且可能更严重（104-106）。儿童很少能坚持服药，缓解率更低。即使长时间服用高剂量的抗甲状腺药物，缓解也不可能（107）。从技术上来讲，甲状腺切除术在儿童更困难，也很少有外科医生受过这方面的专业训练。碘131治疗在儿童病人的应用价值和作用的经验越来越多（108，109）。主要关注的问题是，碘-131治疗是否增加癌和白血病的风险，是否会对生育和后代造成影响。许多研究都没有发现这些问题（110-112）。几个研究提倡儿童应尽早的使用碘1-131，甚至首选，3岁的儿童也可用碘-131治疗（113）。剂量大小可根据本文前面所述的方法确定。有些儿童甲状腺肿大相当明显，可根据超声测量的甲状腺的长、宽和深度数据进行计算。这样可提供更准确的甲状腺大小，通过摄碘率较正，根据每克甲状腺组织给药量给药剂量。妊娠期Graves病的治疗Graves病发生在年轻妇女，她可在生病前、生病时或诊断后怀孕（114，115）。孕妇的甲状腺功能紊乱、TSI的存在和治疗都会影响胎儿。通常的治疗是抗甲状腺药物，但如果孕妇对抗甲状腺药物过敏，治疗就会困难（116）。有报道，母亲服药甲硫咪唑后致胎儿皮肤发育缺损（一种头皮疤痕样病变），近来还报道与胎儿后鼻道闭锁有关（117，118），所以丙基硫氧嘧啶为首选。一个小组建议要监测胎儿大小（119）。在怀孕时非常重要的是保证妊妇不要接受诊断或治疗用放射性碘。应该建立一个机制，保证所有准备用放射性核素碘进行检查的妇女问到是否怀妊的问题，保证所有准备用放射性碘进行治疗的病人有一个阴性的妊娠试验结果。11周后，胎儿的甲状腺浓聚碘，如果胎儿受照射，出生时就无甲状腺（120）。胎儿接受每gray（100rads）的照射，智商可降低30分，癌症危险也轻度升高（121）。如果照射发生在怀孕的头3个月，新生儿出现甲状腺功能低下的危险性明显降低，Stoffer和Hamburger的分析显示，继续怀孕是安全的（122）。但应尽一切努力保证这种照射不会发生。有一个法律的案例，妇女口头否认怀孕不能作为法官赦免被告的有效证据（123）。甲状腺眼病甲状腺眼病的处理超出了本文讨论的范围。眼病仅见于患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，如Graves病和甲状腺功能正常的Graves病人。我们重点将讨论眼病与Graves甲状腺机能亢进症治疗方法的关系和是否有必要采取预防措施（102，125，126）。碘-131治疗致眼病或加重眼病，支持的数据和反对的数据都有。清楚的是，在用任何特殊的方法开始治疗前病人就可能有眼病，Graves首先描述了这种情况。历史上已证明抗甲状腺药物更有可能导致甲状腺眼病（127），一项大的研究显示，在抗甲状腺药物、甲状腺切除术和碘-131治疗后眼病的发生没有明显差异，相似，甲状腺毒症治疗后患眼病和眼病加重病人的百分率也没有明显差异（128）。相反，Tallstedt 等显示，碘-131治疗导致眼问题的发生率较手术和药物治疗为高（129），在一个随访研究，在碘-131治疗后早期给与L-T4后，相同的调查者没有报导这一发现。Bartalena 等显示眼病发生的可能性，碘-131较药物治疗高（131），碘-131治疗病人连续使用3个月强的松后，这一发现被逆转。然而，支持那些些研究者（130）的建议，所有Graves’病和进行碘-131治疗的病人都接受强的松治疗是困难的，因为仅5%的病人发展成进行性眼问题。越来越多的证据显示，吸烟是危险因素，应尽最大的努力鼓励病人戒烟（131、132）。从这些数据能了解什么？眼病是Graves’病的一部分，它可发生在甲状腺机能亢进症治疗前、治疗中或治疗后（133、134）。一种特殊的治疗方法在眼病出现前使用，这一方法就可能遭到控告，其实可能只是一种巧合。因此，与病人讨论这些事实是非常重要的，建议治疗前和随访中进行眼病评估。当眼科症状与体征出现或进展时，建议让病人去看在眼病处理方面有丰富经验的内分泌或眼科学专业医生。慢性肾衰和透析的病人口服入体内而未被甲状腺摄取的碘大部分通过肾脏清除，因此，肾功能受损的病人选择碘-131的治疗剂量可能是一项具有挑战性的决定。Holst等复习医学文献并指出，用碘-131治疗终末期肾病的甲状腺机能亢进症患者时，碘-131剂量不必调整（135），但他们推荐，碘-131应该在透析后尽早给与，推迟下一次透析的时间至到甲状腺摄碘高峰时，应监测透析单位技术人员的辐射剂量，病人透析应该在一个单独的房间进行，从透析单位处理的设备和液体都应由辐射安全的人员进行监测。但在一个甲状腺癌的病人进行碘-131治疗过程中，我们没发现有任何污染（136）。